esthétique analyse de la littérature : conséquences cliniques

Cervical margins placementin fixed prosthesis. A literaturereview : clinical results.

The choice and determination of crown cervical margins position have always been a controversial topic. Routinepractice has revealed a most frequent use of sub-gingival margins to satisfy demands for esthetics. A literaturereview gives a clear idea on the concept of biologic width, on measures of alveolo-dental groove depth and the

biologic response of the periodontium to diverse aggressions from prosthetic restorations.A different clinical approachseems possible. While respecting the anatomy and biologic parameters of the periodontal margin, it is possible to com-bine two essential factors for the realisation of a high-quality fixed prosthesis : absence of inflammation and esthetics.

Keywords :Preparation marginsInflammationBiologic widthAesthetics

L e choix et la détermination de la position des limites de préparation cervicale ont toujours été un sujet decontroverse. Les habitudes font que dans la majorité des cas, les limites de préparation sont situées sous la gen-cive. De plus, une certaine recherche esthétique pousse à l’enfouissement de ces limites Une analyse de la lit-

térature permet d’avoir une bonne idée de la notion d’espace biologique, de la profondeur moyenne du sillon alvéolodentaire et de la réponse biologique du parodonte face à l’agression que représente une restauration prothétique. Enfonction de ces données il est possible, d’avoir une autre approche clinique. En étant très respectueux de l’anatomieet de la biologie du parodonte marginal, les deux impératifs indispensables à la réalisation d’une prothèse fixée dequalité : absence d’inflammation et esthétique sont conciliables.

Philippe VIARGUESExercice privé - Paris.

Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2005

La position des limites cervicalesde préparation en prothèse fixée.Analyse de la littérature :conséquences cliniques.

Mots clés :Limites de préparationInflammationEspace biologiqueEsthétique

PROTHESE

3soumis pour publication le 04/09/04accepté pour publication le 15/12/04 Rev Odont Stomat 2005;34:3-18

4Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2005

PROTHESE

L La determination de la position de la limite cervi-cale de préparation a toujours été un sujet decontroverse opposant plus ou moins les tenants

des trois positions possibles de cette limite : intra sul-culaire, juxta gingivale ou supra gingivale.Hier, les oppositions se faisaient déjà entre ceux, quipensaient qu’enfouir les limites était une garantie pourla reconstitution, et ceux qui croyaient qu’elles étaientnuisibles pour le parodonte.Au j o u rd ’ hui les oppositio ns sont plutôt ent re lestenants d’une dentisterie toute esthétique et les " bio-logistes ".Déja, en 1998, Schillingburg et coll. écrivaient " la tra-dition veut que les limites cervicales soient sous gingi-vales. L’origine de cette conception erronée est unecroyance qui veut qu’un sulcus gingival corresponde àune bande de substance dentaire exempte de carie ". A l’inverse, Black en 1891 proposait : “ Aucune attein-te de la dent n’est possible au niveau des bords pro-thétiques s’ils sont recouverts de gencive saine “.De nombreux auteurs se fondèrent sur cette affirmation,afin de justifier des limites intra sulculaires voire sousgingivales (Herlands et coll., 1962 ; Smith 1956 ;Abrahams 1963)…Pour certains, le risque carieux, l’amélioration de larétention, ou la sensibilité radiculaire justifient cetteposition de limite (Mount 1970 ; Ingraham et coll.,1981 ; Wilson 1981 ; Becker and Kaldahl, 1981 ; Nevinsand Skurow, 1984 ; Gardner 1982 ; Stein and Kuwata,1977). En général ils justifiaient également leurs choixpour des raisons esthétiques, rejoignant ainsi desauteurs comme Goldstein (1976). Pourtant, à la même époque d’autres praticiens seposaient déjà la question de la tolérance de telles limi-tes. Un grand nombre montra une relation entre la posi-tion des bords prothétiques et l’inflammation. (Waerhaug1953 ; Wilson 1981 ; Larato 1969 ; Loe 1968 ; Silness1980 ; Jamesone and Malone, 1982 ; Lang et coll.,1983). Où en sommes nous aujourd’hui et quelles sont les don-nées qui, sans être forcément " fondées sur la preuve",nous permettent de justifier nos choix cliniques ?

Depuis Gargiulo et coll.(1961) et leurs travaux,la notion d’espace biologique est une notion admise partous.

