estrategias de fisioterapia respiratoria en pacientes …

ESTRATEGIAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ATROFIA MUSCULAR ESPINAL

MÓDULO 3

CURSO DE FORMACIÓN ON LINE

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR PARA EL MANEJO RESPIRATORIO DEL PACIENTE CON ATROFIA MUSCULAR ESPINAL

Coordinadora:

Sandra Espinosa GarcíaSección de Rehabilitación Infantil. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Formación de interés científico avalada por SEFIP

Actividad avalada por la Sociedad Española de Neumología Pediátrica

Sociedad Española de Rehabilitación Infantil

SERI

Con el aval científico de SERI

89265. Diciembre 2020

Autor:

Bernat Planas PascualUnidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional.Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona

CONTENIDO

Introducción ..............................................................................................................3

Técnicas de fisioterapia ..........................................................................6

Evidencia científica ....................................................................................23

Bibliografía ..............................................................................................................25

ESTRATEGIAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ATROFIA MUSCULAR ESPINAL




MÓDULO 3 ESTRATEGIAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON ATROFIA MUSCULAR ESPINAL

La evolución de la fisioterapia respiratoria en

los últimos años ha permitido que sea una parte

indispensable del tratamiento en la mayoría de

las patologías respiratorias, tanto agudas como

crónicas, y ha mejorado considerablemente la

calidad de vida de los pacientes que las sufren.

Los avances médicos, tanto en la prevención

como en la terapéutica, favorecen la longevidad

de la población, ya que las patologías graves y

las situaciones clínicas altamente complejas tie-

nen en la actualidad mayor esperanza de vida.

Eso comporta un aumento de la comorbilidad

respiratoria en pacientes ingresados o institu-

cionalizados y en personas de edad avanzada,

y hace que patologías graves con compromiso

respiratorio tengan mayor supervivencia. Por

otra parte, el aumento del número de grandes

prematuros y el diagnóstico precoz de enferme-

dades genéticas diversas hacen que la fisiotera-

pia respiratoria sea una necesidad en la socie-

dad actual1.

INTRODUCCIÓN

Actualmente no hay ningún consenso nacio-

nal y/o internacional al respecto sobre cómo

actuar en el tratamiento de fisioterapia respi-

ratoria en pacientes con atrofia muscular es-

pinal (AME), por lo que cada profesional actúa

en base a su experiencia clínica, a la experiencia

del equipo interdisciplinar y en base a recomen-

daciones de grupos de expertos. En este capítulo

se hará referencia a la guía de consenso de ex-

pertos2, a los estándares de cuidado de Finkel et

al.3, junto a la experiencia clínica personal1.

La Fisioterapia Respiratoria (FTR) es una es-

pecialidad de la Fisioterapia dedicada a la pre-

vención, tratamiento y estabilización de las

disfunciones o alteraciones respiratorias. Su

objetivo general es mejorar la ventilación regio-

nal pulmonar, el intercambio de gases, la fun-

ción de los músculos respiratorios, la disnea, la

tolerancia al ejercicio y la calidad de vida rela-

cionada con la salud (CVRS)2, 3.

Está constituida por una serie de técnicas y pro-

cedimientos especializados de valoración diag-

nóstica funcional del sistema respiratorio y por

técnicas de intervención terapéutica de desobs-

trucción de las vías aéreas, de reeducación res-

piratoria y de readaptación al esfuerzo2.

No hay una clasificación de las técnicas de fisio-

terapia respiratoria, pero las podemos dividir en

cinco bloques importantes1:

X Técnicas de reeducación ventilatoria.

X Técnicas de drenaje de secreciones.

X Ayudas instrumentales.

X Reacondicionamiento físico al esfuerzo.

X Técnicas para el control del broncoespasmo.

En este curso nos vamos a centrar en las tres

primeras, ya que son las más utilizadas en pa-

cientes con AME y que son de mayor relevancia





tanto para los profesionales sanitarios involucra-

dos en el manejo de estos pacientes como para

los cuidadores y familias de los mismos1, que ne-

cesitarán conocerlas e incluso realizarlas.

Como hemos mencionado a lo largo del curso,

los estándares de cuidados3 hacen recomenda-

ciones en función del hito motor logrado por el

paciente con AME.

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES QUE NO LOGRAN LA SEDESTACIÓN1, 3

X Drenaje de secreciones: técnicas manuales,

tos asistida mecánica y aspiración oral de

secreciones.

X Prevención de complicaciones: técnicas para

el reclutamiento alveolar.

X Educación sanitaria: signos de alarma, pul-

sioximetría, nebulizaciones y tratamiento de

fisioterapia (en caso de usar medicación).

A tener en cuenta3:

X Si el paciente no presenta enfermedad

pulmonar parenquimatosa con peque-

ña obstrucción de las vías respiratorias y

atrapamiento de aire, no existe un riesgo

significativo de neumotórax al utilizar la ayu-

da para la tos.

X Riesgo de aerofagia y distensión gástrica

al usar dispositivos de tos asistida mecáni-

ca. En caso de que el/la paciente lleve una

gastrostomía percutánea, se podría abrir el

puerto para prevenir dicha distensión.

X Precauciones al realizar la succión oral por

riesgo a estimular el reflejo del vómito. Sería

aconsejable realizar una aspiración nasofa-

ríngea.

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES QUE LOGRAN LA SEDESTACIÓN1, 3

X Drenaje de secreciones: técnicas manuales,

tos asistida mecánica (en aquellos pacientes

con tos inefectiva) y aspiración de secrecio-

nes (en aquellos pacientes con tos inefectiva).

X Medición rutinaria de la fuerza de la tos.

X Prevención de complicaciones*.

X Técnicas para el reclutamiento alveolar*.

X Educación sanitaria*.

X Signos de alarma*.

X Pulsioximetría*.

X Nebulizaciones y tratamiento de fisioterapia

(en caso de usar medicación)*.

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES QUE LOGRAN ANDAR1, 3

X Individualizar el tratamiento en cada caso, ya que la gran mayoría no presentan compli-caciones respiratorias.

X Hacer seguimiento de la capacidad de tos durante infecciones de la vía aérea superior.

X Vigilar si aparecen síntomas de apnea obs-tructiva del sueño o hipoventilación.

RECOMENDACIONES DEL MANEJO DEL PACIENTE DURANTE EL INGRESO HOSPITALARIO1, 3

La atención aguda para niños y adultos con AME

se debería basar en una atención multidiscipli-

nar. Los individuos afectados por AME son par-

* Recomendación basada en la experiencia clínica del autor.





ticularmente vulnerables a la descompensación

respiratoria aguda relacionada con infecciones

adquiridas en la comunidad, broncoaspiración y

dificultad para el drenaje de secreciones.

Durante el ingreso hospitalario se tendrán que

valorar a nivel individual las necesidades de

cada individuo y determinar qué técnicas es-

tarían indicadas en cada caso. Se pueden con-

sultar las indicaciones y contraindicaciones de

cada una de las técnicas en este documento.

RECOMENDACIONES DEL MANEJO DEL PACIENTE A NIVEL DOMICILIARIO1, 3

Se deben desarrollar planes de atención antici-

pada individualizados e incluir una revisión de

los signos vitales (saturación de oxígeno ade-

cuada y frecuencia cardiaca). Cuando sea apro-

piado, las familias deben recibir la tecnología

necesaria para monitorizar la función respira-

toria y los dispositivos de apoyo, tanto para la

realización de las técnicas de fisioterapia como

la ventilación mecánica, para prevenir la hospi-

talización y optimizar la calidad de vida de los

pacientes, así como, en caso de necesidad, el

oxígeno suplementario.

El responsable del paciente deberá decidir, en

cada caso, qué técnica es más efectiva y cuá-

les serán las técnicas y rutinas de cuidados que

tendrá que dominar la familia para asegurar los

cuidados respiratorios óptimos para el paciente.

Hay que tener en cuenta la dificultad de ejecu-

ción de ciertas técnicas de fisioterapia respira-

toria tanto manuales como instrumentales; un

ejemplo de ello es el drenaje autógeno y la tos

asistida mecánica, que requieren de varias ho-

ras de formación1. Otra de las técnicas básicas

que requiere de formación es la de aspiración de

secreciones vía nasofaríngea; toda aspiración

puede provocar efectos adversos en el paciente

y se tiene que saber reaccionar ante ellos (bradi-

cardia, desaturación, parada cardiaca…)1, 4.

