AUTORES

Gutieacuterrez Criado del Rey_Luciacutea DNI 51133671W

Loacutepez Garciacutea_Lorena DNI 50997642H

Rico Rivas_Irene DNI 50904779Y

TUTOR

Dr Ismael Escobar Rodriacuteguez

CONVOCATORIA

30 de junio del 2015

ANAacuteLISIS DE LA ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN EN

TERAPIAS BIOLOacuteGICAS

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

2 | P aacute g i n a

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

3 | P aacute g i n a

IacuteNDICE

1 RESUMEN 4

2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES 6

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS 9

4 RESULTADOS 10

5 CONCLUSIONES 16

6 BIBLIOGRAFIacuteA 18

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

4 | P aacute g i n a

1 RESUMEN

Introduccioacuten El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de

optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas artritis

psoriaacutesica y psoriasis en el Hospital Universitario Infanta Leonor y medir el grado de

adecuacioacuten de esta estrategia a las recomendaciones del Consenso establecido entre la

Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia

Hospitalaria (SEFH) asiacute como valorar el impacto econoacutemico de dicha estrategia

Material y meacutetodos Estudio observacional prospectivo de pacientes con

artropatiacuteas inflamatorias croacutenicas y psoriasis que estuvieran en tratamiento con

faacutermacos anti-TNF en el Hospital Universitario Infanta Leonor en el antildeo 2014 Se

recogieron las variables necesarias para caracterizar a los pacientes y su tratamiento Se

midioacute el grado de adecuacioacuten de la optimizacioacuten terapeacuteutica a los principales puntos del

consenso Se calculoacute impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten

Resultados Se incluyeron 141 pacientes El 121 presentaba optimizacioacuten de

dosis Optimizacioacuten seguacuten diagnoacutestico psoriasis (471) artritis psoriaacutesica (3529) y

artropatiacuteas (176) Optimizacioacuten seguacuten faacutermaco adalimumab (70) etanercept

(30) Las pautas optimizadas maacutes empleadas fueron adalimumab 40 mg cada tres

semanas (4091) y etanercept 50 mg cada dos semanas (1364) El grado de

adecuacioacuten a los puntos del consenso referentes a alcanzar el objetivo terapeacuteutico previo

a la optimizacioacuten resultoacute ser un 882 El coste evitado anual gracias a la estrategia de

optimizacioacuten empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue de 7598020 euro

en el periodo de tiempo analizado

Conclusiones La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo

y faacutermacos estudiados se ha empleado en un 121 de los pacientes Destaca un mayor

empleo de la optimizacioacuten en pacientes tratados con adalimumab Aunque se ha

empleado en un porcentaje menor al referido en otros estudios un muy alto porcentaje

de pacientes mantienen esta estrategia de tratamiento al conservarse la eficacia del

mismo Estos datos traen ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad para el

paciente y contribuyen a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

5 | P aacute g i n a

PALABRAS CLAVE Terapias bioloacutegicas optimizacioacuten artropatiacutea atritis psoriaacutesica

psoriasis seguridad eficacia sostenibilidad

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

6 | P aacute g i n a

2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES

Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre

las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas

ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas

constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo

en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis

psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con

entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes

psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a

hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria

croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)

En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos

antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y

leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta

terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor

de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas

enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias

bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este

grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab

y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos

aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria

sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos

pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con

medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las

susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept

y ustekimumab)

En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil

favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones

Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes

blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado

impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

7 | P aacute g i n a

Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo

cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que

pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores

dosis (5)

Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la

denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que

presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso

consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo

posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y

etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando

la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos

tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de

recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola

de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)

La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso

El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias

bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta

Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas

recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma

Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la

dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso

CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA

OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS

PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO

1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica

En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al

menos 6 meses

2 Reduccioacuten de dosis

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

8 | P aacute g i n a

Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que

periodo entre dosis

3 Seguimiento

La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo

terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas

4 Recaiacuteda

a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular

deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la

terapia bioloacutegica

b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que

se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten

axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas

durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar

a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha

teacutecnica

5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima

b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas

desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis

c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa

desde el inicio de la optimizacioacuten

6 Optimizacioacuten del Rituximab

a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la

enfermedad

b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una

estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las

definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas

mencionadas en este documento

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

9 | P aacute g i n a

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS

Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes

adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que

estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a

diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten

hospitalaria

Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas

por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg

administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en

ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos

cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como

estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo

posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia

A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y

de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables

que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los

siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten

de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)

Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se

calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al

paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de

cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para

etanercept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

10 | P aacute g i n a

4 RESULTADOS

Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el

periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su

distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2

Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales

aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)

siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar

globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes

estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con

etanercept

La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la

indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4

En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab

en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se

observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje

menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3

Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en

todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes

(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del

tratamiento

La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta

que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de

tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos

presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la

respuesta cliacutenica

Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en

funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada

predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada

mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco)

Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio

recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

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(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

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(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

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(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

2 | P aacute g i n a

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

3 | P aacute g i n a

IacuteNDICE

1 RESUMEN 4

2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES 6

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS 9

4 RESULTADOS 10

5 CONCLUSIONES 16

6 BIBLIOGRAFIacuteA 18

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

4 | P aacute g i n a

1 RESUMEN

Introduccioacuten El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de

optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas artritis

psoriaacutesica y psoriasis en el Hospital Universitario Infanta Leonor y medir el grado de

adecuacioacuten de esta estrategia a las recomendaciones del Consenso establecido entre la

Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia

Hospitalaria (SEFH) asiacute como valorar el impacto econoacutemico de dicha estrategia