D etermination of the placement of cervical mar-gins has always been a controversial topic indentistry with three different positions : intra-

sulcus, juxta or supra-gingival. In the past, opponents were those who thought thatburied margins were a guarantee for margins integrityversus those who believed in the pathogenic role of mar-gins. Nowadays, the opposition lies mainly with an “allesthetics dentistry” versus “the biologists”.Schillingburg and coll. (1988) have stated that “sub-gin-gival cervical margins have been part of a traditionalapproach. This erroneous concept originates in the beliefthat a gingival sulcus should be a carie-free dentalband ”.At the opposite, Black (1891) wrote “ When prostheticm a rgins are covered with healthy gum, the toothremains intact ”.Several authors based their work on this information tojustify intra-sulcus or sub-gingival margins (Herlandsand coll., 1962 ; Smith 1956 ; Abrahams 1963).The carious risk, retention improvement or root sensiti-vity could be evoked to support margins position(Mount 1970 ; Ingraham and coll., 1981 ; Wilson 1981 ;Becker and Kaldahl, 1981 ; Nevins and Skurow, 1984 ;Gardner 1982 ; Stein and Kuwata, 1977). In addition,the choice of margins position could also be justified byesthetics objectives (Goldstein 1976).However, other practitioners started to question the safe-ty of such margins, showing a correlation between pros-thetic margins placement and inflammation (Waerhaug1953 ; Wilson 1981 ; Larato 1969 ; Loe 1968 ; Silness1980 ; Jamesone and Malone, 1982 ; Lang and coll.,1983).What are the current situation and the available data,that justify practitioners’ therapeutic decisions, withoutbeing evidence-based?

The biologic width is an admitted concept basedon the work of Gargiulo and coll. (1961).

Espace biologiqueLes données acquises

Biologic widthResults

5

Autour de la dent il existe un système d’attachecomposé d’une attache conjonctive et d’une attacheépithéliale qui mesure en moyenne un peu plus de 2 mmde hauteur. Les moyennes trouvées par Gargiulo et coll.(attache conjonctive : 1,07 mm, attache épithéliale :0,97 mm) sont confirmées, à quelques décimales prèspar Vacek et coll. (1994) (attache conjonctive : 0,77+/-0,29 mm, attache épithéliale : 1,14 +/- 0,49 mm).

Gargiulo a clairement montré que l’espace biolo-gique diminue avec le temps et que cette diminution sefait surtout au détriment de l’attache épithéliale, l’at-tache conjonctive semblant être relativement stabledans le temps. La formulation du " dogme " proposé parBorghetti et Monnet-Corti (2000) : " La hauteur d’atta-che conjonctive est relativement constante et égale à 1mm. La hauteur d’attache épithéliale est plus variablemais est en moyenne de 1mm. " peut donc être adoptée.

Nous pouvons conclure à la lecture des différen-tes publications que l’espace biologique n’est pas uneconstante, qu’il varie d’un individu à un autre et quecette donnée doit être prise en compte lors de nos dif-férentes démarches thérapeutiques.

L’ensemble des publications traitant de ce sujetmontre que toutes agressions de l’espace biologique parune reconstitution, quelle qu’elle soit, provoque uneréaction inflammatoire qui entraîne une récession gin-givale en présence d’un parodonte dit fin et la forma-tion d’une poche parodontale quand l’agression est enrapport avec un parodonte dit épais. (Parma-Benfenatiet coll., 1985 et 1986 ; Tal et coll,. 1988 et 1989 ; Kois1996 ; Koke et coll., 2003.)

Günay et coll. (2000) ont établi que plus unelimite de préparation est profondément située sous lagencive, plus les indices mettant en évidence l’inflam-mation sont élevés. De même, la profondeur au sonda-ge augmente proportionnellement à l’enfouissement deslimites et de façon significative.

La limite de préparation d’une reconstitutionne devra jamais prendre le risque de profaner l’inté-grité de l’espace biologique .

Si nous reprenons la définition proposée parBorghetti et Monnet-Corti (2000) " Est appelée intrasulculaire ou intra creviculaire une limite située dans lesulcus. Est appelée sous gingivale une limite située api-calement au sulcus, c'est-à-dire au niveau du systèmed’attache de la gencive ".

Une limite ne doit JAMAIS être sous gingivale(Fig. 1a, b, c).

The tooth attachment system, measuring 2mm onaverage, has connective tissue and epithelial compo-nents. Gargiulo et al. results with a 1.07 mm connectivetissue attachment and a 0.97 mm epithelial attachmentwere confirmed by Vacek et al. (1994)(connective tissue : 0.77 +/-0.29 mm, epithelial : 1.14+/- 0.49 mm).

Gargiulo showed that the biologic width decrea-ses with time, and that the epithelial attachment is mostimpacted, whereas the connective tissue attachmentseems to remain relatively stable. Borghetti andMonnet-Corti (2000) established a concept that can beadopted : the connective tissue attachment height is rela-tively constant and is equal to 1mm whereas the epithe-lial one varies around an average value of 1mm.

Review of several publications revealed that thebiologic width is not constant, that it varies amongstsubjects and that it should be considered within any the-rapeutic approach.

These publications also showed that reconstruc-tion may be aggressive to the biologic width and maylead to an inflammatory reaction which in turn mayresult in gingival recession at the level of a thin perio-dontium and a gingival pouch at the level of a thick per-iodontium (Parma-Benfenati et al., 1985 and 1986 ; Talet al., 1988 and 1989 ; Kois 1996 ; Koke et al., 2003).

Günay et al. (2000) have shown that high inflam-mation rates are strongly correlated to the degree of mar-gins submerged in the gingiva. In addition, the depth ofprobing increases significantly as these margins sinkdeeper.

The margins of a reconstruction should ne verabuse the integrity of the biologic width.

