estrategias de detección precoz y reducción del riesgo en portadoras de mutaciones brca1 y brca2

Estrategias de detección precoz y reducción del riesgo en portadoras de mutaciones

BRCA1 y BRCA2José Ignacio Mayordomo Cámara,

Raquel Andrés ConejeroHOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO

LOZANO BLESA. ZARAGOZA.

Factores Etiológicos del Cáncer de MamaFactores Etiológicos del Cáncer de Mama

Predisposición GenéticaPredisposición Genética• BRCA 1, 2BRCA 1, 2• Otros genesOtros genes

Vida reproductivaVida reproductiva• Menarquia tempranaMenarquia temprana• NuliparidadNuliparidad• Hijos tardíosHijos tardíos• Ausencia de lactancia maternaAusencia de lactancia materna• Menopausia tardíaMenopausia tardía

Estilo de vidaEstilo de vida• Dieta Dieta (carnes rojas y grasas)(carnes rojas y grasas)

• Sobrepeso, obesidadSobrepeso, obesidad• AlcoholAlcohol• Poca actividad físicaPoca actividad física

Exposición a agentes Exposición a agentes físicosfísicos• Radiaciones ionizantesRadiaciones ionizantes• Campos electromagnéticosCampos electromagnéticos• Agentes químicos (formaldehido)Agentes químicos (formaldehido)• Agentes biológicos (virus)Agentes biológicos (virus)

HormonasHormonas. . Nivel basal de estrógenosNivel basal de estrógenos. Contraceptivos orales. Contraceptivos orales. Terapia hormonal sustitutiva. Terapia hormonal sustitutiva. Componentes hormonales. Componentes hormonales

. Dieta . Dieta . Ambiente. Ambiente

. Xenohormonas (pesticidas). Xenohormonas (pesticidas)

EdadEdad

Introducción

Esporádico70 - 80 %

Hª Familiar15 - 20 %

Hereditario5 - 10 %

BRCA1, 2, etc.

¿Otros genes?¿Poligénica?¿Recesiva?

Factores Exógenos Factores Genéticos

Cáncer de mama

Introducción

Cáncer de mama

Gen Contribución al cáncer de mama hereditario (%)

BRCA1 20 – 40

BRCA2 10 – 30

TP53 < 1

PTEN <1

Genes desconocidos 30 - 70

Introducción

ESTIMACION DEL RIESGO DE CANCER PARA PORTADORES DE MUTACIONES

BRCA1Ca de mama 65 - 85% (70 años)Ca de ovario 39 - 45% (70 años)Cáncer de mama bilateral: 40-60%Otros cánceres:-páncreas (RR 2.2)-ca de cervix (RR 2.6)-ca endometrio (RR 3.7)

BRCA1

Introducción

ESTIMACION DEL RIESGO DE CANCER PARA PORTADORES DE MUTACIONES

BRCA2Ca de mama 45 - 85% (70 años)Ca de ovario 11 - 27% (70 años)Ca de mama en el varón 6%Otros cánceres:-páncreas (RR 3.5)-próstata (RR 4.6)-ca vías biliares (RR 4.9)-ca gástrico (RR 2.5)- melanoma (RR 2.5)

BRCA2

Introducción

Modificación factores epidemiológicos generales

Opciones para la población de alto riesgo

Vigilancia exhaustiva a lo largo de la vida

Quimioprofilaxis

Cirugía reductora de

riesgo

Terapia génica

Diagnóstico precozen portadoras de mutación en los genes BRCA1 y BRCA2

Estrategias para reducción del riesgo

en BRCA+

Prevención Primaria

http://mednovosti.ru/l/news/2002/07/02/tamoxifen/picture.jpg

Estrategias para reducción del riesgo

en BRCA+

Prevención Primaria Prevención Secundaria

http://mednovosti.ru/l/news/2002/07/02/tamoxifen/picture.jpg

Recomendaciones para el seguim. de individuos portadores de mutación

en los genes BRCA1 y BRCA2

Autoexploración mamaria mensual.