Material y meacutetodos Estudio observacional prospectivo de pacientes con

artropatiacuteas inflamatorias croacutenicas y psoriasis que estuvieran en tratamiento con

faacutermacos anti-TNF en el Hospital Universitario Infanta Leonor en el antildeo 2014 Se

recogieron las variables necesarias para caracterizar a los pacientes y su tratamiento Se

midioacute el grado de adecuacioacuten de la optimizacioacuten terapeacuteutica a los principales puntos del

consenso Se calculoacute impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten

Resultados Se incluyeron 141 pacientes El 121 presentaba optimizacioacuten de

dosis Optimizacioacuten seguacuten diagnoacutestico psoriasis (471) artritis psoriaacutesica (3529) y

artropatiacuteas (176) Optimizacioacuten seguacuten faacutermaco adalimumab (70) etanercept

(30) Las pautas optimizadas maacutes empleadas fueron adalimumab 40 mg cada tres

semanas (4091) y etanercept 50 mg cada dos semanas (1364) El grado de

adecuacioacuten a los puntos del consenso referentes a alcanzar el objetivo terapeacuteutico previo

a la optimizacioacuten resultoacute ser un 882 El coste evitado anual gracias a la estrategia de

optimizacioacuten empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue de 7598020 euro

en el periodo de tiempo analizado

Conclusiones La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo

y faacutermacos estudiados se ha empleado en un 121 de los pacientes Destaca un mayor

empleo de la optimizacioacuten en pacientes tratados con adalimumab Aunque se ha

empleado en un porcentaje menor al referido en otros estudios un muy alto porcentaje

de pacientes mantienen esta estrategia de tratamiento al conservarse la eficacia del

mismo Estos datos traen ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad para el

paciente y contribuyen a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

5 | P aacute g i n a

PALABRAS CLAVE Terapias bioloacutegicas optimizacioacuten artropatiacutea atritis psoriaacutesica

psoriasis seguridad eficacia sostenibilidad

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

6 | P aacute g i n a

2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES

Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre

las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas

ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas

constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo

en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis

psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con

entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes

psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a

hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria

croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)

En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos

antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y

leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta

terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor

de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas

enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias

bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este

grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab

y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos

aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria

sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos

pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con

medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las

susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept

y ustekimumab)

En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil

favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones

Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes

blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado

impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

7 | P aacute g i n a

Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo

cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que

pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores

dosis (5)

Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la

denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que

presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso

consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo

posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y

etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando

la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos

tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de

recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola

de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)

La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso

El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias

bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta

Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas

recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma

Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la

dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso

CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA

OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS

PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO

1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica

En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al

menos 6 meses

2 Reduccioacuten de dosis

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

8 | P aacute g i n a

Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que

periodo entre dosis

3 Seguimiento

La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo

terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas

4 Recaiacuteda

a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular

deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la

terapia bioloacutegica

b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que

se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten

axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas

durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar

a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha

teacutecnica

5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima

b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas

desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis

c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa

desde el inicio de la optimizacioacuten

6 Optimizacioacuten del Rituximab

a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la

enfermedad

b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una

estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las

definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas

mencionadas en este documento

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

9 | P aacute g i n a

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS

Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes

adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que

estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a

diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten

hospitalaria

Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas

por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg

administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en

ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos

cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como

estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo

posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia

A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y

de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables

que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los

siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten

de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)

Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se

calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al

paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de

cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para

etanercept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

10 | P aacute g i n a

4 RESULTADOS

Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el

periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su

distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2

Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales

aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)

siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar

globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes

estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con

etanercept

La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la

indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4

En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab

en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se

observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje

menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3

Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en

todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes

(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del

tratamiento

La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta

que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de

tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos

presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la

respuesta cliacutenica

Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en

funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada

predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada

mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco)

Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio

recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

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Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

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(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

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Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

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(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

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(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

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adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

3 | P aacute g i n a

IacuteNDICE

1 RESUMEN 4

2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES 6

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS 9

4 RESULTADOS 10

5 CONCLUSIONES 16

6 BIBLIOGRAFIacuteA 18

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

4 | P aacute g i n a

1 RESUMEN

Introduccioacuten El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de

optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas artritis

psoriaacutesica y psoriasis en el Hospital Universitario Infanta Leonor y medir el grado de

adecuacioacuten de esta estrategia a las recomendaciones del Consenso establecido entre la

Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia

Hospitalaria (SEFH) asiacute como valorar el impacto econoacutemico de dicha estrategia

Material y meacutetodos Estudio observacional prospectivo de pacientes con

artropatiacuteas inflamatorias croacutenicas y psoriasis que estuvieran en tratamiento con

faacutermacos anti-TNF en el Hospital Universitario Infanta Leonor en el antildeo 2014 Se

recogieron las variables necesarias para caracterizar a los pacientes y su tratamiento Se

midioacute el grado de adecuacioacuten de la optimizacioacuten terapeacuteutica a los principales puntos del

consenso Se calculoacute impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten

Resultados Se incluyeron 141 pacientes El 121 presentaba optimizacioacuten de

dosis Optimizacioacuten seguacuten diagnoacutestico psoriasis (471) artritis psoriaacutesica (3529) y

artropatiacuteas (176) Optimizacioacuten seguacuten faacutermaco adalimumab (70) etanercept

(30) Las pautas optimizadas maacutes empleadas fueron adalimumab 40 mg cada tres

semanas (4091) y etanercept 50 mg cada dos semanas (1364) El grado de

adecuacioacuten a los puntos del consenso referentes a alcanzar el objetivo terapeacuteutico previo

a la optimizacioacuten resultoacute ser un 882 El coste evitado anual gracias a la estrategia de

optimizacioacuten empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue de 7598020 euro

en el periodo de tiempo analizado

Conclusiones La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo

y faacutermacos estudiados se ha empleado en un 121 de los pacientes Destaca un mayor

empleo de la optimizacioacuten en pacientes tratados con adalimumab Aunque se ha

empleado en un porcentaje menor al referido en otros estudios un muy alto porcentaje

de pacientes mantienen esta estrategia de tratamiento al conservarse la eficacia del

mismo Estos datos traen ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad para el

paciente y contribuyen a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

5 | P aacute g i n a

PALABRAS CLAVE Terapias bioloacutegicas optimizacioacuten artropatiacutea atritis psoriaacutesica

psoriasis seguridad eficacia sostenibilidad

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

6 | P aacute g i n a

2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES

Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre

las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas

ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas

constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo

en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis

psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con

entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes

psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a

hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria

croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)