Borghetti and Monnet-Corti (2000) proposed thefollowing definition “A margin located in the sulcus iscalled intra-sulcus. A sub-gingival margin is located api-cally inside the sulcus, at the level of gingival attach-ment”.

A margin should ne ver be sub-gingi val (Fig. 1a, b, c).



PROTHESE

Fig. 1 : (a) Agression de l’espace biologique par un biseau métallique trop profondément “sous gingival”.(b) Chirurgie afin de recréer un espace biologique compatible avec la santé. (c) La cicatrisation après 4 mois.

(a) Aggression of the biologic width with a deeply engaged sub-gingival bevel.(b) A surgically-created, health-compatible, biologic width. (c) Healing after 4 months.

1a 1b 1c

Dans ce paragraphe il ne peut être question quede mesure sur un parodonte sain ou assaini, ce qui estcohérent puisqu’une reconstitution prothétique, quellequ’elle soit, ne peut s’envisager que sur un parodontesain. Depuis les travaux de Listgarten (1980) il estadmis que, hormis le diamètre de la sonde utilisée et lapression exercée, plus l’inflammation est importante etplus (à pression constante) la profondeur déterminéesera grande.

Les différentes études qui ont cherché à évaluerla profondeur du sillon donnent des valeurs comprises,pour un parodonte sain et après érruption complète desdents, comprises entre 0,5 et 2 mm de profondeur(Lindhe 1998). Pour Wilson et Maynard (1981) la pro-fondeur maximum est de 1,5 mm. Pour Mattout et coll.(2003) et pour Rateischak et coll. (1986) le sillon avoi-sine 0,5 mm. Chiche (1995) citant Newcomb, Robinsonet Vitek, Dragoo et Williams propose, pour les dentsantérieures une profondeur de sillon comprise entre 0,5et 1 mm (Fig 2).

La marge de manœuvre à l’intérieur du sillon estdonc extrêmement faible et le risque d’empiéter sur les pre-mières cellules épithéliales de l’attache, non négligeable.

A prosthetic reconstruction can only be realisedon a healthy or a treated periodontium. Listgarten (1980)established that, except for the probe diameter and theexerted pressure, inflammation leads to deeper probing.

Several studies measuring groove depth in heal-thy periodontium after the eruption of all teeth yieldedthe following value s: 0.5 to 2 mm (Lindhe 1998). Amaximal depth of 1.5 mm (Wilson and Maynard, 1981)or 0.5 mm (Mattout et al., 2003 ; Rateischak et al., 1986)was reported. In a paper combining results fromNewcomb, Robinson, Vitek, Dragoo and Wi l l i a m s ,Chiche (1995) reported a groove depth value between0.5 and 1 mm (Fig. 2).

Groove depth is very limiting and represents anon negligible risk in terms of epithelial cells attachmentabuse.

Limites intra-sulculairesLes données acquises

La profondeur du sillon

Intra-sulcus marginsResults

Groove depth

7

La position du bord prothétique doit respecterl’épithélium de jonction et conserver une certainemarge d’erreur (Chiche 1995).

Déjà pour Waerhaug en 1953, les bords prothé-tiques " sous gingivaux ", bien adaptés, ne pouvaientêtre tolérés que s’ils se trouvent à une distance mini-mum de 0,4 mm des premières cellules épithéliales. Dela même façon il montre que pour être accessible aubrossage une limite ne doit jamais être enfouie de plusde 0,7mm. (1982).

Wilson et Maynard (1981) affirmaient " qu’unezone de dent non préparée doit persister entre la limi-te de prépara t ion et l’épithélium jonc t io n ne l .Idéalement cette zone doit mesurer 0,5mm ".

Sur un plan biologique , il existe un consensussur le fait qu’à qualité de joint dento-prothétique égale,plus une limite de préparation est éloignée du systèmed’attache épithélio-conjonctif meilleure sera la toléran-ce biologique. Pratiquement tous les travaux qui ontétudié la relation entre la position des limites de pré-paration et l’inflammation gingivale sont d’accord pouradmettre la règle suivante : plus une limite est placéeprofondément dans le sillon alvéolo-dentaire plus laréaction inflammatoire est importante (Fig. 3).

Muller (1986) montrait en étudiant 49 dentspiliers de bridge, 25 en position supra gingivale et 22en position juxta gingivale, une première différence. Lagencive en regard des limites de préparation juxta gin-

The prosthetic margin should respect the epithe-lial junction (Chiche 1995).

Well adapted sub-gingival prosthetic margins arewell tolerated if they are located at a minimum distanceof 0.4mm from epithelial cells (Waerhaug, 1953).Moreover, a 0.7mm submerged margin should still beaccessible to adequate brushing (Waerhaug, 1982).

Wilson and Maynard (1982) confirmed thatideally, a 0.5mm free area should be maintained betweenthe epithelial junction and the prosthetic margin.

It is well known today that, for similar dento-prosthetic junctions, biologic tolerance is better whenthe prosthetic margin is far from the epithelio-connecti-ve attachment. Several studies concluded that inflamma-tion is worse with deeply submerged margins in the den-tal sulcus.

