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El parto normal José J Santonja Lucas El parto es un proceso natural

1

Este contenido es un compendio de los artículos

publicados en el año 2003 en la revista Ciencia

Ginecológica relativos al parto normal.

Los artículos que aquí se presentan son:

1.- El parto es un proceso natural

2.- La evolución del parto normal

3.- La conducción del parto normal

4.- Prácticas en la preparación y asistencia al periodo expulsivo.


2

Resumen

El parto es un proceso natural al que el origen y la evolución de la

especie humana han ido introduciendo dificultades.

En el último siglo, la evolución tecnológica ha permitido corregir con

éxito algunas de las alteraciones que puede presentar el parto.

Las medidas para corregir las alteraciones del parto se han generalizado a

todos los partos, pensándose que así se previenen las alteraciones y el parto es más

seguro. Esta línea de pensamiento es infundada, ya que no da más seguridad al parto, y

está en la misma línea que ha permitido la generalización de la lactancia artificial en el

recién nacido.

En este número trataremos de aproximarnos al parto normal, como

podemos establecer sus desviaciones, y definir entonces cuando seria aconsejable

introducir acciones para su corrección.

El control fetal es uno de los aspectos más importantes en la evolución del parto

y para el establecimiento de las indicaciones. También aquí hay problemas no solo en la

elección del mejor tipo de control sino en su interpretación.

Palabras clave: Parto, asistencia, tecnología, evolución

Summary

Labour and delivery are part of a natural biologic process with increasing

difficulties as part of the human evolution and development.

Technologic advances during last century would help to correct some deviations

of labour and delivery.

Sometimes technologic advances had been applied in normal labouring women

in order to prevent dystocias and to reach a safer labour, but this kind of practice is no

supported by evidence and is a important source of iatrogenia.

In this issue we will try to define what is a normal labour, so when there is a

deviation and when it is the right time to apply the treatment for its correction.

Assessment of fetal welfare is very important during labor an today a source of

obstetric intervention. How is the best fetal control during labor and how to reach the

best interpretation of fetal heart rate are other last problem we will try to discuses

Key words: labour, delivery, technology, trends


3

Que el parto es un proceso natural constituye la idea razón central que

desarrollaremos en este número de Ciencia Ginecológica.

Los problemas de espacio pélvico, que se han ido originando por la

bipedestación ( 1 ) y el mayor desarrollo de la inteligencia, cuyo soporte es el aumento

de la masa cerebral y del tamaño de la cabeza fetal, hacen que el parto presente

dificultades con una frecuencia inusual, en la especie humana ( 2 ).

La ciencia relativa a la gestación y al parto es la Obstetricia, una palabra

que etimológicamente significa observar con paciencia. La práctica Obstétrica clásica

ha estado dominado por este principio por lo que las enseñanzas se dirigían al

diagnóstico de los problemas y a la solución menos agresiva de los mismos.

“¡ Cualquier chapucero sabe hacer una cesárea !” decía Stoekel a principios de los

1930s

La asistencia al parto había estado limitada, hasta casi la mitad del siglo

XX, al entorno doméstico; y en ella participaban casi todos los miembros de la familia

con el apoyo de alguna “mujer” de la comunidad, que ejercía de “matrona”, la experta

en la ayudar en este trance ( 3 ).

Las incursiones de los “Obstetras “ a la asistencia al parto fueron, en el

pasado, puntuales, controvertidas pero, progresivamente, crecientes. Los mayores

cambios se comienzan a producir en el siglo XVII con la irrupción de los obstetras

clásicos que buscan el ordenamiento asistencial y la formación de las matronas. Tratan

de que los costes reproductivos de la mujer sean menos abusivos, por ellos introducen

nuevas conductas aunque algunas, más que mejorar la seguridad de la parturienta, solo

significan un mayor confort para el asistente. El ejemplo más claro de esto fue la

promoción del decúbito supino por Ambrosio Paré en el Hôtel Dieu. Es no obstante

también la época en que se introduce la tocurgia vaginal que durante siglos ayudó a

salvar la vida a muchas mujeres ( 4 )

La segunda mitad del siglo XX estuvo presidida por el enriquecimiento

de la ciencia médica que tiene unos resultados brillantes para la seguridad reproductiva

de la mujer, con un gran impacto sobre la asistencia al parto. En esta línea, a finales de

la década de los 60s se propone la “dirección médica” del parto. Durante esa década y la

siguiente se produce el traslado masivo de la asistencia al parto desde el medio

domiciliario hacia el entorno hospitalario. En el Hospital, la cultura es la de proveer


4

una actitud asistencial muy activa, por lo que se traslada esta actitud hacia el propio

parto. El primer párrafo del libro de Esteban Altirriba, aparecido en 1968, resume cual

era el sentir en esos momentos, y cual es la línea de pensamiento que ha seguido, en la

practica, hasta nuestros días ( 5 ):

“ La concepción actual del parto normal puede decirse, sin temor a

exagerar, que ha cambiado tan profundamente en relación a lo que se consideraba

parto normal hace tan solo unos lustros, que en consecuencia, la posición del tocólogo

ante el parto ha debido también de experimentar un cambio radical. El antiguo “ ob

stare ” del médico no puede ya ser aceptado. El obstetra no puede ya adoptar una

actitud pasiva ante el parto, porque hoy en día se le exige, y debe exigirse él a sí mismo,

no solo la vida de la madre y del hijo, sino también una duración del parto lo más corta

posible, una morbilidad mínima y una atenuación máxima del dolor, todo lo cual habrá

convertido al parto normal en un proceso realmente fisiológico “.

Los procedimientos obstétricos que se han ido paulatinamente

proponiendo para corregir las desviaciones evolutivas del parto ( amniorrexis, perfusión

de oxitocina... ), se generalizan imperceptiblemente ( el razonamiento es que si esto es

bueno en la corrección de una distocia también debe serlo para prevenirla ), pronto estas

prácticas, sin una cultura de evaluación de sus consecuencias, se convierten en dogmas.

No es extraño que el cuestionar esta “modernidad”, sea motivo de serias críticas,

acompañadas con frecuencia de actitudes ridiculizantes, sustentadas, a veces, por

profesionales que lamentablemente ejercen el papel de “líderes de opinión”. En nuestros

hospitales hoy es rutinaria, con carácter general, la amniorrexis, la perfusión de

oxitocina, la monitorización electrónica, la episiotomía, etc...

El parto ha dejado de ser en muchos hospitales un proceso natural. La

Obstetricia también, ha dejado de ser la ciencia de un proceso natural, que era aplicada

con los conocimientos del experto y por su arte, para la administración de su tiempo,

adquirido con la experiencia. La premisa de observar con detenimiento y analizar antes

de decidir aquellas acciones que son las más adecuadas para corregir situaciones

individuales, se ha vuelto “obsoleta. La asistencia obstétrica actual se ha convertido en

una liturgia de acciones, con tintes industriales, donde de forma indiscriminada se aplica

a todas las parturientas los “beneficios” de los nuevos recursos. El conseguir un “trance”

breve y la supuesta mejor tutela de la salud materno-fetal son los argumentos

importantes para arrojar toda la tecnología sobre la mujer, cuando hay serias dudas de

que las conductas que se siguen para estos fines sean útiles tanto para abreviar como


5

para proteger. Además, en este contexto se entremezcla la subjetividad de los juicios

clínicos, con los condicionantes sociales, económicos y culturales, los horarios

laborales, los compromisos sociales y muchas otras circunstancias, que llevan a

reflexionar sobre cuales son los verdaderos intereses que se defienden.

La realidad es que este cambio asistencial sí que es paralelo a una enorme

disminución de la mortalidad materna y de la morbilidad y mortalidad fetal. Un efecto

que podría atribuirse, en parte, a la evolución general de las condiciones

socioeconómicas y sanitarias, sin embargo aquellos grupos religiosos que se han

mantenido al margen de las modificaciones en la asistencia a la gestación y al parto

mantienen un estancamiento de sus indicadores reproductivos ( 6 ). ¡ Que mejor prueba

de que se está en el camino correcto !

Pero por otro lado también se observa como aumenta la iatrogenia y

crece el número de mujeres que fracasan en su intento de parir o las que necesitan

ayuda. Primero aumentaron las instrumentaciones tocúrgicas, pero en las últimas

décadas se ha desembocado en un aumento de las cesáreas, desproporcionado y no

relacionado con la mejoría de la morbimortalidad materna o fetal.

Bien superado el efecto 2000, las ideas sobre la conducción del parto

continúan confusas, los diferentes criterios demasiado firmes, dogmáticos y

encontrados. Las posiciones actuales oscilan desde un análisis crítico de casi rechazo

absoluto de la tecnología obstétrica, que pretenden alcanzar una asistencia al parto “no

natural sino salvaje”, mientras que existen otras actitudes intermedias que tratan de

individualizar las conductas para aprovechar sus ventajas mientras se disminuye su

iatrogenia ( 7, 8 ), finalmente no han faltado insinuaciones de que se realice de forma

generalizada la cesárea ( 9 ) .

