1 Estrategias para el diagnóstico clínico

La primera parte de este libro se refiere al diagnóstico, el proceso crucial que de­fine pacientes y clasifica su enfermedad, que identifica (y algunas veces sell a) su probable destino o pronóstico, y que nos induce a tratamientos específicos con la confianza (frecuentemente infundada) de que los mismos serán más beneficiosos que perjudiciales.

Este primer capítulo brindará algunas definiciones y descripciones de las cuatro estrategias que empleamos en el diagnóstico clínico. El st1gundo considera las tácti­cas que utilizamos para identificar síntomas y signos y cómo esta actividad humana típicamente falible puede realizarse con mayor precisión. El tercer capítulo presenta algunas estrategias para decidir si investigar un signo o síntoma dado o si indicar una prueba diagnóstica paraclínica determinada, y el cuarto ofrece una serie de tác­ticas de simples a complejas para interpretar, con poder y precisión, estos signos, síntomas y pruebas diagnósticas paraclínicas. El capítulo final de esta sección es la expresión razonada de nuestros intentos para obtener un diagnóstico precoz.

-Algunas definiciones

Las discusiones acerca de definiciones pueden llegar a ser tan densas y pedantes que destruyen más que captan el interés del lector (el priTt!er borrador de este capí­tulo no era la excepción). No obstante, y porque nos identificamos previamente co­mo "nominalistas" en el prefacio de es ta segunda edkiónt';pecesitamos decirles qué queremos significar cuando utili zamos ciertas palabras. ~

La mayoría de nosotros, la mayor parte del tiempo, vemos pacientes porque están enfermos. Los ayudamos más cuando reconocemos que su dolencia se compone de tres elementos. 14

LA ENFERMEDAD O ALTERACIÓN BLANCO

Con este término nos referimos a los trastornos anatómicos, bioquímicos, fisioló­gicos o psicológicos cuya etiología (si es conocida), mecanismos de desadaptación, presentación, pronóstico y seguimiento leemos en los textos de medicina. Aunque este elemento generalmente es llamado la enfermedad, la utilidad de este término ambiguo es escasa dada la incapacidad tanto de pacientes como de científicos del área de la salud para acordar si, incluso los problemas comunes como la hiperten­sión, el catarro estacional y las hemorroides son enfennedades.3 Por consiguiente, llamaremos a este elemento de la enfermedad de un paciente la alteración blanco cuando se convierte en el objetivo del proceso diagnóstico.

20 Diagnóstico

EL SÍNDROME

Como resultado de padecer y responder a una alteración blanco, los pacientes ex­hiben un conjunto de síntomas (manifestaciones de la alteración blanco que ellos mismos perciben, espontáneamente o por el interrogatorio) y SjgflO.~ (manifestacio­nes percibidas por sus médicos duran te el examen). Llamaremos síndrome a este conjunto de síntomas y signos.

LA SITUACIÓN

El te rcer elemento de una enfermedad es la circunstancia social, psicológica y económica en la que se hall a el paciente respecto de su medio. David TayJor14 lla­ma al mi smo la situación y nosotros lo denominaremos igual.

El acto del diagnóstico clínico se centraliza en el segundo e lemento de una enfer­medad (el síndrome), con el objeto de identificar el primero (la alteración blanco) mientras presta atención sobre el tercero (la si tuación) . Expresado con mayor for­malidad, el acto del diagnóstico clínico es la clas ificación con un propósito: un es­fi lerzo por reconocer la clase o grupo a la que pertenece el síndrome del pacieme de modo que, sobre la base de nuestra experiencia previa con djcha clase. poda­mos realizar los subsiguientes actos clínicos adecuados los cuales aumentarán su :·wlud si el paciente se encuenrra displlesto a cumplirlos .

Surgen dos consecuencias lógicas. Primero, debido a que el diagnóst.i co y "sub­siguientes actos clínicos" tienen su base racional en nuestra experiencia colecti va previa con grupos de pacientes, se deduce que las estrategias y tác ticas sobre la comprensión de la distribución y determinantes de la salud y la enfermedad en gru­pos (p. ej., epidemiología) pueden ser út iles al médico práctico. Segundo, desde el punto de vista del di agnóstico clínico, la mayoría de los textos* y cursos médicos se presentan al revés: comienzan con alteraciones blanco y retroceden al síndrome, exactamente lo inverso del proceso diagnóstico.

