estandares para la atencion medica de la diabetes español. ada 2012

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DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 1

• Diabetes tipo 1 (que resulta de la des-trucción de las células β, que suele pro-vocar una deficiencia absoluta de insuli-na).

• Diabetes tipo 2 (que resulta de un déficitprogresivo de la secreción de insulina,que se superpone a una situación basalde resistencia a la insulina).

• Otros tipos específicos de diabetes porotras causas, como alteraciones genéticasen la función de las células β, defectosgenéticos en la acción de la insulina,enfermedades del páncreas exocrino(como la fibrosis quística) y diabetesinducida por fármacos o productos quí-micos (como en el tratamiento delVIH/sida o después de un trasplante deórganos)

• Diabetes mellitus gestacional (DMG)(diagnosticada durante el embarazo; nollega a ser diabetes claramente manifiesta).

Algunos pacientes no pueden clasificar-se claramente como afectados por diabetestipo 1 o tipo 2. La presentación clínica y laprogresión varían considerablemente enambos tipos de la enfermedad. En ocasio-nes, pacientes que por lo demás tienen dia-betes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis.Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1pueden tener una manifestación tardía yuna progresión lenta (aunque incesante)pese a mostrar las características de unaenfermedad autoinmune. Estas dificultadespara el diagnóstico pueden surgir en niños,adolescentes y adultos. El verdadero diag-nóstico puede tornarse más evidente con eltiempo.

B. Diagnóstico de diabetesRecomendacionesDurante décadas, el diagnóstico de diabetesse basó en los criterios de la glucosa plas-mática, ya sea en los valores de la glucemiaen ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de laprueba de tolerancia a la glucosa oral(PTGO) de 75 g (5).

En 2009, un comité internacional deexpertos que incluyó representantes de laADA, la Federación internacional de diabe-tes (International Diabetes Federation,IDF) y la Asociación europea para el estu-dio de la diabetes (European Associationfor the Study of Diabetes, EASD) recomen-dó el uso de la prueba de A1C para diag-nosticar la diabetes, con un umbral ≥6,5%(6), y la ADA adoptó estos criterios en 2010

Estándares para la atención médicade la diabetes – 2012AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

a diabetes mellitus es una enfermedadcrónica que requiere asistencia médicacontinuada y educación de autocontrol

constante y apoyo a los pacientes para evi-tar las complicaciones agudas y reducir elriesgo de complicaciones a largo plazo. Sutratamiento es complejo y deben conside-rarse otras numerosas cuestiones, ademásdel control de la glucemia. Existe gran can-tidad de pruebas que apoyan diferentesintervenciones para mejorar la evoluciónde la diabetes.

Estos estándares de atención pretendenproporcionar a médicos, pacientes, investi-gadores, pagadores y demás personas inte-resadas los componentes del cuidado de ladiabetes, los objetivos terapéuticos genera-les y las herramientas para evaluar la cali-dad del tratamiento. Aunque las preferen-cias individuales, las enfermedades asocia-das y otros factores de los pacientes puedenrequerir la modificación de los objetivos, sebrindan los que son deseables para la ma-yoría de ellos. Con títulos específicos, lassecciones de los estándares abordan temascomo niños con diabetes, embarazadas ypersonas con prediabetes. Estos estándaresno pretenden sustituir el criterio clínico ouna evaluación más exhaustiva o la aten-ción del paciente por otros especialistascuando sea necesario. Para una informa-ción más detallada acerca del tratamientode la diabetes, véanse las referencias 1-3.

Las recomendaciones incluidas sonmedidas de detección e intervenciones detipo diagnóstico y terapéutico que se sabe ose cree que afectan favorablemente la evo-lución de la salud de los enfermos con dia-betes. Se ha mostrado que gran cantidad deestas intervenciones son coste-efectivas (4).Para clarificar y codificar las pruebas en lasque se basan las recomendaciones, se utili-zó un sistema de clasificación (Tabla 1) cre-ado por la Asociación de diabetes america-na (American Diabetes Association, ADA),que fue adaptado a los métodos actuales. Elnivel de los datos que apoyan cada reco-mendación se enumera después de cadauna de ellas utilizando las letras A, B, C o E.

Estos estándares de atención son revisa-dos anualmente por el Comité de PrácticaProfesional multidisciplinario de la ADA, y

se incorpora la nueva información. Para larevisión actual, los miembros del comitérealizaron búsquedas sistemáticas enMedline para encontrar estudios en huma-nos relacionados con cada subsección ypublicados desde el 1 de enero de 2010. Lasrecomendaciones (marcadas con viñetas alcomienzo de cada subsección y tambiénenumeradas en el “Resumen Ejecutivo:Estándares para la Atención Médica de laDiabetes-2012”) fueron revisadas según losnuevos datos o, en algunos casos, a fin deaclarar la recomendación anterior o deexpresarla con más fuerza de modo de estaral nivel de la fortaleza del dato. Enhttp://professional.diabetes.org/CPR_Searh.aspx se puede revisar una tabla que vinculalos cambios en las recomendaciones con losnuevos datos. En consecuencia, como ocu-rre con todas las declaraciones de postura,el Comité Ejecutivo de la mesa directiva dela ADA –que incluye profesionales de lasalud, científicos y legos– revisa y apruebalos estándares de atención.

Para la revisión 2012 de los estándares, secontó con la valiosa opinión de la comunidadclínica general. Los lectores que deseen realizarcomentarios sobre los “Estándares para la aten-ción médica de la diabetes - 2012” puedenhacerlo en http://professional.diabetes.org/CPR_Search.aspx.

Los miembros del Comité de PrácticaProfesional informan todos los posibles con-flictos de interés con la industria. Esta infor-mación se analizó al comienzo de la reuniónde revisión de los estándares. Los miembrosdel comité, su empleador y los conflictos deinterés informados se mencionan en la tabla“Miembros del comité de práctica profesio-nal” (véase pág. S109 de la edición eninglés). La ADA financia el desarrollo de losestándares y de todas las declaraciones depostura con sus fondos generales, y no utili-za la ayuda de la industria con este propósito.

I. CLASIFICACIÓN YDIAGNÓSTICO

A. ClasificaciónLa clasificación de la diabetes incluye cua-tro tipologías clínicas:

Original aceptado en 1988. Última revisión, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011©2012 American Diabetes Association. Los lectores podrán emplear este artículo siempre y cuando se locite de forma correcta, se lo utilice con fines didácticos y no lucrativos, y no se modifique su texto. Véanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.

D E C L A R A C I Ó N D E P O S T U R A

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Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012

2 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

(5). El análisis diagnóstico se debe realizarcon un método certificado por el Programanacional de estandarización de la glucohe-moglobina (National GlycohemoglobinStandardization Program, NGSP), y debeestar estandarizado o ser posible de encon-trar en el análisis de referencia del Ensayosobre control y complicaciones de la diabe-tes (Diabetes Control and ComplicationsTrial, DCCT). En este momento los análisisde A1C en el lugar de consulta, para loscuales no son obligatorios los exámenes deprecisión, no son lo suficientemente preci-sos para determinar un diagnóstico.

Los conjuntos de datos epidemiológicosmuestran una relación similar entre la A1C yel riesgo de retinopatía, como se ha mostra-do para los umbrales correspondientes deglucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmáti-ca (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias venta-jas con respecto a la GA y la PTGO, entreellas una mayor comodidad (ya que no serequiere el ayuno), datos que sugieren unamayor estabilidad preanalítica, y menos per-turbaciones día a día durante periodos deestrés y enfermedad. Estas ventajas debensopesarse con un mayor coste, la disponibi-lidad limitada del análisis de A1C en ciertasregiones del mundo en desarrollo y la corre-lación incompleta entre la A1C y la glucosa

promedio en ciertos individuos. Además, losniveles de HbA1c pueden variar según laraza/el origen étnico del paciente (7,8).Algunos han postulado que las tasas de glu-cación difieren según la raza (p. ej., que losafroamericanos tienen tasas más elevadas deglucación), pero esto es un tema polémico.Un estudio epidemiológico reciente observóque, con GA similar, los afroamericanos(con diabetes y sin ella) realmente teníanuna A1C más elevada que los blancos, perotambién tenían niveles más altos de fructo-samina y de albúmina glucosilada y valoresmás bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo quesugiere que su carga glucémica (en particu-lar posprandial) puede ser más elevada (9).Todos los estudios epidemiológicos que res-paldaron la recomendación de utilizar laA1C para diagnosticar diabetes se realizaronen poblaciones adultas. No se sabe con cer-teza si el límite de corte sería el mismo paradiagnosticar a niños con diabetes tipo 2(10). La A1C no refleja con precisión la glu-cemia en ciertas anemias y hemoglobinopa-tías. Para pacientes con una alteración de lahemoglobina pero con un recambio normalde glóbulos rojos, como rasgo drepanocítico,se debe utilizar un análisis de A1C sin inter-ferencia de hemoglobinas anormales (sepuede consultar una lista actualizada en

www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Paracuadros anormales de recambios de eritroci-tos, como el embarazo, una transfusión ohemorragia reciente o algunas anemias, eldiagnóstico de diabetes debe emplear los cri-terios de la glucosa exclusivamente.

Los criterios establecidos de la glucosapara diagnosticar la diabetes (GA y GP a las2 h) siguen siendo válidos (Tabla 2). Asícomo hay una concordancia <100% entre losanálisis de GA y de GP a las 2 h, tampocohay una concordancia perfecta entre el aná-lisis de A1C y los basados en la glucosa. Losanálisis de los datos del Estudio de saludnacional estadounidense y examen de lanutrición (National Health and NutritionExamination Survey, NHANES) indican que,presumiendo una detección sistemática uni-versal de pacientes sin diagnosticar, el puntode corte de la A1C ≥6,5% identifica un terciomenos de casos de diabetes sin diagnosticarque un punto de corte de glucosa en ayunas≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello,en la práctica, una gran porción de la pobla-ción diabética continúa sin conocer su con-dición. Por ello, la menor sensibilidad de laA1C en el punto de corte designado bienpuede compensarse con la mayor practici-dad del análisis, y una aplicación más difun-dida de un análisis más conveniente (A1C)puede aumentar la cantidad de diagnósticosdeterminados.

Como ocurre con la mayoría de los aná-lisis diagnósticos, si el resultado es positivopara diabetes se debe repetir el análisis paradescartar un error del laboratorio, a menosque el diagnóstico sea claro sobre bases clí-

Tabla 1—Sistema de la ADA para la calificación de la evidencia utilizada en lasrecomendaciones para la práctica clínica

Categoría de la evidencia Descripción

A Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficientepotencia y generalizables, como:

• Evidencia procedente de ensayos multicéntricos realizados correctamente• Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos

incluyeron la estimación de la calidadEvidencia no experimental convincente, es decir, la regla de “todos o

ninguno” desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford

Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados correctamente y con potencia suficiente, entre otros:

• Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o más instituciones• Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos

incluyeron la estimación de la calidad

B Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente• Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados

correctamente o de registros• Evidencia procedente de metanálisis de estudios de cohortes realizados

correctamenteEvidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente

C Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados• Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más defectos

metodológicos importantes o con tres o más defectos metodológicos menores que pueden invalidar los resultados

• Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo (como series de casos comparadas con controles históricos)

• Evidencia de series de casos o informes de casosEvidencia que contradice los datos sólidos que apoyan las recomendaciones

E Consenso de expertos o experiencia clínica

Tabla 2—Criterios para el diagnóstico de ladiabetes

A1C ≥6,5%. El análisis se debe realizar en unlaboratorio con un método certificado porel NGSP y uniformado con el análisis delDCCT.*

O

GA ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno sedefine como ningún aporte calóricodurante al menos 8 h.*

O

Glucosa plasmática (GP) a las 2 h ≥200mg/dl (11,1 mmol/l) durante una pruebade tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Elanálisis debe efectuarse como lo describela Organización Mundial de la Salud, conuna carga de glucosa que contiene elequivalente a 75 g de glucosa anhidradisueltos en agua.*

O

En un paciente con síntomas clásicos dehiperglucemia o una crisis hiperglucémica,una GP al azar ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l).

*Si no hay hiperglucemia inequívoca, losresultados se deben confirmar repitiendo el análisisotro día.

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American Diabetes Association

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nicas, como en un paciente con una crisishiperglucémica o con síntomas clásicos dehiperglucemia y una glucemia plasmática alazar ≥200mg/dl. Es preferible que se repitaun análisis para confirmar el resultado, yaque en este caso habrá una mayor probabili-dad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1Ces 7,0% y el resultado en la repetición es6,8%, se confirma el diagnóstico de diabetes.No obstante, si dos análisis diferentes (comoel de A1C y el de GA) superan el umbraldiagnóstico, éste también queda confirmado.

Por otro lado, si están disponibles dosanálisis diferentes para un individuo y losresultados son discrepantes, se debe repetirel análisis cuyo resultado supera el punto decorte diagnóstico, y el diagnóstico se deter-mina sobre la base del análisis confirmado.Es decir, si un paciente cumple los criteriosde diabetes según la A1C (dos resultados≥6,5%) pero no según la GA (<126 mg/dl o7,0 mmol/l), o viceversa, se debe considerarque esa persona tiene diabetes.

Como hay una variación preanalítica yanalítica de todas las pruebas, también esposible que cuando se repite un análisiscuyo resultado superó el umbral diagnósti-co, el segundo valor se encuentre debajodel punto de corte diagnóstico. Esto esmenos probable para la A1C, algo más pro-bable para la GA y más probable para la GPa las 2 h. Salvo que exista un error de labo-ratorio, los resultados de estos pacientessuelen estar cerca del umbral para un diag-nóstico. El profesional de atención médicapuede optar por controlar atentamente alpaciente y repetir el análisis en 3-6 meses.Los criterios diagnósticos actuales para ladiabetes se resumen en la Tabla 2.

C. Categorías de mayor riesgo dediabetes (prediabetes)En 1997 y 2003, el Comité de expertos parael diagnóstico y la clasificación de diabetesmellitus (Expert Committee on theDiagnosis and Classification of DiabetesMellitus) (12,13) identificó a un grupointermedio de individuos cuyos niveles deglucosa no cumplían los criterios de diabe-tes, pero que de todos modos eran dema-siado altos como para considerarse norma-les. Este grupo se definió como personascon glucemia en ayunas alterada (GAA)(niveles de GA de 100-125 mg/dl [5,6-6,9mmol/l] o con intolerancia a la glucosa(ITG) (valores de la PTGO a las 2 h de 140-199 mg/dl [7,8-11,0 mmol/l]. Se debeobservar que la Organización Mundial de laSalud (OMS) y varias otras organizacionesdedicadas a la diabetes definen el punto decorte de la GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l).

Los individuos con GAA, ITG o ambasse han clasificado como “prediabéticos”, loque indica el riesgo relativamente alto dediabetes. La GAA y la ITG no deben consi-derarse como entidades clínicas en sí mis-mas, sino como factores de riesgo de diabe-

tes, como también de enfermedad cardiovas-cular (ECV). La GAA y la ITG se asocian conobesidad (en especial, abdominal o visceral),dislipidemia con triglicéridos elevados, bajocolesterol HDL o ambos, e hipertensión.

Como ocurre con las mediciones de glu-cosa, varios estudios prospectivos queemplearon la A1C para pronosticar la pro-gresión de diabetes mostraron una asocia-ción fuerte y continua entre A1C y diabetesulterior. En una revisión sistemática de44.203 individuos de 16 estudios de cohortecon un seguimiento promedio de 5,6 años(rango 2,8-12 años), los participantes conuna A1C de entre 5,5 y 6,0% tenían un ries-go de diabetes sustancialmente mayor conincidencias a cinco años que variaban del 9%al 25%. Un rango de A1C de 6,0-6,5% teníaun riesgo a cinco años de desarrollar diabe-tes del 25-50% y un riesgo relativo 20 vecesmayor que con una A1C de 5,0% (14). Enun estudio realizado en adultos negros yblancos sin diabetes de la comunidad, laA1C basal fue un pronosticador más fuertede diabetes y episodios cardiovascularesulteriores que la glucosa en ayunas (15).Otros análisis sugieren que una A1C de 5,7%se asocia con un riesgo de diabetes similar alde los participantes de alto riesgo delPrograma de prevención de la diabetes(Diabetes Prevention Program, DPP).

Por ello, es razonable considerar unrango de A1C de 5,7-6,4% para identificar aindividuos con alto riesgo de diabetes futu-ra, un estado que se puede denominarcomo “prediabetes” (5). Como ocurre conlos pacientes en quienes se identifica GAAe ITG, a los individuos con una A1C de 5,7-6,4% se les debe informar que correnmayor riesgo de sufrir diabetes como tam-bién ECV, y es necesario asesorarlos sobrelas estrategias eficaces para disminuir susriesgos (ver sección IV. PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Aligual que con las mediciones de glucosa, elcontinuo del riesgo es curvilíneo, de modoque a medida que aumenta la A1C, el ries-go de diabetes crece en forma despropor-cionada (14). En consecuencia, las inter-venciones deben ser más intensivas y elcontrol particularmente vigilante para per-sonas con una A1C >6,0%, las que debenconsiderarse en muy alto riesgo. En laTabla 3 se resumen las categorías del riesgoaumentado de diabetes.

II. ANÁLISIS DE DIABETES ENPACIENTES ASINTOMÁTICOSRecomendaciones• Se debe considerar realizar pruebas para

detectar diabetes tipo 2 y evaluar el ries-go de diabetes futura a adultos asintomá-ticos de cualquier edad con sobrepeso uobesos (índice de masa corporal [IMC]≥25 kg/m2), y que presentan uno o másfactores de riesgo adicionales para la dia-betes (Tabla 4). En personas sin estos

factores de riesgo, las pruebas deben ini-ciarse a los 45 años. (B)

• Si los resultados son normales, es razo-nable repetir las pruebas al menos cadatres años. (E)

• Para detectar diabetes o evaluar el riesgode diabetes, tanto la A1C como la GA o laPTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas.(B)

• Si se determina un mayor riesgo de dia-betes, identificar y –si corresponde– tra-tar otros factores de riesgo de ECV. (B)

Para muchas enfermedades, hay unadiferencia fundamental entre prueba dedetección y prueba de diagnóstico. Sinembargo, en el caso de la diabetes se utili-zan las mismas pruebas para “detectar” quepara diagnosticar. La diabetes puede identi-ficarse en un amplio espectro de situacio-nes clínicas, que varían desde un individuode aparentemente bajo riesgo que se realizauna prueba de glucosa por casualidad o unapersona en mayor riesgo a quien el médicorealiza un análisis debido a una alta sospe-cha de diabetes, hasta el paciente sintomá-tico. En este texto se examinan principal-mente las pruebas de diabetes en personassin síntomas. Las pruebas realizadas paradetectar diabetes también identifican aindividuos con prediabetes.

A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2y riesgo de diabetes futura en adultosLa prediabetes y la diabetes cumplen crite-rios establecidos para enfermedades en lascuales resulta apropiada la detección tem-prana. Ambos cuadros son comunes y deprevalencia creciente, e imponen una cargasignificativa sobre la salud pública. Engeneral, hay una larga fase presintomáticaantes de que se determine el diagnóstico dediabetes tipo 2. Existen pruebas relativa-mente simples para detectar la enfermedadpreclínica. Además, la duración de la cargaglucémica es un fuerte pronosticador deuna evolución adversa, y existen interven-ciones eficaces para impedir la progresiónde prediabetes a diabetes (ver Sección IV.PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABE-

Tabla 3—Categorías de mayor riesgo dediabetes (prediabetes)*

AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl(6,9 mmol/l) (GAA)

O

GP a las 2 h en la PTGO de 75 g de 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG)

O

A1C 5,7-6,4%

* Para los tres análisis el riesgo es continuo; seextiende por debajo del límite inferior del rango yse vuelve desproporcionadamente mayor en losextremos más altos del rango.



TES TIPO 2) y reducir el riesgo de compli-caciones de la diabetes (ver Sección VI.PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES DE LA DIABETES).

Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no sediagnostica antes de la aparición de las com-plicaciones, y aproximadamente a un cuartode las personas con diabetes en los EstadosUnidos puede no habérseles diagnosticadola enfermedad. La eficacia de la identifica-ción temprana de la prediabetes y la diabetesmediante pruebas masivas de individuosasintomáticos no se ha comprobado definiti-vamente, y es poco probable que se realicenensayos rigurosos para determinar esta cues-tión. En un gran ensayo aleatorizado y con-trolado (EAC) en Europa, se realizaronpruebas de detección a pacientes de la prác-tica general de 40-69 años para detectar dia-betes, y después se los aleatorizó según lapráctica a atención de rutina de la diabetes oa tratamiento intensivo de múltiples factoresde riesgo. Después de 5,3 años de control,los factores de riesgo de ECV mejoraron enforma moderada pero significativa con el tra-tamiento intensivo. La incidencia de un pri-mer episodio de ECV y las tasas de mortali-dad no difirieron significativamente entrelos grupos (16). Este estudio parece respal-dar el tratamiento temprano de la diabetesidentificada mediante pruebas de detección,ya que el control de los factores de riesgo fueexcelente incluso en la rama de tratamientode rutina, y ambos grupos tuvieron tasas deepisodios más bajas que lo pronosticado. Laausencia de una rama de control sin pruebasde detección limita la capacidad para com-probar en forma concluyente que estas prue-bas afectan los resultados. Estudios de crea-ción de modelos matemáticos sugieren quelos estudios sistemáticos, independiente-mente de los factores de riesgo y a partir de

los 30 o de los 45 años, resultan altamentecoste-eficaces (<U$S11.000 por año de vidaajustado para la calidad de vida) (17).

En la Tabla 4 se enumeran las recomen-daciones para detectar diabetes sin diagnosti-car en adultos asintomáticos. Se deben consi-derar las pruebas para adultos de cualquieredad con IMC ≥25 kg/m2 y uno o más de losfactores de riesgo conocidos para diabetes.Existen datos que indican fuertemente quelos límites de corte más bajos de IMC sugie-ren riesgo de diabetes en algunos gruposraciales y étnicos. En un gran estudio mul-tiétnico de cohorte, para una incidencia equi-valente de diabetes conferida por un IMC de30 kg/m2 en personas blancas, el límite de cortedel IMC fue 24 kg/m2 en sudasiáticos, 25 kg/m2 en chinos y 26 kg/m2 en afroameri-canos (18). Las discrepancias en las tasas dedetección sistemática, que no se puedenexplicar por la calidad del seguro médico delos individuos, se ven destacadas por datos deque, pese a una prevalencia mucho mayor de diabetes tipo 2, las personas no blancas de

origen europeo de una población con seguromédico no tienen más probabilidades que losblancos de origen europeo de ser sometidos apruebas de detección sistemática (19). Comola edad es un factor de riesgo importante para la diabetes, en aquellos sin otros factoresde riesgo se deben iniciar las pruebas a partir de los 45 años.

La determinación de la A1C, la GA o laPTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Sedebe tener en cuenta que las pruebas nodetectan necesariamente a los mismos indi-viduos. La eficacia de las intervencionespara la prevención primaria de la diabetestipo 2 (20-26) se ha demostrado principal-mente en individuos con ITG, no enpacientes con GAA ni en aquellos con valo-res específicos de A1C.

Se desconoce cuál es el intervalo apro-piado entre las pruebas (27). La razón paraelegir el intervalo de tres años es que losfalsos negativos se repetirán antes de quetranscurra demasiado tiempo, y existe esca-sa probabilidad de que un individuo desa-rrolle complicaciones de la diabetes engrado significativo antes de que hayantranscurrido tres años de una prueba dedetección negativa. En el estudio de crea-ción de modelos, las pruebas de detecciónrepetidas cada tres o cinco años resultaroncoste-eficaces (17).

Debido a la necesidad de seguimiento yde análisis de los resultados anormales, laspruebas deben llevarse a cabo dentro de uncontexto de atención médica. No se reco-miendan las pruebas de detección fuera deeste contexto, porque es posible que laspersonas con resultados positivos no bus-quen o no tengan acceso a pruebas de con-trol y atención apropiadas. Por el contrario,es posible que los individuos con resulta-dos negativos no repitan los análisis comocorresponde. Además, las pruebas de detec-ción en la comunidad pueden estar maldirigidas, es decir, que no lleguen a los gru-pos de mayor riesgo y que analicen enforma inadecuada a personas de bajo riesgo(el sano preocupado) o incluso a personasque ya recibieron el diagnóstico.

Tabla 4—Criterios para investigar diabetes en adultos asintomáticos

1. Se debe considerar la investigación de diabetes en todos los adultos con sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2*) y uno o más factores de riesgo adicionales:• falta de actividad física• familiar de primer grado con diabetes

· • raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos, estadounidenses de origen asiático, nativos de las islas del Pacífico)

• mujeres que han tenido un niño que pesó >4 kg o se les diagnosticó DMG• hipertensos (PA ≥140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo)• tienen un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicéridos >250 mg/dl (2,82 mmol/l)

• mujeres con SOP• A1C ≥5,7%, ITG o GAA en análisis previos• otras patologías clínicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave, acantosis nigricans)

• antecedentes de ECV

2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los análisis para detectar diabetes deben comenzara los 45 años de edad

3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mínimo con intervalos de tres años, o más frecuentemente en función de los resultados iniciales (p. ej., los pacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo

* En algunos grupos étnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP, síndrome de ovario poliquístico.

Tabla 5—Pruebas para la diabetes tipo 2 en niños asintomáticos

Criterios• Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso según

altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal según la altura)Más dos de los siguientes factores de riesgo:• Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado• Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origen

asiático, nativos de las islas del Pacífico)• Signos de resistencia a la insulina o patologías asociadas con la resistencia a la insulina

(acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo según la edad gestacional)

• Antecedentes de madre con diabetes o DMGEdad al comienzo: 10 años de edad o al comienzo de la pubertad, si ésta se inicia antes de lo normalFrecuencia: cada 3 años

SOP, síndrome de ovario poliquístico.



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B. Pruebas para detectar diabetes tipo 2en niñosLa incidencia de diabetes tipo 2 en adoles-centes ha aumentado drásticamente duran-te la última década, en especial en laspoblaciones minoritarias (28), aunque laenfermedad sigue siendo infrecuente en lapoblación pediátrica general (29). En con-cordancia con las recomendaciones paraadultos, se deben realizar pruebas a losniños y jóvenes en mayor riesgo de sufrir ode desarrollar diabetes tipo 2 dentro delcontexto de la atención médica (30). En laTabla 5 se resumen las recomendacionesdel informe de consenso de la ADA sobre ladiabetes tipo 2 en niños y jóvenes (30), conalgunas modificaciones.

C. Pruebas de detección de diabetestipo 1En general, los pacientes con diabetes tipo 1presentan síntomas agudos de diabetes yniveles de glucosa en sangre muy elevados, y la mayoría de los casos se diagnosticanpoco después de la aparición de la hiperglu-cemia. Sin embargo, los datos de estudios deprevención del tipo 1 sugieren que la medi-ción de autoanticuerpos contra los islotesidentifica a los individuos en riesgo de desa-rrollar diabetes tipo 1. Estos análisis puedenser apropiados para individuos de alto ries-go, como personas con hiperglucemia tran-sitoria previa o aquellos con familiares quesufren diabetes tipo 1, en el contexto deestudios de investigación clínica (ver, p. ej.,http://www2.diabetestrialnet.org). En laactualidad no se pueden recomendar laspruebas clínicas difundidas de individuosasintomáticos de bajo riesgo, ya que permi-tirían identificar a muy pocas personas de lapoblación general que se encuentran en ries-go. Los individuos con pruebas positivasdeben recibir asesoramiento sobre su riesgode desarrollar diabetes. Se están llevando acabo estudios clínicos para probar diversosmétodos para prevenir la diabetes tipo 1, orevertir la diabetes tipo 1 temprana en per-sonas con signos de autoinmunidad.

III. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICODE LA DIABETES MELLITUSGESTACIONAL (DMG)

Recomendaciones• Realizar pruebas para detectar diabetes

tipo 2 sin diagnosticar durante la primeraconsulta prenatal en pacientes con facto-res de riesgo, utilizando los criterios diag-nósticos estándar. (B)

• En embarazadas sin diabetes previa cono-cida, realizar pruebas de detección deDMG a las 24-28 semanas de gestaciónutilizando una PTGO de 75 g a las 2 h ylos puntos de corte diagnósticos de laTabla 6. (B)

• A las mujeres con DMG se les deben reali-zar pruebas para detectar diabetes persis-

tente a las 6-12 semanas del parto, utili-zando un análisis distinto del de A1C. (E)

• A las mujeres con antecedentes de DMGse les deben realizar pruebas de detecciónde por vida al menos cada tres años paracontrolar el desarrollo de diabetes o deprediabetes. (B)

• Las mujeres con antecedentes de DMG aquienes se ha detectado prediabetes debenrecibir intervenciones sobre los hábitos devida o metformina para prevenir la diabetes.(A)

Durante muchos años, la DMG se definiócomo cualquier grado de intolerancia a la glu-cosa que se manifiesta o se detecta por prime-ra vez durante el embarazo (12), indepen-dientemente de que la enfermedad persistadespués de éste, y sin descartar la posibilidadde que la intolerancia a la glucosa sin recono-cer se haya manifestado antes del embarazo ohaya comenzado junto con él. Esta definiciónfacilitó una estrategia uniforme para detectary clasificar la DMG, pero sus limitaciones sereconocen desde hace muchos años. A medi-da que la epidemia actual de obesidad y dia-betes genera más diabetes tipo 2 en mujeresen edad fértil, ha aumentado la cantidad deembarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnos-ticar (31). Por este motivo, es razonable reali-zar pruebas de detección a mujeres con facto-res de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) enla primera consulta prenatal usando los crite-rios diagnósticos estándar (Tabla 2). Lasmujeres con diabetes descubierta en esta con-sulta deben recibir un diagnóstico de diabetesmanifiesta, no gestacional.

La DMG entraña riesgos para la madre yel neonato. El estudio de Hiperglucemia yevoluciones adversas del embarazo(Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcomes, HAPO) (32), un estudio a granescala (~25.000 embarazadas), multinacionaly epidemiológico, demostró que el riesgo deevoluciones adversas maternas, fetales y neo-natales aumentaba continuamente en fun-ción de la glucemia materna a las 24-28semanas, incluso dentro de rangos que antesse consideraban normales para el embarazo.Para la mayoría de las complicaciones nohubo un umbral para el riesgo. Estos resulta-dos han llevado a reconsiderar cuidadosa-mente los criterios diagnósticos para laDMG. Después de deliberar en 2008-2009,los Grupos de estudio de la Asociación inter-nacional de diabetes y embarazo(International Association of Diabetes andPregnancy Study Groups, IADPSG), ungrupo de consenso internacional con repre-sentantes de diversas organizaciones obsté-tricas y especializadas en diabetes, incluida laADA, desarrollaron recomendaciones revisa-das para diagnosticar DMG. El grupo reco-mendó que todas las mujeres sin diabetesprevia conocida se sometieran a una PTGOde 75 g a las 24-28 semanas de gestación.Además, desarrolló puntos de corte diagnós-

ticos para las mediciones de glucosa plasmá-tica en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que gene-raron una razón de posibilidades (odds ratio)de evoluciones adversas de al menos 1,75, encomparación con mujeres con los nivelesmedios de glucosa en el estudio HAPO. Lasestrategias de detección y diagnóstico actua-les, basadas en el informe de los IADPSG(33), se detallan en la Tabla 6.

Estos nuevos criterios aumentarán signi-ficativamente la prevalencia de DMG, en par-ticular porque un nivel anormal de glucosa–y no dos– es suficiente para determinar eldiagnóstico. La ADA reconoce el aumentosignificativo previsto en la incidencia deDMG diagnosticada con estos criterios, y essensible a la preocupación por la “medicali-zación” de embarazos anteriormente clasifi-cados como normales. Estos cambios en loscriterios diagnósticos se están realizando enel contexto de aumentos internacionales pre-ocupantes en las tasas de obesidad y de dia-betes, con la intención de optimizar la evolu-ción gestacional de las mujeres y sus bebés.

Por cierto, existen pocos datos de ensa-yos clínicos aleatorizados con respecto a lasintervenciones terapéuticas en mujeres queahora recibirán el diagnóstico de DMG sobrela base de un solo valor de glucosa en sangrepor arriba de los puntos de corte especifica-dos (a diferencia de los viejos criterios queestipulaban al menos dos valores anorma-les). Pese a ello, están apareciendo datosobservacionales y retrospectivos que indicanque las mujeres diagnosticadas con los nue-vos criterios (aunque no hayan recibido eldiagnóstico con los antiguos) tienen mayo-res tasas de evoluciones desfavorables delembarazo, similares a las de las mujeres conDMG según los criterios anteriores (34,35).A partir de los ensayos de intervención cen-trados en mujeres con hiperglucemia másleve, se infieren mayores beneficios para lamadre y el bebé que los identificados utili-zando los criterios diagnósticos más viejospara DMG y que encontraban beneficiosmodestos (36,37). La frecuencia del controly de la monitorización de la glucemia paraestas mujeres todavía no está clara, pero es

Tabla 6—Detección sistemática y diagnósticode DMG

Realizar una PTGO de 75 g, con medición dela glucemia plasmática en ayunas a 1 h y alas 2 h, a las 24-48 semanas de gestación enmujeres sin diagnóstico previo de diabetesmanifiesta.

La PTGO se debe realizar por la mañanadespués de un ayuno nocturno de al menos8 h.

El diagnóstico de DMG se determina cuandose superan cualquiera de los siguientesvalores de glucosa plasmática en ayunas:

• En ayunas: ≥92 mg/dl (5,1 mmol/l)• 1 h ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l)• 2 h ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l)



probable que sea menos intensiva que la delas mujeres diagnosticadas según los crite-rios anteriores. Es importante observar queel 80-90% de las mujeres en ambos estudiosde DMG leve (cuyos valores de glucosa sesuperponían con los umbrales recomenda-dos aquí) se pudieron tratar sólo con modi-ficación de los hábitos de vida.

En 2011, el Colegio Americano deObstetricia y Ginecología (American Collegeof Obstetrics and Gynecology) anunció quecontinúa recomendando los criterios diag-nósticos anteriores para DMG (38). Variosotros países han adoptado los nuevos crite-rios, y para el momento de la publicación deestos estándares se espera un comunicado dela OMS sobre este tema.

Como algunos casos de DMG puedenrepresentar diabetes tipo 2 preexistente sindiagnosticar, se les deben realizar pruebaspara detectar diabetes a las mujeres conantecedentes de DMG 6-12 semanas despuésdel parto, según los criterios de la PTGOpara pacientes no embarazadas. Debido a sutratamiento preparto para la hiperglucemia,no se recomienda utilizar la A1C para diag-nosticar diabetes persistente en la consultaposparto (39). Como las mujeres con ante-cedentes de DMG tienen un riesgo ulteriorde diabetes mucho mayor (40), se las debecontrolar con pruebas de detección de dia-betes o prediabetes como se detalla en la sec-ción II. ANÁLISIS DE DIABETES ENPACIENTES ASINTOMÁTICOS.

A las mujeres con antecedentes de DMGque desarrollan prediabetes se les debe ofre-cer intervenciones sobre los hábitos de vidao metformina, como se explica en la secciónIV. PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIA-BETES TIPO 2.

IV. PREVENCIÓN/RETRASO DELA DIABETES TIPO 2

Recomendaciones• Se debe derivar a los pacientes con ITG

(A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E)a un programa de apoyo constante paraque reduzcan el 7% de su peso y queincrementen la actividad física a por lomenos 150 min/semana de actividadmoderada, como caminar.

• El seguimiento de los consejos pareceimportante para el éxito. (B)

• Debido al coste-eficacia que implica laprevención de la diabetes, estos progra-mas deben estar cubiertos por tercerospagadores. (B)

• Se puede considerar el tratamiento conmetformina para prevenir la diabetes tipo2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) ouna A1C de 5,7-6,4% (E), especialmenteen aquellos con IMC >35 kg/m2, edad <60años y mujeres con DMG previa. (A)

• Se sugiere un control al menos anual paradetectar el desarrollo de diabetes enpacientes con prediabetes. (E)

Los EAC han mostrado que, en el casode individuos en alto riesgo de desarrollardiabetes tipo 2 (aquellos con GAA, ITG oambas), se pueden administrar intervencio-nes particulares que demoran de manera sig-nificativa la aparición de diabetes (20-26).Algunas de ellas son un programa intensivode modificación de los hábitos de vida, queresulta muy eficaz (disminución de ~58%después de 3 años), y la administración deagentes farmacológicos como metformina,inhibidores de la α-glucosidasa, orlistat ytiazolidinadionas (TZD), que también handisminuido los casos de nueva diabetes endiversos grados. El seguimiento de tres gran-des estudios sobre intervenciones en loshábitos de vida ha mostrado una disminu-ción sostenida en la frecuencia de conver-sión a diabetes tipo 2, con una disminucióndel 43% a los 20 años en el estudio Da Qing(41), del 43% a los siete años en el Estudiofinlandés de prevención de la diabetes(Finnish Diabetes Prevention Study, DPS)(42) y del 34% a los diez años en el Estudiode evoluciones del programa de prevención dela diabetes de los EE.UU. (U.S. DiabetesPrevention Program Outcomes Study,DPPOS) (43). Un análisis de coste-eficaciasugirió que las intervenciones sobre loshábitos de vida, como se administran en elDPP, son coste-eficaces (44), y los datossobre los costes reales del DPP y el DPPOSconfirman que las intervenciones sobre loshábitos de vida son altamente coste-eficaces(45). La administración en grupos de la intervención del DPP en ámbitos de lacomunidad puede resultar significativamen-te más barata y, al mismo tiempo, generar unadelgazamiento similar (46).

Sobre la base de los resultados de losensayos clínicos y de los riesgos conocidosde progresión de prediabetes a diabetes, laspersonas con una A1C de 5,7-6,4%, ITG oGAA deben recibir asesoramiento sobrecambios en los hábitos de vida, con objeti-vos similares a los del DPP (adelgazamien-to del 7% y actividad física moderada de almenos 150 min por semana). Con respectoal tratamiento farmacológico para prevenirla diabetes, un panel de consenso conside-ró que el único fármaco que debe contem-plarse es la metformina (47). En cuanto alos otros fármacos, se deben considerar lascuestiones relacionadas con el coste, losefectos secundarios y la falta de persistenciadel efecto observada en algunos estudios(48). La metformina fue menos eficaz quela intervención sobre los hábitos de vida enel DPP y el DPPOS, pero puede servir paraahorrar costes durante un periodo de diezaños (45). Fue tan eficaz como los hábitosde vida en participantes con un IMC de almenos 35 kg/m2 (20) y en mujeres conDMG; la metformina y una intervenciónintensiva sobre los hábitos de vida induje-ron una disminución del 50% en el riesgode diabetes (49). Por lo tanto, resulta razo-

nable recomendar metformina para indivi-duos en muy alto riesgo (aquellos con ante-cedentes de DMG, personas muy obesas oindividuos con hiperglucemia más grave oprogresiva). Se debe observar que, en elDPP, la metformina no fue significativa-mente mejor que el placebo en mayores de60 años.

V. ATENCIÓN MÉDICA DE LOSPACIENTES DIABÉTICOS

A. Evaluación inicialSe debe realizar un examen médico comple-to para clasificar la diabetes, detectar com-plicaciones asociadas con la enfermedad,revisar el tratamiento previo y el control dela glucemia en pacientes con diabetes diag-nosticada, ayudar a formular un plan de tra-tamiento y sentar las bases para una asisten-cia continuada. Deben efectuarse las pruebasde laboratorio correspondientes para la eva-luación según el estado del paciente. Unenfoque exhaustivo de los elementos de asis-tencia (Tabla 7) ayudará al equipo de salud aasegurar el mejor tratamiento posible paraestos pacientes.

B. TratamientoLos pacientes con diabetes deben recibirasistencia médica de un equipo coordinadopor un médico. Estos equipos deben estarcompuestos al menos por médicos, enfer-meras, asistentes de médicos, auxiliares deenfermería, dietistas, farmacéuticos y pro-fesionales de salud mental con experienciay con un interés especial en la diabetes. Enesta estrategia de atención con un equipointegrado es esencial que los pacientes asu-man un papel activo en su tratamiento.

El plan de tratamiento debe plantearsecomo una alianza terapéutica en colabora-ción entre el paciente y su familia, el médi-co, y los demás miembros del equipo. Sedeben utilizar diferentes estrategias y técni-cas para que la educación sea la adecuada yse desarrolle la capacidad de resolver proble-mas relacionados con el tratamiento de laenfermedad. Para establecer un plan de tra-tamiento, tanto el paciente como quienes loasisten deben comprender cada uno de susaspectos y estar de acuerdo con ellos, y tantolos objetivos como el plan deben ser razona-bles. Cualquier plan debe reconocer la edu-cación del autocontrol de la diabetes(EACD) y el apoyo constante como parteintegral del cuidado. En la formulación delplan, deben considerarse la edad del pacien-te, el horario y las condiciones laborales oescolares, la actividad física, los horarios delas comidas, la condición social y los facto-res culturales, y la presencia de complicacio-nes de la diabetes o de otras patologías.

C. Control de la glucemia1. Evaluación del control de la glucemiaExisten dos técnicas principales para que



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quienes prestan la asistencia sanitaria y lospropios pacientes evalúen la eficacia del plande tratamiento para el control de la gluce-mia: automonitorización de la glucemia(AMG) o de la glucosa intersticial y A1C.

a. Monitorización de la glucosaRecomendaciones• Los pacientes que utilizan múltiples

inyecciones de insulina o tratamiento conbomba de insulina deben realizarse AMGtres o más veces por día. (B)

• La AMG es útil como guía para el trata-miento en pacientes que utilizan inyeccio-nes de insulina con menor frecuencia, tra-tamientos sin insulina o tratamientomédico dietético (TMD) solo. (E)

• La AMG posprandial puede ser útil paraalcanzar los objetivos de glucemia pos-prandial. (E)

• Cuando se prescribe AMG, verificar quelos pacientes reciban instrucción inicial,que se evalúe sistemáticamente la técnicay que se utilicen los datos a fin de ajustarel tratamiento. (E)

• El control continuo de la glucosa (CCG)en conjunto con regímenes intensivos deinsulina puede ser un instrumento útilpara bajar la A1C en adultos selecciona-dos (≥25 años) con diabetes tipo 1. (A)

• Los datos que apoyan el valor de dismi-nuir la A1C no son tan fuertes en niños,adolescentes y adultos jóvenes, pero elCCG puede ser útil en estos grupos. El

éxito se correlaciona con la utilizaciónconstante del dispositivo. (C)

• El CCG puede ser un instrumento suple-mentario de la AMG para quienes no sonconscientes de su hipoglucemia o para losque tienen episodios hipoglucémicos fre-cuentes. (E)

Los principales ensayos clínicos depacientes tratados con insulina que demos-traron las ventajas del control intensivo de laglucemia sobre las complicaciones de la dia-betes han incluido la AMG como parte de lasintervenciones multifactoriales, lo quesugiere que la AMG forma parte de un trata-miento eficaz. La AMG permite a los pacien-tes evaluar su respuesta individual al trata-miento y determinar si se están alcanzandolos objetivos de control de la glucemia. Susresultados pueden ser útiles para evitar lahipoglucemia y ajustar la medicación (enparticular las dosis prandiales de insulina),el TMD y la actividad física.

La frecuencia y el momento en que sedebe hacer la AMG dependen de las necesi-dades y los objetivos de cada paciente. LaAMG es muy importante para los enfermostratados con insulina, ya que permite contro-lar y evitar la hipoglucemia y la hipergluce-mia asintomáticas. A la mayoría de lospacientes con diabetes tipo 1 y a las embara-zadas que toman insulina, se les recomiendarealizar la AMG tres veces por día o más. Paraestas poblaciones pueden ser necesarios aná-lisis significativamente más frecuentes a finde alcanzar los objetivos de A1C en formasegura sin hipoglucemia y para detectarhipoglucemia antes de actividades particula-res como conducir un vehículo. En un estu-dio con una gran base de datos de casi 27.000niños y adolescentes con diabetes tipo 1, des-pués de ajustar para múltiples factores dis-torsionantes, una mayor frecuencia diaria deAMG se asoció significativamente con menorA1C (-0,2% por análisis adicional por día,nivelado en 5 análisis por día) y con menoscomplicaciones agudas (50). Se desconoce lafrecuencia óptima y el momento en que lospacientes con diabetes tipo 2 sin tratamientocon insulina deben realizar la AMG. Unmetanálisis de AMG en diabéticos tipo 2 sintratamiento con insulina concluyó que cier-tos regímenes de AMG se asociaban con unadisminución del -0,4% en la A1C. Pese a ello,muchos de los estudios de este análisis inclu-yeron educación de los pacientes con aseso-ramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunoscasos, intervenciones farmacológicas, por loque se vuelve difícil estimar la contribuciónde la AMG sola al mejor control (51). Variosensayos aleatorizados han cuestionado la uti-lidad clínica y la relación coste-eficacia de laAMG de rutina en pacientes que no recibentratamiento con insulina (52-54).

Dado que la precisión de la AMG depen-de del instrumento y del paciente (55), esimportante evaluar la técnica de control de

Tabla 7—Componentes de la evaluación exhaustiva de la diabetes

Antecedentes médicos• Edad y características del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio

asintomáticos)• Patrones alimenticios, hábitos de actividad física, estado nutricional y antecedentes de peso;

crecimiento y maduración en niños y adolescentes• Antecedentes de educación sobre diabetes• Revisión de regímenes previos de tratamiento y respuesta a éstos (registros de A1C)• Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas,

plan alimenticio, patrones de actividad física y disposición a modificar las conductas• Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos• Frecuencia, gravedad y causa de CAD• Episodios hipoglucémicos

• Conciencia de la hipoglucemia• Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa

• Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes• Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial, incluidos antecedentes de

lesiones en los pies; autonómica, incluidas disfunción sexual y gastroparesia)• Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP• Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental*

Examen físico• Altura, peso, IMC• Determinación de presión arterial, incluidas mediciones ortostáticas cuando esté indicado• Examen de fondo de ojo*• Palpación de la tiroides• Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyección de insulina)• Examen exhaustivo de los pies:

• Inspección• Palpación dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores• Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos• Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento

Evaluación de laboratorio• A1C, si no hay resultados disponibles de los últimos 2-3 meses• Si no se determinó/no está disponible dentro del último año:

• Curva de lípidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicéridos• Hepatogramas• Examen de excreción de albúmina en orina con proporción de albúmina en muestra

única/creatinina• Creatinina sérica y VFG calculado• TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 años

Derivaciones• Profesional oftalmólogo para un examen de fondo de ojo anual• Planificación familiar para mujeres en edad fértil• Dietista diplomado para el TMD• EACD• Dentista para un examen periodontal exhaustivo• Profesional de salud mental, si es necesario

* Véanse las derivaciones adecuadas para estas categorías.



cada paciente, al principio y con intervalosregulares a partir de entonces. Además, paraque el uso de la AMG sea óptimo es necesa-ria la interpretación adecuada de los datos. Sedebe enseñar a los pacientes a utilizar losdatos para ajustar la ingestión de alimentos,el ejercicio físico o el tratamiento farmacoló-gico a fin de conseguir las metas específicasde control de la glucemia, y estas capacidadesdeben volver a evaluarse en forma periódica.

