estandarizar la lectura de tc simple de cráneo para

Estandarizar la lectura de TC simple de cráneo para estudiantes de Medicina: un proyecto

docente extracurricular.

Carmen Trejo Gallego1, Raquel Acosta Hernández1, NicolásRodríguez Albacete1, Juana María Plasencia Martínez2, JoséMaría García Santos3

1.Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, Murcia,España.2.Servicio de Radiología. Hospital General Universitario JMMorales Meseguer, Murcia, España3.Facultad de Medicina, Universidad de Murcia.Servicio de Radiología. Hospital General UniversitarioMorales Meseguer, Murcia, España

Estandarizar la lectura de TC simple de cráneo para estudiantes de Medicina: un proyecto docente extracurricular.

OBJETIVO DOCENTE

Presentar un proyecto docente para estudiantes de Medicina, queestandarice la lectura de TC de cráneo simple (TCs).

REVISIÓN DEL TEMA

• Introducción

Actualmente, la enseñanza médica en Radiología de las facultadesde Medicina de España está poco definida [1], esto hace que elgrado de conocimiento en materia radiológica con el que losestudiantes españoles se incorporan a la etapa de la residenciasea heterogéneo y suponemos que escaso.

La bibliografía consultada nos hace pensar que este problema noafecta solo a las universidades españolas, sino que ha sidomotivo de múltiples publicaciones en un ámbito mundial. Dichaspublicaciones tenían el objetivo de definir las competencias enradiología que se deberían alcanzar durante la formación médicauniversitaria.

Un artículo [2] publicado por la Universidad de Colorado en EEUU,redacta una lista de conocimientos y competencias en radiologíaexigibles a cualquier residente; para ello, realizaron una encuestaa directores de programas de residencia de distintasespecialidades, preguntándoles sobre las competencias queconsideraban más relevantes.


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• El piloto

El proyecto que hemos puesto enmarcha se divide en tresescalones. En primer lugar, tresestudiantes de Medicinaevaluaron 106 TCcs puntuandopara: atrofia cortical, isquemiade sustancia blanca, dilataciónventricular y presencia oausencia de lesión. Parahacerlo, recibieron un seminariobásico en el que se explicaronlas escalas que debían utilizarpara realizar esta primeralectura.

En el campo de la Neurorradiología, las únicas competenciasvaloradas como esenciales fueron la lectura sistemática de TCs decráneo, así como el reconocimiento de lesiones más comunes.

Asimismo, nuestra experiencia también apoya la existencia dediscordancias en la valoración de la atrofia cortical y de la isquemiade pequeño vaso como grave o leve entre los propios residentes yadjuntos de nuestro Servicio. Esto puede dar lugar a informes deun mismo estudio con conclusiones distintas.

Este hecho, sumado a la demanda cada vez mayor, por parte de losestudiantes de Medicina de nuestra facultad, de una mayorparticipación durante su rotación por el servicio, nos ha llevado adesarrollar un proyecto de lectura sistemática de TC cranealenfocado a ellos.

Como parte del segundo escalónde nuestro proyecto, losalumnos recibieron, durante dossemanas consecutivas, una horadiaria de entrenamiento paramejorar en la lectura yponderación de las TCs.


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Una vez finalizado el entrenamiento, los alumnos volvieron a evaluarlas 106 TCcs utilizando la sistemática aprendida. Tras ello, secalcularon las concordancias pertinentes, para conocer qué aspectosla lectura habían mejorado y en qué medida.

El tercer escalón de nuestro proyecto comprende la puesta enmarcha, de forma permanente, de una oferta docente basada en estepiloto: los estudiantes que hayan alcanzado los valores deseados deconcordancia con el estándar de referencia, serán los responsablesde impartir cursos de lectura sistemática de TC de cráneo a suscompañeros. a otros compañeros.


METODOLOGÍA Y SECUENCIA DE PASOS REALIZADOS EN CADA ETAPA DEL PROYECTO

• Pacientes

El estudio fue valorado por elComité de Ética de nuestroHospital, el cuál dictaminóque no era preciso redactarun permiso formal para larealización del mismo. Serecopilaron 106 TCcs deforma prospectiva durantelos meses de Abril y Mayodel año 2016. La muestraincluía pacientes de edadescomprendidas entre 13 y103 años, siendo la medianade edad 71 años.

• Estándar de Referencia

Para establecer el estándar dereferencia, un radiólogoexperto puntuó las mismas106 TCcs, repitiendo lalectura al mes para calcularsu concordancia intraobservador. Aquellosestudios con valoracionesdiscordantes fuerondiscutidos por tresradiólogos expertos (siendouno de ellos el que habíarealizado la lectura enprimer lugar), valiéndoseademás de reconstrucciones3D y de los informesvalidados disponibles en elSistema de InformaciónRadiológica (RIS). Seestableció así el estándar dereferencia definitivo, con elque calcular lasconcordancias.

CONCORDANCIA ÍNDICE KAPPA

Pobre 0 - 0.2

Débil 0.21 - 0.4

Moderado 0.41-0.6

Buena 0.61-0.8

Muy buena > 0.81

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•Escalas cualitativas

La atrofia cortical difusa (ACD) fue valorada utilizando la escalade cuatro puntos de Pasquier (0-3). La presencia de dilataciónventricular y de lesión se evaluaron de forma dicotomizada (0-1). La isquemia de pequeño vaso (IPV) fue valorada con laescala de Fazekas de 4 puntos (0-3) aplicada a TC.



