estreptoquinasa recombinante e infarto agudo del miocardio

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ARTIacuteCULO DE REVISIOacuteN

Revista Progaleno Vol 2(1)2019

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Estreptoquinasa recombinante e infarto Agudo del Miocardio

Recombinant streptokinase and acute myocardial infarction

Abdel Garciacutea Olivera I Arianna Vega Gala II Janny Cecilia Rosales Rodriacuteguez III Dr Pedro

Leoacuten Acosta IV

I Estudiante de 3er antildeo de Medicina Alumno ayudante de Medicina Interna Universidad de Ciencias

Meacutedicas de Camaguumley Camaguumley Cuba

II Estudiante de 3er antildeo de Medicina Universidad de Ciencias Meacutedicas de Camaguumley Camaguumley

Cuba

III Estudiante de 5to antildeo de Medicina Universidad de Ciencias Meacutedicas de Camaguumley Camaguumley

Cuba

IV Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna Profesor Asistente Hospital Universitario

Manuel Ascunce Domenech Universidad de Ciencias Meacutedicas de Camaguumley Camaguumley Cuba

Correspondencia Correo Electroacutenico abdelgarciaolivnautacu

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RESUMEN

Fundamento a partir del estudio del Grupo Italiano per lo Studio del la Strepto-chinasi nellrsquo

Infarto Miocardico en el antildeo 1986 el enfoque del tratamiento del Infarto agudo de Miocardio cambioacute

El empleo de faacutermacos tromboliacuteticos es considerado un reto actual en la terapeacuteutica meacutedica

Objetivo profundizar en el conocimiento de la estreptoquinasa recombinante para el trata-

miento del infarto agudo de miocardio

Meacutetodos se realizoacute una revisioacuten bibliograacutefica de 197 artiacuteculos publicados en la Biblioteca

Virtual de Salud de Cuba Pubmed SciELO y Medline mediante el localizador de informacioacuten Endnote

De ellos se utilizaron 31 citas seleccionadas para realizar la revisioacuten 16 de ellas de los uacuteltimos cinco

antildeos

Desarrollo el infarto agudo de miocardio estaacute asociado a dolor precordial opresivo irra-

diado a cuello y mandiacutebula que dura maacutes de 20 minutos no se alivia con la administracioacuten de nitrogli-

httpwwwrevprogalenosldcu

41

cerina y se acompantildea de manifestaciones neurovegetativas Para el tratamiento de esta afeccioacuten es

necesario el uso de sustancias fibrinoliacuteticas que basa su origen en la propiedad que tiene la plasmina

para actuar sobre la fibrina del trombo y disolverlo La estreptoquinasa es una proteiacutena de origen

bacteriano considerada como un activador exoacutegeno del plasminoacutegeno Constituye un tromboliacutetico

eficaz que demostroacute que produce mejoriacutea franca del flujo sanguiacuteneo Por tratarse de una proteiacutena

extrantildea puede causar reacciones aleacutergicas e hipotensioacuten ademaacutes de hemorragias leves o severas en

la piel en el tejido celular subcutaacuteneo o en oacuterganos internos

Conclusiones como mecanismo de accioacuten de la estreptoquinasa recombinante se sentildeala la

formacioacuten de un complejo que favorece la conversioacuten de plasminoacutegeno endoacutegeno en plasmina que

hidroliza a la fibrina disuelve el trombo y produce un estado de fibrinoacutelisis sisteacutemica La terapeacuteutica

tromboliacutetica asociada al uso de la estreptoquinasa recombinante se basa en criterios de inclusioacuten y

exclusioacuten cliacutenicos y electrocardiograacuteficos protocolizados en las unidades asistenciales

DeCS INFARTO DEL MIOCARDIOterapia INFARTO DEL MIOCARDIOtratamiento farmacoloacutegico

ESTREPTOQUINASAuso terapeacuteutico TERAPIA TROMBOLIacuteTICAefectos adversos FIBRINOLIacuteTICOS

uso terapeacuteutico

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ABSTRACT

Background from the study of the Italian Group per lo Studio del la Strepto -chinasi nellrsquoIn-

farto Miocardico in 1986 the approach of the treatment of acute myocardial infarction changed The

use of thrombolytic drugs is considered a current challenge in medical therapeutics

Objective to deepen on the know ledge of recombinant streptokinase for the treatment of

acute myocardial infarction

Methods a bibliographic review of 197 articles published in VHL Cuba Pubmed SciELO and

Medline was conducted through the information locator Endnote Of these 31 selected citations were

used to perform the review 16 of them from the last five years

Development acute myocardial infarction is associated w ith chest pain oppressive irradi-

ated to the neck and jaw that lasts more than 20 minutes it is not relieved by the administration of

Nitroglycerin and it is accompanied by neurovegetative manifestations For the treatment of this con-

dition it is necessary the use of fibrinolytic substances which bases its origin on the property that has

the plasmin to act on the fibrin of the thrombus and dissolve it Streptokinase is a protein of bacterial

origin considered as an exogenous activator of plasminogen It constitutes an effective thrombolytic

which showed that it produces frank improvement of the blood flow Because it is a foreign protein it

can cause allergic reactions and hypotension as well as mild or severe hemorrhages in the skin sub-