Se encuentra disponible el CCG en tiem-po real mediante la medición de glucosaintersticial (que se correlaciona bien con laGP). Estos sensores requieren una calibra-ción con la AMG, y esta última se sigue reco-mendando para tomar las decisiones de tra-tamiento. Los dispositivos de CCG tienenalarmas para las oscilaciones hipo e hiper-glucémicas. Estudios pequeños en pacientesseleccionados con diabetes tipo 1 han suge-rido que el CCG disminuye el tiempo trans-currido en rangos hipo e hiperglucémicos, yque puede mejorar de forma moderada elcontrol de la glucemia. Un estudio aleatori-zado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo1 mostró que los adultos de 25 años o másque utilizan un tratamiento intensivo coninsulina y CCG experimentaron una dismi-nución del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%)con respecto al tratamiento intensivo habi-tual con insulina y AMG (56). La aplicaciónde sensores en niños, adolescentes y adultosde hasta 24 años no indujo una disminuciónsignificativa de la A1C, y no se observó unadiferencia importante en la hipoglucemia enninguno de los grupos. Es importante desta-car que, en este estudio, el mayor pronosti-cador de disminución de la A1C para todoslos grupos etarios fue la frecuencia con quese utilizaba el sensor, la que fue menor en losgrupos de personas más jóvenes. En un EACmás pequeño de 129 adultos y niños conuna A1C basal <7,0%, los resultados combi-nados de la A1C y la hipoglucemia favore-cieron al grupo que utilizaba CCG, lo quesugiere que el CCG también es útil paraindividuos con diabetes tipo 1 que ya hanalcanzado un control excelente (57).

Un EAC reciente de 120 niños y adultoscon diabetes tipo 1 y A1C basal <7,5% mos-tró que el CCG en tiempo real se asociabacon menor tiempo en estado de hipoglucemiay una disminución pequeña pero significativade la A1C en comparación con el CCG cega-do (58). Un ensayo que comparó CCG másbomba de insulina con AMG más múltiplesinyecciones de insulina en adultos y niñoscon diabetes tipo 1 mostró mejorías signifi-cativamente mayores en la A1C mediante eltratamiento con “bomba aumentada consensor” (59,60), pero este ensayo no aisló elefecto del CCG en sí. Si bien el CCG es unatecnología en evolución, estos datos sugie-ren que puede resultar de utilidad parapacientes seleccionados de forma adecuadaque se encuentran motivados para usarlos lamayor parte del tiempo. El CCG puede ser

particularmente útil en pacientes que no sonconscientes de su hipoglucemia o tienen epi-sodios frecuentes de hipoglucemia, y seestán efectuando estudios sobre este tema. ElCCG es el sustento para el desarrollo debombas que suspenden la administración deinsulina cuando se está desarrollando hipo-glucemia, como también para los florecien-tes trabajos sobre sistemas de “páncreas arti-ficial”.

b. A1CRecomendaciones• Determinar la A1C al menos dos veces al

año en los pacientes que han alcanzadolos objetivos del tratamiento (y cuyo con-trol de la glucemia es estable). (E)

• Determinar la prueba de A1C trimestral-mente en los pacientes que no alcanzanlos objetivos de control de la glucemia oen los que se cambia el tratamiento. (E)

• Contar con el resultado de la A1C duran-te la consulta permite tomar decisionesoportunas sobre cambios en la terapia. (E)

Como se considera que la A1C refleja laglucosa promedio a lo largo de varios meses(55) y que posee un fuerte valor predictivopara las complicaciones de la diabetes(61,62), se debe determinar la A1C en formasistemática en todos los pacientes con diabe-tes, primero en la evaluación inicial y des-pués como parte de la asistencia continuada.La medición aproximadamente cada tresmeses permite determinar si se han alcanza-do y mantenido los objetivos glucémicos delpaciente. Para un paciente dado, la frecuen-cia de la determinación de la A1C dependede su situación clínica, de la pauta de trata-miento que sigue y del criterio del médico.Algunos pacientes con glucemia estable den-tro del objetivo buscado no necesitan másque dos análisis por año, mientras que paralos pacientes inestables o tratados intensiva-mente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo1) no alcanza con una determinación cadatres meses. En estudios pequeños se hapublicado que si se dispone del resultado dela A1C durante la consulta, se consigueintensificar el tratamiento y mejorar el con-trol de la glucemia (63,64). Pese a ello, dosrevisiones sistemáticas y metanálisis recien-tes no encontraron diferencias significativasen la A1C entre el análisis durante la con-sulta y el valor de laboratorio (65,66).

La determinación de la A1C está sujeta aalgunas limitaciones. Se deben tener encuenta ciertos problemas que afectan elrecambio de eritrocitos (hemólisis, pérdidade sangre) y las variantes de la hemoglobina,en particular cuando los resultados de laA1C no se correlacionan con la situación clí-nica del paciente (55). Además, la A1C nopermite medir la variación de la glucemia nila hipoglucemia. Para pacientes proclives auna glucemia variable (en especial, diabéti-cos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de

insulina), el control de la glucemia se deter-mina mejor al combinar los resultados de laAMG y la A1C. La determinación de la A1Ctambién puede servir para controlar la preci-sión del instrumento de medida del paciente(o los resultados de la AMG comunicados),y la conveniencia del horario de las pruebasde AMG.

En la Tabla 8 se muestra la correlaciónentre los niveles de A1C y los valores mediosde GP según los datos del ensayo internacio-nal de Glucosa promedio derivada de la A1C(A1C-Derived Average Glucose, ADAG),que utilizó AMG frecuente y CCG en 507adultos (83% blanco de origen europeo) condiabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). LaADA y la Asociación americana de químicosclínicos (American Association of ClinicalChemists) han determinado que la correla-ción (r = 0,92) es lo bastante fuerte comopara justificar que, cuando un clínico solici-ta el análisis de A1C, se comuniquen tanto elresultado de la A1C como el promedio deglucosa estimado (PGe). La tabla de las ver-siones anteriores a 2009 de “Estándares parala asistencia médica de la diabetes”, donde sedescribe la correlación entre la A1C y la glu-cosa media, proviene de datos relativamenteescasos (un perfil de siete puntos a lo largode un día por cada lectura de A1C) en losparticipantes del DCCT, realizado funda-mentalmente en individuos blancos de ori-gen europeo con diabetes tipo 1 (68). Losmédicos deben observar que ahora han cam-biado las cifras de la tabla, ya que se basan en~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.

En el estudio ADAG no se observarondiferencias significativas entre los gruposraciales y étnicos en las líneas de regresiónentre la A1C y la glucosa media, pero hubouna tendencia hacia una diferencia entre losparticipantes africanos/afroamericanos y losblancos de origen europeo. Un estudiopequeño que comparó datos de la A1C conlos del CCG en niños diabéticos tipo 1 encon-

Tabla 8—Correlación de la A1C con laglucosa promedio

A1C (%) mg/dl mmol/l6 126 7,07 154 8,68 183 10,29 212 11,810 240 13,411 269 14,912 298 16,5

Estas estimaciones se basan en datos del ADAG de~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tresmeses por medición de A1C en 507 adultos condiabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlaciónentre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref.67). En http://professional.diabetes.org/eAG sepuede consultar una calculadora para convertir losresultados de la A1C en glucosa promedio estimada(PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l.

Glucosa plasmática media



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tró una correlación con alta significaciónestadística entre la A1C y la glucemia media,aunque la correlación (r = 0,7) fue significa-tivamente menor que en el ensayo ADAG(69). Son necesarios nuevos estudios paradeterminar si existen diferencias significati-vas en el modo en que la A1C se relacionacon la glucosa promedio en niños o enpacientes afroamericanos. Por el momento,la cuestión no ha llevado a realizar recomen-daciones diferentes sobre los análisis de A1Co a interpretar en forma distinta el significa-do clínico de determinados niveles de A1Cen estas poblaciones.

Para pacientes en quienes la A1C/PGe yla medición de glucemia parecen discrepan-tes, los médicos deben considerar la posibi-lidad de una hemoglobinopatía o de unaalteración en el recambio de eritrocitos, y laalternativa de realizar AMG más frecuentes,en distintos horarios o ambos, o de utilizarun CCG. Existen otras mediciones de gluce-mia crónica como la fructosamina, pero suvínculo con la glucosa promedio y su impor-tancia para el pronóstico no están tan claroscomo para la A1C.

2. Objetivos glucémicos en adultosRecomendaciones• Se ha mostrado que la disminución de la

A1C debajo o en torno del 7% disminuyelas complicaciones microvasculares de ladiabetes y que, si se implementa poco des-pués del diagnóstico de diabetes, se asociacon una disminución a largo plazo en laenfermedad macrovascular. Por lo tanto,un objetivo razonable de la A1C paramuchos adultos (excepto embarazadas) es<7%. (B)

• Es razonable que los profesionales sugieranobjetivos de A1C más estrictos (como<6,5%) para ciertos pacientes selecciona-dos si esto se puede conseguir sin unahipoglucemia significativa u otros efectosadversos del tratamiento. Entre los pacien-tes apropiados están aquellos con duraciónbreve de la diabetes, larga expectativa devida y ninguna ECV significativa. (C)

• Pueden resultar apropiados objetivosmenos estrictos de A1C (como <8%) parapacientes con antecedentes de hipogluce-mia grave, expectativa de vida limitada,complicaciones microvasculares o macro-vasculares avanzadas e importantes cua-dros comórbidos, y para aquellos con dia-betes de larga data en quienes el objetivogeneral de la glucosa es difícil de conse-guir pese a la EACD, un control adecuadode la glucosa y dosis eficaces de múltiplesagentes reductores de glucosa, incluidainsulina. (B)

La hiperglucemia define a la diabetes, yel control de la glucemia es fundamentalpara el tratamiento de esta enfermedad. Elestudio DCCT (61), un EAC prospectivo decontrol de la glucemia intensivo frente al

convencional en pacientes con diabetes tipo1 diagnosticada en un momento relativa-mente reciente, mostró de manera conclu-yente que un mejor control de la glucemia seasocia con tasas significativamente menoresde complicaciones microvasculares (retino-patía y nefropatía) y neuropáticas. El segui-miento de las cohortes del DCCT en elEstudio de epidemiología de intervencionesy complicaciones de la diabetes (Epide-miology of Diabetes Interventions and Com-plications, EDIC) (70,71) ha mostrado lapersistencia de estos beneficios microvascu-lares en individuos previamente tratados enforma intensiva, aunque su control de la glu-cemia se aproximó al de los participantes dela rama con tratamiento convencional previodurante el seguimiento.

El Estudio Kumamoto (72) y el Estudioprospectivo de diabetes del Reino Unido(U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS)(73,74) confirmaron que el control intensivode la glucemia se asocia con tasas significati-vamente menores de complicaciones micro-vasculares y neuropáticas en pacientes condiabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazode las cohortes del UKPDS mostró persisten-cia del efecto del control temprano de la glu-cemia en la mayoría de las complicacionesmicrovasculares (75).

Ensayos ulteriores en pacientes con unadiabetes tipo 2 de más larga data, diseñadosde manera fundamental para examinar lafunción de un control intensivo de la gluce-mia sobre las evoluciones cardiovasculares,también confirmaron un beneficio, si bienmás moderado, sobre la aparición o la pro-gresión de complicaciones microvasculares.El Ensayo de diabetes del Veterans Affairs(Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) mos-tró disminuciones significativas en la albu-minuria con un control intensivo de la glu-cemia (mediana de A1C alcanzada, 6,9%)frente al control convencional, pero no seobservaron diferencias en la retinopatía y laneuropatía (76,77). El estudio Acción en la diabetes y la enfermedad vascular: evalua-ción controlada con Preterax y Diamicron deliberación modificada (Action in Diabetesand Vascular Disease: Preterax andDiamicron Modified Release ControlledEvaluation, ADVANCE), de un controlintensivo frente a convencional de la gluce-mia en la diabetes tipo 2, encontró una dis-minución estadísticamente significativa de laalbuminuria, pero no de la neuropatía o la retinopatía, con un objetivo de A1C <6,5%(mediana alcanzada de A1C, 6,3%) en com-paración con el tratamiento convencional,que consiguió una mediana de A1C de 7,0%(78). Análisis recientes del estudio sobreMedidas para controlar el riesgo cardiovas-cular en la diabetes (Action to ControlCardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD)han mostrado tasas más bajas de comienzo oprogresión de complicaciones microvascula-res en fase temprana en la rama de control

intensivo de la glucemia que en la rama con-vencional (79,80).

Los análisis epidemiológicos del DCCT yel UKPDS (61,62) demuestran una relacióncurvilínea entre la A1C y las complicacionesmicrovasculares. Estos análisis sugieren que,en el nivel de la población, la mayoría de lascomplicaciones pueden evitarse si los pacien-tes pasan de un control muy inadecuado a uncontrol regular o bueno. Estos análisis tam-bién sugieren que bajar todavía más la A1C,del 7 al 6%, se asocia con una disminuciónaún mayor en el riesgo de complicacionesmicrovasculares, si bien las reducciones delriesgo absoluto se vuelven mucho menores.Considerando el riesgo sustancialmentemayor de hipoglucemia (en particular enpacientes con diabetes tipo 1, pero tambiénen los ensayos recientes de diabetes tipo 2),los resultados relacionados con la mortalidaden el estudio ACCORD (81) y el esfuerzo rela-tivamente mucho mayor requerido para acer-carse a una glucemia normal, los riesgos debajar los objetivos glucémicos en el nivel de la población pueden superar los posiblesbeneficios sobre las complicaciones micro-vasculares. Pese a ello, ciertos pacientes, enespecial aquellos con pocas enfermedadesasociadas y una expectativa de vida prolon-gada (capaces de aprovechar las ventajas debajar la glucemia por debajo del 7%) pueden,según el criterio del médico y las preferenciasdel paciente, adoptar objetivos de glucemiamás intensivos (p. ej., un objetivo de A1C<6,5%) siempre que una hipoglucemia signi-ficativa no se vuelva un obstáculo.

La ECV, una causa más frecuente demuerte en poblaciones con diabetes que lascomplicaciones microvasculares, no se veafectada con tanta claridad por los niveles dehiperglucemia o por la intensidad del controlglucémico. En el DCCT se observó una ten-dencia hacia un menor riesgo de episodios deECV con un control intensivo, y en el segui-miento de los nueve años posteriores alDCCT de los participantes de la cohorte delEDIC previamente aleatorizados a la ramaintensiva se observó una disminución signifi-cativa del riesgo del 42% en la evolución deECV y del 57% en el riesgo de infarto de mio-cardio (IM) no fatal, ictus o muerte por ECVen comparación con los individuos que pre-viamente participaron en la rama convencio-nal (82). Hace poco se ha mostrado que enesta cohorte de diabéticos tipo 1, la ventajadel control intensivo de la glucemia persistedurante varias décadas (83).

En la diabetes tipo 2, existen datos de queen pacientes recientemente diagnosticados, eltratamiento más intensivo de la glucemiapuede disminuir las tasas de ECV a largoplazo. Durante el ensayo UKPDS se observóuna disminución del 16% en los episodios car-diovasculares (IM fatal o no fatal combinados,y muerte súbita) en la rama de control inten-sivo de la glucemia, pero esta diferencia no fueestadísticamente significativa (P = 0,052)



y no quedó sugerida ninguna ventaja sobreotros resultados de ECV como ictus. Sinembargo, después de diez años de segui-miento, los participantes originalmente alea-torizados a un control intensivo de la gluce-mia experimentaron disminuciones significa-tivas a largo plazo en el IM (15% con una sul-fonilurea o insulina como farmacoterapia ini-cial, 33% con metformina como farmacotera-pia inicial) y en la mortalidad por cualquiercausa (13 y 27%, respectivamente) (75).

Sin embargo, los resultados de tres gran-des ensayos más recientes (ACCORD,ADVANCE y VADT) no sugieren una dismi-nución significativa en las evoluciones deECV con un control intensivo de la glucemiaen estas poblaciones, que tenían una diabe-tes más avanzada que los participantes delUKPDS. Estos tres ensayos se llevaron a caboen participantes con diabetes de más largadata (duración media 8-11 años) y, o bienECV comprobada o múltiples factores deriesgo cardiovascular. Los detalles de estostres estudios se revisan exhaustivamente enuna declaración de postura de la ADA (84).

El estudio ACCORD incorporó partici-pantes con ECV comprobada o con dos omás factores de riesgo cardiovascular impor-tantes, y los aleatorizó a un control intensi-vo de la glucemia (objetivo de A1C <6%) oconvencional (objetivo de A1C 7-8%). Larama de control glucémico del ACCORD sesuspendió de forma prematura debido a unaumento de la mortalidad en la rama inten-siva con respecto a la convencional (1,41%frente a 1,14% por año; razón de riesgo [RR]1,22 [IC del 95%: 1,01-1,46]), con unaumento similar en las muertes cardiovascu-lares. Este aumento de la mortalidad en larama de control intensivo de la glucemia seobservó en todos los subgrupos de pacientesespecificados previamente. El criterio prima-rio de valoración del ACCORD (IM, ictus omuerte cardiovascular) fue más bajo de unamanera no significativa en el grupo de con-trol intensivo de la glucemia debido a unadisminución en el IM no fatal, tanto cuandose suspendió la intervención sobre el controlglucémico (81) como al finalizar el segui-miento planificado (85).

Los análisis exploratorios de los resulta-dos de mortalidad del ACCORD (que evalua-ron variables como aumento de peso, trata-miento con cualquier agente o combinaciónde agentes específicos, e hipoglucemia) nopudieron identificar una explicación clarapara la mayor mortalidad en la rama intensi-va (81). Ulteriormente, los investigadores delACCORD publicaron nuevos análisis epide-miológicos que no mostraban un aumento dela mortalidad en los participantes de la ramaintensiva que alcanzaron niveles de A1C<7%, ni en aquellos que bajaron su A1C rápi-damente después de la incorporación al ensa-yo. De hecho, si bien no existió un nivel deA1C en el cual los participantes de la ramaintensiva tuvieran una mortalidad significati-

vamente más baja que los de la rama conven-cional, el mayor riesgo de mortalidad seobservó en los participantes de la rama inten-siva con mayores niveles de A1C (86).

La función de la hipoglucemia en lamayor mortalidad observada también fuecompleja. La hipoglucemia grave fue signifi-cativamente más probable en los participan-tes aleatorizados a la rama de control inten-sivo de la glucemia. Pese a ello, la mayormortalidad en la rama intensiva frente a laconvencional sólo fue significativa para losparticipantes sin hipoglucemia grave, y nopara aquellos con uno o más episodios. Lahipoglucemia grave se asoció con mayormortalidad en ambas ramas, pero la asocia-ción fue más fuerte en los participantes alea-torizados a la rama de control glucémicoconvencional (87). A diferencia de lo ocurri-do con el DCCT, donde los niveles más bajosde A1C alcanzados se relacionaron con tasassignificativamente mayores de hipoglucemiagrave, en el ACCORD cada disminución del1% en la A1C desde la incorporación hastalos cuatro meses se asoció con una reduc-ción significativa en la tasa de hipoglucemiagrave en ambas ramas (86).

El criterio primario de valoración delADVANCE fue una combinación de episo-dios microvasculares (nefropatía y retinopa-tía) y de episodios cardiovasculares adversosimportantes (IM, ictus y muerte cardiovascu-lar). El control intensivo de la glucemia (hastaun objetivo de A1C <6,5% frente al trata-miento hasta alcanzar las normas locales) dis-minuyó el criterio de valoración primario. Sinembargo, esto se debió a una disminución sig-nificativa en la evolución microvascular, fun-damentalmente el desarrollo de macroalbu-minuria, sin una disminución significativa enel resultado macrovascular. No se observarondiferencias en la mortalidad general o cardio-vascular entre las ramas de control intensivoy convencional de la glucemia (78).

El VADT incluyó participantes con dia-betes tipo 2 sin controlar tratados con insu-lina o con la dosis máxima de agentes orales(mediana de A1C en la incorporación: 9,4%)que fueron asignados de manera aleatoria auna estrategia de control intensivo de la glu-cemia (objetivo de A1C <6,0%) o a un con-trol convencional de la glucemia, con unaseparación planificada de la A1C de almenos 1,5%. El criterio primario de valora-ción del VADT fue una combinación de epi-sodios de ECV. El criterio primario de valo-ración acumulado fue más bajo en forma nosignificativa en la rama intensiva (76). Unestudio auxiliar del VADT mostró que elcontrol intensivo de la glucemia era bastan-te eficaz para disminuir los episodios deECV en individuos con menos aterosclerosisbasal (evaluada por el calcio coronario),pero no en personas con una aterosclerosisbasal más extensa (88).

La evidencia del beneficio cardiovascularcon el control intensivo de la glucemia se

basa en el seguimiento a largo plazo decohortes que comenzaron a ser tratadas tem-prano en la evolución de la diabetes tipo 1 ytipo 2, como también en los análisis de sub-grupo del ACCORD, el ADVANCE y elVADT. Un metanálisis reciente de nivel gru-pal de los últimos tres ensayos sugiere que ladisminución de la glucosa induce una reduc-ción moderada (9%) pero estadísticamentesignificativa en las evoluciones de ECV, fun-damentalmente de IM no fatal, sin un efectosignificativo sobre la mortalidad. No obstan-te, se observó una heterogeneidad en losefectos de mortalidad entre los estudios, loque impide realizar mediciones resumidasfirmes de los efectos sobre la mortalidad. Unanálisis de subgrupo preespecificado sugirióque la disminución de la evolución de ECVsignificativa se observó en pacientes sin ECV conocida en la incorporación (RR: 0,84,IC del 95%: 0,74-0,94) (89). Por el contrario,los resultados de mortalidad del ACCORD ylos análisis de subgrupo del VADT sugierenque los riesgos potenciales de un control glu-cémico muy intensivo pueden superar lasventajas en algunos pacientes, como aquelloscon duración muy prolongada de la diabetes,antecedentes comprobados de hipoglucemiagrave, aterosclerosis avanzada y edad avanza-da/fragilidad. Sin duda, los profesionalesdeben estar atentos para prevenir la hipoglu-cemia grave en pacientes con enfermedadavanzada, y no deben procurar en formaintensiva alcanzar niveles de A1C cercanos alo normal en pacientes para los cuales esteobjetivo no puede conseguirse con una faci-lidad y seguridad razonables. Una hipogluce-mia grave o frecuente es una indicación abso-luta de que se debe modificar el régimen detratamiento, incluido el establecimiento deun objetivo glucémico más elevado. Al desa-rrollar los objetivos personalizados de lospacientes se deben tener en cuenta muchosfactores, incluidas las preferencias delpaciente (79).

En la Tabla 9 se muestran los niveles deglucemia recomendados para muchos adul-tos con diabetes (excepto embarazadas). Lasrecomendaciones se basan en las de los valo-res de la A1C, con niveles de glucemia queparecen correlacionarse con el objetivo deuna A1C <7%. La cuestión de los objetivospreprandiales frente a posprandiales de laAMG es un tema complejo (90). En algunosestudios epidemiológicos, valores elevadosde glucemia (PTGO a las 2 h) se han asocia-do a un aumento del riesgo cardiovascular,independientemente de la GA. En los diabé-ticos, algunas mediciones sustitutas de pato-logía vascular, como la disfunción endote-lial, se ven afectadas en forma negativa por lahiperglucemia posprandial (91). Está claroque la hiperglucemia posprandial, así comola preprandial, contribuye a niveles elevadosde A1C, y que su contribución relativa esmás alta en niveles de A1C más próximos al7%. Sin embargo, los estudios de evolución



11

han mostrado con claridad que la A1C es elprincipal pronosticador de complicaciones,y los principales ensayos de control de laglucemia como el DCCT y el UKPDS sebasaron mayormente en la AMG prepran-dial. Además, un EAC en pacientes con ECVcomprobada no mostró utilidad algunasobre la ECV a partir de regímenes de insu-lina dirigidos a la glucosa posprandial, encomparación con los que se dirigen a la glu-cosa preprandial (92). En individuos convalores preprandiales de glucosa dentro delobjetivo pero niveles de A1C por encima deéste, una recomendación razonable para laspruebas y los objetivos posprandiales es con-trolar la glucemia posprandial (GPP) 1-2 hdespués de comenzada la comida, y un tra-tamiento dirigido a disminuir los valores deGPP a <180 mg/dl puede contribuir a bajarla A1C. En la Sección VII.A.1.a. Control glu-cémico, se proporcionan los objetivos glucé-micos para niños.

Con respecto a los objetivos de controlde la glucemia en mujeres con DMG, lasrecomendaciones de la Quinta conferencia-taller internacional sobre diabetes mellitusgestacional (Fifth International Workshop-Conference on Gestational DiabetesMellitus) (93) son buscar las siguientes con-centraciones de glucosa materna capilar:

• preprandial: ≤95 mg/dl (5,3 mmol/l), y:• 1 h después de las comidas ≤140 mg/dl

(7,8 mmol/l) o

• 2 h después de las comidas ≤120 mg/dl(6,7 mmol/l)

Para mujeres con diabetes tipo 1 o 2 quequedan embarazadas, un informe de consen-so reciente (94) recomienda como óptimoslos siguientes objetivos glucémicos, siemprey cuando puedan alcanzarse sin una mayorhipoglucemia:

• glucosa preprandial, al acostarse y durantela noche, de 60-99 mg/dl (3,3-5,4 mmol/l)

• glucosa posprandial máxima de 100-129mg/dl (5,4-7,1 mmol/l)

• A1C <6,0%

D. Métodos farmacológicos y generalesde tratamiento1. Tratamiento de la diabetes tipo 1El DCCT mostró con claridad que el trata-miento intensivo con insulina (tres o másinyecciones diarias de insulina o de infusiónde insulina subcutánea continua [IISC], otratamiento con bomba de insulina) eraclave para mejorar la glucemia y la evoluciónde los pacientes (61,82). En el momento delestudio, el tratamiento se llevaba a cabo coninsulinas humanas de acción corta e inter-media. Pese a conseguir mejores resultadosmicrovasculares, el tratamiento intensivocon insulina se asoció con una tasa elevadade hipoglucemia grave (62 episodios por

100 años/paciente de tratamiento). Desde elmomento del DCCT se han desarrolladovarios análogos de la insulina de acción rápi-da y de acción prolongada. Estos análogos seasocian con menos hipoglucemia y con igualdisminución de la A1C en la diabetes tipo 1(95,96).

Por lo tanto, el tratamiento recomendadopara la diabetes tipo 1 tiene los siguientescomponentes: 1) inyecciones de insulina endosis múltiples (3-4 inyecciones diarias deinsulina basal y prandial) o IISC; 2) ajustar lainsulina prandial según el consumo de car-bohidratos, la glucemia preprandial y la acti-vidad prevista; y 3) para muchos pacientes(en especial si la hipoglucemia constituye unproblema), la administración de análogos dela insulina. Existen excelentes revisiones queorientan el inicio y la administración del tra-tamiento con insulina a fin de conseguir losobjetivos glucémicos buscados (3,95,97).

Debido a la mayor frecuencia de otrasenfermedades autoinmunes en la diabetestipo 1, según los signos y síntomas se debenconsiderar estudios para detectar disfunciónde la tiroides, deficiencia de vitamina B12 oenfermedad celíaca. Se han recomendadoestudios de detección periódicos en ausenciade síntomas, pero la eficacia y la frecuenciaóptimas no están claras.

2. Tratamiento de la diabetes tipo 2Recomendaciones• En el momento del diagnóstico de diabe-

tes tipo 2, iniciar el tratamiento con met-formina junto con intervenciones sobrelos hábitos de vida, a menos que la met-formina esté contraindicada. (A)

• En los pacientes con diabetes tipo 2recientemente diagnosticada que tienensíntomas marcados o niveles elevados deglucemia o de A1C, considerar el trata-miento con insulina, con agentes adicio-nales o sin ellos, desde el principio. (E)

• Si la monoterapia sin insulina en la dosismáxima tolerada no alcanza o mantiene elobjetivo de A1C durante 3-6 meses, aña-

dir un segundo agente oral, un agonistadel receptor de la GLP-1 o insulina. (E)

Informes de consenso previos alcanza-dos por expertos han sugerido enfoques parael tratamiento de la hiperglucemia en indivi-duos con diabetes tipo 2 (98). Los principa-les elementos son: intervención en elmomento del diagnóstico con metforminacombinada con cambios en los hábitos devida (TMD y ejercicio), y un aumento per-manente y oportuno del tratamiento conagentes adicionales (incluida la administra-ción temprana de insulina) como medio dealcanzar y mantener los niveles recomenda-dos de glucemia (es decir, A1C <7% para lamayoría de los pacientes). Cuando no sealcanzan los objetivos de A1C, la intensifica-ción del tratamiento se basa en la incorpora-ción de otro agente de una clase diferente.Los metanálisis (99) sugieren que, en gene-ral, cada nueva clase de agentes distintos dela insulina añadidos al tratamiento inicialdisminuye la A1C alrededor del 0,9-1,1%. Elobjetivo general es alcanzar y mantener elcontrol de la glucemia sin riesgos, y cambiarlas intervenciones cuando no se están cum-pliendo las metas terapéuticas.

La ADA y la EASD se han asociado parabrindar una nueva guía a fin de personalizarla administración de clases y combinacionesfarmacológicas en pacientes con diabetestipo 2. Estas recomendaciones, que se publi-carán a principios de 2012, serán menosprescriptivas que los algoritmos anteriores yanalizarán las ventajas y desventajas de lasclases de medicaciones disponibles, comotambién las consideraciones para su uso. Enla Tabla 10 se puede consultar informaciónsobre las clases de medicaciones actualmen-te aprobadas para tratar la hiperglucemia enla diabetes tipo 2.

E. Tratamiento médico dietético (TMD)Recomendaciones generales• Los pacientes prediabéticos o diabéticos

deben recibir TMD personalizado según

Tabla 9—Resumen de recomendaciones glucémicas para adultos con diabetes (salvoembarazadas)

A1C <7,0%*Glucosa plasmática capilar preprandial 70-130 mg/dl* (3,9-7,2 mmol/l)Glucosa plasmática posprandial máxima en sangre capilar† <180 mg/dl* (<10,0 mmol/l)• Los objetivos deben ser personalizados en función de*

• la duración de la diabetes• la edad/expectativa de vida• los cuadros comórbidos• ECV comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas• la inconsciencia de la hipoglucemia• las consideraciones personales para cada paciente

• Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucémicos más o menos estrictos

• Se puede buscar un nivel de glucosa posprandial si no se cumplen los objetivos de la A1C pese a alcanzar los de la glucosa preprandial

†Las mediciones de glucosa posprandial deben efectuarse 1-2 h después del comienzo de la comida, cuando lospacientes diabéticos suelen alcanzar los niveles máximos.



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necesidad, de modo de alcanzar los objeti-vos del tratamiento, preferentemente porparte de un nutricionista diplomado fami-liarizado con los componentes del TMDpara la diabetes. (A)

• Como el TMD puede generar ahorro decostes y mejores resultados (B), debe estarcubierto adecuadamente por el seguro desalud y otros terceros pagadores. (E)

Equilibrio de calorías, sobrepeso y obesidad• Se recomienda adelgazamiento para todos

los individuos con sobrepeso u obesos quetienen diabetes o se encuentran en riesgode desarrollarla. (A)

• Para adelgazar, las dietas bajas en carbohi-dratos, bajas en grasas con limitación decalorías o mediterránea pueden ser efica-ces a corto plazo (hasta 2 años). (A)

• Para los pacientes que siguen una dietabaja en carbohidratos, controlar las curvasde lípidos, la función renal y el consumode proteínas (en aquellos con nefropatía)y ajustar el tratamiento hipoglucémicosegún necesidad. (E)

• La actividad física y la modificación de laconducta son componentes importantesde los programas para adelgazar, y resul-tan de gran utilidad para mantener el pesologrado. (B)

Recomendaciones para la prevenciónprimaria de la diabetes• En individuos en alto riesgo de desarrollar

diabetes tipo 2, los programas estructura-dos que ponen el énfasis en cambios de loshábitos de vida como adelgazamientomoderado (7% del peso corporal) y activi-dad física regular (150 min/semana), conestrategias dietéticas como disminuir lascalorías y grasas de la dieta, pueden redu-cir el riesgo de desarrollar diabetes y, porlo tanto, están recomendados. (A)

• Se debe alentar a las personas con riesgode sufrir diabetes tipo 2 a alcanzar la reco-mendación del Departamento de Agri-cultura de los Estados Unidos (U.S.Department of Agriculture, USDA) encuanto a las fibras dietéticas (14 g defibra/1000 kcal) y los alimentos con cere-ales enteros (la mitad de los cereales con-sumidos). (B)

• Se debe alentar a los individuos en riesgode diabetes tipo 2 para que limiten el con-sumo de bebidas azucaradas. (B)

Recomendaciones para el tratamientode la diabetesMacronutrientes en el tratamiento de la diabetes• La combinación de carbohidratos, proteínas

y grasas se debe ajustar para satisfacer losobjetivos metabólicos y las preferenciasindividuales de la persona con diabetes. (C)

• El control de los carbohidratos, ya seamediante recuento, con opciones o conestimaciones basadas en la experiencia,In

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ación)

sigue siendo una estrategia clave para con-seguir el control de la glucemia. (B)

• El consumo de grasa saturada debe ser<7% de las calorías totales. (B)

• Reducir el consumo de grasas transatura-das disminuye el colesterol LDL y aumen-ta el HDL (A); por lo tanto, se debe redu-cir al mínimo el consumo de grasas tran-saturadas. (E)

Otras recomendaciones nutricionales• Si los adultos con diabetes deciden consu-

mir alcohol, deben limitar su ingestión auna cantidad moderada (una copa por díao menos para mujeres adultas y dos copasdiarias o menos para los varones adultos),y se deben tomar precauciones especialespara prevenir la hipoglucemia. (E)

• No se recomienda el uso sistemático desuplementos de antioxidantes, como vita-mina E o C o caroteno, porque no existendatos sobre su eficacia y se cree que podrí-an no ser inocuos a largo plazo. (A)

• Se recomienda que el plan alimenticiopersonalizado incluya la optimización delas alternativas de alimentos para satisfa-cer los aportes dietéticos recomendados(ADR)/ingestas dietéticas de referencia(IDR) para todos los micronutrientes. (E)

El TMD es parte integral de la preven-ción, el tratamiento y la educación para elautocontrol de la diabetes. Además de sufunción para prevenir y controlar la diabetes,la ADA reconoce la importancia de la nutri-ción como un componente esencial de loshábitos de vida saludables. En la declaraciónde postura de la ADA “Recomendacionessobre nutrición e intervenciones para la dia-betes” (“Nutrition Recommendations andInterventions for Diabetes”), publicado en2007 y actualizado en 2008 (100), se puedeencontrar una revisión completa de los datoscon respecto a la nutrición en la prevencióny el control de la diabetes y sus complicacio-nes, junto con recomendaciones adicionalespara la nutrición. Para alcanzar los objetivosrelacionados con la dieta se requiere unesfuerzo coordinado del equipo, que implicala participación activa del sujeto con diabe-tes o prediabetes. Dada la complejidad de losaspectos nutricionales, se recomienda que elmiembro del equipo encargado del TMD seaun nutricionista graduado con conocimien-tos y experiencia en la implementación de laterapia nutricional en la educación y la aten-ción de los pacientes con diabetes.

Ensayos clínicos/estudios de evolucióndel TMD han comunicado disminuciones dela A1C a los 3-6 meses que varían del 0,25%al 2,9%, con reducciones mayores en la dia-betes tipo 2 de menor duración. Múltiplesestudios han mostrado mejorías sostenidasen la A1C a los 12 meses y más cuando serealizan consultas de seguimiento con undietista diplomado, desde una vez por meshasta tres sesiones por año (101-108).



Estudios en personas sin diabetes sugierenque el TMD disminuye el colesterol LDL en15-25 mg/dl hasta un 16% (109), y respal-dan la función de la modificación de loshábitos de vida para tratar la hipertensión(109,110).

Si bien para individuos con sobrepeso yobesos la importancia del adelgazamientoestá bien comprobada, no se ha establecidouna distribución óptima de macronutrientesy un patrón dietético de las dietas para adel-gazar. Una revisión sistemática de 80 estu-dios para adelgazar de ≥1 año de duraciónmostró que se puede conseguir y mantenerun adelgazamiento moderado con dieta sola,dieta y ejercicio y reemplazo de alimentos(adelgazamiento de 4,8-8% a los 12 meses(111). Se ha mostrado que tanto los patronesalimenticios bajos en grasas y bajos en car-bohidratos como la dieta mediterránea pro-mueven el adelgazamiento con resultadossimilares después de uno o dos años deseguimiento (112-115). Un metanálisismostró que, a los seis meses, las dietas bajasen carbohidratos se asociaban con mejoríasmás marcadas en las concentraciones de tri-glicéridos y colesterol HDL que las dietasbajas en grasas; no obstante, el colesterolLDL fue significativamente más alto con lasdietas bajas en carbohidratos (116).

Dados los efectos de la obesidad sobre laresistencia a la insulina, el adelgazamiento esun objetivo terapéutico importante para indi-viduos con sobrepeso u obesos que seencuentran en riesgo de diabetes (117). Laintervención multifactorial e intensiva sobrelos hábitos de vida empleada en el DPP, queincluyó un menor consumo de grasas y calo-rías, indujo un adelgazamiento promedio del7% a los seis meses y mantenimiento de unapérdida del 5% a los tres años, lo que se aso-ció con una disminución del 58% en la inci-dencia de diabetes tipo 2 (20). Un EAC queexaminó a individuos de alto riesgo enEspaña mostró que el patrón dietético medi-terráneo disminuía la incidencia de diabetessin adelgazamiento en un 52%, en compara-ción con el grupo de control de dieta baja engrasas (118).

En nuestra sociedad abundan los ejem-plos de alimentos altos en calorías y escasosen nutrientes, pero el gran aumento en elconsumo de bebidas azucaradas ha coincidi-do con la epidemia de obesidad y diabetestipo 2. En un metanálisis de ocho estudiosprospectivos de cohorte (n = 310.819), unadieta alta en consumo de bebidas azucaradasse asoció con el desarrollo de diabetes tipo 2(n = 15.043). Los individuos del cuartilomás alto frente al más bajo de consumo debebidas azucaradas tenían un riesgo 26%mayor de desarrollar diabetes (119).

Los estudios han demostrado que, enpacientes con diabetes tipo 2, un adelgaza-miento moderado (5% del peso corporal) seasocia con menor resistencia a la insulina,mejores mediciones de glucemia y lipemia y

menor presión arterial (120); los estudios amás largo plazo (≥52 semanas) mostraronefectos mixtos sobre la A1C en adultos condiabetes tipo 2 (121-123), y en algunos estu-dios los resultados se distorsionaron con untratamiento farmacológico para adelgazar. ElLook AHEAD (Action for Health in Diabetes,[Acción para la salud en la diabetes]) es unensayo clínico de gran envergadura destina-do a determinar si el adelgazamiento a largoplazo mejora la glucemia y previene los epi-sodios cardiovasculares en individuos condiabetes tipo 2. En este ensayo, los resultadosa un año de la intervención intensiva sobrelos hábitos de vida muestran un adelgaza-miento promedio del 8,6%, una disminuciónsignificativa de la A1C y una reducción devarios factores de riesgo de ECV (124), conbeneficios mantenidos a los cuatro años(125). Cuando finalice, el Look AHEAD pro-porcionará nuevos datos sobre los efectos deladelgazamiento a largo plazo sobre impor-tantes evoluciones clínicas.

Numerosos estudios han procuradoidentificar la combinación óptima de macro-nutrientes para los planes alimenticios depersonas con diabetes, pero es poco proba-ble que exista una sola combinación ideal.La mejor combinación de carbohidratos,proteínas y grasas parece variar de acuerdocon las circunstancias individuales. Se debeentender con claridad que, independiente-mente de la combinación de macronutrien-tes, el consumo calórico total debe ser elapropiado para el objetivo de tratamiento delpeso. Además, la personalización de la com-posición de macronutrientes dependerá delestado metabólico del paciente (p. ej., curvade lípidos, función renal), como también desus preferencias alimenticias. Es probableque una variedad de patrones dietéticos seaneficaces para tratar la diabetes, incluido elestilo mediterráneo, las dietas basadas enverduras (vegetarianas estrictas o vegetaria-nas) y los patrones alimenticios bajos en gra-sas y más bajos en carbohidratos (113,126-128).

Se debe observar que el ADR para loscarbohidratos digeribles es de 130 g/día, yse basa en suministrar la glucosa adecuadacomo combustible requerido para el siste-ma nervioso central, sin depender de laproducción de glucosa a partir de proteínaso grasas ingeridas. Aunque con las dietascon menor contenido de carbohidratos sepueden satisfacer las necesidades de com-bustible del cerebro, los efectos metabóli-cos a largo plazo de las dietas muy escasasen carbohidratos no están claros, y estasdietas eliminan muchos alimentos queconstituyen importantes fuentes de ener-gía, fibra, vitaminas y minerales, ademásde su importancia para que la dieta resulteapetitosa (129).

Los ácidos grasos saturados y transatura-dos son los principales determinantes dieté-ticos del colesterol LDL plasmático. Faltan

datos acerca de los efectos de los ácidos gra-sos específicos sobre personas con diabetes;por lo tanto, los objetivos recomendados sonlos mismos que para individuos con ECV(109,130).

Reembolso del TMDEn los Estados Unidos, cuando el TMD esadministrado por un nutricionista matricu-lado de acuerdo con las recomendacionespara la práctica alimenticia, es reembolsadocomo parte del programa Medicare tras lasupervisión de los Centros para los serviciosde Medicare y Medicaid (Centers forMedicare and Medicaid Services, CMS)(http://www.cms.gov).

F. Educación para el autocontrol de ladiabetesRecomendaciones• Los pacientes con diabetes deben recibir

EACD de acuerdo con estándares nacio-nales y apoyo para el autocontrol de ladiabetes cuando se les diagnostica laenfermedad y después, en el momento enque la necesiten. (B)

• Un autocontrol eficaz y una buena calidadde vida son las consecuencias clave de laEACD, y éstos deben medirse y controlar-se como parte del tratamiento. (C)

• La EACD debe tratar aspectos psicosocia-les, ya que el bienestar emocional se aso-cia con la evolución positiva de la diabe-tes. (C)

• Como la EACD puede generar ahorro decostes y mejores resultados (B), debe serreembolsada adecuadamente por tercerasentidades a cargo del pago. (E)

La EACD es un elemento esencial para elcontrol de la diabetes (131-136), y los están-dares nacionales (137) se basan en los datossobre sus beneficios. La educación ayuda alos pacientes con diabetes a iniciar una auto-asistencia eficaz y a manejarse con la enfer-medad cuando se la diagnostica por primeravez. La EACD y el apoyo para el autocontrolde la diabetes (AACD) continuo tambiénayudarán a las personas con diabetes a man-tener un autocontrol eficaz durante toda lavida, cuando la enfermedad les plantee nue-vos desafíos y cuando se disponga de nuevostratamientos. Además, contribuye a que lospacientes optimicen el control metabólico,prevengan y traten las complicaciones, yconsigan una mejor calidad de vida, todoello con una mejor relación coste-eficacia(138).

La EACD y el AACD son los procesosconstantes que facilitan el conocimiento, lacapacidad y la habilidad necesarios para laautoatención de la diabetes. Este procesoincorpora las necesidades, los objetivos ylas experiencias de vida de la persona condiabetes. Los objetivos generales de laEACD y el AACD son contribuir a la tomade decisiones informadas, a adoptar com-



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portamientos de autoatención, a resolverproblemas y a colaborar activamente con elequipo de atención médica para mejorar losresultados clínicos, el estado de salud y lacalidad de vida de una manera coste-efecti-va (137).

En la actualidad, la mejor práctica de laEACD es un método basado en habilidadesque se centra en ayudar a que las personascon diabetes tomen decisiones informadaspara su autoasistencia. La EACD ha pasadode ser un método didáctico centrado en pro-porcionar información a un modelo de dele-gación de poder al paciente, más basado enla teoría, con la mira puesta en ayudar a laspersonas con diabetes a tomar decisionesinformadas sobre su propio tratamiento. Laatención de la diabetes se ha convertido enun enfoque más centrado en el paciente, yubica a la persona con diabetes y a su fami-lia en el centro del modelo de atención tra-bajando en colaboración con los profesiona-les de la salud. La atención centrada en elpaciente es respetuosa y sensible a las prefe-rencias y necesidades individuales de lospacientes, al tiempo que garantiza que todaslas decisiones estén orientadas por los valo-res del paciente (139).

Datos sobre el beneficio de la EACD. Variosestudios han encontrado que la EACD seasocia con un mejor conocimiento de laenfermedad y mejor autocontrol (131),mejor evolución clínica –que se refleja enuna mayor reducción de la A1C(132,133,135,136,140,141)–, mayor adelga-zamiento informado por los propios pacien-tes (131), una mejor calidad de vida(134,141,142) y más manejo de la salud(143), como también menores costes (144).Se han comunicado mejores resultadoscuando la EACD dura más e incluye apoyode seguimiento (AACD) (131,145-149)(150), es apropiada para la cultura(151,152) y la edad de los pacientes(153,154), se adapta a sus necesidades y pre-ferencias, trata aspectos psicosociales eincorpora estrategias de comportamiento(131,135,155-157). Tanto el enfoque indivi-dual como el grupal han resultado eficaces(158-161). Cada vez está más clara la fun-ción de los profesionales sanitarios de lacomunidad, de los pares (162,163) y de loslíderes legos (164) para proporcionar EACDy apoyo junto con el equipo principal (165).