Procediendo desde el síndrome a la 'lllteración blanco, el proceso diagnóstico puede centrarse sobre los distintos elementos de esta última. En general considera­mos primero el diagnóstico a partir de los síntomas y signos, para concentrarnos luego en certificar las alteraciones de mala adaptación en la estructura, función y/o respuesta a estímulos. De manera alternativa, especial mente en atención primaria, el diagnóstico puede proceder de síntomas y signos para enfocar el pronóstico, y la conducta operativa se convierte en "ob~rvar y esperar". Finalmente, el diagnóstico puede centrarse sobre un "ensayo terapel;ltico" para identificar la alteración blanco sobre la base de Sll respuesta a un tratarri'iento específico.

La anterior discusión se refiere al diagnóstico en su procedimiento más fre­cuente. Por supuesto, el mismo proceso puede real izarse de otros modos y con otros objeti vos. Podemos tratar de proteger a los pacientes, o a aquellos que los rodean, mediante la detecc ión de sus tras tornos antes de que enfermen . Es te diagnóstico presintomáti co puede realizarse solici tando a ciudadanos libres que participen como voluntarios en un ensayo (como en un catastro de hipertensión en un centro comercial) o invest igando un trastorno asintomático en un paciente que ha acudido a nosotros con otro, no relacionado pero sintomático (hallazgo de hipertensión en un paciente que concurrió a nuestro consultorio con bursitis sub-

• Han surgido excepciones a esta regla desde la primera edición. donde s610 citábamos partes de Harrison9, Haevey'O. y Gorol!, May y Mulleyl. Libros como éstos abricron el camino paro la propuesta que comienza COll e l sfndrome (dolor de espaldn. protuberancia en el cuello. heces negras, convulsiones) y sólo después proceden a discutir las alteraciones blanco (como la hernia de disco. el adenoma ti roideo, la úld:r,¡ duodenal. el meningiomtl) que podrían causarlo. Los agregados recientes a esta lista de excepciones se citan al final del cap. 11.

•

:1

Estrategias para el diagnóstico clínico 21

deltoidea) . Discutiremos estas estrategias para el diagnóstico precoz en el capítu­lo 5.

Más aun, como trataremos con mayor detalle al comienzo del capítulo 4, la prue­ba diagnóstica a veces se aplica para determinar, no la presencia de un trastorno si­no su gravedad (como ]a investigación de alteraciones en los órganos blanco cora­zón, ojos y riñones en un paciente con diabetes), cuál será su pronóstico (como la investigación al lado de la cama del paciente de la función ventricu lar izquierda luego de infarto de miocardio), o si es tá respondiendo al tratamiento (como la de­terminación periódica de signos, síntomas y niveles hormonales en pacientes pre­viamente tratados con yodo radiactivo).

Este capítu lo se ocupa principalmente del diagnóstico clínico de la enfermedad si ntomática y avanzaremos ahora considerando las cuatro estrategias para rea li zar-10. 12

Las cuatro estrategias del diagnóstico clínico

ESTRATEGIA N" I

Escriba sus diagnósticos para los pacientes de las láminas 1 a 6. * ¿Tuvo en mente un solo diagnóstico cuando observó cada figura? Si le preguntáramos por qué está usted seguro de que la lámina 2 corresponde a

una psoriasis, ¿podría hacer un diagnóstico diferencial sobre la base de las caracte­rísticas de distribución, confi guración y descamación de las dermatíti des? O sim­plemente diría: "¡Porque así es la psoriasisl" o "¿Qué otra cosa puede ser?"

Si su respuesta fue la úl tima, ha ejecutado la estrategia llamada reconocimiento del patrón. También es denominada a veces método gestalt o, informalmente, tía Millnie (esto último porque, si usted ve a su tía Minnie caminar por la calle, aun a varias decenas de metros de distancia y de espaldas, usted instantáneamente la re­conocería por el largo de su paso, la manera de balancear sus brazos, ese caracterÍs­tico sombrero que usa siempre y sus botas Wellington).

Por reconocimiento del patrón se entiende la comprensión inmediata de que la presentación del paciente corresponde a una descripción aprendida previamente (o patrón) de la enfermedad. Generalmente es visual, y si este libro incluyera figuras en movimiento además de estáticas, podríamos haber agregado parkinsonismo, miastenia gravis, catatonía y rabia.

El reconocimiento del patrón también puede ser auditivo, corno el del habla de un paciente con hendidura o parálisis de paladar. Más aun , se: ha sostenido que la voz del mixedema permite hacer el diagnóstico por teléfono. E).Jeconocimiento del pa­trón por el olfato es menos frecuente (los humanos no somosmuy sensibles a los olo­res, y la sociedad dictamina que no deberíamos emitirlos), pero existen ejemplos co­mo la acidosis diabética, la insuficiencia hepática y el olor a "sudor de pie" de la aci­dosis isovalérica. Quizás ahora consideramos inconecto oler a los pacientes (al me­nos, si son adultos; algunos neonatólogos sostienen que los recién nacidos con ame­naza .de sepsis pueden pesquisarse con el olfato). O, a lo mejor, las opOltunidades de oler con fines diagnósticos están simplemente disminuyendo; tiempo atrás, alguno de nuestros "docentes" en la escuela de medicina diagnosticaba la fiebre tifoidea olfa­teando el aire cuando entraba a las grandes salas de caridad de aquella época.