cutaneous cellular tissue or internal organs


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INTRODUCCIOacuteN

La isquemia es una situacioacuten producida por la

privacioacuten de oxiacutegeno y la eliminacioacuten inade-

cuada de los metabolitos en lo especiacutefico la

isquemia del miocardio por lo general se debe

a una disminucioacuten del flujo sanguiacuteneo a traveacutes

de las arterias coronarias 1

El infarto agudo del miocardio (IAM) en la ma-

yoriacutea de los casos se produce por rotura brus-

ca de forma uacutenica o repetida de una placa de

ateroma con acuacutemulo de plaquetas dando lu-

gar a la formacioacuten de un trombo oclusivo o

suboclusivo que provoca isquemia miocaacuterdica

distal o necrosis Los cambios bioloacutegicos que

contribuyen a su formacioacuten son de tipo infla-

matorio 23

En la actualidad la primera causa de mortali-

dad en paiacuteses desarrollados son las enferme-

dades del corazoacuten ocasionadas por dantildeo a ni-

vel de las arterias coronarias La incidencia de

cardiopatiacutea isqueacutemica e infarto agudo del mio-

cardio aumenta con la edad es maacutexima entre

los 50 y los 65 antildeos y es excepcional antes de

los 35 antildeos 3-6

La identificacioacuten de los pacientes con siacutendrome

coronario agudo (SCA) supone un reto diag-

noacutestico sobre todo en los casos en que no

existen siacutentomas evidentes o hallazgos elec-

trocardiograacuteficos definitorios A pesar de los

tratamientos modernos las tasas de muerte y

readmisiones son elevadas 3

Las estimaciones actuales indican que cada

antildeo son hospitalizados en los Estados Unidos

de Norteameacuterica alrededor de 17 millones de

personas que sufren SCA de los cuales solo la

cuarta parte experimenta un IAM asociado a

elevacioacuten electrocardiograacutefica del segmento

ST 3

Cuba no estaacute ajena a esta situacioacuten pues las

estadiacutesticas nacionales en el antildeo 2017 revelan

un total de 7 982 defunciones causadas por

Infarto agudo de Miocardio para una tasa de

710 por cada 100 000 habitantes lo que re-

presenta un aumento con respecto al antildeo an-

terior Ademaacutes se constata que para ambos

sexos las edades maacutes propensas a padecerlo

(maacutes del 83 ) se corresponden a la pobla-

cioacuten de 60 antildeos y con mayor incidencia el se-

xo masculino 7 En la provincia Camaguumley


Conclusions the mechanism of action of recombinant streptokinase is the formation of a

complex that favors the conversion of endogenous plasminogen into plasmin which hydrolyzes fibrin

and dissolves the thrombus producing a systemic fibrinolysis state The thrombolytic therapy associat-

ed with the use of recombinant streptokinase is based on clinical and electrocardiographic inclusion

and exclusion criteria as a protocol in the care units

DeCS Myocardial Infarctiontherapy MYOCARDIAL INFARCTIONdrug therapy STREPTOKINASE

therapeutic use THROMBOLYTIC THERAPYadverse effects FIBRINOLYTIC AGENTStherapeutic use