La educación sobre la diabetes se asociacon un mayor uso de los servicios primariosy preventivos y menor utilización de los ser-vicios hospitalarios para agudos con hospi-talización (144). En los Estados Unidos, lospacientes que participan en la educaciónsobre la diabetes son más proclives a seguirlas recomendaciones terapéuticas de mejoresprácticas, particularmente en la poblaciónde Medicare, y de implicar menores costescomerciales para esta organización(166,167).

Estándares nacionales para la EACD. LosEstándares Nacionales para la EACD estándestinados a definir una buena calidad de laEACD y a asistir a los educadores de diabe-tes en diversos contextos, a fin de propor-cionar una educación científico-estadística(137). Las normas, que ahora están siendoactualizadas, se revisan y actualizan cadacinco años por parte de un grupo de trabajoque representa a organizaciones clave invo-lucradas en el campo de la educación y laatención de la diabetes.

Reembolso del coste de la EACD. Cuandola EACD se proporciona a través de un pro-grama que cumple los criterios nacionales dela EACD y está reconocida por la ADA u otros centros de autorización, se la reem-bolsa como parte del programa Medicaretras la supervisión de los Centros para losservicios de Medicare y Medicaid [CMS](www.cms.gov). La EACD también seencuentra cubierta por la mayoría de los pla-nes de seguro de salud.

G. Actividad físicaRecomendaciones• Se debe recomendar a las personas con

diabetes que realicen al menos 150min/semana de actividad física aeróbica deintensidad moderada (50-70% de la fre-cuencia cardiaca máxima), distribuida enal menos tres días por semana sin más dedos días consecutivos sin ejercicio. (A)

• Si no existen contraindicaciones, se debealentar a los pacientes con diabetes tipo 2a que practiquen ejercicios de resistenciaal menos dos veces por semana. (A)

El ejercicio es un componente importan-te del plan de tratamiento de la diabetes. Seha mostrado que el ejercicio regular mejorael control de la glucemia, reduce los factoresde riesgo cardiovascular, contribuye a la pér-dida de peso y mejora el bienestar. Además,puede evitar la diabetes tipo 2 en pacientesde alto riesgo (20-22). Los programasestructurados de ejercicios de al menos ochosemanas de duración han mostrado que dis-minuyen la A1C un promedio del 0,66% enpersonas con diabetes tipo 2, incluso sincambios significativos en el IMC (168).Mayores niveles de intensidad del ejerciciose asocian con mejorías más importantes enla A1C y el estado físico (169). Una declara-ción de postura conjunta de la ADA y elColegio Americano de Medicina Deportiva(American College of Sports Medicine) resu-me la evidencia de los beneficios del ejerci-cio en personas con diabetes tipo 2 (170).

Frecuencia y tipo de ejercicio. Las Reco-mendaciones sobre actividad física para esta-dounidenses del Departamento de salud yservicios humanos de los EE.UU. (U.S.Department of Health and Human Services’“Physical Activity Guidelines for

Americans”) (171) sugieren que los adultos>18 años realicen 150 min/semana de activi-dad física aeróbica de intensidad moderada o 75 min/semana de actividad vigorosa, ouna combinación equivalente de las dos.Además, las recomendaciones sugieren quelos adultos también realicen actividades parafortalecer todos los grupos musculares prin-cipales dos o más días por semana. Tambiénsugieren que los adultos >65 años, o aque-llos con discapacidades, sigan las recomen-daciones para adultos si esto es posible o, encaso contrario, que realicen toda la actividadfísica que puedan. Los estudios incluidos enel metanálisis de los efectos de las interven-ciones de ejercicio sobre el control de la glu-cemia (168) tuvieron una media de 3,4sesiones semanales, con una duración mediade 49 minutos por sesión. La intervenciónsobre los hábitos de vida del DPP, que inclu-yó 150 minutos semanales de ejercicio deintensidad moderada, tuvo un efecto positi-vo sobre la glucemia en personas con pre-diabetes. Por lo tanto, parece razonable reco-mendar que las personas con diabetes tratende seguir las recomendaciones sobre activi-dad física para la población general.

El ejercicio de resistencia progresivomejora la sensibilidad a la insulina en hom-bres mayores con diabetes tipo 2 en lamisma medida, o incluso más, que el ejerci-cio aeróbico (172). Los ensayos clínicos pro-porcionaron datos que apoyan con firmezael valor para disminuir la A1C de los ejerci-cios de resistencia en adultos mayores condiabetes tipo 2 (173,174), y una ventaja adi-tiva del ejercicio aeróbico y de resistenciacombinados en adultos con diabetes tipo 2(175,176). Si no existen contraindicaciones,se debe alentar a los pacientes con diabetestipo 2 para que realicen al menos dos sesio-nes semanales de ejercicios de resistencia(con peso libre o con aparatos con peso), ycada sesión debe consistir en al menos unaronda de cinco o más ejercicios de resisten-cia diferentes que involucren los grandesgrupos musculares (170).

Evaluación del paciente con diabetes antesde recomendarle un programa de ejerciciofísico. Las recomendaciones previas hansugerido que antes de comenzar un progra-ma de actividad física, el profesional debeevaluar a los pacientes con múltiples facto-res de riesgo cardiovascular para enferme-dad coronaria (EC). Como se analizó másprofundamente en la Sección VI.A.5.,Detección y tratamiento de la enfermedadcoronaria, todavía no está claro cuáles sonlos pacientes asintomáticos que se debensometer a una detección sistemática paradetectar EC, y un reciente informe de con-senso de la ADA sobre este tema concluyóque no se recomienda la detección sistemáti-ca de rutina (177). Los profesionales debenaplicar su criterio clínico en esta cuestión.Sin duda, se debe alentar a los pacientes de



alto riesgo para que comiencen con brevesperiodos de ejercicio de baja intensidad, yque aumenten lentamente la duración y laintensidad.

Los médicos deben examinar a lospacientes para detectar cuadros que podríancontraindicar ciertos tipos de ejercicio o pre-disponerlos a sufrir lesiones, como hiperten-sión no controlada, neuropatía autonómicagrave, neuropatía periférica grave o antece-dentes de lesiones en los pies, y retinopatíaproliferativa inestable. Se deben tener encuenta la edad del paciente y su nivel de acti-vidad física previa.

Ejercicio en condiciones de control no ópti-mo de la hiperglucemia. Cuando los pacien-tes con diabetes tipo 1 dejan de tener insuli-na durante 12-48 horas y presentan cetosis,el ejercicio puede empeorar la hiperglucemiay la cetosis (178); por lo tanto, la actividadintensa debe evitarse si se presenta esta últi-ma alteración. No obstante, si el paciente sesiente bien y la cetosis en orina o sangre esnegativa, no es necesario posponer el ejerci-cio sólo por la hiperglucemia.

Hipoglucemia. En los pacientes que tomaninsulina, estimuladores de la secreción deinsulina o ambos, la actividad física puedecausar hipoglucemia si no se cambia la dosisde la medicación o el consumo de carbohi-dratos. Los pacientes que siguen estos trata-mientos deben ingerir carbohidratos si losniveles de glucosa antes del ejercicio son<100 mg/dl (5,6 mmol/l). La hipoglucemiaes poco frecuente en los diabéticos que noson tratados con insulina o con inductoresde la secreción de insulina, y por lo generalno se recomiendan medidas para prevenir lahipoglucemia en estos casos.

Ejercicio cuando se presentan complica-ciones específicas a largo plazo de la reti-nopatía diabética. Si se presenta retinopatíadiabética proliferativa (RDP) o retinopatíadiabética grave no proliferativa (RDNP), elejercicio aeróbico intenso o el ejercicio deresistencia pueden estar contraindicadosdebido al riesgo de que provoquen hemo-rragia vítrea o desprendimiento de la retina(179).

Neuropatía periférica. La disminución dela sensación de dolor en las extremidadesindica un mayor riesgo de rotura de la piel,de infección y de destrucción de la articula-ción de Charcot. Recomendaciones previashan aconsejado que los pacientes con neu-ropatía periférica grave no realicen ejerci-cios con carga de peso. Sin embargo, losestudios han mostrado que, en pacientescon neuropatía periférica, es posible que lascaminatas con intensidad moderada noaumenten el riesgo de sufrir úlceras en lospies o nuevas ulceraciones (180). Todos los individuos con neuropatía periférica

deben usar calzado adecuado y examinarsus pies diariamente para detectar de formatemprana las lesiones. Cualquiera con unalesión o una herida abierta en los pies debelimitarse a las actividades que no impliquencarga de peso.

Neuropatía autonómica. La neuropatíaautonómica puede aumentar el riesgo dedaño inducido por el ejercicio físico o de unepisodio adverso por una menor respuestacardiaca al ejercicio, hipotensión postural,alteración de la termorregulación, dificulta-des en la visión nocturna debido a una reac-ción papilar alterada y gastroparesia, quehace imprevisible la liberación de carbohi-dratos y predispone a la hipoglucemia (181).En los pacientes diabéticos, la neuropatíaautonómica también se asocia fuertementecon ECV (182,183). Es necesario realizar unexamen para detectar problemas cardiacosen los pacientes con neuropatía diabéticaautonómica antes de que inicien una activi-dad física más intensa que la acostumbrada.

Albuminuria y nefropatía. La actividad físi-ca puede aumentar bruscamente la excre-ción de proteínas en la orina. Sin embargo,no hay datos de que el ejercicio intensoaumente la tasa de progresión de la enferme-dad diabética renal, y es probable que no seanecesaria ninguna restricción específica delejercicio físico en pacientes con enfermedaddiabética renal (184).

H. Evaluación psicosocial y asistenciasanitariaRecomendaciones• Es razonable incluir la evaluación del esta-

do psicológico y la situación social delpaciente como parte permanente del trata-miento médico de la diabetes. (E)

• Las pruebas para la determinación delestado psicosocial y el seguimiento debe-rían incluir, entre otras cosas, las actitudesfrente a la enfermedad, las expectativassobre el tratamiento médico y sus resulta-dos, el afecto/humor, la calidad de vida engeneral y la relacionada con la diabetes,los recursos (económicos, sociales y emo-cionales) y los antecedentes psiquiátricos.(E)

• Cuando el autocontrol es malo, son nece-sarias pruebas de detección de problemaspsicosociales como la depresión y laangustia relacionada con la diabetes, la an-siedad, los trastornos alimenticios y lasalteraciones cognoscitivas. (C)

Los problemas psicológicos y socialespueden alterar la capacidad del individuo(185-188) o de la familia para cumplir conlos cuidados que requiere la diabetes, y estopuede afectar el estado de salud. Existenmúltiples ocasiones en las que el médicopuede evaluar a tiempo y con eficacia el esta-do psicosocial del paciente para derivarlo a

los servicios apropiados. Una revisión siste-mática y un metanálisis mostraron que lasintervenciones psicosociales mejoraronmoderada pero significativamente la A1C(diferencia media estandarizada: -0,29%) yla evolución de la salud mental. No obstan-te, se mostró una asociación limitada entrelos efectos sobre la A1C y la salud mental, yninguna característica de la intervenciónpronosticó un beneficio sobre ambos resul-tados (189).

Los momentos clave para determinar elestado psicosocial son: cuando se diagnosti-ca la enfermedad, durante las visitas de con-trol programadas regularmente, durante lashospitalizaciones, al descubrir complicacio-nes o si detectan problemas en el control dela glucosa, la calidad de vida o la adherencia.Es probable que los pacientes sean más vul-nerables psicológicamente cuando se lesdiagnostica la enfermedad y cuando cambiasu estado clínico, es decir, el final del perio-do de “luna de miel”, cuando la necesidad deintensificar el tratamiento es evidente ycuando se descubren complicaciones (187).

Los problemas que, según se sabe, afec-tan el autotratamiento y la evolución médicason, entre otros, las actitudes frente a laenfermedad, las expectativas sobre el trata-miento médico y sus resultados, elafecto/humor, la calidad de vida en general yla relacionada con la diabetes, la angustiarelacionada con la diabetes (190,191), losrecursos (económicos, sociales y emociona-les) (192) y los antecedentes psiquiátricos(193-195). Existen instrumentos de detec-ción para varias de estas cuestiones (156).Las indicaciones para realizar la derivación aun especialista en salud mental familiarizadocon el tratamiento de la diabetes son: incum-plimiento grave de los esquemas terapéuti-cos (debido al propio paciente o a terceros)(195), depresión con la posibilidad de auto-lesión, ansiedad debilitante (sola o condepresión), indicadores de trastornos ali-menticios (196) o una función cognoscitivaque altera de manera significativa la capaci-dad de juicio. Es preferible incorporar unaevaluación psicológica y un tratamientoacorde con la asistencia médica de rutina yno esperar a identificar problemas específi-cos o a que se deteriore el estado psicológico(156). Aunque el médico no se sienta capa-citado para tratar este tipo de problemas, siutiliza la relación médico-paciente comobase para otros tratamientos es más probableque el paciente acepte la derivación a otrosservicios. Es importante establecer que elbienestar emocional es parte del tratamientode la diabetes.

I. Cuando no se cumplen los objetivosdel tratamientoPor diferentes motivos, algunos pacientes condiabetes y sus profesionales de la salud noconsiguen los objetivos deseados del trata-miento (Tabla 9). Para repensar el tratamien-



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to puede ser necesario evaluar los obstáculoscomo ingresos, nivel de educación en salud,angustia por la diabetes, depresión y exigen-cias conflictivas, entre ellas las relacionadascon las responsabilidades familiares y la diná-mica de la familia. Otras estrategias puedenincluir una EACD culturalmente apropiada ymejorada, el tratamiento conjunto con unequipo de diabetes, la derivación a un asis-tente social médico para que ayude con lacobertura del seguro de salud, o un cambio enel tratamiento farmacológico. Puede resultarútil iniciar o aumentar la AMG, utilizar uncontrol continuo de la glucosa, mantener un contacto frecuente con el paciente o reali-zar la derivación a un profesional de saludmental o a un médico con capacitación espe-cial en la diabetes. Para los pacientes con dia-betes tipo 2 que reciben insulina puede resul-tar útil un algoritmo que les permita ajustarpor su cuenta las dosis de insulina según losresultados de la AMG (197).

J. Enfermedad intercurrenteEl estrés de una enfermedad, un traumatis-mo o una cirugía suelen dificultar el controlde la glucemia, y pueden provocar cetoaci-dosis diabética (CAD) o un estado de hipe-rosmolaridad no cetógena, cuadros que sonpotencialmente fatales y requieren una aten-ción médica inmediata para prevenir lascomplicaciones y la muerte. Cualquier enti-dad clínica que cause un deterioro del con-trol de la glucemia exige una monitorizaciónmás frecuente de la glucosa en sangre y (enpacientes propensos a la cetosis) de las ceto-nas en orina o en sangre. La hiperglucemiamuy acentuada requiere un ajuste provisio-nal del programa de tratamiento y, si seacompaña por cetosis, vómitos o alteracióndel sensorio, una interacción inmediata conel equipo que trata la diabetes. El pacienteque recibe tratamiento sin insulina o TMDsolo puede requerir insulina en forma tem-poral. Debe asegurarse que el aporte delíquidos y la ingestión calórica sean adecua-dos. Es más probable que una infección ouna deshidratación requieran hospitaliza-ción en una persona que es diabética que enotra que no lo es.

Los pacientes hospitalizados deben seratendidos por un médico con experiencia enel tratamiento de la diabetes. Para más infor-mación sobre el tratamiento de pacienteshospitalizados con hiperglucemia, verSección IX.A. Atención de la diabetes en elhospital. Para más información en ingléssobre el tratamiento de los pacientes hospi-talizados con CAD o en estado hiperosmolarno cetógeno, véase la declaración de posturade la ADA sobre crisis hiperglucémicas(198).

K. HipoglucemiaRecomendaciones• El tratamiento de elección para el indivi-

duo consciente con hipoglucemia es la

glucosa (15-20 g), aunque se puede utili-zar cualquier carbohidrato que contengaglucosa. Si 15 minutos después de la AMGcontinúa la hipoglucemia, se debe repetirel tratamiento. Cuando la glucosa vuelve alos niveles normales tras la AMG, elpaciente debe consumir una comida com-pleta o un bocadillo para prevenir la recu-rrencia de la hipoglucemia. (E)

• Se debe prescribir glucagón a todos lospacientes con riesgo importante de hipo-glucemia grave, y se debe instruir a laspersonas que atienden al paciente o a losmiembros de la familia acerca de su admi-nistración. La administración de glucagónno se limita a los profesionales sanitarios.(E)

• Se debe asesorar a los individuos que noson conscientes de su hipoglucemia o quehan sufrido uno o más episodios de hipo-glucemia grave para que aumenten susobjetivos glucémicos, de modo de evitarestrictamente nuevas hipoglucemiasdurante al menos varias semanas a fin derevertir parcialmente la falta de concienciade la hipoglucemia y disminuir el riesgo deepisodios futuros. (B)

La hipoglucemia es el principal factorque limita el control de la glucemia en la dia-betes tipo 1 y en la tipo 2 tratada con insuli-na (199). La hipoglucemia leve puede serincómoda o atemorizante para pacientes condiabetes, y la hipoglucemia más grave puedegenerar un daño agudo a la persona con dia-betes o a terceros si causa caídas, accidentesautomovilísticos u otras lesiones. Un estudiode cohorte de gran envergadura sugirió queen adultos mayores con diabetes tipo 2, losantecedentes de hipoglucemia grave se aso-cian con mayor riesgo de demencia (200).Por el contrario, los datos del estudioDCCT/EDIC, realizado en pacientes másjóvenes con diabetes tipo 1, no sugirieronninguna asociación entre la hipoglucemiagrave y el deterioro cognoscitivo (201). Eltratamiento de la hipoglucemia (GP <70mg/dl) obliga a ingerir alimentos que conten-gan glucosa o carbohidratos. La respuestainmediata en la glucemia aguda se correla-ciona mejor con el contenido de glucosa quecon el contenido de carbohidratos. Aunqueel tratamiento de elección es la glucosa pura,cualquier otro carbohidrato que contengaglucosa elevará el nivel de ésta en sangre. Encambio, la adición de grasa puede retardarprimero y después prolongar la respuestaglucémica aguda. La actividad constante dela insulina o de los estimuladores de la secre-ción de insulina puede causar recurrencia dela hipoglucemia a menos que se ingieran másalimentos después de la recuperación.

La hipoglucemia grave (en la que el indi-viduo requiere la asistencia de otra persona yno puede ser tratado con carbohidratos porvía oral ya que se encuentra confundido oinconsciente) debe ser tratada con prepara-

dos de glucagón de urgencia, que requierenprescripción. Se debe enseñar el funciona-miento de estos preparados a las personasque conviven con los pacientes con diabetesproclives a la hipoglucemia, o a aquellos quelos cuidan (familiares, compañeros de habi-tación, personal de las escuelas, quienesatienden a los niños, personal de institucio-nes penitenciarias o compañeros de trabajo).No es necesario ser un profesional sanitariopara administrar glucagón de forma segura.Debe procurarse que estén disponibles pre-parados de glucagón no caducados.

La prevención de la hipoglucemia esun componente crítico del tratamiento dela diabetes. Los pacientes deben compren-der las situaciones que aumentan su riesgode hipoglucemia, como cuando ayunanantes de un análisis o un procedimiento,durante el ejercicio intenso o después deéste, y durante el sueño; y que aumenta elriesgo de autolesionarse o dañar a otrospor la hipoglucemia, como cuando se con-ducen vehículos. La estrategia de enseñara los diabéticos a equilibrar el uso de insu-lina, el consumo de carbohidratos y elejercicio es necesaria, pero no siempreresulta suficiente para la prevención. En ladiabetes tipo 1 y en la tipo 2 con deficien-cia grave de insulina, el síndrome de“inconsciencia hipoglucémica” o de insu-ficiencia autonómica asociada con hipo-glucemia puede comprometer profunda-mente el control estricto de la diabetes y lacalidad de vida. En este síndrome, la libe-ración contrarreguladora de hormona y larespuesta autonómica deficiente son facto-res de riesgo de hipoglucemia y, a la vez,están causados por ésta. Como corolariode este “ciclo vicioso”, se ha demostradoque si se evita la hipoglucemia durantevarias semanas, mejora la contrarregula-ción y la conciencia hasta cierto punto enmuchos pacientes (202). Por ello, para lospacientes con uno o más episodios dehipoglucemia grave, puede ser beneficiosorelajar, al menos a corto plazo, los objeti-vos glucémicos.

L. Cirugía bariátricaRecomendaciones• Se debe considerar la cirugía bariátrica

para adultos con IMC >35 kg/m2 y diabe-tes tipo 2, en especial si la diabetes o lasenfermedades asociadas son difíciles decontrolar con cambios en los hábitos de vida y tratamiento farmacológico. (B)

• Los pacientes con diabetes tipo 2 someti-dos a cirugía bariátrica necesitan apoyopara incorporar cambios en los hábitos devida y control médico de por vida. (B)

• Algunos ensayos pequeños han mostradola utilidad de la cirugía bariátrica para laglucemia en pacientes con diabetes tipo 2e IMC de 30-35 kg/m2, pero actualmenteno existen datos suficientes como pararecomendarla generalmente a los pacien-



tes con IMC <35 kg/m2 fuera de un proto-colo de investigación. (E)

• Los beneficios a largo plazo, la relacióncoste-eficacia y los riesgos de la cirugíabariátrica en individuos con diabetes tipo2 deben estudiarse en ensayos controladosbien diseñados con tratamiento médico ycambios en los hábitos de vida óptimoscomo comparadores. (E)

Cuando forma parte de un trabajo enequipo exhaustivo, la cirugía de reduccióngástrica, ya sea mediante una banda gástricao con procedimientos que implican el cor-tocircuito, la transposición o la resección desecciones del intestino delgado, puede serun tratamiento eficaz de adelgazamientopara la obesidad grave, y las recomendacio-nes estadounidenses respaldan esta posibili-dad para personas con diabetes tipo 2 e IMC>35 kg/m2. Se ha mostrado que la cirugíabariátrica permite normalizar en forma totalo casi total la glucemia en ~55-95% de lospacientes con diabetes tipo 2, según cuál seael procedimiento quirúrgico. Un metanálisisde estudios de cirugía bariátrica realizadoen 3188 pacientes con diabetes comunicóque el 78% de los individuos había conse-guido una remisión de la diabetes (normali-zación de los niveles de glucemia sin medi-caciones), y que las tasas de remisión semantenían en estudios cuyo seguimientosuperaba los dos años (203). Las tasas deremisión son más bajas con procedimientosque sólo comprimen el estómago, y másaltas con aquellas que derivan porciones delintestino delgado. Además, existe una suge-rencia de que los procedimientos de deriva-ción intestinal pueden tener efectos glucé-micos que son independientes de sus efec-tos sobre el peso, tal vez con participacióndel eje de la incretina.

Un EAC comparó la banda gástricaajustable con el “mejor tratamiento dispo-nible” médico y sobre los hábitos de vida enindividuos con diabetes tipo 2 diagnostica-da <2 años antes de la aleatorización y unIMC de 30-40 kg/m2 (204). En este ensayo,el 73% de los pacientes tratados quirúrgica-mente consiguieron “la remisión” de la dia-betes, mientras que este porcentaje sóloalcanzó el 13% en los pacientes tratadosmédicamente. El último grupo sólo redujoel 1,7% del peso corporal, lo que sugiereque su tratamiento no fue el óptimo. Entotal, el ensayo contó con 60 participantes,y sólo 13 de ellos tenían un IMC <35 kg/m2,por lo que resulta difícil generalizar estosresultados para abarcar a los pacientes dia-béticos que no son tan obesos o con dura-ción más prolongada de la diabetes. En unestudio más reciente realizado en 110pacientes con diabetes tipo 2 y un IMCmedio de 47 kg/m2, la derivación gástricaRoux-en-Y generó una reducción media depeso excesivo de al menos el 63% a un añoy del 84% a los dos años (205).

La cirugía bariátrica es costosa a cortoplazo y tiene algunos riesgos. En los últi-mos años, las tasas de morbimortalidaddirectamente relacionada con la cirugía sehan reducido considerablemente: ahora latasa de mortalidad a 30 días es del 0,28%,similar a la de la colecistectomía laparoscó-pica (206). Los problemas a largo plazo sondeficiencias de vitaminas y minerales, oste-oporosis e hipoglucemia, poco frecuentepero grave, por una hipersecreción de insu-lina. Los estudios de cohorte que procuranemparejar a los participantes sugieren queel procedimiento puede disminuir las tasasde mortalidad a más largo plazo (207).Análisis retrospectivos recientes y estudiosde creación de modelos sugieren que estosprocedimientos pueden ser coste-eficaces,cuando se considera la disminución en loscostes de atención médica ulteriores (208-210).

Estudios recientes advierten que sedebe tener cierta cautela acerca de los bene-ficios de la cirugía bariátrica. Análisis ajus-tados según puntuación de propensión depacientes mayores gravemente obesos conelevada mortalidad basal en los CentrosMédicos del Veterans Affairs revelaron quela cirugía bariátrica no se asociaba conmenor mortalidad que la atención habitualdurante una media de seguimiento de 6,7años (211). Un estudio que controló duran-te 12 años a pacientes sometidos a unabanda gástrica ajustable laparoscópica(BGAL) determinó que el 60% estaba satis-fecho con el procedimiento. Casi uno decada tres pacientes experimentaron erosiónde la banda, y casi la mitad necesitó laextracción de la banda. La conclusión delos autores fue que “la BGAL parece darcomo resultado evoluciones relativamentedeficientes a largo plazo” (212). Para estu-diar los mecanismos del mejoramiento dela glucemia y los riesgos y beneficios a largoplazo de la cirugía bariátrica en individuoscon diabetes tipo 2, especialmente en aque-llos que no son extremadamente obesos, senecesitarán ensayos clínicos bien diseña-dos, con un tratamiento médico y sobre loshábitos de vida óptimos para la diabetes ylos factores de riesgo cardiovascular comocomparadores.

M. VacunasRecomendaciones• Aplicar anualmente la vacuna antigripal a

todos los pacientes diabéticos ≥6 meses de edad. (C)

• Administrar la vacuna antineumocócicapolisacárida a todos los pacientes diabéti-cos ≥2 años de edad. Se recomienda unarevacunación a los individuos >64 añosque habían sido inmunizados antes delos 65 años cuando hayan transcurridomás de cinco años. Otras situaciones enlas que se recomienda la revacunaciónson ante síndrome nefrótico, enfermedad

renal crónica y en otros estados de inmu-nosupresión, como después de un tras-plante. (C)

• Administrar la vacuna contra hepatitis B alos adultos con diabetes, como lo indicanlas recomendaciones de los Centros parael control y la prevención de enfermeda-des (Centers for Disease Control andPrevention, CDC). (C)La gripe y la neumonía son enfermeda-

des infecciosas frecuentes que se pueden evi-tar y que se asocian con una elevada morbi-mortalidad en las personas de edad avanza-da y en los enfermos crónicos. Son escasoslos estudios que informan específicamentesobre la morbimortalidad de la gripe y laneumonía neumocócica en los pacientes dia-béticos, pero estudios observacionales depacientes con diferentes enfermedades cró-nicas, entre ellas la diabetes, muestran queestas patologías se asocian con un aumentode las hospitalizaciones por gripe y sus com-plicaciones. Los pacientes diabéticos puedenpresentar un mayor riesgo de la forma bacte-riémica de la infección neumocócica y se hapublicado que tienen un alto riesgo de bac-teriemias intrahospitalarias, con una morta-lidad de hasta el 50% (213).

Se dispone de vacunas seguras y eficacesque pueden reducir muchísimo el riesgo decomplicaciones graves en estas enfermedades(214,215). En una serie de casos y controles,se mostró que la vacuna antigripal disminu-yó las hospitalizaciones relacionadas con dia-betes hasta un 79% durante una epidemia degripe (214). Existen suficientes datos queapoyan que las respuestas serológicas y clíni-cas de los pacientes diabéticos a estas vacu-nas son las adecuadas. El comité asesor sobreprácticas de inmunización de los CDC reco-mienda administrar la vacuna antigripal y laantineumocócica a todos los pacientes diabé-ticos (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/).

Para el momento en que la versión origi-nal de estos estándares (en inglés) fue aimpresión, los CDC estaban considerandorecomendaciones para vacunar a todos o aalgunos adultos con diabetes contra la hepa-titis B. La ADA espera las recomendacionesfinales y las respaldará cuando sean publica-das en 2012.

VI. PREVENCIÓN YTRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES DE LADIABETES

A. Enfermedad cardiovascularLa ECV es la principal causa de morbimor-talidad en los pacientes con diabetes y es elfactor que más contribuye a los costes direc-tos e indirectos de la diabetes. Las patologí-as más comunes que se presentan junto conla diabetes tipo 2 (p. ej., hipertensión y dis-lipidemia) son claros factores de riesgo deECV, y la diabetes en sí confiere un riesgo



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independiente. Muchos estudios han mos-trado que al controlar los factores de riesgocardiovascular individuales, se previene efi-cazmente o se retrasa la ECV en personascon diabetes. Se observan grandes beneficioscuando se abordan globalmente múltiplesfactores de riesgo (216,217). Hay datos deque en adultos estadounidenses con diabe-tes, el riesgo de enfermedad coronaria a diezaños ha descendido significativamente en laúltima década (218).

1. Hipertensión/control de la presiónarterialRecomendacionesPruebas de detección y diagnóstico• La presión arterial se debe medir en cada

visita de seguimiento de la diabetes. En lospacientes con presión arterial sistólica(PAS) ≥130 mm Hg o presión arterial dias-tólica (PAD) ≥80 mm Hg, se debe confir-mar la presión midiéndola otro día. La rei-teración de una PAS ≥130 mm Hg o unaPAD ≥80 mm Hg confirma el diagnósticode hipertensión. (C)

Objetivos• Un objetivo de PAS <130 mm Hg es apro-

piado para la mayoría de los pacientes condiabetes. (C)

• Sobre la base de las características delpaciente y de la respuesta al tratamiento,pueden ser apropiados objetivos más altoso más bajos de PAS. (B)

• Los pacientes con diabetes deben ser tra-tados hasta alcanzar una PAD <80 mm Hg.(B)

Tratamiento• Los pacientes con PAS de 130-139 mm Hg

o PAD de 80-89 mm Hg pueden recibirsólo tratamiento dirigido a modificar loshábitos de vida durante un máximo detres meses; a continuación, si no se alcan-zan los objetivos, se deberían añadir agen-tes farmacológicos. (E)

• Los pacientes con hipertensión más grave(PAS ≥140 o PAD ≥90 mm Hg) en elmomento del diagnóstico o en el segui-miento deben recibir tratamiento farma-cológico junto con instrucciones paracambiar los hábitos de vida. (A)

• La intervención sobre los hábitos de vidapara controlar la hipertensión consiste enadelgazar si el paciente es obeso; unpatrón dietético según el estudioEnfoques dietéticos para controlar lahipertensión (Dietary Approaches to StopHypertension, DASH) que incluya menorconsumo de sodio y mayor consumo depotasio; moderar la ingestión de alcohol; yaumentar la actividad física. (B)

• El tratamiento farmacológico para pacien-tes con diabetes e hipertensión debeacompañarse con un régimen terapéuticoque incluya un inhibidor de la ECA o unantagonista de los receptores de la angio-

tensina II (ARA II). Si no se tolera unaclase de estos fármacos, se debe cambiar ala otra. (C)

• En general, se necesita tratamiento conmúltiples fármacos (dos o más agentes endosis máximas) para alcanzar los objeti-vos de PA. (B)

• Administrar una o más medicacionesantihipertensivas al acostarse. (A)

• Si se utilizan inhibidores de la ECA, ARA IIo diuréticos, se deben controlar la funciónrenal y los niveles séricos de potasio. (E)

• En embarazadas con diabetes e hiperten-sión crónica, se sugiere que el objetivo dePA sea 110-129/65-79 mm Hg, para pre-servar la salud a largo plazo de la madre yreducir al mínimo las posibles alteracio-nes del crecimiento del feto. Los inhibido-res de la ECA y los ARA II están contrain-dicados durante el embarazo. (E)

La hipertensión es una enfermedad aso-ciada frecuente en la diabetes, y afecta a lamayoría de los pacientes; su prevalenciadepende del tipo de diabetes, la edad, la obe-sidad y la etnia. También es uno de los prin-cipales factores de riesgo para ECV y com-plicaciones microvasculares. En la diabetestipo 1, la hipertensión suele ser el resultadode la nefropatía subyacente, mientras que enla diabetes tipo 2 suele coexistir con otrosfactores de riesgo cardiometabólico.

Pruebas de detección y diagnóstico. Lamedición de PA en la consulta debe realizar-la un individuo capacitado y seguir las reco-mendaciones establecidas para individuossin diabetes: determinación en posición sen-tada, con los pies en el suelo y el brazo sos-tenido a la altura del corazón, tras 5 minutosde reposo. El tamaño del manguito debe serel apropiado para la circunferencia del brazo.Los valores elevados se deben confirmar otrodía. Debido a los claros riesgos sinérgicos dela hipertensión y la diabetes, el límite de cortepara un diagnóstico de hipertensión esmenor en personas con diabetes (PA≥130/80 mm Hg) que en aquellos sin estaenfermedad (PA ≥140/90 mm Hg) (219).

La automonitorización de la presión enel domicilio y el control ambulatorio duran-te 24 horas pueden ofrecer pruebas adicio-nales de la hipertensión “de bata blanca” y“enmascarada”, y de otras discrepanciasentre la PA en la consulta y la “real”, y enestudios de poblaciones sin diabetes lasmediciones en el domicilio pueden correla-cionarse mejor con el riesgo de ECV que lasrealizadas en la consulta (220,221). Pese aello, la preponderancia de las claras ventajasdel tratamiento de la hipertensión en perso-nas con diabetes se basa en mediciones rea-lizadas en la consulta.

Objetivos del tratamiento. Estudios epide-miológicos han mostrado que valores de PA>115/75 mm Hg se asocian con un aumen-

to de la tasa de episodios cardiovasculares yde la mortalidad en los pacientes diabéticos(219,222,223). Los ensayos clínicos aleato-rizados han demostrado la utilidad (dismi-nución de los episodios de EC, ictus ynefropatía) de reducir la PA a <140 mm Hgsistólica y <80 mm Hg diastólica en indivi-duos con diabetes (219,224-226). El ensayoACCORD examinó si disminuir la PA a unaPAS <120 mm Hg proporciona mayor pro-tección cardiovascular que un nivel de PASde 130-140 mm Hg en pacientes con diabe-tes tipo 2 en riesgo de sufrir ECV (227). LaPA alcanzada fue de 119/64 mm Hg en elgrupo intensivo y de 133/70 mm Hg en el convencional; la diferencia se consiguiócon un promedio de 3,4 medicaciones porparticipante en el grupo de tratamientointensivo y de 2,1 en el de tratamiento con-vencional. El criterio primario de valoraciónfue una combinación de IM no fatal, ictusno fatal y muerte por ECV; la RR del crite-rio primario de valoración en el grupointensivo fue 0,88 (IC del 95%: 0,73-1,06;P= 0,20). De los criterios secundarios devaloración especificados previamente, sóloel ictus y el ictus no fatal disminuyeron enforma estadísticamente significativa tras eltratamiento intensivo de la PA, con una RRde 0,59 (IC del 95%: 0,39-0,89, P = 0,01) y0,63 (IC del 95%: 0,41-0,96, P = 0,03), res-pectivamente. Si esta conclusión es real, lacantidad que es necesario tratar para preve-nir un ictus en el transcurso de cinco añoscon tratamiento intensivo de la PA es 89.

En análisis de subgrupos definidos pre-viamente, se observó una sugerencia deheterogeneidad (P = 0,08) basada en si losparticipantes eran aleatorizados a una inter-vención convencional o intensiva de la glu-cemia. En los individuos aleatorizados a uncontrol glucémico convencional, la tasa deepisodios para el criterio de valoración pri-mario fue 1,89 por año en la rama de PAintensiva y de 2,47 en la rama de PA con-vencional, mientras que las tasas respectivasen las ramas de glucemia fueron de 1,85 y1,73. Si esta observación es válida, sugiereque el tratamiento intensivo hasta alcanzarun objetivo de PAS <120 mm Hg puede serbeneficioso en pacientes que no buscan unaA1C <6%, y que el beneficio del tratamientointensivo de la PA disminuye con un trata-miento más intensivo de la glucemia queprocura alcanzar una A1C <6%.

Otros datos recientes de un ensayo alea-torizado provienen del ADVANCE, donde eltratamiento con un inhibidor de la ECA ycon un diurético tiazídico disminuyó la tasade mortalidad pero no el criterio de valora-ción macrovascular combinado. Sin embar-go, el ensayo ADVANCE no contó con obje-tivos especificados para la comparación aleatorizada, y la PAS media en el grupointensivo (135 mm Hg) no fue tan bajacomo la PAS media en el grupo de trata-miento convencional del ACCORD (228).



Un análisis a posteriori del control de la PAen 6400 pacientes con diabetes y EC incorpo-rados al Ensayo internacional de verapamilo-trandolaprilo (International Verapamil-Trandolapril, INVEST) demostró que un“control riguroso” (<130 mm Hg) no se aso-ciaba con mejores evoluciones cardiovascu-lares que la “atención habitual” (130-140 mm Hg) (229).

Es posible que bajar la PAS de poco másde 130 mm Hg a <120 mm Hg no disminu-ya todavía más los episodios coronarios o lasmuertes, y que la mayor parte de la utilidadde disminuir la presión arterial se consigabuscando un objetivo <140 mm Hg. Sinembargo, esto no se ha evaluado de maneraformal. Sólo el ensayo de PA del ACCORDexaminó de manera formal los objetivos detratamiento significativamente <130 mm Hgen la diabetes. La ausencia de un daño signi-ficativo, la tendencia hacia un beneficio en elictus y la posible heterogeneidad con respec-to al control intensivo de la glucemia sugie-ren que los objetivos previamente recomen-dados son razonables hasta que se cuentecon nuevos análisis y resultados. Los objeti-vos de PAS más o menos estrictos que <130mm Hg pueden ser apropiados para deter-minados pacientes según la respuesta al tra-tamiento, la tolerancia a los medicamentos ylas características individuales, teniendo encuenta que la mayoría de los análisis hansugerido que las evoluciones son peores si laPAS es >140 mm Hg.

Estrategias de tratamiento. Aunque no exis-ten estudios bien con trolados sobre el efectode la dieta y el ejercicio en la hipertensión enlos pacientes diabéticos, el estudio DASH enindividuos sin diabetes ha revelado efectosantihipertensivos similares a los de la mono-terapia farmacológica. El tratamiento desti-nado a modificar los hábitos de vida consis-te en disminuir el consumo de sodio (a<1500 mg/día) y el exceso de peso corporal;aumentar el consumo de frutas y verduras(8-10 porciones/día) y de productos lácteosde bajo contenido en grasas (2-3 porcio-nes/día); evitar el consumo excesivo de alco-hol (no más de dos copas por día para varo-nes y de una para mujeres) (230), y aumen-tar los niveles de actividad (219). Estasestrategias no farmacológicas también pue-den mejorar la glucemia y el control de lípi-dos. No se han determinado sus efectossobre los episodios cardiovasculares. Unensayo inicial con tratamiento no farmacoló-gico puede ser razonable en diabéticos conhipertensión leve (PAS: 130-139 mm Hg oPAD: 80-89 mm Hg). Si la PAS es ≥140 mmHg o la PAD es ≥90 mm Hg en el momentodel diagnóstico, se debe iniciar tratamientofarmacológico junto con el no farmacológico(219).

Se ha mostrado que el control de la PAmediante regímenes basados en una varie-dad de agentes antihipertensivos como inhi-

bidores de la ECA, ARA II, bloqueadores β,diuréticos y calcioantagonistas reduce demanera eficaz los episodios cardiovascula-res. Varios estudios indican que los inhibi-dores de la ECA reducen más eficazmenteestos episodios que los calcioantagonistasdihidropiridínicos (231-233). Sin embargo,otros estudios no han mostrado una ventajaespecífica de los inhibidores de la ECA comotratamiento inicial de la hipertensión en lapoblación hipertensa general, sino ciertaventaja sobre la evolución cardiovascular deltratamiento inicial con tiazidas diuréticas endosis bajas (219,234,235).

En personas con diabetes, los inhibido-res del sistema renina-angiotensina (SRA)pueden ofrecer ventajas únicas para el trata-miento inicial o temprano de la hiperten-sión. En un ensayo que no examinaba lahipertensión en individuos de alto riesgo,incluido un gran subgrupo con diabetes, uninhibidor de la ECA disminuyó los episodiosde ECV (236). En pacientes con insuficien-cia cardiaca congestiva (ICC), entre ellossubgrupos con diabetes, se ha mostrado quelos ARA II reducen los episodios de ECVgraves (237-240), y en pacientes diabéticostipo 2 con nefropatía significativa, los ARA IIfueron superiores a los calcioantagonistaspara disminuir la insuficiencia cardiaca(241). Pese a que los datos que indican cla-ras ventajas de los inhibidores del SRA sobrelas evoluciones cardiovasculares en la diabe-tes siguen siendo discrepantes (224,235), loselevados riesgos de ECV asociados con ladiabetes y la alta prevalencia de ECV sindiagnosticar todavía pueden favorecer lasrecomendaciones para su uso como trata-miento antihipertensivo de primera línea enpersonas con diabetes (219).

Recientemente, la rama de presión arte-rial del ensayo ADVANCE mostró que laadministración sistemática de una combina-ción fija del inhibidor de la ECA perindoprily el diurético indapamida disminuía signifi-cativamente los episodios microvasculares ymacrovasculares combinados, como tam-bién la ECV y la mortalidad total. La mejorevolución también puede haberse debido auna presión arterial más baja alcanzada en larama de perindopril-indapamida (228).Además, el ensayo ACCOMPLISH mostróuna disminución de la morbimortalidad enpacientes tratados con benazapril y amlodi-pina frente a benazapril e hidroclorotiazida.Los atractivos beneficios de los inhibidoresdel SRA en pacientes diabéticos con albumi-nuria o insuficiencia renal ofrecen motivosadicionales para administrar estos agentes(ver Sección VI. B. Pruebas de detección ytratamiento de la nefropatía). Si es necesariopara alcanzar los objetivos de presión arte-rial, se puede añadir amlodipina, HCTZ oclortalidona. Si el volumen de filtración glo-merular (VFG) estimado es <30 ml/min/m2,se debe prescribir un diurético de asa enlugar de HCTZ o clortalidona. El ajuste de la

dosis o la incorporación de más medicacio-nes para la presión arterial se deben realizarde una manera oportuna a fin de superar lainercia clínica para alcanzar los objetivos dela presión arterial.

Están surgiendo datos de que la tecnolo-gía de la información de la salud se puedeusar sin riesgos y en forma eficaz comoherramienta que permite alcanzar los objeti-vos de la presión arterial. Se ha mostradoque una intervención telemonitorizada paraorientar el ajuste de la dosis de los agentesantihipertensivos entre las visitas al consul-torio tiene un profundo impacto sobre elcontrol de la PAS (242).

Una advertencia importante es que lamayoría de los pacientes con hipertensiónrequieren tratamiento con múltiples fárma-cos para alcanzar los objetivos del trata-miento, en especial los pacientes diabéticoscuyos objetivos son más bajos (219). Si lapresión arterial es refractaria a dosis óptimasde al menos tres agentes antihipertensivosde distintas clasificaciones, uno de los cualesdebe ser un diurético, los médicos debenconsiderar una evaluación para detectar for-mas secundarias de hipertensión. Cada vezmás datos sugieren que existe una asocia-ción entre un aumento de la presión duran-te las horas de sueño y la incidencia de epi-sodios de ECV. Un EAC reciente de 448 par-ticipantes con diabetes tipo 2 e hipertensiónmostró una disminución de los episodioscardiovasculares y la mortalidad, con unamediana de seguimiento de 5,4 años, si seadministraba al menos una medicaciónantihipertensiva al acostarse (243).

En las embarazadas con diabetes e hiper-tensión crónica, valores de PAS y PAD de110-129 y 65-79 mm Hg, respectivamente,son objetivos razonables que pueden contri-buir a preservar su salud a largo plazo.Niveles inferiores de PA pueden provocaralteración del crecimiento fetal. Durante elembarazo, está contraindicado el uso deinhibidores de la ECA y de ARA II, porquepodrían causar daño al feto. Los antihiper-tensivos que se sabe que son eficaces e ino-cuos en el embarazo son, entre otros, metil-dopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazo-sina. El uso crónico de diuréticos durante elembarazo se ha asociado con una restriccióndel volumen de plasma de la madre quepodría reducir la perfusión entre el útero y laplacenta (244).