'" Deseamos que usted sea la clase de lector que est:í dispuesto a estudiar figuras y cuadros, porque las utiliznrcmos a lo largo de todo este libro para presentar piezas claves de evidencia. El texto, por otra parte, se renere principnlmcnte n inferencias de esta evidencia, y no comprenderá cómo utilizar estas estrategias y tácticas si ignora las nguras y cua­dros.

t Puedc compar~r sus diagnóslicos con los nuestros confrontando con ]:IS notas al pie de la página 22.

22 Diagllósrico

El reconocimiento del patrón también se puede dar a través del tacto, como con el ganglión del dorso de la mano, la consistencia pétrea del cáncer de mama o de próstata o el lipoma subcutáneo. Finalmente, antes de la existencia de los labora­torios químicos modernos, el reconocimiento del patrón por el gusto diagnostica­ba la gl ucosuria diabética y se hacía cargo escrupulosamente del examen de ori­na.*

El reconocimiento del patrón es refl ejo, no reflexivo. Lo hacemos, pero gene­ralmente no podemos explicar a otros por qué o cómo lo hacemos. Debido a esta caracterís tica de "no-verbal", en general se "aprende" con los pacientes, no se "enseña" en las aulas y su utilización aumenta lógicamente con la experiencia clí­nica.

Puede argumentarse (y se lo ha hecho) que el reconocimiento del patrón es sólo el comi enzo, y no el final, del proceso diagnóstico, y que conduce a varios diagnós­licos posibles más que a un único diagnóstico cierto. Sostenemos que interviene, de manera manifiesta, en las dos circunstancias, y nuestra primera prueba sería el mé­dico de campo que prescri be lindano cuando observa liendres o cuando consulta el libro más completo si detecta una adenomegalia. De todos modos, retomaremos más adelante el reconocimiento del patrón como medio para iniciar una estrategia de diagnóstico diferenciaL :\:

ESTRA TEG lA N° 2

Un paciente con dolor torácico es evaluado por un asistente del médico quien se remite a una serie de figuras, como la que se muestra en la figura 1-1.

Observe que cada punto de decisión (o "caja") en la figura 1- 1 presenta uno o más interrogantes no ambiguos, cuyas respuestas determinan la di rección sub­siguiente de la investigación diagnóstica. Observe también, que cada vía puede cul­minar con pruebas confirmatorias de la etiología del dolor, en una conducta especí­fica o en la derivación a otro médico.

La figura 1- 1 es un ejemplo de 10 que llamamos estrategia de diagnóstlco de rCi­mas múltiples o arborizaci6n: el proceso diagn6stico progresa a fravés de un gran número de vras potenciales, preestablecidas mediante un método en que la respues­ta a cada interroga1l te diagnóstico determina de manera automática fa siguien­le pregunta y finalmente tilla I/eva al diagnóstico correcto.

La estrategi a de la ramificación es en extremo lógica, por lo que sería conve­niente que el "algoritmo" esté defin ido en forma completa antes que se presente el paciente. Por consiguiente, el método de ramas múltiples debe incluir todas las causas relevantes o conductas 'Tespecto del problema presentado, vincu lándolas a lo largo de vías que compiten con el proceso diagnóstico idealizado de un médico experto.

" Thomas Wi Bis, un médico del siglo XVII que describió el círculo arterial de la base del cerebro, escribió que la orina di:lbética "era exquisitamente dulce como si estuviera imbuida de Miel o Azúcar"' en su capítulo. De la evacuación ex­cesiva de orina y su remedio; y especialmente de la diabetes o milI que orina. cuya teoría y método de curación se in­vestiga. l '

tDemostraremos en el capítulo 4 que el reconocimiento del patrón resulta cuando un signo o síntoma tiene una muy alta especificidad par.! un único desortlen y simplemente no se presenta en Jos demás. Uno de nuestros estudiantes de clínica acuñó una mnemote¡;nia, Espill, pafa recordarnos que un signo con alta Espe¡;ificidatl), cuando está Presente confirma o incluye el de.wroen. NT: El acróstico uti lizado por los autores es SpPin, que corresponde a las sigla.'i de Specificity Prcsent rules-in. t Los pacientes que aparecen en las láminas I a 6 tienen síndrome de Down, psoriasis, hipcniroidismo, neurofibroma­losis (observar las manchas café con leche)_ sífili s primari:l y herpes loster de la rama oftálmica del quinto nervio 1;rJ.­

neano. respectivamente.