En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos

antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y

leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta

terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor

de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas

enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias

bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este

grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab

y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos

aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria

sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos

pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con

medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las

susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept

y ustekimumab)

En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil

favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones

Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes

blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado

impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

7 | P aacute g i n a

Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo

cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que

pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores

dosis (5)

Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la

denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que

presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso

consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo

posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y

etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando

la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos

tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de

recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola

de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)

La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso

El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias

bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta

Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas

recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma

Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la

dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso

CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA

OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS

PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO

1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica

En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al

menos 6 meses

2 Reduccioacuten de dosis

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

8 | P aacute g i n a

Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que

periodo entre dosis

3 Seguimiento

La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo

terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas

4 Recaiacuteda

a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular

deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la

terapia bioloacutegica

b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que

se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten

axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas

durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar

a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha

teacutecnica

5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima

b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas

desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis

c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa

desde el inicio de la optimizacioacuten

6 Optimizacioacuten del Rituximab

a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la

enfermedad

b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una

estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las

definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas

mencionadas en este documento

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

9 | P aacute g i n a

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS

Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes

adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que

estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a

diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten

hospitalaria

Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas

por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg

administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en

ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos

cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como

estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo

posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia

A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y

de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables

que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los

siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten

de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)

Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se

calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al

paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de

cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para

etanercept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

10 | P aacute g i n a

4 RESULTADOS

Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el

periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su

distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2

Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales

aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)

siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar

globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes

estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con

etanercept

La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la

indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4

En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab

en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se

observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje

menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3

Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en

todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes

(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del

tratamiento

La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta

que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de

tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos

presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la

respuesta cliacutenica

Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en

funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada

predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada

mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco)

Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio

recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

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Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

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(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

4 | P aacute g i n a

1 RESUMEN

Introduccioacuten El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de

optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas artritis

psoriaacutesica y psoriasis en el Hospital Universitario Infanta Leonor y medir el grado de

adecuacioacuten de esta estrategia a las recomendaciones del Consenso establecido entre la

Sociedad Espantildeola de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia

Hospitalaria (SEFH) asiacute como valorar el impacto econoacutemico de dicha estrategia

Material y meacutetodos Estudio observacional prospectivo de pacientes con

artropatiacuteas inflamatorias croacutenicas y psoriasis que estuvieran en tratamiento con

faacutermacos anti-TNF en el Hospital Universitario Infanta Leonor en el antildeo 2014 Se

recogieron las variables necesarias para caracterizar a los pacientes y su tratamiento Se

midioacute el grado de adecuacioacuten de la optimizacioacuten terapeacuteutica a los principales puntos del

consenso Se calculoacute impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten

Resultados Se incluyeron 141 pacientes El 121 presentaba optimizacioacuten de

dosis Optimizacioacuten seguacuten diagnoacutestico psoriasis (471) artritis psoriaacutesica (3529) y

artropatiacuteas (176) Optimizacioacuten seguacuten faacutermaco adalimumab (70) etanercept

(30) Las pautas optimizadas maacutes empleadas fueron adalimumab 40 mg cada tres

semanas (4091) y etanercept 50 mg cada dos semanas (1364) El grado de

adecuacioacuten a los puntos del consenso referentes a alcanzar el objetivo terapeacuteutico previo

a la optimizacioacuten resultoacute ser un 882 El coste evitado anual gracias a la estrategia de

optimizacioacuten empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue de 7598020 euro

en el periodo de tiempo analizado

Conclusiones La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo

y faacutermacos estudiados se ha empleado en un 121 de los pacientes Destaca un mayor

empleo de la optimizacioacuten en pacientes tratados con adalimumab Aunque se ha

empleado en un porcentaje menor al referido en otros estudios un muy alto porcentaje

de pacientes mantienen esta estrategia de tratamiento al conservarse la eficacia del

mismo Estos datos traen ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad para el

paciente y contribuyen a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

5 | P aacute g i n a

PALABRAS CLAVE Terapias bioloacutegicas optimizacioacuten artropatiacutea atritis psoriaacutesica

psoriasis seguridad eficacia sostenibilidad

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

6 | P aacute g i n a

2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES

Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre

las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas

ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas

constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo

en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis

psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con

entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes

psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a

hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria

croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)

En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos

antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y

leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta

terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor

de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas

enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias

bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este

grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab

y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos

aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria

sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos

pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con

medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las

susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept

y ustekimumab)

En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil

favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones

Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes

blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado

impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

7 | P aacute g i n a

Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo

cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que

pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores

dosis (5)

Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la

denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que

presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso

consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo

posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y

etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando

la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos

tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de

recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola

de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)

La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso

El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias

bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta

Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas

recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma

Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la

dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso

CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA

OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS

PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO

1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica

En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al

menos 6 meses

2 Reduccioacuten de dosis

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

8 | P aacute g i n a

Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que

periodo entre dosis

3 Seguimiento

La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo

terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas

4 Recaiacuteda

a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular

deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la

terapia bioloacutegica

b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que

se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten

axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas

durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar

a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha

teacutecnica

5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima

b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas

desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis

c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa

desde el inicio de la optimizacioacuten

6 Optimizacioacuten del Rituximab

a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la

enfermedad

b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una

estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las

definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas

mencionadas en este documento

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

9 | P aacute g i n a

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS

Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes

adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que

estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a

diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten

hospitalaria

Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas

por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg

administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en

ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos

cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como

estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo

posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia

A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y

de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables

que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los

siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten

de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)

Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se

calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al

paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de

cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para

etanercept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

10 | P aacute g i n a

4 RESULTADOS

Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el

periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su

distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2

Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales

aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)

siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar

globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes

estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con

etanercept

La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la

indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4

En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab

en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se

observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje

menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3

Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en

todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes

(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del

tratamiento

La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta

que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de

tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos

presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la

respuesta cliacutenica

Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en

funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada

predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada

mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco)

Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio

recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

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(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

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(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

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Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

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(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

5 | P aacute g i n a

PALABRAS CLAVE Terapias bioloacutegicas optimizacioacuten artropatiacutea atritis psoriaacutesica

psoriasis seguridad eficacia sostenibilidad

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

6 | P aacute g i n a

2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES

Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre

las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas

ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas

constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo

en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis

psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con

entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes

psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a

hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria

croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)

En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos

antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y

leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta

terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor

de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas

enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias

bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este

grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab

y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos

aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria

sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos

pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con

medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las

susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept

y ustekimumab)

En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil

favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones

Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes

blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado

impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

7 | P aacute g i n a

Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo

cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que

pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores

dosis (5)

Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la

denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que

presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso

consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo

posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y

etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando

la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos

tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de

recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola

de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)

La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso

El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias

bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta

Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas

recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma

Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la

dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso

CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA

OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS

PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO

1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica

En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al

menos 6 meses

2 Reduccioacuten de dosis

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

8 | P aacute g i n a

Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que

periodo entre dosis

3 Seguimiento

La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo

terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas

4 Recaiacuteda

a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular

deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la

terapia bioloacutegica

b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que

se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten

axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas

durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar

a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha

teacutecnica

5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima

b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas

desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis

c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa

desde el inicio de la optimizacioacuten

6 Optimizacioacuten del Rituximab

a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la

enfermedad

b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una

estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las

definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas

mencionadas en este documento

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

9 | P aacute g i n a

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS

Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes

adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que

estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a

diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten

hospitalaria

Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas

por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg

administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en

ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos

cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como

estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo

posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia

A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y

de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables

que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los

siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten

de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)

Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se

calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al

paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de

cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para

etanercept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

10 | P aacute g i n a

4 RESULTADOS

Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el

periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su

distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2

Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales

aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)

siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar

globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes

estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con

etanercept

La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la

indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4

En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab

en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se

observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje

menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3

Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en

todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes

(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del

tratamiento

La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta

que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de

tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos

presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la

respuesta cliacutenica

Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en

funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada

predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada

mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco)

Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio

recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

6 | P aacute g i n a

2 INTRODUCCIOacuteN Y ANTECEDENTES

Las enfermedades inflamatorias croacutenicas constituyen patologiacuteas sisteacutemicas entre

las que se pueden encontrar las artropatiacuteas la artritis psoriaacutesica y la psoriasis Todas

ellas por su evolucioacuten pueden llegar a ser muy discapacitantes Las artropatiacuteas

constituyen un conjunto de trastornos caracterizados por presentar dolor muscular oacuteseo

en tendones yo en las articulaciones acompantildeado de impotencia funcional La artritis

psoriaacutesica se define como una artropatiacutea inflamatoria debilitante y seronegativa con

entidad propia y distinta de la artritis reumatoide que se manifiesta en pacientes

psoriaacutesicos Esta enfermedad se presenta entre los 30 y 50 antildeos y afecta por igual a

hombres y mujeres (1) La psoriasis es una enfermedad inmunoloacutegica e inflamatoria

croacutenica que afecta la piel untildeas y articulaciones Su incidencia variacutea del 2 al 4 (2)

En el caso de las atropatiacuteas su tratamiento se basa en el uso de faacutermacos

antirreumaacuteticos modificadores de la enfermedad (FAME) como metrotrexato (MTX) y

leflunomida (3) Sin embargo no todos los pacientes toleran o presentan respuesta

terapeacuteutica aceptable con estos tratamientos El mayor conocimiento del papel del factor

de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores de la inflamacioacuten en la patogenia de estas

enfermedades permitioacute la incorporacioacuten a la praacutectica cliacutenica de las llamadas terapias

bioloacutegicas que ha cambiado el tratamiento de estas enfermedades Los faacutermacos de este

grupo actualmente son infliximab adalimumab etanercept golimumab certolizumab

y tocilizumab La eficacia de estos faacutermacos ha sido evaluada en ensayos cliacutenicos

aleatorizados demostrando que permiten no solo el control de la actividad inflamatoria

sino que tambieacuten evitan la progresioacuten radioloacutegica y mejoran la funcioacuten fiacutesica de estos

pacientes En el caso de psoriasis y artritis psoriaacutesica las formas iniciales se tratan con

medicamentos por viacutea toacutepica e inmunosupresores siendo las formas avanzadas las

susceptibles de ser tratadas con terapias bioloacutegicas (infliximab adalimumab etanercept

y ustekimumab)

En liacuteneas generales se considera que estos faacutermacos presentan un perfil

favorable de seguridad Los efectos secundarios maacutes relevantes son las infecciones

Generalmente se trata de infecciones respiratorias infecciones cutaacuteneas y de partes

blandas e infecciones del tracto urinario Se trata ademaacutes de faacutermacos de elevado

impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud (4)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

7 | P aacute g i n a

Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo

cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que

pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores

dosis (5)

Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la

denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que

presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso

consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo

posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y

etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando

la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos

tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de

recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola

de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)