2. Dislipidemia/control de los lípidosRecomendaciones

Pruebas de detección• En la mayoría de los pacientes adultos,

debe realizarse una curva de lípidos enayunas al menos una vez por año. En losadultos con niveles lipídicos de bajo ries-go (LDL <100 mg/dl, HDL >50 mg/dl y tri-glicéridos <150 mg/dl), los análisis de lípi-dos pueden repetirse cada dos años. (E)



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Recomendaciones de tratamiento yobjetivos• Para los pacientes con diabetes se deben

recomendar cambios en los hábitos devida centrados en reducir el consumo degrasa saturada, grasa transaturada y coles-terol; aumentar el consumo de ácidos gra-sos ω-3, fibras viscosas y estanoles/estero-les vegetales; adelgazar (cuando sea nece-sario), y aumentar la actividad física a finde mejorar el perfil lipídico. (A)

• Para pacientes diabéticos, se deben añadirestatinas al tratamiento para modificar loshábitos de vida, independientemente delos niveles de lípidos basales:

• con ECV manifiesta (A)• sin ECV, mayores de 40 años y con unoo más factores de riesgo de ECV (A)

• Para los pacientes en menor riesgo que losanteriores (p. ej., sin ECV manifiesta ymenores de 40 años), se debe considerarel tratamiento con estatinas junto con lamodificación de los hábitos de vida si elcolesterol LDL se mantiene >100 mg/dl oen aquellos con múltiples factores de ries-go de ECV. (E)

• En individuos sin ECV manifiesta, el prin-cipal objetivo es un colesterol LDL <100mg/dl (2,6 mmol/l). (A)

• En pacientes con ECV manifiesta, bajar elobjetivo de colesterol LDL a <70 mg/dl(1,8 mmol/l), con una estatina en dosisalta, es una alternativa. (B)

• Si los pacientes en tratamiento farmacoló-gico no alcanzan los objetivos menciona-dos con la dosis máxima tolerada de esta-tinas, un objetivo terapéutico alternativoes disminuir el colesterol LDL ~30-40%con respecto al valor basal. (A)

• Es deseable alcanzar niveles de triglicéri-dos <150 mg/dl (1,7 mmol/l), y de coles-terol HDL >40 mg/dl (1,0 mmol/l) en loshombres y >50 mg/dl (1,3 mmol/l) en lasmujeres. Sin embargo, el tratamiento conestatinas dirigido a reducir el colesterolLDL sigue siendo la estrategia preferida.(C)

• Si no se alcanzan los objetivos con lasdosis de estatinas máximas toleradas, sepuede considerar un tratamiento combi-nado con estatinas y otros agentes reduc-tores de lípidos para alcanzar los objeti-vos, pero esto no ha sido evaluado enestudios de evolución en cuanto a los epi-sodios de ECV o la seguridad. (E)

• El tratamiento con estatinas está contrain-dicado durante el embarazo. (B)

Datos que respaldan las ventajas del trata-miento hipolipemiante. En los pacientescon diabetes tipo 2, la prevalencia de altera-ciones lipídicas es mayor, lo que contribuyea que tengan un alto riesgo de ECV. Durantela última década o más, diversos ensayos clí-nicos han demostrado efectos significativos

del tratamiento farmacológico (principal-mente con estatinas) sobre las evolucionesde ECV en individuos con EC y para la pre-vención primaria de la ECV (245). Los aná-lisis de los subgrupos diabéticos de ensayosmás grandes (246-250) y de aquellos realiza-dos específicamente en individuos con dia-betes (251,252) mostraron una prevenciónprimaria y secundaria significativa de losepisodios de ECV con muertes por EC enpoblaciones diabéticas. Con resultados simi-lares a lo observado en individuos sin diabe-tes, la disminución de las evoluciones “duras”de ECV (muerte por EC e IM no fatal) seobservan con más claridad en pacientes dia-béticos con alto riesgo basal de ECV (ECVcomprobada, niveles muy elevados de coles-terol LDL o ambos), pero en general las ven-tajas del tratamiento con estatinas en perso-nas diabéticas con riesgo moderado o alto deECV resultan convincentes.

Los valores bajos de colesterol HDL, quefrecuentemente se asocian con niveles eleva-dos de triglicéridos, son el patrón de dislipi-demia más prevalente en personas con dia-betes tipo 2. Sin embargo, los datos que ava-lan la administración de fármacos dirigidos aestas fracciones lipídicas son significativa-mente menos sólidos que los encontradospara el tratamiento con estatinas (253). Seha mostrado que el ácido nicotínico dismi-nuye los episodios de ECV (254), pero elestudio se realizó en una cohorte de perso-nas sin diabetes. Se ha mostrado que el gen-fibrocilo disminuye la incidencia de episo-dios de ECV en individuos sin diabetes(255,256), y también en el subgrupo diabé-tico de un ensayo más grande (255). Pese aello, en un gran ensayo realizado específica-mente en pacientes diabéticos, el fenofibratono consiguió disminuir las evoluciones car-diovasculares totales (257).

Tratamiento de la dislipidemia y niveles delípidos buscados como objetivo. Para lamayoría de los pacientes con diabetes, la prioridad del tratamiento de la dislipide-mia (a menos que el principal problema seauna hipertrigliceridemia grave) es bajar elcolesterol LDL a <100 mg/dl (2,60 mmol/l)(258). La intervención sobre los hábitos devida como el TMD, el aumento de la activi-dad física, el adelgazamiento y el abandonodel consumo de tabaco debería ayudar aalgunos pacientes a alcanzar estos niveles.La intervención dietética se debe hacer deacuerdo con la edad del paciente, el tipo dediabetes, el tratamiento farmacológico, losniveles de lípidos y otras cuestiones médi-cas, y debe centrarse en la reducción delconsumo de grasas saturadas, de colesterol yde grasas insaturadas con enlaces trans, ade-más de aumentar el consumo de ácidos gra-sos omega-3, fibras viscosas (como avena,legumbres y cítricos) y de estanoles/esterolesvegetales. El control de la glucemia tambiénpuede modificar de manera beneficiosa los

niveles plasmáticos de lípidos, particular-mente en pacientes con triglicéridos muyelevados y mal control de la glucemia.

En los pacientes con ECV clínica o mayo-res de 40 años con otros factores de riesgo deECV, se debe añadir el tratamiento farmaco-lógico a los cambios en los hábitos de vida,independientemente de los niveles basales delípidos. Las estatinas son los fármacos deelección para bajar el colesterol LDL.

En pacientes distintos de los descritosanteriormente, se debe considerar el trata-miento con estatinas si hay una respuestainadecuada del colesterol LDL a las modifi-caciones en los hábitos de vida y al mejorcontrol de la glucosa, o si el paciente tienemayor riesgo cardiovascular (p. ej., múlti-ples factores de riesgo cardiovascular o dia-betes de larga duración). Existen muy pocosdatos de ensayos clínicos sobre pacientescon diabetes tipo 2 menores de 40 años, opara diabéticos tipo 1 de cualquier edad. Enel Estudio sobre protección cardiaca (HeartProtection Study) (límite inferior de edad:40 años), el subgrupo de ~600 pacientes condiabetes tipo 1 tuvo una disminución delriesgo proporcionalmente similar a la de lospacientes con diabetes tipo 2, aunque sinsignificación estadística (247). Los datos noson definitivos, pero se debe tener en cuentaque a los pacientes con diabetes tipo 1 se lesdebe administrar el mismo tratamientohipolipemiante que a los pacientes con dia-betes tipo 2, sobre todo si presentan otrosfactores de riesgo cardiovascular.

Otros objetivos de colesterol LDL.Prácticamente todos los ensayos de estatinasy evolución de la ECV examinaron dosisespecíficas de estatinas con respecto al place-bo, a otras dosis de la misma estatina o aotras estatinas, en lugar de buscar objetivosespecíficos para el colesterol LDL (259). Engeneral, los ensayos controlados con placeboalcanzaron reducciones del colesterol LDLdel 30-40% con respecto al valor basal. Enconsecuencia, una disminución de esta mag-nitud en el colesterol LDL es un resultadoaceptable para pacientes que no puedenalcanzar los objetivos de colesterol LDL debi-do a marcadas elevaciones basales del LDL, aque no toleran las dosis máximas –o cual-quier dosis– de estatinas, o ambos. Además,para pacientes con colesterol LDL basal deapenas >100 mg/dl, la prescripción del trata-miento con estatinas para bajar el colesterolLDL a ~30-40% del valor basal probablemen-te sea más eficaz que prescribir justo lo sufi-ciente como para disminuir el colesterol aapenas <100 mg/dl.

Ensayos clínicos recientes en pacientesde alto riesgo, como los que tienen síndro-mes coronarios agudos o con episodios car-diovasculares previos (260-262), han mos-trado que tratamientos más intensivos conaltas dosis de estatinas para reducir el coles-terol LDL a <70 mg/dl se traducen en una



disminución significativa de los episodioscardiovasculares. Por lo tanto, una reduc-ción del objetivo de LDL a <70 mg/dl es unaopción en los pacientes diabéticos de muyalto riesgo con ECV manifiesta (263).

En determinados pacientes, la disminu-ción del colesterol LDL con estatinas es alta-mente variable, y esta respuesta no se com-prende bien (264). La disminución de losepisodios de ECV con estatinas se correla-ciona muy estrechamente con la reduccióndel colesterol LDL (245). Cuando las dosismáximas toleradas de estatinas no consi-guen bajar significativamente el colesterolLDL (disminución <30% con respecto alvalor basal), el principal objetivo del trata-miento combinado debe ser conseguir unadisminución adicional del colesterol LDL. Laniacina, el fenofibrato, la ezetimiba y lossecuestrantes del ácido biliar ofrecen unadisminución adicional del colesterol LDL.Todavía no se ha podido mostrar en formaconcluyente que el tratamiento combinadopara bajar el colesterol LDL disminuya signi-ficativamente más el riesgo de ECV que eltratamiento con estatinas solas. Algunosexpertos recomiendan centrarse más en elcolesterol distinto del HDL y en la apolipo-proteína B (apo B) en pacientes proclives atener partículas de LDL pequeñas, como laspersonas con diabetes (265).

Tratamiento de otras fracciones de lipo-proteínas u objetivos. La hipertrigliceride-mia grave puede justificar el tratamientoinmediato con modificaciones en los hábitosde vida y tratamiento farmacológico (deriva-do del ácido fíbrico, niacina o aceite de pes-cado) para disminuir el riesgo de pancreati-tis aguda. Si no hay hipertrigliceridemiagrave, el tratamiento dirigido al colesterolHDL o a los triglicéridos posee un atractivointuitivo, pero no existen pruebas que loavalen, como sucede con el tratamiento conestatinas. Si el colesterol HDL es <40 mg/dl yel LDL es de 100-129 mg/dl, se puede admi-nistrar genfibrocilo o niacina, en especial siel paciente no tolera las estatinas. La niacinaes el agente más eficaz para aumentar elcolesterol HDL. En dosis elevadas puedeaumentar significativamente la glucemia,pero estudios recientes demuestran que endosis moderadas (750-2000 mg/día) provocamejorías significativas en los niveles decolesterol LDL, colesterol HDL y triglicéri-dos, y se acompaña por cambios moderadosen la glucosa que generalmente puedencorregirse ajustando el tratamiento de la dia-betes (266,267).

Tratamiento combinado. La terapia combi-nada de una estatina y un fibrato o una esta-tina y niacina puede ser eficaz para tratar lastres fracciones lipídicas, pero esta combina-ción se asocia con un aumento del riesgo deque se alcancen niveles anormales de transa-minasas y se produzca miositis o rabdomió-

lisis. El riesgo de rabdomiólisis es más eleva-do con dosis más altas de estatinas y coninsuficiencia renal, y parece ser menor cuan-do las estatinas se combinan con fenofibratoque con genfibrocilo (268). En el recienteestudio ACCORD, la combinación de fenofi-brato y simvastatina no disminuyó la tasa deepisodios cardiovasculares fatales, IM nofatal o ictus no fatal, en comparación con lasimvastatina sola, en pacientes con diabetestipo 2 que se encontraban en alto riesgo deECV. Sin embargo, los análisis de subgrupoespecificados previamente sugirieron hetero-geneidad en los efectos del tratamiento deacuerdo con el sexo, con un beneficio paralos hombres y un posible perjuicio para lasmujeres, y una utilidad posible del trata-miento combinado para pacientes con unnivel de triglicéridos ≥204 mg/dl y de coles-terol HDL ≥34 mg/dl a la vez (269). El ensa-yo AIM-HIGH aleatorizó a más de 3000pacientes (alrededor de un tercio con diabe-tes) a tratamiento con estatinas más o menosla incorporación de niacina de liberaciónextendida. El ensayo se suspendió en formaprematura debido a la ausencia de diferen-cias en el criterio primario de valoración deECV y a un posible aumento del ictus isqué-mico en los individuos que recibieron trata-miento combinado (270). En la tabla 11 seresumen los objetivos comunes de trata-miento para la A1C, la presión arterial y elcolesterol LDL.

3. AntiplaquetariosRecomendaciones• Considerar el tratamiento con aspirina (75-

162 mg/día) como estrategia de prevenciónprimaria en pacientes con diabetes tipo 1 o2 con alto riesgo cardiovascular (riesgo a10 años >10%). Esto incluye a la mayoríade los hombres >50 años o mujeres >60años que tienen al menos un factor de ries-go importante adicional (antecedentesfamiliares de ECV, hipertensión, tabaquis-mo, dislipidemia o albuminuria). (C)

• No se debe recomendar aspirina para laprevención de la ECV a adultos con dia-betes en bajo riesgo de ECV (riesgo a 10años <5%, como en los hombres <50 añosy las mujeres <60 años sin factores de ries-go adicionales importantes de ECV), yaque los potenciales efectos adversos porhemorragias pueden superar los posiblesbeneficios. (C)

• Para los pacientes de estos grupos etarioscon múltiples factores de más riesgo (p.ej., riesgo a 10 años 5-10%), es necesarioel criterio clínico. (E)

• Utilizar aspirina (75-162 mg/día) comoestrategia de prevención secundaria enpacientes con diabetes y antecedentes deECV. (A)

• Para pacientes con ECV y alergia compro-bada a la aspirina se debe administrar clo-pidogrel (75 mg/día). (B)

• El tratamiento combinado con aspirina

(75-162 mg/día) y clopidogrel (75mg/día) es razonable hasta un año des-pués de un síndrome coronario agudo. (B)

Se ha mostrado que la aspirina es eficazpara disminuir la morbimortalidad cardio-vascular en pacientes de alto riesgo con IM oictus previo (prevención secundaria). Subeneficio neto para la prevención primariaen pacientes sin episodios cardiovascularesprevios es más polémico, tanto para las per-sonas con antecedentes de diabetes comopara los que no los poseen (271). Dos EACrecientes de aspirina, específicamente parapacientes con diabetes, no consiguieronmostrar una disminución significativa en loscriterios de valoración de ECV, lo que plan-teó todavía más dudas acerca de la eficaciade la aspirina para la prevención primaria enpersonas con diabetes (272,273).

Recientemente, los colaboradores delEnsayo antitrombótico (Anti-ThromboticTrialists, ATT) publicaron un metanálisissobre pacientes de los seis grandes ensayosde aspirina para la prevención primaria enla población general. Estos ensayos incor-poraron colectivamente a más de 95.000participantes, incluidos casi 4000 con dia-betes. En total, determinaron que la aspiri-na disminuía el riesgo de episodios vascula-res un 12% (RR: 0,88 [IC del 95%: 0,82-0,94]). La mayor reducción fue para el IMno fatal, con poco efecto sobre la muertepor EC (RR: 0,95 [IC del 95%: 0,78-1,15])o el ictus total. Se observaron ciertos indi-cios de que existe una diferencia del efectode la aspirina según el sexo. La aspirina dis-minuyó significativamente los episodios deEC en hombres, pero no en mujeres. Por elcontrario, este agente no tuvo ningún efec-to sobre el ictus en los varones, pero lo dis-minuyó significativamente en las mujeres.

Tabla 11—Resumen de las recomendacionesgenerales para el control glucémico, de lapresión arterial y de lípidos para la mayoríade los adultos con diabetes

A1C <7,0%*

Presión arterial <130/80 mm Hg†

Lípidos

Colesterol LDL <100 mg/dl(<2,6 mmol/l)‡

*Para determinados pacientes pueden ser apropiadosobjetivos glucémicos más o menos estrictos. Los objetivos deben ser personalizados en función dela duración de la diabetes, la edad/expectativa devida, los cuadros comórbidos, ECV conocida ocomplicaciones microvasculares avanzadas,inconsciencia de la hipoglucemia y consideracionespersonales de los pacientes. †Sobre la base de lascaracterísticas del paciente y de la respuesta altratamiento, pueden ser apropiados objetivos másaltos o más bajos de PAS. ‡En pacientes con ECVmanifiesta, bajar el objetivo de colesterol LDL a <70mg/dl (1,8 mmol/l), con una estatina en dosis alta, esuna alternativa.



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Notablemente, en los estudios de preven-ción secundaria no se observaron diferen-cias entre los sexos en los efectos de la aspi-rina (271). En los seis ensayos examinadospor los colaboradores del ATT, los efectosde la aspirina sobre los episodios vascularessignificativos fueron similares para pacien-tes con diabetes y sin ella: RR: 0,88 (IC del95%: 0,67-1,15) y 0,87 (0,79-0,96), respec-tivamente. El intervalo de confianza fuemás amplio para los individuos con diabe-tes debido a su escasa cantidad.

Sobre la base de los datos actualmentedisponibles, la aspirina parece tener un efec-to moderado sobre los episodios vascularesisquémicos, con la disminución absoluta delos episodios dependientes del riesgo deECV subyacente. El principal efecto adversoparece ser un aumento del riesgo de hemo-rragia gastrointestinal. El mayor riesgopuede alcanzar 1-5 por 1000/año en contex-tos extrahospitalarios. En adultos con unriesgo de ECV >1% por año, la cantidad deepisodios de ECV prevenidos será similar omayor a la cantidad de episodios de hemo-rragia inducidos, si bien estas complicacio-nes no tienen efectos equivalentes sobre lasalud a largo plazo (274).

En 2010, una declaración de postura dela ADA, la AHA y la Fundación del ColegioAmericano de Cardiología (AmericanCollege of Cardiology Foundation, ACCF)actualizó las recomendaciones conjuntas pre-vias para la prevención primaria (275). Laaspirina en dosis bajas (75-162 mg/día) parala prevención primaria es razonable paraadultos con diabetes sin antecedentes deenfermedad vascular, con un mayor riesgo deECV (riesgo a 10 años de episodios de ECV>10%) y que no se encuentran en mayor ries-go de sufrir hemorragias. En general, estoincluye a la mayoría de los hombres >50 añosy de las mujeres >60 años que también tienenuno o más de los siguientes factores de ries-go importantes: tabaquismo, hipertensión,dislipidemia, antecedentes familiares de ECVprematura o albuminuria.

Sin embargo, la aspirina ya no se reco-mienda para aquellos con bajo riesgo deECV (mujeres <60 años y hombres <50 añossin factores de riesgo importantes de ECV;riesgo de ECV a 10 años <5%), ya que elescaso beneficio puede verse superado por laincidencia de hemorragia significativa. Hastaque se disponga de nuevas investigaciones,se debe aplicar el criterio clínico para indivi-duos en riesgo intermedio (pacientes másjóvenes con un factor de riesgo o más, opacientes mayores sin factores de riesgo;aquellos con un riesgo a 10 años de ECV del5-10%). Para pacientes menores de 21 años,la aspirina está contraindicada debido alriesgo asociado de síndrome de Reye.

Las dosis diarias promedio empleadas enla mayoría de los ensayos clínicos en pacien-tes con diabetes varió de 50 a 650 mg, peromayormente se mantuvieron en el rango de

100-325 mg/día. Aunque no hay datos queapoyen el uso de una dosis concreta, si seutiliza la dosis más baja posible se puedeayudar a reducir los efectos secundarios(276). En los pacientes con diabetes la fun-ción de las plaquetas se encuentra alterada,pero no está claro si esto tiene algún efectosobre la dosis necesaria de aspirina para con-ferir efectos cardioprotectores en los diabéti-cos. Existen muchas vías alternativas para laactivación de las plaquetas que son indepen-dientes del tromboxano A

2y, por lo tanto, no

son sensibles a los efectos de la aspirina(277). Por ende, si bien “la resistencia a laaspirina” parece mayor en pacientes diabéti-cos cuando se la mide con diversos métodosex vivo e in vitro (evaluación de la agregaciónplaquetaria, medición de tromboxano B

2),

en este momento estas observaciones solasno son suficientes como para recomendar laadministración de dosis más elevadas deaspirina a pacientes diabéticos.

Se ha demostrado que clopidogrel redu-ce las tasas de ECV en los pacientes diabéti-cos (278). Se lo recomienda como trata-miento coadyuvante durante el año poste-rior a un síndrome coronario agudo, o comotratamiento alternativo para pacientes queno toleran la aspirina.

4. Abandono del tabaquismoRecomendaciones• Aconsejar a todos los pacientes que no

fumen. (A)• Incluir el consejo de dejar de fumar y

otras formas de tratamiento como uncomponente más de la asistencia médicahabitual de la diabetes. (B)

Numerosos datos procedentes de estu-dios epidemiológicos, de estudios de casosy controles y de estudios de cohortes pro-porcionan información convincente acercade la relación causal entre consumo detabaco y riesgos para la salud. La mayorparte del trabajo que documenta el impactodel consumo de tabaco sobre la salud notrata de forma separada los resultadoscorrespondientes a subgrupos de pacientescon diabetes, pero sugiere que los riesgosidentificados son por lo menos equivalen-tes a los encontrados en la población gene-ral. Otros estudios con pacientes diabéticoshan encontrado de manera sistemática quelos fumadores presentan un mayor riesgode ECV y muerte prematura, y una mayorincidencia de complicaciones microvascu-lares de la diabetes. El tabaquismo puededesempeñar un papel en el desarrollo dediabetes tipo 2.

La evaluación constante y minuciosa delconsumo de tabaco es importante para evitarel hábito o alentar su abandono. Varios ensa-yos clínicos aleatorizados grandes handemostrado la eficacia y la buena relacióncoste-eficacia de un breve asesoramientopara abandonar el cigarrillo, incluido el uso

de líneas telefónicas de ayuda, en la reduc-ción del consumo de tabaco. Para el pacien-te motivado a abandonar el hábito, la incor-poración de la farmacoterapia al asesora-miento es más eficaz que cualquiera de lasdos intervenciones solas. Se debe consideraren forma especial la determinación del gradode dependencia de la nicotina, el cual estáasociado con la dificultad de abandono y lasrecaídas (279).

5. Detección sistemática y tratamientode la enfermedad coronaria RecomendacionesPruebas de detección• En los pacientes asintomáticos no se reco-

miendan las pruebas de detección siste-máticas para EC, ya que no mejoran losresultados siempre y cuando se traten los factores de riesgo de ECV. (A)

Tratamiento• En los pacientes con ECV comprobada se

debe considerar un inhibidor de la ECA(C), aspirina y tratamiento con estatinas(A) (si no está contraindicado) para dis-minuir el riesgo de episodios cardiovascu-lares. En los pacientes con IM previo sedebe continuar con los bloqueadores βdurante al menos dos años después delepisodio. (B)

• La administración a más largo plazo de losbloqueadores β sin hipertensión es razo-nable si estos agentes se toleran bien, perono existen datos al respecto. (E)

• Evitar el tratamiento con TZD en pacien-tes con insuficiencia cardiaca sintomática.(C)

• Se puede administrar metformina apacientes con ICC estable si la funciónrenal es normal. Se debe evitar en pacien-tes inestables u hospitalizados con ICC.(C)

Las pruebas de detección para EC serevisan en un informe de consenso reciente-mente actualizado (177). Para identificar lapresencia de EC en pacientes diabéticos sinsíntomas claros o sugestivos, un métodobasado en los factores de riesgo y un segui-miento ulterior poseen un atractivo intuitivopara realizar la evaluación diagnóstica ini-cial. Sin embargo, estudios recientes conclu-yeron que este método no identifica quépacientes con diabetes tipo 2 tendrán isque-mia asintomática en las pruebas de detec-ción (182,280).

Los candidatos para las pruebas cardia-cas son las personas con: 1) síntomas cardia-cos típicos o atípicos y 2) un ECG anormalen reposo. La conveniencia o no de realizarpruebas de detección en pacientes asintomá-ticos sigue siendo controvertida. El trata-miento médico intensivo, indicado de todosmodos para pacientes diabéticos con altoriesgo de ECV, parece proporcionar los mis-mos resultados que la revascularización



invasiva, lo que plantea dudas acerca delmodo en que los resultados de las pruebasde detección cambiarían el tratamiento(281,282). También hay ciertos datos de quela isquemia miocárdica asintomática puederevertirse con el tiempo, lo que alimenta aúnmás la polémica sobre las estrategias dedetección intensivas (283). Por último, unreciente ensayo aleatorizado observacionalno demostró ninguna utilidad clínica a par-tir de la detección sistemática de pacientesasintomáticos con diabetes tipo 2 y ECGnormales (284). Pese a que más de uno decada cinco pacientes mostraron anomalíasde la perfusión miocárdica en los estudiospor imágenes, las evoluciones cardiacas fue-ron esencialmente las mismas (muy bajas)en pacientes sometidos a pruebas de rastreoque en aquellos que no se realizaron estosestudios. En consecuencia, ahora se cuestio-na la eficacia general, en especial la relacióncoste-eficacia, de estas estrategias de detec-ción indiscriminadas.

Los métodos más nuevos y no invasivosde detección de EC, como la tomografíacomputarizada (TC) y la angiografía porTC han ganado popularidad. Estos estudiosinfieren la presencia de aterosclerosis coro-naria midiendo la cantidad de calcio en lasarterias coronarias y, en algunas circunstan-cias, por visualización directa de estenosisluminal. Se ha observado que los pacientesdiabéticos asintomáticos con una mayorcarga de enfermedad coronaria tienen másepisodios cardiacos futuros (285-287), perono está clara la función de estos estudiosmás allá de la clasificación del riesgo. Suutilización sistemática genera exposición ala radiación y puede derivar en estudiosinvasivos innecesarios como la angiografíacoronaria y los procedimientos de revascu-larización. El equilibrio final de beneficio,coste y riesgos de estos métodos en pacien-tes asintomáticos sigue siendo un temapolémico, particularmente en el contextomoderno de un control intensivo de los fac-tores de riesgo de ECV.

En todos los pacientes con diabetes sedeben evaluar los factores de riesgo cardio-vascular al menos una vez por año. Estosfactores son: dislipidemia, hipertensión,consumo de tabaco, antecedentes familiaresde enfermedad coronaria prematura y pre-sencia de microalbuminuria o macroalbu-minuria. Los factores de riesgo alterados sedeben tratar como se describe en otra sec-ción de estas recomendaciones. Los pacien-tes con alto riesgo deben recibir aspirina,estatinas y un inhibidor de la ECA o unARA II si son hipertensos, a menos queexistan contraindicaciones para una clasede fármacos en particular. Si bien existeuna clara ventaja para el tratamiento coninhibidores de la ECA y los ARA II enpacientes con nefropatía o hipertensión, lautilidad para pacientes con ECV sin estoscuadros no está tan clara, especialmente

cuando se controla el colesterol LDL enforma simultánea (288,289).

B. Pruebas de detección y tratamientode la enfermedad renalRecomendacionesRecomendaciones generales• Para reducir el riesgo o retrasar la progre-

sión de la nefropatía se debe optimizar elcontrol de la glucemia. (A)

• Para reducir el riesgo o retrasar la progre-sión de la nefropatía se debe optimizar elcontrol de la presión arterial. (A)

Pruebas de detección• Realizar una prueba anual para evaluar la

excreción urinaria de albúmina en diabé-ticos tipo 1 con duración de la diabetes ≥5años, y en todos los diabéticos tipo 2 apartir del momento del diagnóstico. (B)

• En todos los adultos diabéticos, indepen-dientemente del nivel de albúmina enorina, se debe determinar la creatininemiaal menos una vez por año. Se debe utilizareste valor para estimar el VFG y determi-nar el grado de enfermedad renal crónica(ERC), si es que existe. (E)

Tratamiento• La microalbuminuria y la macroalbumi-

nuria se deben tratar con un inhibidor dela ECA o un ARA II, excepto en las emba-razadas. (A)

• Si no se tolera una clase de estos fármacos,se debe cambiar a la otra. (E)

• La disminución del consumo de proteínasa 0,8-1,0 g · kg de peso corporal-1 · día-1 enindividuos con diabetes y en los primerosestadios de ERC, y a 0,8 g · kg de peso cor-poral-1 · día-1 en los últimos estadios deERC, puede mejorar las mediciones de lafunción renal (excreción urinaria de albú-mina, VFG) y está recomendada. (B)

• Cuando se administran inhibidores de laECA, ARA II o diuréticos, controlar la cre-atinina sérica y los niveles de potasio paradetectar el desarrollo de un aumento de lacreatinina e hiperpotasemia. (E)

• Se recomienda una vigilancia continua dela excreción urinaria de albúmina paraevaluar la respuesta al tratamiento y laprogresión de la enfermedad. (E)

• Cuando el VFGe es <60 ml · min/1,73 m2,evaluar y tratar las posibles complicacio-nes de la ERC. (E)

• Considerar la posibilidad de derivar alpaciente a un médico con experiencia enel tratamiento de la enfermedad renalcuando hay incertidumbre acerca de laetiología de la nefropatía, problemasimportantes con el tratamiento o enferme-dad renal avanzada. (B)

El 20-40% de los pacientes diabéticosdesarrollan nefropatía diabética, que es laprincipal causa de enfermedad renal en faseterminal (ERFT). Se ha mostrado que la

albuminuria persistente, en el rango de 30-299 mg/24 horas (microalbuminuria) es lafase más temprana de la nefropatía diabéticaen la diabetes tipo 1 y un marcador del desa-rrollo de nefropatía en la diabetes tipo 2. Lamicroalbuminuria también es un marcadorbien establecido de aumento del riesgo deECV (290,291). Los pacientes cuya microal-buminuria se transforma en macroalbumi-nuria (≥300 mg/24 h) son proclives a pro-gresar a ERFT (292,293). Pese a ello, se hademostrado que varias intervenciones redu-cen el riesgo y retrasan la progresión de laenfermedad renal.

En estudios prospectivos aleatorizadosde gran tamaño se ha mostrado que el con-trol intensivo de la diabetes cuyo objetivo seaalcanzar niveles próximos a la normogluce-mia retrasa la aparición de microalbuminuriay la progresión de microalbuminuria amacroalbuminuria en pacientes con diabetestipo 1 (294,295) y tipo 2 (73,74,78,79). ElUKPDS aportó datos muy sólidos sobre lareducción del desarrollo de nefropatía si secontrola la presión arterial (224). Además,estudios prospectivos aleatorizados de grantamaño en pacientes con diabetes tipo 1 hanmostrado que al alcanzar menores niveles dePAS (<140 mm Hg) con un inhibidor de laECA se consigue retrasar la progresión demicroalbuminuria a macroalbuminuria y eldeterioro del VFG en los pacientes conmacroalbuminuria, beneficio que no seobserva con otras clases de antihipertensivos(296-298). En dos estudios (299,300) semostró que en la diabetes tipo 2 con hiper-tensión y normoalbuminuria, la inhibicióndel SRA retrasa la aparición de microalbumi-nuria. En el último de los estudios hubo unatasa inesperadamente mayor de episodioscardiovasculares fatales con olmesartán enpacientes con EC preexistente.

Se ha mostrado que los inhibidores de laECA reducen las principales evoluciones dela ECV (es decir, IM, ictus y muerte) enpacientes con diabetes (236), lo que apoyael uso de estos agentes en los pacientes conmicroalbuminuria, un factor de riesgo deECV. Los ARA II no previenen la microalbu-minuria en pacientes normotensos con dia-betes tipo 1 o tipo 2 (301,302); sin embar-go, se ha mostrado que reducen la tasa deprogresión de microalbuminuria a macroal-buminuria y la ERFT en los pacientes condiabetes tipo 2 (303-305). Algunos datossugieren que los ARA II aumentan menos elnivel de potasio que los inhibidores de laECA en los pacientes con nefropatía(306,307). Se ha mostrado que las combina-ciones de fármacos que bloquean el sistemarenina-angiotensina-aldosterona (p. ej., uninhibidor de la ECA más un ARA II, unantagonista de los mineralocorticoides o uninhibidor directo de la renina) disminuyentodavía más la albuminuria (308-311). Pesea ello, todavía no se han evaluado en ensa-yos clínicos los efectos a largo plazo de estas

1 Daño renal* con VFG normal o aumentado ≥902 Daño renal* con VFG levemente disminuido 60-893 VFG moderadamente disminuido 30-594 VFG profundamente disminuido 15-295 Insuficiencia renal <15 o diálisis

* El daño renal se define como anomalías en los estudios patológicos, de orina, de sangre o por imágenes.Adaptado de ref. 317.



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combinaciones sobre la evolución renal ocardiovascular, y se asocian con un mayorriesgo de hiperpotasemia.

Otros fármacos como los diuréticos, loscalcioantagonistas y los bloqueadores β sedeben administrar como tratamiento adicio-nal para disminuir todavía más la presiónarterial en pacientes que ya reciben inhibi-dores de la ECA o ARA II (241), o como tra-tamiento alternativo en los raros casos enque el paciente no tolera los inhibidores dela ECA o los ARA II.

Estudios en pacientes con diferentes gra-dos de nefropatía han mostrado que la res-tricción de proteínas en la dieta contribuye ademorar la progresión de la albuminuria, eldeterioro del VFG y la incidencia de ERFT(312-315). Esta restricción en la dieta debeconsiderarse particularmente en los pacien-tes cuya nefropatía parece progresar a pesardel control óptimo de la glucosa y de la PA,y de utilizar un inhibidor de la ECA, un ARAII o ambos (315).

Evaluación de la albuminuria y la funciónrenal. Las pruebas de detección de microal-buminuria se pueden realizar mediante ladeterminación de la relación albúmina-crea-tinina en una muestra única tomada al azar;las recolecciones en 24 horas o minutadasson más trabajosas y aportan poco al pro-nóstico o la exactitud (316,317). La deter-minación de albúmina en una muestraúnica, ya sea mediante inmunoensayo o uti-lizando una tira reactiva específica paramicroalbúmina, sin determinar simultánea-mente la creatinina en orina, es algo másbarata pero puede generar falsos negativos yfalsos positivos debido a la variación de laconcentración en orina, según el nivel dehidratación y otros factores.

En la Tabla 12 se definen las alteracionesen la excreción de albúmina. Debido a lavariabilidad en la excreción urinaria de albú-mina (EUA), para considerar que un pacien-te supera uno de estos puntos de corte diag-nóstico, dos de las tres muestras recogidasdurante un periodo de tres a seis mesesdeben ser anormales. Los niveles de EUApueden ser superiores a los valores basales sise ha practicado ejercicio durante las 24horas anteriores o se presenta infección, fie-bre, ICC o hiperglucemia o hipertensiónacentuadas.

Para clasificar la ERC se puede utilizar lainformación sobre una EUA anormal junto

con el nivel de VFG. La clasificación de laFundación nacional estadounidense delriñón (National Kidney Foundation) (Tabla13) se basa en los niveles de VFG y, por lotanto, difiere de otros sistemas en que la cla-sificación se basa en la EUA (318). Algunosestudios han encontrado que, en un porcen-taje importante de adultos con diabetes, elVFG disminuye aunque no aumente la EUA(319). Por lo tanto, en todos los adultos dia-béticos, independientemente del grado deEUA, se debe determinar la creatininemia almenos una vez por año.

Se debe determinar la creatinina séricapara estimar el VFG y clasificar el nivel deERC, si es que la hay. El VFGe suele sercomunicado en conjunto por los laboratorios,o se lo puede estimar utilizando fórmulascomo la ecuación del estudio sobreEnfermedad renal y modificación de la dieta(Modification of Diet and Renal Disease,MDRD) (320). Comunicaciones recienteshan indicado que el MDRD es más precisoque la ecuación de Cockcroft-Gault para diag-nosticar y clasificar la ERC en pacientes condiabetes (321). En http://www.nkdep. nih.govse pueden encontrar calculadores de VFG.

La función de las evaluaciones cuantita-tivas anuales continuas de la excreción dealbúmina después del diagnóstico de micro-albuminuria y de instituido el tratamientocon un inhibidor de la ECA o un ARA II noestá clara. La vigilancia continua permiteevaluar tanto la respuesta al tratamientocomo la progresión de la enfermedad.Algunos sugieren que si se consigue reducirla albuminuria anormal (>30 mg/g) a nivelesnormales o próximos a ellos, es posiblemejorar el pronóstico renal y cardiovascular,pero esta propuesta no ha sido evaluada for-malmente en ningún estudio prospectivo.

Las complicaciones de la enfermedadrenal se encuentran en correlación con elnivel de la función renal. Cuando el VFGe es<60 ml/min/1,73 m2, se indica realizar prue-bas para detectar complicaciones de ERC(Tabla 14). Se recomienda la vacunacióntemprana contra la hepatitis B en pacientesproclives a sufrir progresión a enfermedadrenal en fase terminal.

Se debe considerar la posibilidad de deri-var al paciente a un médico con experiencia

Tabla 12—Definiciones de anomalías en laexcreción de albúmina

en el tratamiento de la enfermedad renalcuando hay incertidumbre acerca de la etio-logía de la nefropatía (proteinuria marcada,sedimento urinario activo, ausencia de reti-nopatía, rápido deterioro del VFG, hiperten-sión resistente). Otros cuadros que indicanla necesidad de una derivación son proble-mas importantes con el tratamiento (ane-mia, hiperparatiroidismo secundario, enfer-medad metabólica ósea o alteración de loselectrolitos), o enfermedad renal avanzada.El umbral para la derivación puede variarsegún la frecuencia con la cual un profesio-nal atiende a pacientes diabéticos con enfer-medad renal significativa. Se ha observadoque cuando se desarrolla ERC en estadio 4,la interconsulta con un nefrólogo disminuyelos costes, mejora la calidad de la atención yretrasa el momento en que los pacientesrequerirán diálisis (322). Pese a ello, los pro-fesionales de otras especialidades no debendejar de educar a sus pacientes acerca de lanaturaleza progresiva de la enfermedad renaldiabética; sobre las ventajas de un trata-miento intensivo de la presión arterial, laglucemia y la hiperlipidemia para la preser-vación de los riñones; y de la posible necesi-dad de un tratamiento de reemplazo renal.

C. Pruebas de detección de retinopatíay tratamientoRecomendacionesRecomendaciones generales• Para reducir el riesgo o retrasar la progre-

sión de la retinopatía se debe optimizar elcontrol de la glucemia. (A)

• Para reducir el riesgo o retrasar la progre-sión de la nefropatía se debe optimizar elcontrol de la presión arterial. (A)

Pruebas de detección• Los adultos y niños de 10 años o más con

diabetes tipo 1 deben ser examinados de lavista en forma dilatada y exhaustiva porun oftalmólogo o un optometrista dentrode los cinco años del comienzo de la dia-betes. (B)

• Los pacientes con diabetes tipo 2 debenser examinados de la vista en forma dila-tada y exhaustiva por un oftalmólogo o unoptometrista poco después del diagnósti-co de diabetes. (B)

Categoría Muestra única(µg/mg de creatinina)

Normal <30Microalbuminuria 30-299Macroalbuminuria (clínica) ≥300

Tabla 13—Estadios de CAD

Descripción VFG (ml/min por 1,73 m2

de área de superficie corporal)Estadio



• En los pacientes con diabetes tipos 1 y 2,los exámenes de la vista posteriores porparte de un oftalmólogo o un optometris-ta deben repetirse anualmente. Si el resul-tado del primer o el segundo examen esnormal, los siguientes pueden ser menosfrecuentes (cada 2-3 años). Pueden reque-rirse exámenes más frecuentes en caso deprogresión de la retinopatía. (B)

• Las fotografías de fondo de ojo de alta cali-dad pueden detectar la mayoría de las reti-nopatías diabéticas clínicamente significa-tivas. Un oftalmólogo capacitado debe serel encargado de interpretar las imágenes.La fotografía de retina puede servir comoherramienta de detección para la retinopa-tía, pero no sustituye un examen ocularexhaustivo, el cual debe realizarse almenos inicialmente y con intervalos regu-lares a partir de entonces, según lo reco-mendado por un profesional oftalmólogo.(E)

• En el caso de mujeres con diabetes pree-xistente que planifican quedar embaraza-das o ya lo están, se debe realizar un exa-men exhaustivo de la vista y ofrecer ase-soramiento sobre el riesgo de desarrollo oprogresión de retinopatía diabética. Elexamen de la vista debe hacerse en el pri-mer trimestre y continuar con un segui-miento atento durante el embarazo y elaño posterior al parto. (B)

Tratamiento• Los pacientes con cualquier grado de

edema macular, RDNP grave, o cual-quier grado de RDP deben ser derivadoscon urgencia a un oftalmólogo con cono-cimientos y experiencia en el control ytratamiento de la retinopatía diabética.(A)

• La fotocoagulación con láser se indicapara reducir el riesgo de pérdida de lavisión en pacientes con RDP de alto ries-go, edema macular clínicamente significa-tivo y en los casos de RDNP grave. (A)

• La presencia de retinopatía no es una con-traindicación para el tratamiento con aspi-rina como protección cardiaca, ya que estetratamiento no aumenta el riesgo dehemorragia retiniana. (A)

La retinopatía diabética es una complica-ción vascular muy específica de la diabetestipos 1 y 2, y su prevalencia está muy relacio-nada con la duración de la diabetes. Se estimaque es la causa más frecuente de nuevos casosde ceguera en las personas de 20-74 años. Elglaucoma, las cataratas y otras alteracionesoculares se presentan antes y con mayor fre-cuencia en los enfermos con diabetes.

Además de la duración de la diabetes,otros factores que aumentan el riesgo deretinopatía o se asocian con él son hiper-glucemia crónica (323), nefropatía (324) ehipertensión (325). Grandes estudios pros-pectivos aleatorizados han mostrado que elcontrol intensivo de la diabetes con el obje-tivo de alcanzar niveles de glucosa próxi-mos a la normoglucemia evita o retrasa laaparición de la retinopatía diabética(61,73,74,80). Se ha mostrado que lareducción de la PA disminuye la progresiónde la retinopatía (224), aunque los objeti-vos rigurosos (PAS <120 mm Hg) no con-fieren un beneficio adicional (80). Variasseries de casos y un estudio prospectivocontrolado sugieren que el embarazo puedeagravar la retinopatía en mujeres con dia-betes tipo 1 (326,327); la cirugía de fotoco-agulación con láser puede reducir al míni-mo este riesgo (327).

Uno de los principales motivos para rea-lizar pruebas de detección de retinopatía dia-bética es la eficacia comprobada de la cirugíade fotocoagulación con láser para prevenir lapérdida visual. Dos grandes ensayos, elEstudio de retinopatía diabética (DiabeticRetinopathy Study, DRS), en pacientes conRDP, y el Estudio de tratamiento temprano dela retinopatía diabética (Early TreatmentDiabetic Retinopathy Study, ETDRS), enpacientes con edema macular, avalan firme-mente las ventajas terapéuticas de la cirugíade fotocoagulación con láser. El DRS (328)mostró que la cirugía de fotocoagulaciónpanretiniana reducía el riesgo de pérdidagrave de la visión causada por la RDP de un15,9% en los ojos sin tratar al 6,4% en losojos tratados; la proporción riesgo-beneficiofue mayor en aquellos con enfermedad basal(neovascularización del disco o hemorragiavítrea).

El ETDRS (329) estableció que el trata-miento de fotocoagulación con cirugía focalláser en ojos con edema macular es benefi-cioso, en particular si el edema macular esclínicamente importante; en el 20% de losojos no tratados, el ángulo visual disminuyóa la mitad (p. ej., de 20/50 a 20/100) frenteal 8% de los ojos tratados. El ETDRS tam-bién verificó las ventajas de la fotocoagula-ción panretiniana para la RDP de alto riesgoy en los pacientes de edad más avanzada conRDNP grave o con RDP que no llega a ser dealto riesgo.

En ambos ensayos, la cirugía de fotocoa-gulación con láser fue beneficiosa y redujo elriesgo de pérdida visual posterior, pero norevirtió la agudeza visual ya perdida. El anti-cuerpo monoclonal recombinante contra elfactor de crecimiento del endotelio vasculares un nuevo tratamiento que parece detenerla progresión de edema macular y, de hecho,puede mejorar la visión en algunos pacientes(330).

Los efectos preventivos del tratamiento yel hecho de que los pacientes con RDP oedema macular pueden ser asintomáticosapoyan con firmeza la realización de progra-mas para detectar la retinopatía diabética.Como se estima que el desarrollo de retino-patía no ocurre hasta al menos cinco añosdespués del comienzo de la hiperglucemia,se debe efectuar un examen visual inicialdilatado y exhaustivo a pacientes con diabe-tes tipo 1 dentro de los cinco años delcomienzo de la diabetes. Los pacientes condiabetes tipo 2, que generalmente han sufri-do diabetes sin diagnosticar durante variosaños y que tienen un riesgo significativo deretinopatía diabética prevalente para elmomento del diagnóstico de diabetes,requieren un examen visual inicial dilatado yexhaustivo poco después del diagnóstico.Estos exámenes deben ser realizados por unoftalmólogo o un optometrista con conoci-mientos y experiencia en el diagnóstico deretinopatía diabética, y que sepa cómo tratar

Tabla 14—Tratamiento de la ERC en la diabetes

VFG Se recomienda

Todos los Mediciones anuales de creatinina, excreción urinaria de albúmina, potasiopacientes

45-60 Derivación a nefrología si existe la posibilidad de enfermedad renal no diabética (duración de la diabetes tipo 1 <10 años, proteinuria marcada, resultados anormales en la ecografía renal, hipertensión resistente, rápido descenso del VFG o sedimento urinario activo en la ecografía)Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicacionesControlar el VFGe cada 6 mesesControlar los electrolitos, el bicarbonato, la hemoglobina, el calcio, el fósforo y la hormona paratiroidea al menos una vez por añoVerificar que no haya insuficiencia de vitamina DConsiderar estudios de densidad óseaDerivar para asesoramiento dietético

30-44 Controlar el VFGe cada 3 mesesControlar electrolitos, bicarbonato, calcio, fósforo, hormona paratiroidea, hemoglobina, albúmina y peso cada 3-6 mesesConsiderar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones

<30 Derivar a un nefrólogo

Adaptado de las pautas de la National Kidney Foundation(http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/).



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esta enfermedad. En general, en los pacien-tes con diabetes tipos 1 y 2 se deben repetirestos exámenes anualmente. Después deuno o más exámenes oculares normalespuede resultar coste-efectivo realizar exáme-nes menos frecuentes (cada 2-3 años), y enuna población con diabetes tipo 2 bien con-trolada esencialmente no existió ningúnriesgo de desarrollo de retinopatía significa-tiva con un intervalo de tres años después deun examen normal (331). Pueden requerirseexámenes más frecuentes en caso de progre-sión de la retinopatía (332).

La fotografía retiniana con lectura a dis-tancia por parte de expertos puede ser degran utilidad en zonas donde no se cuentacon profesionales idóneos en oftalmología, ytambién puede mejorar la eficiencia y dismi-nuir los costes cuando puede utilizarse lapericia de los oftalmólogos para exámenesmás complejos y para administrar un trata-miento (333). Todavía son necesarios losexámenes en persona cuando las fotografíasson de mala calidad o para el seguimientocuando se detectan anomalías. Las fotografí-as no sustituyen un examen ocular exhausti-vo, el que debe realizarse al menos inicial-mente y con intervalos regulares a partir deentonces, según lo recomiende un profesio-nal oftalmólogo. Los resultados de los exámenes visuales deben documentarse ytransmitirse al médico que ha realizado laderivación.