Estrategias para el diagnóstico clíl1ico 23

j ) El dolor es retroesternal si

Ausculte muy cuidado-samente buscando frote

y empeora con' las tos pericárdico con el paciente

o la respiración profunda en decubito dorsal

No

si Probable pericarditis

Presencia de frote 1. Hacer ECG pericárdico 2. Derivar al médico

o Excluir obstrucciÓn esofagjca J

~ si :1. tndicar radiogralia de eso!ágo 1-El dolor es E! paciente Hene dif icu ltad con bario retroesternal para tragar alimentos sólidos 2. Derivación al médico indicado

No + No. I

si momento de tragar El dolor.sóto se presenta 1. Indicar radiografia de esofágo 1-en el momento de tragar con bano

2. Derivación al médico indicado

• No

1. El malestar se describe como ardor, acidel, Quemalón

2.. El dolor alivia con antiácidos 3. El dolor aumenta al si Consultar con el medico sobre

inclinarse {a algunosí

el protocolo de tratamiento de la 1-4. El dolor comienl a a la media esolagitis por reflujo

hora dI! descansar en posición horizontal

No I (a todos)

El dolor comienza

~ Hipe rsensibilidad

luego de un trauma de la pared torácica ~ Realizar radíogralia

tismo directo en el sitio doloroso de tórax sobre el tórax

No I No t I La radiografía de tórax ~ De~u al médico 1-: muestras neumotórax

~ ! ,

3 ,

La radiografía de tórax r Consultar con el mé-dico acerca det 1-muestra fractura de protocolo de tratamiento

costilla de la fractura de costilla

I No

®

Fig.1-1. Parte de un algoritmo para dolor torácico. (Cortesía de Harold C. Sox, Jr., M.O,)

24 Diagnóstico

Hematócrito persistentemente

e1do

( Masa º Policitemia rubra vera

eritrocitaria

8 36 ml/kg ~ Policitem'a pcoducida po, h'pox'a

32 ml/kg ¿ Producción inapropiada de eritropoyetina

No,mal Saturación ; ; l lanox;a)

arterial de oxígeno 92% ®

Q) No,mal lH+ EF Cardiopatía

.:..92% 1+ ,ayos X congénita , ; 'elaliva

cianótica Tumores 0 ICD raros

C,"teIl09""a t I B~~o palpable

If~~-tP,aquetas H + EF Enfermedad

Hepatoma ;' pu lmonar IFAl

rayos X grave

UE ~ EF + Centellografía PO,

Tumor o Tumor de Policitemia Hemoglo- Carboxi-

quiste renal cerebelo vera binopaUa hemoglobina

Fig. 1-2. Algoritmo para hematócrito persistentcmcnte elevado. (De P. Cutler. Problem Solving in Cli­nical Medicine. Baltimore: WiJliams & Wilkins, 1979.)

Como se infiere del ejemplo de la figura 1-1, el método de ramificación se enfo­ca con frecuencia en los síntomas y se aplica con mayor frecuencia cuando quienes tradicionalmente realizan el diagnóstico (p.ej. médicos) lo delegan a quienes tradi­cionalmente no lo hacen (p.ej. enfermeras)Y Sin embargo, como muestra la figura 1-2, su utilidad se extiende más allá de delegar la responsabilidad de evaluar los síntomas de presentación. En esta figura, el algoritmo se refiere al resultado de una prueba de laboratorio (hematócrito elevado de manera persistente) y no de un signo o síntoma; se preparó para ayudar a los médicos a tratar un problema relativamente poco frecuente y no para asistir a los practicantes de enfermería en la consideración de uno relativamente frecuente.

Finalmente, el método de las ramas múltiples puede ocuparse de un conju nto muy amplio de enfermedades con un objetivo de detección, no de tratamiento. Po­dría aplicarse en regiones donde médicos y pacientes están separados por razones de distancia, tiempo o posibilidades económicas, y lo que se requiere es la selec­ción, en la periferia, de los enfermo,s que necesitan (y pueden beneficiarse) ser tras­ladados y de los que pueden ser asistidos localmente, En la figura 1-3 se observa un

Fiebre de comienz agudo y compro­mIso cutáneo ge­neralizado de piel, tronco y miembros