_________________________________________________________________________________

43

constituye una de las primeras causas de mor-

talidad en la poblacioacuten 8

Hace 40 antildeos atraacutes se demostroacute a traveacutes del

estudio con coronariografiacutea que el IAM en las

primeras horas desarrollaba trombosis corona-

rias en un porciento muy elevado y que esta

prevalencia disminuiacutea al decursar de las horas

lo que demuestra que la existencia del trombo

es la causa real de todo este proceso y por

esa razoacuten es necesario actuar de forma farma-

coloacutegica con el apoyo de tromboliacuteticos 89 Es-

tudios experimentales demostraron que la re-

perfusioacuten precoz temprana y sostenida de la

arteria coronaria relacionada con el IAM dismi-

nuye de forma significativa la extensioacuten del

mismo 9

Como pioneros de este proceder se destacan

Chazov y Rentrop 9 el primero en 1976 re-

portoacute 16 pacientes que recibieron tratamiento

tromboliacutetico bajo control coronariograacutefico y el

segundo sentildealoacute que la administracioacuten intraco-

ronaria de estreptoquinasa podiacutea producir la

recanalizacioacuten efectiva y persistente de una

arteria coronaria ocluida

Durante los primeros antildeos de la deacutecada del

80 la estreptoquinasa intracoronaria fue utili-

zada al considerar las caracteriacutesticas cliacutenicas y

angiograacuteficas de la terapeacuteutica tromboliacutetica se

comproboacute el proceso de lisis del coaacutegulo me-

diante angiogramas seriados en la arteria res-

ponsable del infarto Se obtuvieron cifras del

67 de permeabilidad del vaso cerca de los

30 minutos de iniciada la infusioacuten del faacutermaco

con observaciones ocasionales de emboliza-

cioacuten de los trombos lisados y el angiograma

subsiguiente demostraba que esa oclusioacuten dis-

tal se resolviacutea 9

Hasta la deacutecada de los 80 los tratamientos

empleados en el manejo de las enfermedades

cardiovasculares careciacutean de una evaluacioacuten

adecuada de su eficacia y seguridad No es

hasta 1986 en el estudio del Grupo Italiano

Per lo Studio de la Strepto-chinasi nellrsquoInfarto

Miocardico (GISSI) que se demuestra que la

estreptoquinasa reduciacutea la mortalidad Dos

antildeos maacutes tarde de divulgado el estudio se

publica el Second International Study of In-

farct Survival (ISIS-2) que arroja resultados

similares 10

El mayor logro en la historia de la terapeacuteutica

tromboliacutetica se produjo al demostrarse que la

estreptoquinasa utilizada por viacutea intravenosa

se asociaba con un porcentaje elevado de per-

meabilidad precoz de la arteria relacionada

con el infarto Esta realidad unida a los altos

costos de la viacutea intracoronaria y la no disponi-

bilidad de un acceso raacutepido a un laboratorio de

hemodinaacutemica durante las 24 horas provocoacute

que se impusiera de forma definitiva esta mo-

dalidad de tromboacutelisis coronaria 11

En el paiacutes en la segunda mitad de la deacutecada

del 80 se comenzoacute el uso intracoronario de

estreptoquinasa natural y unos meses maacutes

tarde se reunieron pequentildeas series de pacien-

tes tratados con eacutexito por viacutea intravenosa 9

Desde 1989 se empezoacute a producir por teacutecnicas

biotecnoloacutegicas en el Centro de Ingenieriacutea

Geneacutetica y Biotecnologiacutea (CIGB) la estrepto-


44

quinasa recombinante comercializada como

Heberkinase la cual posee el 999 de pure-

za 12 En 1992 se comenzoacute un estudio de vali-

dacioacuten de la estreptoquinasa recombinante

cubana obtenida por teacutecnicas de DNA recombi-

nante en dicho centro donde se demostroacute la

eficacia del faacutermaco se tuvo en cuenta la

permeabilidad del vaso efecto sobre el siste-

ma fibrinoliacutetico niveles de degradacioacuten del fi-

brinoacutegeno circulante y el grado de antigenici-

dad a traveacutes de la titulacioacuten de los anticuerpos

circulantes generados resultados que mostra-

ron la calidad del faacutermaco y dio lugar al inicio

de un estudio multiceacutentrico nacional de exten-

sioacuten de esta modalidad de tratamiento en el

que lograron reunir 2 923 pacientes estudio

que definioacute la introduccioacuten masiva y sistemaacuteti-

ca de la tromboacutelisis coronaria en el paiacutes 9

El uso precoz de la estreptoquinasa recombi-

nante cubana en el IAM ha permitido un cam-

bio radical en la evolucioacuten de los pacientes y

abre nuevas perspectivas para el tratamiento

de otras afecciones cardiovasculares al lla-

marle gestor de esperanzas por algunos auto-

res al tener su mayor efectividad en los pri-

meros 114 minutos seguidos al evento cardio-

vascular 11

Su uso ha revolucionado el tratamiento de es-

ta afeccioacuten con una reduccioacuten de la letalidad

del 47 cuando es utilizada a la primera

hora al aumentar la supervivencia del pacien-

te 9 10

Como parte de la preparacioacuten de los estudian-

tes de medicina es importante conocer todo el

marco teoacuterico que sustenta la utilizacioacuten de la

estreptoquinasa recombinante por la alta inci-

dencia que presentan las enfermedades car-

diovasculares en la provincia todo ello motivoacute

a la realizacioacuten de la investigacioacuten con la cual

se pretende profundizar en el conocimiento de

la estreptoquinasa recombinante para el trata-

miento del IAM

MEacuteTODOS

Se realizoacute una revisioacuten bibliograacutefica de un total

de 197 artiacuteculos publicados en la Biblioteca

Virtual de Salud de Cuba Pubmed SciELO y

Medline mediante el localizador de informacioacuten

Endnote de ellos se utilizaron 31 citas selec-

cionadas para realizar la revisioacuten 16 de los

uacuteltimos cinco antildeos Se abordaron artiacuteculos

originales de revisioacuten ensayos cliacutenicos y estu-

dios de enfoques epidemioloacutegicos

DESARROLLO

El IAM se designa como la necrosis miocaacuterdica

aguda de origen isqueacutemico secundaria a la

oclusioacuten tromboacutetica de una arteria coronaria

1213 ya estrechada por aterosclerosis 12

Por lo general la rotura de la placa ateroma-

tosa es la circunstancia que desencadena el

infarto al exponer el colaacutegeno subendotelial a

la accioacuten de las plaquetas y provocar su acti-

vacioacuten la formacioacuten de agregados y la libera-

cioacuten de sustancias vasoactivas que como el

tromboxano inducen espasmo y contribuyen a

la oclusioacuten del vaso En algunos casos existe


45

una erosioacuten sobre la placa suficiente para ini-

ciar el proceso de agregacioacuten plaquetaria En

las horas y los diacuteas siguientes el trombo sufre

un proceso de lisis de forma que la prevalen-

cia de oclusioacuten completa es del 50 a los 15

diacuteas y del 45 al mes 1

El IAM tiene muacuteltiples causas asociadas a su

aparicioacuten La aterosclerosis coronaria es la pro-

motora del evento oclusivo que en el 95 de

los casos es la causa del infarto del miocardio

con elevacioacuten del segmento ST El restante 5

estaacute en relacioacuten con otras causas entre

ellas espasmo coronario embolismo a punto

de partida de endocarditis traumatismos di-

seccioacuten aoacutertica o coronaria y vasculitis que

son las maacutes frecuentes Asiacute como el aumento

del consumo de oxiacutegeno miocaacuterdico en la ta-

quicardia estados febriles hipertensioacuten arte-

rial hipertrofia ventricular izquierda y la dismi-

nucioacuten en la oferta de oxiacutegeno al miocardio en

la anemia severa y la hipotensioacuten significativa

en el transoperatorio y posoperatorio de pa-

cientes de edad avanzada constituyen otras

causas

En los uacuteltimos antildeos se han descrito con cierta

frecuencia casos de IAM por consumo de

cocaiacutena 114

Una vez producida la oclusioacuten coronaria la zo-

na del miocardio irrigada por la arteria afecta

queda isqueacutemica debido en parte a la presen-

cia de colaterales que permiten cierto flujo de

sangre la necrosis no se establece de forma

inmediata sino progresiva desde el subendo-

cardio hacia el epicardio En la praacutectica tras 40

min de oclusioacuten la necrosis alcanza alrededor

del 35 del miocardio irrigado por ella a las

tres horas esta proporcioacuten es ya del 65 y a

las seis horas del 75 Por este motivo las

intervenciones terapeacuteuticas destinadas a evitar

o reducir la necrosis deben instaurarse durante

las primeras 12 horas de iniciados los

siacutentomas 1

En resumen la necrosis es un fenoacutemeno dinaacute-

mico y su extensioacuten definitiva dependeraacute de la

masa ventricular irrigada por la arteria ocluida

de la existencia de colaterales de la presencia

de lesiones obstructivas en las arterias de las

que parten dichas colaterales de la posibilidad

de una reperfusioacuten miocaacuterdica precoz por lisis

espontaacutenea o terapeacuteutica del trombo y en me-

nor grado de las demandas de oxiacutegeno del

muacutesculo isqueacutemico 1

La clasificacioacuten del IAM estaacute fundamentada en

base a tres aspectos que incluyen la patoge-

nia el tiempo de evolucioacuten y la hemodinaacutemica

En relacioacuten con su patogenia Arjona Rodriacuteguez

I y Riveroacuten Gonzaacutelez JM 15 proponen

Clasificacioacuten del IAM en cuanto a la pato-

genia

- Tipo 1 infarto de miocardio espontaacuteneo con

relacioacuten a evento isqueacutemico primario debido a

una placa ateroscleroacutetica complicada (ruptura

fisura diseccioacuten o erosioacuten)