D. Pruebas de detección de neuropatía ytratamientoRecomendaciones• En todos los pacientes se deben realizar

pruebas de detección para la polineuropa-tía simétrica distal (PSD) en el momentodel diagnóstico de diabetes tipo 2 y cincoaños después del diagnóstico de diabetestipo 1, y al menos una vez por año a par-tir de entonces, usando pruebas clínicassencillas. (B)

• Rara vez se necesitan las pruebas electrofi-siológicas, excepto cuando las característi-cas clínicas son atípicas. (E)

• Las pruebas de detección de signos y sín-tomas de neuropatía autonómica cardio-vascular se deben iniciar en el momentodel diagnóstico de diabetes tipo 2 y cincoaños después del diagnóstico de diabetestipo 1. Rara vez se requieren pruebas espe-ciales, y pueden no afectar el control ni laevolución. (E)

• Se recomienda administrar medicamentospara aliviar los síntomas específicos rela-cionados con la PSD dolorosa y la neuro-patía autonómica, ya que mejoran la cali-dad de vida del paciente. (E)

Las neuropatías diabéticas son heterogé-neas y sus manifestaciones clínicas sondiversas. Pueden ser focales o difusas. Lasneuropatías más comunes son la PSD senso-motora crónica y la neuropatía autonómica.

Aunque la PSD se diagnostica por exclusión,rara vez se necesita una investigación máscompleja para excluir otras enfermedades.

Es importante identificar tempranamen-te y tratar en forma adecuada la neuropatíaen los pacientes diabéticos por varias razo-nes: 1) estos pacientes pueden presentarneuropatías no diabéticas tratables; 2) exis-ten varias opciones terapéuticas para la neu-ropatía diabética sintomática; 3) hasta el50% de las PSD pueden ser asintomáticas yexiste el riesgo de que en estos pacientes lospies sean insensibles al daño, y 4) la neuro-patía autonómica, particularmente la cardio-vascular, se asocia con una morbilidad sus-tancial e incluso con mortalidad. No se dis-pone aún de un tratamiento específico parael daño del nervio que subyace en esta pato-logía, salvo el control de la glucemia, quepuede retrasar moderadamente la progresión(79) pero no revertir la pérdida neuronal. Sedispone de tratamientos sintomáticos efica-ces para algunas manifestaciones de la PSD(334) y de la neuropatía autonómica.

Diagnóstico de neuropatía

Polineuropatía simétrica distalLos pacientes con diabetes se deben someteranualmente a las pruebas de detección dePSD mediante exámenes como la sensaciónde pinchazo, la percepción de vibración (conun diapasón de 128 Hz), la sensación de pre-sión de un monofilamento de 10 g en la caradistal plantar de ambos dedos gordos del piey las articulaciones metatarsianas, y la eva-luación de los reflejos aquilianos. La combi-nación de más de una prueba detecta la PSDcon una sensibilidad >87%. La falta de per-cepción del monofilamento de 10 g y unapercepción disminuida de la vibración predi-cen la aparición de úlceras en los pies (335).Es importante mencionar que, en pacientescon neuropatía, particularmente cuando esgrave, siempre se deben considerar otrascausas aparte de la diabetes, como medica-ciones neurotóxicas, envenenamiento conmetales pesados, abuso de alcohol, deficien-cia de vitamina B12 (especialmente en per-sonas que toman metformina durante perio-dos prolongados) (336), enfermedad renal,neuropatía desmielinizante inflamatoria cró-nica, neuropatías heredadas y vasculitis(337).

Neuropatía diabética autonómica (338)Los síntomas y signos de disfunción autonó-mica se deben obtener con cuidado al elabo-rar los antecedentes y realizar el examen físi-co. Las principales manifestaciones clínicasde la neuropatía diabética autonómica sontaquicardia en reposo, intolerancia al ejerci-cio, hipotensión ortostática, estreñimiento,gastroparesia, disfunción eréctil, disfunciónsudomotora, alteración de la función neuro-vascular y, potencialmente, falla autonómicaen respuesta a la hipoglucemia.

La neuropatía autonómica cardiovascu-lar (NAC), un factor de riesgo de ECV (93),es la forma más estudiada y clínicamenteimportante de neuropatía diabética autonó-mica. La NAC puede estar indicada por lataquicardia en reposo (>100 bpm) o la ortos-tasis (una caída de la PAS >20 mm Hg alponerse de pie, sin una respuesta apropiadade la frecuencia cardiaca); también se asociacon mayores tasas de episodios cardiacos.Algunas asociaciones han desarrollado reco-mendaciones para detectar la NAC, pero noestá clara la utilidad de los análisis comple-jos más allá de la clasificación del riesgo(339).

Las neuropatías gastrointestinales (p. ej.,enteropatía esofágica, gastroparesia, estreñi-miento, diarrea, incontinencia fecal) son fre-cuentes y pueden afectar cualquier parte deltubo digestivo. Se debe sospechar que unindividuo presenta gastroparesia si su con-trol glucémico es errático o si presenta sín-tomas gastrointestinales superiores sin otracausa identificable. Puede evaluarse la fasesólida del vaciado gástrico utilizando gammagrafía con doble contraste isotópicosi los síntomas lo sugieren, pero los resulta-dos de las pruebas suelen correlacionarsemal con los síntomas. El estreñimiento es elsíntoma más común del tracto gastrointesti-nal inferior, pero puede alternarse con episo-dios de diarrea.

La neuropatía diabética autonómicatambién se asocia con alteraciones del tractogenitourinario. En varones, la neuropatíadiabética autonómica puede causar disfun-ción eréctil, eyaculación retrógrada o ambas.Se debe evaluar la disfunción de la vejiga enlos diabéticos que sufren infecciones recu-rrentes de las vías urinarias, pielonefritis,incontinencia o tienen una vejiga palpable.

Tratamientos sintomáticos

PSDEl primer paso para tratar a los pacientes conPSD debe dirigirse a conseguir un controlglucémico estable y óptimo. Aunque noexisten datos procedentes de estudios con-trolados, varios estudios observacionalessugieren que los síntomas de neuropatíamejoran no sólo optimizando el control de laglucemia, sino también evitando las fluctua-ciones extremas. Para pacientes con PSDdolorosa, puede resultar útil el tratamientofarmacológico de los síntomas; muchosagentes mostraron eficacia confirmada oprobable en revisiones sistemáticas de EAC(334), y varios de ellos han sido aprobadospor la Administración de alimentos y fárma-cos (Food and Drug Administration, FDA)para el tratamiento de la PSD dolorosa.

Neuropatía autonómicaLos síntomas de gastroparesia pueden mejo-rar con modificaciones de la dieta y agentesprocinéticos como metoclopramida o eritro-



micina. Para tratar la disfunción eréctil sepueden administrar inhibidores de la fosfo-diesterasa tipo 5, prostaglandinas intracor-póreas o intrauretrales, dispositivos al vacíoo prótesis peneanas. En un informe de laADA sobre neuropatía (335) se describenintervenciones para otras manifestaciones deneuropatía autonómica. Al igual que con lostratamientos para la PSD, estos procedi-mientos no cambian la patología de base nila historia natural del proceso patológico,pero pueden tener un efecto positivo sobrela calidad de vida del paciente.

E. Cuidado de los piesRecomendaciones• Para todos los pacientes con diabetes,

hacer un reconocimiento exhaustivoanual de los pies a fin de identificar facto-res de riesgo predictivos de úlceras yamputaciones. El examen debe incluirinspección, evaluación de los pulsos peda-les y pruebas para detectar pérdida de lasensación protectora (monofilamento de10 g más una de las siguientes pruebas:vibración con un diapasón de 128 Hz,sensación de pinchazo, reflejos aquilianoso umbral de percepción de la vibración).(B)

• Proporcionar educación general para elpropio cuidado de los pies a todos lospacientes con diabetes. (B)

• Se recomienda un enfoque multidiscipli-nario para individuos con úlceras en lospies y pies de alto riesgo, sobre todo si tie-nen antecedentes de úlceras o amputa-ción. (B)

• Derivar a los pacientes que fuman, tienenpérdida de la sensibilidad protectora yanomalías estructurales, o antecedentesde complicaciones en las extremidadesinferiores, a un especialista en podologíapara establecer un tratamiento preventivoconstante y una vigilancia de por vida. (C)

• En las pruebas de detección iniciales deenfermedad arterial periférica (EAP) sedeben incluir los antecedentes de claudi-cación y una evaluación del pulso de lospies. Considerar el cálculo del índice tobi-llo-brazo (ITB), pues muchos pacientescon EAP son asintomáticos. (C)

• Los pacientes con claudicación importan-te o un ITB positivo deben ser derivadospara una evaluación vascular más comple-ta, y como opciones terapéuticas se debenconsiderar el ejercicio, el tratamiento far-macológico y la cirugía. (C)

La amputación y la formación de úlcerasen los pies son consecuencias de la neuropa-tía diabética o la EAP, y constituyen causasfrecuentes e importantes de morbilidad eincapacidad en personas con diabetes. Laidentificación y el tratamiento tempranos delos factores de riesgo pueden evitar o retra-sar los resultados adversos.

El riesgo de úlceras o amputaciones

aumenta en personas con los siguientes fac-tores de riesgo:

• Amputación previa• Antecedentes de úlceras en los pies• Neuropatía periférica• Deformidades en los pies• Enfermedad vascular periférica• Deterioro visual• Nefropatía diabética (especialmente

pacientes en diálisis)• Mal control de la glucemia• Tabaquismo

Se han publicado muchos estudios queproponen diversas pruebas que podrían serútiles para identificar a los pacientes con ries-go de sufrir ulceración de los pies, lo que creaconfusión en los profesionales acerca de laspruebas de detección que deben adoptarse enla práctica clínica. Por este motivo, en 2008se formó un grupo de trabajo de la ADA pararesumir la bibliografía reciente sobre estetema y recomendar qué debía incluirse en elexamen exhaustivo de los pies para pacientesadultos con diabetes. Sus recomendacionesse resumen a continuación, pero los médicosdeben consultar el informe del grupo de tra-bajo (340) para conocer más detalles y des-cripciones prácticas sobre el modo de llevar acabo los componentes de un examen exhaus-tivo de los pies.

Al menos una vez por año, todos losadultos con diabetes deben someterse a unexamen completo de los pies para identificarproblemas de alto riesgo. Los médicos debenaveriguar antecedentes de ulceraciones oamputaciones en los pies, síntomas neuropá-ticos o vasculares periféricos, alteracionesvisuales, consumo de tabaco y prácticas deatención de los pies. En una sala bien ilumi-nada, se debe realizar una inspección gene-ral de la integridad de la piel y de cualquierdeformidad musculoesquelética. La evalua-ción vascular debe incluir inspección y exa-men de los pulsos pedales.

El examen neurológico recomendadoestá destinado a identificar la pérdida de sen-sación protectora (PSP) y no la neuropatíatemprana. El examen clínico para identificarPSP es simple y no requiere equipos costosos.Cinco pruebas clínicas simples (el uso de unmonofilamento de 10 g, la prueba de vibra-ción con un diapasón de 128 Hz, la pruebade sensación de pinchazo, la evaluación delos reflejos aquilianos y el umbral de percep-ción de la vibración con un biotensiómetro),convalidadas en estudios clínicos prospecti-vos de cohorte bien realizados, se consideranútiles para diagnosticar la PSP en el pie dia-bético. El grupo de trabajo concuerda en quelos médicos pueden utilizar cualquiera de lascinco pruebas mencionadas para identificarPSP, aunque lo ideal es realizar regularmentedos de ellas durante el examen de detección,normalmente el monofilamento de 10 g yuna de las otras. Una o más pruebas anorma-

les sugiere PSP, mientras que al menos dospruebas normales (y ninguna anormal) per-miten descartar PSP. La última prueba men-cionada, la evaluación de la vibración con unbiotensiómetro o un instrumento similar, seutiliza ampliamente en los Estados Unidos;sin embargo, se puede identificar fácilmentea un paciente con PSP sin emplear éste u otroequipo costoso.

En las pruebas iniciales para detectar laEAP se deben incluir los antecedentes declaudicación y una evaluación del pulso delos pies. Se debe determinar un ITB diagnós-tico a cualquier paciente con síntomas deEAP. Debido a la alta prevalencia estimada de EAP en pacientes diabéticos y al hecho deque muchos pacientes con EAP son asinto-máticos, un informe de consenso de la ADAsobre EAP (341) sugirió que se realice un ITBde detección a pacientes mayores de 50 añosy que se lo considere para individuos meno-res de 50 años con otros factores de riesgo deEAP (p. ej., tabaquismo, hipertensión, hiper-lipidemia o duración de la diabetes >10años). Se debe derivar a los pacientes con sín-tomas significativos o un ITB positivo parauna evaluación vascular más completa, yconsiderar opciones terapéuticas como ejerci-cio, tratamiento farmacológico y cirugía(341).

A los pacientes diabéticos y con factoresde alto riesgo para los pies se los debe infor-mar sobre ellos y el control adecuado. Lospacientes con riesgo deben comprender lasimplicaciones de la PSP, la importancia delcontrol diario de los pies y de su cuidadoadecuado, así como de las uñas y la piel, y deelegir el calzado apropiado. Los pacientescon PSP deben recibir instrucción para utili-zar otras modalidades sensoriales (palpaciónmanual, inspección visual) de modo dedetectar en forma temprana cualquier pro-blema en los pies. Se debe evaluar que hayancomprendido estas cuestiones y que esténcapacitados para llevar a cabo en formacorrecta la vigilancia y el cuidado de los pies.Quienes tengan problemas de visión, limita-ciones físicas que impidan su movilidad oproblemas cognoscitivos que dificulten sucapacidad para evaluar la condición de suspies y tomar las medidas adecuadas necesita-rán que otra persona, que puede ser unmiembro de su familia, los ayude en estoscuidados.

Las personas con neuropatía o signos deaumento de la presión plantar (p. ej., erite-ma, calentamiento, callos o presión medida)pueden tratarse adecuadamente con zapatosbien ajustados o calzado atlético que amorti-guen los pies y redistribuyan la presión. Loscallos se pueden limpiar con un bisturí porun podólogo u otro profesional sanitario conexperiencia y capacitación en el cuidado delos pies. Las personas con deformidadesóseas (p. ej., dedos en martillo, extremosprominentes de los metatarsos o juanetes)pueden necesitar calzado muy amplio o pro-

HipoacusiaApnea obstructiva del sueñoHígado grasoBaja testosterona en hombresEnfermedad periodontalCiertos cánceresFracturasDeterioro cognoscitivo



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fundo. Aquellos con deformidades óseasextremas (p. ej., pie de Charcot), para loscuales no sirven los zapatos terapéuticoscomerciales, pueden necesitar calzado hechoa medida.

El tratamiento de las úlceras y de lasheridas puede requerir la asistencia de unpodólogo, un cirujano ortopédico o vascu-lar, o un especialista en rehabilitación conexperiencia en tratar a los pacientes con diabetes.

VII. EVALUACIÓN DE LOSCUADROS COMÓRBIDOSFRECUENTES

Recomendaciones• Para pacientes con factores de riesgo, sig-

nos o síntomas, considerar la evaluación yel tratamiento para cuadros frecuentes aso-ciados con la diabetes (ver Tabla 15). (B)

Además de las enfermedades asociadasque se observan habitualmente, como obesi-dad, hipertensión y dislipidemia, la diabetestambién se asocia con otras enfermedades ocuadros con mayor frecuencia que en laspersonas sin diabetes de edad similar. A con-tinuación, se describen algunas de las enfer-medades asociadas más frecuentes, y sepuede consultar una lista en la Tabla 15.

HipoacusiaLa hipoacusia, tanto de alta frecuenciacomo de baja y media, es más habitual enpersonas con diabetes, tal vez debido a laneuropatía, a la enfermedad vascular o aambas. En un análisis del NHANES, seobservó que la hipoacusia tenía una inci-dencia dos veces mayor en personas condiabetes que en aquellas sin la enfermedad,después de ajustar para edad y otros facto-res de riesgo de hipoacusia (342). Despuésde controlar para edad, raza y otros factoresdemográficos, la hipoacusia de alta frecuen-cia en pacientes diabéticos se asoció signifi-cativamente con antecedentes de ECV ycon neuropatía periférica, mientras que lade media y baja frecuencia se asoció conbajo colesterol HDL y con una salud defi-ciente comunicada (343).

Apnea obstructiva del sueñoLas tasas ajustadas para la edad de apneaobstructiva del sueño, un factor de riesgo deECV, son significativamente más altas (de 4a 10 veces) con obesidad, en especial cen-tral, tanto en hombres como en mujeres(344). La prevalencia en poblaciones genera-les con diabetes tipo 2 puede alcanzar el 23%(345), y en los participantes obesos incorpo-rados al ensayo Look AHEAD superó el 80%(346). El tratamiento de la apnea del sueñomejora significativamente la calidad de viday el control de la PA. Los datos sobre unefecto del tratamiento sobre el control de laglucemia son contradictorios (347).

Hígado grasoUna elevación inexplicable de las concentra-ciones de transaminasas hepáticas se asociansignificativamente con mayor IMC, circunfe-rencia de cintura, triglicéridos e insulina enayunas, y con menor colesterol HDL. La dia-betes tipo 2 y la hipertensión se asocian enforma independiente con elevaciones de lastransaminasas en mujeres (348). En un aná-lisis prospectivo, la diabetes se asoció signi-ficativamente con nueva enfermedad hepáti-ca crónica no alcohólica y con carcinomahepatocelular (349). Las intervenciones quemejoran las alteraciones metabólicas enpacientes con diabetes (adelgazamiento,control de la glucemia, tratamiento conagentes específicos para la hiperglucemia ola dislipidemia) también son beneficiosaspara el hígado graso (350).

Baja testosterona en hombresLos niveles medios de testosterona son másbajos en hombres con diabetes que en aque-llos de edad similar sin la enfermedad, perola obesidad es un factor distorsionanteimportante (351). El tratamiento en hom-bres asintomáticos es un tema polémico. Losdatos acerca de los efectos del reemplazo detestosterona sobre la evolución son contra-dictorios, y las recomendaciones recientesno avalan las pruebas de detección y el tra-tamiento para hombres sin síntomas (352).

Enfermedad periodontalLa enfermedad periodontal es más grave,pero no necesariamente más prevalente, enpacientes con diabetes que en aquellos queno sufren esta enfermedad (353). Nume-rosos estudios han sugerido asociacionescon mal control de la glucemia, nefropatía yECV, pero la mayoría de los estudios presen-tan alta distorsión. Para pacientes con diabe-tes se indica una evaluación exhaustiva y eltratamiento de la enfermedad identificada,pero los datos que vinculan el tratamiento dela enfermedad periodontal a un mejor con-trol de la glucemia son contradictorios. Unmetanálisis comunicó una mejoría significa-tiva del 0,47% en la A1C, pero observódiversos problemas con la calidad de losestudios publicados incluidos en el análisis(354). Varios EAC de alta calidad no hanmostrado un efecto significativo (355).

CáncerLa diabetes (posiblemente sólo la tipo 2) seasocia con un mayor riesgo de cáncer dehígado, de páncreas, de endometrio, de colon/recto, de mama y de vejiga (356).La asociación puede deberse a factores deriesgo compartidos entre la diabetes tipo 2 yel cáncer (obesidad, edad, falta de actividadfísica), pero su causa también puede ser lahiperinsulinemia o la hiperglucemia (356a).Se debe alentar a los pacientes con diabetespara que se realicen los estudios de detec-ción de cáncer recomendados según la edad,

para que disminuyan sus factores de riesgode cáncer modificables (obesidad, tabaquis-mo, falta de actividad física).

FracturasEl riesgo de fractura de cadera emparejadopara la edad aumenta significativamentetanto en la diabetes tipo 1 (RR resumido:6,3) como en la tipo 2 (RR resumido: 1,7) enambos sexos (357). La diabetes tipo 1 se aso-cia con osteoporosis, pero en la diabetes tipo2 se observa un mayor riesgo de fractura decadera pese a la mayor densidad mineralósea (DMO) (358). Un estudio mostró quelas fracturas vertebrales prevalentes eran sig-nificativamente más frecuentes en hombresy mujeres con diabetes tipo 2, pero que no seasociaban con la DMO (359). En tres gran-des estudios observacionales de adultosmayores, la puntuación T de DMO del cue-llo femoral y el Algoritmo de riesgo de frac-turas de la Organización Mundial de la Salud(Fracture Risk Algorithm, FRAX) se asocia-ron con fracturas de cadera y de otros hue-sos distintos de la columna, aunque el riesgode fractura fue más alto en los participantesdiabéticos que en aquellos sin diabetes paradeterminada puntuación T y edad o parauna puntuación de riesgo FRAX dada (360).Es apropiado evaluar los antecedentes defracturas y los factores de riesgo en pacientesmayores con diabetes, y recomendar estu-dios de DMO si corresponde según la edad yel sexo del paciente. Para los pacientes conriesgo, es razonable considerar estrategias deprevención convencionales primarias osecundarias (disminuir los factores de riesgode caídas, asegurar un consumo adecuado decalcio y de vitamina D, y evitar las medica-ciones que disminuyen la DMO como losglucocorticoides), y farmacoterapia para lospacientes de alto riesgo. Para pacientes condiabetes tipo 2 con factores de riesgo de frac-tura, se justifica evitar las TZD.

Deterioro cognoscitivoLa diabetes se asocia con un riesgo significa-tivamente mayor de deterioro cognoscitivo,una tasa más elevada de este trastorno y unmayor riesgo de demencia (361,362). En unestudio prospectivo a 15 años de personasmayores de 60 años que residen en la comu-nidad, la presencia de diabetes en la incor-poración aumentó significativamente la inci-

Tabla 15—Enfermedades asociadas frecuentespara las cuales un mayor riesgo se asocia condiabetes



dencia de demencia por cualquier causaajustada para edad y sexo, mal de Alzheimery demencia vascular, en comparación con lastasas de personas con tolerancia normal a laglucosa (363). En un subestudio delACCORD, no se observaron diferencias enlas evoluciones cognoscitivas entre controlintensivo y convencional de la glucemia,aunque hubo una disminución significativa-mente menor en el volumen total del cerebrosegún la resonancia magnética en los partici-pantes de la rama intensiva (364). Los efec-tos de la hiperglucemia y la insulina sobre elcerebro son temas de gran interés en lasinvestigaciones.

VIII. TRATAMIENTO DE LADIABETES EN POBLACIONESESPECÍFICAS

A. Niños y adolescentes1. Diabetes tipo 1Tres cuartas partes de los casos de diabetestipo 1 se diagnostican en personas <18 años.Se deben considerar los aspectos específicosdel control y el tratamiento de niños y ado-lescentes con diabetes tipo 1. Los niños dia-béticos se diferencian de los adultos enmuchos aspectos, como los cambios en lasensibilidad a la insulina según la madurezsexual y el desarrollo físico, la capacidad decontrolar ellos mismos la diabetes, la super-visión en guarderías y escuelas, y la vulnera-bilidad neurológica a la hipoglucemia y a laCAD. Para desarrollar y establecer un siste-ma óptimo de control de la diabetes se debentener en cuenta aspectos esenciales como ladinámica familiar, las fases del desarrollo ylas diferencias fisiológicas relacionadas conla madurez sexual. Aunque es poco probableque las recomendaciones para niños y ado-lescentes se basen en datos procedentes deensayos clínicos, el informe de la ADA sobrela atención de niños y adolescentes con dia-betes tipo 1 resume la opinión de los exper-tos y revisa los datos experimentales másrelevantes (365).

De manera ideal, la asistencia médica deniños y adolescentes con diabetes tipo 1debe realizarla un equipo multidisciplinariode especialistas con experiencia en tratar aniños con diabetes pediátrica. Al menos, laeducación de niños y familiares la debenimpartir profesionales sanitarios con expe-riencia en la diabetes de la infancia y quesean conscientes de las problemáticas en estegrupo etario. En el momento del diagnósticoinicial, es esencial que se ofrezca educaciónde manera oportuna con el objeto de que elequilibrio entre la supervisión prestada porun adulto y el autocontrol por parte del niñose defina y evolucione de acuerdo con lamadurez física, psicológica y emocional.Personas con experiencia en las necesidadesnutritivas y de conducta del niño en creci-miento y de su familia deben proporcionarTMD y apoyo psicológico en el momento del

diagnóstico y regularmente a partir deentonces.

a. Control de la glucemiaRecomendaciones• Cuando se fijan objetivos glucémicos en

niños y adolescentes con diabetes tipo 1 sedebe tener en cuenta la edad. (E)

Mientras que los estándares actuales decontrol de la diabetes reflejan la necesidadde mantener el control de la glucemia tanpróximo a la normalidad como sea posiblesiempre que sea seguro, con los niños decorta edad se debe tener especial considera-ción de los riesgos específicos que conllevala hipoglucemia. Los objetivos de glucemiadeben cambiarse teniendo en cuenta elhecho de que la mayoría de los niños <6 o7 años presentan una forma de “incons-ciencia hipoglucémica”. Esto incluye lavaguedad de los síntomas y una incapaci-dad relativa para reconocer y responder alos síntomas hipoglucémicos, lo que lesgenera mayor riesgo de hipoglucemia gravey sus secuelas. Además, a diferencia de losadultos, los niños menores de 5 años pue-den correr el riesgo de un deterioro cog-noscitivo permanente después de sufrir epi-sodios de hipoglucemia grave (366-368).Asimismo, los resultados del DCCT mos-traron que los niveles de glucemia próxi-mos a la normalidad eran más difíciles dealcanzar en adolescentes que en adultos.Sin embargo, la mayor frecuencia con quese administran los regímenes en bolo basa-les y de bombas de insulina a los jóvenes,desde la lactancia hasta la adolescencia, seha asociado con una mayor cantidad deniños que alcanzan los objetivos de la ADApara la glucosa en sangre (369,370) enaquellas familias donde tanto los padrescomo el niño diabético participan en con-junto de las tareas relacionadas con la dia-betes. Además, estudios recientes que com-probaron secuelas neurocognoscitivas de lahipoglucemia en los niños proporcionanotra motivación importante para alcanzarlos objetivos glucémicos (371,372).

Al seleccionar los objetivos de glucemiase deben sopesar los beneficios a largo plazopara la salud de reducir la A1C frente a losriesgos que genera la hipoglucemia y las car-gas madurativas de los regímenes intensivosen niños y adolescentes. En la Tabla 16 sepresentan los objetivos específicos de gluce-mia y de A1C según la edad.

b. Pruebas de detección y control de las complicaciones crónicas en niños yadolescentes con diabetes tipo 1i. NefropatíaRecomendaciones• Se deben considerar pruebas anuales de

detección de microalbuminuria, con unamuestra única de orina tomada al azarpara determinar la proporción microalbú-

mina-creatinina (PMA), cuando el niñocumple 10 años de edad y ha sido diabéti-co durante cinco años. (B)

• Se debe administrar un inhibidor de laECA y ajustar la dosis hasta que se nor-malice la excreción de albúmina cuando laPMA elevada se confirma en dos muestrasadicionales de distintos días. (E)

ii. HipertensiónRecomendaciones• El tratamiento inicial de la PA “normal-

alta” (PAS o PAD persistentemente porencima del percentil 90 que correspon-de por edad, sexo y altura) debe incluirintervención dietética y ejercicio, dirigi-dos a controlar el peso y aumentar laactividad física, cuando sea necesario. Sino se consigue controlar la presión arte-rial después de 3-6 meses de intervenirsobre los hábitos de vida, se debe consi-derar el tratamiento farmacológico. (E)

• El tratamiento farmacológico de la hiper-tensión (PAS o PAD persistentemente porencima del percentil 95 que correspondepor edad, sexo y altura, o persistentemen-te >130/80 mm Hg, si el 95% supera estevalor) se debe considerar tan pronto comose confirme el diagnóstico. (E)

• Para el tratamiento inicial de la hiperten-sión se deben considerar los inhibidoresde la ECA y seguir el asesoramiento repro-ductivo apropiado debido a sus posiblesefectos teratógenos. (E)

• El objetivo del tratamiento es una presiónarterial persistentemente <130/80 mm Hgo por debajo del percentil 90 que corres-ponde por edad, sexo y altura, lo que seamás bajo. (E)

Es importante que las mediciones depresión arterial se determinen correctamen-te, con un manguito de tamaño apropiado ycon el niño sentado y relajado. La hiperten-sión se debe confirmar en al menos tresdías diferentes. Los niveles normales de PAsegún edad, sexo y altura y los métodosadecuados para realizar las determinacio-nes están disponibles en inglés enwww.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf.

iii. DislipidemiaRecomendacionesPruebas de detección• Se debe determinar el perfil lipídico en

ayunas de todos los niños >2 años deedad poco después de diagnosticada ladiabetes (una vez establecido el controlde la glucemia) si existen antecedentesfamiliares de hipercolesterolemia o de unepisodio cardiovascular antes de los 55años, o si se desconocen los antecedentesfamiliares. Si estos últimos no existen, lasprimeras pruebas para detección de alte-raciones de los lípidos se deben conside-rar en la pubertad (≥10 años). Se debe



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realizar un perfil lipídico en ayunas pocodespués del diagnóstico de diabetes (des-pués de establecido el control de la glu-cemia) de todos los niños con diabetesdiagnosticada en la pubertad o despuésde ella. (E)

• Si los niveles de lípidos son anormales, esrazonable realizar un control anual enambos grupos de edad. Si los valores decolesterol LDL están dentro de los nivelesde riesgo aceptados (<100 mg/dl [2,6mmol/l]), es razonable repetir las determi-naciones cada cinco años. (E)

Tratamiento• El tratamiento inicial puede consistir en la

optimización del control de la glucosa ydel TMD utilizando una dieta Paso 2 de laAHA dirigida a disminuir la cantidad degrasa saturada en la dieta. (E)

• A partir de los 10 años de edad, es razo-nable añadir una estatina en pacientesque, después del TMD y las modificacio-nes en los hábitos de vida, tienen un coles-terol LDL >160 mg/dl (4,1 mmol/l) o >130mg/dl (3,4 mmol/l) con uno o más facto-res de riesgo de ECV. (E)

• El objetivo del tratamiento es un valor deLDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (E)

Las personas diagnosticadas con diabe-tes tipo 1 durante la infancia tienen un altoriesgo de ECV subclínica (373-375) y clíni-ca (376) temprana. Si bien se carece dedatos de estudios de intervención, la AHAclasifica a los niños con diabetes tipo 1 den-tro del segmento de riesgo cardiovascularmás alto, y recomienda cambios en loshábitos de vida y tratamiento farmacológi-co para aquellos con niveles elevados decolesterol LDL (377,378). El tratamientoinicial debe ser una dieta Paso 2 de la AHA,

que limita las grasas saturadas al 7% de lascalorías totales y el colesterol de la dieta a200 mg/día. Los datos de ensayos clínicosaleatorizados en niños de apenas 7 mesesde vida indican que esta dieta es inocua yno interfiere con el crecimiento y el desa-rrollo normales (379,380).

No se ha establecido la seguridad alargo plazo ni la eficacia en la evolucióncardiovascular del tratamiento con estati-nas en los niños. Pese a ello, estudiosrecientes han mostrado una seguridad acorto plazo equivalente a la observada enlos adultos, como también eficacia parabajar los niveles de colesterol LDL, mejorarla función endotelial y generar regresióndel engrosamiento de la íntima de la caróti-da (381-383). Ninguna estatina ha sidoaprobada para menores de 10 años, y engeneral no debe administrarse tratamientocon estos agentes a los niños con diabetestipo 1 menores de esta edad. Para las niñaspospúberes, la prevención del embarazotiene una enorme importancia ya que lasestatinas son categoría X en el embarazo.Para más información, ver Sección VIII.B.Asistencia médica antes del embarazo.

iv. RetinopatíaRecomendaciones• El primer examen oftalmológico se debe

hacer cuando el niño es ≥10 años de edady ha sido diabético durante 3-5 años. (B)

• Después del primer examen, en generalse recomiendan revisiones anuales deseguimiento. Se acepta que sean menosfrecuentes si así lo aconseja un profesio-nal especializado en el cuidado de lavista. (E)

Aunque es habitual que la retinopatía(como la albuminuria) se produzca al

comienzo de la pubertad y después de 5-10años de sufrir la diabetes (384), se hacomunicado en niños prepúberes y enniños con diabetes de sólo 1-2 años de evo-lución. Los pacientes deben ser derivados aun profesional especializado en el cuidadode la vista con experiencia en retinopatíadiabética que comprenda el riesgo quesupone la retinopatía en la poblaciónpediátrica, y que tenga experiencia enaconsejar al paciente pediátrico y a la fami-lia acerca de la importancia de establecer loantes posible las medidas de prevención eintervención.v. Enfermedad celíacaRecomendaciones• Poco después del diagnóstico de diabetes

tipo 1 en los niños, se deben considerarpruebas de detección para enfermedadcelíaca mediante la medición de la transglutaminasa en el tejido o de losanticuerpos antiendomisiales, junto con lacomprobación de que los niveles séricostotales de IgA son normales. (E)

• Se deben considerar los estudios en niñoscon problemas de crecimiento, mal pro-greso ponderal, pérdida de peso, diarrea,flatulencia, dolor abdominal o signos demalabsorción, o en aquellos con hipoglu-cemia frecuente inexplicable o deteriorodel control glucémico. (E)

• Considerar la derivación a un gastroente-rólogo para realizar una evaluación conendoscopia y biopsia a fin de confirmarenfermedad celíaca en niños asintomáti-cos con anticuerpos positivos. (E)

• Los niños con enfermedad celíaca confir-mada por biopsia deben iniciar una dietalibre de gluten y realizar una consulta conun dietista experimentado en el trata-miento tanto de la diabetes como de laenfermedad celíaca. (B)

Tabla 16—Objetivos de glucemia y A1C en plasma para la diabetes tipo 1 por grupos de edad

Objetivo de glucemia, rango (mg/dl)

Valores por edad (años)Antes de las comidas

Al acostarse/por la noche

FundamentoA1C

Niños de 1-3 años 100-180 110-200 <8,5% • Vulnerabilidad a la hipoglucemia y preescolares (0-6) • Sensibilidad a la insulina

• Consumo dietético y actividad física imprevisibles

• Es razonable reducir el objetivo (<8,0%) si se puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva

Edad escolar (6-12) 90-180 100-180 <8% • Vulnerabilidad a la hipoglucemia• Es razonable reducir el objetivo (<7,5%) si se puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva

Adolescentes y adultos 90-130 90-150 <7,5% • Es razonable reducir el objetivo (<7,0%) si sejóvenes (13-19 años) puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva

Conceptos clave para establecer los objetivos de glucemia:• Los objetivos deben ser individualizados y puede ser razonable reducirlos según la relación riesgo-beneficio.• Los objetivos de glucemia se deben modificar en niños con hipoglucemia frecuente o inconsciencia de la hipoglucemia.• La glucemia posprandial debe medirse cuando existe disparidad entre los valores preprandiales de glucemia y los niveles de A1C, y para contribuir a evaluar la glucemia en pacientes con regímenes basales/en bolo.



La enfermedad celíaca es un trastornomediado por el sistema inmunológico queafecta con mayor frecuencia a pacientes condiabetes tipo 1 (1-16% frente al 0,3-1% de lapoblación general) (385,386). Los síntomasde esta enfermedad son diarrea, pérdida depeso o mal progreso ponderal, problemas de crecimiento, dolor abdominal, fatiga cró-nica, desnutrición por malabsorción, otrosproblemas gastrointestinales e hipoglucemiainexplicable o concentraciones variables deglucosa en sangre.

Las pruebas para detectar enfermedadcelíaca son medición de los niveles séricosde la transglutaminasa en el tejido o de losanticuerpos antiendomisiales, y después unabiopsia del intestino delgado en niños conanticuerpos positivos. Un estudio pequeñoque incluyó a niños con diabetes tipo 1 y sinella sugirió que los niños con anticuerpospositivos pero con una biopsia negativa eranclínicamente similares a aquellos con unabiopsia positiva, y que los niños con una biop-sia negativa se beneficiaban con una dietalibre de gluten pero se agravaban con unadieta habitual (387). Como este estudio fuepequeño y los niños con diabetes tipo 1siempre deben seguir una dieta cuidadosa,resulta difícil recomendar que no se confir-me el diagnóstico con una biopsia antes deindicar una dieta libre de gluten, especial-mente en niños asintomáticos. En niños sin-tomáticos con diabetes tipo 1 y enfermedadcelíaca, las dietas libres de gluten disminu-yen los síntomas y la frecuencia de hipoglu-cemia (388).

vi. HipotiroidismoRecomendaciones• Considerar pruebas de detección a los

niños con diabetes tipo 1 para determinarla peroxidasa tiroidea y los anticuerposcontra la tiroglobulina poco después deldiagnóstico. (E)

• Medir las concentraciones de TSH pocodespués del diagnóstico de diabetes tipo 1,una vez que se ha establecido el controlmetabólico, resulta razonable. Si son nor-males, se pueden volver a controlar cada1-2 años, en especial si el paciente desa-rrolla síntomas de disfunción tiroidea,tiromegalia o un ritmo de crecimientoanormal. (E)

La enfermedad tiroidea autoinmune es eltrastorno autoinmune asociado más frecuen-temente con la diabetes, y afecta al 17-30%de los pacientes con diabetes tipo 1 (389).Alrededor del 25% de los niños con diabetestipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos en elmomento del diagnóstico de diabetes (390),y la presencia de estos autoanticuerpos espredictiva de disfunción de la tiroides, engeneral de hipotiroidismo y con menos fre-cuencia de hipertiroidismo (391). El hipoti-roidismo subclínico puede asociarse con unmayor riesgo de hipoglucemia sintomática

(392) y con disminución del crecimientolineal (393). El hipertiroidismo altera elmetabolismo de la glucosa, y esto puede cau-sar un deterioro del control metabólico.

c. AutocontrolNo importa cuán bueno sea el esquemamédico: su eficacia siempre está determina-da por la capacidad de la familia, del indivi-duo o de ambos para ponerlo en práctica. Unfactor importante para el control óptimo dela diabetes en la infancia y en la adolescenciasigue siendo que la familia se involucre en laenfermedad. Por lo tanto, los profesionalesde la salud que tratan a niños y adolescentesdeben ser capaces de evaluar los factores decomportamiento, emocionales y psicosocia-les que interfieren en la aplicación del trata-miento, y trabajar con el paciente y con sufamilia para resolver los problemas que sepresentan o modificar los objetivos cuandosea necesario.

d. Escuela y guarderíaDado que el niño pasa gran parte del día enla escuela, es esencial una comunicaciónestrecha con el personal del colegio o de laguardería y su cooperación para conseguirun tratamiento óptimo de la diabetes, segu-ridad y máximas oportunidades académicas.Véase una información más completa en ladeclaración de postura de la ADA sobreatención de la diabetes en el ámbito de lasescuelas y guarderías (394).

e. Transición de la atención pediátricaa la adultaRecomendaciones• A medida que los adolescentes realizan la

transición a la edad adulta, los profesiona-les de la salud y las familias deben recono-cer sus aspectos vulnerables (B) y prepa-rar al joven en desarrollo, desde mediadosde la adolescencia hasta al menos un añoantes de la transición. (E)

• Tanto los pediatras como los profesionalesmédicos para adultos deben colaborarpara proporcionar apoyo y material de lec-tura al adolescente y al joven que ingresaen la edad adulta. (B)

Durante la infancia y la adolescencia, lospadres y otros adultos mayores se hacencada vez más cargo de la atención y la super-visión atenta del tratamiento de la diabetes;sin embargo, a menudo la transición de losprofesionales médicos pediátricos a los adul-tos ocurre en forma muy abrupta cuando eladolescente ingresa a la siguiente etapa dedesarrollo, denominada edad adulta emer-gente (395,397), un periodo crítico para laspersonas jóvenes con diabetes. Durante esteperiodo de transiciones importantes de lavida, los jóvenes comienzan a mudarse de la casa de sus padres y deben volverse com-pletamente responsables de la atención de sudiabetes, incluidos muchos aspectos del

autocontrol, las citas con el médico y elaspecto económico de la atención médica, yaque dejan de estar cubiertos por el seguro desalud de sus padres (396,397). Además delos periodos en que no reciben atenciónmédica, éste también es un momento en quese deteriora el control de la glucemia, hayuna mayor incidencia de complicacionesagudas, se presentan problemas de conductapsicosociales y emocionales y surgen com-plicaciones crónicas (396-399).

Si bien los datos científicos siguen sien-do limitados, está claro que se debe realizaruna atención temprana y constante para pla-nificar de manera exhaustiva y coordinada latransición adecuada de todos los jóvenes dela atención pediátrica a la adulta (336,337).En la declaración de postura de la ADA“Atención de la diabetes para adultos emer-gentes: recomendaciones para la transiciónde los sistemas de atención de la diabetespediátricos a adultos” (397) se puede encon-trar un análisis exhaustivo en inglés con res-pecto a los desafíos que se plantean duranteeste periodo, incluidas recomendacionesespecíficas.

El Programa nacional estadounidense deeducación sobre la diabetes (NationalDiabetes Education Program, NDEP) cuentacon material para facilitar el proceso de tran-sición (http://ndep.nih.gov/transitions/).

2. Diabetes tipo 2La incidencia de diabetes tipo 2 está aumen-tando en los adolescentes, en especial enciertas minorías étnicas (28). La distinciónentre diabetes tipos 1 y tipo 2 en los niñospuede ser difícil, ya que la prevalencia desobrepeso en los niños continúa aumentan-do y pueden presentarse autoantígenos ycetosis en una proporción importante depacientes con características de diabetes tipo2 (incluidas obesidad y acantosis nigricans).La distinción cuando se realiza el diagnósti-co es crítica, ya que los esquemas terapéuti-cos, los métodos educativos y los consejosdietéticos son muy distintos para uno y otrotipo de diabetes.

La diabetes tipo 2 tiene una incidenciasignificativa de enfermedades asociadas queya se encuentran presentes en el momentodel diagnóstico (400). Se recomienda medirla presión arterial, realizar un perfil de lípi-dos en ayunas, evaluar la microalbuminuriay efectuar un examen de fondo de ojo en elmomento del diagnóstico. A partir de enton-ces, las recomendaciones de detección y tra-tamiento de hipertensión, dislipidemia,microalbuminuria y retinopatía en jóvenescon diabetes tipo 2 son similares a las de losque sufren diabetes tipo 1. Otros proble-mas que puede ser necesario abordar sonenfermedad ovárica poliquística y las diver-sas enfermedades asociadas con la obesidadpediátrica, como apnea del sueño, esteatosishepática, complicaciones ortopédicas y pro-blemas psicosociales. Un informe de consen-



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so de la ADA sobre este tema (30) propor-ciona recomendaciones para la prevención,la detección y el tratamiento de la diabetestipo 2 y de sus enfermedades asociadas enlas personas jóvenes.

3. Síndromes de diabetes monogénicaLas formas monogénicas de la diabetes (dia-betes neonatal o diabetes juvenil no insuli-nodependiente) representan a una pequeñafracción de los niños con diabetes (<5%),pero ahora se dispone de estudios genéticoscomerciales y esto permite determinar unverdadero diagnóstico genético cada vez conmás frecuencia. Es importante diagnosticarcorrectamente una de las formas monogéni-cas de la diabetes ya que estos niños puedenrecibir un diagnóstico incorrecto de diabetestipo 1 o tipo 2, lo que llevaría a un régimende tratamiento inadecuado y a demoras en eldiagnóstico de otros miembros de la familia.

El diagnóstico de diabetes monogénica sedebe considerar en los siguientes contextos:diabetes diagnosticada dentro de los primeros6 meses de vida; en niños con importantesantecedentes familiares de diabetes pero sinlas características clínicas de la diabetes tipo 2(sin obesidad, grupo étnico de bajo riesgo); enniños con hiperglucemia leve en ayunas (100-150 mg/dl [5,5-8,5 mmol]), especialmente sison jóvenes y no son obesos; y en niños condiabetes pero con autoanticuerpos negativossin signos de obesidad o de resistencia a lainsulina. Un documento reciente de consensointernacional analiza en más detalle el diag-nóstico y el tratamiento de niños con formasmonogénicas de la diabetes (401).

B. Asistencia médica antes delembarazoRecomendaciones• Se debe procurar que los niveles de A1C

sean lo más cercanos que se pueda a lanormalidad (<7%) antes de intentar laconcepción. (B)

• A partir de la pubertad, el asesoramientoanterior al embarazo debe incorporarse ala consulta habitual de la diabetes paratodas las mujeres en edad fértil. (C)

• A las mujeres diabéticas que planean unembarazo se las debe evaluar para detectarretinopatía diabética, nefropatía, neuropa-tía y ECV, y cuando esté indicado, tratar-las. (B)

• Antes de la concepción se deben evaluarlos medicamentos que reciben estaspacientes, ya que los fármacos habitual-mente administrados para tratar la diabe-tes y sus complicaciones pueden estarcontraindicados o no recomendados en elembarazo, incluidas las estatinas, los inhi-bidores de la ECA, los ARA II y la mayoríade los tratamientos sin insulina. (E)

• Como muchos embarazos no son planifi-cados, se deben considerar los posiblesriesgos y beneficios de medicaciones con-traindicadas en el embarazo para todas las

mujeres en edad fértil, y asesorar a estaspacientes en consecuencia sobre el consu-mo de estos medicamentos. (E)

Las malformaciones congénitas impor-tantes siguen siendo la principal causa demorbimortalidad grave en lactantes cuyasmadres tienen diabetes tipos 1 y 2. Los estu-dios observacionales indican que el riesgo demalformaciones aumenta en forma continuaconforme lo hace la glucemia de la madredurante las primeras 6-8 semanas de gesta-ción, como determinan las concentracionesde A1C del primer trimestre. No existe unvalor umbral para la A1C por debajo del cualel riesgo desaparezca por completo. Sinembargo, las tasas de malformaciones porencima de las basales (1-2%), observadas enembarazadas no diabéticas, sólo parecenlimitarse a embarazos en los que las concen-traciones de A1C durante el primer trimestrese encuentran >1% por encima del rangonormal para embarazadas sin diabetes.