No No

No

Estrategias IJara el diagnóstico clínico 25

DERIVAR A ----+ UN CENTRO

DE SALUD

DERIVAR A ____ .~ UN CENTRO

DE SALUD

L ________ Oncocercosis _ DERIVAR AL HOSPITAL

Vesículas Viruela _ NO DERIVAR

No

s; L-:~N~;n~·o:':...-_J---"'--- Sarampión

s; 1-_-"-_ _ + Herpes simple

s; .. ;~;:::::::=~_--'''--__ Impétigo

s; I----"'-----+Alergia a la penici lina

s; L _____ "-__ Alergia de causa

Erupción cutánea generali - Sí zada húmeda o seca de codos y huecos poplíteos

desconocida

Eccema

No '-________ Escabiosis

N-· d -- S,· • DERIVAR A mo con escarnaclon L--''''--_ _______ ~ Kwashiorkor ___ ~.~ UN CENTRO

cutánea en piernas y r DE SALUD edema y cambios

del cabello

No . DERIVAR '-_____ __________ Causa desconOCida - AL HOSPITAL

Fig. 1-3. Algoritmo para erupción cutánea en Tanzan ia. (De B. J. Essex, Diagnoslic Palhways in Clini­cal Medicine, Edinburgh: Churchil l Livingstone, 1976. P. 134)

26 Diagllóstico

Lamina 1

Estrategias para el diagnóstico clínico 27

lamina 4

lamina 5 lamina 6

28 Diagnóstico

ejemplo muy contundente de esta situación. Unos pocos signos y síntomas di stin­guen entre enfermedades con riesgo de muerte y trastornos nutricionales inofensi­vos, alergias e infecciones (a partir de virus, * bacterias, hongos, artrópodos y hel­mintos). Lo más importante es que el algoritmo distingue los pacientes que requie­ren un traslado urgente o a la brevedad, de aquellos que pueden asistirse localmen­te. Este último ejemplo destaca la eficiencia de la propuesta de ramas múltiples. Si usted fuera un estudiante de la escuela superior enfrentado a doscientos exantemas, sin laboratorio y el dermatólogo más cercano a cuatro días de viaje, ¿rech~zaría un algoritmo como éste?

ESTRATEGIA N" 3

"Vaya y realice la historia clínica y el examen físico completos". Todos habrán recibido una orden como ésta. Y, casi con seguridad, la mayoría de

ustedes esperó la oportunidad de impartirle la misma orden a otra persona. t Uno de nosotros cumplió este requerimiento como un estudiante de medicina no­

vato y brillante y el resultado fue una elaboración de 35 páginas que provocó dos pronunciamientos contrastantes de su jefe de residentes. El primero 10 felicitaba: "Es la mejor historia clínica reali zada en el servicio". El segundo se lamentaba: "¿Quién soportaría la tortura de leerla hasta el final?" Cuando el autor protestó ar­gumentando que le había solicitado una historia clínica y examen físico completos, el jefe de residentes le contestó: "Sí, pero no tan completa". Anécdotas aparte, las historias y exámenes clínicos completos pueden ser abrumadora mente compleros, como lo confi rman las guías de diagnóstico promulgadas por las distintas escuelas de medicina o las publicadas en los textos. Por ejemplo, en uno de estos últimos se puntualiza que: "Las partes de la historia clínica siguen una secuencia estandariza­da, difiriendo sólo en pequeños detalles de una institución a otra",5 y continúa con el listado de antecedentes de enfermedades infecciosas:

Fechas y complicaciones de sarampión, rubéola, parotiditi s, tos ferina , varicela, virue la, difteria, fi e­bre tifoidea, paludismo, hepatitis, escarlatina, fiebre reumática, corea, gripe, neumonía, pleuresía, tuber­culosis, bronquitis, amigdalitis, enfermedades venéreas y otras. Señale las fechas de tratamientos qui­mioterápico y antibiótico y cualquier reacción a drogas.

Curiosamente, los mismos autores expresan ambivalencia acerca de la utilidad de todo este cometido. Por ejemplo, la introducción al extracto anterior puntualiza: "Generalmente los ítem de la historia previa no rienen gran valor diagnóstico". ¿ Qué sucede aquí? Aquí se está aplicando la estrategia para el diagnóstico clínico exhaustiva: la investigación concienzuda e invariable (sin prestarle atención ;,une­diara) de todos los hechos médicos respecto del paciente, seguida por la selección de los datos útiles para el diagnóstico.

La estrategia exhaustiva describe al diagnóstico como un proceso en dos etapas. Primero, la recolección de todos los datos que posiblemente puedan ser pertinentes y, sólo cuando esto se ha completado, se procede a la segunda etapa procurando lle­gar al diagnóstico a través de los mismos; primero se crea el banco de datos y sólo después se plantea el problema diagnóstico.