Las técnicas más frecuentemente aplicadas en

estos grupos de pacientes son1:

X Técnicas de drenaje manual:

– Espiración lenta prolongada (ELPr).

– Aumento de flujo espiratorio (AFE lento y

AFE rápido).

– Técnica de espiración forzada (TEF).

– Tos asistida manual.

– Tos provocada.

X Técnicas instrumentales:

– Aspiración de secreciones.

– Tos asistida mecánica.

Debido a la importancia de realizar un adecuado

manejo de secreciones en estos pacientes, los

profesionales sanitarios y las familias deberían

estar familiarizados en la aplicación de las si-

guientes técnicas1:

X Técnicas manuales:

– Tos asistida manual.

– Tos provocada.

X Técnicas instrumentales:

– Aspiración de secreciones.

– Tos asistida mecánica.





TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA

A continuación, se describen de forma individual

las técnicas de fisioterapia respiratoria en base

a su objetivo: reeducación ventilatoria, drenaje

de secreciones y ayudas instrumentales.

TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN VENTILATORIA

Son técnicas que nos ayudan a optimizar los mo-

vimientos respiratorios potenciando, facilitando

o limitando los movimientos de las diferentes

estructuras implicadas en el mecanismo de la

ventilación: diafragma, musculatura intercostal

(inferior, superior), abdomen, caja torácica, etc.1:

X Técnicas para favorecer el uso correcto del diafragma.

X Ventilación dirigida abdómino-diafragmática.

X Ventilación dirigida costal inferior o costo- basal.

X Ventilación dirigida costal superior.

X Ventilación a labios pinzados.

X EDIC (ejercicio de débito inspiratorio contro-lado).

X Movilizaciones de la caja torácica.

Técnicas para favorecer el uso correcto del diafragma

Es una técnica que trata de modificar la posición

del diafragma para facilitar su movimiento5.

Sabemos que, según la posición de nuestro

cuerpo, nuestro diafragma se colocará más

craneal o caudal, y según la posición podremos

influir en el movimiento de todo el diafragma,

solo de un hemidiafragma o solo de unas fibras

(por ejemplo, las posteriores o las anteriores).

De este modo facilitaremos el movimiento ins-

piratorio (diafragma más caudal) o espiratorio

(diafragma más craneal)5.

Posición de sedestación o bipedestación5, 6

X El diafragma estará en una posición más caudal por el efecto de la gravedad y por la fuerza de tracción de las vísceras de la cavi-dad abdominal.

X En esta posición, la inspiración estará facili-tada, siendo de gran ayuda en pacientes con paresia diafragmática o mucha debilidad.

Posición de decúbito lateral

En decúbito lateral, las vísceras abdominales,

bajo la acción de la gravedad, caen hacia el pla-

no de apoyo y empujan el hemidiafragma infra-

lateral hacia craneal5.

Aquí la excursión del diafragma será mixta5:

X Hemidiafragma supralateral: tendrá mayor excursión espiratoria, a pesar de que estará menos facilitada porque los músculos abdo-minales, mediante las vísceras, no lo ayuda-rán. Tendrá la inspiración facilitada por la no oposición de las vísceras, pero tendrá poco recorrido inspiratorio (porque parte desde una posición más caudal).

X Hemidiafragma infralateral: tendrá mayor excursión inspiratoria, pero estará dificul-tada por las vísceras. La espiración estará facilitada, puesto que la contracción de los abdominales hará que las vísceras empujen y suban el diafragma.





Así pues, el hemidiafragma infralateral tiene

que trabajar mucho más para hacer su función

y será esta posición la que nos puede ayudar a

potenciar el hemidiafragma infralateral; pero si

este es muy débil, podemos conducir al paciente

al fracaso respiratorio5.

El pulmón supralateral estará en inflación, ten-

drá más volumen, estará más abierto. En cam-

bio, el pulmón infralateral estará en deflación,

estará más cerrado, por eso es el que ventilará

más. En el pulmón superior no hay mucho mar-

gen de movimiento por la propia gravedad y la

caída de las vísceras; en cambio, en el de aba-

jo, al estar el pulmón en deflación y tener más

recorrido diafragmático, podrá ventilar más (po-

drá hacer llegar más aire a los alvéolos)5.

Posición de decúbito supino

En decúbito supino, las vísceras caen sobre el

plano de apoyo y llevan al diafragma a una po-

sición más craneal, sobre todo las fibras pos-

teriores. Tendrá la espiración facilitada (toda-

vía más si posamos al paciente en posición de

Trendelenburg). La inspiración estará dificultada

para tener que luchar contra las vísceras a la

contracción del diafragma. La excursión será de

predominio inspiratorio5, 6.

Ventilación dirigida abdómino-diafragmática

Es una técnica donde el objetivo principal es res-

pirar a baja frecuencia y a alto volumen para7:

X Reducir el espacio muerto.

X Reducir el volumen de cierre alveolar.

X Favorecer el reclutamiento alveolar.

X Reducir el asincronismo alveolar.

Esta técnica normalmente se realiza con el pa-

ciente en decúbito supino con las piernas semi-

flexionadas (se puede colocar un rulo debajo de

las rodillas) para reducir la tensión de la muscu-

latura abdominal y del psoas ilíaco7.

En un paciente que coopere le pediremos que

coja aire lentamente por la nariz y que intente

llevarlo al abdomen. Haremos una apnea de en-

tre 3-5 segundos y, posteriormente, le pedire-

mos al paciente que saque el aire suavemente

por la nariz o por la boca, alargando el tiempo

espiratorio y aún más si lo hace con los labios

pinzados7.

Ventilación dirigida costal inferior o costo-basal

Con esta técnica potenciaremos las fibras más

costales del diafragma7.

Paciente en decúbito supino, relajado. Le pedi-

remos una inspiración lenta por la nariz y que

lleve el aire a las costillas flotantes (donde esta-

rán las manos del fisioterapeuta/cuidador prin-

cipal) y notaremos que las costillas se abren

al inspirar y se cierran al espirar7. También lo

podemos trabajar en unilateral en posición de

decúbito lateral7.

Ventilación dirigida costal superior

Paciente en decúbito supino, relajado. Pedimos

una inspiración lenta por la nariz y que lleve el

aire a las costillas altas (donde estarán las ma-

nos del fisioterapeuta o las del cuidador princi-

pal) y notaremos que las costillas se elevan al

inspirar y bajan al espirar7.

Ventilación a labios pinzados

Le pedimos al paciente que espire a labios pin-

zados, tan lento y largo como pueda, hasta lle-





gar a vaciar todo el aire de los pulmones (como

si soplara una vela)7.

La espiración a labios fruncidos supone un au-

mento de la presión dentro de la vía aérea de

entre 6-10 mmHg. Lo utilizaremos en todas

aquellas situaciones en las que haya tendencia

al cierre precoz de la vía aérea (broncoespasmo,

atelectasia, enfisema…)7.

También nos permite un aumento del volumen

corriente y una disminución de la frecuencia

respiratoria, reduciendo el asincronismo alveo-

lar (junto con la apnea teleinspiratoria), consi-

guiendo que el aire se reparta de manera más

equitativa por los territorios pulmonares (inclu-

so los colapsados, que se dará gracias a la ven-

tilación colateral, pero hay que tener en cuenta

que esta empieza a formarse en el pulmón del

infante a partir de los 2-3 años)7.

EDIC (ejercicio de débito inspiratorio controlado)

Esta técnica está recomendada en atelectasias

u ocupaciones del pulmón periférico (neumonía

en fase consolidativa y que queremos abrir bien

el pulmón para drenarlo posteriormente). Se

puede utilizar a partir de los 4-5 años, siempre

que el paciente colabore8.

Son maniobras inspiratorias lentas y profundas,

seguidas de una breve apnea (o pausa teleinspi-

ratoria), realizadas en decúbito lateral, situando

la zona a expansionar en posición supralateral8.

Así pues, con el EDIC conseguimos8:

X Una selección precisa de la zona a expandir

(el supralateral); tendrá menos resistencia y

el aire llegará más fácilmente.