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Análisis Estadístico

Para calcular las concordancias se utilizaron: el Índice Kappa deCohen [3] en las variables cualitativas dicotómicas (dilataciónventricular y presencia de lesión) y el Índice Kappa ponderado en lasvariables cualitativas no dicotómicas (ACD, IPV).

Se calcularon las siguientes concordancias:

-concordancia intraobservador del estándar de referencia

-concordancia intraobservador de cada alumno antes y después delentrenamiento

-concordancia de cada estudiante con el estándar de referencia paracada variable, antes y después del entrenamiento

-concordancia entre los alumnos tras el entrenamiento


Las concordancias para la ACDy la IPV se evaluaron de tresformas:

-Para 4 valores (0-3)-Para 3 valores (1-3;combinando 0 y 1 en unamisma categoría)-De forma dicotomizada(combinando 0 y 1 en unacategoría y 2 y 3 en otra)

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Los resultados obtenidos al calcular las concordancias fueron lossiguientes:

-Las concordancias intraoobservador del estándar de referenciaoscilaron entorno a buena y muy buena.

-Las concordancias intraobservador de los alumnos entre laprimera y segunda lectura fue débil-moderada.

Los datos se trataron de esta forma, con el objetivo de poder valorarla capacidad del observador para diferenciar afectación leve y grave.

Los ventrículos y la presencia de lesión se evaluaron de formadicotomizada.

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-Respecto a los resultados de las concordancias interobservador delos estudiantes con el estándar de referencia:

- Empeoraron en la valoración de la ACD

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- Mejoraron o semantuvieron estables en lavaloración de la dilataciónventricular

- Mejoraron en la detecciónde lesión específica

- Mejoraron en la valoraciónde la IPV, obteniéndose losincrementos más notables,llegando todos losestudiantes a unaconcordancia buena y muybuena tras el periodo deentrenamiento.

Las concordanciasinterobservador entre losalumnos, mejoraron tras elperiodo de entrenamiento(pasaron a ser buenas), lo queimplica que tendieron a calificarcon una misma sistemática.

PRIMERA LECTURA

ISQUEMIA

SEGUNDA LECTURA

ISQUEMIA

0-3 1-3 1-2 0-3 1-3 1-2

Índice

KappaI.C 95%

Índice

KappaI.C 95%

Índice

KappaI.C 95%

Índice

KappaI.C 95%

Índice

KappaI.C 95%

Índice

KappaI.C 95%

Estudiante

1 0,371(0,239-0,502) 0,483

(0,297-

0,67)0,676

(0,518-

0,834)0,563

(0,437-

0,690)0,615

(0,447-

0,783)0,705 (0,548-0,862)

Estudiante

20,285 (0,146-0,424) 0,434

(0,263-

0,606)0,678

(0,533-

0,823)0,661

(0,538-

0,783)0,742

(0,581-

0,903)0,789 (0,637-0,940)

Estudiante

30,320 (0,202-0,438) 0,278

(0,132-

0,423)0,150

(0,009-

0,292)0,663

(0,541-

0,785)0,720

(0,554-

0,885)0,822 (0,684-0,960)


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Del estudio piloto podemos inferir una mejoría y, sobre todo, unaprendizaje sistemático y uniforme de los estudiantes a la hora deevaluar y calificar cualitativamente un TCcs.

Universidad de MurciaFacultad de MedicinaUniversidad de Murcia

Facultad de Medicina

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Ante el descenso en los niveles de concordancia para la ACD tras elperiodo de entrenamiento, se analizaron las tablas de contingencia,comprobándose que todos los alumnos habían tendido a evaluarla deforma más conservadora en la segunda lectura. De hecho, el númerode estudios valorados para ACD de 0-1 fue mayor en la segundalectura que en la primera y, aún más sorprendentemente, fueexactamente el mismo número en los tres estudiantes.

Esto respalda nuestra hipótesis y, en consecuencia, supone unadesviación sistemática fácil de solventar. Modificaremos laestrategia didáctica del docente, haciéndole consciente de estatendencia, minimizando así la posibilidad de que esta pueda volvera repetirse.

Como se comentó, el tercer escalón de este proyecto es crear unaoferta docente para estudiantes de Medicina en nuestrauniversidad; que podría, además, establecerse posteriormentecomo parte del programa formativo para residentes durante larotación por el Área de Neuroradiología.


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CONCLUSIÓN• Después del periodo de entrenamiento la tendencia de los

alumnos fue a mejorar en concordancia con el estándar dereferencia. El empeoramiento en la valoración de atrofia cortical, secorresponde con una tendencia de todos los estudiantes a calificarde forma más conservadora tras el periodo de entrenamiento.

• La oferta docente que nacerá a partir de este proyecto, implicaráque los alumnos que hayan alcanzado el nivel de concordanciaestablecido con el estándar de referencia, serán ahora losresponsables de impartir estos seminarios, para enseñar a suscompañeros a leer TCsc de forma sistemática utilizando las mismasescalas que en el piloto.

• La oferta docente a nivel universitario, una vez implantada, podráextenderse a la formación de residentes y adjuntos, con el objetivode uniformizar la lectura un TCsc.

BIBLIOGRAFÍA

1. Peinado Herreros J. Libro blanco título de médico. Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación; 2005. p. 596.

2. Kondo KL, Swerdlow M. Medical Student Radiology Curriculum. What SkillsDo Residency Program Directors Believe Are Essential for Medical Students to Attain? Acad Radiol. 2013;

3. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement forcategorical data. Biometrics [Internet]. 1977 Mar [cited 2018 Jan 12];33(1):159–74. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/843571.

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