estratÈgia terapÈutica en oclusions i estenosis … · de solapamiento de al menos 3 cm. ......

ESTRATÈGIA TERAPÈUTICA EN OCLUSIONS I ESTENOSIS

VENOSES

Prof. Dr. Luis M Izquierdo Lamoca

Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y EndovascularHospital Universitario Madrid Montepríncipe

Facultad de Medicina Universidad CEU San Pablo

SESSIÓ SOCIETAT CATALANA DE CIRURGIA VASCULAR I ENDOVASCULAR.

Nutcracker

•Transposición VRI•Stenting

★Migraciones ?? Desplazamientos??


Observación: •pacientes oligosintomáticos

Tratamiento•Síntomas severos (lumbalgías etc...)•Recidiva post embolización•Anemia requiriendo transfusión

Nutcracker


• Obstrucción de flujo venoso es crucial en el desarrollo de la IVC (*).• Reflujo + obstrucción = hipertensión venosa = síntomas más severos.

estenosis y oclusión iliocava

*. Neglén P, Thrasher TL, Raju S. Venous outflow obstruction: An underestimated contributor to chronic venous disease. J Vasc Surg 2003;38:879-85.


• < 30% de TVP iliacas tratadas con anticoagulación recanalizan

• 5 años 44% de los pacientes tiene claudicación venosa y 15% desarrolla una úlcera (*)

...parece razonable tratar de forma más agresiva pacientes con TVP iliaca aguda...

•Strandness DE Jr, Langlois T, Cramer M, Randlett A, Thiele BL. Long-term sequelae of acute venous thrombosis. JAMA 1983;250:1289-1292.•O´Donnell T, Browse N, Burnand K, Thomas M. The socioeconomic effects of an iliofemoral venous thrombosis. Journal of Surgical Research 1977 May;22 (5),483-488.•Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result.J Vasc Surg 2007 Nov;46(5):979-990.



• La incidencia de lesiones oclusivas o estenóticas iliacas en IVC es mucho mayor de la sospechada (17%)

• Flebografía / CT / RN baja sensibilidad

• Eco Doppler infra inguinal

• IVUS



• Clínica de la obstrucción de flujo iliocava abarca todo el espectro CEAP• Dolor: única manifestación en 10-15% pacientes con CEAP = ó < 2 • Stenting iliaco = excelente mejoría del dolor



• Clínica de IVC sin reflujo detectable en MMII (hasta en un 40%)

• La supresión del componente obstructivo = mejoría clínica independientemente de la supresión del reflujo

• hay que realizar estudios abdominales en pacientes con sospecha de este tipo de lesiones



• IVC

• TVP/reflujo femoral / C3

• Shunts 4, 4+2,5,6

• pelvic congestion syndrome

• nutcracker syndrome

• ...¿ si encontramos patología? ¿que hacemos en los pacientes sin TVP con lesión obstructiva ??...




cirugía abierta

• Tasas de permeabilidad que oscilan entre el 40 – 80%

• Ninguna de las técnicas quirúrgicas ha demostrado clara superioridad sobre las demás


stenting iliocavo

• lesiones residuales tras trombolisis con catéter en TVP• tasa de reoclusión con stent 13% / sin stent 73%


stenting iliocavo

• Periodo de formación especializada

stenting iliocavo


• 2008 iniciamos el tratamiento endovascular de la patología venosa oclusiva

• Inicio: recanalizaciónes de sectores venosos ocluidos de forma crónica (cava inferior, iliacas etc..)

• Posteriormente en patología trombótica aguda.


stenting iliocavo

• tras la curva de aprendizaje pasamos a patología no oclusiva

• estenosis en venas iliaca / cava de origen no trombótico (Sd May Thurner...)

• estenosis de la vena renal (Síndrome de Nutcracker)


stenting iliocavo


Oclusiones agudas

Recanalización• Anestesia local + sedación / general para

procedimientos prolongados CTO

• Punción ecoguiada vena femoral 1/3 medio muslo

★menor tasa de infección

★colocación de stents en VIE o VFC

• Inicio introductor de 5-6 F luego 9F Super Sheath Boston Scientific. Los stent requerirán un introductor de 9 a 11 F pero los que requieren un introductor de 10 F pasan por un Super Sheath de 9F


• Guías: convencional o stiff 0.035" guía hidrofílica Glidewire® Terumo, sobre catéter recto, MP, o vertebral, tambien usamos guías de CTO de 30 g como la Ashahi

• Catéteres hidrofílicos como el Glidecath® Terumo o el Slip-Cath® de Cook para pasar las lesiones

• Tambien usamos catéteres de CTO arterial de soporte / introductores largos o dilatadores de introductores

Recanalización


• El segmento ocluido no es visible = dirigir la guía siguiendo puntos de referencia anatómicos. Proyecciones Ap, Lat y Oblícuas para confirmar posición.

• pérdida de resistencia = éxito o perforación

★marcha atrás e intentar de nuevo

Recanalización


• Una vez alcanzada cava el neo canal creado se dilata con balones de alta presión progresivamente mayores hasta alcazar un diámetro adecuado

• los balones > de 12 mm que usamos son los Atlas® Bard Medical y XXL ® de Boston Scientific

Recanalización



Colocación de Stents

• Venograma: Flow rate: 8 ml/s Vol: 20 ml

Duración inyección: 2.5s Presión: 900 psi

• Acceso sobre guía Terumo Stiff recta de 0,035”

o Amplatz 0,035 de Boston Scientific.

• Predilatar con balón por la posible presencia

de “spurs”.