Esto explica la confusión del au tor de la historia de 35 páginas. Si se utiliza la estrategia exhaustiva, la descripción más extensa es la mejor. Y también explica

*' La erradicación de la viruela faci lita e~la larea, pero no demasiado. t Para aquellos de ustedes que acaban de comenzar la escuela de medicina, este pollo se e~tá incubando ahora y tene-mos confianza en que regrese al gallinero. •

Estrategias para el diagnóstico clínico 29

por qué al método exhaust ivo a veces se lo menc iona como "buscando el po­ney". *

Es probab le que la mayoría de los estudian tes de medicina piensen que la estra­tegia exhaustiva es el "camino correcto" para el diagnóstico. Desafortunadamen­te, también lo consideran así algunos de sus maestros y varios autores de libros sobre diagnóstico' cl ínico. También es trágicamente cierto que muchos laborato­rios clínicos se comportan como si el método exhaustivo fuera el " camino correc­la", y nos abruman con resultados de exámenes de laboratorio no requeridos cuando sólo solicitamos un a'o unas pocas pruebas . t

Pero no es así. La estrategia exhausti va es el método de los novatos, y se aban­dona con la experiencia. Por ejemplo, algunos de nuestros colegas filmaron vide­os, en una muestra al azar, de médicos de familia e intern istas mientras asistían a una serie de pacientes programados. I En la revisión de estos videos, cuando se so­liciló a los médicos que explicaran por qué habían inves tigado acerca de algunos síntomas o signos específicos y qué pensaban en cada etapa de la consulta, suce­dieron dos cosas llamativas. Primero, a pesar de su diagnóstico preciso y eficien­te, muchos de ellos comenzaron disculpándose por no uti lizar el método exhausti­vO ("Sé que no lo estoy haciendo de la manera correcta, pero veo tantos pacientes que debo abreviar").

Segundo, aunque el método exhaustivo nunca se utilizó como la estrategia diagnósti ca fund amental, estos médicos, con frecue nc ia y de manera bastante abrupta, la tomaban o la cambiaban durante sus entrevistas, Cuando se les pregun­tó por qué realizaban estos fragmentos de estrategia exhaustiva, contestaron que la uti lizaban para descartar posibilidades diagnósticas remotas, para si mpatizar con el pac iente, y para malllener al paciente ocupado mientras pensaban en algu­na otra COSG. Para los médicos experimentados, el método exhausti vo es como el apéndice: un vestigio innecesario y en ocasiones doloroso.

En algunas oportunidades, también fue desacreditada su contraparte de laborato­rio, la rutina de admi sión hospitalaria. Timothy Durbridge y sus colegas en Adelai­da, Australia/' dividieron al azar 1.500 pacientes de admisión para realizarles o no una rutina de aproximadamente 50 pmebas tan pronto ingresaban, proporcionando a los médicos de estos pacientes, sujetos de la experiencia, todos los resultados. Es­le ex amen exhaustivo no produjo mejoría de la mortalidad, morbilidad, duración de los estudios, incapacidad, opiniones médicas de la evolución de los pacientes o du~ ración de la internación. Sin embargo, la rutina de admisión aumentó el costo total de atención de estos pacientes en aproximadamente e l 5%, y se acompañó de una meno,: satisfacción de los mismos.

¿Habría que desterrar la historia y el examen físico complecos del curriculum médico.? Por razones que se aclararán a la brevedad, sostenemos la posición para­dójica de, que todos los estudiantes de medicina debieran aprender cómo hacer una historia y examen físico completos y, una vez que conocen a fondo sus componeh­tes, debieran aprender a 110 hacer nunca ww .

• "Buscando el poney" surge de un relato navideño sobre dos hermunos; uno de ellos era un pesimista incurable y el otro un optimista incurable. El día de Navidad, el pesimista recibió una habitaciÓn repleta de rt: luciemes j uguetes nuevos y el optimista, una habilación reple ta de heces de caballo. El pesim ista abrió la puerta de su cuarto lleno de juguetes y suspiró lamentándose, "Un montón de éstos andan a motor y sus baterías se agotarán; y supongo que ten­dr~ que mostrárselos a mis primos, qu ienes me romperán algunos y me robarán otros: y su pintura se descascarará; y todos se estropearán. Después de todo, realmente desearfa que no me hubiesen regalado esta habitación repleta de juguetes". El of.l:\i mista abrió la puerta de su cuarto lleno de heces de caballo y, con un gri to de alegría, se arrojó dentro del estiércol y comenzó a hurgur en él. Cuando sus padres horroriztldos lo saC:lron del excremento y le pn:· guntaron por qué lo estaba sacudiendo. exclamó COnTento, "Con todo este estiércol, ¡iene tlue habe r un pone)' <lquí en algún lugar". t Si esta calamidad está disminuyendo en su institución, observe si puede dctemlinar si la presión para el !:ambio fue dcntí1ica o finnnci cra.