- Tipo 2 infarto de miocardio secundario a is-

quemia miocaacuterdica debido a un desbalance

ofertademanda (aumento exagerado del con-

sumo de oxiacutegeno miocaacuterdico) como tirotoxico-

sis arritmias hipertensioacuten o una disminucioacuten


46

del aporte (espasmo coronario embolismo co-

ronario e hipotensioacuten severa)

- Tipo 3 muerte suacutebita cardiacuteaca inesperada

por parada cardiacuteaca en ocasiones precedida

de siacutentomas isqueacutemicos o supradesnivel del ST

o presencia de nuevo bloqueo de rama izquier-

da o se demuestra la existencia de un trombo

fresco en la coronariografiacutea o la necropsia pe-

ro no se detecta elevacioacuten de los marcadores

bioquiacutemicos sanguiacuteneos pues la muerte ocu-

rrioacute antes de que estos se elevaran o antes de

poder extraer las muestras sanguiacuteneas

- Tipo 4A IAM asociado a intervencionismo

coronario

- Tipo 4B infarto agudo de miocardio asociado

a trombosis del stent documentado por angio-

grafiacutea o autopsia

- Tipo 5 IAM asociado a cirugiacutea de revascula-

rizacioacuten coronaria

En cuanto al tiempo de evolucioacuten el IMA se

clasifica en Infarto del Miocardio Agudo en

evolucioacuten cuando transcurre en las primeras

12 horas y el paciente tiene siacutentomas cliacutenicos

evidentes ecocardiograma con supradesnivel

del segmento ST pero no existe auacuten onda Q

infarto de miocardio subagudo cuando ya se

ha establecido (por lo general se considera a

partir de las 12 horas) y el paciente puede o

no tener siacutentomas cliacutenicos evidentes y existe

onda Q en el ecocardiograma que antes no

existiacutea e infarto del miocardio reciente cuando

se encuentra desde el alta hospitalaria hasta

tres meses despueacutes infarto de miocardio

antiguo cuando tiene maacutes de tres meses

(figura 1) 15


En cuanto a sus caracteriacutesticas hemodinaacutemi-

cas el IAM se clasifica en Killip-Kimball I cuan-

do no tiene signos fiacutesicos de disfuncioacuten del

ventriacuteculo izquierdo Killip-Kimball II cuando

presenta crepitantes menores que 50 de los

campos pulmonares o tercer ruido izquierdo

Killip-Kimball III si tiene crepitantes mayores

que 50 de ambos campos pulmonares y

Killip-Kimball IV cuando se manifiesta como

choque cardiogeacutenico 15

Esta clasificacioacuten tiene valor pronoacutestico con

una mortalidad menor que 10 en infartos

47

del miocardio agudo Killip-Kimball I y mayor

que 40 en el primer antildeo de los Killip-Kimball

IV 15

El infarto agudo del miocardio no ocurre solo a

edades avanzadas de la vida sino que se des-

criben casos en que la enfermedad coronaria

aparece a edades maacutes tempranas debido a los

factores de riesgo asociados como dietas ri-

cas en grasas tabaquismo sedentarismo hi-

perhomocisteinemia genes defectuosos y es-

treacutes apoproteiacutenas concentraciones altas en

sangre de proteiacutena C reactiva (PCR) y fibrinoacute-

geno que estaacute involucrado en la coagulacioacuten

de la sangre 1617

El cuadro cliacutenico es rico en siacutentomas y signos

en relacioacuten a la forma de presentacioacuten las cau-

sas la clasificacioacuten anterior los factores pre-

disponentes asociados y la comorbilidad pre-

sente en cada paciente El dolor es el siacutentoma

dominante en la mayoriacutea de los casos sus ca-

racteriacutesticas son similares en cuanto a calidad

localizacioacuten e irradiacioacuten al de la angina no

obstante suele ser maacutes intenso y prolongado

no responde a la nitroglicerina y se acompantildea

de manifestaciones vegetativas

La intensidad del dolor y la gravedad del cua-

dro son muy variables y no guardan relacioacuten

con la extensioacuten y la importancia de la necro-

sis En la mitad de los casos existe el antece-

dente de dolor anginoso en los diacuteas o semanas

previos al infarto Con frecuencia estas moles-

tias no se diagnostican de manera correcta y

luego se catalogan de angina El dolor no guar-

da relacioacuten con el esfuerzo y en maacutes del 50

de los casos aparece cuando el paciente se ha-

lla en reposo con frecuencia durante la noche

y determina su despertar es poco habitual que

se presente tras un esfuerzo intenso o exte-

nuante La mayor incidencia de infarto ocurre

durante la mantildeana hacia las 900 y coincide

con los cambios en la agregacioacuten plaquetaria y

en los valores de cortisol que ocurren a estas

horas 1

Alrededor del 25 de los casos de IAM no se

reconocen cliacutenicamente en otros el dolor es

atiacutepico o no estaacute presente pero pueden obser-

varse otras manifestaciones cliacutenicas debidas al

siacutendrome vegetativo o a alguna de las compli-

caciones del infarto Asiacute el dolor puede locali-

zarse en los brazos o en el epigastrio otras

veces asociado a naacuteuseas y voacutemitos que simu-

lan un cuadro digestivo o bien predominan la

disnea un siacutencope o un accidente vascular ce-

rebral La ausencia de dolor es maacutes frecuente

en los pacientes diabeacuteticos y en los de edad

avanzada 1

Quintero Romero GA et al 14 y Bosch Genover

X 1 coinciden en que la mitad de los IAM apa-

recen sin siacutentomas previos y el diagnoacutestico se

realiza de forma retrospectiva al registrar un

electrocardiograma Es por ello que la anamne-

sis juega un papel fundamental para establecer

el diagnoacutestico presuntivo de esta entidad en

relacioacuten con esto Rodulfo Garciacutea M y de Dios

Lorente JA 3 proponen que es importante de-

terminar si el dolor precordial que presenta el

paciente es de tipo isqueacutemico o no para lo cual

existen elementos a tener en cuenta tales co-

mo

- Aparicioacuten brusca inesperada relacionada


48

con esfuerzo fiacutesico o reposo y estreacutes mental

- Localizacioacuten retroesternal maacutes raro en epi-

gastrio y maacutes frecuente en todo el precordio

aunque con caraacutecter difuso

- Intensidad moderado o severo al inicio pero