Adelantamos que la actitud intermedia es la que consideramos más

apropiada, es la que pensamos que debe de ser la asistencia a un proceso natural con la

accesibilidad a los mejores recursos en caso de desviaciones y, aunque nadie confesaría

que en su practica aplica criterios distintos, hay infinidad de datos que aportan

evidencias de que se producen practicas inconfesables.¡ Veánse la gran frecuencia de

Inducciones y de Cesáreas, de episiotomias....!

El panorama general que puede encontrar cualquier gestante, que se

acerca al final de la gestación a un Servicio de Urgencias Obstétricas, suele estar

estandarizado institucionalmente, “como medidas iniciales se procederá al cambio de

ropa, lavado y rasurado de los genitales y a la administración de un enema de limpieza”.


6

Seguramente se canalizará, por precaución, ya una vena. Las valoraciones clínicas

iniciales sobre su estado general, la situación evolutiva del parto, el crecimiento y el

estado fetal, se van a continuar con la prohibición de cualquier ingesta, hídrica o

calórica, y la restricción de sus movimientos.

Esta mujer joven está angustiada por acudir a un Centro que seguramente

no conoce, donde la atienden unas personas que jamás ha visto antes, donde se le aísla,

en gran medida, de su entorno familiar y desde su soledad, va afrontar en su cuerpo

unos acontecimientos inaplazables y nuevos en su vida, mientras tiene que someterse

docílmente a muchas maniobras que la agreden en su intimidad.

Si está en la fase activa del parto, su cuello está borrado, la cabeza apoya,

la dilatación es de 3 cm, se la dirige al espacio de asistencia a la fase activa del parto,

donde comenzará una nueva liturgia: La obligaran a acostarse en una cama, poco

confortable, después le colocaran unas cintas alrededor del abdomen, para sujetar los

transductores de dinámica uterina y de frecuencia cardiaca fetal, y quedará atada a un

cardiotocógrafo. Tendrá que extender su brazo para permitir que le coloquen una vía de

perfusión intravenosa por la que le administraran, de momento, solo una solución

hidroelectrolítica. Casi al mismo tiempo la matrona le realizará un tacto vaginal , le

introducirá una pinza larga y con ella le romperá la bolsa de las aguas, o si ya estaban

rotas con anterioridad le colocará un electrodo en la cabeza fetal. Apenas han pasado 30

minutos de su llegada, el tiempo necesario para que, en vista que no tiene una

hiperdinamia, se alcance una ampolla de Sintocinon, se añada a la perfusión y se inicie

la administración de oxitocina , regulada bien manualmente o mediante bomba de

perfusión. Ahora las contracciones son más fuertes,¡ peor soportables!, por lo que no se

demorara la administración de algún opiáceo como analgésico, y en los centros mejor

dotados o en la asistencia privada, quizás pueda disponer de un bloqueo epidural..

Es esta la autopista real que seguimos, la que nos ¿ conduce a la mejor

asistencia al parto ?, a un parto rápido y seguro, con casi una total garantía de conseguir,

con brevedad, un feto en perfecto estado ( 10 ). Es esta una liturgia que se está

repitiendo desde hace más de 40 años en muchos de nuestros Hospitales. La mayoría de

nuestros profesionales, obstetras y matronas, la aceptan, es lo que siempre vieron y lo

que les han enseñado, no dudan de que es la conducta idónea. Sin embargo, esta

situación se aparta de las recomendaciones de la OMS ( 11, 12 ) y está siendo criticada,

no por sus procedimientos sino sobre la forma indiscriminada de aplicación, por su uso

rutinario, por la falta de individualización.


7

En este número de Ciencia Ginecologika pretendemos realizar una

reflexión que nos ayude a aproximarnos a una conducción más individualizada del

parto, cuestionaremos tópicos y algunas conductas intuitivamente buenas, que cuando

se analizan no muestran los beneficios que perseguimos y si abundante iatrogenia.

Quisieramos ser capaces de influir en las practicas actuales de asistencia al parto en

muchos hospitales españoles ¡ en especial en todos aquellos en los que hemos trabajado

en el pasado y en el presente ¡, pero ya nos sentiríamos satisfechos si lográramos

conseguir polémica y críticas, y que al menos algunos se planteasen si es realmente lo

mejor lo que están haciendo. Entre los aspectos que analizaremos también están los del

control del bienestar fetal intraparto, pues se ha convertido en uno de los aspectos más

implicados en la indicación de las cesáreas.

Bibliografia

1.- Tague RG, Lovenjoy CO. The obstetric pelvis of A.L. 288-i ( Lucy )

J. Human Evolution 1986; 15. 237-255

2.- Tortajada Martinez, M. El part en l`evolució humana. Lliçó Magistral d`obertura del

Curs 2001-2002

3.- Simon Palmer MC. El nacer hace doscientos años. Jano 1985; 665-H: 61-68

4.- O`Dowd MJ, Philipp EE. The History of Obstetrics and Gynaecology. Parthenon

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5. Esteban Altirriba J. Dirección Médica del Parto. Editorial JIMS. Barcelona, 1968

6.-Kaunitz AM, Spence C, Danielson TS, Rochat RW, Grimes DA. Perinatal and

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7.- Asistencia al parto normal SEGO. Protocolos Asistenciales en Ginecologia y

Obstetricia. Tomo primero. Obstetricia. Medicina Materno Fetal

8.- Prevention, diagnosis and treatment of failure to progress in obstetrical labor.

Bloomington MN. Institute for Clinical Systems Improvement ( ICSI ); 2002

9.- Schindl M, Birner P, Reingrabner M, Joura E, Husslein P, Langer M. Elective

cesarean section vs. spontaneous delivery: a comparative study of birth experience.

Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82:834-40.

10.- Johanson R, Newburn M, Macfarlane A. Has the medicalisation of childbirth gone

too far ?. BMJ 2002; 324: 892 – 5


8

11.- Care in Normal Birth: A practical guide. Report of a Technical Working Group.

World Health Organization. Geneva. 1999

12.- WHO. Managing complications in Pregnancy and Childbirth. Normal labour. En

http://www.who.int/reproductive-health/impac/Clinical_Principles/Normal-labour_

C57_C76.htlm


9

La evolución del parto normal


10

Resumen:

El análisis de la evolución del parto normal adolece de subjetividad e

imprecisiones lo que dificulta el establecer sus límites y su duración.

Los estudios de Friedman establecieron unos parámetros de progresión que en

análisis posteriores se han encontrado, con frecuencia, demasiado breves. El resultado

más constante es el de una gran variabilidad en la duración de la fase activa del parto. El

ritmo de progresión mínima de la dilatación durante el primer periodo de un parto

normal en la mujer nulípara podría ser de solo 0,5 cm / hora, la mitad de lo que

propugnó Friedman.

La aplicación en la practica clínica de los estudios de Friedman lleva a un exceso

de diagnósticos de distocia. Los resultados derivados de estudios posteriores no se están

aplicando en la practica, lo que se debe no solo a la gran fuerza doctrinal de los

primeros estudios sino también a las actitudes médicas y sociales en relación al parto:

¡ Como sea,.....pero rápido y, también, ¿ seguro ? !

Palabras clave: Duración parto, Evolución del parto

Summary:

All studies on the duration of labour have a high degree of subjectivity and

include much methodological bias.

Friedman results seem not to apply today, and more recent studies on labour

progression obtained results with a longer duration of the active period. All studies

agree that there is a large variability in the evolution of normal labour. The minimal

progression of cervical dilatation is now around 0,5 cm /h, just halve of the Friedman

proposal.

In applying Friedman criteria we produce an excess of diagnosis of dystocia.

The results of other investigations had not been introduced in practice, that is for the

strong doctrinal impact of Friedman work but also by the medical and social attitudes

on labour and delivery:

¡ Anyway,....but fast and, also, safe? !

Key Words: Labour duration, labour evolution


11

1.- Introducción:

El parto es la consecuencia de la sucesión de acontecimientos dirigidos a

expulsar a el feto. Es un proceso evolutivo, dinámico, “progresivamente acelerado, que

comienza en la semana 33-34 del embarazo” ( 1 ). Como cualquier proceso biológico,

puede presentar desviaciones, también pueden ocurrir accidentes, pero al margen de

estas circunstancias, con frecuencia claramente identificables, necesitamos precisar

como progresa el parto normal.

El análisis retrospectivo de centenares de partos permitiría definir como

normales todos los partos que finalizan bien, por vía vaginal, sin traumatismos mayores

para la madre y con un recién nacido sano. Sin embargo, los juicios clínicos, que

permiten tomar decisiones en la conducción del parto, hay que establecerlos

prospectivamente, por lo que necesitamos unas referencias de como debe de ser su

evolución, entre que límites debe de progresar, para contrastar cada caso con esas

referencias. Si estas referencias no se respetan, son sobrepasadas el parto estaría

evolucionando anormalmente.

Cuando pretendemos conseguir las referencias vemos como el carácter

continuo del parto genera un problema para establecer límites, estos nos confunden, en

especial, son muy dificil de precisar los momentos de transición, sin embargo, se tiene

la necesidad de superar esta continuidad y hay que definir periodos, fases, subfases,

etc... que posibiliten una orientación al clínico.