Exploración clínica cada 6-12 m. a partir de los

25-35 a. (o 5 años antes del dx mas joven).

RMN anual a partir de los 25-35 años.

Ecografía Transvaginal y Ca 125 cada 6-12 m.

a partir de 25-35 a.

(Burke et al, 1997; Eisinger et al, 1998, Gralow et al 2008)

Autoexploración mamaria

Estudios en población general

no han demostrado que sea una

medida eficaz para disminuir la

Mortalidad por CM.

Con frecuencia en portadoras de

Mutación en BRCA, el diagnóstico

se ha realizado por autoexploración.

Autoexploración mamaria

Se recomienda la autoexploración mamaria mensual

para establecer un hábito regular y permitir

familiarizarse con las características normales del tejido

mamario.

(Cancer Genetics Consortium, Burke et al, JAMA 1997)

Mamografia

Screening poblacional: reducción de

la mortalidad del 25%-30%.

En mujeres que inician screening

entre 40-49 a. se ha observado una

reducción del 17% a los 15 años de

iniciar el screening.

No hay eº randomiz. en portadoras.

Nº BRCA 194

Nº CM 13 (6,7%)

DX MX (S) 5 / 13 (38%)

Nº CA.INTERV. 6 / 13 (46%)

ESTADIO 79% EST I21% EST II0% EST III/ IV

Nº BRCA 128

Nº CM 9 (7%)

DX MX (S) 5 / 9 (55%)

Nº CA.INTERV 4/ 9 (44%)

N+ 5/ 9 (56%)

T≤1 CM 2/ 9 (22%)

Scheuer et al,J Clin Oncol 2002. Brekelmans et al. , J Clin Oncol 2001.

Screening con Mamografía en BRCA+F-U 2-3a.

Alta tasa de detección de cáncer de mamaAlta tasa de cáncer de intervalo en BRCA+

Baja sensibilidad del cribado con Mamografía

Edad joven en cribado

Densidad mamaria importante.

Causas de la baja sensibilidad del Screening con mamografía en BRCA+

S mama adiposa = 98% S mama densa = 84%

CM ESPORADICO YCM NO- BRCA+

1) Nódulos espiculados de

bordes irregulares

2) Crecimiento Infiltrativo

1)Baja sospecha

Radiológica.

2)Crecimiento

Expansivo

CM BRCA1+ y BRCA2+

(Tilanus-Linthorst et al, 2002; Kaas R et al, 2004)

Resonancia Magnética Mamaria

No irradia

No limitada por densidad mamaria

Coste elevado

Tiempo exploración: 60min

Claustrofobia

Implantes metálicos

Dx diferencial benigno-malignidad (patrón y cinética de captacióon de contraste, margenes de la masa, grado de sospecha clinica BI-RADS, intensidad de señal T2).

Comparison of Breast Magnetic Resonance Imaging, Mammographyand Ultrasound for Surveillance of women at high risk for Hereditary Breast Cancer. Warner et al. J Clin Oncol 19:3254-3531,2001

N=196 mujeres, 26-59 a. BRCA1/2 + o hª familiar importante

Detección de 6 CM

E.F. MX. ECO RMI DENSIDAD

BRCA1 - + + + Baja

BRCA1 - + + + Baja

BRCA1 - - - + Alta

BRCA1 - - - + Alta

BRCA2 + - no + Alta

Hª fam. + - + + Alta

Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population athigh familial risk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS)Lancet , 2005

MRI SCREENING FOR BREAST CANCER IN WOMEN AT RAISED GENETIC RISK. RESULTS FROM THREE MAJOR STUDIES.

La RMI es más sensible que la mamografía en la detección de cáncer de mama infiltrante en mujeres con una predisposición hereditaria.