X Un aumento del diámetro transverso del tórax.

X Una disminución de la presión pleural.

X Con la apnea al final de la inspiración dismi-nuyen las fuerzas de cohesión alveolar.

X Una reducción del asincronismo alveolar.

CONTRAINDICACIONES8

X Estereotomía reciente.

X Derrame pleural masivo no drenado.

X Atelectasia masiva.

Movilizaciones de la caja torácica

Los objetivos de estas movilizaciones son man-

tener la caja torácica lo más flexible posible, de

esta manera tendrá menos resistencia y será

más flexible ante los cambios de volúmenes.

Una caja torácica rígida complicará la mecánica

del paciente y la aplicación de las técnicas de

fisioterapia respiratoria (podemos encontrarlo

sobre todo en enfermedades neuromusculares).

Nuestro objetivo será conseguir movimientos lo

más fluidos posible para conseguir la correcta

respiración1.

TÉCNICAS DE DRENAJE DE SECRECIONES

Los objetivos de estas técnicas son1:

X Favorecer el transporte mucociliar, es decir, que los cilios drenen las secreciones de dis-tal a proximal.

X Reducir la obstrucción y la resistencia de la vía aérea producida por retención de secre-ciones.





X Mejorar la relación V/Q (ventilación/perfu-

sión).

Las técnicas de drenaje de secreciones se cla-

sifican en1:

X Basadas en la fuerza de la gravedad.

X Basadas en las ondas de choque.

X Basadas en la compresión de gases.

X Ayudas instrumentales: mezcla las tres téc-

nicas o alguna de ellas.

Basadas en la fuerza de la gravedad

Drenaje postural

El drenaje postural (DP), aunque puede ser bene-

ficioso en la expectoración de las secreciones re-

tenidas9, está desestimado actualmente, por di-

ferentes motivos que ponen en duda su eficacia.

Esta técnica se basa en el uso de la gravedad y

afirma que, si colocamos el bronquio donde está

la secreción lo más vertical posible, la fuerza de

la gravedad hará que esta caiga por su propio

peso y hará que la secreción se desplace hacia

proximal10, 11.

Actualmente, el DP solo se utiliza combinado

con otras técnicas y en pacientes con gran canti-

dad de secreciones en vías aéreas altas (puesto

que son más anchas) y de características reo-

lógicas concretas (secreciones muy fluidas, ya

que si son muy espesas no funcionará bien)10, 11.

Basadas en las ondas de choque

Su objetivo fundamental es crear una oscila-

ción bronquial que reproduzca el movimiento

ciliar y facilite el desenganche y desplazamien-

to de las secreciones hacia vías aéreas más

proximales10, 11.

Podemos diferenciar:

X Basadas en la percusión.

X Basadas en las vibraciones.

Percusión manual o ‘clapping’

La percusión manual consiste en un golpeteo rítmico con las manos cóncavas sobre la zona del tórax a tratar10, 11.

La frecuencia del latido ciliar es de 13 Hz (12-15 Hz), pero la frecuencia manual de la per-cusión está estimada entre 1 y 7 Hz, y podría lle-gar a 10 Hz en profesionales expertos; además, para poder alterar las características propias del moco (reológicas), para provocar un efecto tixotrópico en ellas, hace falta una frecuencia de entre 25 y 60 Hz10, 11.

La percusión manual la realizaremos siempre con ropa para que sea menos doloroso. En la percusión manual, el movimiento surge desde la flexo-extensión de la muñeca con la mano cón-cava (la articulación metacarpofalángica flexio-nada, la interfalángica casi en extensión y el pul-gar enganchado al dedo índice10, 11 (imagen 1).

Imagen 1

Disponible en: http://www.atensalud.com/2018/05/fisioterapia-respiratoria.html (acceso: diciembre 2020)..

El clapping solo ayudará a aquel paciente no colaborador que presente secreciones volumi-nosas y proximales en la vía aérea, puesto que despertará el reflejo de la tos. Los cambios de posición que se asocian (DP + clapping) también facilitarían el drenaje de secreciones9-11.



1089265. Diciembre 2020


CONTRAINDICACIONES

No podemos realizar clapping en caso de que el

paciente presente: broncoespasmo, hemoptisis

reciente, disnea, tromboembolismo pulmonar

(TEP), inestabilidad hemodinámica, osteoporosis

importante (gente mayor, personas que toman

corticoides...), dolor, cardiopatías descompensa-

das, tiempos de coagulación retrasado, presión

pico elevada...10, 11.

No podemos realizar la maniobra sobre: marca-

pasos, heridas, fracturas costales y vertebrales,

enfisema subcutáneo...10, 11.

Nunca podremos repercutir sobre la columna

vertebral, el esternón, el corazón, los riñones o

la glándula mamaria10, 11.

Vibración

La vibración es la aplicación de ondas vibrato-

rias sobre la caja torácica, de origen manual o

mecánico. Su objetivo principal es modificar la

viscoelasticidad del moco, rompiendo los enla-

ces moleculares y convirtiendo el sólido en líqui-

do (efecto tixotrópico > 25 Hz y oscilación ópti-

ma de 60 Hz). Con ellas queremos conseguir una

oscilación de los bronquios para desenganchar

las secreciones y desplazarlas por la vía aérea

(potenciar el latido ciliar)10, 11.

Las vibraciones pueden ser de origen manual o

mecánico10, 11:

X Vibraciones manuales: son las vibraciones

que hace el terapeuta con sus manos sobre

el tórax, perpendiculares a la zona que que-

remos vibrar, para actuar en profundidad. Es

una técnica fatigante para el fisioterapeuta.

Además, la frecuencia de vibración es muy

limitada: una media de 10 Hz.

X Vibraciones mecánicas: son las vibraciones

que se realizan con aparatos. Ofrecen fre-

cuencias de entre 1 y 100 Hz.

Las vibraciones manuales (10 Hz) están deses-

timadas, puesto que no llegan a los 13 Hz del

latido ciliar y distan mucho de los 25 Hz necesa-

rios para conseguir el efecto tixotrópico, con lo

que las vibraciones mecánicas pueden ser útiles

para facilitar el drenaje de secreciones10, 11.

Hay que aplicarla en el tiempo espiratorio, ya que

el pulmón estará en deflación, será más denso y

estará más comprimido, con lo que habrá una

mejor transmisión de las olas vibratorias10, 11.

CONTRAINDICACIONES

No podemos utilizar la vibración en pacientes

con fragilidad ósea, osteoporosis, fracturas, pro-

blemas de coagulación importantes, ni en bebés

menores de 3 meses10, 11.

Las tres técnicas, drenaje postural, percusión y

vibración, se engloban en lo que se conoce como

Chest Physiotherapy Techniques (CPT), modelo

anglosajón12.

Basadas en la compresión de gases

Estas técnicas de compresión de gases también

se denominan técnicas de modificación del flujo

aéreo, puesto que se basan en la modificación

del flujo inspiratorio o espiratorio.

Las ventajas de las técnicas de modificación del

flujo son1:

X Menor tendencia al broncoespasmo, debido

a la menor compresión dinámica de las vías

aéreas.

X Menor fatiga.



1189265. Diciembre 2020


X En pacientes colaboradores, algunas de las

técnicas las realiza el propio paciente: no de-

penden del fisioterapeuta ni de una máquina.

Las técnicas serán1:

X Basadas en la compresión de gases de bajo

flujo:

– Espiración lenta total a glotis abierta en

infralateral (ELTGOL).

– Espiración lenta prolongada (ELPr).

– Drenaje autógeno (DA).

X Basadas en la compresión de gases de alto

flujo:

– Tos.

– Técnica de espiración forzada (TEF)/au-

mento del flujo espiratorio (AFE).

– Desobstrucción rinofaríngea retrógrada

(DRR).

Modificación del flujo aéreo

La mayoría de las técnicas para despejar las

vías respiratorias comienzan con la toma de una

profunda inspiración, seguida de una espiración

forzada. El factor velocidad es el responsable del

despegue de las secreciones13, gracias a la trans-

ferencia de energía entre las moléculas de aire y

los elementos de la capa de moco, mecanismo

que se denomina “interacción gas-líquido”14-18.

Teorema de Bernoulli14-18: dice que la reducción

de la luz bronquial causa básicamente un au-

mento de la velocidad de las moléculas de gas y

una disminución de la presión.