Clásicamente en el parto se han distinguido 3 periodos, en el primer

periodo se completa la dilatación del cérvix, en el segundo se produce el proceso

mecánico de expulsión del feto, en el tercer periodo ocurre el desprendimiento y la

expulsión placentarias ( 2 )

Se ha reconocido la existencia de un cuarto periodo en el que se

aseguraría la hemostasia uterina mediante la trombosis de los vasos espirales que

abocaban al espacio intervellosos. Este cuarto periodo cuyo inicio coincide con el

desprendimiento placentario finalizaría, alrededor de dos horas más tarde. ( 3 ) Ni este

periodo ni el anterior, el alumbramiento van a ser considerados en este lugar.

Esta ordenación en periodos no lleva implícita la temporalidad de su

progreso, solo define los hechos o fenómenos primordiales que acontecen, pero también

nos interesa ahora conocer cuales son sus cronologías, en especial es de mucho interés

para nosotros, en este momento, la del primer periodo, el de la dilatación cervical,


12

además hemos de considerar la etapa preparatoria previa, la maduración del cérvix, ya

que es motivo frecuente de confusión con el propio primer periodo, finalmente también

la del segundo periodo, el expulsivo.

La dilatación cervical, que preside el primer periodo del parto, es un

fenómeno complejo que necesita estar precedido por la maduración del cuello uterino,

una transformación promovida por modificaciones en su composición bioquímica que

se traduce en la disminución de su consistencia, y que se sigue de la desaparición

progresiva del conducto cervical. Todas estas modificaciones tienen una base

bioquímica, de cambios estructurales del cervix, que se traducen en nuevas

características biofísicas, que permiten la observación de cambios físicos y

morfológicos ( 4 ). Sin embargo, la secuencia de estos cambios es prolongada, pues se

perciben ya en las primeras semanas de la gestación, aunque se acentúan y progresan

poco antes de que se inicie lo que denominaremos como la fase activa del parto.

La aceleración de los cambios últimos del cérvix, que preceden a su

dilatación, ocurre en la “fase de latencia” de Friedman cuando se completa el

reblandecimiento cervical, se sigue del borramiento, la desaparición del conducto

endocervical, y se produce una incipiente dilatación. Este proceso inicialmente

independiente de la contractilidad uterina necesita, para completar el borramiento y la

incipiente dilatación, de la concurrencia de contracciones uterinas, de frecuencia,

coordinación e intensidad crecientes, progresivamente más perceptibles por la madre

pero, usualmente, no son dolorosas ( 5 - 7 ).

Esta fase de latencia se sigue de la “fase activa” de Friedman, que

coincide enteramente con el clásico primer periodo del parto, fase que también

conocemos propiamente como “el parto” ( 5, 6 ). Este se inicia cuando el “cuello está

maduro, y totalmente borrado en la mujer nulípara, y se alcanza una dilatación de 2 a 3

cm, con la presencia de más de 2 contracciones cada 10 minutos, que son más

perceptibles y dolorosas”. En la mujer multípara, la fase activa se suele iniciar antes de

que se haya completado el borramiento del cérvix pero en condiciones de dilatación

superiores a los 3 cm ( 7 ). El segundo periodo, el expulsivo, se inicia cuando se ha

completado la dilatación y finaliza cuando se ha expulsado el feto.( 2 )

En la práctica es fácil definir en que momento del parto nos encontramos,

pero no el momento en que los sutiles límites entre fases se van traspasando. El tacto

vaginal esta influido por la subjetividad y la imprecisión, la expresividad de la mujeres

en una misma situación puede ser muy distinta y el juicio clínico final en las decisiones


13

límite también está influido por otros factores no relacionados con el propio parto, por

lo que no resulta fácil establecer ni cuando se inicia la fase de latencia, ni cuando se

inicia la fase activa, ni cuando se inicia el segundo periodo, el expulsivo, a pesar de que

hemos dado definiciones teóricas claras de estos límites El momento más objetivo de

todo el parto es el de la expulsión del feto.

Ante estas circunstancia podemos comprender la dificultad que se ha

encontrado para definir la cronología de la evolución del parto y establecer la duración

normal de cada uno de sus periodos y fases.

2.-Los estudios de Friedman

Friedman a principios de los años 50s, inició el primer intento reglado

para el establecimiento de la evolución normal del parto y de sus periodos . Comenzó

con una primera muestra de 100 primigrávidas que extendió poco después a 500. Todas

sus muestras fueron heterogéneas en su contenido y en su conducción, incluyéndose

partos simples, con gemelares, presentaciones podálicas, amniorrexis, perfusión de

oxitócina, analgesias, etc...lo que limita sus conclusiones y la extrapolación de sus

resultados ( 5, 6 ).

A pesar de las limitaciones de los trabajos de Friedman son los que

mayor impacto han ejercido sobre la practica de la conducción del parto en la

Obstetricia actual. Las conclusiones de Friedman se reflejan en su curva de progresión

del parto ( Figura 1 ), estableciendo que en la mujer nulípara la duración media de la

fase activa es 4,9 ± 1,9 horas, mientras que el segundo periodo, el expulsivo, tendría

una duración media de 57 ± 48 minutos ( 5 )


14

3.- Los estudios post-Friedman

Los estudios de Friedman han sido repetidos posteriormente y, al margen

de algunas observaciones como la existencia o no de algunas subfases, algunos de los

nuevos resultados sobre la duración normal de la fase activa divergen notablemente de

los originales, esencialmente la duración de la dilatación, que en el parto de evolución

espontánea de la mujer nulípara seria notablemente mayor. La tabla 1 resume los datos

de estos estudios.

En 1975 Duignan et al ( 8, 9 ), analizaron la progresión del parto

espontáneo, en una muestra mucho más homogénea que la que utilizó Friedman, en

nulíparas y multíparas de tres grupos étnicos. Mientras las diferencias son evidentes

entre nulíparas y multíparas no lo son entre las distintas razas ( Figuras 2 y 3 ) En las

nulíparas la duración media del periodo de dilatación fue de 5,5 horas, oscilando entre

0,3 y 27 horas, mientras que casi el 90 % parieron en las 10 primeras horas. La duración

media del expulsivo fue de 40 minutos, oscilando entre 3 y 115 minutos. Vemos que

aunque son mayores sus valores, la divergencia con los resultados de Friedman es

2 4 6 8 10 12 14 15

3

5

7

9

10

1

Figura 1.- La curva de Friedman

Fase de latencia

1 a 44 horas Fase activa

0,8 a 34 horas

Duración ( horas )


15

escasa.

Figura 2.-Partograma de Duigan et al, 1975

Figura 3.- Partograma de Duigan et al, 1975


16

Kilpatrick y Laros ( 10 ), en el año 89, también seleccionan muestras

homogéneas tanto en su composición como en su conducción, y encuentran que en las

nulíparas, cuando no existía ninguna intervención farmacológica, la fase activa duraba

8,1 ± 4,3 horas y el segundo periodo 53 ± 39 minutos., mientras que en las multíparas

los valores del primer periodo son 5,7 ±3,4 horas y los del expulsivo 19 ± 21 minutos.

Cuando en la conducción se utilizaba anestesia, la mayoría bloqueos epidurales, se

observaba un discreto alargamiento de ambas fases, así en nulíparas se alcanzaban las

10,2 ± 2,4 horas en la dilatación y 79 ± 53 minutos en el expulsivo y en las multíparas

las 7,4 ± 3,8 horas de dilatación y 45 ± 43 minutos en el expulsivo.

Albers et al ( 11 ), en 1996,afronta nuevamente el tema, considerando

como Duigan et al ( 8 ), las posibles diferencias raciales, concluyendo nuevamente que

pueden desestimarse, y encuentra que la duración media de la fase activa en las

nulíparas seria de 7,7 ± 5,9 horas y en el periodo expulsivo 53 ± 47 minutos ; en las

mujeres multíparas los valores de la dilatación son de 5,7 ± 4,0 horas y los del expulsivo

de 17 ± 20 minutos.

Zhang et al ( 12 ), en el año 2002, desarrollando modelos

individualizados para cada uno de los partos de unas 1300 mujeres nulíparas, obtiene

una duración media de la dilatación de 7,3 horas, situando el percentil 90 en 13, 7

horas, mientras que en el expulsivo la duración medias es 53 minutos, y el percentil 90

está en 138 minutos. La representación gráfica que propone es la de las figuras 4 y 5.

Horas de duración

D I L A T A C I Ó N

III

I

II

IV

Figura 4.- Partograma de nulíparas

Zahng et al. 2002 Plano


17

Finalmente Steer ( 13 ) cuya representación gráfica de duraciones se

muestra en las figuras 6 y 7 recoge una larga serie de 400.000 partos, encontrando que

la duración media del primer periodo en las nulíparas es de 8,5 horas y en las multíparas

5,1 horas.