INDEPENDIENTE DE LA EDAD

Recomendación ASCO 2007

M A R IB SL a nce t 20 05

W A R N E R e t a l (T o ro n to )JA M A 2 0 04

K R IE G E e t a l.(D u tch)N E JM 2 0 04

Estudios prospectivos No Random izados comparan RMI y Mx para el screening

Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familialrisk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS) The Lancet, Volume 365, Issue 9473, 21 May 2005-27, Pages 1769-1778

59 a. BRCA1+.

CÁNCER DE OVARIO

Riesgo de Cáncer de Ovario en BRCA1 y BRCA2+

Riesgo de Cáncer de Ovario 10 años después del CM:

12.7% BRCA16.8% BRCA2

25% de la mortalidad tras CMestadio I será por un CO posterior.

Ooforectomía en BRCA+ tras elDx de CM estadio I.

(Metcalfe et al. 2005)

11% (2,4%-19%)

39% (18-54%)

Riesgos de otras Neoplasias Ginecológicas asociadas a BRCA+

Carcinoma Tubárico (RR 100) ; LR= 3%.SOBP

Cancer endometrial (RR=2.65,95%CI:1.69-4.16)

Cancer cervical (RR=3.72;95%CI:2.26-6.10)

Carcinoma peritoneal primario (RR=45-100)

((Brose et al, 2002;Thompson and Easton,2002; Lavie et al,2004)

Cáncer de Ovario

El CO en estadios iniciales

es asintomático.

Supervivencia a 5 años:

*Estadio I 90%

*Estadio III-IV 15-25% .

Recomendaciones para screening de cáncer de ovario en portadoras de mutación en los genes BRCA1/BRCA2

Exploración pélvica,

Ecografía transvaginal y Ca 125 cada 6-12 meses,

a partir de 35 a. (o 5 años antes del diagnóstico más

joven en la familia).

NIH Consensus Development Panel on Ovrian Cancer, 1995

NIH consensus conference. JAMA.

Rasgos clínicos de las cánceres descubiertosen salpingo-ooforectomía profiláctica y durante el screening

Olivier et al, 2006. Gynecologic Oncology

Age at diagnosis (years)

Mutation CA125 TVU Complaints FIGO stage

Occult cancers at BP(S)O

1 33 BRCA1 27 Normal None IA

2 49 BRCA1 19 Normal None IIIB

3 45 BRCA1 138 Normal None IV

4 47 BRCA1 5 Normal None IC

5 37 BRCA1 24 Normal None IA

Cancers found during screening

6 50 BRCA1 105 Multilocular cyst >6 cm

Abdominal pain IIIB

7 52 BRCA1 217 Multilocular cyst >6 cm

Bloated feeling IV

8 49 HBOC inconclusive

1562 Echogenic mass Abdominal pain + bloated feeling

IC

9 32 BRCA1 82 Unilocular cyst <6 cm

Abdominal pain IV

n=312 BPSO en 152 BRCA+ (3,2% CO)

¿Es efectivo el screening para el Cáncer de Ovario Hereditario?

No evidencia de que screening con ECOTV y Ca 125 permitan un

dx precoz y una reducción de la mortalidad por CO.

Son necesarios más estudios con un seguimiento largo de estas

mujeres para determinar si el screening aporta beneficios.

El screening del CO con ECO y Ca 125 es:

Ineficiente (Falsos +, y gran nº visitas)

Ineficaz (estadio avanzado al diagnóstico del CO)

Investigación: Proteomica. Nuevos Biomarcadores.

(Al Oei et al, Br J Ca,

2006

Surveillance of women at high risk for Hereditary Ovarian Cancer is inefficient.).

Conclusiones ICribado del Cáncer de Mama en BRCA

La RMI es el método más sensible para detectar CM

en mujeres de alto riesgo.

La mayor S se obtiene con la combinación de Mx y RMI.

No se ha demostrado que reduzca mortalidad por CM.

Estimaciones del impacto en la mortalidad a partir del

estadio al diagnóstico y grado.