In a study conducted on 49 dental abutments (25supra-gingival and 22 juxta-gingival), the juxta-gingivalmargins showed a slightly higher gingival inflammationrate than the supra-gingival prosthesis. The bacterialflora was identical in both preparations (Muller 1986).


2

Fig. 2 : Sondage pré opératoire afind’évaluer la profondeur du sulcus.

Pre-operative probing to evaluatesulcus depth.

Position des limiteset inflammation

Margins placementand inflammation


PROTHESE

3

Fig. 3 : Limites trop profondémentintra sulculaires à l’origine d’uneinflammation importante.

Intra-sulcus margins leading to amajor inflammatory reaction.

givale avait un taux d’inflammation légèrement supé-rieur comparée à la gencive en regard des limites supragingivales dont les indices gingivaux (G.I.) sont prati-quement nuls. Par contre la composition de la flore bac-térienne reste identique.

Si à composition bactérienne identique, il existeune légère différence en terme d’inflammation cela nepeut être que la traduction d’une masse bactérienne légè-rement plus importante (Van Palenstein Helderman 1981)ce qui peut s’expliquer par un défaut de maintenancequotidienne ou par l’imperfection des joints dento-pro-thétiques favorisant l’accumulation bactérienne.

Flores de Jacoby et coll. (1989) étudièrent, 6 à8 semaines après leur mise en place et après un an, 693faces de couronnes dont les bords étaient situés enposition supra gingivale pour 415 (59,9 %), 135 étanten position juxta gingivale (19,5 %) et 231, en positionintra sulculaire (20,6 %). Ils notèrent les indices deplaque, gingivaux, la profondeur au sondage et l’écou-lement de fluide gingival et réalisèrent des prélève-ments bactériens. Lors du premier examen, mis à partpour l’indice de plaque et la profondeur au sondage, ilexistait une différence significative entre les 3 diffé-rentes positions de limites prothétiques. Au plan micro-biologique existait déjà une différence significative decomposition bactérienne entre le groupe à limites intrasulculaires et les groupes à limites juxta ou supra gin-givales. Après une année, mis à part l’indice de plaque,tous les paramètres étudiés mirent en évidence des dif-férences hautement significatives toujours en défaveurdu groupe à limites intra sulculaires. Les auteursconcluaient dans leur discussion " La microbiologie dugroupe à limites sous gingivales, caractérisée par unnombre de cocci plus bas et un nombre de spirochètes

This difference in inflammation could be explai-ned by bacterial accumulation (Van PalensteinHelderman 1981) from deficient daily cleaning orimperfect dento-prosthetic junction.

Flores de Jacoby et al. (1989) evaluated, after 6-8 weeks and 1 year, 693 crowns, 415 (59.9 %), 135(19.5 %) and 231 (20.6 %) supra-gingival, juxta-gingi-val and intra-sulcus margins respectively. Evaluationparameters included plaque indices, probing depth, gin-gival crevicular fluid and bacterial cultures. Results ofthe first evaluation showed a significant difference forall parameters, except for plaque indices and probingdepth, for the 3 arms. Bacterial cultures were signifi-cantly different between intra-sulcus margins and bothjuxta or supra-gingival margins. After 1 year, the secondevaluation has shown a significantly different result infavour of both juxta and supra-gingival margins. Theauthors concluded that “sub-gingival margins are cha-racterised by a lower number of cocci and higher num-ber of spirochetes, confirming the adverse influence ofmargins localisation on periodontal health” .


plus élevé que dans les 2 autres groupes, confirme clai-rement l’influence adverse d’une telle localisation sur lasanté parodontale ".

A l’opposé une étude rétrospective de Carnevaleet coll. (1990 a et b), sur 510 dents couronnées à limi-tes intra sulculaires, n’a pas révélé de différence signi-ficative de l’indice gingival en comparaison avec desdents non couronnées. Les auteurs concluaient que laqualité de l’ajustage semble aussi importante que laposition des limites. Il faut cependant remarquer queles dents étudiées étaient toutes des dents atteintes deparodontites modérées à sévères et, qu’à ce titre, ellesavaient toutes subi des interventions de chirurgie paro-dontale avec ostéoectomie/ostéoplastie, et positionne-ment apical des lambeaux. De plus, il est bien connuque cette équipe prépare les dents au cours de la chi-rurgie et jusqu’à la crête osseuse ce qui modifie proba-blement de façon importante la biologie du systèmed’attache alvéolo dentaire.

De plus tous les patients inclus dans l’étude sui-vaient un programme de maintenance post opératoirequi tout en étant irréprochable dans son approche n’enreste pas moins difficilement applicable dans le cadred’une dentisterie habituelle…

En plus de la qualité de l’ajustage des élémentsprothétiques, d’autres hypothèses sont envisagées parla même équipe (Capri et coll., 2003). Ils proposentcomme explication, bien que reconnaissant le faibleniveau de connaissance sur ce sujet, que les ciments oules colles utilisés actuellement seraient mieux tolérésbiologiquement, de par leur meilleure granulométrie etleur plus faible niveau de porosité comparée au tradi-tionnel ciment au phosphate de zinc.