El control de la diabetes durante elperiodo de preconcepción parece reducir elriesgo de malformaciones congénitas.Cinco estudios no aleatorizados han com-parado las tasas de malformaciones impor-tantes en niños de mujeres que participa-ron en programas de control de la diabetesdurante la preconcepción y de mujeres queiniciaron un control intensivo de la diabe-tes cuando ya estaban embarazadas. Losprogramas de asistencia antes de la concep-ción fueron multidisciplinarios y se diseña-ron para enseñar a las pacientes las medi-das de autocontrol de la diabetes con dieta,tratamiento intensificado con insulina yACG. Los objetivos se fijaron para conse-guir concentraciones de glucosa en sangrenormales, y >80% de las mujeres alcanza-ron concentraciones de A1C normalesantes de quedar embarazadas. En los cincoestudios, la incidencia de malformacionescongénitas importantes en los hijos de lasmujeres que participaron en la asistenciapreconcepción (rango: 1,0-1,7% de losniños) fue muy inferior a la de aquellas queno participaron (rango: 1,4-10,9% de losniños) (94). Una limitación de estos estu-dios es que la participación en la asistenciapreconcepción fue una decisión de laspacientes y no se realizó mediante un pro-ceso de aleatorización. Por lo tanto, esimposible saber con certeza si la reducciónen las tasas de malformaciones se debió porcompleto al mejor control de la diabetes.Sin embargo, los datos avalan la idea deque las malformaciones pueden reducirse oevitarse mediante el control cuidadoso dela diabetes antes del embarazo.

Los embarazos planificados favorecen engran medida el control de la diabetes antesde la concepción. Lamentablemente, casidos tercios de los embarazos de las mujeresdiabéticas no son planificados, lo que haceque siga habiendo más malformaciones en

los hijos de las madres diabéticas. Para redu-cir al mínimo la incidencia de estas terriblesmalformaciones, el tratamiento estándar detodas las mujeres fértiles con diabetes, a par-tir del comienzo de la pubertad o en elmomento del diagnóstico, debe incluir: 1)educación sobre el riesgo de malformacionesasociado con los embarazos no planificadosy con un mal control metabólico y 2) uso deanticonceptivos eficaces en todo momento, amenos que el control metabólico de lapaciente sea bueno y esté intentando activa-mente quedar embarazada.

Las mujeres que planean quedar emba-razadas deben ser atendidas con frecuenciapor un equipo multidisciplinario experi-mentado en el control de la diabetes antesdel embarazo y durante su transcurso. Losobjetivos del control preconcepción son: 1)integrar a la paciente en el control de la dia-betes y delegarle responsabilidad en latarea; 2) alcanzar los resultados más bajosposibles en la prueba de A1C, sin que elloprovoque un aumento de la hipoglucemia;3) asegurar que las medidas anticoncepti-vas tengan eficacia hasta que se consiga uncontrol estable y aceptable de la glucosa, y4) identificar, evaluar y tratar las complica-ciones a largo plazo de la diabetes, comoretinopatía, nefropatía, neuropatía, hiper-tensión y EC (94).

Muchos de los fármacos administradoshabitualmente para tratar la diabetes puedenestar relativa o absolutamente contraindica-dos durante el embarazo. Las estatinas soncategoría X (contraindicadas para su usodurante el embarazo), y se las debe suspen-der antes de la concepción, al igual que losinhibidores de la ECA (402). Los ARA II soncategoría C (no se puede descartar el riesgo)en el primer trimestre, pero categoría D(pruebas positivas de riesgo) más adelanteen el embarazo, y generalmente deben sus-penderse antes de la concepción. Comomuchos embarazos no son planificados, losprofesionales que atienden a cualquiermujer en edad fértil deben considerar losposibles riesgos y beneficios de medicacio-nes que están contraindicadas en el embara-zo. Las mujeres tratadas con medicacionescomo estatinas o inhibidores de la ECAnecesitan un asesoramiento constante parala planificación familiar. De los agentes anti-diabéticos orales, la metformina y la acarbo-sa están clasificadas con categoría B (sindatos de riesgo en humanos) y todos losdemás con categoría C. Se deben sopesarcuidadosamente los posibles riesgos y bene-ficios de los antidiabéticos orales en el perio-do anterior a la concepción, y comprenderque los datos son insuficientes como paradeterminar la seguridad de estos agentesdurante el embarazo.

Para un análisis más detallado de laasistencia médica antes del embarazo, verel informe de consenso de la ADA sobrediabetes preexistente y embarazo (94), y



también el informe de postura (403) sobreeste tema.

C. Adultos mayoresRecomendaciones• Los adultos mayores que son funcionales,

sin deterioro cognoscitivo y con unaexpectativa de vida significativa debenrecibir tratamiento antidiabético con losobjetivos desarrollados para los adultosmás jóvenes. (E)

• Los objetivos glucémicos para adultosmayores que no cumplen los criteriosmencionados pueden ser más laxos y per-sonalizados, pero en todos los casos sedebe evitar la hiperglucemia que causasíntomas o entraña el riesgo de complica-ciones hiperglucémicas agudas. (E)

• En adultos mayores se deben tratar otrosfactores de riesgo cardiovascular teniendoen cuenta el lapso del beneficio y elpaciente en particular. Para casi todos losadultos mayores se indica el tratamientode la hipertensión, y el tratamiento de loslípidos y la administración de aspirinapueden beneficiar a aquellos con unaexpectativa de vida que alcanza al menosel lapso de los ensayos de prevención pri-marios o secundarios. (E)

• En adultos mayores, las pruebas de detec-ción de complicaciones diabéticas debenser personalizadas, pero se debe prestaruna atención especial a aquellas quepodrían inducir un deterioro funcional.(E)

La diabetes es un problema médicoimportante para la población de mayor edad;al menos el 20% de los pacientes mayores de65 años son diabéticos, y se espera que estacifra aumente rápidamente en las décadasvenideras. Las personas mayores con diabe-tes tienen tasas superiores de muerte prema-tura, de incapacidad funcional y de otrasentidades, como hipertensión, ictus y EC,que las que no sufren diabetes. También tie-nen mayor riesgo de sufrir varios síndromesfrecuentes en la población geriátrica, comola polifarmacia, la depresión, el deteriorocognoscitivo, la incontinencia urinaria, lascaídas que provocan lesiones y el dolor persistente.

El análisis y las pautas siguientes sebasan en las recomendaciones de la Sociedadamericana de geriatría (American GeriatricSociety) para mejorar la atención de ancia-nos con diabetes (404). La heterogeneidadclínica y funcional de estos pacientes com-plica su atención. Algunos individuos mayo-res desarrollaron la diabetes años antes ypueden tener complicaciones significativas;otros, con diagnóstico reciente, puedenhaber sufrido la enfermedad durante añossin diagnosticar, con las consiguientes com-plicaciones, o bien pueden tener escasascomplicaciones. Algunos pacientes de edadavanzada con diabetes están débiles y tienen

otros problemas crónicos subyacentes,enfermedades importantes asociadas relacio-nadas con la diabetes, o funciones físicas ocognoscitivas limitadas. Otros apenas pre-sentan enfermedades asociadas y son acti-vos. En esta población, la esperanza de vidaes altamente variable y muchas veces se pro-longa más de lo que el médico cree. Losmédicos que los atienden deben tener encuenta esta heterogeneidad cuando estable-cen y priorizan los objetivos terapéuticos.

Existen unos pocos estudios a largoplazo en adultos mayores que demuestranlas ventajas de un control intensivo de laglucemia, la presión arterial y los lípidos. Alos pacientes cuya esperanza de vida permi-te suponer que vivirán lo suficiente comopara alcanzar los beneficios de un controlintensivo y prolongado de la diabetes y sonactivos, poseen una buena función cognosci-tiva y están dispuestos, se les debe propor-cionar la educación y la capacitación necesa-rias para hacerlo, y se los debe tratar segúnlos objetivos establecidos para los adultosmás jóvenes con diabetes.

Para pacientes con complicaciones dediabetes avanzada, enfermedades asociadasque limitan la esperanza de vida o deteriorocognoscitivo o funcional sustancial es razo-nable establecer objetivos glucémicos menosintensivos. Es menos probable que se bene-ficien con una reducción del riesgo de com-plicaciones microvasculares y, en cambio,son más proclives a sufrir los efectos adver-sos graves causados por la hipoglucemia. Sinembargo, los pacientes con diabetes malcontrolada pueden sufrir complicacionesagudas de la diabetes, como deshidratación,mala cicatrización de las heridas y comahiperglucémico hiperosmolar. Estas conse-cuencias se pueden evitar estableciendoobjetivos glucémicos mínimos.

Aunque es importante controlar lahiperglucemia en los pacientes diabéticosde edad avanzada, se puede conseguir unamayor reducción de la morbimortalidad sise controlan todos los factores de riesgocardiovascular y no sólo la glucemia. Datosmuy sólidos procedentes de ensayos clíni-cos demuestran la importancia de tratar lahipertensión en las personas mayores(405,406). Los datos sobre los tratamientoshipolipemiantes y el uso de aspirina sonmenos, pero es probable que las ventajas deestas intervenciones para la prevención pri-maria y secundaria se apliquen a los ancia-nos cuya expectativa de vida es igual osuperior al lapso observado en los ensayosclínicos.

Se debe prestar especial atención en laprescripción y el control del tratamiento far-macológico para estos pacientes. Metforminaestá contraindicada en muchos casos debidoa la insuficiencia renal o a la insuficienciacardiaca significativa. Las TZD pueden cau-sar retención de líquidos, lo que puede exa-cerbar o provocar insuficiencia cardiaca.

Están contraindicadas en pacientes con ICC(clases III y IV de la New York Association),y si se las administra debe ser con muchacautela en pacientes con grados más leves deICC o en riesgo de esta enfermedad. Las sul-fonilureas, otros inductores de la secreciónde insulina, y la insulina pueden causarhipoglucemia. La administración de insulinarequiere que los pacientes o las personas quelos cuidan cuenten con buena vista y habili-dad motora y cognoscitiva. El tratamientofarmacológico debería iniciarse con la dosismás baja y aumentarla en forma gradualhasta alcanzar los objetivos o hasta la apari-ción de efectos secundarios.

Las pruebas de detección de complica-ciones diabéticas en adultos mayores tam-bién deben ser personalizadas. Se debe pres-tar una atención especial a las complicacio-nes que pueden desarrollarse en un lapsobreve o que alteran significativamente lacapacidad funcional, como las visuales y delas extremidades inferiores.

D. Diabetes relacionada con la fibrosisquística (DRFQ)Recomendaciones• Se deben realizar pruebas anuales de

detección de DRFQ con una PTGO atodos los pacientes >10 años con fibrosisquística que no tienen DRFQ (B). El aná-lisis de A1C no se recomienda como prue-ba de detección para la DRFQ. (B)

• En pacientes con fibrosis quística, el diag-nóstico de DRFQ se puede realizar duran-te un periodo de salud estable siguiendolos criterios diagnósticos habituales. (E)

• Los pacientes con DRFQ deben ser trata-dos con insulina para alcanzar los objeti-vos glucémicos personalizados. (A)

• Se recomienda una monitorización anualpara detectar complicaciones de la diabe-tes a partir de los cinco años del diagnós-tico de DRFQ. (E)

La DRFQ es la enfermedad asociada máscomún en personas con fibrosis quística;afecta a ~20% de los adolescentes y al 40-50% de los adultos. En esta población, eldiagnóstico adicional de diabetes se asociacon un peor estado nutricional, enfermedadpulmonar inflamatoria más grave y mayormortalidad por insuficiencia respiratoria. Ladeficiencia de insulina relacionada con ladestrucción parcial por fibrosis de la masatotal de islotes es el principal defecto en laDRFQ. La función genéticamente determi-nada de las células β restantes y la resisten-cia a la insulina asociada con infección einflamación también pueden cumplir unafunción. Nuevos datos alentadores sugierenque la detección temprana y el tratamientointensivo con insulina han disminuido labrecha de mortalidad entre los pacientes confibrosis quística con diabetes y sin ella, y haneliminado la diferencia de mortalidad entrelos sexos (407).



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En un informe de postura reciente de laADA se pueden consultar las recomendacio-nes para el tratamiento de la DRFQ (408).

IX. CONTROL DE LA DIABETESEN CONTEXTOS ESPECÍFICOS

A. Control de la diabetes en el hospitalRecomendaciones• Siempre que un paciente diabético ingrese

en un hospital, en la historia clínica sedebe dejar constancia de que es diabético.(E)

• En todo paciente diabético se deben pedirlas pruebas para determinar la glucemia, ylos resultados deben estar a disposición detodos los miembros del equipo sanitarioque lo atiende. (E)

• Glucemia deseada:

• Pacientes graves: Se debe comenzar aadministrar insulina para tratar lahiperglucemia persistente a partir de unumbral de ≤180 mg/dl (10 mmol/l).Una vez que se ha iniciado el tratamien-to con insulina, se recomienda un rangode glucosa de 140-180 mg/dl (7,8-10mmol/l) para la mayoría de los pacien-tes gravemente enfermos. (A)

• Para algunos pacientes seleccionadospueden ser apropiados objetivos másestrictos, como 110-140 mg/dl (6,1-7,8mmol/l), siempre y cuando esto puedaconseguirse sin una hipoglucemia sig-nificativa. (C)

• Los pacientes gravemente enfermosrequieren un protocolo de insulinaintravenosa que haya demostrado efica-cia y seguridad para alcanzar el rangode glucosa deseado sin aumentar el ries-go de hipoglucemia grave. (E)

• Pacientes que no están graves: No exis-ten datos claros que indiquen objetivosespecíficos de glucemia. Si se adminis-tra insulina, en general es razonable unobjetivo de glucosa preprandial <140mg/dl (7,8 mmol/l) con una glucemia alazar <180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempreque se los pueda alcanzar sin riesgos.En pacientes estables con un controlglucémico previo riguroso pueden serapropiados objetivos más estrictos. Enaquellos con enfermedades asociadasgraves, pueden ser indicados objetivosmenos estrictos. (E)

• La insulina subcutánea programada concomponentes basales, nutricionales y decorrección es el método de elección paraalcanzar y mantener el control de la glu-cosa en pacientes que no sufren enferme-dades graves.

• Se debe administrar un control de la glu-cosa a cualquier paciente sin diabetesidentificada que recibe tratamiento asocia-do con alto riesgo de hiperglucemia,incluido tratamiento con glucocorticoides

en dosis altas, institución de alimentaciónenteral o parenteral, u otras medicacionescomo ocreótidos o inmunosupresores. (B)Si se comprueba una hiperglucemia per-sistente, considerar tratar a estos pacientescon los mismos objetivos glucémicos quepara aquellos con diabetes comprobada.(E)

• Cada hospital o sistema de hospitales debeadoptar e implementar un protocolo parael tratamiento de la hipoglucemia. Se debeestablecer un plan para prevenir y tratar lahipoglucemia para cada paciente. Los epi-sodios de hipoglucemia en el hospital sedeben documentar y rastrear en la historiaclínica. (E)

• Considerar la determinación de A1C paralos pacientes diabéticos hospitalizados sino se dispone de los resultados de laspruebas de los 2-3 meses anteriores. (E)

• A los pacientes con hiperglucemia en elhospital a los que no se les ha diagnostica-do diabetes, cuando se les da el alta se lesdebe proporcionar un plan documentadopara las pruebas de seguimiento y asisten-cia. (E)

La hiperglucemia en el hospital puederepresentar diabetes conocida previamente,diabetes sin diagnosticar con anterioridad ehiperglucemia relacionada con el hospital(glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o una glu-cosa en sangre al azar ≥200 mg/dl que ocu-rre durante la hospitalización y vuelve a lanormalidad después del alta). La hipergluce-mia en los hospitales ha sido analizada enforma extensa en una revisión técnica de laADA (409). Un informe de consenso actua-lizado por la Asociación americana de endo-crinólogos clínicos (American Association ofClinical Endocrinologists, AACE) y la ADA(410) forma la base para el análisis y lasrecomendaciones de esta sección.

A menudo, el tratamiento de la hiperglu-cemia en el hospital se ha considerado deuna importancia secundaria a la del cuadroque llevó a la hospitalización (409). Sinembargo, ahora la bibliografía científicaaporta cada vez más datos a favor de contro-lar la glucosa en el ámbito hospitalario,como una forma de mejorar las evolucionesclínicas. La hiperglucemia en el hospitalpuede deberse al estrés; a la descompensa-ción de la diabetes tipo 1 o tipo 2, o a otrasformas de diabetes, o puede ser yatrogénicadebido a la retención de agentes antihiper-glucémicos o a la administración de fárma-cos que provocan hiperglucemia, como glu-cocorticoides o vasopresores.

Hay datos observacionales sustancialesque vinculan la hiperglucemia en pacienteshospitalizados (con diabetes o sin ella) amalas evoluciones. Estudios de cohorte yalgunos de los primeros EAC sugirieron queel tratamiento intensivo de la hiperglucemiamejoró las evoluciones hospitalarias(409,411,412). En general, estos estudios

fueron heterogéneos en términos de pobla-ción de pacientes, objetivos de glucemia yprotocolos de insulina utilizados, provisiónde apoyo nutricional y la proporción depacientes que recibían insulina, lo que limi-ta la capacidad para realizar comparacionessignificativas entre ellos. Ensayos recientesen pacientes gravemente enfermos no hanconseguido mostrar una disminución signi-ficativa de la mortalidad con un controlintensivo de la glucemia (413,414), o inclu-so mostraron un mayor riesgo de mortalidad(415). Más aún, estos EAC recientes hansubrayado el riesgo de hipoglucemia graveinducido por estas iniciativas (413-418).

El mayor estudio realizado hasta lafecha, el NICE-SUGAR, un EAC multicén-trico y multinacional, comparó el efecto deun control glucémico intensivo (objetivo:81-108 mg/dl, glucemia media alcanzada:115 mg/dl) con un control glucémico con-vencional (objetivo: 144-180 mg/dl, gluce-mia media alcanzada: 144 mg/dl) sobre lasevoluciones de 6104 participantes grave-mente enfermos, casi todos los cuales reque-rían asistencia respiratoria mecánica (415).La mortalidad a 90 días fue significativa-mente mayor en el grupo intensivo que en elconvencional tanto en pacientes quirúrgicoscomo médicos, como también la mortalidadpor causas cardiovasculares. La hipogluce-mia grave también fue más común en elgrupo tratado en forma intensiva (6,8% fren-te a 0,5%; P <0,001). Se desconoce la razónprecisa de la mayor mortalidad en el grupocontrolado de forma rigurosa. Los resultadosde este estudio se contradicen de forma mar-cada con un estudio famoso realizado en2001 en un único centro, el que comunicóuna disminución relativa del 42% en la mor-talidad dentro de una unidad de cuidadosintensivos (UCI) en pacientes quirúrgicosgravemente enfermos, tratados para alcanzarun objetivo de glucosa de 80-110 mg/dl(411). Es importante mencionar que en elNICE-SUGAR, el grupo de control contócon un control razonablemente bueno de laglucemia, la que se mantuvo en un valormedio de 144 mg/dl, sólo 29 mg/dl por arri-ba de los pacientes tratados en forma inten-siva. En consecuencia, los resultados de esteestudio no refutan la idea de que el controlde la glucemia en la UCI es importante. Pesea ello, sí sugieren fuertemente que quizás nosea necesario buscar objetivos de glucosa<140 mg/dl, y que en realidad un objetivoaltamente estricto de <110 mg/dl puede serpeligroso.

En un metanálisis reciente de 26 ensayos(n = 13.567), que incluyó los datos delNICE-SUGAR, el riesgo relativo (RR) com-binado de muerte con tratamiento intensivocon insulina fue de 0,93, en comparacióncon el tratamiento convencional (IC del95%: 0,83-1,04) (418). Aproximadamente lamitad de estos ensayos comunicaron hipo-glucemia, con un RR combinado del trata-



miento intensivo de 6,0 (IC del 95%: 4,5-8,0). El ámbito específico de la UCI afectólos resultados: los pacientes en UCI quirúr-gicas parecieron beneficiarse a partir deltratamiento intensivo con insulina (RR:0,63, IC del 95%: 0,44-0,91), mientras queesto no fue así en los hospitalizados enotras sala de atención crítica. Se concluyóque, en general, el tratamiento intensivocon insulina aumentó el riesgo de hipoglu-cemia sin brindar un beneficio global sobrela mortalidad en pacientes graves, aunquese sugirió un posible beneficio en este sen-tido para los pacientes hospitalizados en laUCI quirúrgica.

1. Objetivos glucémicos en pacienteshospitalizadosDefinición de alteraciones de la glucosa en elámbito hospitalario. La hiperglucemia en elhospital se ha definido como cualquier glu-cosa en sangre >140 mg/dl (7,8 mmol/l). Enpacientes hospitalizados, los niveles quesuperan significativa y persistentemente estevalor pueden requerir tratamiento. Enpacientes sin diagnosticar, valores de A1C>6,5% sugieren que el paciente era diabéticoantes de la hospitalización (419). La hipo-glucemia se ha definido como cualquiernivel de glucosa en sangre <70 mg/dl (3,9mmol/l). Ésta es la definición convencionalen pacientes ambulatorios, y se correlacionacon el umbral inicial para la liberación dehormonas contrarregulatorias. Muchos handefinido la hipoglucemia grave en pacienteshospitalizados como <40 mg/dl (2,2mmol/l), pero esto es más bajo que el nivelde ~50 mg/dl (2,8 mmol/l), en el cualcomienza el deterioro cognitivo en los indi-viduos normales (420). Al igual que lahiperglucemia, en los pacientes hospitaliza-dos la hipoglucemia también se asocia conevoluciones adversas a corto y a largo plazo.El reconocimiento y el tratamiento tempra-nos de la hipoglucemia de leve a moderada(de 40 a 69 mg/dl [de 2,2 a 3,8 mmol/l])pueden prevenir el deterioro a un episodiomás grave con posibles secuelas (410).

Pacientes graves. Sobre la base del peso delos datos disponibles, para la mayoría de lospacientes con enfermedad crítica en la UCI,se debe administrar una infusión de insulinapara controlar la hiperglucemia, con unumbral inicial ≤180 mg/dl (10,0 mmol/l).Después de que se ha iniciado la insulinaintravenosa, se debe mantener el nivel deglucosa entre 140 y 180 mg/dl (de 7,8 a 10,0mmol/l). Se pueden conseguir mayoresbeneficios en el extremo más bajo de esterango. Si bien no se cuenta con datos sóli-dos, para pacientes seleccionados puedenser apropiados objetivos algo más bajos deglucosa. Sin embargo, no se recomiendanobjetivos <110 mg/dl (6,1 mmol/l). Se reco-miendan fuertemente los protocolos de infu-sión de insulina con eficacia y seguridad

comprobadas, los que generan tasas másbajas de hipoglucemia (410).

Pacientes sin enfermedad grave. Sin datosprospectivos de EAC para informar sobreobjetivos glucémicos específicos en pacien-tes sin enfermedad grave, las recomendacio-nes se basan en la experiencia y el criterioclínicos. Para la mayoría de los pacientes sinenfermedad grave tratados con insulina, engeneral el objetivo de glucosa preprandialdebe ser <140 mg/dl (7,8 mmol/l) con nive-les de glucemia al azar <180 mg/dl (10,0mmol/l), siempre que estos objetivos se pue-dan alcanzar sin riesgos. Para evitar la hipo-glucemia, es necesario volver a evaluar elrégimen de insulina si los niveles de glucosacaen por debajo de los 100 mg/dl (5,6mmol/l). Se debe modificar el régimen cuan-do los valores de glucosa son <70 mg/dl (3,9mmol/l), a menos que el episodio se expli-que fácilmente por otros factores (como unacomida omitida). Algunos datos indican queuna atención sistemática a la hiperglucemiaen la sala de urgencias permite conseguir unmejor control de la glucemia en el hospitalpara los pacientes que después serán hospi-talizados (421).

En el ámbito extrahospitalario, algunospacientes con antecedentes de un controlglucémico riguroso y exitoso y que seencuentran clínicamente estables puedenmantenerse con un rango de glucosa pordebajo de los puntos de corte. Por el contra-rio, pueden ser aceptables rangos de glucosamás elevados en pacientes con enfermedadterminal o en aquellos con enfermedadesasociadas graves, como también en los quese encuentran en contextos de atenciónmédica donde el control frecuente de la glu-cosa o la supervisión por parte de una enfer-mera no es factible.

El criterio clínico, combinado con unaevaluación constante del estado clínico delpaciente, incluidos los cambios en la trayec-toria de las mediciones de glucosa, la grave-dad de la enfermedad, el estado nutricionalo el consumo simultáneo de medicacionesque pueden afectar los niveles de glucosa (p.ej., corticoides, un ocreótido) deben incor-porarse a las decisiones cotidianas con res-pecto a las dosis de insulina (410).

2. Agentes antihiperglucémicos enpacientes hospitalizadosEn el ámbito hospitalario, el tratamientocon insulina es el método de elección paracontrolar la glucemia en la mayoría de lassituaciones clínicas (410). En la UCI, lainfusión intravenosa es la vía preferidapara la administración de insulina. Cuandose cambia al paciente de insulina intrave-nosa a tratamiento subcutáneo, se debentomar precauciones para prevenir la hiper-glucemia de escape (422,423). Fuera de lasUCI, se prefiere la insulina subcutáneaprogramada que administra componentes

basales, nutricionales y de corrección(complementos). El tratamiento prolonga-do con insulina en escala móvil (IEM)como único régimen es ineficaz en lamayoría de los pacientes, aumenta el ries-go tanto de hipoglucemia como de hiper-glucemia, y recientemente se ha mostradoen un ensayo aleatorizado que se asociacon evoluciones adversas en los pacientescon diabetes tipo 2 sometidos a una cirugíageneral (424). La IEM puede ser peligrosaen pacientes con diabetes tipo 1 (410). Ellector puede consultar varias publicacionesy revisiones recientes que describen lospreparados y los protocolos de insulinadisponibles en la actualidad, y que propor-cionan orientación para la administraciónde insulina en contextos clínicos específi-cos como la nutrición parenteral (425), laalimentación por sonda enteral y el trata-miento simultáneo con glucocorticoides endosis altas (410).

No existen datos sobre la seguridad y laeficacia de los agentes orales y de los trata-mientos inyectables distintos de la insulinacomo los análogos del GLP-1 y la pramlinti-da en el hospital. En general, se consideraque estos agentes tienen una función limita-da en el tratamiento de la hiperglucemia enconjunto con una enfermedad aguda. Paraciertos pacientes estables que, según se espe-ra, podrán consumir alimentos con interva-los regulares, puede ser apropiado continuarcon estos agentes, y se los puede iniciar oreanudar antes del alta una vez que elpaciente se encuentra clínicamente estable.Es necesario tener un cuidado especial conla metformina ya que puede desarrollarseuna contraindicación durante la hospitaliza-ción, como insuficiencia renal, estado hemo-dinámico inestable o la necesidad de unestudio por imágenes que requiere una sus-tancia de contraste.

3. Prevención de la hipoglucemiaEn el hospital, múltiples factores de riesgocontribuyen a la hipoglucemia. Los pacien-tes con diabetes o sin ella pueden experi-mentar hipoglucemia en el hospital asociadacon factores como alteración del estadonutricional, insuficiencia cardiaca, enferme-dad renal o hepática, neoplasias malignas,infecciones o sepsis. Otros episodios desen-cadenantes de hipoglucemia yatrógena sonla reducción repentina de la dosis de corti-coides, la alteración de la capacidad delpaciente para comunicar los síntomas, lareducción de la ingestión oral, los vómitos,el nuevo estado de incapacidad para ingeriralimentos, un momento inapropiado paraadministrar insulina de corta o rápida acciónen relación con las comidas, la reducción dela tasa de administración de dextrosa intra-venosa y la interrupción inesperada de lanutrición enteral o parenteral.

A pesar de que la mayoría de los episo-dios de hipoglucemia en los pacientes hospi-



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talizados se pueden evitar, es más probableque las instituciones dispongan de protoco-los de enfermería para el tratamiento de lahipoglucemia que para su prevención. Elseguimiento de estos episodios y el análisisde sus causas son actividades importantes demejora de la calidad (410).

4. Personal que presta asistencia a lospacientes diabéticos en el hospitalLos médicos de atención primaria, losendocrinólogos, los médicos de unidadesde cuidados intensivos y los profesionalesde los hospitales pueden recomendar o pro-porcionar un control eficiente de la diabe-tes. La participación de especialistas o deequipos especializados adecuadamentecapacitados puede reducir la duración de laestadía hospitalaria y mejorar el control dela glucemia y los resultados (410). En eltratamiento de la diabetes, si se estableceun conjunto de procedimientos estandari-zados para las dosis programadas y las dosisde corrección de la insulina, se puede redu-cir la dependencia del control con escalasdeslizantes. A medida que los hospitalesempiecen a cumplir con las normativas de“un uso significativo” de las historias clíni-cas electrónicas, como lo indica la Ley detecnología de la información para la salud(Health Information Technology Act), sedeberán tomar medidas para garantizar quetodos los componentes de las indicacionesestructuradas de insulina se incorporen encolecciones de indicaciones electrónicas deinsulina (426,427).

Para establecer las vías hospitalarias esnecesario un enfoque en equipo. A fin dealcanzar los objetivos glucémicos asociadoscon mejores evoluciones en el hospital, lasinstituciones necesitarán un soporte multidis-ciplinario para elaborar protocolos de trata-miento con insulina que permitan alcanzarobjetivos glucémicos eficaces y seguros (428).

5. Autocontrol en el hospital El autocontrol de la diabetes en el hospitalpuede estar indicado para los pacientes adul-tos competentes que tienen un nivel establede conciencia, necesidades diarias de insuli-na razonablemente estables, un buen auto-control de la diabetes en casa, están capaci-tados físicamente para administrarse ellosmismos la insulina y realizar la AMG, cuen-tan con una ingestión oral adecuada, sonexpertos en el recuento de carbohidratos, enel uso de múltiples inyecciones de insulinadiaria, el tratamiento con bombas de insuli-na, y en el tratamiento durante los días deenfermedad. El paciente y el médico, deacuerdo con el personal de enfermería,deben acordar si es conveniente que elpaciente realice el autocontrol de la diabetesteniendo en cuenta las condiciones de hos-pitalización.

Los pacientes que utilizan tratamientocon bomba de IISC en el contexto extra-

hospitalario pueden ser candidatos para elautocontrol de la diabetes en el hospital,siempre que cuenten con la capacidad men-tal y física para hacerlo (410). Se aconsejacontar con políticas hospitalarias y procedi-mientos que establezcan las pautas de trata-miento con bomba de IISC para pacienteshospitalizados, y resulta esencial que la ins-titución tenga personal experimentado enel tratamiento con IISC. Es importante queel personal de enfermería registre las velo-cidades basales y las dosis en bolo adminis-tradas de manera regular (al menos diaria-mente).

6. TMD en el hospitalLos objetivos del TMD son optimizar el con-trol de la glucemia, proporcionar las caloríasadecuadas para satisfacer las demandasmetabólicas y crear un plan de alta para laatención de seguimiento (409,429). Pese aello, la ADA no avala ningún plan dietéticoúnico ni ningún porcentaje específico demacronutrientes, y la expresión “dieta ADA”ya no debería utilizarse. Las recomendacio-nes actuales sobre nutrición aconsejan lapersonalización basada en objetivos terapéu-ticos, parámetros fisiológicos y uso de medi-camentos. Muchos hospitales prefieren planes uniformes de alimentación con carbohidratos ya que éstos facilitan la tareade combinar la dosis prandial de insulinacon la cantidad de carbohidratos consumi-dos (430). Debido a la complejidad de lostemas relacionados con la nutrición en elhospital, se recomienda que el miembro delequipo encargado de los pacientes hospitali-zados sea un nutricionista diplomado, conconocimientos suficientes y especializado enTMD. Es el responsable de integrar la infor-mación sobre la situación clínica del pacien-te, las comidas y los hábitos de vida, y deestablecer los objetivos del tratamiento paraque el plan dietético sea realista (431,432).

7. Monitorización de la glucemia a lacabecera del pacienteLa monitorización de la glucemia en elpunto de asistencia (PDA) realizada a lacabecera del paciente se utiliza para guiar la dosis de insulina. En los pacientes quereciben nutrición, los momentos en que secontrola la glucosa deben coincidir con laexposición a los carbohidratos. En el pacien-te que no recibe nutrición, el control de laglucosa se lleva a cabo cada 4-6 horas(433,434). Para pacientes que reciben infu-siones de insulina intravenosa son necesa-rias mediciones más frecuentes de glucemia,que varían de cada 30 min a cada 2 h.

Se deben establecer normas de seguridadpara el control de la glucemia, prohibir quese compartan dispositivos de puncionesdigitales, lancetas, agujas y medidores a finde disminuir el riesgo de enfermedadestransmitidas por la sangre. Esencialmente,compartir dispositivos de punción entraña el

mismo riesgo que el conferido por compar-tir jeringas y agujas (435).

La precisión de las mediciones de glu-cemia con medidores PDA tiene limitacio-nes que deben tenerse en cuenta. La FDApermite un error de +/- 20% para los medi-dores de glucosa, pero se han planteadodudas acerca de lo apropiado que resultaeste criterio (388). Los medidores de gluco-sa difieren significativamente entre el plas-ma y la sangre entera, dos términos que amenudo se usan en forma indistinta y quepueden generar errores de interpretación.La mayoría de los medidores de glucemiacapilar comercialmente disponibles intro-ducen un factor de corrección de ~1,12para comunicar un valor “ajustado para elplasma” (436).

Se han observado discrepancias signifi-cativas entre muestras plasmáticas capilares,venosas y arteriales en pacientes con con-centraciones bajas o altas de hemoglobina,hipoperfusión y presencia de sustancias queinterfieren, particularmente la maltosa,como la contenida en las inmunoglobulinas(437). Se ha descrito una variabilidad analí-tica con varios medidores en el PDA (438).Cada vez más, las generaciones más nuevasde medidores de glucemia en el PDA corri-gen para variaciones en el hematocrito y ensustancias que interfieren. Cualquier resulta-do de glucosa que no se correlaciona con elestado del paciente debe confirmarsemediante muestras convencionales de labo-ratorio de glucosa plasmática. La FDA se haocupado cada vez más del uso de los medi-dores de glucemia en el PDA en el hospital,y en la actualidad está revisando cuestionesrelacionadas con su uso.

8. Planificación para el alta y EACDLa transición del contexto de atención agudaes un momento de alto riesgo para todos lospacientes, no sólo para aquellos con diabeteso con hiperglucemia recientemente descu-bierta. Si bien hay mucha bibliografía sobrela transición segura dentro del hospital y enel momento del alta, es poca la que se ocupaespecíficamente de la diabetes (439). Esimportante recordar que la planificación delalta en la diabetes no es una entidad separa-da sino que forma parte de un plan generaldel alta. Por ende, esta planificación comien-za en el momento de la hospitalización y seactualiza a medida que cambian las necesi-dades proyectadas del paciente.

Al recibir el alta, los pacientes hospitali-zados pueden pasar a distintos ámbitos,como el hogar (con la visita de servicios deenfermería o sin ella), asistencia permanen-te, rehabilitación o instituciones geriátricascapacitadas. Estos dos últimos lugares sue-len contar con profesionales de la salud; porlo tanto, los planes para el alta en la diabetesse limitarán a la comunicación de los regí-menes de medicación y de dieta. Para elpaciente que, al recibir el alta, contará con



asistencia permanente o irá a su casa, el pro-grama óptimo tendrá que considerar el tipoy la gravedad de la diabetes, los efectos de laenfermedad del paciente sobre los niveles deglucemia y las capacidades y deseos de lapersona. Se debe garantizar una buena tran-sición a la atención ambulatoria. La Agenciapara la investigación y la calidad en la aten-ción médica (Agency for HealthcareResearch and Quality) recomienda que,como mínimo, los planes de alta incluyan:

• Conciliación de la medicación: se debencontrolar las medicaciones del pacientepara verificar que no se interrumpe nin-gún medicamento crónico y garantizar laseguridad de las nuevas prescripciones.

• Siempre que sea posible, cualquier medi-cación nueva o cambiada se debe adquiriry revisar con el paciente y la familia antesdel alta o en el momento de ésta.

• Estructurar la comunicación tras el alta: lainformación sobre cambios en la medica-ción, los estudios y análisis pendientes ylas necesidades de seguimiento se debencomunicar en forma precisa e inmediata alos médicos de atención ambulatoria

• Los resúmenes del alta se deben transmi-tir al médico de atención primaria lo antesposible después del alta.

• El paciente cumple mejor con sus citasmédicas cuando el equipo de la hospitali-zación programa un control médicoambulatorio antes del alta. En forma ideal,los profesionales de atención hospitalariao los coordinadores de caso/planificadoresdel alta programarán visitas de seguimien-to con los profesionales apropiados,incluidos el profesional de atención pri-maria, el endocrinólogo y el educador endiabetes (99).

La enseñanza del autocontrol de la dia-betes a los pacientes hospitalizados es unatarea difícil. Los pacientes están hospitali-zados porque se encuentran enfermos,soportan más estrés relacionado con la hos-pitalización y el diagnóstico, y están en unambiente que no favorece el aprendizaje.Lo ideal sería que a las personas con diabe-tes se las asesore en momentos y lugaresque faciliten el aprendizaje, como unpaciente ambulatorio en un programa reco-nocido de educación en diabetes. En gene-ral, se considera que es viable enseñar“habilidades de supervivencia” a lospacientes hospitalizados, ya que esto per-mite que tanto el paciente como los miem-bros de su familia reciban la información yla capacitación suficientes como para per-mitir un control seguro en el domicilio. Lospacientes hospitalizados por una crisis rela-cionada con el control de la diabetes o conun mal tratamiento en el hogar deben reci-bir educación sobre la diabetes para evitarnuevas hospitalizaciones. Como parte delplan de alta para todos los pacientes se debe

evaluar la necesidad de una derivación auna atención médica domiciliaria o a unprograma de educación sobre diabetes parapacientes ambulatorios.

La EACD no puede esperar hasta el alta,especialmente para los que reciben trata-miento con insulina por primera vez o paraaquellos cuyo régimen de la diabetes se hamodificado sustancialmente durante la hos-pitalización.

Antes del alta del hospital se recomiendarevisar y abordar las siguientes cuestiones:• Identificación del profesional médico que

se ocupará de proporcionar atención de ladiabetes después del alta

• Nivel de comprensión relacionado con eldiagnóstico de diabetes, EACD y explica-ción de los objetivos de glucemia en elhogar

• Definición, reconocimiento, tratamiento yprevención de la hiperglucemia y la hipo-glucemia

• Información sobre patrones alimenticiosadecuados

• Cuándo y cómo tomar medicacionesreductoras de glucosa, incluida la admi-nistración de insulina (si deberá aplicarseinsulina en su casa)

• Tratamiento en días con otra enfermedadintercurrente

• Uso adecuado y eliminación de agujas yjeringas

Es importante que los pacientes recibanequipos médicos perdurables apropiados,suministros y prescripciones en el momentodel alta, a fin de evitar una grieta potencial-mente peligrosa en la atención. Estos sumi-nistros/prescripciones deben incluir:

• Insulina (frascos o pluma), si es necesario• Jeringas o agujas para pluma (si es necesa-

rio)• Medicaciones orales (si es necesario)• Medidor y tiras de glucemia• Lancetas y dispositivos de punción para

colocarlas• Tiras de cetonas en orina (tipo 1)• Equipo de emergencia de glucagón (trata-

dos con insulina)• Tarjeta o collar de alerta médica

En el ámbito de la comunidad, se puedeorganizar una educación más amplia sobre ladiabetes. Se aconseja realizar una consultaambulatoria de seguimiento con el médicode atención primaria, el endocrinólogo o eleducador matriculado en diabetes dentro delmes del alta para todos los pacientes queexperimentaron hiperglucemia en el hospi-tal. Una comunicación clara con los profe-sionales ambulatorios, ya sea directamente oa través de resúmenes del alta del hospital,facilita una transición segura a la atenciónambulatoria. La información con respecto ala causa o el plan para determinar la causa dela hiperglucemia, las complicaciones y enfer-

medades asociadas, y los tratamientos reco-mendados pueden ser de utilidad para losprofesionales de atención ambulatoria quese encargarán del tratamiento continuo delpaciente.

B. Diabetes y empleoCualquier persona con diabetes, tratadacon insulina o no, debe ser candidata acualquier empleo para el que esté capacita-da. Las decisiones relacionadas con elempleo nunca deben basarse en generaliza-ciones ni en estereotipos con respecto a losefectos de la diabetes. Cuando surgendudas acerca de la aptitud médica de unapersona diabética para un puesto en parti-cular, un profesional médico con experien-cia en el tratamiento de la enfermedad deberealizar una evaluación personalizada. Verel informe de postura de la ADA sobre dia-betes y empleo (440).

C. Diabetes y conducción de vehículosUn gran porcentaje de personas con diabetesen los Estados Unidos y en todo el mundosolicitan una licencia para conducir, ya seapor motivos personales o laborales. Ha exis-tido una polémica considerable en cuanto asi la diabetes constituye un factor importan-te al determinar la capacidad de una personapara recibir una licencia para conducir.

Las personas con diabetes están sujetas auna gran variedad de requisitos en este sen-tido, aplicados tanto por jurisdicciones esta-tales como federales, lo que puede llevar aque el individuo pierda su empleo o vea sig-nificativamente limitada su licencia. La pre-sencia de un cuadro médico que puede gene-rar alteraciones significativas de la concien-cia o de la cognición puede llevar a que seevalúe la aptitud de una persona para con-ducir. Para la diabetes, esto suele surgircuando la persona ha tenido un episodiohipoglucémico estando al volante, inclusoaunque esto no haya generado un accidentede tránsito.

Los datos epidemiológicos y de simula-dores sugieren que las personas con diabe-tes tratada con insulina tienen un pequeñoaumento en el riesgo de sufrir accidentesautomovilísticos, fundamentalmente a causa de la hipoglucemia y de la menorconciencia de la hipoglucemia. Esteaumento (RR: 1,12-1,19) es mucho menorque los riesgos asociados con adolescentesvarones que conducen (RR: 42), conducirde noche (RR: 142), conducir por caminosrurales frente a rutas urbanas (RR: 9,2) yapnea obstructiva del sueño (RR: 2,4),todos casos en los que se autorizan licen-cias sin restricciones.

El informe de postura de la ADA sobrediabetes y conducción de vehículos (441)recomienda no imponer restricciones gene-rales sobre la base del diagnóstico de diabe-tes, y alienta la evaluación individual porparte de un profesional de atención médica



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con experiencia en la diabetes si se estánconsiderando limitaciones para otorgar unalicencia. Se debe evaluar a los pacientes paradetectar disminución de la conciencia dehipoglucemia, episodios de hipoglucemiamientras se conduce un vehículo o hipoglu-cemia grave. Los pacientes con retinopatía oneuropatía periférica requieren una evalua-ción para determinar si estas complicacionesinterfieren con la operación de un vehículoautomotor. Los profesionales de la saluddeben conocer los riesgos potenciales deconducir con diabetes y asesorar a suspacientes para que detecten y eviten la hipo-glucemia mientras conducen.

D. Control de los pacientes con diabetesen instituciones penitenciariasLas personas con diabetes que están en unainstitución penitenciaria deben recibir unaasistencia sanitaria que cumpla los estánda-res nacionales. Como se estima que casi80.000 reclusos de los Estados Unidos tie-nen diabetes, las instituciones penitenciariasdeben contar con políticas y procedimientospor escrito para el tratamiento de la diabetesy para capacitar al personal médico y carce-lario en las prácticas de atención de la diabe-tes. Para más información, ver el informe depostura de la ADA sobre tratamiento de ladiabetes en instituciones penitenciarias(442).

X. ESTRATEGIAS PARAMEJORAR LA ASISTENCIA DE LADIABETESRecomendaciones• La atención debe seguir los componentes

del Modelo de atención crónica para ase-gurar interacciones productivas entre unequipo proactivo preparado y un pacienteactivo informado. (A)

• Siempre que sea posible, los sistemas deatención deben ofrecer equipos de apoyo,compromiso de la comunidad, registrosde pacientes y herramientas incorporadaspara contribuir a tomar decisiones a fin desatisfacer las necesidades de los pacientes(B).

• Las decisiones de tratamiento deben seroportunas y seguir recomendaciones basa-das en evidencia que se adapte a las prefe-rencias, los pronósticos y las enfermeda-des asociadas de cada paciente. (B)

• Se debe emplear un estilo de comunica-ción centrado en los pacientes que incor-pore las preferencias de éstos, evalúe sunivel de alfabetismo y sus habilidades arit-méticas, y aborde los obstáculos culturalespara la atención. (B)

Se ha observado una mejoría constanteen la proporción de pacientes diabéticos quealcanzan los niveles recomendados de A1C,presión arterial y colesterol LDL en los últi-mos diez años, tanto en los contextos deatención primaria como en los consultorios

de endocrinología. En el ámbito de losEstados Unidos, la A1C media ha disminui-do del 7,82% en 1999-2000 a 7,18% en2004, según los datos del NHANES (443).Esto estuvo acompañado por mejorías en elcontrol de los lípidos y la presión arterial, ygeneró disminuciones sustanciales de lascomplicaciones microvasculares en estadioterminal de pacientes con diabetes. De todosmodos, en algunos estudios sólo el 57,1% delos adultos con diagnóstico de diabetesalcanzaron una A1C <7%, sólo el 45,5%tenía una PA <130/80 mm Hg y apenas el46,5% tenía un colesterol total <200 mg/dl.Sólo el 12,2% de las personas con diabetesalcanzaron los tres objetivos de tratamiento(444). Los datos también sugieren que elcontrol de los factores de riesgo puede sercada vez más lento (445). Ciertos grupos depacientes, como aquellos con enfermedadesasociadas complejas, problemas financierosu otro tipo de penurias sociales, y una des-treza limitada con el idioma local, puedenpresentar desafíos particulares para unaatención basada en objetivos (446,447).Además, existe una variación persistente enla calidad de la atención de la diabetes entrelos profesionales y los distintos consultorios,incluso después de ajustar para factores rela-cionados con los pacientes, lo que indica elpotencial para realizar mejorías sustancialesen la atención de la diabetes.