Coste-eficacia

Calidad de vida

1) Necesidad de un equipo implicado para mejorar

resultados y rendimiento.

2) Proporcionar un fácil acceso

3) Incorporar biopsia dirigida

4) Nivel de Riesgo (AR, RM)

5) Intervalo edad apropiada

6) Incrementar frecuencia de screening.

Mx y RMI alternos c/6 meses.

¿Cómo aplicar la RMI

en el cribado?

Al no disponer de una estrategia de screening eficaz

que permita un diagnóstico precoz, y el mal pronóstico

del cáncer de ovario, la Salpingo-Ooforectomía Bilateral

Profiláctica parece una estrategia atractiva para la

prevención del cáncer de ovario.

Conclusiones IICribado del Cáncer de Ovario en BRCA

Quimioprevención

Quimioprevención

BIOLOGIA DEL CANCER DE MAMA HEREDITARIO

Asociado a mutaciones en BRCA1:

Alto grado, alto índice proliferativo

RE: negativo, RP: negativo

HER-2: negativo

Fenotipo epitelial basal:

peor pronóstico

15% de los cánceres esporádicos

marcadores mioepiteliales/basales: citoqueratinas 5/6 y 14 y p-cadherina

Asociado a mutaciones en BRCA2:

Alto grado, alto índice proliferativo

RE y RP: positivo.

Her-2: negativo

Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Jul;59(1):27-39. Mod Pathol. 2005 Oct;18(10):1305-20. Natl Cancer Inst. 2003 Oct 1;95(19):1482-5.

Quimioprevención¿Puede la quimioprevención reducir el riesgo de cáncer

de mama en mujeres sanas?

Edad > 60 años

Hiperplasia atípica, CDIS

Test de Gail: 1.66% a 5 años

ect.

Estudios de quimioprevención

¿Puede la quimioprevención reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres portadoras de mutación en BRCA1/2?

ENSAYOS RANDOMIZADOS

Mut BRCA 1/2Estudios casos-controles

“La quimioprevención en mujeres portadoras de mutación en BRCA1/2 no es una opción

estándar y sólo debe ofrecerse dentro de ensayos clínicos”

Quimioprevención

Quimioprevención: tamoxifeno

Estudio genético de BRCA 1/2 en las mujeres que desarrollaron cáncer de mama del estudio NSABP-

P1Placebo Tamoxifeno RR (IC 95%)

Mut BRCA1 3 5 1.67 (0.32-10.70)

Mut BRCA 2 8 3 0.38 (0.06-1.56)

Total 182 87 ____

Reducción del riesgo de CM del 62% en portadoras de BRCA2

Incidencia de CM RH +: 76% en BRCA2

17% en BRCA1

King MC. JAMA 2001;286:2251.

Estudios caso-controlReducción del riesgo de ca de mama contralateral en mujeres

portadoras de mutación diagnosticadas de ca de mama

(1): Lancet 2000 Dec 2;356(9245):1876-81.

(2): Int J Cancer 2006 May 1;118(9):2281-4

Estudio N Mutación Reducción del riesgo de CM contralateral

Narod SA (1) 209 CM bl

384 CM ul

BRCA 1

BRCA 2

62% (RR=0.38, 95% CI 0.19-0.74)

37% (RR=0.63, 95% CI0.20-1.50)

Gronwald J (2) 285 CM bl

751 CM ul

BRCA 1

BRCA 2

50% (RR=0.50, 95% CI 0.30-0.85)

58% (RR=0.42, 95% CI 0.17-10.2)

Quimioprevención: tamoxifeno

Quimioprevención

Conclusiones del tratamiento de quimioprevención con SERMs (I)

1.- El tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama invasivo en un 49% y de cáncer de mama no invasivo en un 50% en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama (Nivel de evidencia I).

2.- El tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, eventos cardiovasculares y cardiopatía isquémica y reduce el riesgo de fracturas osteoporóticas (Nivel de evidencia I).