Si, dans le cadre d’un exercice classique qui veutéviter tout risque d’inflammation post prothétique, l’onsouhaite rester au plus près d’une dentisterie fondée surla preuve alors, la limite de préparation d’une recons-titution devrait toujours se trouver en positionsupra gingivale.

Le simple bon sens suffit afin de comprendrel’intérêt de la détermination supra ou juxta gingivalesdes limites de préparation d’une reconstruction prothé-tique fixée.

A retrospective study by Carnevale et al. (1990 a,b) showed no significant difference of gingival indicesin 510 crowned teeth with intra-sulcus margins in com-parison with uncrowned teeth. The authors concludedthat adjustment is as important as margins placement.All subjects had moderate to severe periodontitis andunderwent osteotectomy or osteoplasty with apical pla-cement of the flap. Moreover, teeth preparation invol-ving the crest was done during surgery, which maymodify the biologic alveolo-dental attachment system.

Finally, all included patients followed a post-ope-rative maintenance program, which is more difficult toapply to clinical practice.

The same team (Capri et al., 2003) envisagedother hypothesis, such as a better tolerability of currentcement or sealants due to their granules content andlower porosity, as compared with the traditional zincphosphate cement.

In an evidence-based clinical practice, prosthe -tics margins should al ways be supra-gingi val, decrea-sing thus the postoperative inflammatory risk.

Common sense explains best the benefits ofsupra or juxta-gingival margins placement of a fixedreconstruction.

Intérêt clinique des limitesde préparation supraou juxta gingivale

Clinical benefits of supraor juxta-gingival margins


PROTHESE

■ Le risque de léser le parodonte par la restauration estnul.

■ La préparation des dents est simplifiée et permet une" finition " des limites plus précise (Fig. 4).

■ Le fait de rester à distance du parodonte permet deréaliser une préparation totalement atraumatiquepour le parodonte. Ceci est une garantie pour laconservation de l’intégrité du parodonte marginalet aura des répercussions sur la prise d’empreintes(Fig. 5a, b).

■ La réalisation et du moins l’ajustage et les finitionsdes prothèses provisoires sont grandement facilités.L’inflammation, résultant souvent de l’impossibilitéd’obtenir des prothèses pro v i s o i res parfa i t e me ntajustées et polies, a moins de chance d’apparaître(Fig. 6a, b, c).

■ L’efficacité des mesures d’hygiène est facilitée parrapport à un patient porteur de restaurations provi-soires à limites intra sulculaires.

■ Les prises d’empreintes sont grandement facilitées.Le risque de déformation ou de déchirure du matériaud’empreinte est pratiquement nul.

■ The risk of periodontal aggression is very low.

■ Tooth preparation is simple and allows a more preci-se shaping of margins (Fig. 4).

■ The preparation is non-traumatic to the periodontium.This preserves periodontal integrity with repercus-sions on impressions taking (Fig. 5 a, b) .

■ Realisation and adjustment of temporary prosthesisare largely facilitated and lessen the inflammatoryrisk (Fig. 6 a, b, c).

■ Hygiene measures are more efficient than with intra-sulcus margins.

■ Impressions taking are facilitated with an almostinexistent risk of deformation or tearing of impres-sions material.

5b

Fig. 4 : Bonne réponse tissulaire obtenue grâce à la bonnequalité d’ajustage possible avec des limites juxta gingivaleset la bonne tolérance des procédés céramo céramiques (dansce cas 2 In céram 5 ans après la pose).

Good tissular response obtained with juxta-gingival marginsadjustment and tolerability of the ceramo-metallic process(2 In ceram after 5 years).

5a

4

Fig. 5a et b : Exemples de préparations atraumatiques,respectant parfaitement le parodonte.

Images of non traumatic preparations, perfectly fitting theperiodontium


6a

6b

6c

Fig. 6a et b : Préparation juxta gingivale permettant la réali-sation d’une couronne provisoire correctement adaptée.

Well adapted temporary crown with a juxta-gingival prepara -tion

Fig. 6c : La céramique le jour du scellement.

The ceramic on the day of placement.

■ La vérification de la qualité de l’adaptation est faci-le à réaliser.

■ L’élimination du ciment de scellement ou de la collepeut être parfaitement effectuée.

■ Le parodonte étant parfaitement respecté à tous lesstades de l’élaboration prothétique, il est probableque le risque d’inflammation diminuant, le risque devoir apparaître une récession gingivale est très forte-ment diminué.

Aujourd’hui il est établi que l’aspect préventiondes caries des limites sous gingivales n’est pas scienti-

■ Adaptation is easily realised.

■ Sealant or cement removal can be removed.

■ As the inflammatory process is controlled by goodperiodontal preservation at all prosthetic stages, gin-gival recession is decreased.