Horas de duración

D I L A T A C I Ó N

2002

Figura 5.- Partogramas comparados


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Número ( escala logarítmica ) Nulíparas

Multíparas

Duración del Periodo de Dilatación ( horas )

Figura 6.- Duración del Periodo de Dilatación Steer,PJ 2001

Nulíparas

Multíparas

Duración del Periodo Expulsivo ( horas )

Número ( escala logarítmica )

Figura 7.- Duración del periodo expulsivo Steer,PJ 2001


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En estos últimos trabajos encontramos que desde que Friedman estudió la

evolución del parto se ha ido produciendo un enlentecimiento del mismo, Al margen de

las imprecisiones de todos estos tipos de estudios y las diferencias en la conducción que

existen, podría existir una explicación de este hecho que radicaría en el incremento que

se ha producido en el peso de los fetos en estas décadas, además de los cambios en el

contexto asistencial, Sin embargo, los resultados de estos estudios, a pesar de su

rigurosidad metodológica, han tenido poca trascendencia, los criterios para las

decisiones clínicas no se han modificado en la mayoría de los textos y se mantiene que

la progresión mínima de la dilatación durante la fase activa del parto normal superaría

siempre 1 cm/ hora en las nulíparas y 1,2 cm /hora, aunque a la luz de los estudios más

reciente parece más adecuado aceptar una progresión mínima de la dilatación de solo

0,5 cm / hora.

Una característica remarcada por todos los estudiosos de la evolución del

parto es que el ritmo de progresión de la dilatación sigue modelos individuales variados,

que se ocultan con la modelización global, por otra parte la expresión de los valores

medios de la duración del parto es conceptualmente inadecuada, ya que se observa que

la distribución de las duraciones no sigue un modelo normal, por lo que los estadísticos

gausianos no serian adecuados. La distribución de las duraciones muestra que se

produce un acúmulo en las más breves pero se sigue de una extensión notable hacia

duraciones elevadas. Seria más útil el manejarse con la distribución de los percentiles de

la duración pero lamentablemente la mayoría de los trabajos utilizan descriptores

gausianos, solo ocasionalmente se definen sus distribuciones .

Si lo que pretendemos es definir la normalidad sobre incrementos de

riesgo de morbilidad y mortalidad de los recién nacidos encontramos que la frecuencia

de recién nacidos deprimidos, excluyendo las duraciones breves, que están gravadas por

decisiones debidas al mal estado fetal, es estable hasta duraciones de 11 horas, cuando

la tasa de depresión neonatal es de 1/400, pero no aumenta a tasas de 1/300 hasta que la

duración es de, al menos, 24 horas ( 13 ). La figura 8 muestra como se distribuyen los

recién nacidos deprimidos según la duración del parto.


20

A la luz de estos datos es evidente que la progresión normal del parto

presenta grandes diferencias individuales, que su duración se alarga con el uso del

bloqueo epidural, y que para evitar realizar falsos diagnósticos de distocia convendría

actualmente aplicar como el límite mínimo normal, de la progresión de la dilatación en

la fase activa del parto en la mujer nulípara, 0,5 cm / hora.

4.- Bibliografia

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2.- Botella Llusiá J, Clavero Nuñez JA. Tratado de Ginenecología. Tomo 1: Fisiologia

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Duración del Periodo de Dilatación ( horas )

Frecuencia de Indice de Apgar < 4 a los 5 minutos

Figura 8.- Duración del parto e Indice de ApgarSteer,PJ 2001


21

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22

Tabla 1. Duración del Primer y Segundo Periodo del Parto

I periodo ( horas ) II periodo (minutos)

Friedman, 1955 Nulíparas 4,9 ± 3,4 57 ± 48

Multíparas 2,4 ± 1,9 20 ± 22

Duignan et al, 1975 Nulíparas 5,6 41

Multíparas 3,7 17

Kilpatrick et al, 1989* Nulíparas 8,1 ± 4,3 53 ± 39

Multíparas 5,7 ± 3,4 19 ± 21

Albers et al, 1996* Nulíparas 7,7 ± 5,9 53 ± 47

Multíparas 5,7 ± 4,0 17 ± 20

Steer , 2001 Nulíparas 8,5 ± 78 ±

Multípara 5,1 ± 24 ±

Zhang et al, 2002 Nulíparas 7,3 53 ±

Los valores son la media y la desviación estandard, y son solo orientativos dada

la distribución no normal de las duraciones y la gran variabilidad interindividual

de la duración del parto. La tabla pretende resaltar el que los valores de

Friedman, usualmente utilizados, no se han repetido en otros estudios, que

obtienen unas duraciones mucho mayores del I periodo.

Mas detalles en el texto.


23

La conducción normal del parto


24

Resumen:

El parto es un proceso natural que en la mayoría de los casos se puede completar

sin ninguna intervención médica.

Con el fin de no aplicar las medidas de aceleración del parto de forma

inadecuada, por que no se esté realmente en la fase activa del parto, es necesario que la

definición de la fase activa sea correcta, lo que precisa la existencia regular de

contracciones uterinas buenas, con una frecuencia superior a 2 cada 10 minutos, y en la

mujer nulípara un borramiento completo del cérvix con una dilatación superior a 2 cm,

mientras que en las multíparas tendria que existir un borramiento mayor del 80 %

(longitud menor de 1 cm ) con una dilatación de más de 3 cm.

La presencia continuada de un acompañante elegido por la parturienta para darle

soporte físico y psíquico durante el parto es un elemento que contribuye a la mejor

evolución del mismo, disminuyendo su duración y la necesidad de uso de oxitócicos y

analgésicos

La amniorrexis artificial se acompaña de una menor duración del parto, de

menor depresión neonatal y de menos necesidad de uso de oxitocina, pero dado que

tiene iatrogenia y se ha descrito, en ocasiones, un aumento de las cesáreas deberia

realizarse solo en casos de evolución espontánea inadecuada.

La perfusión de oxitocina presenta también iatrogenia por lo que deberia

perfundirse solo en casos de evolución lenta si la amniorrexis no ha logrado corregir el

problema o si la evolución es lenta en casos de amniorrexis espontánea previa.

La representación gráfica de la evolución del parto en el partograma supone un

factor de control que contribuye a los mejores resultados. La ubicación de la línea de

acción en un intervalo de falta de evolución de solo 2 horas resulta más satisfactorio

para la madre mientras que sí se ubica en las 4 horas existen menos distocias.

El protocolo propuesto por O`Driscoll en 1969 mantiene en la actualidad gran

parte de su vigencia.

Palabras clave: Conducción del parto; Dirección médica del parto


25

Summary:

Labour is a natural process and it does not need usually medical intervention.

To avoid inadequate diagnosis of dystocia we need a correct diagnosis of true

labour. The conditions of true labour are adequate contractions, more than 2 in 10

minutes of good quality with complete effacement and more than 2 cm of cervical

dilatation in nulliparas and at least 80 % of effacement (length less of 1 cm) and more

than 3 cm of cervical dilatation in multiparas.

Caregiver’s support during labour has a favourable effect on labour evolution

decreasing also the use of oxytocin and analgesics.

Artificial amniorrexis hasten labour evolution, and decrease frequencies of

neonatal depression and use of oxytocics. Artificial amniorrexis have also iatrogenic

complications so it is no recommended its rutinary use.

Oxytocin perfusion has a small accelerating effect but also iatrogenia so it is

recommended only in labour progressing slowly when amniorrexis failed to correct the

situation.

Graphic representation of labour evolution by means of the partogram helps in

labour management. An action line 2 hours delayed is more satisfactory for the women

but with a delay of 4 hours there al less diagnosis of dystocia.

O`Driscoll protocol of labour management can be followed more than 30 years

after it was proposed.

Key words. Labour managements, active management of labour


26

1.- Los antecedentes

La conducta ante el parto ha basculado desde la simple observación de

antaño a las actitudes mas actuales que se sitúan entre el mantenimiento de una

conducta expectante amplia ( 1 ), sobre unas referencias temporales extensas,

usualmente 24 horas, hasta el sometimiento sistemático de las parturientas, desde su

ingreso en los paritorios al inicio de la fase activa, a acciones tendentes a abreviar el

parto mediante la amniorrexis y la perfusión de oxitocina ( 2 ).

Las posibilidad de acciones farmacológicas para controlar la evolución

del parto, en especial a través de modificaciones de la dinámica uterina, se presenta

entre los años 1950s y 1960s cuando la farmacología del músculo uterino sufre un

notable avance, así por un lado se sintetiza la oxitocina y se comprueba la capacidad de

producir contracciones uterinas, semejantes al patrón fisiológico que existe durante el

trabajo de parto, al mismo tiempo se constata que las drogas betamiméticas, por el

contrario, son capaces de producir su relajación.

La situación asistencial hasta entonces era de simple expectación, lo que

hacia que las gestantes afrontaran con angustia un acontecimiento cuya duración podía

extenderse uno o dos días. Esto era difícilmente aceptable.

Los avances farmacológicos coinciden además con el momento en que

la asistencia al parto se traslada masivamente del medio domiciliario al hospitalario,

donde predominan las actuaciones intervencionistas, donde entra también en juego una

ordenación asistencial, la disponibilidad de personal auxiliar, los horarios laborales

etc...Parece imparable, y también necesario, un cambio del modelo asistencial.