3.- El tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama en portadoras de mutación BRCA1/BRCA2 (Nivel de evidencia II-2).

Conclusiones: tratamiento de quimioprevención con SERMs (II)

4.- El raloxifeno y el tamoxifeno son igual de eficaces en prevenir la aparición de cáncer de mama invasivo en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama (Nivel de evidencia I).

5.- El raloxifeno es menos eficaz que tamoxifeno en prevenir la aparición de cáncer de mama no invasivo en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama (Nivel de evidencia I).

6.- El raloxifeno produce menos cáncer de útero, TVP-EP y cataratas que tamoxifeno (Nivel de evidencia I).

Quimioprevención

Conclusiones: tratamiento de quimioprevención con SERMs (III)

7.- Ambos producen iguales tasas de fracturas osteoporóticas y accidentes cardiovasculares (Nivel de evidencia I).

8.- El efecto de raloxifeno sobre portadoras de mutación en BRCA1/2 es desconocido.

Quimioprevención

Quimioprevención

INHIBIDORES DE AROMATASA

AnastrozolEstudio ATAC en pacientes con CM

Estudio IBIS-II de quimioprevención en población de alto riesgo

Exemestano Estudio IES en pacientes con CM

Estudio Apres de quimioprevención en población de alto riesgo

LetrozolEstudio MA. 17 en pacientes con CM

Quimioprevención: IA

Ensayos randomizados de IA vs tamoxifeno en pacientes con CM

Ensayo Clínico Reducción del riesgo de CM contralateral

ATAC (anastrozol) vs tamoxifeno

42% (HR= 0.58, IC 95%: 0.38–0.88)

IES (exemestano) vs tamoxifeno

44% (HR= 0.56, IC 95%, 0.33-0.98)

MA 17 (letrozol) 37.5% (HR=0.63, IC 95%, 0.18-2.21)

47% de reducción del riesgo con tamoxifeno

40% de reducción adicional del riesgo con

IAs


Riesgo de CM contralateral

IBIS-IIIBIS-II (Anastrozole)

Double-Blind. Placebo controlled Study of Anastrozole to prevent breast cancer in post-menopausal high

risk women.• Phase III, multicentre, double-blind, ramdomized,

placebe-controleled study

Ensayos randomizados con IAs de quimioprevención



• Los inhibidores de aromatasa reducen el riesgo de cáncer de mama contralateral en aproximadamente la mitad en pacientes diagnosticadas de cáncer de mama en comparación con tamoxifeno (Nivel de evidencia I).

• No disponemos de resultados de ensayos randomizados de quimioprevención con IA en mujeres sanas.

Conclusiones del tratamiento de quimioprevención con inhibidores de

aromatasa (I)

Cirugía reductora de riesgo

• Cáncer de mama

• Cáncer de ovario

¿Y si nunca voy a tener un cáncer de mama?

¿Porqué una mastectomía para prevenir un cáncer mamario que usualmente puede tratarse con técnicas conservadoras?

¿Están extirpando mamas sin razón alguna?

¿Reduce el riesgo de cáncer la mastectomía profiláctica?

¿Existen medicamentos que puedan sustituir a la cirugía?

¿Porqué operaciones tan traumáticas?

Preguntas que se realizan las pacientes

Introducción

Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama

• ¿La cirugía reduce el riesgo de cáncer de mama?

• ¿Qué técnica es de elección?

• ¿A que edad realizarla?

¡¡LA CIRUGÍA REDUCE EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA !!