It is well established that caries prevention ofsub-gingival margins is not scientifically justified and

Le problème esthétiquelié aux limites juxtaou supra gingivales

Esthetic factors and juxtaor supra-gingival margins


PROTHESE

fiquement justifié et que l’augmentation de la rétentiond’un élément prothétique peut être résolu aisément parl’utilisation de " boites " ou de rainures et dans les casextrêmes, par le recours à la chirurgie parodontale d’é-longation coronaire. De plus les ciments et les collesmodernes apporteront souvent une réponse simple à cesproblèmes liés à l’insuffisance de rétention. La seuleindication restante pour des limites intra sulculaires estl’aspect souvent qualifié d’inesthétique des limitessupra ou juxta gingivales.

A la lecture des études de Tjan (1984), desouvrages de Borghetti et Monnet-Corti (2000), deChiche et Pinault (1995) et de Paris et Faucher (2004),il est possible de faire la synthèse suivante :Lors du sourire, 70 % de la population présente uneligne de sourire moyenne, c'est-à-dire que les surfacesdentaires et les embrasures gingivales antérieures sontvisibles, 20 % des patients ne montrent pas du tout degencive : ligne du sourire basse.Dix pour cent de la population présente une ligne dusourire haute (sourire dit gingival). C'est-à-dire quimontre la totalité des dents jusqu’à la première ou à laseconde prémolaire supérieure

En simplifiant cela veut dire que seuls, environ70 % des patients dévoilent les collets vestibulaires deleurs premières prémolaires supérieures lors d’un sourireforcé et seulement 10 % montrent leurs premières molai-res supérieures dans les mêmes circonstances. Cela signi-fie que dans une bouche " normale " ou " moyenne " seu-les sont visibles 10 demi-dents. En résumé le problèmeesthétique ne se poserait que pour l’équivalent de5 dents (10 demi- dents) et sur 80 % de la population !

De plus, il faut aujourd’hui moduler la notion de" limite juxta gingivale synonyme de résultat inesthé-tique ".

En effet avec l’évolution des concepts prothé-tiques et surtout l’évolution des matériaux utilisablesafin de remplacer ou de restaurer des dents du secteurantérieur il est aisé de pallier dans la majeure partie descas le " préjudice " lié à ce type de limite (Fig. 7a ,b).

La mu l t i p l ic a t ion des procédés céra mo - c é ra-miques, des ciments ou des colles pratiquement invisi-bles, rend les limites juxta gingivales sur dents vivan-tes, parfaitement invisibles, dans la mesure, ou ceslimites sont de bonne qualité.

En ce qui concerne les dents dépulpées le pro-blème est plus lié à la coloration de la racine qui peutapparaître. Même dans ces cas les techniques de greffes

that the retention of prosthetic elements can be resolvedby the utilization of grooves, and, in extreme cases, per-iodontal surgery with crown elongation. Moreover, newcements and sealants may bring a simple solution toretention problems. The only indication for intra-sulcusmargins is the esthetics concerns that is often observedwith supra or juxta-gingival margins.

The following conclusions can be derived fromthe works of several authors (Tjan 1984 ; Borghetti andMonnet-Corti, 2000 ; Chiche and Pinault, 1995 ; Parisand Faucher, 2004) :70 % of average smiles uncover dental surface and gin-gival anterior embrasures. A low smile line (invisiblegum) and a gummy smile (visible teeth at the level of thefirst or second upper molars) are seen in 20 % and 10 %of subjects respectively.

Thus, 70 % and only 10 % of exaggerated smilesuncover the dento-gingival junction of first upper pre-molars and molars respectively. An average smile shows10 half-teeth only. Finally, esthetics may be of concernfor 5 teeth and 80 % of smiles only!

Moreover, the evolution of prosthetic techniquesand materials in anterior restorations palliates for thejuxta-gingival margins inconveniences (Fig. 7a, b) .

The multiplicity of ceramic techniques and invi-sible cements and sealants can provide invisible juxta-gingival margins.

Management of devitalized teeth which have rootdiscoloration problem can be dealt with submergedconnective tissue techniques, leading to a biologically

13

de conjonctif enfoui peuvent, en masquant la colora-tion souvent visible à travers la gencive permettre l’é-tablissement d’une limite juxta gingivale parfaitementintégrée tant sur le plan biologique qu’esthétique.

Les améliorations apportés aux différents procé-dés céramo-céramiques sont incontestablement un plustant sur le plan esthétique que biologique de par leursqualités de transparence, d’adaptation et de tolérancebiologique. Dans le cadre de restaurations céramo-métalliques, l’utilisation de joint céramique/dent, diffi-cile de réalisation, semble être la meilleure solution.

Si, pour une quelconque raison, la décision deplacer une limite de préparation en position intra sul-culaire est prise, alors un certain protocole, extrême-ment rigoureux doit être suivi. Cette décision ne devraitêtre prise que dans un secteur particulièrement visibleet en l’absence de toute inflammation gingivale clini-quement détectable. Le parodonte est sain ou assaini.

Le premier geste à faire quand l’indication d’unereconstitution prothétique est posée dans le secteurantérieur est sûrement de SONDER le sillon (Fig 2). Ilest inconcevable d’envisager de placer une limite depréparation sans connaître avec précision la profondeur

integrated and esthetically invisible juxta-gingival mar-gin.