luego maacutes leve y persistente

- Cualidad opresivo a la palma de la mano

profundo y a veces con sensacioacuten ardorosa o de

atragantamiento

- Irradiacioacuten a cuello mandiacutebula hombro

miembro superior izquierdo por el borde interno

o cubital hasta los dedos aunque a veces al la-

do derecho (en este caso irradiacioacuten contrala-

teral de Libman) 3

- Alivio con reposo o con la administracioacuten de

nitroglicerina sublingual que en algunos casos

se logra la mejoriacutea pero en otros se mantiene

el dolor y es preciso indicar opiaacuteceos para con-

seguirla 3

- Frecuencia en ocasiones cuando existen fac-

tores desencadenantes pueden ocurrir episo-

dios frecuentes al realizar un esfuerzo en dife-

rentes grados o reposo 3

- Duracioacuten sobrepasa los 20 minutos y puede

durar incluso horas en la angina inestable agu-

da

- Siacutentomas acompantildeantes manifestaciones

neurovegetativas como naacuteuseas voacutemitos dia-

foresis palidez debilidad general y cansancio 3

Se considera necesario realizar una adecuada

anamnesis y examen fiacutesico del paciente con el

objetivo de reconocer los siacutentomas y signos que

permitan una correcta identificacioacuten en el diag-

noacutestico de IAM

En la actualidad el diagnoacutestico del IAM se reali-

za por la cliacutenica y los criterios tanto electrocar-

diograacuteficos como enzimaacuteticos elevacioacuten de las

enzimas seacutericas fosfocreatiacuten quinasa (CPK) lac-

tato deshidrogenasa (LDH) y Transaminasa Glu-

taacutemico Oxalaceacutetica (TGO) entre otras que apa-

recen en estos pacientes Los ancianos son maacutes

laacutebiles a padecer complicaciones en el curso del

IAM 14

En relacioacuten con los electrocardiogramas se tie-

nen cambios especiacuteficos dados por la aparicioacuten

de nuevas ondas Q patoloacutegicas con duracioacuten

mayor de 003 segundos y con un voltaje mayor

o igual al 25 del voltaje de la onda R o com-

plejos QS en maacutes de una derivacioacuten cambios

inespeciacuteficos dados por alteraciones del seg-

mento ST-T decapitacioacuten de la onda R en pre-

cordiales presencia de arritmias ventriculares y

trastornos de la conduccioacuten auricular-

ventricular 14

En el orden enzimaacutetico se ha avanzado en busca

de elementos maacutes especiacuteficos para el diagnoacutesti-

co de dicha entidad al inicio se contaba con al-

gunas enzimas como TGO que aumentaba su

valor de 12 a 48 horas de iniciado el IAM al re-

cuperar su valor normal a los cuatro o siete

diacuteas la LDH con aumento a las 12 horas de co-

menzado el evento alcanza su valor maacuteximo de

24 a 48 horas y se mantiene durante 10 diacuteas

pero su especificidad se ve afectada con la pre-

sencia de hemoacutelisis anemia megaloblaacutestica di-

versos tumores soacutelidos e insuficiencia renal

Otro elemento enzimaacutetico que resultoacute de gran

valor fue la CPK que incluye la CPK-MB que au-

menta a las tres o 12 horas de iniciado el cua-

dro alcanza su nivel maacuteximo en 24 horas con


49

valores normales entre 48 y 72 horas 1819

Hoy en diacutea se cuenta con elementos mucho

maacutes fidedignos tal es el caso de la mioglobina

que aumenta de forma inmediata una vez ini-

ciado el IAM pero con el inconveniente de eli-

minarse de forma raacutepida en 24 horas Maacutes es-

peciacuteficas son las troponinas cardiacuteacas que au-

mentan su nivel de tres a 12 horas de comen-

zada la afeccioacuten y donde el riesgo de muerte

cardiacuteaca se relaciona de forma directa con el

aumento proporcional de las mismas por lo

que en la actualidad se cuenta con la troponina

I cuyas concentraciones se pueden mantener

durante siete a 10 diacuteas mientras la T persiste

elevada entre 10 y 14 diacuteas 18

Para el tratamiento de esta afeccioacuten es necesa-

rio el uso de sustancias fibrinoliacuteticas que basa

su origen en la propiedad que tiene la plasmina

para actuar sobre la fibrina del trombo y disol-

verlo 9

La estreptoquinasa es una proteiacutena de origen

bacteriano o sea un polipeacuteptido que puede

ser obtenido a partir del Estreptococo betahe-

moliacutetico 9122021

Martiacutenez Espinosa C 9 considera a la estrepto-

quinasa como un activador exoacutegeno del plas-

minoacutegeno se combina de forma equimolecular

con el plasminoacutegeno circulante para formar el

complejo activador SK-plasminoacutegeno que a su

vez convierte el plasminoacutegeno en plasmina

que actuacutea sobre la fibrina y el fibrinoacutegeno por

lo que su accioacuten depende de unos niveles ade-

cuados de plasminoacutegeno circulante 12

Su accioacuten es inespeciacutefica ya que actuacutea no soacutelo

sobre el trombo tambieacuten sobre los tapones

hemostaacuteticos produce ademaacutes descenso del

nivel de fibrinoacutegeno circulante y de los factores

V y VIII lo que induce al sangrado sisteacutemico

Por tratarse de una proteiacutena extrantildea puede

causar reacciones aleacutergicas e hipotensioacuten que

puede estimular la formacioacuten de anticuerpos

por lo que no es recomendable su administra-

cioacuten repetida debido a la reactivacioacuten del

faacutermaco por los anticuerpos circulantes gene-

rales 9

En Cuba se utiliza la estreptoquinasa recombi-

nante (SKr) una proteiacutena no enzimaacutetica ex-

traiacuteda de cultivos de estreptococos betahemoliacute-

ticos obtenida mediante teacutecnicas de recombi-

nacioacuten del ADN del cultivo de una bacteria

transformada por la insercioacuten en su genoma

del gen que codifica para la estreptoquinasa en

el Streptoccocus equisimilis del grupo C de

Lancefield 2021

Constituye un tromboliacutetico eficaz en el trata-

miento del IAM que demostroacute que produce

mejoriacutea franca del flujo sanguiacuteneo en un 75

de los casos comprobados por angiografiacutea co-

ronaria Esta moleacutecula se produce en el Centro

de Ingenieriacutea Geneacutetica y Biotecnologiacutea (CIGB)