Pacientes con mayor masa mamaria tienen mayor riesgo de Ca. (Morrison AS. J Nat Cancer Inst 1988; 80:1540-1547)

Pacientes con mayor densidad radiológica mamaria tienen mayor riesgo de Ca. (Boyd NF. J Nat Cancer Inst 1984;72:1253-1259)

Pacientes intervenidas de mastectomía subcutánea por enfermedad benigna tienen un menor riesgo de padecer Ca. Mamario. (Pennisi VR. Ann Plast Surg 1984; 12:340-351)

Pacientes intervenidas de reducción de masa mamaria (mamoplastia de reducción) tienen una menor incidencia de Ca. mamario. (Lund K. Scand J Plast Reconstr Surg 1983; 1087:21:209-213)


Teoría biológicaLa disminución de la cantidad de tejido mamario reduce el riesgo de cáncer de mama.

Mamoplastia de reducción, - mas de 1000 mujeres, - hasta 28 años de seguimiento,- disminución del riesgo del 61%.

A mas tejido extirpado mayor reducción del riesgo

(Baasch 1996) (Brinton 2001)


No existen ensayos controlados aleatorizados ni no aleatorizados

La mayoría son series de casos o estudios de cohortes.

Grandes limitaciones metodológicas (diferencias entre los grupos)

Se incluye cualquier tipo de cirugía (subcutánea, total, radical o simple)

Se incluye cualquier tipo de riesgo


SERIE RETROSPECTIVA DE LA CLINICA MAYO639 mujeres con alto riesgo de CM sometidas a mastectomía bilateral profiláctica. Reducción significativa (90%) de la incidencia de CM.Duración del efecto protector 14 años (todo el periodo de seguimiento)

18 pacientes portadoras de mutación BRCA1/2. Estimación de la reducción del riesgo: 89 – 100%.

Hartmannn LC. Et al. N Engl J Med 1999; 77-84


Meijers Heijboer: N Engl J Med, Volume 345(3).July 19, 2001.159-164


ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO EN PORTADORAS DE BRCA 1/2 (Meijers-Heijboer)

Mastectomía bilateral profiláctica n Cáncer de mama

Sí 76 0

No 63 8 (p=0.003)

Rebbeck et al. J Clin Oncol Vol 22, No 6 (March 15), 2004: pp. 1055-1062

483 portadoras

95% riesgo de ca de mama

90% riesgo de ca de mama en mujeres con SOB.


ESTUDIO DE COHORTES PROSPECTIVO EN PORTADORAS DE BRCA ½ (Rebbeck)

Lo que mas preocupa a la paciente y al médico:

Grado de profilaxisResultado estético

Técnica quirúrgica de elección•A mayor cantidad de tejido resecado mayor grado de prevención.•La eliminación completa de todo el tejido mamario es un objetivo inalcanzable Necesidad de seguimiento.•Necesidad de reconstrucción inmediata.


Tipo de mastectomía• Mastectomía subcutánea: elimina

todo el tejido mamario excepto CAP.

• Skin-sparing mastectomy: elimina todo el tejido mamario incluyendo CAP pero conserva piel.

• Mastectomía total: elimina todo el tejido mamario, CAP y piel de la mama.

Resultado estético

Eficacia profiláctica


MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA

Elimina demasiado poco tejido mamarioNo elimina el CAP ni el tejido subyacenteBuen resultado estético

En general no recomendada como profiláctica


• Extirpa > 95 % de tejido mamario

¡ Nunca el 100 % !

• Quedan focos microscópicos:En dermis de piel conservada

Fascia del músculo pectoral

Línea media torácica

Pared abdominal

• Menos tejido residual en riesgo

• Supone una cirugía muy radical

MASTECTOMIA TOTAL


• Variante de mastectomía radical:Incisión de mamoplastia de reducción

“Ahorra” piel

Complejo areola-pezón como injerto libre

• Extirpa > 95 % de tejido mamario

¡ Nunca el 100 % !

• Menos tejido residual en riesgo

• Mejor resultado estético (reconstrucción inmediata)

MASTECTOMIA “SKIN-SPARING”



Mastectomía subcutánea

Skin sparing mastectomy

r


Vista preoperatoria

Imágenes cedidas por Dr. A Güemes.

Vista postoperatoria

Imágenes cedidas por Dr. A Güemes.