Available ceramic techniques are improved interms of transparency, adaptation and biologic tolerance.The use of dento-ceramic junctions, in the case of cera-mo-metallic restorations, seems to offer the optimal the-rapeutic option.

When the decision is taken to place intra-sulcusmargins, an extremely rigorous protocol should be fol-lowed. The technique addresses a particularly visiblearea, free of any clinically detectable gingival inflam-mation.

Probing should be the first act in an anterior pros-thetic procedure (Fig. 2). It is crucial to estimate groovedepth before margins placement. This measure confirmsthe decision to realise an intra-sulcus preparation.


7b

7a

Fig. 7 : (a) Intégration de 6 céramo céramiques à limites juxta gingivales (In céram, 1 an après la pose). (b) Intégrations de 2 céramocéramiques à limites supra gingivales (Empress, 4 ans après la pose).

(a) Integration of 6 ceramics with juxta-gingival margins (In ceram, after 1 year). (b) Integration of 2 ceramics with supra-gingivalmargins (Empress, after 4 years).

Logique clinique dans ladétermination de la positiondes limites de préparationdans les secteurs antérieurs

Clinical indications anddetermination of anteriormargins placement


PROTHESE

du sillon, au moins dans la partie vestibulaire, de ladent concernée. La décision de placer une limite intrasulculaire ne pourra être prise qu’après cette mesure.

Celle-ci confirmera, dans la majorité des cas, lesdonnées de la littérature examinée précédemment ; laprofondeur du sillon, surtout en présence d’un parodon-te fin sera pratiquement toujours inférieure à 1 mm.

Toujours en se référant à la littérature si on veutrespecter la distance minimum de 0,5 mm, préconiséepar les différents auteurs, au delà de laquelle ne doitpas se situer la limite de préparation, il est facile deconstater qu’entre une limite intra sulculaire non iatro-gène et une limite juxta gingivale, il n’y a, au maximumque 0,5 mm. Dans la mesure ou 0,2 mm semble néces-saire afin de ne pas empiéter sur cette zone, cela signi-fie en fait que nous ne disposons que de 0,3 mm pourplacer cette limite.

Cela a plusieurs conséquences. Cette préparationne peut se faire sereinement sans interposer un fil dansle fond du sillon afin d’éviter toutes interférences avecle parodonte marginal. Cette technique de protectionpar l’interposition d’un fil dans le sillon lors de la pré-paration de la dent a été préconisée par Dragoo etWilliams en 1981 et semble aujourd’hui admise partous. Il peut n’être mis en place que dans la moitié ves-tibulaire du sillon puisque, à priori, les limites palati-nes, disto et mésio palatines seront, elles, supra gingi-vales (Fig 8a, b, c).

Afin que ce fil ne se prenne pas dans la fraiselors de la préparation de la limite vestibulaire, il faututiliser des fils tressés. Le plus simple et le plus écono-mique est d’utiliser du fil de suture en soie chirurgica-le décimale 2. Ce fil est utilisé non imprégné par unproduit quelconque, mais simplement humidifié par del’eau.

Placer des limites de préparation à 0,5 ou 0,7 mmintra sulculaire comme le préconisent de nombreuxauteurs (Laborde dans le livre de Borghetti et MonnetCorti, 2000 ; Chiche 1995) n’est envisageable que si lesillon présente une profondeur au sondage de 1,5 mm.

Q ua nd une chirurg ie paro do ntale (lambeaudéplacé apicalement) a été réalisée préalablement autraitement prothétique et que des limites intra sulcu-laires sont indiquées, un délai de 24 semaines estnécessaire afin de voir se reformer un sillon compatibleavec ce type de limites. En effet, après ce type de chi-rurgie le sillon n’existe plus et il faut attendre sa refor-mation.

Generally, a thin periodontal groove is less than1mm. That’s confirme the litterature data.

In order to respect a distance of 0.5mm at leastfor placing the margins, it is easy to notice that the dis-tance between a non-iatrogenic intra-sulcus and a juxta-gingival margin is often less than, or equal to 0.5mm.This leaves the practitioner with 0.3mm only to placethe margin, since 0.2mm is the minimal secure distance.

This technique bears several consequences. Athread has to be placed inside the groove to protect themarginal periodontium. This procedure was introducedby Dragoo and Williams (1981) and is currently ackno-wledged. However, the thread can only be placed in thebuccal half of the groove since its palatal, distal andmesio-distal palatal margins are supra-gingival (Fig. 8a,b, c).

The thread should be braided in order to avoidany contact with the bur.A 2.0 humid, silk suture threadis recommended.

Placing intrasulcus-margins at 0.5 or 0.7mm canonly be possible if the groove is 1.5mm deep (Borghettiand Monnet-Corti 2000, Chiche 1995).

Following periodontal surgery with an apical flaplift, a 24 weeks delay should be observed to ensure groo-ve re-formation before intra-sulcus margins placement.In fact, this surgical technique disturbs the local buccalarchitecture.