30 Diagnóstico

ESTRATEGIA N" 4

Imagine que mientras está leyendo este libro lo interrumpe una llamada telefóni ­ca. Está en línea con su sala de emergencias y, dependiendo de su especialidad, la enfermera le dice:

l. "Tenemos aquí un hombre de 56 años de edad con dolor torácico y disnea". Anote en este recuadro en qué piensa:

2. "Tenemos una mujer de 23 años de edad, primípara, que cursa un embarazo de 8 semanas, cubierta de manchas y con intenso dolor en el cuadrante abdominal infe­rior derecho", Anote en este recuadro en qué piensa:

3. "Tenemos una niña de 2 años de edad con fiebre de 40Cl e y un oído 'rojo, que acaba de tener un ataque de gran mal". Anote en este recuadro en qué piensa:

t. ".

4. "Tenemos un niño de 12 años de edad, con dolor en el cuadrante abdominal infe­rior derecho, dolor a la descompresión, y un recuento de leucocitos de doce mil". Anote en este recuadro en qué piensa:

,

...::~i} " .. '; ,P.~ '-1' .".... , ' ~ .. ~,

ESlJategwj para el dwgnóstico clíl1lc f:;¿" .... ~ \yf::~ ~', " '\, "_:J. • .,'

5. "Acabamos de suturar las muñecas cortadas de un estudiante universitario ~~. Ú~ <~ --:':"". años". ~ ..... : " ~ " {->0

d ' . , '0." .. Anote en este recua ro en que piensa: .7 ~.., <~ ... '? ,--_______________________ --,. <,~f¡~

Hemos leído el mensaje referido al hombre de 56 años de edad con dolor toráci­co y disnea a grupos que totalizan varios centenares de estudiantes y médicos, y sus reacciones son bastante uniformes. Apenas escuchan esta información fragmenta­ria, los estudiantes y médicos responden con una (con frecuencia ambas) de dos po­·sibilidades. Primero, pueden expresar diagnósticos. Por ejemplo, comienzan con "infarto de miocardio" y "embolia de pulmón", y luego de un a. pausa continúan con "neumotórax" y una mezcla de otras catástrofes intratorácicas. De manera alternati­va, pueden proponer opciones de manejo: "trasladarlo a una unidad coronaria", "colocarle un monitor", "admitirlo en la guardia". etcétera.

Ésta es la es trategia hipotético-deductiva, la única utilizada por casi todos los médicos durante casi todo el tiempo. Es la formulación, a partir de los primeros dalOs, acerca del paciente, de una "lista breve" de diagnósticos o acciones po­tenciales, seguida de la realización de aquellas conductas clínicas (historia y extlll1enfisico) y paraclbúcas (p.ej. laboratorio, rayos X) que reducirán mejor la longitud de la lista.

¿De dónde surgen estas hipótesis? Nuestro colega- y maestro, Moran Campbell ,2 sugiere que muchas, si no la mayoría, se originan en nuestra interpretación de los diagnósticos como "ideas explicatorias" que unen nuestra comprensión de la bro­logía humana a ·la enfermedad de los pacientes. También, y especialmente con la experiencia, muchas hipótesi s surgen de una clase de reconocimiento del patrón que genera posibilidades múltiples, en vez de una única con muy alta probabili­dad.

Cuando Howard Barrows, Geoffrey Norman, Victor Neufeld y John Feigh­tner l filmaron 1'')s videos de médicos de familia e internistas, elegidos al az.u r ,

mientras asistí1}l a pacientes simulados, con pericarditis, úlcera duodenal , nelil'<>­patía periférica o esclerosis múltiple, documentaron que la primera hipólesis ·S'e generaba, en plbmedio, 28 segundos después de escuchar la dolencia principal (variando desde 11 segundos para un paciente con esclerosis múltiple a 55 se­gundos para un paciente con neuropatía periférica). La hipótesis correcta (estos méd icos hicieron el d iagnóstico adecuado en el 75% de los casos) era generada en un promedio de 6 minutos en estas consultas de media hora (en menos de un minuto para el paciente con esclerosis múltiple y en menos de 90 segundos para el paciente con úlcera duodenal) , y se producían un promedio de 5.5 hipótesis para cada caso.

Al mismo tiempo que generaban su lista de hipótesis. estos médicos registraban aquellos datos de la hi storia clínica o del examen físico que los ayudaran a acortar su lista, manteniendo en cada momento alrededor de tres hipótesis de trabajo que dirigían la confección de la historia clínica. Es destacable que Moran Campbell también había propuesto, de manera independiente, un límite de tres hipótesis de trabajo. más una cuart~ para "algo más".2

32 Diogn6siico

Sin embargo, una vez que los médicos generan sus hipótesis de trabajo, su estra­tegia hipotético-deductiva para el diagnóstico se separa de su fuente experimental. Mientras la ciencia experimental avanza, con frecuencia, mediante la búsqueda de información (a través del "experimento crucial") que refutará una hipótesis, las ob­servaciones de los clínicos han documentado que la mayoría de los síntomas y sig­nos que investigan son seleccionados más porque sustentan que porque rechazan una hipótesis de trabajo. Como describiremos en el siguiente capítulo, este enfoque sobre una evidencia confirmatoria débil (en lugar de una de refutación o de "exclu­sión") puede conducir a un diagnóstico ineficiente o erróneo.