La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso

El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias

bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta

Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas

recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma

Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la

dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso

CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA

OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS

PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO

1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica

En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al

menos 6 meses

2 Reduccioacuten de dosis

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

8 | P aacute g i n a

Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que

periodo entre dosis

3 Seguimiento

La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo

terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas

4 Recaiacuteda

a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular

deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la

terapia bioloacutegica

b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que

se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten

axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas

durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar

a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha

teacutecnica

5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima

b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas

desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis

c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa

desde el inicio de la optimizacioacuten

6 Optimizacioacuten del Rituximab

a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la

enfermedad

b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una

estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las

definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas

mencionadas en este documento

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

9 | P aacute g i n a

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS

Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes

adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que

estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a

diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten

hospitalaria

Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas

por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg

administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en

ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos

cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como

estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo

posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia

A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y

de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables

que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los

siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten

de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)

Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se

calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al

paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de

cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para

etanercept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

10 | P aacute g i n a

4 RESULTADOS

Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el

periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su

distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2

Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales

aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)

siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar

globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes

estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con

etanercept

La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la

indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4

En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab

en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se

observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje

menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3

Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en

todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes

(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del

tratamiento

La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta

que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de

tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos

presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la

respuesta cliacutenica

Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en

funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada

predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada

mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco)

Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio

recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

7 | P aacute g i n a

Se debe tener presente que en general la suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

induce la recaiacuteda de la mayor parte de los pacientes en estas enfermedades sobre todo

cuando son de larga evolucioacuten pero seguacuten estudios publicados hay evidencia de que

pacientes tratados con dosis estaacutendar podriacutean obtener el mismo beneficio con menores

dosis (5)

Por ello una estrategia novedosa en relacioacuten a las terapias bioloacutegicas es la

denominada optimizacioacuten de dosis de faacutermacos bioloacutegicos en los pacientes que

presentan una remisioacuten o estabilizacioacuten en la evolucioacuten de su enfermedad Este proceso

consiste en la reduccioacuten de la dosis administrada o en la ampliacioacuten del intervalo

posoloacutegico Los faacutermacos con mayor experiencia con esta estrategia son adalimumab y

etanercept La optimizacioacuten busca la dosis miacutenima eficaz en cada paciente mejorando

la relacioacuten beneficioriesgo y contribuye a reducir los costes asociados a estos

tratamientos Para el caso de las artropatiacuteas existe incluso un documento de

recomendaciones de consenso sobre esta estrategia elaborado por la Sociedad Espantildeola

de Reumatologiacutea (SER) y la Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) (5)

La tabla 1 resume las conclusiones de ese consenso

El objetivo de este trabajo es describir la estrategia de optimizacioacuten de terapias

bioloacutegicas (adalimumab y etanercept) en artropatiacuteas en el Hospital Universitario Infanta

Leonor y medir el grado de adecuacioacuten de esta estrategia a las mencionadas

recomendaciones asiacute como valorar el impacto econoacutemico de la misma

Tabla 1 Consenso establecido entre la SER Y LA SEFH sobre la optimizacioacuten de la

dosis con faacutermacos bioloacutegicos Puntos clave del consenso

CONSENSO ESTABLECIDO ENTRE LA SER Y LA SEFH SOBRE LA

OPTIMIZACION DE LA DOSIS CON FARMACOS BIOLOGICOS

PUNTOS CLAVE DEL CONSENSO

1 Inicio del proceso de optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica

En aquellos pacientes que hayan mantenido el objetivo terapeacuteutico durante al

menos 6 meses

2 Reduccioacuten de dosis

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

8 | P aacute g i n a

Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que

periodo entre dosis

3 Seguimiento

La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo

terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas

4 Recaiacuteda

a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular

deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la

terapia bioloacutegica

b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que

se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten

axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas

durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar

a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha

teacutecnica

5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima

b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas

desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis

c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa

desde el inicio de la optimizacioacuten

6 Optimizacioacuten del Rituximab

a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la

enfermedad

b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una

estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las

definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas

mencionadas en este documento

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

9 | P aacute g i n a

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS

Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes

adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que

estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a

diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten

hospitalaria

Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas

por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg

administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en

ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos

cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como

estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo

posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia

A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y

de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables

que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los

siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten

de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)

Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se

calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al

paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de

cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para

etanercept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

10 | P aacute g i n a

4 RESULTADOS

Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el

periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su

distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2

Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales

aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)

siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar

globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes

estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con

etanercept

La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la

indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4

En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab

en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se

observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje

menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3

Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en

todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes

(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del

tratamiento

La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta

que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de

tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos

presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la

respuesta cliacutenica

Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en

funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada

predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada

mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco)

Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio

recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

8 | P aacute g i n a

Entre un 20 y 50 por ciento reduciendo la dosis inicial o espaciando el que

periodo entre dosis

3 Seguimiento

La primera visita debe realizarse a las 8 semanas si continuacutea el objetivo

terapeacuteutico entre 12 y 16 semanas

4 Recaiacuteda

a) En artritis reumatoide o artritis psoriaacutesica poliarticular

deberaacute ajustarse de nuevo la dosis o el intervalo de la

terapia bioloacutegica

b) En Espondilitis anquilosante o artritis psoriaacutesica a los que

se les haya indicado terapia bioloacutegica por su afectacioacuten

axial Recaiacuteda leve Prescribir AINE a dosis plenas

durante al menos cuatro semanas Recada grave Regresar

a la dosis de terapia bioloacutegica recomendad en ficha

teacutecnica

5 Suspensioacuten de la terapia bioloacutegica

a) Recibe dosis de optimizacioacuten miacutenima

b) Permanece en objetivo terapeacuteutico tras 6-12 semanas

desde la uacuteltima disminucioacuten de dosis

c) No hay evidencia de progresioacuten radioloacutegica significativa

desde el inicio de la optimizacioacuten

6 Optimizacioacuten del Rituximab

a) Tratar con este faacutermaco las formas seropositivas de la

enfermedad

b) Usar una pauta de administracioacuten a demanda seguacuten una

estrategia de tratamiento ajustado a objetivos basada en las

definiciones de objetivo terapeacuteutico y recaiacutedas

mencionadas en este documento

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

9 | P aacute g i n a

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS

Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes

adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que

estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a

diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten

hospitalaria

Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas

por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg

administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en

ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos

cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como

estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo

posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia

A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y

de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables

que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los

siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten

de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)

Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se

calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al

paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de

cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para

etanercept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

10 | P aacute g i n a

4 RESULTADOS

Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el

periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su

distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2

Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales

aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)

siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar

globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes

estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con

etanercept

La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la

indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4

En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab

en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se

observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje

menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3

Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en

todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes

(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del

tratamiento

La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta

que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de

tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos

presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la

respuesta cliacutenica

Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en

funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada

predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada

mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco)

Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio

recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

9 | P aacute g i n a

3 MATERIAL Y MEacuteTODOS

Estudio observacional prospectivo realizado en el Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario Infanta Leonor Los criterios de inclusioacuten fueron pacientes

adultos diagnosticados de diferentes artropatiacuteas artritis psoriaacutesica y psoriasis que

estuvieran siendo tratados con adalimumab y etanercept en el periodo de enero a

diciembre del antildeo 2014 Adalimumab y etanercept son medicamentos de dispensacioacuten

hospitalaria

Para adalimumab la pauta posoloacutegica estaacutendar es de 40 mg en semanas alternas

por viacutea subcutaacutenea En el caso de etanercept la pauta posoloacutegica estaacutendar es 25 mg

administrados dos veces a la semana o de 50 mg administrados una vez a la semana en

ambos casos por viacutea subcutaacutenea (6) Se definioacute dosis optimizada de estos faacutermacos

cuando se utilizoacute una dosis inferior o un intervalo superior a los considerados como

estaacutendar Se ha considerado que todos los pacientes que mantienen la dosis o intervalo

posoloacutegico optimizado mantienen la respuesta al tratamiento en teacuterminos de eficacia

A partir del sistema de informacioacuten del Servicio de Farmacia (Farmatoolsreg) y

de la historia cliacutenica electroacutenica (SELENEreg) del Hospital se recogieron las variables

que caracterizaban a los pacientes y tratamientos Los datos recogidos fueron los

siguientes diagnoacutestico terapia bioloacutegica prescrita (dosis pauta posoloacutegica y duracioacuten

de la terapia) optimizacioacuten de la dosis (tiempo en dosis reducida)

Para calcular el impacto econoacutemico de la estrategia de optimizacioacuten se

calcularon los costes evitados a partir del nuacutemero de dosis realmente administradas al

paciente comparadas con el nuacutemero de dosis anuales que se hubieran administrado de

cada faacutermaco a dosis y posologiacutea estaacutendar 26 dosis para adalimumab y 52 para

etanercept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

10 | P aacute g i n a

4 RESULTADOS

Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el

periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su

distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2

Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales

aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)

siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar

globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes

estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con

etanercept

La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la

indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4

En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab

en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se

observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje

menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3

Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en

todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes

(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del

tratamiento

La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta

que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de

tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos

presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la

respuesta cliacutenica

Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en

funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada

predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada

mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco)

Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio

recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

10 | P aacute g i n a

4 RESULTADOS

Se incluyeron un total de 141 pacientes tratados con terapias bioloacutegicas en el

periodo de tiempo e indicaciones descritas en el apartado material y meacutetodos Su

distribucioacuten en funcioacuten de su patologiacutea y el faacutermaco utilizado se detalla en la Tabla 2

Esta tabla recoge una divisioacuten porcentual distinguiendo de entre los pacientes totales

aquellos que padecen artritis psoriasica (135) artropatiacuteas (355) y psoriasis (511)

siendo esta uacuteltima patologiacutea la de mayor prevalencia A su vez se pudo analizar

globalmente y desde un punto de vista terapeacuteutico que el 6170 de los pacientes

estudiados son tratados con adalimumab frente a un 3829 de pacientes con

etanercept

La distribucioacuten de la estrategia de optimizacioacuten de dosis en funcioacuten de la

indicacioacuten cliacutenica y el faacutermaco se recoge en las Tablas 3 y 4

En nuestro estudio observamos que el faacutermaco maacutes optimizado fue adalimumab

en un 70 de los pacientes respecto a etanercept (30) En cuanto a la indicacioacuten se

observoacute una mayor tasa de optimizacioacuten en psoriasis (471) siendo un porcentaje

menor en artritis psoriaacutesica (3529) y artopatiacuteas (176) como indica la Tabla 3

Un total de 17 pacientes (121) presentaron optimizacioacuten del tratamiento en

todos los casos mediante un incremento del intervalo de dosificacioacuten En 2 pacientes

(118) hubo que volver a la dosis y pauta estaacutendar por peacuterdida de eficacia del

tratamiento

La forma especiacutefica de optimizacioacuten se recoge en la Tabla 5 teniendo en cuenta

que en un mismo paciente pueden haber existido diferentes estrategias en el periodo de

tiempo analizado De los 17 pacientes con optimizacioacuten de tratamiento 5 de ellos

presentaron cambios en la estrategia de optimizacioacuten en funcioacuten de la evolucioacuten de la

respuesta cliacutenica

Se pudo observar que existen diferentes pautas posoloacutegicas de optimizacioacuten en

funcioacuten del faacutermaco a utilizar Para el caso de adalimumab la pauta optimizada

predominante es 40 mg cada 3 semanas (4091 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco) Para etanercept los resultados mostraron que la pauta optimizada

mayoritaria es 50 mg cada 2 semanas (1364 de los pacientes optimizados tratados

con este faacutermaco)