desde hace maacutes de 20 antildeos y se utiliza para la

formulacioacuten del producto Heberkinasa 82122

Los motivos para obtener esta proteiacutena por viacutea

recombinante fueron los bajos rendimientos

que se obtienen en la produccioacuten de la estrep-

toquinasa normal y la patogenicidad del micro-

organismo productor Los estudios realizados

demuestran que la estreptoquinasa recombi-


50


nante tiene similares efectos sobre la hemosta-

sia y los resultados cliacutenicos en pacientes con

IAM asiacute como reacciones adversas comunes a

las de la estreptoquinasa normal puede ser

menos inmunogeacutenica lo que deberaacute corrobo-

rarse en estudios posteriores 23

Su mecanismo de accioacuten farmacoloacutegica es a

traveacutes de la formacioacuten de un complejo con el

plasminoacutegeno endoacutegeno la plasmina o la ca-

dena ligera de esta uacuteltima favorece la conver-

sioacuten de plasminoacutegeno en plasmina que es una

enzima (fibrinolisina) que hidroliza a la fibrina

y disuelve el trombo 8 Su accioacuten no es especiacute-

fica sobre la fibrina del trombo por lo que pro-

duce un estado de fibrinoacutelisis sisteacutemica Tiene

un tiempo medio de 20 min y se elimina raacutepido

de la circulacioacuten por anticuerpos y el sistema

mononuclear fagociacutetico (sistema reticuloendo-

telial) Causa trastornos de la coagulacioacuten por

alrededor de 24 horas despueacutes de su adminis-

tracioacuten pero no origina muchos riesgos de

sangramiento por la brevedad de su accioacuten

202324

Es una sustancia antigeacutenica por provenir del

estreptococo muchas personas tienen anti-

cuerpos especiacuteficos circulantes frente a la es-

treptoquinasa por lo que se utilizan dosis ele-

vadas de esta y limita su posterior administra-

cioacuten al mismo paciente hasta un antildeo despueacutes

de su uso 202324

Dentro de las reacciones adversas ocasionadas

por este medicamento se encontraron las he-

morragias leves o severas a nivel de la piel el

tejido celular subcutaacuteneo o a nivel de oacuterganos

internos venipunturas hipotensioacuten arterial

arritmias reacciones aleacutergicas entre ellas ana-

filaxia y edema angioneuroacutetico Menos frecuen-

tes estaacuten escalofriacuteos temblores voacutemitos fie-

bre naacuteuseas y dolor lumbar 20 24 En ocaciones

puede haber dolor toraacutecico bradicardia sinusal

extrasiacutestoles ventriculares taquicardia ventri-

cular bloqueo auriculoventricular de segundo y

tercer grado fibrilacioacuten auricular y ventricular

reacciones de hipersensibilidad (erupcioacuten cutaacute-

nea urticaria shock anafilaacutectico) 24 En raras

ocasiones se observan artralgias aceleracioacuten

de la velocidad de sedimentacioacuten globular

plasmocitosis siacutendrome de Guillain-Barreacute e

insuficiencia renal transitoria hasta seis a 16

diacuteas despueacutes de la administracioacuten de la estrep-

toquinasa Estos uacuteltimos efectos adversos no

han aparecido con la administracioacuten de Heber-

kinasa 89

Se considera que aunque el uso de la estrepto-

quinasa recombinante estaacute asociado a fiebre

dolor lumbar y siacutendrome de Guillain-Barreacute es-

to no constituye lo maacutes comuacuten de manera que

no tiene implicaciones para la vida del

paciente

La dosis utilizada para el tratamiento del infar-

to agudo del miocardio es de 15 millones de

UI diluiacutedas en 5 mL de agua para inyeccioacuten

dirigir el liacutequido hacia las paredes del bulbo el

cual se debe girar con cuidado para evitar la

formacioacuten de espuma La solucioacuten concentrada

obtenida se transfiere aseacutepticamente a 100 ml

de solucioacuten salina al 09 o dextrosa al 5 y

no se debe adicionar otros productos a esta

preparacioacuten Esta infusioacuten se administra por

viacutea intravenosa en el lapso de una hora 2023

51

Criterios de inclusioacuten para aplicar el tra-

tamiento tromboliacutetico con la estreptoqui-

nasa

- Pacientes de cualquier edad y sexo que ha-

yan tenido dolor en la cara anterior del toacuterax

sugestivos de isquemia miocaacuterdica de maacutes de

30 minutos de duracioacuten en las 12 horas pre-

cedentes al inicio del tratamiento acompantildea-

das de supradesnivel del ST en el EKG de maacutes

de un miliacutemetro en dos derivaciones de las si-

guiente DI DII DIII AVL AVF o de maacutes de

dos miliacutemetros en dos derivaciones precordia-

les continuas o bloqueo de rama izquierda

agudo o sin registro electrocardiograacutefico pre-

vio 25

- Paciente de cualquier edad y sexo sin dolor

pero con cuadro cliacutenico sugestivo de isquemia

miocaacuterdica con supradesnivel del segmento

ST en el EKG de maacutes de un miliacutemetro en dos

derivaciones de las siguientes DI DII DIII

AVL AVF o de maacutes de dos miliacutemetros en dos o

maacutes derivaciones continuas en las 12 horas

precedentes al inicio del tratamiento 25 Cuan-

do el dolor se puede explicar por otra enfer-