En España aparece en 1968 el libro de Esteban Altirriba “ Dirección

Médica del Parto” cuyo título incluye claramente su objetivo y donde se refieren

muchas de las acciones posibles para esta Dirección Médica ( 3 ) y, poco tiempo

después, en 1969, con un tremendo impacto universal, O`Driscoll et al ( 4 ) publican en

el Lancet su trabajo sobre Prevención del Parto Prolongado, un protocolo de conducción

médica del parto que continua siendo referencia universal de un modelo asistencial.


27

El protocolo de O`Driscoll et al ( 4 ). antecede los límites de actuaciones

durante el propio parto e incluye:

1) Clases de preparación al parto

2) Determinación precisa del inicio de la fase activa del parto

3) Asistencia durante la fase activa continua y personalizada por una

matrona

4) Amniorrexis artificial solo después de diagnosticar la falta de

evolución espontánea del parto: De sus 1000 nulíparas solo la realiza

en 119 (12 %)

5) Perfusión de oxitocina hasta alcanzar una buena dinámica si la

amniorrexis no hubiera conseguido una evolución adecuada. Solo se

perfunde en 120 ( 12 % ). La dosis de oxitocina solo la limita por la

existencia de signos de hipoxia fetal, no se utiliza si la bolsa está

integra.

6) Analgesia con meperidina cuando el parto evolucionaba

2.- La conducción médica del parto

. Los primeros resultados que comunica O`Driscoll (4) son espectaculares

ya que consigue que en todas las mujeres nulíparas el parto se complete en menos de 24

horas, para ello solo necesita en 204 ( 20 % ) alguna acción para la aceleración del parto

y realiza apenas un 4 % de cesáreas.

. Las conclusiones que O`Driscoll ( 4 ) extrae de sus resultados son que

con su protocolo se puede conseguir evitar el parto prolongado si “ el obstetra asume la

responsabilidad directa y cambia el papel de observador pasivo por el de director activo,

controlando el curso del parto en vez de esperar con la esperanza de que pueda finalizar

dentro de un periodo razonable de tiempo “. Unas palabras muy semejantes a las que

inicia Esteban Altirriba ( 3 ) su libro y que ya hemos recogido en el primer artículo de

este número de la revista. Hay dos requisitos adicionales en esta conducta ( 4 ), el que

solo se realice en el entorno hospitalario y el que cada parturienta disponga de personal

especializado de forma continua con ella.

El protocolo propuesto por O`Driscoll et al ( 4 ). es distinto a muchas

conductas que surgieron desde inicios de la década de los 60s y, que aun se mantienen

en muchos de nuestros hospitales, que incluyen la amniorrexis artificial sistemática al


28

alcanzarse la fase activa del parto así como la perfusión de oxitocina indiscriminada,

para aumentar la dinámica uterina y abreviar el parto, sin una consideración previa de

como era su evolución espontánea. En el pasado, en algunos entornos esta conducta se

acompañaba de una hipnosis inducida con una perfusión de pentotal en paralelo con la

oxitocina. La posibilidad de aumentar de forma relativamente segura la contractilidad

uterina nace con el descubrimiento y síntesis de la Oxitocina por Du Vigneaud en 1953,

irrumpiendo en los medios obstétricos a partir del simposium de Montevideo..

Los resultados de la conducción activa del parto, siguiendo de forma más

o menos rígida el protocolo de O`Driscoll et al ( 4 ), han sido valorados reiteradamente

en una serie de trabajos y se observa como se producen movimientos pendulares sobre

su verdadero valor.

Los primeros estudios fueron simples series clínicas, como el trabajo

original, que encuentran un profundo efecto sobre la duración del parto y sobre la

reducción de las cesáreas ( 4; 5; 6 ). En 1992 aparece el primer estudio randomizados de

Lopez-Zeno et al ( 7 ), que cuantificaba una reducción del 43 % de las cesáreas por

distocia, y una reducción global de la duración del parto de 1,5 horas, sin menoscabo

del pronóstico perinatal. En 1994 Thorton y Lilford ( 8 ) publicaron su metanálisis en el

que, aun admitiendo la reducción de las cesáreas, son menos entusiasta, y

posteriormente otros estudios randomizados ( 9; 10 ) no encuentran el efecto sobre la

reducción de las cesáreas, aunque si una menor duración y una frecuencia menor de

partos prolongados; sin que influya en el pronóstico perinatal. El metaanálisis de

Glantz y McNanley de 1997 ( 11 ) cuantifica una reducción de las cesáreas de un 34 %,

sin que tampoco existan diferencias en el pronóstico perinatal. Finalmente un análisis de

los costes no aprecia una diferencia significativa de los mismos entre los modelos

asistenciales clásico y activo ( 12 ).

El protocolo de O`Driscoll ( 4 ) tiene seis componentes y ninguno de los

trabajos que se han realizado sobre el mismo, tanto series clínicas como estudios

randomizados, ha considerado los seis componentes, por lo que seguimos sin una

evaluación adecuada de este protocolo. Además con tantos componentes los efectos

sobre la evolución del parto podrian deberse bien por su combinación bien por las

acciones puntuales de alguno(s) de los componentes. El metaanálisis de Thorton y

Lilford en 1994 ( 8 ) abordó este aspecto y concluyó en que el efecto de la disminución

de las cesáreas y la menor duración era atribuible a la asistencia personalizada y

continua de una matrona.


29

Vamos a revisar la situación de la aportación individual de cada uno de

estos componentes:

a) Clases de preparación al parto:

El primer componente del protocolo son las Clases de preparación al

Parto, que comenzaron a introducirse a principios de la década de los 60s, como una

forma de disminuir la ansiedad, colaborar en la evolución y de mitigar la vivencia

dolorosa del parto. Con el tiempo sus objetivos se extendieron a otros aspectos tratando

de conseguir la mejor adaptación sanitaria y psicosocial tanto al parto como a la nueva

situación familiar ( 13 ). Los contenidos de las clases por ello van mostrando

progresivamente importantes diferencias, su ambición ha llevado con frecuencia a que

se hayan quedado en una liturgia de objetivos diluidos, en un contexto formal de

cuidados prenatales sin una concreción de los objetivos que persiguen.

El impacto sobre le pronóstico de estas clases de preparación al parto

están deficientemente estudiados y dada su multiplicidad, variedad y diferencias en sus

contextos sociales y sanitarios en las que se imparten hace difícil efectuar estudios que

objetiven su verdadero valor. Así el único efecto aceptado es la disminución del

consumo de analgesia durante el parto. No se han objetivado variaciones en la duración

del parto ni sobre la frecuencia de cesáreas.( 14-15 ). Necesita estudiarse mejor si la

educación de la madre para identificar el inicio del parto ejerce un efecto positivo sobre

el pronóstico del parto ( 16 )

b ) Determinación precisa del momento de Inicio de la fase activa

Contracciones uterinas, cambios cervicales y la percepción materna de la

situación son los tres soportes que permiten definir si una gestante está o no en la fase

activa del parto. Cada uno de estos aspectos, a los que se ha añadido a menudo la

situación de la bolsa de las aguas, han sido utilizado para definir si la fase activa del

parto se ha iniciado.

El diagnóstico adecuado de haber alcanzado la fase activa del parto es

crucial, un falso diagnóstico puede tener graves consecuencias ya que va a incrementar

los diagnósticos de fallo de progresión y, en consecuencia, las acciones tendentes a su

aceleración ( amniorrexis y perfusión de oxitocina ), y como resultado mayor iatrogenia

y otras decisiones derivadas, como el mayor uso de analgésicos y la finalización

mediante cesárea.

La percepción materna de contracciones es inadecuada pues aunque

durante el periodo de latencia las contracciones son menos dolorosas, la subjetividad


30

hace que no resulte suficientemente precisa, aunque se han ensayado programas de

educación materna para mejorar su precisión, con resultados pocos concluyentes ( 17 )

La objetivación de cambios cervicales junto a un patrón progresivo de

contracciones es más adecuado ( 2 ) pero el distinto patrón de progresión a la fase

activa existente entre las nulíparas y las multíparas ( 18 ) genera una confusión que en

ocasiones se ha tratado de solucionar exigiendo una dilatación mínima de 4 cm. ( 19 )

una condición que evitaría todas las confusiones en las nulíparas pero quizás no en las

multíparas.

Los estudios de Hendricks et al ( 18 ), sobre esta progresión encontraban

el inicio de la fase activa en la mujer nulípara cuando el cuello esta totalmente borrado y

la dilatación es superior a 2 cm, mientras que en la multípara, sin exigir un borramiento

total, la dilatación superaría los 3 cm. No resultaría suficiente la condición del cuello

sin la presencia de unas contracciones uterinas de buena calidad, progresivas y en

número superior a 2 en 10 minutos ( 2 ).

La importancia de este aspecto en el pronóstico del parto ha sido poco

estudiado, pero si es significativo el menor uso de oxitocina, de bloqueo epidural y de

cualquier otro tipo de analgesia asi como de la percepción de un mejor control ( 20 ).

c) Asistencia continua y personalizada

La presencia de un acompañante de forma continua durante la fase activa

del parto, que ayude a la mujer a mejorar la mejor situación de su bienestar físico

ofreciendo también un soporte psíquico es el factor más importante para mejorar el

pronóstico del parto en el metaanalisis de Thortnon y Lilford ( 8 ). O`Driscoll ( 4 )

señalaba a una matrona como la encargada de suministrar este apoyo pero podria ser

cualquier persona que eligiera la propia parturienta.