Lo que se quiere conseguir es un aumento de

la velocidad para desenganchar y movilizar las

secreciones. Esto se consigue reduciendo la luz

bronquial en el lugar donde están las secrecio-

nes, puesto que se producirá un efecto de au-

mento de la velocidad allá donde hay una dismi-

nución del diámetro14-18 (figura 1).

h

A1 A

P1 P1

P1

V1 V1

Figura 1

La diferencia la marcará la cantidad de aire que

el paciente tomará o el que le indiquemos que

debe tomar14-18.

X Secreciones más proximales: el paciente

tiene que coger mucho aire y sacarlo forza-

do. Cuanto más aire tome, habrá más pre-

sión de retracción elástica y, por lo tanto, el

punto de igual presión será más proximal.

X Secreciones más distales: el paciente tiene

que coger poco aire y que lo saque lenta-

mente, porque si no la compresión dinámica

de la vía aérea aparecería donde no hay car-

tílago y provocaríamos el efecto contrario,

retener aire.

Basadas en la compresión de gases de bajo flujo

Espiración lenta total a glotis abierta

en infralateral (ELTGOL)

Se trata de realizar una inspiración lenta a glo-

tis abierta desde la capacidad residual funcional

(CRF) hasta el volumen residual (VR); el pulmón



1289265. Diciembre 2020


a tratar se coloca en infralateral, para llevarlo

a la mayor deflación posible y que disminuya así

el diámetro de la vía aérea8 (figura 2).

El pulmón infralateral está en deflación, el diá-

metro de las vías aéreas infralaterales serán

más pequeñas, el aire pasará más rápido y po-

drá romper las secreciones y, por lo tanto, el

moco ascenderá8.

Le pedimos al paciente que haga una inspiración

normal por la nariz, una pequeña pausa, y una

espiración lenta con la glotis abierta y a bajo flu-

jo, hasta llegar al VR; no se trata de hacer una

espiración de golpe8. Le indicaremos que llegue

al momento en que ya no tenga aire.

El ELTGOL es una técnica activa que requiere la

colaboración del paciente y se empieza a aplicar

hacia los 10 años8.

CONTRAINDICACIONES8

X En posición de decúbito lateral (DL), que pin-

ce los drenajes pleurales.

X Atelectasia masiva: si hay una en el pulmón

derecho, no colocaremos al paciente en DL

izquierdo, tendremos el pulmón supralateral

colapsado y colapsaremos el de abajo (el iz-

quierdo); en este caso usaríamos el EDIC.

X Derrame pleural masivo: por el mismo moti-

vo que el anterior.

X Intolerancia al DL.

X Estereotomía reciente: tienen que pasar 6

semanas para colocar en el paciente en DL.

X Neumonectomía: si se le extirpa el pulmón

izquierdo, no lo colocaremos en un DL de-

recho, no podrá suplir toda la función con el

pulmón superior, que ventilará menos.

Disponible en: http://www.atensalud.com/2018/05/fisioterapia-respiratoria.html (acceso: diciembre 2020).

Figura 2. Volumen pulmonar en mililitros

6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

0

Volumen inspiratorio de reserva

Volumen tidal

Volumen residual

Volumen espiratorio de

reserva

Capacidad vital

Capacidad inspiracional

Capacidad pulmonar

total

Capacidad residual funcional



1389265. Diciembre 2020


Espiración lenta prolongada (ELPr)

Descrita originalmente como una técnica pasi-

va para niños menores de 24 meses o pacientes

no colaboradores y una de las más utilizadas

en AME19, 20.

No obstante, se puede aplicar al niño hasta los

8-10 años, para pasar después al ELTGOL19, 20.

Se aplica mediante una presión toraco-abdo-

minal manual lenta, que empieza al final de la

espiración espontánea y continúa hasta el VR

(imagen 2). Puede llegar a oponerse a dos o tres

intentos inspiratorios del niño, hasta llegar al VR

máximo19, 20.

Imagen 2

El autor tiene consentimiento para mostrar esta imagen. No se permite su utilización bajo ningún concepto.

El objetivo es buscar crear una deflación pulmo-

nar, generar un flujo espiratorio lento y obtener

un mayor volumen espiratorio para drenar la vía

aérea periférica19, 20.

CONTRAINDICACIONES

Puede acentuar el reflujo gastroesofágico (RGE)

en el bebé. Hay que ser prudente en caso de

atresia de esófago, malformaciones cardiacas,

afecciones neurológicas centrales y cualquier

problema abdominal19, 20.

Drenaje autógeno

El drenaje autógeno (DA) se define por su autor,

Jean Chavalier, como una técnica de drenaje de

secreciones mediante la modulación del flujo y

del nivel ventilatorio21.

Es una técnica ideada inicialmente como técnica

activa de drenaje de secreciones, diseñada origi-

nalmente para niños y adolescentes con fibrosis

quística (FQ)21.

Es una técnica por drenaje de secreciones de

vías aéreas periféricas, pero tiene varias fases,

algunas de las cuales nos servirán para limpiar

vías aéreas de gran diámetro también21.

El DA trabaja con inspiraciones y espiraciones

lentas, en diferentes niveles de volumen pulmo-

nar y, cuando se localiza la secreción, se modu-

la el flujo de aire a ese nivel pulmonar concreto

para expulsar el moco21.

Con esta técnica no se trabaja a bajo volumen,

sino a bajo nivel de volumen21. El paciente ven-

tila con el mismo volumen, pero en otro nivel21.

La técnica consta de tres fases21 (figura 3):

X 1.ª fase: desplazamiento del moco de peri-

feria con ventilación a bajo nivel de volumen

(VRE): inspiraciones y espiraciones muy len-

tas, a bajo nivel de volumen a partir de VRE.

Desengancha las secreciones de las vías aé-

reas de pequeño diámetro.

X 2.ª fase: concentración de secreciones de

vías medias con ventilación a medio nivel de

volumen (Vt): inspiraciones y espiraciones

a medio nivel de volumen pulmonar. Trans-

porta las secreciones por las vías aéreas de

medio diámetro.



1489265. Diciembre 2020


X 3.ª fase: evacuación de moco de los grandes

bronquios con ventilación a alto nivel de vo-

lumen (VRI): inspiraciones y espiraciones a

nivel de volumen pulmonar y con flujo más

alto. Evacua las secreciones de las vías aé-

reas de gran diámetro.

Es una técnica para drenar secreciones donde

entendemos el sistema respiratorio como un

embudo del revés21 (figura 4).

Para drenar más fácilmente las secreciones hay

que variar la forma del embudo y conseguir que los

dos extremos no sean tan diferentes de medida21.

VRE: volumen de reserva espiratoria.

Disponible en: https://issuu.com/separ/docs/manual_27 (adaptación); (acceso: diciembre 2020)

Elaboración propia.

Figura 3

Figura 4

ICde ret.

ICV1

VRE

1 2 3

VREde ret.

Desprender Concentrar Evacuar



1589265. Diciembre 2020


Podemos conseguir variar la forma del sistema

manteniendo la glotis abierta a lo largo del ejer-

cicio y controlando la apertura de los diámetros

costales; lo conseguimos con el uso de las ma-

nos del fisioterapeuta21.

Es una técnica activa muy eficaz en el pacien-

te crónico joven (como el paciente con FQ), pero

cuesta mucho de aprender (hace falta un míni-

mo de 20 horas de instrucción del paciente) y

cada sesión de tratamiento es de unos 30-45

minutos21.

BASES DE LA TÉCNICA DE DA21

X Localizar el nivel pulmonar donde se en-

cuentra la secreción.

X Trabajar al volumen pulmonar donde se en-

cuentra el moco, reagrupándolo y haciéndo-

lo subir poco a poco hacia vías aéreas altas.

X Modular el flujo espiratorio para movilizar la

secreción sin colapsar la vía aérea.

X Utilizar la espiración suspirada por boca o

nariz.

X Evitar la tos precoz que hace descentrar las

secreciones. Si la tos es inevitable, la hace

en el nivel donde está la secreción. Es decir,

si el paciente quiere toser en algún momen-

to, lo puede hacer, pero siempre al nivel en el

que está trabajando.