medad diferente al IAM no se considera como

criterio de inclusioacuten en este sentido se trata

de descartar la pericarditis aguda o aneurisma

disecante de la aorta 26

Soacutelo se incluiraacuten en el estudio aquellos pacien-

tes en quienes se pueda plantear por el mo-

mento de inicio de los siacutentomas que el tiempo

de evolucioacuten del IAM es menor de 12 horas

para que la administracioacuten del tromboliacutetico se

realice antes de este tiempo

Los criterios de exclusioacuten para la terapia trom-

boliacutetica con la estreptoquinasa en los seis me-

ses precedentes son el sangramiento activo o

cualquier otro estado con riesgo de sangra-

miento la presencia de sepsis severa sospe-

cha de endocarditis infecciosa sospecha de

pericarditis aguda o aneurisma disecante de la

aorta presencia de enfermedad sisteacutemica con

riesgo de sangramiento puncioacuten de las arte-

rias caroacutetidas subclavia o femoral o abordaje

venoso profundo en los uacuteltimos siete diacuteas hi-

pertensioacuten arterial severa (presioacuten sistoacutelica

mayor de 200 o diastoacutelica mayor de 110 mm

Hg) que no desciende despueacutes del tratamiento

hipotensor y con reposo en cama alivio del

dolor y sedacioacuten 27-30 hipotensioacuten arterial

(presioacuten sistoacutelica menor de 90 mmHg) que no

responda al alivio del dolor volumen vagoliacuteti-

cos 283031 embarazo retinopatiacutea diabeacutetica o

hipertensiva referida por el paciente IAM de

seis horas o maacutes de evolucioacuten a juzgar por el

inicio de los siacutentomas IAM sin presencia de

onda Q traumatismo de cualquier tipo o ma-

niobras de resucitacioacuten cardiopulmonar en los

siete diacuteas anteriores excepto cuando solo se

realice desfibrilacioacuten 28 cirugiacutea reciente

(menos de 10 diacuteas) enfermedad cerebro-

vascular en los seis meses anteriores cirugiacutea

intracraneal espinal u oftaacutelmica en los dos

meses precedentes antecedentes de sangra-

miento o trastornos de la coagulacioacuten insufi-

ciencia renal o hepaacutetica tratamiento con dro-

gas anticoagulantes antecedentes de haber

recibido estreptoquinasa en los seis meses an-

teriores o de alergia a la misma 202324 ulcus

peacuteptico activo en el antildeo anterior y sangra-


52

miento gastrointestinal

Para llevar a cabo una correcta intervencioacuten

farmacoloacutegica es necesario tener en cuenta

tres pilares importantes del meacutetodo cliacutenico

antecedentes del paciente cuadro cliacutenico y

exaacutemenes complementarios los cuales orien-

tan al meacutedico en gran medida hacia la aplica-

cioacuten de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten ya

enunciados

CONCLUSIONES

El dolor es el siacutentoma dominante de aparicioacuten

brusca en el precordio opresivo moderado o

severo irradiado a cuello y mandiacutebula que du-

ra maacutes de 20 minutos no se alivia con la ad-

ministracioacuten de nitroglicerina y se acompantildea

de manifestaciones neurovegetativas Como

mecanismo de accioacuten de la estreptoquinasa

recombinante se sentildeala la formacioacuten de un

complejo que favorece la conversioacuten de plas-

minoacutegeno endoacutegeno en plasmina que hidroliza

a la fibrina y disuelve el trombo al producir un

estado de fibrinoacutelisis sisteacutemica La terapeacuteutica

tromboliacutetica asociada al uso de la estreptoqui-

nasa recombinante se basa en criterios de

inclusioacuten y exclusioacuten cliacutenicos y electrocardio-

graacuteficos protocolizados en las unidades asis-

tenciales

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Aprobado 30 de enero de 2019


41

cerina y se acompantildea de manifestaciones neurovegetativas Para el tratamiento de esta afeccioacuten es

necesario el uso de sustancias fibrinoliacuteticas que basa su origen en la propiedad que tiene la plasmina

para actuar sobre la fibrina del trombo y disolverlo La estreptoquinasa es una proteiacutena de origen

bacteriano considerada como un activador exoacutegeno del plasminoacutegeno Constituye un tromboliacutetico

eficaz que demostroacute que produce mejoriacutea franca del flujo sanguiacuteneo Por tratarse de una proteiacutena

extrantildea puede causar reacciones aleacutergicas e hipotensioacuten ademaacutes de hemorragias leves o severas en

la piel en el tejido celular subcutaacuteneo o en oacuterganos internos

Conclusiones como mecanismo de accioacuten de la estreptoquinasa recombinante se sentildeala la

formacioacuten de un complejo que favorece la conversioacuten de plasminoacutegeno endoacutegeno en plasmina que

hidroliza a la fibrina disuelve el trombo y produce un estado de fibrinoacutelisis sisteacutemica La terapeacuteutica

tromboliacutetica asociada al uso de la estreptoquinasa recombinante se basa en criterios de inclusioacuten y

exclusioacuten cliacutenicos y electrocardiograacuteficos protocolizados en las unidades asistenciales