Estudios randomizados y metaanalisis recientes muestran indudables

beneficios sobre la duración del parto, el uso de oxitócicos y de analgésicos y la

frecuencia de depresión neonatal cuando se le presta un soporte continuado a la

parturienta por una persona, no necesariamente profesional ( 21), un efecto que también

se observa cuando existe una continuidad de seguimiento ante e intraparto ( 22 ),

mientras que sin constatar un efecto sobre la tasa de cesáreas, es evidente que a la mujer

le resulta mas grato y satisfactorio una asistencia continua y personalizada durante el

parto.( 23 ).


31

d ) Amniorrexis artificial

La bolsa ejerce una protección física y biológica sobre el feto por lo que

su rotura se acompaña de una incremento de las infecciones y de las alteraciones del la

frecuencia cardiaca fetal ( 24 )

La amniorrexis artificial en la fase activa del parto introduce un factor de

aceleración del parto que se puede cifrar en un acortamiento entre 1 y 2 horas en la

mujer nulípara. Junto a la menor duración de la fase activa, un efecto beneficioso

adicional es la reducción de los recién nacidos deprimidos y el menor uso de la

perfusión de oxitocina ( 25-28 ).

La amniorrexis artificial sistemática podría generalizarse en la

conducción del parto, siendo el factor decisivo en el acortamiento de su duración y en la

menor frecuencia de distocias sin embargo existen datos que señalan a que podrian

originar un aumento de las cesáreas y de los recien nacidos deprimidos por lo que su

uso deberia quedar restringido solo a aquellos casos cuya evolución espontánea fuera

inadecuada ( 29 ).

e ) Perfusión de oxitocina

La perfusión de extractos purificados de la hipofisis posterior con el fin

de estimular las contracciones uterinas fue iniciada por Theobald en 1948, viendo una

aceleración su aplicación desde que en 1953 Du Vigneaud logra definir su estructura e

iniciar su sintesis.

Los estudios de la escuela de Montevideo muestran la previsibilidad de

las respuestas segun la edad gestacional y el momento del parto ( Figura 1 )

Figura 1.- Respuesta uterina a término con la perfusión de dosis crecientes de oxitocina


32

Son escasos los estudios sobre los efectos que ejerce la perfusión de

oxitocina sobre la evolución del parto y que al mismo tiempo no entre en consideración

el efecto de la amniorrexis y estos están considerados en metaanálisis ( 30, 31). La

perfusión de oxitocina se sigue de una tendencia no significativa a una progresión más

rápida del parto con una discreta menor duración del mismo. Sobre el recién nacido

igualmente solo se encuentran unas tendencia menos significativas a menor depresión y

menos ingresos en el centro neonatal. Igualmente de forma no significativa aumentan

los partos instrumentales. Es probable que algunos de los efectos positivos y negativos

de la estimulación con oxitocina estén matizados por la dosificación. El uso de altas

dosis se asocia a duraciones más breves, menos partos instrumentales y menos cesáreas,

aunque también se producen más situaciones de hiperestimulación. ( 32 )

Los datos existentes sobre las acciones de la oxitocina en el pronóstico

del parto, mientras existen posibilidades de una notable iatrogenia, aconsejan limitar su

aplicación a aquellos casos en que no se produce una evolución adecuada tras intentar

corregir el progreso con la amniorrexis.

f) Analgesia con mepiridina

Este component del protocolo de O`Driscoll ( 4 ) hace referencia a la

necesidad de una analgesia, que va a ser especialmente necesaria cuando se utilicen

dosis elevadas de oxitocina y se consigan las mejores cotas de actividad uterina.

Con frecuencia creciente es el bloqueo epidural la analgesia que se aplica

en muchos centros y con esta aplicación se produce un alargamiento global del parto,

que ya vimos es de algo más de una hora por término medio ( 33 ).

Una conducción poco agresiva del parto, aceptando progresos de tan solo

0,5 cm/ hora, necesita el mantenimiento de una analgesia eficaz, en caso contrario la

paciente desea terminar cuanto antes y como sea.

g) El partograma

No forma parte de los componentes explícitos del protocolo de

O`Driscoll, sin embargo las decisiones que se tomen en la conducción del parto

dependen de la condición materna, la condición fetal y la evolución del propio parto.

La condición fetal la conoceremos mediante el control cardiotocográfico,

al que dedicamos un artículo en este número, pero la condición materna y la evolución

del parto son los datos que se van a reflejar en el partograma.


33

El partograma es la hoja de recogida de las variables maternas, y la

representación gráfica de la evolución de la dilatación y del descenso y rotaciones de la

presentación. Los primitivos partogramas incluían también las anotaciones del ritmo

cardiaco fetal y las características de las contracciones uterinas, pero desde hace 25 años

estos últimos datos se confían al cardiotocografo.

La literatura inglesa descubre el partograma con los trabajos de Philpott y

Castle ( 34 ) a inicios de los años 70s, como un instrumento para la conducción del

parto en Zimbawe, entonces Rodesia, donde las limitaciones de recursos exigían la

colaboración de personal no cualificado entrenado solo para recoger las variables

evolutivas del parto ( Figura 2 ).

El partograma de Philpott y Castle ( 34 ) incluía dos referencias

evolutivas del parto, la línea de alerta y la línea de acción. La colocación de estas líneas

estaba basada en los conocimientos previos de la curva de Friedman y en observaciones

propias en la evolución del parto de nulíparas africanas. La línea de alerta marca un

progreso de la dilatación de 1 cm por hora quedando a su izquierda los partos con

evolución normal y por lo tanto una conducta expectante. Paralela a esta línea de alerta,

retrasada en 4 horas esta la línea de acción

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Horas

Línea de alerta

Línea de acción

Figura 2.- El partograma de Phillpot

D I L A T A C I O N


34

El partograma de Phillpott y Castle ( 34 ), ha sido modificado y

reevaluado en un amplísimo estudio multicéntrico por la OMS ( 35 ). La característica

principal del partograma de la OMS es que su línea de alerta surge con 4 cm de

dilatación, manteniéndose la línea de acción paralela con 4 horas de retraso ( Figura 3 ).

La aplicación de este partograma se asocia a una disminución significativa de los partos

prolongados y de las cesáreas.

Es evidente que cuanto más próxima se encuentre la línea de acción antes

se tomaran decisiones que finalicen la gestación. Se ha ensayado el efecto de colocar

esta línea a 2, 3 y 4 horas de la línea de alerta observándose que la máxima satisfacción

materna se obtiene con líneas ubicadas a las dos horas mientras que la menor frecuencia

de cesáreas ocurre con líneas colocadas a las 4 horas ( 36 ).

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0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Horas

Línea de alerta Línea de acción

Figura 3.- El partograma de la O.M.S.

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38

Prácticas en la preparación y asistencia al periodo expulsivo.


39

Resumen

Existen movimientos tendentes a devolver la asistencia del parto al

domicilio o a unidades extrahospitalarias, mientras que también se extiende la exigencia

de máxima seguridad para la madre y el recién nacido. La combinación de ambas

tendencias seguramente solo se lograría manteniendo el parto en el Hospital, pero

realizando en este las modificaciones necesarias para conseguir un ambiente más

doméstico.

Muchas de las prácticas obstétricas de uso sistemático en nuestras

maternidades, administración de enemas, rasurado genital, inmovilización, etc... no

muestran ventajas y si algunos inconvenientes, por lo que solo debieran utilizarse por

razones justificadas. En el parto de evolución espontánea se podría permitir la ingesta de

alimentos ligeros y de bebidas isotónicas, pues el ayuno puede conllevar trastornos

nutricionales e hidroelectroliticos. No se necesita mantener ningún tipo de perfusión.

La episiotomía no es una incisión banal por lo que debe de restringirse su

realización a aquellos casos de grave peligro de desgarro perineal.

En el periodo expulsivo no debiera mantenerse a la parturienta en

decúbito supino. Entre las otras posiciones de asistencia al parto no existen ventajas de

unas sobre otras, aunque las posiciones verticales en contrapartida de sus ventajas

suelen presentar más lesiones perineales y hemorragia. No existen datos que demuestren

ventajas claras del parto en el agua, aunque los baños y duchas en la fase activa

muestran unos efectos sedantes.

Palabras clave: Asistencia al parto normal


40

Summary

There are social movements to take away from the hospital labour and

delivery, otherwise there is a logical demand to keep the highest guaranty for the health

of the mother and the newborn. Probably, in most of the modern western societies the

way to accomplish both movements pass by keeping labour and delivery in hospitals but

accommodating those for getting a more natural and familiar environment.

Many procedures of routine use in the hospitals, enemas, intravenous

drips, pubic shaving, maternal immobilisation, has no advantages but many

inconveniencies, so its use can be only justified in some particular cases. In low risk

labour, with normal progression, it can be allowed to drink or to eat light foods, because

severe restriction of oral intake can lead to dehydration and ketosis.

Episiotomy is a disturbing and dangerous cut, so it has to be limited to

those cases with imminent danger of severe perineal laceration.