CONTRAINDICACIONES DEL DA21

X No se realizará el DA en hemoptisis.

X En aquellos pacientes no colaboradores, ya

sea por su edad o por su situación clínica,

podremos utilizar el DA asistido.

Para realizar el DA asistido21:

X El fisioterapeuta y/o familiar entrenado hará

de guía manual y asistencia del patrón ven-

tilatorio, controlará el nivel ventilatorio, los

flujos inspiratorios y espiratorios y evitará

los movimientos paradójicos. Con manipu-

laciones suaves se adaptará el nivel de vo-

lumen corriente (VT) en el nivel pulmonar

adecuado para obtener velocidades de espi-

ración óptimas para las generaciones bron-

quiales a tratar.

X Tener en cuenta las diferencias anatómicas,

biomecánicas y fisiológicas de los pacientes

según su edad cronológica.

X Adaptar la posición en caso necesario. En al-

gunos casos se puede utilizar el balanceo o

movimientos rítmicos de arriba a abajo so-

bre una pelota de pilates (fitball).

X Analizar y utilizar el feedback auditivo y táctil

para continuar con el tratamiento.

X Preferentemente esperar a la tos espontá-

nea antes de provocarla.

X Adaptar constantemente la ventilación a las

circunstancias cambiantes, pudiéndose usar

eventualmente técnicas accesorias y/o dis-

positivos.

Basadas en la compresión de gases

de alto flujo

Tos

La tos es una maniobra espontánea para defen-

der la vía aérea superior ante la presencia de un

cuerpo extraño20.



1689265. Diciembre 2020


Consta de tres fases20 (figura 5):

X Inspiratoria.

X Compresiva: los músculos se activan, pero la vía aérea permanece cerrada.

X Expulsiva: la compresión se mantiene y se abre la vía aérea.

La tos también puede ser voluntaria y dirigida, asistida (manual o mecánica) y provocada (re-flejo de tos)20.

La tos es una espiración forzada explosiva que drena secreciones situadas en las primeras cin-co generaciones bronquiales (hasta bronquios lobares, segmentarios y subsegmentarios)20.

En la tos voluntaria pedimos al paciente que haga una inspiración profunda, a alto volumen, seguida de una apnea de 3, y un golpe de tos (apertura repentina de la glotis)20.

La tos, para que sea eficaz, tiene que partir de una inspiración profunda, tiene que existir un cierre de la glotis y en la espiración forzada se

tiene que expulsar un mínimo de 2,5 litros con un flujo espiratorio de entre 360-1.200 l/min. Pacientes con enfermedades neuromusculares, entre otras, con disminución de la fuerza espira-toria y/o inspiratoria, no podrán toser de forma eficaz20.

La tos asistida puede ser manual o mecánica, y la utilizaremos en todos aquellos pacientes en los que el volumen espiratorio y el pico flujo de tos (PCF) sean inferiores a los valores de refe-rencia20:

X Tos asistida manual: con las manos del te-rapeuta, cinchas, cinturones, o bien auto-asistida por el propio paciente, con sus ma-nos, con su posición corporal..., siempre que la capacidad máxima inspiratoria sea infe-rior a 270 l/min.

X Tos asistida mecánica: con dispositivos di-señados para ello, donde parámetros de pre-sión y tiempo serán regulados para aumen-tar ese flujo de tos.

Figura 5



1789265. Diciembre 2020


X Tos provocada18: estimular el reflejo de tos.

Se aplica en niños pequeños, puesto que se

consolida normalmente en el bebé a las po-

cas semanas de vida y se mantiene hasta los

3 o 4 años. También la podemos aplicar en

pacientes no colaboradores que lo toleren

(parálisis cerebral, coma vigil…). Se realiza

aplicando una breve presión sobre el con-

ducto traqueal, entre el cartílago cricoides

y la escotadura esternal, normalmente en

posición supina. Si el/la niño/a adopta una

posición de defensa en flexión de cuello, po-

demos colocarle en decúbito prono.

CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES DE LA TOS20

X Neumotórax no drenado.

X Fractura costal con volet.

X Discinesias traqueobronquiales.

X Afectación laríngea.

X Hiperreactividad bronquial.

X Dolor (a pesar de contención física y control

farmacológico).

Técnica de espiración forzada y aumento del flujo espiratorio

La técnica de espiración forzada (TEF) consis-

te en una expiración energética a glotis abierta

partiendo de diferentes volúmenes pulmonares

utilizando la musculatura espiratoria (de forma

activa)8, 20.

Espiración forzada realizada a alto, medio o bajo

volumen pulmonar, activa o pasiva (presión ma-

nual toraco-abdominal que se aplica al inicio de

la espiración)8, 20 (imagen 3).

Imagen 2

El autor tiene consentimiento para mostrar esta imagen. No se permite su utilización bajo ningún concepto.

A partir del punto de igual presión hacia la boca

disminuye el diámetro de la vía aérea y aumenta

el flujo espiratorio, como consecuencia se produce

la interacción gas-líquido y se movilizan/se expul-

san las secreciones8, 20. Drena secreciones de las

primeras seis-ocho generaciones bronquiales8, 20.

Las presiones manuales son las mismas que en

la ELPr, pero la presión manual se ejerce desde

el inicio de la espiración, con una velocidad es-

piratoria superior a la espiración espontánea8, 20.

La TEF a grandes volúmenes drena secreciones

más próximas a la boca; la TEF a bajo volumen

drena secreciones algo más distales8, 20.

CONTRAINDICACIONES8, 20

X Hiperreactividad bronquial.

X Sobre todo, en pasivo, pacientes no colabo-

radores a las presiones manuales:

– Reflujo gastroesofágico.

– Poscirugía abdominal.

X Vía aérea inestable (malacias).



1889265. Diciembre 2020


El aumento de flujo espiratorio (AFE) es una

técnica que se basa en el aumento activo, acti-

vo-asistido o pasivo del flujo espiratorio (varia-

ciones de volumen, velocidad o duración de la

maniobra) a glotis abierta para movilizar y eva-

cuar las secreciones de las vías aéreas altas8, 20.

Al realizar una espiración forzada creamos un

punto de igual presión, aumentamos el flujo a

través de la vía respiratoria y producimos así

una turbulencia a la zona de las secreciones

que las desengancha y las transporta hacia el

exterior8, 20.

X AFE rápido y alto volumen: moviliza las se-

creciones proximales y las evacua. AFE rá-

pido = TEF.

X AFE lento y bajo volumen: moviliza secre-

ciones más distales.

Al mantener la glotis abierta, el colapso bron-

quial y alveolar es menor que en la maniobra de

la tos8, 20.

Las maniobras lentas nos facilitarán el trabajo

a volumen residual espiratorio (VRE) para dre-

nar secreciones distales. Las maniobras más

rápidas provocarán un cierre de la vía aérea

más precoz; trabajaremos a volumen de reser-

va inspiratoria (VRI) para drenar secreciones

proximales8, 20.

CONTRAINDICACIONES Y/O LIMITACIONES DEL AFE8, 20

X Broncoespasmo: evitar técnicas de espira-

ción forzada a glotis abierta porque cerra-

remos más la vía. Hace falta broncodilatar

(fármaco y técnicas adecuadas).

X Las malacias (taqueomalacia, broncomala-

cia…) colapsarán más la vía aérea con técni-

cas forzadas a glotis abierta; hay que crear

presión positiva en la boca para evitarlo.

X Fatiga: son técnicas que pueden cansar al

paciente. Hay que intercalarlas con control

ventilatorio a VT para facilitar la realización

de los ejercicios.

X Atención con las presiones manuales cuan-

do hagamos AFE pasivo.

X En pasivo también tenemos que intercalar

ventilaciones espontáneas para no fatigar al

paciente ni hacerlo entrar en hipoxemia.

X Evitar técnica pasiva en fracturas costales,

zonas quirúrgicas o zonas de dolor, precau-

ción en osteoporosis/osteopenia...

Desobstrucción rinofaríngea retrógrada

La desobstrucción rinofaríngea retrógrada (DRR)

es una maniobra inspiratoria forzada cuyo obje-

tivo es la limpieza de secreciones rinofaríngeas,

es decir, de las vías respiratorias altas, acom-

pañada o no de instilación local de sustancias

medicamentosas19, 20.