Mastectomía bilateral profiláctica en mujeres portadoras de mutación diagnosticadas de cáncer

de mama


Mª PilarBRCA2 +

Natalia, 25aBRCA2 -

Mª Antonia, 43aBRCA 2 +

Araceli, 46aca mama 42a

BRCA2 +

Pedro Luis, 20aBRCA2 -

9 a

Ana Isabel, 41aBRCA 2+

10a

Mariano 36aBRCA2 +

ca mama 50a71a

Emeterio, ca pulmón

BRCA2 - BRCA2 - BRCA2 - BRCA2 -

Carmen 73aBRCA2 -

María, 62aBRCA2 -

JesúsBRCA2 -

FAMILIA RIOS GARCIA


•Tasa de cáncer de mama ipsilateral en portadoras sometidas a tratamiento conservador de cáncer de mama:

Pierce. J Clin Oncol 2006;24(16):2437-43.

Portadoras

(n= 160)

Controles

(n= 445)

10 años 12% 9%

15 años 24% 17%

Portadoras

(n= 160)

Controles

(n= 445)

10 años 26% 3%

15 años 39% 7%

•Tasa de cáncer de mama contralateral en portadoras:

P=0.19

P<0.0001


Herrinton. J Clin Oncol. 2005 Jul 1;23(19):4275-86

Eficacia de la mastectomía profiláctica en mujeres Eficacia de la mastectomía profiláctica en mujeres diagnosticadas de cáncer de mamadiagnosticadas de cáncer de mama

Reducción de la mortalidad por CM en un 43%.

Reducción de la tasa de CM contralateral.


CONCLUSIONES: Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama (I)

1.- La mastectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo de cáncer de mama en portadoras de mutación en BRCA1/2 en más de un 90% (nivel de evidencia II-2).

2.- No se recomienda la realización de mastectomía subcutánea como profiláctica puesto que no elimina suficiente tejido mamario (nivel de evidencia III).

3.- La “skin sparing mastectomy” consigue un buen resultado estético y el grado de profilaxis es similar a la mastectomía total. Esta técnica está teniendo un gran desarrollo en la actualidad.


CONCLUSIONES: Cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama (II)

4.- En mujeres portadoras previamente diagnosticadas de cáncer de mama y sometidas a cirugía conservadora la realización de mastectomía profiláctica es una opción a considerar con la finalidad de reducir el riesgo de cáncer de mama contralateral (Nivel de evidencia III).

Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario

Salpingo-oforectomía bilateral

¿Es eficaz en reducir el riesgo de cáncer de ovario?

¿Reduce también el riesgo de cáncer de mama?

¿Cuál es la técnica de elección?


Predisposición a cáncer en portadoras de mutación en BRCA 1/2

• Cáncer de mama, RH positivos:

BRCA 1: 10 – 24%

BRCA 2: 65 – 79%

• Cáncer de ovario (a la edad de 70 años):

BRCA 1: 34 – 46%

BRCA 2: 10 – 27%


Eficacia de la SOB en reducción del riesgo de CM y CG en portadoras de mutación BRCA1/2

Reducción del riesgo de CG (HR, IC 95%)

Reducción del riesgo de CM (HR, IC 95%)

Kauff

NEJM 200285% (0.15, 0.02-1.31) 68% (0.32, 0.08-1.2)

Rebbeck

NEJM 200296% (0.04, 0.01-0.16) 53% (0.47, 0.29-0.77)

Rutter

JNCI 200371% (0.29, 0.12-0.73) ___

Eisen

JCO 2005

___ 56% (0.44, 0.29-0.66)

Domcheck

Lancet Oncol 200689% (0.11, 0.03-0.47) 64% (0.36, 0.20-0.67)


Reducción del riesgo de cáncer de ovario: 71 - 96%. Persiste un riesgo de carcinoma peritoneal primario.

Reducción del riesgo de cáncer de mama: 53 - 68%.