Se analizoacute a su vez cambios de tratamientos a lo largo del antildeo de estudio

recogidos en la Tabla 6 y 7 De todos los pacientes optimizados 25 presentaron

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

11 | P aacute g i n a

cambios de tratamiento por falta de respuesta esperada efectos adversos o tambieacuten

queriendo asi mejorar la optimizacioacuten con diferente terapia La tabla 7 recoge como un

32 de pacientes tratados previamente con etanercept finalizan su tratamiento con

adalimumab y un 20 de pacientes tratados previamente con adalimumab finalizan su

tratamiento con etanercept El resto de pacientes sufren cambios de tratamientos a otras

terapias bioacutelogicas como ustekinumab golimumab abatacept cetolizumabhellip

El nuacutemero de dosis evitadas (114 dosis evitadas de adalimumab y 100 dosis

evitadas de etanercept) con esta estrategia para el total de los 17 pacientes optimizados

se recoge en la tabla 8 En la tabla 9 se muestran las dosis promedio evitadas a nivel

individual en el caso de adalimumab son 95 las dosis promedio evitadas y en el caso

de etanercept se trata de 20

El coste por unidad de dosis de adalimumab y etanercept corresponde a 47340 euro

y 21933 euro respectivamente (valorados a PVL menos descuentos + IVA) De esta

manera la tabla 8 recoge el coste evitado anual gracias a la estrategia de optimizacioacuten

empleada en el Hospital Universitario Infanta Leonor siendo un ahorro final de

7598020 euro Teniendo en cuenta el promedio de dosis evitadas en cada paciente antes

mencionado en la tabla 9 se observa el ahorro econoacutemico promedio por paciente siendo

449727 euro en el caso de adalimumab y 438660 euro en el caso de etanercept

Tabla 2 Patologiacuteas y terapia bioloacutegica empleada

INDICACIOacuteN

PACIENTES (n=141) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

19 (135)

50 (355)

72 (511)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

87 (617)

54 (383)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

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Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

12 | P aacute g i n a

Tabla 3 Distribucioacuten del tipo de optimizacioacuten en funcioacuten de la indicacioacuten y la terapia

bioloacutegica

VARIABLE PACIENTES CON OPTIMIZACIOacuteN

(n=17) (n )

Diagnoacutestico

Artritis psoriaacutesica

Artropatiacuteas

Psoriasis

617 (353)

317 (176)

817 (471)

Terapia bioloacutegica

Adalimumab

Etanercept

1217 (70)

517 (30)

Tabla 4 Relacioacuten entre indicacioacuten y tratamiento optimizado

Adalimumab Etanercept

TOTALES OPTIMIZADOS TOTALES OPTIMIZADOS

Artritis psoriaacutesica

10 3 (30) 9 3 (333)

Artropatiacuteas

28 3 (107) 22 0 (0)

Psoriasis 49 6 (122) 23 2 (87)

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

13 | P aacute g i n a

Tabla 5 Estrategias de optimizacioacuten empleadas (n=22)

FAacuteRMACOS PAUTAS POSOLOacuteGICAS N ()

Adalimumab 40 mg cada 25 semanas 2 (91)

40 mg cada 3 semanas 9 (409)

40 mg cada 4 semanas 4 (182)

Etanercept 50 mg cada 15 semanas 2 (91)

50 mg cada 2 semanas 3 (136)

50 mg cada 25semanas 2 (91)

Tabla 6 Pacientes que cambiaron de tratamiento

N total de cambios de tratamiento = 178

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

PATOLOGIacuteA TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

2 Artritis

psoriaacutesica

Adalimumab Etanercept

1 Artritis

psoriaacutesica

Etanercept Adalimumab

2 Psoriasis Adalimumab Etanercept

1 Psoriasis Etanercept Adalimumab

6 Psoriasis Adalimumab Ustekinumab

1 Psoriasis Etanercept Ustekinumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Golimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Etanercept

6 Artropatiacutea Etanercept Adalimumab

1 Artropatiacutea Adalimumab Abatacept

2 Artropatiacutea Etanercept Cetulizumab

1 Artropatiacutea Etanercept Abatacept

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

14 | P aacute g i n a

Tabla 7 Porcentajes de pacientes que cambiaron de tratamiento desde Adalimumab

Etanercept a EtanerceptAdalimumab u otros

NUacuteMERO

PACIENTES

(n=25)

(respecto a los 25

que cambiaron de

tratamiento)

TRATAMIENTO

INICIAL

NUEVO

TRATAMIENTO

5 20 Adalimumab Etanercept

8 32 Etanercept Adalimumab

8 32 Adalimumab Otros

4 16 Etanercept Otro

Tabla 8 Evolucioacuten econoacutemica

FAacuteRMACO PACIENTES

OPTIMZADOS

DOSIS

EVITADAS

COSTE

POR

DOSIS

COSTE

EVITADO

(euro)

TOTAL

COSTE

EVITADO

ADALIMUMAB 1 12 4734 568080

2 10 4734 473400

3 11 4734 520740

4 14 4734 662760

5 6 4734 284040

6 10 4734 473400

7 15 4734 710100

8 12 4734 568040

9 4 4734 189360

10 8 4734 378720

11 2 4734 94680

12 10 4734 473400

TOTAL - 114 - 5396720

ETANERCEPT 13 28 21933 614124

14 8 21933 175464

15 12 21933 263196

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

15 | P aacute g i n a

16 28 21933 614124

17 24 21933 526392

TOTAL - 100 2193300 7590020

Tabla 9 Dosis promedio evitadas y ahorro econoacutemico por cada paciente

TRATAMIENTO PACIENTES DOSIS

EVITADAS

(promedio)

AHORRO

(promediopaciente)

AHORRO TOTAL

Adalimumab 12 95 449727 euro 5396720 euro

Etanercept 5 20 438660 euro 2193300 euro

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

16 | P aacute g i n a

5 CONCLUSIONES

La estrategia de optimizacioacuten de terapias bioloacutegicas en el periodo y faacutermacos estudiados

se ha empleado en un 121 de los pacientes tratados en el Hospital Esta cifra es

inferior a las descritas por Inciarte y Col (7) Sangrador y Col (5) respectivamente