Los clínicos con experiencia utilizan la propuesta hipotético-deductiva. ¿Pero en qué etapa de su práctica médica comienzan a adoptar esta estrategia? Cuando el grupo Barrows!! filmó y analizó a los estudiantes de medicina asistiendo a los mis­mos pacientes simulados que describimos previamente, los resultados fueron dra­máticos. Los estudiantes de medicina ya emplean la estrategia hipotético-deductiva a su arribo a la escuela de medicina. Prescindiendo de cuál sea la etapa de su for­mación, generan su primera hipótesis 20 a 50 segundos después de escuchar la do­lencia principal, producen en total alrededor de seis hipótesis e investigan selectiva­mente en la historia y el examen físico la información que sustenta sus hipótesis de trabajo. Las diferencias entre los estudiantes que se inician y los graduados (y entre los estudiantes y Jos clínicos experimentados) son cuantitativas, no cualitativas; con educación adicional y experiencia, los médicos serán más aptos para generar las hi­pótesis correctas, plantearlas más precozmente y obtener los datos de la historia y el examen físico más pertinentes a sus hipótesis de trabajo.

Sobre la base de estos y de otros estudios similares, concluimos que el modelo hipotético-deductivo es la descripción actual más apropiada del proceso diagnóstico cuando éste es ejecutado, tanto por médicos experimentados como por los que se inician. ¿Cómo podemos nosotros mismos mejorar nuestro trabajo y cómo pode­mos ayudar a otros a hacerlo? Pensamos que la solución tiene dos elementos. Uno de éstos, fuera del objetivo de este libro, es el dominio de los modelos dinámicos (pero, no de los inertes) de estructura, función y respuesta a estímulos que contie­nen las importantes enseñanzas de las otras ciencias básicas, 'puesto que aportan las hipótesis que son ensayadas en el proceso diagnóstico. Por consiguiente, el conoci­miento de dónde interceptan los modelos para el dolor y para la función cardiopul­monar, conduce a las hipótesis de infarto de miocardio, embolia pulmonar, neumo­tórax aneurisma disecante de la aorta torácica y demás en el primer paciente con dolor torácico y disnea.

El segundo elemento, donde se centran los tres capítulos ,siguientes, es el domi-i..> nio de la selección, altamente dirigida pero no sesgada, de la adquisición y de la in­

terpretación de los datos clínicos y paraclínicos que abreviarán mejor la lista de hi­pótesis. Los capítulos 2 y 3 se refieren principalmente a la captación de estos datos a partir de la historia, del examen físico y de distintas pruebas diagnósticas de labo­ratorio, y el capítulo 4 está dedicado casi completamente a la interpretación de los mismos.

Resumiendo, las propuestas diagnósticas corresponden a un tipo o a una combi­nación de cuatro tipos: el reconocimiento del patrón del clínico con experiencia, el método de ramas múltiples cuando se delega el diagnóstico, el método exhaustivo de los novatos y la estrategia más ampliamente utilizada del método hipotético-de­ductivo. Todos ellas brindan la oportunidad de evitar el desorden. ¿Qué queremos transmitir cuando decimos que todos los estudiantes de medicina deberían aprender cómo hacer una historia clínica y un examen físico completos, pero también a no hacerlos nunca? Queremos explicar que la historia y el examen físico completos son la suma de una serie de subnttinas que abarcan todo, y cada una de ellas (si se

Estrategias para el diagnóstico clínico 33

la realiza e interpreta correctamente) puede aportar una prueba clave para una o más hipótesis de trabajo. Necesitamos conocer tod~s estas subrutinas y conservarlas en la punta de los dedos, para poder recurrir de manera selectiva y eficiente a cada una de ellas cuando y donde las necesitemos.

A aquellos de ustedes que sólo están comenzando su práctica clínica, deseamos que lo precedente lQs convenza tanto de la necesidad de dominar como de no utili­zar habitualmente todas las subrutinas, y que también les brinde tiempo adicional en su tarea asistencial para conocer realmente a sus pacientes. A aquellos de uste­des que ya se hallan en la práctica clínica, deseamos que lo anterior clarifique nues­tra afirmación previa y también mitigue alguna culpa residual que puedan abrigar sobre su abandono de la "historia y el examen físico completos".

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