Tasa de cáncer de ovario oculto: 2 - 3%.

4% de complicaciones postoperatorias (8-17% en H + SOB).

Mayor beneficio tanto en reducción del riesgo de CM como CO cuanto más precoz es su realización.


Rebbeck. N Engl J Med. 2002, May 23:1616-22.

Edad de la SOB Ca ginecológico Ca mama

< 35 años 61% (RR=0.39,

CI 95% 0.15-1.04)

35 – 50 años 99.7% (RR=0.03,

95% CI <0.01-0.20)

51% (RR=0.49,

CI 95% 0.26-0.90)

> 50 años 89% (RR=0.11,

95% CI 0.02-0.76)

48% (RR=0.52,

CI 95% 0.10-2.70)

Reducción del riesgo de cáncer estratificado por subgrupos de edad

871 mujeres, edad > 30 años

2 estudios prospectivos: Kauff NEJM 2002,

PROSE study group

Seguimiento mínimo de 6 meses.

Elijen entre realizar SOB o seguimientoSOB

n= 546

No SOB

N= 325

BRCA1 64% 61%

Diagnóstico CM 59% 46%

Kauff N. ProcASCO 2006 Ab. Nº 1003




↓ del riesgo: 89% ↓ del riesgo: 47%

Principal problema de la SOB: menopausia quirúrgica Riesgo cardiovascular

Osteoporosis

Alteraciones lipídicas

Sofocos

Disfunción sexual

…


Tratamiento hormonal sustitutivo

No aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres sometidas previamente a SOB

Rebbeck. J Clin Oncol 2005, 23(31):7804-7810


Rebbeck. J Clin Oncol 2005, 23(31):7804-7810

Riesgo de CM tras salpingo-oforectomía bilateral. Estratificación según la realización de THS

Conclusiones: Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario (I)

1. La salpingo-oforectomía bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama (RH positivos) y ovario (Nivel de evidencia II-2).

2. Cuanto más precoz es su realización el efecto protector que tiene es mayor (Nivel de evidencia II-3).

3. Se recomienda realizarla en mujeres ≥ 35 años siempre que haya sido completado el deseo de descendencia (Nivel de evidencia III).


Conclusiones: Cirugía reductora de riesgo de cáncer de ovario (II)

4. Incluye la extirpación de ovarios y trompas de Falopio, sin realización de histerectomía (Nivel de evidencia III).

5. Se recomienda la vía laparoscópica por la menor tasa de complicaciones (Nivel de evidencia III).

6. Se debe realizar estudio anatomopatológico por la presencia de cánceres ocultos (Nivel de evidencia II-2).


Modificación factores epidemiológicos generales

Opciones para la población de alto riesgo

Vigilancia exhaustiva a lo largo de la vida

Quimioprofilaxis

Cirugía profiláctica

Terapia génica

Evitar tabaco Evitar alcohol Realizar ejercicio físico regularmente Evitar radiaciones Evitar agente carcinógenos químicos Dieta:

• Evitar exceso de grasas.• Evitar dietas hipercalóricas.• Alimentación rica en fibra.

Modificación de factores epidemiológicos generales

Kochhar. Pro ASCO Meeting 2005. Abstact nº 514


Estatinas y reducción del riesgo de cáncer de mama

Agradecimientos

• Unidad de mama del Hospital Clínico Universitario Lozano BlesaDr. R AbusadaDr. F AisaDra. M BernalDr. E FabreDr. A GüemesDr. J HerguetaDr. F LamataDra. P LópezDr. JI MayordomoDr. S NavarreteDr. JM SainzDr. R Sousa

• Laboratorio de Consejo GenéticoDr. J GodinoPilar TabuencaLaura AsínDra. Berta SaezIván Marcos

• Servicio de Oncología MédicaProf. A. TresDra. P EscuderoDra. D IslaDr. A Saenz

estrategias de detección precoz y reducción del riesgo en portadoras de mutaciones brca1 y brca2

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