There is no place to attend labour with the mother in supine position.

Among the other several positions for delivery nor any has clear advantages, but the

more vertical ones show slight increases of mild perineal lacerations and haemorrhages.

Warm bath tubes and shower has a beneficial effect during the first period but there are

not data to support than birth under water has any beneficial effect.

Key words: Care in normal labour


41

1.- Introducción:

Medio siglo después de que se produjera el masivo traslado de la

asistencia obstétrica a los Hospitales continúan siendo contradictorios y confusos, en

nuestro mundo occidental, temas tan cotidianos como el lugar en el que debe asistirse el

parto, las practicas de uso y de preparación al mismo, el medio y la posición en que

debe producirse, la conveniencia de evitar la episiotomía, etc...

Muchos de los aspectos que conforman el contenido de este artículo están

sometidos a una gran polémica que nace por el inestable equilibrio que se produce entre

lo que hay que considerar un proceso natural, pero difícil y complicado por la evolución

antropológica, y las consideraciones de como afrontarlo, donde se superponen

situaciones y criterios coyunturales, sentencias judiciales y movimiento sociales

mientras que es difícil conseguir las adecuadas evidencias científicas.

2.- Lugar del parto:

En el mundo occidental, salvo excepciones puntuales como Holanda, que

mantiene un 30 % de partos domiciliarios, la mayoría de los partos, desde hace más de

30 años, ocurren en el Hospital. En el tercer mundo, sin esa disponibilidad, solo algunos

partos se asisten en este medio. Las grandes diferencias en los resultados maternos y

perinatales entre estos dos entornos no pueden explicarse solo por esta situación

asistencial sino, en mayor medida, por las condiciones sanitarias generales de la

población.

La tradición holandesa en la asistencia la parto domiciliario, con unos

resultados que se comparan favorablemente con el parto hospitalario, esta basada en una

buena selección de las pacientes de bajo riesgo, en una continuidad asistencial, que

implica a matronas y médicos generales adecuadamente preparados en esta asistencia, y

en unos medios rápidos y eficaces para la transferencia hospitalaria, si fuera necesario,

de la parturienta ( 1, 2 ). La imitación completa de este modelo ha conseguido

resultados semejantes en otros entornos ( 3, 4 ) pero cuando la organización no es la

adecuada pronto se detecta un aumento de la mortalidad perinatal ( 5 ).

No cabe duda que la mayor seguridad para la madre y el feto se produce

con la asistencia Hospitalaria, donde en caso de complicaciones la disponibilidad de


42

recursos es más extensa e inmediata, pero el carácter de acontecimiento familiar del

parto, el que la mayoría de los partos puedan evolucionar y finalizar sin intervención

médica ni cuidados especiales, el carácter de proceso patológico que se introduce en el

hospital con intervencionismos innecesarios, y la iatrogenia consiguiente, y el secuestro

del entorno propio familiar del acontecimiento, está llevando a que se produzcan

movimientos que modifiquen este enfoque promoviendo un retorno de los partos al

medio doméstico familiar o a, al menos, a unidades preparadas extrahospitalarias que

mantengan su carácter de proceso natural y familiar ( 6-8 ).

Son varios los problemas que tienen estos movimientos, pero el principal

es la dificultad de seleccionar aquellos partos susceptibles a este modelo asistencial, por

lo que con frecuencia se necesita su derivación hospitalaria , con los problemas de

logística e infraestructuras necesarias ( 9 ). También la misma sociedad mantiene una

exigencia de seguridad máxima, por lo no es sorprendente que los puntos de vista de la

paciente y su entorno se modifiquen según los resultados que finalmente se obtengan.

Ante estas consideraciones el modelo asistencial debería definirse según

como lo permita cada sociedad y también como cada “paciente “ quiera abordar su

asistencia dentro de los modelos disponibles en su entorno. No se puede concluir sobre

cual seria el mejor modelo ( 10-11)

La situación que percibimos en nuestra sociedad nos hace creer que el

modelo mayoritario, el que seguramente elegiría más del 95 % de las pacientes, seria el

modelo Hospitalario. Los gestores y directores de los Hospitales deberían, no obstante

comprender que la asistencia obstétrica tiene un carácter particular dentro del Hospital,

que es una asistencia que no tiene como principal usuario a un enfermo, sino a una

mujer sana que va a “vivir” un acontecimiento personal, familiar y social de especial

relevancia, por lo que hay que organizar las estructuras hospitalarias precisas para que

se pueda preservar el carácter natural del proceso y los aspectos de acontecimiento y

vivencia familiar, mientras que al mismo tiempo se mantengan fácilmente accesibles

todos aquellos medios y tecnologías precisas para la seguridad de la madre y el hijo si

se llegaran a producir desviaciones patológicas.


43

3.- Preparación y soporte de la fase activa

En el artículo inicial de este número caricaturizabamos un contexto

asistencial que varia enormemente de hospital en hospital pero que encuentra soporte

real en muchos de los hospitales españoles. Se trata de practicas que no se ajustan a las

recomendaciones de la OMS ( 12 ), por lo que no es casualidad que la propia OMS haya

elevado críticas sobre los procedimientos asistenciales al parto en nuestro país ( 13 )

que, en su momento, transcendieron a los periódicos ( 14 ).

Enemas reiterados, rasurados perineales, reconfortantes e higiénicas

duchas y baños, pero aquí con el carácter de liturgia obligada, se repiten cuando ninguna

de estas prácticas ha demostrado que supongan un beneficio relevante para el pronóstico

del parto ( 12 ).

La evacuación adecuada del recto mediante el enema sí que introduce un

factor, estético, y evita la desagradable situación, tanto para la parturienta como para el

personal asistente, de la presencia de elementos fecales durante el expulsivo, sin

embargo, su aplicación no esta exenta de riesgos y aumenta, también, la presencia de

elementos contaminantes durante la fase activa ( 12 ).

En tanto que el rasurado genital es innecesario e introduce riesgos y

molestias adicionales a la paciente ( 12 ) si que podría ser beneficioso, en determinados

contextos sanitarios o en algunas pacientes, la inclusión de un lavado genital,

incluyendo la luz vaginal, con clorhexidina ( 15 ). Existe acuerdo en evitar los

antisépticos Iodados por la absorción y transferencia fetal del Iodo, que puede llegar a

interferir en su función tiroidea.

El mantener el estómago vacío se ha considerado una medida de

prudencia para disminuir los vómitos y el riesgo de la aspiración con la provocación de

un síndrome de Mendelsson. En algunos contextos la situación preocupa tanto que

también se considera la administración de antiácidos orales o la parenteral de

Ranitidina, aunque en la mayoría de los centros se limita a la negación de cualquier tipo

de ingesta

Las ventajas del ayuno o de los tratamientos antiácidos no ha sido

claramente demostrada, ya que no se consigue ni que se mantenga parte del contenido

gástrico y ni se elimina su carácter ácido, mientras que una falta prolongada de una

administración calórica e hidroelectrolítica llevan a la deshidratación y a la cetoacidosis,


44

condiciones que también afectan al feto, siendo una consecuencia indeseable. En las

situaciones en las que el parto no está evolucionando de forma espontánea, se impone la

compensación nutricional e hidrolectrolítica endovenosa mientras que cuando la

evolución es espontánea la ingesta de infusiones, zumos y productos lácteos podría

resultar adecuada ( 12 ) ya que los riesgos adicionales no son considerables ( 16 ).

En la fase activa del parto, si la bolsa se mantiene integra, o en su defecto

existe un buen apoyo de la presentación, y la evolución es adecuada no es conveniente

que le asignemos a la mujer ninguna posición predeterminada. La movilidad durante la

fase activa del parto ha mostrado, en algunos estudios, mejores resultados tanto en

aspectos maternos como fetales ( 17 ), aunque con frecuencia solo se ha podido concluir

que la movilidad no es perjudicial ( 18, 19 )

No se han demostrado ventajas entre distintas posiciones, por lo que

debemos de dejar libertad de movimientos a la parturienta, que puede pasear, sentarse,

ducharse, bañarse, acostarse, con la única objeción en la posición de decúbito supino

que altera la hemodinámica y atenta al bienestar fetal ( 12 ).

El factor más importante para favorecer la buena evolución de la fase

activa es el que la mujer se encuentre en todo momento acompañada por otra persona, la

que ella elija, con la que mantenga la empatía adecuada y le de soporte psicofísico para

conseguir el mayor confort ( 20 ).

Las tablas 1 a 4 son un resumen de los consejos y recomendaciones para

la asistencia al parto emitidas por el Informe Técnico de la OMS, y son consideradas de

aplicación universal, no de uso restringido en los países en vías de desarrollo ( 12 ).

4.- Asistencia al periodo expulsivo

La imagen que estamos viviendo en el expulsivo es el de la paciente en

decúbito supino, en posición de litotomía, con algún punto para asirse, aleccionada a

contraer la prensa abdominal durante la contracción y a realizar una respiración sedada

y profunda en las pausas intercontractiles. La figura 1 muestra una de las mesas de parir

que sustenta esta situación y que, actualmente aun están en activo, en el Hospital

General Universitario de Valencia.