8a 8b

8c

Fig. 8 : (a) Préparation atraumatique avec un fil intra sulculaire deprotection. (b et c) Intégration d’une céramo céramique à limitesjuxta gingivales à la pose et 5 ans plus tard.

(a) Non traumatic preparation with an intra-sulcus, protective thread(b and c) Integration of a ceramic at the time of placement and after5 years.

Conclusion

En fait, depuis longtemps de nombreux auteurs ont compris que les limites prothétiques ne devraient pasêtre autrement que supra ou juxta gingivales. " Les évidences énoncées dans les paragraphes précédents rendentinacceptable la perpétuation de la routine qui veut que les limites de préparation soient sous gingivales. Aussisouvent que possible elles doivent être sus gingivales " (Shillingburg 1988.) Si on accepte que le " Vrai " pro-blème esthétique ne se pose que pour l’équivalent de 5 dents (10 demi-dents), cela sous entend pour les " 23dents restantes (en excluant les dents de sagesse) " les limites de préparation doivent être supra ou, au pire,juxta gingivales. Après avoir passé en revue tous les problèmes que peuvent poser des limites intra sulculairesqu’est ce qui justifie de faire la limite de préparation palatine d’une 11 ou d’une 13 dans une telle situation(Fig. 9). De même quelle serait la justification d’une telle limite pour une molaire ou des prémolaires infé-rieures (Fig 10 a,b) ? De plus, il est bien évident qu’une limite, et l’ensemble d’une démarche parodonto pro-thétique qui privilégie la biologie, a obligatoirement pour conséquence de diminuer la quantité de récessiongingivale. Il est admis aujourd’hui que les récessions gingivales sont liées à l’inflammation et, à rien d’autre,mis à part les traumatismes (directs : brossage, mauvaises habitudes ou indirects : occlusion). Il ne faut jamaisoublier qu’une limite intra sulculaire est une future limite juxta voire supra gingivale….. Avec quelques dixiè-mes ou millimètres de gencive en moins ! Bien sûr tout cela s’applique essentiellement dans les cas de recons-titutions unitaires. Les reconstitutions plurales qui doivent reprendre l’ensemble de ces principes laissent par-fois un peu moins de latitude dans leurs applications.Watson et Crispin (1981) montrent que après avoir expliqué les bienfaits d’une limite biologique par rapportaux risques que représente une limite intra sulculaire, les patients choisissent la santé par rapport à la beau-té. Il est vrai que cette étude a 20 ans et qu’il serait malhonnête de ne pas reconnaître que la société, face àla notion d’image et aux problèmes esthétiques a considérablement changé. Aujourd’hui, il est clair qu’esthé-tique et biologie peuvent trouver des terrains d’entente et qu’il ne faut pas trop sacrifier l’un au détriment del’autre. Quelques concessions sont toujours envisageables, en fonction de données particulières. Mais, la recher-che du beau n’exclue pas la sagesse.

Demande de tirés-à-part : Docteur Philippe VIARGUES - 87, avenue Niel - 75017 Paris.


PROTHESE

It is well known today that prosthetic margins should only be juxta or supra-gingival. “Stated evidencerefutes the continued routine use of sub-gingival preparations. The majority of margins should be supra-gingi-val.” (Shillingburg 1988). Accepting the concept that only 5 teeth (or 10 half-teeth) may have an esthetics pro-blem, margins placement should be supra or juxta-gingival for the remaining 23 teeth (excluding wisdom teeth). Following the review of all issues observed with intra-sulcus margins, how is the use of this technique justifiedfor palatal margins of anterior canines and incisors (Fig. 9) or lower molars or premolars (Fig. 10a, b) ?Moreover, it is well recognised today that a periodonto-prosthetic approach with an emphasis on biologic para-meters and gingival recession are related to inflammation only, except for direct (brushing, bad habits) or indi-rect (occlusion) traumatic conditions. An intra-sulcus margin may transform into a juxta or supra-gingival mar-gin when the gingiva recedes a few tenth of a millimetre! These concepts mainly apply to single-tooth recons-tructions. Multiple tooth reconstructions may require other applications. Patients choose “health” over “esthe-tics”, despite the results of Watson and Crispin (1981) which addressed the impact of explaining to the patientthe benefits of biologic adaptation and the risks of intra-sulcus margins. Those results may be outdated nowa-days in a society that cares for image and esthetics. However, esthetics and biology may convene at some pointwith some compromise for both parameters. But, the search for beauty does not exclude wisdom.

Traduction : Zeina ANTOUN

Fig. 9 : Vue palatine du cas de la Fig. 6avec des limites supra gingivales

Case of Fig. 6 : a palatal image withsupra-gingival margins.

Fig. 10 : (a) Limites supra gingivales sur une molaire inférieure. (b) Limites juxtra gingivales sur deux prémolaires inférieures

(a) Supra-gingival margins on a lower molar. (b) Juxta-gingival margins on 2 lower premolars.

10a

9

10b

RemerciementsAvec mes remerciements aux laboratoires Gilles MARTIN et Philippe AMIACH pour la qualité de leur travail et auxdocteurs Daniel DOT et Hervé CHOUKROUN pour leurs conseils.

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