La técnica aprovecha el reflejo inspiratorio que

sigue a la espiración forzada, tos producida o al

llanto. Al final del tiempo espiratorio se presiona

la boca del niño para que se cierra con el dorso

de la mano, elevando la mandíbula y forzando al

niño a una naso-absorción (inspiración forzada

por la nariz). La técnica puede completarse con

una instilación de suero fisiológico19, 20.

Hay que tener especial cuidado en los siguientes

casos19, 20:

X Reflujo gastroesofágico.

X Poscirugía abdominal.



1989265. Diciembre 2020


X Trastornos de la deglución que favorezcan la

broncoaspiración.

AYUDAS INSTRUMENTALES

Consideramos ayudas instrumentales a todos

aquellos dispositivos que nos faciliten la realiza-

ción de las técnicas de fisioterapia respiratoria

y nos permitan lograr más fácilmente nuestros

objetivos1.

Diferenciaremos tres tipos de dispositivos1:

X Los de uso inspiratorio.

X Los de uso espiratorio.

X Otros.

Ayudas instrumentales de uso inspiratorio

Inspirometría incentivada

Consiste en un sistema facilitador por feedback

de inspiraciones lentas y profundas, a baja fre-

cuencia respiratoria, con un flujo o un volumen

determinado y en un tiempo inspiratorio eleva-

do22, 23. Para utilizarla hace falta la comprensión

de las instrucciones y la colaboración del pa-

ciente (edad adecuada)22, 23.

Actualmente hay dos tipos de inspirometría in-

centivada22, 23:

X De flujo.

X De flujo y volumen.

El objetivo es que el paciente realice una ins-

piración lenta y profunda por la boca, de forma

que haga subir la pelota hasta donde se indique

y mantenerla ahí el mayor tiempo posible. Así

controlaremos que la inspiración sea profunda

y lenta22, 23.

El paciente verá cómo sube la bola, lo que hace

un mecanismo de feedback para estimular y ha-

cer la inspiración profunda y mantenerla más

rato22, 23 (imagen 4).

LIMITACIONES DE LA TÉCNICA22, 23

X Colaboración del enfermo.

X Broncoespasmo y/o hiperreactividad bron-

quial.

X Enfisema pulmonar, bullas...

X Aumento del VRE.

X Neumotórax no drenado.

Disponible en: http://www.atensalud.com/2018/05/fisioterapia-respiratoria.html (acceso: diciembre 2020).

Imagen 4



2089265. Diciembre 2020


X En pacientes poscirugía con riesgo de aper-tura de la herida quirúrgica (abdominales, grandes cirugías torácicas, cirugías de esó-fago…).

X Pacientes con grandes fugas por los drena-jes pleurales.

Entrenamiento de la musculatura inspiratoria

El entrenamiento de los músculos respiratorios

en la enfermedad neuromuscular se basa en el

supuesto de que el aumento de la fuerza y la re-

sistencia de los músculos respiratorios conduci-

rán a una mejorada y mejor conservada función

pulmonar22, 23.

Entendemos como entrenamiento de la mus-

culatura inspiratoria (IMT) cualquier abordaje

fisioterapéutico donde el objetivo sea mejorar la

fuerza muscular diafragmática24.

Entre ellos destacan24:

X Dispositivos de carga umbral.

X Dispositivos de carga resistiva progresiva.

X Adaptación de los parámetros de la ventila-ción mecánica.

X Ejercicios diafragmáticos.

X Biofeedback.

X Otros (ejercicios de ventilación con movi-miento de las extremidades superiores…).

Con relación a los dispositivos, la presión de re-

sistencia que ejercerán sobre la musculatura

inspiratoria se puede regular en función de los

hallazgos durante la valoración, pero no hay un

consenso claro de a qué intensidad regularlos ni

el número de repeticiones y frecuencia a reali-

zar a nivel domiciliario22, 23 (imagen 5).

Otra modalidad usada a menudo por los fisio-

terapeutas respiratorios es la adaptación de los

parámetros respiratorios de la ventilación me-

cánica invasiva o no invasiva con la finalidad de

hacer trabajar el músculo diafragma durante las

inspiraciones. Se pueden modificar distintos pa-

rámetros, como el trigger inspiratorio y/o espi-

ratorio. Igual que los dispositivos, hace falta más

investigación para dar apoyo a esta modalidad

como entrenamiento de la musculatura respira-

toria24.

Bolsa de resucitación

Podemos utilizar la bolsa de resucitación para

lograr algunos de nuestros objetivos22-24:

X Reexpansión pulmonar.

X Capacidad máxima de insuflación (MIC).

X Aumentar el flujo de la tos.

La MIC es el volumen máximo de aire que se

puede sostener con la glotis cerrada. Esto se

puede lograr con una sola insuflación, utilizan-

do un insuflador mecánico o un dispositivo de

presión positiva, o mediante apilamiento de aire

para el paciente que puede mantener una glotis

cerrada25.

Disponible en: https://www.keylabmedical.com/es/producto.php? name= Threshold-PEP&id=15. (acceso: diciembre 2020).

imagen 5



2189265. Diciembre 2020


El apilamiento de aire implica insuflaciones con-

secutivas, cerrando la glotis después de cada

uno para crear una insuflación máxima; el aire

puede ser entregado por una bolsa de reanima-

ción, respiración glosofaríngea o con ventilación

no invasiva (VNI). El apilamiento de respiración

sin ayuda se puede realizar en algunos pacien-

tes sin asistencia aumentando el volumen de

respiraciones consecutivas hasta una insufla-

ción máxima25.

Los pacientes que tienen una función bulbar deficiente no pueden aumentar de manera co-rrecta la insuflación máxima debido a una in-capacidad para cerrar la glotis. La insuflación máxima puede, por lo tanto, lograrse en una maniobra de aplicación en pacientes con mala función bulbar25.

Realizar una insuflación máxima antes de toser, o tos asistida manual o mecánicamente, aumen-tará el volumen inspiratorio y, en consecuencia, el flujo espiratorio y la eficacia de la tos, propor-cionando el 44 % de la variación en la tos res-pecto a la fuerza de tos inicial22-24.

Ayudas instrumentales de uso espiratorio

Presión espiratoria positiva

La presión espiratoria positiva (PEP) es una de las opciones de tratamiento para el drenaje de las vías respiratorias usada con más frecuencia para pacientes con afecciones pulmonares cró-nicas o volúmenes pulmonares reducidos22, 23.

Durante la terapia con PEP, el paciente exhala contra una resistencia fija, lo que genera presio-nes durante la espiración que suelen oscilar en-tre 10 y 20 cmH2O. La gran mayoría de dispositi-vos PEP no requieren una fuente de gas externa presurizada, a excepción de algún aparataje más voluminoso de uso hospitalario22, 23 (imagen 6).

imagen 6

La PEP se administra mediante la respira ción a través de un dispositivo especial, y nos ayuda a22, 23:

X Situar el aire detrás del moco.

X Mover el moco de las paredes de los pulmo-nes y las vías respiratorias.

X Mantener abiertas las vías respiratorias du-rante más tiempo.

MECANISMO DE LA PEP

El aumento de presión se transmite a las vías respiratorias creando una contrapresión duran-te la exhalación, lo que previene el cierre prema-turo de las vías respiratorias y reduce el atrapa-miento de aire22, 23.

Promueve la ventilación colateral, permitiendo que la presión se acumule distalmente a la obs-trucción. Este aumento de presión retrasa el cie-rre prematuro de la vía aérea permitiendo una prolongación del flujo aéreo. Gracias a todo ello, promueve el movimiento de las secreciones de distal a proximal22, 23.

Hay dos tipos de PEP22, 23:

X PEP continua: aumenta la resistencia al flu-jo de aire espiratorio para promover la eli-minación del moco al evitar el cierre de las



2289265. Diciembre 2020


vías respiratorias y aumentar la ventilación colateral.

X PEP oscilante: es una forma de PEP que combina oscilaciones de flujo de aire de alta frecuencia con espiración positiva. Estos ti-pos de dispositivos PEP oscilantes funcionan de dos maneras22, 23:

– Usan resistencia para dificultar la espira-ción, como los dispositivos PEP no osci-lantes.