DeCS INFARTO DEL MIOCARDIOterapia INFARTO DEL MIOCARDIOtratamiento farmacoloacutegico

ESTREPTOQUINASAuso terapeacuteutico TERAPIA TROMBOLIacuteTICAefectos adversos FIBRINOLIacuteTICOS

uso terapeacuteutico

_________________________________________________________________________________

ABSTRACT

Background from the study of the Italian Group per lo Studio del la Strepto -chinasi nellrsquoIn-

farto Miocardico in 1986 the approach of the treatment of acute myocardial infarction changed The

use of thrombolytic drugs is considered a current challenge in medical therapeutics

Objective to deepen on the know ledge of recombinant streptokinase for the treatment of

acute myocardial infarction

Methods a bibliographic review of 197 articles published in VHL Cuba Pubmed SciELO and

Medline was conducted through the information locator Endnote Of these 31 selected citations were

used to perform the review 16 of them from the last five years

Development acute myocardial infarction is associated w ith chest pain oppressive irradi-

ated to the neck and jaw that lasts more than 20 minutes it is not relieved by the administration of

Nitroglycerin and it is accompanied by neurovegetative manifestations For the treatment of this con-

dition it is necessary the use of fibrinolytic substances which bases its origin on the property that has

the plasmin to act on the fibrin of the thrombus and dissolve it Streptokinase is a protein of bacterial

origin considered as an exogenous activator of plasminogen It constitutes an effective thrombolytic

which showed that it produces frank improvement of the blood flow Because it is a foreign protein it

can cause allergic reactions and hypotension as well as mild or severe hemorrhages in the skin sub-

cutaneous cellular tissue or internal organs


42

INTRODUCCIOacuteN















matorio 23






















ST 3




















_________________________________________________________________________________

43
















mismo 9

































similares 10





















44



























vascular 11





te 9 10










miento del IAM

MEacuteTODOS










DESARROLLO














45
























causas



cocaiacutena 114















siacutentomas 1

















genia











46














coronario





















(figura 1) 15














47



IV 15











de la sangre 1617





























horas 1













avanzada 1













mo



48









atragantamiento





teral de Libman) 3





seguirla 3







da








noacutestico de IAM









IAM 14











ventricular 14


















49




















verlo 9

























rales 9









Lancefield 2021
















50
























202324







de su uso 202324























kinasa 89






paciente












51



nasa












vio 25

























































52









enunciados

CONCLUSIONES

















tenciales






p471-492









mie06308htm








00016 amplng=es









=es







53





S0120563315001655























2a rticulost-17html





828-837





2016 [citado 3 Feb 2017]20(1)[aprox 12

















tamppid =S0 0347 515199 5000 20

0010amplang=pt








extamp pid =S0 3475

232002000600004amplang=pt







54




400013amplang=pt
















2007 Oct28(20)2525-2538




8-15



















010000300005amplng=pt








7940view =mobile







Habana Ecimed 2014



tensiva 200696(4)21-23



(15)426-9






55




30192015001000 011









300005















finalpdf








42

INTRODUCCIOacuteN















matorio 23






















ST 3




















_________________________________________________________________________________

43
















mismo 9

































similares 10





















44



























vascular 11





te 9 10










miento del IAM

MEacuteTODOS










DESARROLLO














45
























causas



cocaiacutena 114















siacutentomas 1

















genia











46














coronario





















(figura 1) 15














47



IV 15











de la sangre 1617





























horas 1













avanzada 1













mo



48









atragantamiento





teral de Libman) 3





seguirla 3







da








noacutestico de IAM









IAM 14











ventricular 14


















49




















verlo 9

























rales 9









Lancefield 2021
















50
























202324







de su uso 202324























kinasa 89






paciente












51



nasa












vio 25

























































52









enunciados

CONCLUSIONES

















tenciales






p471-492









mie06308htm








00016 amplng=es









=es







53





S0120563315001655























2a rticulost-17html





828-837





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tamppid =S0 0347 515199 5000 20

0010amplang=pt








extamp pid =S0 3475

232002000600004amplang=pt







54




400013amplang=pt
















2007 Oct28(20)2525-2538




8-15



















010000300005amplng=pt








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(15)426-9






55




30192015001000 011









300005















finalpdf








43
















mismo 9

































similares 10





















44



























vascular 11





te 9 10










miento del IAM

MEacuteTODOS










DESARROLLO














45
























causas



cocaiacutena 114















siacutentomas 1

















genia











46














coronario





















(figura 1) 15














47



IV 15











de la sangre 1617





























horas 1













avanzada 1













mo



48









atragantamiento





teral de Libman) 3





seguirla 3







da








noacutestico de IAM









IAM 14











ventricular 14


















49




















verlo 9

























rales 9









Lancefield 2021
















50
























202324







de su uso 202324























kinasa 89






paciente












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nasa












vio 25

























































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enunciados

CONCLUSIONES

















tenciales






p471-492









mie06308htm








00016 amplng=es









=es







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828-837





2016 [citado 3 Feb 2017]20(1)[aprox 12

















tamppid =S0 0347 515199 5000 20

0010amplang=pt








extamp pid =S0 3475

232002000600004amplang=pt







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400013amplang=pt
















2007 Oct28(20)2525-2538




8-15



















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7940view =mobile







Habana Ecimed 2014



tensiva 200696(4)21-23



(15)426-9






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vascular 11





te 9 10










miento del IAM

MEacuteTODOS










DESARROLLO














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causas



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genia











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coronario





















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Habana Ecimed 2014



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estreptoquinasa recombinante e infarto agudo del miocardio

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