Estas diferencias pueden explicarse por tratarse de una estrategia novedosa que

requiere experiencia por parte del meacutedico prescriptor

Otra posible explicacioacuten se observa en las diferencias existentes entre cohortes

de pacientes tratados en funcioacuten de la decisioacuten de inicio de terapia bioloacutegica Si el inicio

de la misma se adopta de forma secuencial y prudente siempre en base a la evidencia

cliacutenica disponible y habiendo agotado las etapas previas de tratamiento (FAMES) la

estrategia de optimizacioacuten es maacutes difiacutecil de llevar a cabo que si el inicio de la terapia

bioloacutegica es maacutes precoz y sin una evaluacioacuten previa rigurosa

No obstante pese al dato relativamente pequentildeo de pacientes optimizados el

882 de los pacientes mantienen esta estrategia al conservarse la eficacia del

tratamiento a juicio del meacutedico prescriptor Este dato nos indica que la tasa de

efectividad de la estrategia de tratamiento es alta

En todos los casos la estrategia ha estado basada en alargar el intervalo

posoloacutegico Es la manera maacutes sencilla de llevar a cabo un proceso de optimizacioacuten con

terapias bioloacutegicas ya que las presentaciones comercializadas son uacutenicas a dosis fijas

con sistemas da autoadministracioacuten subcutaacutenea que no permiten modular la dosis

Debido a que el faacutermaco se administra de forma subcutaacutenea al reducir el nuacutemero de

dosis alargando el intervalo posoloacutegico pudiera facilitar al paciente la adherencia al

tratamiento al disminuir el nuacutemero de administraciones subcutaacuteneas

De los dos faacutermacos estudiados adalimumab es el que presenta mayor tasa de

optimizacioacuten con un dato del 70 Esta tasa elevada probablemente se deba a que

adalimumab es uno de los faacutermacos maacutes utilizados para estas indicaciones y ademaacutes

cuenta con maacutes experiencia en el campo de las optimizaciones

Las modalidades de optimizacioacuten no siguen una pauta estaacutendar En algunos

pacientes (5) la estrategia de optimizacioacuten es progresiva lo cual refuerza la necesidad de

individualizar esta forma de tratamiento en funcioacuten de cada paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

17 | P aacute g i n a

La estrategia de optimizacioacuten en nuestro estudio ha permitido un importante ahorro

econoacutemico de 7598020 euro gracias a la aplicacioacuten de esta teacutecnica en los 17 pacientes

optimizados Por tanto ademaacutes de las ventajas en teacuterminos de seguridad y comodidad

para el paciente esta estrategia puede contribuir a la sostenibilidad del SNS

Por todos estos motivos seriacutea deseable que se continuara estudiando esta estrategia para

aumentar su posible implantacioacuten como una alternativa en la individualizacioacuten de la

terapia bioloacutegica en el paciente

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

18 | P aacute g i n a

6 BIBLIOGRAFIacuteA

(1) JL Loacutepez-Estebaranza P Zarco-Montejob J Escalas-Tabernerc M

Garciacutea-Rodriacuteguezd JF Garciacutea-Llorentee C Garciacutea-Calvof Manejo

cliacutenico de la artritis psoriaacutesica en Espantildea estudio Calipso Actas

Dermosifiliogr 2010101629-36 - Vol 101 Nuacutem07

(2) Lustia Mariacutea Marcela Luna Paula Carolina Nocito Mabel Jimena

Soutelo Mariacutea Jimena Castellanos Posses M Laura Marchesi

Carolina Cantildeadas Nadia Guadalupe Garuti Romina Mazzini Miguel

Aacutengel Psoriasis comorbilidades en nuestra poblacioacuten Dermatol

argent15(5)340-343 2009

(3) Sonia Raquel Cabrera Villalbalowast Mariacutea Victoria Hernaacutendez Miguel y

Raimon Sanmartiacute Sala iquestCoacutemo manejar al paciente con artritis

reumatoide y serologiacutea virus de hepatitis B hepatitis C virus de la

inmunodeficiencia humana Reumatol Clin 20117(3)203ndash207

(4) Lajas C Abasolo L Bellajdel B Hernandez-Garcia C Carmona

LVargas E et al Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis A

prevalence-based study Arthritis Rheum 200349(1)64-70 11 Ruiz-

Montesinos MD Hernandez-Cruz B Ariza-Ariza R Carmona L Ballina

J Navarro-Sarabia F et al Cost analysis in a cohort of rheumatoid

arthritis patients managed in rheumatology units in Spain Reumatol

Clin 20051(4)193-9

(5) Sangrador Pelluz C Soler Company E Fernaacutendez Matilla M

Fernaacutendez-Llanio Cornella N Maiques Yacer FJ Castellano Cuesta JA

Optimizacioacuten de la terapia bioloacutegica en patologiacuteas reumaacuteticas grado de

adecuacioacuten a las recomendaciones actuales Revista de la OFIL Ibero

Latin American Journal of Health System Pharmacy 2014 24 1 10-16

(6) Ficha teacutecnica de la Agencia Espantildeola del Medicamento (AEMPS)

(7) Joseacute Inciarte-Mundo M Victoria Hernaacutendez Violeta Rosario

Virginia Ruiz-Esquide Sonia Cabrera-Villalba Julio Ramirez Juan D

Cantildeete y Raimon Sanmartiacute Reduccioacuten de dosis de terapias bioloacutegicas en

enfermedades reumaacuteticas anaacutelisis descriptivo de 153 pacientes en

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

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condiciones de praacutectica cliacutenica Reumatologiacutea Cliacutenica 2014 10 (1) 10-

16

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

20 | P aacute g i n a

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIOacuteN

20 | P aacute g i n a