• Stents de acero autoexpandibles (Wall Stent Boston Scientific)

• Stents nitinol (Zilver Vena Cook Medical)

• Límite proximal en VCI borde superior cuerpo de L4

• El stent debe protruir al menos de 3 a 5cm en la VCI) apoyándo de forma ideal sobre la pared contralateral de la VCI.


• Acortamiento de los Wall Stents:

• Inicio de liberación en mitad del cuerpo de L5 Si durante la liberación no se sobrepasa la marca intermedia son reposicionables y reenvainables por completo pudiendo recolocar el stent.



•Cubrir los 2-3 cm proximales de la vena

iliaca externa

•curvatura anterior visible en una

proyección lateral donde

•la vena iliaca externa se angula y a largo

plazo puede producir estenosis en este

punto.

•La vena hipogástrica no se ocluye con

esta maniobra



• En oclusiones crónicas se

debe cubrir la totalidad de

los sectores lesionados

• se puede sobrepasar el

ligamento inguinal (no

existen los problemas del

sector arterial)



• 2 stents de 90mm de longitud o un 90mm+60mm en Wall Stent .

• Zilver vena 140 mm pero 16 mm de diámetro

• Los stent tienen que tener una zona de solapamiento de al menos 3 cm.

• iliacas: stent del mismo diámetro inflados con balones del diametro venoso teórico



• Durante la introducción del segundo stent no topar el sistema de liberación con el borde inferior del stent previamente colocado pues es posible que el stent se arrugue y acorte.

• Ocurre con frecuencia

• Proyección lateral



Diámetros ILIACOS STENT BALÓN

Complexión pequeña 14 16 14

Normal 16 18 16

Grande 18 20 18


En estenosis: Medición sobre TAC o sobre flebo intraoperatoria

En oclusiones: comparando con lado sano


Diámetros venosos STENT BALÓN

Cava 22 24 22

Iliaca 14-16 16-18 14-16

femoral 10 12 10


En oclusiones: si hay oclusión bilateral usamos diámetros apróximados


• 1500 pacientes

• Mortalidad / TEP = 0

• Complicaciones acceso <1% / hemorragias < 0.03%.

• Fracturas de stent, erosiones, migración, infecciones, extremedamente raras.

Resultados


• Trombosis de stent es excepcional en lesiones no postTVP / “...an astonishing statistic considering arterial stent experience...”

• En posTVP 25% oclusiones (3- 5 años).

• Permeabilidad 2ª : 90%-100% en no postTVP / 74% - 89% en postTVP no oclusivas y 66% - 89% en CTO a 4 - 7 años

• Factores oclusión stent: postTVP, varones, trauma, edad <40 years


Resultados

• 41 extremidades post TVP

• 26 CTO (63%) - 15 estenóticas

• Mortalidad / TEP 0 %

• 1 pseudoaneurisma femoral

• Éxito 95%. (2 extremidades no recanalizadas tras 3 intentos).

• Oclusiones 23% en el grupo CTO

• Ninguna en estenosis (P=0.04)

Nuestra experienciaMID-TERM RESULTS AFTER ENDOVASCULAR TREATMENT OF ILIOCAVALCHRONIC POST-THROMBOTIC VENOUS FLOW OBSTRUCTIONBlanch Alerany M, Izquierdo Lamoca L, Ramirez Ortega M, Lago Rivas I, Cervell Rodriguez D, Zotta

Desboeufs R, Stefanov Kiuri S.


Overall primary, assisted-primary, and secondary cumulative patency rates at 33 months were 74.4% (95% confidence interval (CI) 67.4-81.4%), 87% (95% CI 82-92%) and 88.7% (95% CI 83.3-94.1%)

MID-TERM RESULTS AFTER ENDOVASCULAR TREATMENT OF ILIOCAVALCHRONIC POST-THROMBOTIC VENOUS FLOW OBSTRUCTIONBlanch Alerany M, Izquierdo Lamoca L, Ramirez Ortega M, Lago Rivas I, Cervell Rodriguez D, Zotta

Desboeufs R, Stefanov Kiuri S.


Nuestra experiencia

• 103 extremidades / 2 lado derecho

• C3 53,39%, dolor 81,55%, SCP 23,30 %, recidiva varices 15,55% y/o shunt pélvico33%.

• Mortalidad / TEP 0 %

• 1 hematoma retro

• No oclusiones - Stents

• Permeabilidad 1º 100% (3-38 meses)

• 3 reintervenciones por migración del stent con recidiva clínica

RESULTADOS A MEDIO PLAZO EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DELSINDROME DE MAY THURNERVila Atienza M; Izquierdo Lamoca L, Ramirez Ortega M; Blanc Alerany M; Calsina Juscafresa L;Cervell Rodriguez D; Lago Rivas I; Zotta Desboeufs R; Stefanov Kiuri S.


Nuestra experiencia

• Tratamiento recanalizador TVP iliofemorales en pacientes activos en fase aguda

• Los pacientes con obstrucción crónica post TVP se pueden beneficiar de recanalizaciones con excelente permeabilidad en estenosis y oclusiones cortas y buena en CTO (evidencia 1B)

• En lesiones estenóticas o sospechosas no Post TVP: estudio / IVUS y valorar Stent si CEAP C3, Sd Congestion pélvica, recidiva varicosa por shunts pélvicos o dolor (evidencia 2B)


Conclusiones

estratÈgia terapÈutica en oclusions i estenosis … · de solapamiento de al menos 3 cm. ......

Documents