45

Figura 1.- Antigua mesa de partos de Hospital general Universitario de Valencia

El asistente al parto queda sentado entre las piernas, alienta a la

Parturienta a realizar las acciones más adecuadas según el momento de la contracción y

protege ( presiona ) el periné cuando se produce la protusión de la presentación durante

la contracción. Pronto, en esta situación, se siente también molesto y, por empatía con la

parturienta, que le transmite su dolor y sufrimiento, y con la inquietud sobre el estado

del feto, ya que son unos momentos en los que las agresiones sobre el mismo aumentan,

cuando es fácil que pueda escuchar como se producen profundas deceleraciones, la

ansiedad le vence, por lo que se siente empujado a finalizar con esta situación lo más

rápidamente posible. Así puede que opte por la aplicación de una ventosa o de un

fórceps, o puede que solicite o que espontáneamente surja la concurrencia de algún

ayudante, que realice una maniobra de Kristeller, además, todo se abrevia si se

disminuyen las resistencias del canal blando, por lo que practicará una episiotomía.

A fuerza de haber vivido esta situación desde nuestra infancia profesional

no nos atrevíamos a dudar de que esta era la mejor forma de asistir al periodo expulsivo,

pero esta creencia la debemos de modificar, pues hemos de tratar de evitar todas estas


46

maniobras y acciones ya que su uso indiscriminado no ofrece ventajas mientras

aumentan la morbilidad ( 12 )

La posición de la madre durante el parto está muy influida por factores

culturales ( 21 ). La posición de decúbito supino parece que fue introducida por

Ambrosio Pare en el Hôtel Dieu, aunque su confirmación y generalización se debe a

François Mauriçeau, que parece que la adoptó para facilitar, al rey Luis XIV, la visión

del parto de su mujer ( 22 ).

La posición de decúbito supino, que se generalizó en el siglo XIX, es una

posición solo confortable para el asistente, en contrapartida entraña una serie de

acciones físicas que favorecen la presión sobre los grandes vasos por el peso del

contenido uterino, lo que produce efectos hemodinámicos desfavorables para la madre y

el feto, además se altera el ángulo más favorable de penetración y descenso del feto en

la pelvis, y evita que la fuerza de la gravedad colabore para completar el expulsivo y el

alumbramiento ( Figuras 2 y 3 ). Es una posición que se debe de evitar.

Figura 2 Figura 3

Antes, la posición más extendida de parir buscaba un aprovechamiento

más o menos consciente de la gravedad, por lo que las posiciones con diferentes grados

de verticalidad son las que se extendieron desde la antigüedad ( La figura 4 muestra la

asistencia al parto en una figura egipcia, y la 5 en un monumento funerario romano,

mientras que la figura 6 muestra el nuevo sillón para parir del Hospital General

Universitario de Valencia, muy semejante al de la figura 7, del siglo XVII, más

primitivo y que está expuesto en el museo Poggi de la Universidad de Bolonia ). El

mantenimiento de una inclinación de unos 50 º evita la presión sobre los grandes vasos

y favorece la acomodación y descenso de la presentación. Otras posiciones utilizadas,

son el decúbito lateral, genupectoral, de pie, en cuclillas, etc... entre las que no se

pueden entresacar ventajas ( 23-26 ).


47

Figura 4.- El parto en Egipto

Figura 5.- El parto en Roma

Los estudios randomizados entre estas posiciones más verticales y la

clásica de litotomía muestran una mayor rapidez evolutiva del expulsivo, con menor

aplicación de la tocurgia extractiva, menos desgarros perineales posteriores, más

desgarros perineales anteriores y una mayor magnitud de la pérdida sanguínea en las


48

posiciones más verticales, lo que se explica por la posición de declive del periné y una

frecuencia aumentada de pequeños desgarros perineales por un manejo menos fácil del

hiato de salida. En todos los casos el estado fetal es mejor ( 27-29 ).

Figura 6.- Sillón para asistir el expulsivo del Hospital General de Valencia

Figura 6.- Sillón para asistir el parto, siglo XVIII. Museo Poggi. Bolonia

La episiotomía es una intervención ampliadora del suelo pélvico cuyo

objetivo es evitar desgarros incontrolados por su distensión en la expulsión del feto. El

objetivo de la episiotomía no es disminuir la resistencias perineales para abreviar el


49

expulsivo, ni evitar la distensión del periné para hacer una profilaxis de futuros

prolapsos genitales, sin embargo, estas últimas ideas se han ido popularizado

injustificadamente por lo que la episiotomía ha visto aumentar enormemente su

frecuencia ( 30 ).

Paradójicamente el aumento de la frecuencia de episiotomías se ha

producido mientras también aumentaba la frecuencia de los desgarros perineales más

graves, lo que es una prueba de su uso inadecuado y de que las tendencias asistenciales

al parto son inadecuadas ( 31, 32 ). Existe una gran disparidad de frecuencias de

episiotomías entre centros y entre profesionales siendo los mayores predictores la

tocúrgia vaginal o la asistencia dispensada privadamente por un especialista ( 33-36 ).

Multitud de estudios niegan cualquier efecto beneficioso para la madre o para el feto de

la episiotomía (37, 39 ), una intervención que siempre entraña molestias perineales y

que, con frecuencia, ocasiona disfunciones sexuales y que ha llevado a provocar alguna

muerte materna.

El uso generalizado de la episiotomía, que se realiza en muchos de

nuestros centros, es una mala practica obstétrica, pues esta intervención debiera

limitarse a aquellos casos en los que, a pesar de una buena protección perineal ( 40, 41 )

la eminencia de un grave desgarro perineal entrañaría aun un peor pronóstico.

5.- Parto en el agua

Las duchas y los baños han sido introducidos en la asistencia a la fase

activa del parto por las acciones sedantes y analgésicas que producen, siendo una

practica extendida en la que no se han descrito efectos secundarios relevantes mientras

se acompaña de sedación y analgesia, disminuyendo el uso de analgesia medicamentosa

o abreviando el primer periodo del parto ( 42- 47 )

También se propugna la asistencia al periodo expulsivo en un medio

acuoso. En Gran Bretaña el Comité de Salud de la Cámara de los Comunes recomendó

en 1992 a todos los Hospitales que dispusieran de piscina para asistir de esta forma a

aquellas mujeres que lo desearan. Las primeras series fueron publicadas inicios de los

años 80s ( 48 ), aunque ya en el siglo XIX se habían publicado casos aislados. Esto hace

que alrededor de la mitad de las maternidades inglesas del NHS dispongan de bañeras y

piscinas para tal fin, mientras que así apenas terminan produciéndose unos 4000 partos


50

anuales. En nuestro país esta practica no se ha popularizado y entre el ambiente

profesional y social mantiene un carácter esotérico.

Aunque el desarrollo embrionario y fetal se produce en un medio acuoso,

que brinda la protección física necesaria, ninguno de los mamíferos terrestres, salvo el

hipopótamo que vive mayoritariamente en el agua, da a luz en el agua. Ocasionalmente

se han descrito complicaciones en el recién nacido tras el parto acuoso ( 49-54 )

Numerosos estudios se siguen sobre los efectos del parto acuoso, cuyos

beneficios sobre la mejor evolución, menor necesidad de analgesia o menor daño

perineal es difícil de deslindar del resto contexto asistencial en que se produce, ya que

se acompaña de una atención más estrecha, personalizada, preparada y motivada a no

realizar intervencionismos gratuitos ( 55- 59 ).

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55

Tabla 1.- OMS. Practicas útiles que deben de Promocionarse

• Planificar la asistencia la parto e informar, respetar y cobijar a la gestante

durante el mismo

• Ofrecer líquido orales durante el parto

• Métodos no medicamentosos de aliviar el dolor

• Libertad de posición y movimientos durante el parto

• Controlar el feto de forma intermitente

• Controlar el progreso del parto con el partograma

Tabla 2.- OMS. Practicas ineficaces o dañinas que deben de eliminarse

• Uso rutinario de enemas y rasurado genital,

• Uso indiscriminado de vias y perfusiones endovenosas

• Mantenimiento de la posición de decúbito supino

• Pujos continuados y mantenidos en el expulsivo

• Uso rutinario de la posición de litotomia en el parto

Tabla 3.- OMS. Practicas que deben de emplearse con cuidado

• Hierbas, baños y estimulación nerviosa para mitigar el dolor

• Amniotomia de rutina

• Presión sobre el fundus en el expulsivo

• Maniobras de protección perineal y de direccionamiento de la cabeza fetal en

el expulsivo

• Manipulación fetal activa del feto en el expulsivo

Tabla 4.- OMS. Practicas utilizadas habitualmente de forma inapropiada.

• Restricción de alimentos y líquidos durante el parto

• Analgesia endovenosa o epidural

• Monitorización electrónica de la FCF

• Tactos vaginales reiterados por más de un asistente

• Estimulación con oxitocina

• Cambio de habitación al inicio del expulsivo

• Sondaje vesical

• Aleccionar l empujar antes de percibir el reflejo necesario

• Adherencia a criterios rígidos de duración del expulsivo

• Parto operatorio

• Uso liberal de la episiotomia

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