– También crean vibraciones cuando el pa-ciente exhala. Las vibraciones facilitan que el moco de la superficie de las vías respiratorias se desenganche y movilice hacia proximal.

INDICACIONES DE LA PEP22, 23

X Insuficiencia respiratoria aguda y crónica por motivos quirúrgicos.

X Disfunción neurológica o musculoesqueléti-ca, como en los pacientes con AME6.

X Vejez e inmovilidad.

X Para aumentar el volumen pulmonar au-mentando la CRF y el VT.

X Reducir la hiperinsuflación y/o el atrapa-miento aéreo.

X Mejorar el aclaramiento de las vías respira-torias.

X Para maximizar la administración de bron-codilatadores en pacientes que reciben tera-pia de higiene bronquial.

CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES RELATIVAS DE LA PEP22, 23

X Neumotórax no tratado.

X Presión intracraneal > 20 mmHg.

X Hemoptisis activa.

X Traumatismo o cirugía reciente en el cráneo,

la cara, la boca o el esófago.

X Paciente con ataque agudo de asma o em-

peoramiento agudo de enfermedad pulmo-

nar obstructiva crónica (EPOC) incapaz de

tolerar un aumento del trabajo respiratorio.

X Sinusitis o epistaxis aguda.

X Rotura de la membrana timpánica u otra pa-

tología conocida o sospechada del oído in-

terno.

X Náuseas.

Otros

High Frequency Chest Wall Oscillation (HFCWO)

La oscilación de la pared torácica de alta fre-

cuencia (HFCWO) es una técnica de limpieza de

las vías respiratorias en la que las oscilaciones

externas de la pared torácica se aplican al tórax

mediante un chaleco inflable que envuelve el tó-

rax. Estas máquinas producen vibraciones a fre-

cuencias e intensidades variables, lo que ayuda

a desenganchar y fluidificar el moco y separarlo

de las paredes de las vías respiratorias26.

Las técnicas de movilización de secreciones

están destinadas a movilizar el moco en las

vías respiratorias periféricas para que puedan

eliminarse más fácilmente. Una ventaja de la

aplicación de la HFCWO es que no requiere la

cooperación del paciente y, por lo tanto, se pue-

de usar en bebés, niños pequeños y pacientes

que no pueden participar activamente durante

el tratamiento. La HFCWO requerirá finalmente

un mecanismo de tos eficaz para expulsar las

secreciones que antes se han movilizado26.



2389265. Diciembre 2020


INDICACIONES

Existe una amplia gama de enfermedades neu-

romusculares y condiciones de salud que provo-

can un aumento de la producción de moco y una

limpieza ineficaz de las vías respiratorias en las

que esta técnica podría ser empleada27, 28:

X Dificultad para eliminar las flemas.

X Producción de secreciones expectoradas > 25-30 ml/día.

X Retención de secreciones (en una vía aérea artificial).

X Atelectasia causada por el taponamiento de las secreciones.

X Diagnóstico de una enfermedad pulmonar.

CONTRAINDICACIONES28

X Lesión inestable en la cabeza y/o el cuello.

X Hemorragia activa con inestabilidad hemo-dinámica.

X Marcapasos temporal.

X Embolia pulmonar aguda.

X Hemoptisis.

X Enfisema.

X Neumotórax no tratado.

X Fractura de costilla.

Asistente mecánico a la tos

Comentado en el capítulo anterior.

EVIDENCIA CIENTÍFICA

La opinión de los expertos y la experiencia clínica

sugieren que la fisioterapia respiratoria es una

parte esencial en el manejo de los problemas

infecciosos en las enfermedades neuromuscu-

lares, pero la falta de evidencia se debe a que

los estudios controlados con grupos placebo no

serían éticos. La mayoría de los estudios sobre

enfermedades neuromusculares son antiguos

y los pacientes estudiados presentan diferen-

tes patologías que afectan al complejo múscu-

lo-nervio. Existen pocos estudios que solamente

se centren con pacientes AME, y estos, a su vez,

son poco concluyentes por falta de sujetos. Asi-

mismo, hay una falta de consenso sobre el ma-

nejo de la patología entre diferentes países y/o

regiones de un mismo territorio1.

Respecto a las técnicas de fisioterapia, no hay

evidencia científica disponible para saber cuál

es más efectiva respecto a otra en base a los

objetivos de tratamiento que nos podamos plan-

tear1.

TÉCNICAS DE LIMPIEZA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

Recomendaciones para aplicar técnicas para

mejorar la capacidad máxima de insuflación2:

X Cuando la capacidad vital cae por debajo de 1.500 ml o del 50 % previsto (grado D), para mejorar la generación de tos efectiva.

X En pacientes con disfunción bulbar que no pueden respirar (grado D).



2489265. Diciembre 2020


X En pacientes con capacidad vital de menos

de 2.000 ml o del 50 % predicho (grado D),

debe realizarse mediante acumulación de

respiración regular (10-15 veces tres veces

al día).

X Enseñar a los pacientes sin afectación del

músculo bulbar sin ayuda para el apilamien-

to respiratorio para mejorar la eficacia de la

tos de forma independiente donde sea posi-

ble (grado D).


mejorar la tos asistida manualmente2:

X En pacientes con enfermedad neuromuscu-

lar (grado C) se debe utilizar para aumentar

el pico flujo de tos.

X Combinar la tos asistida manual con la capa-

cidad inspiratoria máxima (grado D).

X La presión abdominal durante la tos asistida

manual debe realizarse de pie frente al pa-

ciente cuando sea posible para ayudar a la

comunicación (grado D).


mejorar la insuflación-exsuflación mecánica2:

X En pacientes con afectación del músculo

bulbar que no pueden respirar, considerarla

como opción de tratamiento (grado D).

X Para cualquier paciente que sigue sin poder

aumentar el flujo máximo de tos a niveles

efectivos con otras estrategias, se debe con-

siderar (grado D).

X Cuando la eficacia de la tos sigue siendo in-

adecuada con insuflación-exsuflación mecá-

nica sola, debe combinarse con tos asistida

manualmente (grado D).

Puntos de buenas prácticas2:

X Las presiones de insuflación-exsuflación

mecánica deben ser tituladas para adaptar-

se al individuo para optimizar la insuflación

y exsuflación necesarias para lograr una tos

eficaz.

X Si es necesario aflojar las secreciones para

facilitar la extracción, deben emplearse estra-

tegias antes de usar insuflación-exsuflación.

ENTRENAMIENTO DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS

El entrenamiento de los músculos respiratorios

en la enfermedad neuromuscular se basa en el

supuesto de que el aumento de la fuerza y la re-

sistencia de los músculos respiratorios conduci-

rán a una mejorada y mejor conservada función

pulmonar2.

Sintetizar los hallazgos de los estudios inclui-

dos es difícil debido a su heterogeneidad. Algu-

nos han incluido adultos solamente, otros tanto

adultos como sujetos pediátricos, y algunos han

incluido poblaciones con diferentes enfermeda-

des o severidades2.

Además, los estudios utilizaron diferentes pro-

tocolos de entrenamiento muscular; por ejem-

plo, la duración de la respiración del entrena-

miento muscular varió ampliamente, de solo 3 a

5 semanas a 2 años. La frecuencia varió de una

vez al día 5 veces por semana a cuatro veces

al día2. Las medidas de resultado también va-

riaron entre estudios. Por lo tanto, no hay prue-

bas suficientes para apoyar o refutar el uso del

entrenamiento de los músculos respiratorios o

cualquier régimen de entrenamiento sobre otro

en este grupo de pacientes2.



2589265. Diciembre 2020


BIBLIOGRAFÍA

1. Basado en la experiencia del autor.

2. Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C, Garrod R, et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax. 2009;64 Suppl 1:i1-51.

3. Finkel RS, Mercuri E, Meyer OH, Simonds AK, Schroth MK, Graham RJ, et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics. Neuromuscul Disord. 2018;28(3):197-207.

4. Nasotracheal Suctioning-2004 Revision & Update. Respiratory Care. 2004;49(9):1080-4.

5. Antonello M, Delplanque D. Fisioterapia respiratoria. Del diagnóstico al proyecto terapéutico. Barcelona: Masson; 2002.

6. Schroth MK. Special Considerations in the Respiratory Management of Spinal Muscular Atrophy. Pediatrics. 2009;123:S245-S249.

7. Bart F, Grosbois M, Chabrol J. Réhabilitation respiratoire. Emc, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 2007;26-503-A-10.

8. Postiaux G. Kinésithérapie respiratoire et auscultation pulmonaire. Bruselas: Editions Universitaires; 1990.

9. Manzur AY, Muntoni F, Simonds A. Muscular dystrophy campaign sponsored workshop: recommendation for respiratory care of children with spinal muscular atrophy type II and III. 13th February 2002, London, UK. Neuromuscul Disord. 2003;13(2):184-9.

10. Webber BA, Pryor JA. Physiotherapy techniques. In: Pryor JA, Webber BA, eds. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. 2nd Edn. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998:137-55.

11. Marti JD, Vendrell M. Manual SEPAR de Procedimientos 27. Técnicas manuales e instrumentales para el drenaje de secreciones. Barcelona: SEPAR; 2013.

12. Newstead CJ, Seaton JA, Johnston CL. Australian critical care nursing professionals’ attitudes towards the use of traditional “chest physiotherapy” techniques. Hong Kong Physiother J. 2017;36:33-48.

13. Hull J, Aniapravan R, Chan E, Chatwin M, Forton J, Gallagher J, et al. British Thoracic Society guideline for respiratory management of children with neuromuscular weakness. Thorax. 2012;67 Suppl 1:i1-40.

14. Cristancho W. Fundamentos de fisioterapia y ventilación mecánica. 2.ª ed. Manual Moderno. 2008.

15. Batchelor GK. An Introduction to Fluid Dynamics. Cambridge University Press. 1967.

16. Clancy LJ. Aerodynamics. London: Pitman Publishing; 1975.

17. Lamb H. Hydrodynamics. 6th. Cambridge University Press. 1993. Originally published in 1879; the 6th extended edition appeared first in 1932.

18. Chanson H. Applied Hydrodynamics: An Introduction to Ideal and Real Fluid Flows. CRC Press, Taylor & Francis Group. 2009.

19. Postiaux G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Madrid: McGraw-Hill; 2000.

20. Reychker G., Roeseler J. Delguste P. Kinésithérapie respiratoire. 2ª ed. Bruxelles: Elsevier Masson; 2009.

21. Chevalier J. El Drenaje Autógeno o concepto de la modulación del flujo y del nivel ventilatorio. 1.ª ed. Servei de Publicacions de la Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. 2016.

22. Guell R, Lucas P. Rehabilitación Respiratoria. Madrid: Medical & Marketing Communications; 1999.

23. Guell R, Lucas P. Tratado de rehabilitación respiratoria. Barcelona: Ars Médica; 2005.

24. Vorona S, Sabatini U, Al-Maqbali S, Bertoni M, Dres M, Bissett B, et al. Inspiratory muscle rehabilitation in critically ill adults a systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 2018;15:735-44.



2689265. Diciembre 2020


25. Marques TB, Neves JC, Portes LA, Salge JM, Zanoteli E, Reed UC. Air stacking effects on pulmonary function in patients with spinal muscular atrophy and in patients with congenital muscular dystrophy. J Bras Pneumol. 2014;40(5):528-34.

26. Leemans G, Belmans D, Van Holsbeke C, Becker B, Vissers D, Ides K, et al. The effectiveness of a mobile high-frequency chest wall oscillation (HFCWO) device for airway clearance. Pediatr Pulmonol. 2020;55(8):1984-92.

27. Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, Haas CF, O’Malley CA, Volsko TA, et al. AARC clinical practice guideline: effectiveness of nonpharmacologic airway clearance therapies in hospitalized patients. Respir Care. 2013;58(12): 2187-93.

28. Kloni ME, Klonis A, Benidis K. Is High-frequency chest wall oscillation (HFCWO) effective in COPD patients? Pneumon. 2018;31(4):231-9.

BIBLIOGRAFÍA EXTRA PARA LA OPINIÓN DE EXPERTO

• AARC clinical practice guideline. Use of positive airway pressure adjuncts to bronchial hygiene therapy. American Association for Respiratory Care. Respir Care. 1993;38(5):516-21.

• Bubble PEP (Positive Expiratory Pressure). Cincinnati Children’s. Available from: https://www.cincinnatichildrens.org/health/b/Bubble-PEP.

• Cetti EJ, Moore AJ, Geddes DM. Collateral ventilation. Thorax. 2006;61(5):371-3.

• Darbee JC, Ohtake PJ, Grant BJ, Cerny FJ. Physiologic evidence for the efficacy of positive expiratory pressure as an airway clearance technique in patients with cystic fibrosis. Phys Ther. 2004;84(6):524-37.

• DiMarco AF, Kelling JS, DiMarco MS, Jacobs I, Shields R, Altose MD. The effects of inspiratory resistive training on respiratory muscle function in patients with muscular dystrophy. Muscle Nerve. 1985;8:284-90.

• Estrup C, Lyager S, Noeraa N, Olsen C. Effect of respiratory muscle training in patients with neuromuscular diseases and in normals. Respiration. 1986;50:36-43.

• Fagevik Olsén M, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure e Common clinical applications and physiological effects. Respiratory Medicine. 2015;105(3):297-307.

• Frownfelter DL, Dean E. Cadiovascular and Pulmonary Physical Therapy: Evidence and Practice 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby/Elsevier; 2006.

• Giménez M, Servera E, Vergara P. Prevención y Rehabilitación en Patología Respiratoria Crónica. Fisioterapia, entrenamiento y cuidados respiratorios. 2.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2004.

• Gross D, Meiner Z. The effect of ventilatory muscle training on respiratory function and capacity in ambulatory and bed-ridden patients with neuromuscular disease. Monaldi Arch Chest Dis. 1993;48:322-6.

• http://www.acapella-pep.com/Acapella-Choice-Easy-to-Clean-PEP-Device_p_14.html.

• Klefbeck B, Lagerstrand L, Mattsson E. Inspiratory muscle training in patients with prior polio who use part-time assisted ventilation. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:1065-71.

• Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K, Kurz H, et al. 2 Years’ experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular disorders. Chest. 2001;120:765-9.

• Lee AL, Burge AT, Holland AE. Positive expiratory pressure therapy versus other airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;9(9):CD011699.

• Leemans G, Belmans D, Van Holsbeke C, Kushnarev V, Sugget J, Ides K, et al. A Functional Respiratory Imaging Approach to the Effect of an Oscillating Positive Expiratory Pressure Device in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:1261-8.

• Martin AJ, Stern L, Yeates J, Lepp D, Little J. Respiratory muscle training in Duchenne muscular dystrophy. Dev Med Child Neurol. 1986;28:314-8.



2789265. Diciembre 2020


• McIlwaine M, Button B, Dwan K. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD003147.

• Olgiati R, Girr A, Hügi L, Haegi V. Respiratory muscle training in multiple sclerosis: a pilot study. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 1989;140:46-50.

• Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54(3):261-7.

• Serra MR, Díaz J, De Sande ML. Fisioterapia en neurología, sistema respiratorio y aparato cardiovascular. Barcelona: Masson; 2005.

• Sills JR. Airway Clearance Therapy. The Comprehensive Respiratory Therapist Exam Review. 6th ed. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2016.

• Valenza G, González L, Yuste MJ. Manual de fisioterapia respiratoria y cardiaca. Madrid: Síntesis; 2005.

• Wanke T, Toifl K, Merkle M, Formanek D, Lahrmann H, Zwick H. Inspiratory muscle training in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest. 1994;105:475-82.

• Weiner P, Gross D, Meiner Z, Ganem R, Weiner M, Zamir D, et al. Respiratory muscle training in patients with moderate to severe myasthenia gravis. Can J Neurol Sci. 1998;25:236-41.

• Winkler G, Zifko U, Nader A, Frank W, Zwick H, Toifl K, et al. Dose-dependent effects of inspiratory muscle training in neuromuscular disorders. Muscle Nerve. 2000;23:1257-60.

Formación de interés científico avalada por SEFIP

Actividad avalada por la Sociedad Española de Neumología Pediátrica

Sociedad Española de Rehabilitación Infantil

SERI

Con el aval científico de SERI

estrategias de fisioterapia respiratoria en pacientes …

Documents