Aunque se han puesto en práctica nume-rosas intervenciones para mejorar la adhe-rencia a los estándares recomendados, unobstáculo importante para brindar la asisten-cia óptima es que el sistema de entrega escasi siempre fragmentario, falta capacidad deinformación clínica, la duplicidad de servi-cios es frecuente y su diseño no es el ade-cuado para ofrecer asistencia crónica enforma coordinada. En muchos estudios se hamostrado que el Modelo de atención crónica(MAC) constituye un marco eficaz paramejorar la calidad de la atención de la diabe-tes (448). El MAC incluye seis elementosprincipales para la atención óptima depacientes con enfermedad crónica: 1) diseñodel sistema de administración de tratamien-to (pasar de un sistema de administraciónreactivo a otro proactivo, donde se coordinenvisitas planificadas mediante un enfoque enequipo); 2) apoyo para el autocontrol; 3)apoyo para las decisiones (basar la atenciónen recomendaciones científico-estadísticas yeficaces); 4) sistemas de información clínica(emplear registros capaces de proporcionarapoyo específico de los pacientes y basadosen datos poblacionales al equipo de aten-ción); 5) recursos y políticas de la comuni-dad (identificar o desarrollar recursos pararespaldar hábitos de vida saludables), y 6)sistemas de salud (para crear una culturaorientada hacia la calidad). La redefiniciónde las funciones del personal clínico y la pro-moción del autocontrol por parte del pacien-te son fundamentales para la implementa-

ción exitosa del MAC (449). Para prestarestos servicios a las personas con enferme-dades crónicas como la diabetes y facilitar laparticipación de los pacientes a través delautocontrol adecuado de su enfermedad, lomejor son los equipos interdisciplinarios(148,150,450,451).

El NDEP tiene un recurso en línea(www.betterdiabetescare.nih.gov) para ayu-dar a los profesionales de la atención de lasalud a diseñar e implementar sistemas máseficaces para los pacientes con diabetes. Acontinuación se detallan tres objetivos espe-cíficos, con referencias a material bibliográfi-co que explica las estrategias prácticas paraalcanzar cada uno de ellos.

Objetivo 1: Optimizar el comportamientodel profesional y del equipoEl equipo de atención debe priorizar laintensificación oportuna y apropiada del tra-tamiento dirigido a modificar los hábitos devida, del farmacológico o de ambos enpacientes que no han alcanzado nivelesbeneficiosos de presión arterial, lípidos ocontrol de la glucosa (452). Estrategiascomo una determinación explícita de losobjetivos con los pacientes (453); identificary abordar las cuestiones relacionadas con ellenguaje, las habilidades aritméticas o lasbarreras culturales para recibir atención(454-456); integrar las recomendacionescientífico-estadísticas y las herramientas deinformación clínica en el proceso de aten-ción (457-459); e incorporar equipos deatención médica que incluyan enfermeros,farmacéuticos y otros profesionales (460-463), todos los cuales optimizan el compor-tamiento del profesional y el equipo y, deeste modo, aceleran la disminución de laA1C, la presión arterial y el colesterol LDL.

Objetivo 2: Respaldar el cambio en laconducta de los pacientesUna atención exitosa de la diabetes requiereun enfoque sistemático para respaldar lasiniciativas de los pacientes para modificar suconducta, incluidos (a) cambios saludablesde los hábitos de vida (actividad física, ali-mentación sana, abstención del tabaco,manejo del peso, capacidad para enfrentar laenfermedad); (b) autocontrol de la enferme-dad (adherencia a la medicación y al trata-miento, autocontrol de la glucosa y de la pre-sión arterial cuando es clínicamente apropia-do), y (c) prevención de las complicacionesde la diabetes (autocontrol de la salud de lospies, participación activa en las pruebas dedetección de complicaciones en los ojos, lospies y los riñones; vacunas). Se ha mostradoque una EACD de alta calidad mejora elautocontrol por parte del paciente, la satis-facción y el control de la glucosa (166,464),como también la administración constantede un apoyo para el autocontrol de la diabe-tes (AACD), a fin de garantizar que se man-tengan las mejorías conseguidas durante la



EACD (120,121,137). Los estándares nacio-nales de la EACD exigen un enfoque inte-grado que incluya contenido clínico y capa-cidades, estrategias de conducta (fijación deobjetivos, resolución de problemas), y abor-dar las cuestiones emocionales en cadacampo de contenido necesario del programa.

Objetivo 3: Cambiar el sistema deatenciónLas prácticas más exitosas otorgan prioridadinstitucional a la atención de alta calidad(465). Los cambios que, según se ha mostra-do, mejoran la calidad de la atención de ladiabetes son basar la atención en recomen-daciones científico-estadísticas (466),ampliar la función de los equipos y del per-sonal (449,467), rediseñar los procesos deatención (468,469), utilizar instrumentoselectrónicos para registrar la evolución de lasalud (470,471), activar y educar a lospacientes (472,473), e identificar, desarro-llar y utilizar recursos de la comunidad ypolíticas públicas que apoyan hábitos devida saludables (474). Iniciativas recientescomo el Hogar médico centrado en elpaciente (Patient Centered Medical Home)son prometedoras para mejorar los resulta-dos a través de una atención primaria coor-dinada, y ofrecen nuevas oportunidades parala atención de la enfermedad crónica basadaen equipos (475). Las reformas en los reem-bolsos para recompensar la administraciónde una atención apropiada y de alta calidad,en lugar de la facturación por cada consulta(476), y que tengan en cuenta la necesidadde personalizar los objetivos de la atención,pueden proporcionar incentivos adicionalespara mejorar el cuidado de la diabetes (477).

Está claro que el control óptimo de ladiabetes requiere un enfoque organizado ysistemático y la participación de un equipocoordinado de profesionales sanitarios dedi-cados que trabaje en un ambiente donde lacalidad de la atención centrada en lospacientes constituya una prioridad.

Referencias bibliográficas1. American Diabetes Association. Medical

Management of Type 1 Diabetes.Alexandria, VA, American DiabetesAssociation, 2008

2. American Diabetes Association. MedicalManagement of Type 2 Diabetes.Alexandria, VA, American DiabetesAssociation, 2008

3. American Diabetes Association. IntensiveDiabetes Management. Alexandria, VA,American Diabetes Association, 2009

4. Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM,Zhang X. Cost-effectiveness of interventionsto prevent and control diabetes mellitus: asystematic review. Diabetes Care2010;33:1872–1894

5. American Diabetes Association. Diagnosisand classification of diabetes mellitus.Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S64–S71

6. International Expert Committee.

International Expert Committee report onthe role of the A1C assay in the diagnosis ofdiabetes. Diabetes Care 2009;32:1327–1334

7. Ziemer DC, Kolm P, Weintraub WS, et al.Glucose-independent, black-white differ-ences in hemoglobin A1c levels: a cross-sec-tional analysis of 2 studies. Ann Intern Med2010;152:770–777

8. Kumar PR, Bhansali A, Ravikiran M, et al.Utility of glycated hemoglobin in diagnos-ing type 2 diabetes mellitus: a community-based study. J Clin Endocrinol Metab2010;95:2832–2835

9. Selvin E, Steffes MW, Ballantyne CM,Hoogeveen RC, Coresh J, Brancati FL.Racial differences in glycemic markers: across-sectional analysis of community-baseddata. Ann Intern Med 2011;154:303–309

10. Nowicka P, Santoro N, Liu H, et al. Utilityof hemoglobin A(1c) for diagnosing predia-betes and diabetes in obese children andadolescents. Diabetes Care2011;34:1306–1311

11. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, et al.Prevalence of diabetes and high risk for dia-betes using A1C criteria in the U.S. popula-tion in 1988-2006. Diabetes Care2010;33:562–568

12. Expert Committee on the Diagnosis andClassification of Diabetes Mellitus. Reportof the Expert Committee on the Diagnosisand Classification of Diabetes Mellitus.Diabetes Care 1997;20:1183–1197

13. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, et al.;Expert Committee on the Diagnosis andClassification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes melli-tus. Diabetes Care 2003;26:3160–3167

14. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al.A1C level and future risk of diabetes: a sys-tematic review. Diabetes Care2010;33:1665–1673

15. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycatedhemoglobin, diabetes, and cardiovascularrisk in nondiabetic adults. N Engl J Med2010;362:800–811

16. Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, et al.Effect of early intensive multifactorial thera-py on 5-year cardiovascular outcomes inindividuals with type 2 diabetes detected byscreening (ADDITION Europe): a cluster-randomised trial. Lancet 2011;378:156–167

17. Kahn R, Alperin P, Eddy D, et al. Age at ini-tiation and frequency of screening to detecttype 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis.Lancet 2010;375:1365–1374

18. Chiu M, Austin PC, Manuel DG, Shah BR,Tu JV. Deriving ethnic-specific BMI cut-offpoints for assessing diabetes risk. DiabetesCare 2011;34:1741–1748

19. Sheehy A, Pandhi N, Coursin DB, et al.Minority status and diabetes screening in anambulatory population. Diabetes Care2011;34:1289–1294

20. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE,et al.; Diabetes Prevention ProgramResearch Group. Reduction in the incidenceof type 2 diabetes with lifestyle interventionor metformin. N Engl J Med2002;346:393–403

21. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, etal.; Finnish Diabetes Prevention StudyGroup. Prevention of type 2 diabetes melli-tus by changes in lifestyle among subjects

with impaired glucose tolerance. N Engl JMed 2001;344:1343–1350

22. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of dietand exercise in preventing NIDDM in peo-ple with impaired glucose tolerance. The DaQing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care1997;20:537–544

23. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, et al.Preservation of pancreatic beta-cell functionand prevention of type 2 diabetes by phar-macological treatment of insulin resistancein high-risk Hispanic women. Diabetes2002;51:2796–2803

24. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, HanefeldM, Karasik A, Laakso M; STOPNIDDM TrailResearch Group. Acarbose for prevention oftype 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDMrandomised trial. Lancet2002;359:2072–2077

25. Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, et al.;DREAM (Diabetes REduction Assessmentwith ramipril and rosiglitazone Medication)Trial Investigators. Effect of rosiglitazone onthe frequency of diabetes in patients withimpaired glucose tolerance or impaired fast-ing glucose: a randomised controlled trial.Lancet 2006;368:1096–1105

26. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S,Mukesh B, Bhaskar AD, Vijay V; IndianDiabetes Prevention Programme (IDPP).The Indian Diabetes Prevention Programmeshows that lifestyle modification and met-formin prevent type 2 diabetes in AsianIndian subjects with impaired glucose toler-ance (IDPP-1). Diabetologia2006;49:289–297

27. Johnson SL, Tabaei BP, Herman WH. Theefficacy and cost of alternative strategies forsystematic screening for type 2 diabetes inthe U.S. population 45-74 years of age.Diabetes Care 2005;28:307–311

28. Dabelea D, D’Agostino RB (h), Mayer- DavisEJ, et al.; SEARCH for Diabetes in YouthStudy Group. Testing the acceleratorhypothesis: body size, beta-cell function,and age at onset of type 1 (autoimmune)diabetes. Diabetes Care 2006;29:290–294

29. Liese AD, D’Agostino RB (h), Hamman RF,et al.; SEARCH for Diabetes in Youth StudyGroup. The burden of diabetes mellitusamong US youth: prevalence estimates fromthe SEARCH for Diabetes in Youth Study.Pediatrics 2006;118:1510–1518

30. American Diabetes Association. Type 2 dia-betes in children and adolescents. DiabetesCare 2000;23:381–389

31. Lawrence JM, Contreras R, Chen W, SacksDA. Trends in the prevalence of preexistingdiabetes and gestational diabetes mellitusamong a racially/ethnically diverse popula-tion of pregnant women, 1999-2005.Diabetes Care 2008;31:899–904

32. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al.;HAPO Study Cooperative Research Group.Hyperglycemia and adverse pregnancy out-comes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002

33. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, et al.;International Association of Diabetes andPregnancy Study Groups Consensus Panel.International association of diabetes andpregnancy study groups recommendationson the diagnosis and classification of hyper-glycemia in pregnancy. Diabetes Care2010;33:676–682



41

34. O’Sullivan EP, Avalos G, O’Reilly M,Dennedy MC, Gaffney G, Dunne F; AtlanticDIP collaborators. Atlantic Diabetes inPregnancy (DIP): the prevalence and out-comes of gestational diabetes mellitus usingnew diagnostic criteria. Diabetologia2011;54:1670–1675

35. Lapolla A, Dalfrà MG, Ragazzi E, De CataAP, Fedele D. New International Associationof the Diabetes and Pregnancy StudyGroups (IADPSG) recommendations fordiagnosing gestational diabetes comparedwith former criteria: a retrospective studyon pregnancy outcome. Diabet Med2011;28:1074–1077

36. Landon MB, Spong CY, Thom E, et al.;Eunice Kennedy Shriver National Instituteof Child Health and Human DevelopmentMaternal-Fetal Medicine Units Network. Amulticenter, randomized trial of treatmentfor mild gestational diabetes. N Engl J Med2009;361:1339–1348

37. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPheeAJ, Jeffries WS, Robinson JS; AustralianCarbohydrate Intolerance Study in PregnantWomen (ACHOIS) Trial Group. Effect oftreatment of gestational diabetes mellitus onpregnancy outcomes. N Engl J Med2005;352:2477–2486

38. Committee on Obstetric Practice.Committee opinion no. 504: screening anddiagnosis of gestational diabetes mellitus.Obstet Gynecol 2011;118:751–753

39. Kim C, Herman WH, Cheung NW,Gunderson EP, Richardson C. Comparisonof hemoglobin A1c with fasting plasma glu-cose and 2-h post-challenge glucose for riskstratification among women with recentgestational diabetes mellitus. Diabetes Care2011;34:1949–1951

40. Kim C, Newton KM, Knopp RH.Gestational diabetes and the incidence oftype 2 diabetes: a systematic review.Diabetes Care 2002;25:1862–1868

41. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-termeffect of lifestyle interventions to preventdiabetes in the China Da Qing DiabetesPrevention Study: a 20-year follow-up study.Lancet 2008;371:1783–1789

42. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M,et al.; Finnish Diabetes Prevention StudyGroup. Sustained reduction in the incidenceof type 2 diabetes by lifestyle intervention:follow-up of the Finnish DiabetesPrevention Study. Lancet2006;368:1673–1679

43. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, etal.; Diabetes Prevention Program ResearchGroup. 10-year follow-up of diabetes inci-dence and weight loss in the DiabetesPrevention Program Outcomes Study.Lancet 2009;374:1677–1686

44. Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, et al.;Diabetes Prevention Program ResearchGroup. The cost-effectiveness of lifestylemodification or metformin in preventingtype 2 diabetes in adults with impaired glu-cose tolerance. Ann Intern Med2005;142:323–332

45. Herman WH, Edelsrein SL, Ratner RE, et al.The 10-year cost-effectiveness of lifestyleintervention or metformin for primary pre-vention of type 2 diabetes mellitus; anintent-to-treat analysis of diabetes preven-

tion. Presented at 71st Scientific Sessions ofthe American Diabetes Association, 28 June2011, San Diego, California

46. Ackermann RT, Finch EA, Brizendine E,Zhou H, Marrero DG. Translating theDiabetes Prevention Program into the com-munity. The DEPLOY Pilot Study. Am J PrevMed 2008;35:357–363

47. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA,et al.; American Diabetes Association.Impaired fasting glucose and impaired glu-cose tolerance: implications for care.Diabetes Care 2007;30:753–759

48. DREAM Trial Investigators. Incidence ofdiabetes following ramipril or rosiglitazonewithdrawal. Diabetes Care2011;34:1265–1269

49. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, etal.; Diabetes Prevention Program ResearchGroup. Prevention of diabetes in womenwith a history of gestational diabetes: effectsof metformin and lifestyle interventions. JClin Endocrinol Metab 2008;93:4774–4779

50. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, Hofer S,Rosenbauer J, Holl R; DPV-Wiss-Initiative.Frequency of SMBG correlates with HbA1cand acute complications in children andadolescents with type 1 diabetes. PediatrDiabetes 2011;12:11–17

51. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, etal. Self-monitoring of blood glucose inpatients with type 2 diabetes who are notusing insulin: a systematic review. DiabetesCare 2005;28:1510–1517

52. Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impactof self monitoring of blood glucose in themanagement of patients with noninsulintreated diabetes: open parallel group ran-domised trial. BMJ 2007;335:132

53. O’Kane MJ, Bunting B, Copeland M, CoatesVE; ESMON study group. Efficacy of selfmonitoring of blood glucose in patientswith newly diagnosed type 2 diabetes(ESMON study): randomized controlledtrial. BMJ 2008;336:1174–1177

54. Simon J, Gray A, Clarke P, Wade A, Neil A,Farmer A; Diabetes Glycaemic Educationand Monitoring Trial Group. Cost effective-ness of self monitoring of blood glucose inpatients with non-insulin treated type 2 diabetes: economic evaluation of datafrom the DiGE Mtrial. BMJ2008;336:1177–1180

55. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE,Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M.Guidelines and recommendations for labo-ratory analysis in the diagnosis and manage-ment of diabetes mellitus. Clin Chem2002;48:436–472

56. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, et al.;Juvenile Diabetes Research FoundationContinuous Glucose Monitoring StudyGroup. Continuous glucose monitoring andintensive treatment of type 1 diabetes. NEngl J Med 2008;359:1464–1476

57. Beck RW, Hirsch IB, Laffel L, et al.; JuvenileDiabetes Research Foundation ContinuousGlucose Monitoring Study Group. Theeffect of continuous glucose monitoring inwell-controlled type 1 diabetes. DiabetesCare 2009;32:1378–1383

58. Battelino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R,Oskarsson P, Bolinder J. Effect of continu-ous glucose monitoring on hypoglycemia in

type 1 diabetes. Diabetes Care2011;34:795–800

59. Bergenstal RM, TamborlaneWV, Ahmann A,et al.; STAR 3 Study Group. Effectiveness ofsensor-augmented insulin-pump therapy intype 1 diabetes. N Engl J Med2010;363:311–320

60. Slover RH, Welsh JB, Criego A, WeinzimerSA, Willi SM, Wood MA, Tamborlane WV:Effectiveness of sensor-augmented pumptherapy in children and adolescents withtype 1 diabetes in the STAR 3 study. PediatrDiabetes. 3 July 2011 [Epub ahead of print]

61. The Diabetes Control and ComplicationsTrial Research Group. The effect of inten-sive treatment of diabetes on the develop-ment and progression of long-term compli-cations in insulin-dependent diabetes melli-tus. N Engl J Med 1993;329:977–986

62. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al.Association of glycaemia with macrovascu-lar and microvascular complications of type2 diabetes (UKPDS 35): prospective obser-vational study. BMJ 2000;321:405–412

63. Cagliero E, Levina EV, Nathan DM.Immediate feedback of HbA1c levelsimproves glycemic control in type 1 andinsulin-treated type 2 diabetic patients.Diabetes Care 1999;22:1785–1789

64. Miller CD, Barnes CS, Phillips LS, et al.Rapid A1c availability improves clinicaldecision-making in an urban primary careclinic. Diabetes Care 2003;26:1158–1163

65. Al-Ansary L, Farmer A, Hirst J, et al. Point-of-care testing for Hb A1c in the manage-ment of diabetes: a systematic review andmetaanalysis. Clin Chem 2011;57:568–576

66. Gialamas A, St John A, Laurence CO,Bubner TK; PoCT Management Committee.Point-of-care testing for patients with diabetes, hyperlipidaemia or coagulationdisorders in the general practice setting: asystematic review. Fam Pract 2010;27:17–24

67. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H,Schoenfeld D, Heine RJ; A1c-DerivedAverage Glucose Study Group. Translatingthe A1C assay into estimated average glu-cose values. Diabetes Care2008;31:1473–1478

68. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR,England JD, Tennill A, Goldstein DE.Defining the relationship between plasmaglucose and HbA(1c): analysis of glucoseprofiles and HbA(1c) in the DiabetesControl and Complications Trial. DiabetesCare 2002;25:275–278

69. Wilson DM, Kollman; Diabetes Research inChildren Network (DirecNet) Study Group.Relationship of A1C to glucose concentra-tions in children with type 1 diabetes:assessments by high-frequency glucosedeterminations by sensors. Diabetes Care2008;31:381–385

70. The Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of DiabetesInterventions and Complications ResearchGroup. Retinopathy and nephropathy inpatients with type 1 diabetes four years aftera trial of intensive therapy. N Engl J Med2000;342:381–389

71. Martin CL, Albers J, Herman WH, et al.;DCCT/EDIC Research Group. Neuropathyamong the diabetes control and complica-



tions trial cohort 8 years after trial comple-tion. Diabetes Care 2006;29:340–344

72. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al.Intensive insulin therapy prevents the pro-gression of diabetic microvascular complica-tions in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomizedprospective 6-year study. Diabetes Res ClinPract 1995;28:103–117

73. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)Group. Effect of intensive blood-glucosecontrol with metformin on complications inoverweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). Lancet 1998;352:854–865

74. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)Group. Intensive blood-glucose control withsulphonylureas or insulin compared withconventional treatment and risk of compli-cations in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–853

75. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, MatthewsDR, Neil HA. 10-year follow-up of intensiveglucose control in type 2 diabetes. N Engl JMed 2008;359:1577–1589

76. DuckworthW, Abraira C, Moritz T, et al.;VADT Investigators. Glucose control andvascular complications in veterans withtype 2 diabetes. N Engl J Med2009;360:129–139

77. Moritz T, Duckworth W, Abraira C.Veterans Affairs diabetes trial-corrections. NEngl J Med 2009;361:1024–1025

78. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.;ADVANCE Collaborative Group. Intensiveblood glucose control and vascular out-comes in patients with type 2 diabetes. NEngl J Med 2008;358:2560–2572

79. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al.;ACCORD trial group. Effect of intensivetreatment of hyperglycaemia on microvas-cular outcomes in type 2 diabetes: an analy-sis of the ACCORD randomised trial.Lancet 2010;376:419–430

80. Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD, et al.;ACCORD Study Group; ACCORD EyeStudy Group. Effects of medical therapieson retinopathy progression in type 2 dia-betes. N Engl J Med 2010;363:233–244

81. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.;Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes Study Group. Effects of intensiveglucose lowering in type 2 diabetes. N EnglJ Med 2008;358:2545–2559

82. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al.;Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of DiabetesInterventions and Complications(DCCT/EDIC) Study Research Group.Intensive diabetes treatment and cardiovas-cular disease in patients with type 1 dia-betes. N Engl J Med 2005;353:2643–2653

83. Nathan DM, Zinman B, Cleary PA, et al.;Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of DiabetesInterventions and Complications(DCCT/EDIC) Research Group. Modern-day clinical course of type 1 diabetes melli-tus after 30 years’ duration: the diabetescontrol and complications trial/epidemiolo-gy of diabetes interventions and complica-tions and Pittsburgh epidemiology of dia-betes complications experience (1983-2005). Arch Intern Med 2009;169:1307–1316

84. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al.;

American Diabetes Association; AmericanCollege of Cardiology Foundation;American Heart Association. Intensiveglycemic control and the prevention of car-diovascular events: implications of theACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the AmericanDiabetes Association and a scientific state-ment of the American College of CardiologyFoundation and the American HeartAssociation. Diabetes Care 2009;32:187-192

85. Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, et al.;ACCORD Study Group. Long-term effectsof intensive glucose lowering on cardiovas-cular outcomes. N Engl J Med2011;364:818–828

86. Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, etal.; Action to Control Cardiovascular Riskin Diabetes Investigators. Epidemiologicrelationships between A1C and all-causemortality during a median 3.4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORDtrial. Diabetes Care 2010;33:983–990

87. Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, et al.The association between symptomatic,severe hypoglycaemia and mortality in type2 diabetes: retrospective epidemiologicalanalysis of the ACCORD study. BMJ2010;340:b4909

88. Reaven PD, Moritz TE, Schwenke DC,Anderson RJ, Criqui M, Detrano R,Emanuele N, Kayshap M, Marks J, MudaliarS, Rao RH, Shah JH, Goldman S, Reda DJ,McCarren M, Abraira C, Duckworth W:Intensive glucose lowering therapy reducescardiovascular disease events in VADT par-ticipants with lower calcified coronary ath-erosclerosis. Diabetes 2009;58:2642–2648

89. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al.Intensive glucose control and macrovascularoutcomes in type 2 diabetes. Diabetologia2009;52:2288–2298

90. American Diabetes Association.Postprandial blood glucose. Diabetes Care2001;24:775–778

91. Ceriello A, Taboga C, Tonutti L, et al.Evidence for an independent and cumula-tive effect of postprandial hypertriglyc-eridemia and hyperglycemia on endothelialdysfunction and oxidative stress generation:effects of short- and long-term simvastatintreatment. Circulation 2002;106:1211–1218

92. Raz I, Wilson PW, Strojek K, et al. Effects ofprandial versus fasting glycemia on cardio-vascular outcomes in type 2 diabetes: theHEART2D trial. Diabetes Care2009;32:381–386

93. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, etal. Summary and recommendations of theFifth International Workshop-Conferenceon Gestational Diabetes Mellitus. DiabetesCare 2007;30(Suppl 2):S251–S260

94. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al.Managing preexisting diabetes for pregnan-cy: summary of evidence and consensusrecommendations for care. Diabetes Care2008;31:1060–1079

95. DeWitt DE, Hirsch IB. Outpatient insulintherapy in type 1 and type 2 diabetes melli-tus: scientific review. JAMA2003;289:2254–2264

96. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M,Fritsche A, Lin Z, Salzman A. Reducedhypoglycemia risk with insulin glargine: a

meta-analysis comparing insulin glarginewith human NPH insulin in type 2 diabetes.Diabetes Care 2005;28:950–955

97. Mooradian AD, Bernbaum M, Albert SG.Narrative review: a rational approach tostarting insulin therapy. Ann Intern Med2006;145:125–134

98. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al.;American Diabetes Association; EuropeanAssociation for Study of Diabetes. Medicalmanagement of hyperglycemia in type 2diabetes: a consensus algorithm for the ini-tiation and adjustment of therapy: a consen-sus statement of the American DiabetesAssociation and the European Associationfor the Study of Diabetes. Diabetes Care2009;32:193–203

99. Agency for Healthcare Research and Qualtiy.Adverse Events after Hospital Discharge[artículo en línea]. Disponible enhttp://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID511. Acceso 17 de agosto de 2010.

100. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al.;American Diabetes Association. Nutritionrecommendations and interventions for dia-betes: a position statement of the AmericanDiabetes Association. Diabetes Care2008;31(Suppl 1):S61–S78

101. DAFNE Study Group. Training in flexible,intensive insulin management to enabledietary freedom in people with type 1 dia-betes: dose adjustment for normal eating(DAFNE) randomised controlled trial. BMJ2002;325:746

102. Franz MJ, Monk A, Barry B, et al.Effectiveness of medical nutrition therapyprovided by dietitians in the management ofnon-insulin-dependent diabetes mellitus: arandomized, controlled clinical trial. J AmDiet Assoc 1995;95:1009–1017

103. Goldhaber-Fiebert JD, Goldhaber-FiebertSN, Tristán ML, Nathan DM. Randomizedcontrolled community-based nutrition andexercise intervention improves glycemiaand cardiovascular risk factors in type 2 dia-betic patients in rural Costa Rica. DiabetesCare 2003;26:24–29

104. Lemon CC, Lacey K, Lohse B, HubacherDO, Klawitter B, Palta M. Outcomes moni-toring of health, behavior, and quality of lifeafter nutrition intervention in adults withtype 2 diabetes. J Am Diet Assoc2004;104:1805–1815

105. Miller CK, Edwards L, Kissling G, SanvilleL. Nutrition education improves metabolicoutcomes among older adults with diabetesmellitus: results from a randomized con-trolled trial. Prev Med 2002;34:252–259

106. Wilson C, Brown T, Acton K, Gilliland S.Effects of clinical nutrition education andeducator discipline on glycemic control out-comes in the Indian health service. DiabetesCare 2003;26:2500–2504

107. Graber AL, Elasy TA, Quinn D, Wolff K,Brown A. Improving glycemic control inadults with diabetes mellitus: sharedresponsibility in primary care practices.South Med J 2002;95:684–690

108. Gaetke LM, Stuart MA, Truszczynska H. Asingle nutrition counseling session with aregistered dietitian improves short-termclinical outcomes for rural Kentuckypatients with chronic diseases. J Am DietAssoc 2006;106:109–112



43

109. Van Horn L, McCoin M, Kris-Etherton PM,et al. The evidence for dietary preventionand treatment of cardiovascular disease. JAm Diet Assoc 2008;108:287–331

110. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al.;DASH Collaborative Research Group. Aclinical trial of the effects of dietary patternson blood pressure. N Engl J Med1997;336:1117–1124

111. Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, et al.Weight-loss outcomes: a systematic reviewand meta-analysis of weight-loss clinical tri-als with a minimum 1-year follow-up. J AmDiet Assoc 2007;107:1755–1767

112. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. A ran-domized trial of a low-carbohydrate diet forobesity. N Engl J Med 2003;348:2082–2090

113. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, et al. Theeffects of low-carbohydrate versus conven-tional weight loss diets in severely obeseadults: one-year follow-up of a randomizedtrial. Ann Intern Med 2004;140:778–785

114. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. Weightand metabolic outcomes after 2 years on alow-carbohydrate versus low-fat diet: a ran-domized trial. Ann Intern Med2010;153:147–157

115. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al.;Dietary Intervention RandomizedControlled Trial (DIRECT) Group. Weightloss with a low-carbohydrate,Mediterranean, or low-fat diet. N Engl JMed 2008;359:229–241

116. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, et al.Effects of low-carbohydrate vs low-fat dietson weight loss and cardiovascular risk fac-tors: a meta-analysis of randomized con-trolled trials. Arch Intern Med2006;166:285–293

117. Norris SL, Zhang X, Avenell A, et al. Long-term effectiveness of weight-loss interven-tions in adults with pre-diabetes: a review.Am J Prev Med 2005;28:126–139

118. Salas-Salvado J, Bullo M, Babio N, Martínez-González M A, Ibarrola-Jurado N, Basora J,Estruch R, Covas MI, Corella D, Aros F,Ruiz-Gutierrez V, Ros E: Reduction in theincidence of type 2 diabetes

119. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP,Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened bever-ages and risk of metabolic syndrome andtype 2 diabetes: a meta-analysis. DiabetesCare 2010;33:2477–2483

120. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, et al.;American Diabetes Association; NorthAmerican Association for the Study ofObesity; American Society for ClinicalNutrition. Weight management throughlifestyle modification for the preventionand management of type 2 diabetes:rationale and strategies: a statement of theAmerican Diabetes Association, the NorthAmerican Association for the Study ofObesity, and the American Society forClinical Nutrition. Diabetes Care2004;27:2067–2073

121. Norris SL, Zhang X, Avenell A, et al.Efficacy of pharmacotherapy for weight lossin adults with type 2 diabetes mellitus: ameta-analysis. Arch Intern Med2004;164:1395–1404

122. Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ, etal.; Improving Control with Activity andNutrition (ICAN) Study. Translating lifestyle

intervention to practice in obese patientswith type 2 diabetes: Improving Controlwith Activity and Nutrition (ICAN) study.Diabetes Care 2004;27:1570–1576

123. Manning RM, Jung RT, Leese GP, NewtonRW. The comparison of four weight reduc-tion strategies aimed at overweight patientswith diabetes mellitus: four-year follow-up.Diabet Med 1998;15:497–502

124. Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL, etal.; Look AHEAD Research Group.Reduction in weight and cardiovasculardisease risk factors in individuals withtype 2 diabetes: one-year results of thelook AHEAD trial. Diabetes Care2007;30:1374–1383

125. Wing RR, Look AHEAD Research Group.Long-term effects of a lifestyle interventionon weight and cardiovascular risk factors inindividuals with type 2 diabetes mellitus:four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 2010;170:1566–1575

126. Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, et al.Effects of a Mediterranean-style diet on theneed for antihyperglycemic drug therapy inpatients with newly diagnosed type 2 dia-betes: a randomized trial. Ann Intern Med2009;151:306–314

127. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJ, et al. Alow-fat vegan diet improves glycemic con-trol and cardiovascular risk factors in a ran-domized clinical trial in individuals withtype 2 diabetes. Diabetes Care2006;29:1777–1783

128. Turner-McGrievy GM, Barnard ND, CohenJ, Jenkins DJ, Gloede L, Green AA. Changesin nutrient intake and dietary qualityamong participants with type 2 diabetes fol-lowing a low-fat vegan diet or a convention-al diabetes diet for 22 weeks. J Am DietAssoc 2008;108:1636–1645

129. Institute of Medicine. DIetary ReferenceIntakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat,Fatty Acids, Cholesterol, Protein, andAmino Acids. Washington, D.C., NationalAcademies Press, 2002

130. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al.Evidence-based nutrition principles and rec-ommendations for the treatment and pre-vention of diabetes and related complica-tions. Diabetes Care 2002;25:148–198

131. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM.Effectiveness of self-management training intype 2 diabetes: a systematic review of ran-domized controlled trials. Diabetes Care2001;24:561–587

132. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH,Engelgau MM. Self-management educationfor adults with type 2 diabetes: a metaanaly-sis of the effect on glycemic control.Diabetes Care 2002;25:1159–1171

133. Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, PeyrotM, Brancati FL. Meta-analysis of random-ized educational and behavioral interven-tions in type 2 diabetes. Diabetes Educ2003;29:488–501

134. Steed L, Cooke D, Newman S. A systematicreview of psychosocial outcomes followingeducation, self-management and psycholog-ical interventions in diabetes mellitus.Patient Educ Couns 2003;51:5–15

135. Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, Brown A,Pichert JW, Elasy TA. Diabetes patient edu-

cation: a meta-analysis and metaregression.Patient Educ Couns 2004;52:97–105

136. Warsi A, Wang PS, LaValley MP, Avorn J,Solomon DH. Self-management educationprograms in chronic disease: a systematicreview and methodological critique of theliterature. Arch Intern Med2004;164:1641–1649

137. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, et al.National standards for diabetes self-manage-ment education. Diabetes Care2007;30:1630–1637

138. Mulcahy K, Maryniuk M, Peeples M, PeyrotM, Tomky D, Weaver T, Yarborough P:Diabetes self-management education coreoutcomes measures. Diabetes Educ2003;29:768–784

139. Glasgow RE, Peeples M, Skovlund SE.Where is the patient in diabetes perform-ance measures? The case for includingpatient-centered and self-managementmeasures. Diabetes Care2008;31:1046–1050

140. Barker JM, Goehrig SH, Barriga K, et al.;DAISY study. Clinical characteristics of chil-dren diagnosed with type 1 diabetesthrough intensive screening and follow-up.Diabetes Care 2004;27:1399–1404

141. Heinrich ESNCadVNK. Self-managementinterventions for type 2 diabetes: a systemat-ic review. Eur Diabetes Nurs 2010;7:71–76

142. Cochran J, Conn VS. Meta-analysis of quali-ty of life outcomes following diabetes self-management training. Diabetes Educ2008;34:815–823

143. Fisher EB, Thorpe CT, Devellis BM, DevellisRF. Healthy coping, negative emotions, anddiabetes management: a systematic reviewand appraisal. Diabetes Educ2007;33:1080–1103; discussion 1104–1106

144. Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA,Valdmanis VG. Nutritionist visits, diabetesclasses, and hospitalization rates andcharges: the Urban Diabetes Study. DiabetesCare 2008;31:655–660

145. Polonsky WH, Earles J, Smith S, et al.Integrating medical management with dia-betes self-management training: a random-ized control trial of the Diabetes OutpatientIntensive Treatment program. Diabetes Care2003;26:3048–3053

146. Anderson RM, Funnell MM, Nwankwo R,Gillard ML, Oh M, Fitzgerald JT. Evaluatinga problem-based empowerment program forAfrican Americans with diabetes: results ofa randomized controlled trial. Ethn Dis2005;15:671–678

147. Brown SA, Blozis SA, Kouzekanani K,Garcia AA, Winchell M, Hanis CL. Dosageeffects of diabetes self-management educa-tion for Mexican Americans: the StarrCounty Border Health Initiative. DiabetesCare 2005;28:527–532

148. Piatt GA, Anderson RM, Brooks MM, et al.3-year follow-up of clinical and behavioralimprovements following a multifaceted dia-betes care intervention: results of a random-ized controlled trial. Diabetes Educ2010;36:301–309

149. Tang TS, Funnell MM, Brown MB,Kurlander JE. Self-management support in“real-world” settings: an empowerment-based-intervention. Patient Educ Couns2010;79:178–184



150. Renders CM, Valk GD, Griffin S,WagnerEH, Eijk JT, Assendelft WJ. Interventionsto improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings.Cochrane Database Syst Rev 2001(1):CD001481

151. Glazier RH, Bajcar J, Kennie NR, Willson K.A systematic review of interventions toimprove diabetes care in socially disadvan-taged populations. Diabetes Care2006;29:1675–1688

152. Hawthorne K, Robles Y, Cannings-John R,Edwards AG. Culturally appropriate healtheducation for type 2 diabetes mellitus inethnic minority groups. Cochrane DatabaseSyst Rev 2008 (3):CD006424

153. Sarkisian CA, Brown AF, Norris KC, WintzRL, Mangione CM. A systematic review ofdiabetes self-care interventions for older,African American, or Latino adults.Diabetes Educ 2003;29:467–479

154. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al.Meta-analysis: chronic disease self-manage-ment programs for older adults. Ann InternMed 2005;143:427–438

155. Piette JD, Glasgow RE. Strategies forimproving behavioral and health outcomesamong people with diabetes: selfmanagemnt education. En Evidence-BasedDiabetes Care. Gerstein HC, Hayes RB, Eds.Ontario, Canada, BC Decker, 2000

156. Peyrot M, Rubin RR. Behavioral and psy-chosocial interventions in diabetes: a con-ceptual review. Diabetes Care2007;30:2433–2440

157. Anderson DR,Christison-Legay J, Proctor-Gray E. Self-management goal setting in acommunity health center: the impact ofgoal attainment on diabetes outcomes.Diabetes Spectrum 2010;23:97–106

158. Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL,Kendall DM. Assessment of group versusindividual diabetes education: a randomizedstudy. Diabetes Care 2002;25:269–274

159. Trento M, Passera P, Borgo E, et al. A 5-yearrandomized controlled study of learning,problem solving ability, and quality of lifemodifications in people with type 2 diabetesmanaged by group care. Diabetes Care2004;27:670–675

160. Deakin T, McShane CE, Cade JE, WilliamsRD. Group based training for self-manage-ment strategies in people with type 2 dia-betes mellitus. Cochrane Database Syst Rev2005 (2):CD003417

161. Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R.Individual patient education for people withtype 2 diabetes mellitus. Cochrane DatabaseSyst Rev 2009 (1):CD005268

162. Heisler M, Vijan S, Makki F, Piette JD.Diabetes control with reciprocal peer sup-port versus nurse care management: a ran-domized trial. Ann Intern Med2010;153:507–515

163. Heisler M. Different models to mobilizepeer support to improve diabetes self-man-agement and clinical outcomes: evidence,logistics, evaluation considerations andneeds for future research. Fam Pract2010;27(Suppl 1):i23–i32

164. Foster G, Taylor SJ, Eldridge SE, Ramsay J,Griffiths CJ. Self-management educationprogrammes by lay leaders for people with

chronic conditions. Cochrane Database SystRev 2007 (4):CD005108

165. Norris SL, Chowdhury FM, Van Le K, et al.Effectiveness of community health workersin the care of persons with diabetes. DiabetMed 2006;23:544–556

166. Duncan I, Birkmeyer C, Coughlin S, Li QE,Sherr D, Boren S. Assessing the value of dia-betes education. Diabetes Educ2009;35:752–760

167. Duncan I, Ahmed T, Li QE, et al. Assessingthe value of the diabetes educator. DiabetesEduc 2011;37:638–657

168. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA,Sigal RJ. Effects of exercise on glycemiccontrol and body mass in type 2 diabetesmellitus: a meta-analysis of controlled clini-cal trials. JAMA 2001;286:1218–1227

169. Boulé NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA,Sigal RJ. Meta-analysis of the effect of struc-tured exercise training on cardiorespiratoryfitness in Type 2 diabetes mellitus.Diabetologia 2003;46:1071–1081

170. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al.Exercise and type 2 diabetes. The AmericanCollegoe of Sports Medicine and theAmerican Diabetes Association: joint posi-tion statement. Diabetes Care2010;33:2692–2696

171. U.S.Department of Health and HumanServices. 2008 Physical Activity Guidelinesfor Americans [artículo en línea], 2008.Disponible en http://www.health.gov/pagui-delines/guidelines/default.aspx. Accesodiciembre de 2010

172. Cauza E, Hanusch-Enserer U, Strasser B, etal. The relative benefits of endurance andstrength training on the metabolic factorsand muscle function of people with type 2diabetes mellitus. Arch Phys Med Rehabil2005;86:1527–1533

173. Dunstan DW, Daly RM, Owen N, et al.High-intensity resistance training improvesglycemic control in older patients with type2 diabetes. Diabetes Care2002;25:1729–1736

174. Castaneda C, Layne JE, Muñoz-Orians L, etal. A randomized controlled trial of resist-ance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care2002;25:2335–2341

175. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH,Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exer-cise and type 2 diabetes. Diabetes Care2004;27:2518–2539

176. Church TS, Blair SN, Cocreham S, et al.Effects of aerobic and resistance training onhemoglobin A1c levels in patients with type2 diabetes: a randomized controlled trial.JAMA 2010;304:2253–2262

177. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO,Steinberg HO, Barrett EJ; ADA. Screeningfor coronary artery disease in patients withdiabetes. Diabetes Care 2007;30:2729–2736

178. Berger M, Berchtold P, Cüppers HJ, et al.Metabolic and hormonal effects of muscularexercise in juvenile type diabetics.Diabetologia 1977;13:355–365

179. Aiello LP,Wong J, Cavallerano J, Bursell SE,Aiello LM. Retinopathy. En Handbook ofExercise in Diabetes. 2a ed. Ruderman N,Devlin JT, Kriska A, Eds. Alexandria, VA,

American Diabetes Association, 2002, p.401–413

180. Lemaster JW, Reiber GE, Smith DG,Heagerty PJ, Wallace C. Daily weight-bear-ing activity does not increase the risk of dia-betic foot ulcers. Med Sci Sports Exerc2003;35:1093–1099

181. Vinik A, Erbas T. Neuropathy. EnHandbook of Exercise in Diabetes. 2a ed.Ruderman N, Devlin JT, Kriska A, Eds.Alexandria, VA, American DiabetesAssociation, 2002, p. 463–496

182. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, et al.;Detection of Ischemia in AsymptomaticDiabetics Investigators. Detection of silentmyocardial ischemia in asymptomatic dia-betic subjects: the DIAD study. DiabetesCare 2004;27:1954–1961

183. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, et al.Predictive value of cardiac autonomic neu-ropathy in diabetic patients with or withoutsilent myocardial ischemia. Diabetes Care2001;24:339–343

184. Mogensen CE. Nephropathy. In Handbookof Exercise in Diabetes. 2nd ed. RudermanN, Devlin JT, Kriska A, Eds. Alexandria, VA,American Diabetes Association, 2002, p.433–449

185. Anderson RJ, Grigsby AB, Freedland KE, etal. Anxiety and poor glycemic control: ameta-analytic review of the literature. Int JPsychiatry Med 2002;32:235–247

186. Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E, etal. Association of diabetes-related emotionaldistress with diabetes treatment in primarycare patients with Type 2 diabetes. DiabetMed 2007;24:48–54

187. American Diabetes Association.Psychosocial factors affecting adherence,quality of life, and well-being: helpingpatients cope. En Medical Management ofType 1 Diabetes. 5a ed. Kaufman FR,Alexandria, VA, American DiabetesAssociation, 2008, p. 173–193

188. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE,Lustman PJ. The prevalence of comorbiddepression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069–1078

189. Harkness E, Macdonald W, Valderas J,Coventry P, Gask L, Bower P. Identifyingpsychosocial interventions that improveboth physical and mental health in patientswith diabetes: a systematic review andmeta-analysis. Diabetes Care2010;33:926–930

190. Fisher L, Skaff MM, Mullan JT, et al.Clinical depression versus distress amongpatients with type 2 diabetes: not just aquestion of semantics. Diabetes Care2007;30:542–548

191. Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. Therelationship between diabetes distress andclinical depression with glycemic controlamong patients with type 2 diabetes.Diabetes Care 2010;33:1034–1036

192. Gary TL, Safford MM, Gerzoff RB, et al.Perception of neighborhood problems,health behaviors, and diabetes outcomesamong adults with diabetes in managedcare: the Translating Research Into Actionfor Diabetes (TRIAD) study. Diabetes Care2008;31:273–278

193. Katon W, Fan MY, Unützer J, Taylor J,Pincus H, Schoenbaum M. Depression and



45

diabetes: a potentially lethal combination. JGen Intern Med 2008;23:1571–1575

194. Zhang X, Norris SL, Gregg EW, Cheng YJ,Beckles G, Kahn HS. Depressive symptomsand mortality among persons with andwithout diabetes. Am J Epidemiol2005;161:652–660

195. Rubin RR, Peyrot M. Psychological issuesand treatments for people with diabetes. JClin Psychol 2001;57:457–478

196. Young-Hyman DL, Davis CL. Disorderedeating behavior in individuals with diabetes:importance of context, evaluation, and clas-sification. Diabetes Care 2010;33:683–689

197. Blonde L, Merilainen M, Karwe V, Raskin P;TITRATE Study Group. Patient-directedtitration for achieving glycaemic goals usinga once-daily basal insulin analogue: anassessment of two different fasting plasmaglucose targets – the TITRATE study.Diabetes Obes Metab 2009;11:623–631

198. Kitabchi AE, Umpiérrez GE, Miles JM,Fisher JN. Hyperglycemic crises in adultpatients with diabetes. Diabetes Care2009;32:1335–1343

199. Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting fac-tor in the glycaemic management of Type Iand Type II diabetes. Diabetologia2002;45:937–948

200. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K,Quesenberry CP (h), Selby JV.Hypoglycemic episodes and risk of demen-tia in older patients with type 2 diabetesmellitus. JAMA 2009;301:1565–1572

201. Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, et al.;Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of DiabetesInterventions and Complications StudyResearch Group. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitivefunction. N Engl J Med2007;356:1842–1852

202. Cryer PE. Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. NEngl J Med 2004;350:2272–2279

203. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al.Weight and type 2 diabetes after bariatricsurgery: systematic review and metaanaly-sis. Am J Med 2009;122:248–256,e5

204. Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J, et al.Adjustable gastric banding and convention-al therapy for type 2 diabetes: a randomizedcontrolled trial. JAMA 2008;299:316–323

205. Hall TC, Pellen MG, Sedman PC, Jain PK.Preoperative factors predicting remission oftype 2 diabetes mellitus after Roux-en-Ygastric bypass surgery for obesity. Obes Surg2010;20:1245–1250

206. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D,Sledge I. Trends in mortality in bariatricsurgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery 2007;142:621–632; discus-sion 632–635

207. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al.;Swedish Obese Subjects Study. Effects ofbariatric surgery on mortality in Swedishobese subjects. N Engl J Med2007;357:741–752

208. Hoerger TJ, Zhang P, Segel JE, Kahn HS,Barker LE, Couper S. Cost-effectiveness ofbariatric surgery for severely obese adultswith diabetes. Diabetes Care2010;33:1933–1939

209. Makary MA, Clark JM, Shore AD, et al.Medication utilization and annual healthcare costs in patients with type 2 diabetesmellitus before and after bariatric surgery.Arch Surg 2010;145:726–731

210. Keating CL, Dixon JB, Moodie ML, PeetersA, Playfair J, O’Brien PE. Cost-efficacy ofsurgically induced weight loss for the man-agement of type 2 diabetes: a randomizedcontrolled trial. Diabetes Care2009;32:580–584

211. Maciejewski ML, Livingston EH, Smith VA,et al. Survival among high-risk patients afterbariatric surgery. JAMA2011;305:2419–2426

212. Himpens J, Cadière GB, Bazi M, Vouche M,Cadière B, Dapri G. Long-term outcomes oflaparoscopic adjustable gastric banding.Arch Surg 2011;146:802–807

213. Smith SA, Poland GA. Use of influenza andpneumococcal vaccines in people with dia-betes. Diabetes Care 2000;23:95–108

214. Colquhoun AJ, Nicholson KG, Botha JL,Raymond NT. Effectiveness of influenzavaccine in reducing hospital admissions inpeople with diabetes. Epidemiol Infect1997;119:335–341

215. Bridges CB, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ,Singleton JA; Centers for Disease Controland Prevention, Advisory Committee onImmunization Practices. Prevention andcontrol of influenza. Recommendations ofthe Advisory Committee on ImmunizationPractices (ACIP). MMWR Recomm Rep2002;51(RR-3):1–31

216. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al.;American Heart Association; AmericanDiabetes Association. Primary prevention ofcardiovascular diseases in people with dia-betes mellitus: a scientific statement fromthe American Heart Association and theAmerican Diabetes Association. DiabetesCare 2007;30:162–172

217. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH,Pedersen O. Effect of a multifactorial inter-vention on mortality in type 2 diabetes. NEngl J Med 2008;358:580–591

218. Ford ES. Trends in the risk for coronaryheart disease among adults with diagnoseddiabetes in the U.S.: findings from theNational Health and Nutrition ExaminationSurvey, 1999-2008. Diabetes Care2011;34:1337–1343

219. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.;National Heart, Lung, and Blood InstituteJoint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure; National High BloodPressure Education Program CoordinatingCommittee. The Seventh Report of the JointNational Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure: the JNC 7 report.JAMA 2003;289:2560–2572

220. Bobrie G, Genès N, Vaur L, et al. Is “isolat-ed home” hypertension as opposed to “iso-lated office” hypertension a sign of greatercardiovascular risk? Arch Intern Med2001;161:2205–2211

221. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al.Prognostic value of ambulatory and homeblood pressures compared with office bloodpressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose

Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA)study. Circulation 2005;111:1777–1783

222. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R,Collins R; Prospective StudiesCollaboration. Age-specific relevance ofusual blood pressure to vascular mortality: ameta-analysis of individual data for one mil-lion adults in 61 prospective studies. Lancet2002;360:1903–1913

223. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD,Wentworth D. Diabetes, other risk factors,and 12-yr cardiovascular mortality for menscreened in the Multiple Risk FactorIntervention Trial. Diabetes Care1993;16:434–444

224. UK Prospective Diabetes Study Group.Tight blood pressure control and risk ofmacrovascular and microvascular complica-tions in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ1998;317:703–713

225. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, etal.; HOT Study Group. Effects of intensiveblood-pressure lowering and low-doseaspirin in patients with hypertension: prin-cipal results of the Hypertension OptimalTreatment (HOT) randomised trial. Lancet1998;351:1755–1762

226. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al.Association of systolic blood pressure withmacrovascular and microvascular complica-tions of type 2 diabetes (UKPDS 36):prospective observational study. BMJ2000;321:412–419

227. CushmanWC, Evans GW, Byington RP, etal.; ACCORD Study Group. Effects of inten-sive blood-pressure control in type 2 dia-betes mellitus. N Engl J Med2010;362:1575–1585

228. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.;ADVANCE Collaborative Group. Effects ofa fixed combination of perindopril andindapamide on macrovascular andmicrovascular outcomes in patients withtype 2 diabetes mellitus (the ADVANCEtrial): a randomised controlled trial. Lancet2007;370:829–840

229. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM,et al. Tight blood pressure control and car-diovascular outcomes among hypertensivepatients with diabetes and coronary arterydisease. JAMA 2010;304:61–68

230. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al.;DASH-Sodium Collaborative ResearchGroup. Effects on blood pressure of reduceddietary sodium and the Dietary Approachesto Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl JMed 2001;344:3–10

231. Tatti P, Pahor M, Byington RP, et al.Outcome results of the Fosinopril VersusAmlodipine Cardiovascular EventsRandomized Trial (FACET) in patients withhypertension and NIDDM. Diabetes Care1998;21:597–603

232. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR,Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. Theeffect of nisoldipine as compared withenalapril on cardiovascular outcomes inpatients with non-insulin-dependent dia-betes and hypertension. N Engl J Med1998;338:645–652

233. Schrier RW, Estacio RO, Mehler PS, HiattWR. Appropriate blood pressure control inhypertensive and normotensive type 2 dia-betes mellitus: a summary of the ABCD



trial.Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:428–438

234. ALLHAT Officers and Coordinators for theALLHAT Collaborative Research Group.The Antihypertensive and Lipid-LoweringTreatment to Prevent Heart Attack Trial.Major outcomes in high-risk hypertensivepatients randomized to angiotensin-convert-ing enzyme inhibitor or calcium channelblocker vs diuretic: The Antihypertensiveand Lipid-Lowering Treatment to PreventHeart Attack Trial (ALLHAT). JAMA2002;288:2981–2997

235. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al.Health outcomes associated with antihyper-tensive therapies used as first-line agents. Asystematic review and metaanalysis. JAMA1997;277:739–745

236. Heart Outcomes Prevention EvaluationStudy Investigators. Effects of ramipril oncardiovascular and microvascular outcomesin people with diabetes mellitus: results ofthe HOPE study and MICRO-HOPE sub-study. Lancet 2000;355:253–259

237. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, etal.; CHARM Investigators and Committees.Effects of candesartan in patients withchronic heart failure and reduced left-ven-tricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet2003;362:767–771

238. PfefferMA, Swedberg K, Granger CB, et al.;CHARM Investigators and Committees.Effects of candesartan on mortality andmorbidity in patients with chronic heartfailure: the CHARM-Overall programme.Lancet 2003;362:759–766

239. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al.;CHARM Investigators and Committees.Effects of candesartan in patients withchronic heart failure and reduced left-ven-tricular systolic function intolerant toangiotensin-converting-enzyme inhibitors:the CHARM-Alternative trial. Lancet2003;362:772–776

240. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, et al.;LIFE Study Group. Cardiovascular morbidi-ty and mortality in patients with diabetes inthe Losartan Intervention For Endpointreduction in hypertension study (LIFE): arandomised trial against atenolol. Lancet2002;359:1004–1010

241. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al.;Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Collaborative Study Group. Cardiovascularoutcomes in the Irbesartan DiabeticNephropathy Trial of patients with type 2diabetes and overt nephropathy. Ann InternMed 2003;138:542–549

242. McManus RJ, Mant J, Bray EP, et al.Telemonitoring and self-management in thecontrol of hypertension (TASMINH2): arandomised controlled trial. Lancet2010;376:163–172

243. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A,Fernández JR. Influence of time of day ofblood pressure-lowering treatment on car-diovascular risk in hypertensive patientswith type 2 diabetes. Diabetes Care2011;34:1270–1276

244. Sibai BM. Treatment of hypertension inpregnant women. N Engl J Med1996;335:257–265

245. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al.;Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT)Collaborators. Efficacy and safety of choles-terol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in14 randomised trials of statins. Lancet2005;366:1267–1278

246. Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J,Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G.Cholesterol lowering with simvastatinimproves prognosis of diabetic patients withcoronary heart disease. A subgroup analysisof the Scandinavian Simvastatin SurvivalStudy (4S). Diabetes Care 1997;20:614–620

247. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P,Peto R; Heart Protection StudyCollaborative Group. MRC/BHF HeartProtection Study of cholesterol-loweringwith simvastatin in 5963 people with dia-betes: a randomised placebo-controlled trial.Lancet 2003;361:2005–2016

248. Goldberg RB,Mellies MJ, Sacks FM, et al.;The Care Investigators. Cardiovascularevents and their reduction with pravastatinin diabetic and glucose-intolerant myocar-dial infarction survivors with average cho-lesterol levels: subgroup analyses in thecholesterol and recurrent events (CARE)trial. Circulation 1998;98:2513–2519

249. Shepherd J, Barter P, Carmena R, et al.Effect of lowering LDL cholesterol substan-tially below currently recommended levelsin patients with coronary heart disease anddiabetes: the Treating to New Targets (TNT)study. Diabetes Care 2006;29:1220–1226

250. Sever PS, Poulter NR, Dahlöf B, et al.Reduction in cardiovascular events withatorvastatin in 2,532 patients with type 2diabetes: Anglo-Scandinavian CardiacOutcomes Trial-lipid-lowering arm(ASCOT-LLA). Diabetes Care2005;28:1151–1157

251. Knopp RH, d’Emden M, Smilde JG, PocockSJ. Efficacy and safety of atorvastatin in theprevention of cardiovascular end points insubjects with type 2 diabetes: theAtorvastatin Study for Prevention ofCoronary Heart Disease Endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus(ASPEN). Diabetes Care2006;29:1478–1485

252. Colhoun HM, Betteridge DJ, DurringtonPN, et al.; CARDS investigators. Primaryprevention of cardiovascular disease withatorvastatin in type 2 diabetes in theCollaborative Atorvastatin Diabetes Study(CARDS):multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685–696

253. Singh IM, Shishehbor MH, Ansell BJ. High-density lipoprotein as a therapeutic target: asystematic review. JAMA 2007;298:786–798

254. Canner PL, Berge KG, Wenger NK, et al.Fifteen year mortality in Coronary DrugProject patients: long-term benefit withniacin. J Am Coll Cardiol1986;8:1245–1255

255. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al.;Veterans Affairs High-Density LipoproteinCholesterol Intervention Trial Study Group.Gemfibrozil for the secondary prevention ofcoronary heart disease in men with low lev-els of high-density lipoprotein cholesterol.N Engl J Med 1999;341:410–418

256. FrickMH, EloO,Haapa K, et al.HelsinkiHeart Study: primary-prevention trial withgemfibrozil in middle-aged men with dys-lipidemia. Safety of treatment, changes inrisk factors, and incidence of coronary heartdisease. N Engl J Med 1987;317:1237–1245

257. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al.; FIELDstudy investigators. Effects of long-termfenofibrate therapy on cardiovascular eventsin 9795 people with type 2 diabetes mellitus(the FIELD study): randomised controlledtrial. Lancet 2005;366:1849–1861

258. Expert Panel on Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterol inAdults. Executive Summary of The ThirdReport of The National CholesterolEducation Program (NCEP) Expert Panelon Detection, Evaluation, And Treatment ofHigh Blood Cholesterol In Adults (AdultTreatment Panel III). JAMA2001;285:2486–2497

259. Hayward RA, Hofer TP, Vijan S. Narrativereview: lack of evidence for recommendedlow-density lipoprotein treatment targets: asolvable problem. Ann Intern Med2006;145:520–530

260. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, etal.; Pravastatin or Atorvastatin Evaluationand Infection Therapy-Thrombolysis inMyocardial Infarction 22 Investigators.Intensive versus moderate lipid loweringwith statins after acute coronary syndromes.N Engl J Med 2004;350:1495–1504

261. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, etal.; A to Z Investigators. Early intensive vs adelayed conservative simvastatin strategy inpatients with acute coronary syndromes:phase Z of the A to Z trial. JAMA2004;292:1307–1316

262. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al.;REVERSAL Investigators. Effect of intensivecompared with moderate lipid-loweringtherapy on progression of coronary athero-sclerosis: a randomized controlled trial.JAMA 2004;291:1071–1080

263. Grundy SM, Cleeman JI,Merz CN, et al.;National Heart, Lung, and Blood Institute;American College of CardiologyFoundation; American Heart Association.Implications of recent clinical trials for theNational Cholesterol Education ProgramAdult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227–239

264. Chasman DI, Posada D, Subrahmanyan L,Cook NR, Stanton VP (h), Ridker PM.Pharmacogenetic study of statin therapyand cholesterol reduction. JAMA2004;291:2821–2827

265. Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, etal.; American Diabetes Association;American College of CardiologyFoundation. Lipoprotein management inpatients with cardiometabolic risk: consen-sus statement from the American DiabetesAssociation and the American College ofCardiology Foundation. Diabetes Care2008;31:811–822

266. Elam MB, Hunninghake DB, Davis KB, et al.Effect of niacin on lipid and lipoprotein lev-els and glycemic control in patients withdiabetes and peripheral arterial disease: theADMIT study: A randomized trial. ArterialDisease Multiple Intervention Trial. JAMA2000;284:1263–1270



47

267. Grundy SM, Vega GL, McGovern ME, et al.;Diabetes Multicenter Research Group.Efficacy, safety, and tolerability of once-dailyniacin for the treatment of dyslipidemiaassociated with type 2 diabetes: results ofthe assessment of diabetes control and eval-uation of the efficacy of niaspan trial. ArchIntern Med 2002;162:1568–1576

268. Jones PH, Davidson MH. Reporting rate ofrhabdomyolysis with fenofibrate 1 statinversus gemfibrozil 1 any statin. Am JCardiol 2005;95:120–122

269. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al.;ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetesmellitus. N Engl J Med2010;362:1563–1574

270. Aim High Study Group. Niacin in patientswith low HDL cholesterol levels receivingintensive statin therapy. N Engl J Med, 2011Publicación electrónica

271. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al.;Antithrombotic Trialists’ (ATT)Collaboration. Aspirin in the primary andsecondary prevention of vascular disease:collaborative meta-analysis of individualparticipant data from randomised trials.Lancet 2009;373:1849–1860

272. Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, et al.;Japanese Primary Prevention ofAtherosclerosis With Aspirin for Diabetes(JPAD) Trial Investigators. Low-dose aspirinfor primary prevention of atheroscleroticevents in patients with type 2 diabetes: arandomized controlled trial. JAMA2008;300:2134–2141

273. Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S,Taylor R, Prescott R, Lee R, Bancroft J,MacEwan S, Shepherd J, Macfarlane P,Morris A, Jung R, Kelly C, Connacher A,Peden N, Jamieson A,Matthews D, Leese G,McKnight J, O’Brien I, Semple C, Petrie J,Gordon D, Pringle S, MacWalter R: The pre-vention of progression of arterial diseaseand diabetes (POPADAD) trial: factorialrandomised placebo controlled trial ofaspirin and antioxidants in patients withdiabetes and asymptomatic peripheral arte-rial disease. BMJ 2008;337:a1840

274. Pignone M, Earnshaw S, Tice JA, PletcherMJ. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of coronary heartdisease events in men: a cost-utility analysis. Ann Intern Med2006;144:326–336

275. PignoneM, AlbertsMJ, Colwell JA, et al.;American Diabetes Association; AmericanHeart Association; American College ofCardiology Foundation. Aspirin for primaryprevention of cardiovascular events in peo-ple with diabetes: a position statement ofthe American Diabetes Association, a scien-tific statement of the American HeartAssociation, and an expert consensus docu-ment of the American College of CardiologyFoundation. Diabetes Care2010;33:1395–1402

276. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G,Steinhubl SR. Aspirin dose for the preven-tion of cardiovascular disease: a systematicreview. JAMA 2007;297:2018–2024

277. Davì G, Patrono C. Platelet activation andatherothrombosis. N Engl J Med2007;357:2482–2494

278. Bhatt DL, Marso SP, Hirsch AT, Ringleb PA,Hacke W, Topol EJ. Amplified benefit ofclopidogrel versus aspirin in patients withdiabetes mellitus. Am J Cardiol2002;90:625–628

279. Ranney L, Melvin C, Lux L, McClain E,Lohr KN. Systematic review: smoking cessa-tion intervention strategies for adults andadults in special populations. Ann InternMed 2006;145:845–856

280. Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A,Tiengo A, Avogaro A. Detection of coronaryartery disease in asymptomatic patients withtype 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol2006;47:65–71

281. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al.;COURAGE Trial Research Group. Optimal-medical therapy with or without PCI forstable coronary disease. N Engl J Med2007;356:1503–1516

282. Frye RL, August P, Brooks MM, et al.; BARI2D Study Group. A randomized trial oftherapies for type 2 diabetes and coronaryartery disease. N Engl J Med2009;360:2503–2515

283. Wackers FJ, Chyun DA, Young LH, et al.;Detection of Ischemia in AsymptomaticDiabetics (DIAD) Investigators. Resolutionof asymptomatic myocardial ischemia inpatients with type 2 diabetes in theDetection of Ischemia in AsymptomaticDiabetics (DIAD) study. Diabetes Care2007;30:2892–2898

284. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, et al.;DIAD Investigators. Cardiac outcomes afterscreening for asymptomatic coronary arterydisease in patients with type 2 diabetes: theDIAD study: a randomized controlled trial.JAMA 2009;301:1547–1555

285. Hadamitzky M, Hein F, Meyer T, et al.Prognostic value of coronary computedtomographic angiography in diabeticpatients without known coronary artery disease. Diabetes Care2010;33:1358–1363

286. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD, et al.;PREDICT Study Group. Coronary calciummeasurement improves prediction of cardio-vascular events in asymptomatic patientswith type 2 diabetes: the PREDICT study.Eur Heart J 2008;29:2244–2251

287. Choi EK, Chun EJ, Choi SI, et al.Assessment of subclinical coronary athero-sclerosis in asymptomatic patients with type2 diabetes mellitus with single photon emis-sion computed tomography and coronarycomputed tomography angiography. Am JCardiol 2009;104:890–896

288. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, etal.; PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stablecoronary artery disease. N Engl J Med2004;351:2058–2068

289. Yusuf S, Teo K, Anderson C, et al.;Telmisartan Randomised AssessmeNt Studyin ACE iNtolerant subjects with cardiovas-cular Disease (TRANSCEND) Investigators.Effects of the angiotensin-receptor blockertelmisartan on cardiovascular events inhigh-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomisedcontrolled trial. Lancet2008;372:1174–1183

290. Garg JP, Bakris GL. Microalbuminuria:

marker of vascular dysfunction, risk factorfor cardiovascular disease. Vasc Med2002;7:35–43

291. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, et al. Very low levels ofmicroalbuminuria are associated withincreased risk of coronary heart disease anddeath independently of renal function,hypertension, and diabetes. Circulation2004;110:32–35

292. Gall MA, Hougaard P, Borch-Johnsen K,Parving HH. Risk factors for development ofincipient and overt diabetic nephropathy inpatients with non-insulin dependent dia-betes mellitus: prospective, observationalstudy. BMJ 1997;314:783–788

293. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M.Long-term renoprotective effect ofangiotensin-converting enzyme inhibitionin non-insulin-dependent diabetes mellitus.A 7-year follow-up study. Arch Intern Med1996;156:286–289

294. Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U. Theeffect of long-term intensified insulin treat-ment on the development of microvascularcomplications of diabetes mellitus. N Engl JMed 1993;329:304–309

295. The Diabetes Control and Complications(DCCT) Research Group. Effect of intensivetherapy on the development and progres-sion of diabetic nephropathy in the DiabetesControl and Complications Trial. Kidney Int1995;47:1703–1720

296. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, RohdeRD; The Collaborative Study Group. Theeffect of angiotensin-converting-enzymeinhibition on diabetic nephropathy. N EnglJ Med 1993;329:1456–1462

297. Laffel LM, McGill JB, Gans DJ; NorthAmerican Microalbuminuria Study Group.The beneficial effect of angiotensin-convert-ing enzyme inhibition with captopril ondiabetic nephropathy in normotensiveIDDM patients with microalbuminuria. AmJ Med 1995;99:497–504

298. Bakris GL,WilliamsM, Dworkin L, et al.;National Kidney Foundation Hypertensionand Diabetes Executive CommitteesWorking Group. Preserving renal functionin adults with hypertension and diabetes: aconsensus approach. Am J Kidney Dis2000;36:646–661

299. Remuzzi G, Macia M, Ruggenenti P.Prevention and treatment of diabetic renaldisease in type 2 diabetes: the BENEDICTstudy. J Am Soc Nephrol 2006;17(Suppl2):S90–S97

300. HallerH, Ito S, Izzo JL (h), et al.;ROADMAPTrial Investigators. Olmesartan for the delayor prevention of microalbuminuria in type 2diabetes. N Engl J Med 2011;364:907–917

301. Bilous R, Chaturvedi N, Sjølie AK, et al.Effect of candesartan on microalbuminuriaand albumin excretion rate in diabetes:three randomized trials. Ann Intern Med2009;151:11–20, W3-4

302. Mauer M, Zinman B, Gardiner R, et al.Renal and retinal effects of enalapril andlosartan in type 1 diabetes. N Engl J Med2009;361:40–51

303. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.;Collaborative Study Group. Renoprotectiveeffect of the angiotensinreceptor antagonistirbesartan in patients with nephropathy due



to type 2 diabetes. N Engl J Med2001;345:851–860

304. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, etal.; RENAAL Study Investigators. Effects oflosartan on renal and cardiovascular out-comes in patients with type 2 diabetes andnephropathy. N Engl JMed2001;345:861–869

305. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P;Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetesand Microalbuminuria Study Group. Theeffect of irbesartan on the development ofdiabetic nephropathy in patients with type 2diabetes. N Engl J Med 2001;345:870–878

306. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper- DeHoffRM, et al.; INVEST Investigators. A calciumantagonist vs a non-calcium antagonisthypertension treatment strategy for patientswith coronary artery disease. TheInternational Verapamil-Trandolapril Study(INVEST): a randomized controlled trial.JAMA 2003;290:2805–2816

307. Bakris GL, Siomos M, Richardson D, et al.;VAL-K Study Group. ACE inhibition orangiotensin receptor blockade: impact onpotassium in renal failure. Kidney Int2000;58:2084–2092

308. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, et al.Randomised controlled trial of dual block-ade of renin-angiotensin system in patientswith hypertension, microalbuminuria, andnon-insulin dependent diabetes: the can-desartan and lisinopril microalbuminuria(CALM) study. BMJ 2000;321:1440–1444

309. Schjoedt KJ, Jacobsen P, Rossing K,Boomsma F, Parving HH. Dual blockade ofthe renin-angiotensin-aldosterone system indiabetic nephropathy: the role of aldos-terone. Horm Metab Res 2005;37(Suppl1):4–8

310. Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR, et al.Beneficial impact of spironolactone in dia-betic nephropathy. Kidney Int2005;68:2829–2836

311. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ,Hollenberg NK; AVOID Study Investigators.Aliskiren combined with losartan in type 2diabetes and nephropathy. N Engl J Med2008;358:2433–2446

312. Pijls LT, de Vries H, Donker AJ, van Eijk JT.The effect of protein restriction on albumin-uria in patients with type 2 diabetes melli-tus: a randomized trial. Nephrol DialTransplant 1999;14:1445–1453

313. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC,Wang PH. The effect of dietary proteinrestriction on the progression of diabeticand nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med1996;124:627–632

314. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR,Parving HH. Effect of dietary protein restric-tion on prognosis in patients with diabeticnephropathy. Kidney Int 2002;62:220–228

315. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. Ameta-analysis of the effects of dietary pro-tein restriction on the rate of decline inrenal function. Am J Kidney Dis1998;31:954–961

316. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris GL, et al.Proteinuria and othermarkers of chronickidney disease: a position statement of the

national kidney foundation (NKF) and thenational institute of diabetes and digestiveand kidney diseases (NIDDK). Am J KidneyDis 2003;42:617–622

317. Levey AS, Coresh J, Balk E, et al.; NationalKidney Foundation. National KidneyFoundation practice guidelines for chronickidney disease: evaluation, classification,and stratification. Ann Intern Med2003;139:137–147

318. Kramer H, Molitch ME. Screening for kid-ney disease in adults with diabetes. DiabetesCare 2005;28:1813–1816

319. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, HsuCY. Renal insufficiency in the absence ofalbuminuria and retinopathy among adultswith type 2 diabetes mellitus. JAMA2003;289:3273–3277

320. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T,Rogers N, Roth D; Modification of Diet inRenal Disease Study Group. A more accu-rate method to estimate glomerular filtra-tion rate from serum creatinine: a new pre-diction equation. Ann Intern Med1999;130:461–470

321. Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, et al.Estimation of glomerular filtration rate indiabetic subjects: Cockcroft formula ormodification of Diet in Renal Disease studyequation? Diabetes Care 2005;28:838–843

322. Levinsky NG. Specialist evaluation inchronic kidney disease: too little, too late.Ann Intern Med 2002;137:542–543

323. Klein R. Hyperglycemia and microvascularand macrovascular disease in diabetes.Diabetes Care 1995;18:258–268

324. Estacio RO, McFarling E, Biggerstaff S,Jeffers BW, Johnson D, Schrier RW. Overtalbuminuria predicts diabetic retinopathy inHispanics with NIDDM. Am J Kidney Dis1998;31:947–953

325. Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al.;Barbados Eye Study Group. Hyperglycemia,blood pressure, and the 9-year incidence ofdiabetic retinopathy: the Barbados EyeStudies. Ophthalmology 2005;112:799–805

326. Fong DS, Aiello LP, Ferris FL (III), Klein R.Diabetic retinopathy. Diabetes Care2004;27:2540–2553

327. Diabetes Control and Complications TrialResearch Group. Effect of pregnancy onmicrovascular complications in the diabetescontrol and complications trial. DiabetesCare 2000;23:1084–1091

328. The Diabetic Retinopathy Study ResearchGroup. Preliminary report on effects of pho-tocoagulation therapy. Am J Ophthalmol1976;81:383–396

329. ETDRS. Photocoagulation for diabetic mac-ular edema. Early Treatment DiabeticRetinopathy Study report number 1. EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Studyresearch group. Arch Ophthalmol1985;103:1796–1806

330. Boyer DS. Ranibizumab (anti-VEGF) forvision loss due to diabetic macular edema:results of two phase III randomized trials.2011.

331. Agardh E, Tababat-Khani P. Adopting 3-yearscreening intervals for sight-threateningretinal vascular lesions in type 2 diabeticsubjects without retinopathy. Diabetes Care2011;34:1318–1319

332. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, et al.;American Diabetes Association. Retinopathyin diabetes. Diabetes Care 2004;27(Suppl1):S84–S87

333. Ahmed J, Ward TP, Bursell SE, Aiello LM,Cavallerano JD, Vigersky RA. The sensitivi-ty and specificity of non-mydriatic digitalstereoscopic retinal imaging in detectingdiabetic retinopathy. Diabetes Care2006;29:2205–2209

334. Bril V, England J, Franklin GM, et al.;American Academy of Neurology; AmericanAssociation of Neuromuscular andElectrodiagnostic Medicine; AmericanAcademy of Physical Medicine andRehabilitation. Evidence-based guideline:Treatment of painful diabetic neuropathy:report of the American Academy ofNeurology, the American Association ofNeuromuscular and ElectrodiagnosticMedicine, and the American Academy ofPhysical Medicine and Rehabilitation.Neurology 2011;76:1758–1765

335. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et al.;American Diabetes Association. Diabeticneuropathies: a statement by the AmericanDiabetes Association. Diabetes Care2005;28:956–962

336. Wile DJ, Toth C. Association of metformin,elevated homocysteine, and ethylmalonicacid levels and clinically worsened diabeticperipheral neuropathy. Diabetes Care2010;33:156–161

337. Freeman R. Not all neuropathy in diabetesis of diabetic etiology: differential diagnosisof diabetic neuropathy. Curr Diab Rep2009;9:423–431

338. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, FreemanR. Diabetic autonomic neuropathy. DiabetesCare 2003;26:1553–1579

339. Spallone V, Bellavere F, Scionti L, et al.;Diabetic Neuropathy Study Group of theItalian Society of Diabetology.Recommendations for the use of cardiovas-cular tests in diagnosing diabetic autonomicneuropathy. Nutr Metab Cardiovasc Dis2011;21:69–78

340. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al.;American Diabetes Association; AmericanAssociation of Clinical Endocrinologists.Comprehensive foot examination and riskassessment: a report of the task force of thefoot care interest group of the AmericanDiabetes Association, with endorsement bythe American Association of ClinicalEndocrinologists. Diabetes Care2008;31:1679–1685

341. American Diabetes Association. Peripheralarterial disease in people with diabetes.Diabetes Care 2003;26:3333–3341

342. Bainbridge KE, Hoffman HJ, Cowie CC.Diabetes and hearing impairment in theUnited States: audiometric evidence fromthe National Health and NutritionExamination Survey, 1999 to 2004. AnnIntern Med 2008;149:1–10

343. Bainbridge KE, Hoffman HJ, Cowie CC.Risk factors for hearing impairment amongU.S. adults with diabetes: National Health and Nutrition Examination Survey1999-2004. Diabetes Care2011;34:1540–1545

344. Li C, Ford ES, Zhao G, Croft JB, Balluz LS,Mokdad AH. Prevalence of self-reported



49

clinically diagnosed sleep apnea accordingto obesity status in men and women:National Health and Nutrition ExaminationSurvey, 2005-2006. Prev Med2010;51:18–23

345. West SD, Nicoll DJ, Stradling JR. Prevalenceof obstructive sleep apnoea in men withtype 2 diabetes. Thorax 2006;61:945–950

346. Foster GD, Sanders MH, Millman R, et al.;Sleep AHEAD Research Group. Obstructivesleep apnea among obese patients with type2 diabetes. Diabetes Care2009;32:1017–1019

347. Shaw JE, Punjabi NM, Wilding JP, AlbertiKG, Zimmet PZ; International DiabetesFederation Taskforce on Epidemiology andPrevention. Sleep-disordered breathing andtype 2 diabetes: a report from theInternational Diabetes Federation Taskforceon Epidemiology and Prevention. DiabetesRes Clin Pract 2008;81:2–12

348. Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. Theprevalence and etiology of elevated amino-transferase levels in the United States. Am JGastroenterol 2003;98:960–967

349. El-Serag HB, Tran T, Everhart JE. Diabetesincreases the risk of chronic liver diseaseand hepatocellular carcinoma.Gastroenterology 2004;126:460–468

350. American Gastroenterological Association.American Gastroenterological Associationmedical position statement: nonalcoholicfatty liver disease. Gastroenterology2002;123:1702–1704

351. Dhindsa S, Miller MG, McWhirter CL, et al.Testosterone concentrations in diabetic andnon-diabetic obese men. Diabetes Care2010;33:1186–1192

352. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al.;Task Force, Endocrine Society. Testosteronetherapy in men with androgen deficiencysyndromes: an Endocrine Society clinicalpractice guideline. J Clin Endocrinol Metab2010;95:2536–2559

353. Khader YS, Dauod AS, El-Qaderi SS,Alkafajei A, Batayha WQ. Periodontal statusof diabetics compared with non-diabetics: ameta-analysis. J Diabetes Complications2006;20:59–68

354. Darré L, Vergnes JN, Gourdy P, Sixou M.Efficacy of periodontal treatment on gly-caemic control in diabetic patients: A meta-analysis of interventional studies. DiabetesMetab 2008;34:497–506

355. International Diabetes Federation. OralHealth for People with Diabetes. Bruselas,International Diabetes Federation, 2009

356. Suh S, Kim KW. Diabetes and cancer: is dia-betes causally related to cancer? DiabetesMetab J 2011;35:193–198

356a. International Diabetes Federation. OralHealth for Patients with Diabetes. Bruselas,2009, International Diabetes Federation

357. Janghorbani M, Van Dam RM, Willett WC,Hu FB. Systematic review of type 1 and type2 diabetes mellitus and risk of fracture. AmJ Epidemiol 2007;166:495–505

358. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineraldensity and fracture risk in patients withtype 1 and type 2 diabetes—a meta-analysis.Osteoporos Int 2007;18:427–444

359. Yamamoto M, Yamaguchi T, Yamauchi M,Kaji H, Sugimoto T. Diabetic patients havean increased risk of vertebral fractures inde-

pendent of BMD or diabetic complications.J Bone Miner Res 2009;24:702–709

360. Schwartz AV, Vittinghoff E, Bauer DC, et al.;Study of Osteoporotic Fractures (SOF)Research Group; Osteoporotic Fractures inMen (MrOS) Research Group; Health,Aging, and Body Composition (HealthABC) Research Group. Association of BMDand FRAX score with risk of fracture inolder adults with type 2 diabetes. JAMA2011;305:2184–2192

361. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD.Cognitive decline and dementia in diabetessystematic overview of prospective observa-tional studies. Diabetologia2005;48:2460–2469

362. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E,Brayne C, Scheltens P. Risk of dementia indiabetes mellitus: a systematic review.Lancet Neurol 2006;5:64–74

363. Ohara T, Doi Y, Ninomiya T, et al. Glucosetolerance status and risk of dementia in thecommunity: the Hisayama study. Neurology2011;77:1126–1134

364. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, LazarRM, Gerstein HC, Murray AM, Sullivan M,Horowitz KR, Ding J, Marcovina S, LovatoLC, Lovato J, Margolis KL, O’Connor P,Lipkin EW, Hirsch J, Coker L, Maldjian J,Sunshine JL, Truwit C, Davatzikos C, BryanRN: Effects of intensive glucose lowering onbrain structure and function in people withtype 2 diabetes (ACCORD MIND): a ran-domised open-label substudy. Lancet Neurol2011;10:969–977

365. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland KC,et al.; American Diabetes Association. Careof children and adolescents with type 1 dia-betes: a statement of the American DiabetesAssociation. Diabetes Care2005;28:186–212

366. Northam EA, Anderson PJ, Werther GA,Warne GL, Adler RG, Andrewes D.Neuropsychological complications of IDDMin children 2 years after disease onset.Diabetes Care 1998;21:379–384

367. Rovet J, Alvarez M. Attentional functioningin children and adolescents with IDDM.Diabetes Care 1997;20:803–810

368. Bjørgaas M, Gimse R, Vik T, Sand T.Cognitive function in type 1 diabetic chil-dren with and without episodes of severehypoglycaemia. Acta Paediatr1997;86:148–153

369. Nimri R, Weintrob N, Benzaquen H, OfanR, Fayman G, Phillip M. Insulin pump ther-apy in youth with type 1 diabetes: a retro-spective paired study. Pediatrics2006;117:2126–2131

370. Doyle EA, Weinzimer SA, Steffen AT, AhernJA, Vincent M, Tamborlane WV. A random-ized, prospective trial comparing the effica-cy of continuous subcutaneous insulin infu-sion with multiple daily injections usinginsulin glargine. Diabetes Care2004;27:1554–1558

371. Perantie DC, Wu J, Koller JM, et al.Regional brain volume differences associat-ed with hyperglycemia and severe hypo-glycemia in youth with type 1 diabetes.Diabetes Care 2007;30:2331–2337

372. Mäkimattila S, Malmberg-Cèder K,Häkkinen AM, et al. Brain metabolic alter-ations in patients with type 1 diabeteshyper-

glycemia-induced injury. J Cereb BloodFlow Metab 2004;24:1393–1399

373. Krantz JS, Mack WJ, Hodis HN, Liu CR, LiuCH, Kaufman FR. Early onset of subclinicalatherosclerosis in young persons with type1 diabetes. J Pediatr 2004;145:452–457

374. Järvisalo MJ, Putto-Laurila A, Jartti L, et al.Carotid artery intima-media thickness inchildren with type 1 diabetes. Diabetes2002;51:493–498

375. Haller MJ, Samyn M, Nichols WW, et al.Radial artery tonometry demonstrates arterial stiffness in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2004;27:2911–2917

376. Orchard TJ, Forrest KY, Kuller LH, BeckerDJ; Pittsburgh Epidemiology of DiabetesComplications Study. Lipid and blood pres-sure treatment goals for type 1 diabetes: 10-year incidence data from the PittsburghEpidemiology of Diabetes ComplicationsStudy. Diabetes Care 2001;24:1053–1059

377. Kavey RE, Allada V, Daniels SR, et al.;American Heart Association Expert Panelon Population and Prevention Science;American Heart Association Council onCardiovascular Disease in the Young;American Heart Association Council onEpidemiology and Prevention; AmericanHeart Association Council on Nutrition,Physical Activity and Metabolism; AmericanHeart Association Council on High BloodPressure Research; American HeartAssociation Council on CardiovascularNursing; American Heart AssociationCouncil on the Kidney in Heart Disease;Interdisciplinary Working Group on Qualityof Care and Outcomes Research.Cardiovascular risk reduction in high-riskpediatric patients: a scientific statementfrom the American Heart AssociationExpert Panel on Population and PreventionScience; the Councils on CardiovascularDisease in the Young, Epidemiology andPrevention, Nutrition, Physical Activity andMetabolism, High Blood Pressure Research,Cardiovascular Nursing, and the Kidney inHeart Disease; and the InterdisciplinaryWorking Group on Quality of Care andOutcomes Research: endorsed by theAmerican Academy of Pediatrics.Circulation 2006;114:2710–2738

378. McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA,et al.; American Heart AssociationAtherosclerosis, Hypertension, and Obesityin Youth Committee; American HeartAssociation Council of CardiovascularDisease in the Young; American HeartAssociation Council on CardiovascularNursing. Drug therapy of high-risk lipidabnormalities in children and adolescents: ascientific statement from the AmericanHeart Association Atherosclerosis,Hypertension, and Obesity in YouthCommittee, Council of CardiovascularDisease in the Young, with the Council onCardiovascular Nursing. Circulation2007;115:1948–1967

379. Salo P, Viikari J, Hämäläinen M, et al.Serum-cholesterol ester fatty acids in 7- and13-month-old children in a prospective ran-domized trial of a low-saturated fat, low-cholesterol diet: the STRIP baby project.Special Turku coronary Risk factor



Intervention Project for children. ActaPaediatr 1999;88:505–512

380. The Dietary Intervention Study in Children(DISC). The Writing Group for the DISCCollaborative Research Group. Efficacy andsafety of lowering dietary intake of fat andcholesterol in children with elevated low-density lipoprotein cholesterol. JAMA1995;273:1429–1435

381. McCrindle BW, Ose L, Marais AD. Efficacyand safety of atorvastatin in children andadolescents with familial hypercholes-terolemia or severe hyperlipidemia: a multi-center, randomized, placebo-controlled trial.J Pediatr 2003;143:74–80

382. de Jongh S, Lilien MR, op’t Roodt J, StroesES, Bakker HD, Kastelein JJ; de JS. Earlystatin therapy restores endothelial functionin children with familial hypercholes-terolemia. J Am Coll Cardiol2002;40:2117–2121

383. Wiegman A,Hutten BA, de Groot E, et al.Efficacy and safety of statin therapy in chil-dren with familial hypercholesterolemia: arandomized controlled trial. JAMA2004;292:331–337

384. Cho YH, Craig ME, Hing S, Gallego PH,Poon M, Chan A, Donaghue KC:Microvascular complications assessment inadolescents with 2- to 5-yr duration of type1 diabetes from 1990 to 2006. PediatrDiabetes. 24 de marzo de 2011 [Publicaciónelectrónica antes de la impresión]

385. Holmes GK. Screening for coeliac disease intype 1 diabetes. Arch Dis Child2002;87:495–498

386. Rewers M, Liu E, Simmons J, Redondo MJ,Hoffenberg EJ: Celiac disease associatedwith type 1 diabetes mellitus. EndocrinolMetab Clin North Am 2004;33:197–214

387. Kurppa K, Ashorn M, Iltanen S, KoskinenLL, Saavalainen P, Koskinen O, Maki M,Kaukinen K: Celiac disease without villousatrophy in children: a prospective study. JPediatr 2010157:373–380

388. Abid N, McGlone O, Cardwell C,McCallion W, Carson D. Clinical and metabolic effects of gluten free diet in children with type 1 diabetes and coeliac disease. Pediatr Diabetes2011;12:322–325

389. Roldán MB, Alonso M, Barrio R. Thyroidautoimmunity in children and adolescentswith Type 1 diabetes mellitus. Diabetes NutrMetab 1999;12:27–31

390. Triolo TM, Armstrong TK, McFann K, et al.Additional autoimmune disease found in33% of patients at type 1 diabetes onset.Diabetes Care 2011;34:1211–1213

391. KordonouriO, Deiss D, Danne T, Dorow A,Bassir C, Grüters-Kieslich A. Predictivity ofthyroid autoantibodies for the developmentof thyroid disorders in children and adoles-cents with Type 1 diabetes. Diabet Med2002;19:518–521

392. Mohn A, Di Michele S, Di Luzio R, TuminiS, Chiarelli F. The effect of subclinicalhypothyroidism on metabolic control inchildren and adolescents with Type 1 dia-betes mellitus. Diabet Med 2002;19:70–73

393. Chase HP, Garg SK, Cockerham RS, WilcoxWD, Walravens PA. Thyroid hormonereplacement and growth of children with

subclinical hypothyroidism and diabetes.Diabet Med 1990;7:299–303

394. American Diabetes Association. Diabetescare in the school and day care setting.Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S70–S74

395. Arnett JJ. Emerging adulthood. A theory ofdevelopment from the late teens throughthe twenties. Am Psychol 2000;55:469–480

396. Weissberg-Benchell J, Wolpert H, AndersonBJ. Transitioning from pediatric to adultcare: a new approach to the post-adolescentyoung person with type 1 diabetes. DiabetesCare 2007;30:2441–2446

397. American Diabetes Association. Transitionin care from youth to adulthood. DiabetesCare. 2011;34:2477–2485

398. Bryden KS, Peveler RC, Stein A, Neil A,Mayou RA, Dunger DB. Clinical and psy-chological course of diabetes from adoles-cence to young adulthood: a longitudinalcohort study. Diabetes Care2001;24:1536–1540

399. Laing SP, Jones ME, Swerdlow AJ, BurdenAC, Gatling W. Psychosocial and socioeco-nomic risk factors for premature death inyoung people with type 1 diabetes. DiabetesCare 2005;28:1618–1623

400. Eppens MC, Craig ME, Cusumano J, et al.Prevalence of diabetes complications in ado-lescents with type 2 compared with type 1diabetes. Diabetes Care 2006;29:1300–1306

401. Hattersley A, Bruining J, Shield J, Njolstad P,Donaghue KC. The diagnosis and manage-ment of monogenic diabetes in children andadolescents. Pediatr Diabetes 2009;10(Suppl12):33–42

402. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, ArbogastPG, et al. Major congenital malformationsafter first-trimester exposure to ACEinhibitors. N Engl J Med2006;354:2443–2451

403. American Diabetes Association.Preconception care of women with diabetes.Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S76–S78

404. Brown AF, Mangione CM, Saliba D,Sarkisian CA; California Health-careFoundation/American Geriatrics SocietyPanel on Improving Care for Elders withDiabetes. Guidelines for improving the careof the older person with diabetes mellitus. JAm Geriatr Soc 2003;51(SupplGuidelines):S265–S280

405. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al.;Systolic Hypertension in the ElderlyProgram Cooperative Research Group.Effect of diuretic-based antihypertensivetreatment on cardiovascular disease risk inolder diabetic patients with isolated systolichypertension. JAMA 1996;276:1886–1892

406. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al.;HYVET Study Group. Treatment of hyper-tension in patients 80 years of age or older.N Engl J Med 2008;358:1887–1898

407. Moran A, Dunitz J, Nathan B, Saeed A,Holme B, Thomas W. Cystic fibrosis-relateddiabetes: current trends in prevalence, inci-dence, and mortality. Diabetes Care2009;32:1626–1631

408. Moran A, Brunzell C, Cohen RC, et al.;CFRD Guidelines Committee. Clinical careguidelines for cystic fibrosis-related dia-betes: a position statement of the AmericanDiabetes Association and a clinical practice

guideline of the Cystic Fibrosis Foundation,endorsed by the Pediatric EndocrineSociety. Diabetes Care 2010;33:2697–2708

409. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al.;American Diabetes Association; Diabetes inHospitals Writing Committee. Managementof diabetes and hyperglycemia in hospitals.Diabetes Care 2004;27:553–591

410. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M,et al.; American Association of ClinicalEndocrinologists; American DiabetesAssociation. American Association ofClinical Endocrinologists and AmericanDiabetes Association consensus statementon inpatient glycemic control. DiabetesCare 2009;32:1119–1131

411. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, etal. Intensive insulin therapy in the criticallyill patients. N Engl J Med2001;345:1359–1367

412. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H,Rydén L. Glycometabolic state at admission:important risk marker of mortality in con-ventionally treated patients with diabetesmellitus and acute myocardial infarction:long-term results from the Diabetes andInsulin-Glucose Infusion in AcuteMyocardial Infarction (DIGAMI) study.Circulation 1999;99:2626–2632

413. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefitsand risks of tight glucose control in critical-ly ill adults: a meta-analysis. JAMA2008;300:933–944

414. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al.;German Competence Network Sepsis(SepNet). Intensive insulin therapy andpentastarch resuscitation in severe sepsis. NEngl J Med 2008;358:125–139

415. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al.; NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive ver-sus conventional glucose control in critical-ly ill patients. N Engl JMed2009;360:1283–1297

416. Krinsley JS, Grover A. Severe hypoglycemiain critically ill patients: risk factors and outcomes. Crit Care Med2007;35:2262–2267

417. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, etal. Intensive insulin therapy in the medicalICU. N Engl J Med 2006;354:449–461

418. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, etal. Intensive insulin therapy and mortalityamong critically ill patients: a meta-analysisincluding NICE-SUGAR study data. CMAJ2009;180:821–827

419. Saudek CD, Herman WH, Sacks DB,Bergenstal RM, Edelman D, Davidson MB.A new look at screening and diagnosingdiabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab2008;93:2447–2453

420. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H.Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care2003;26:1902–1912

421. Bernard JB, Muñoz C, Harper J, Muriello M,Rico E, Baldwin D. Treatment of inpatienthyperglycemia beginning in the emergencydepartment: a randomized trial usinginsulins aspart and detemir compared withusual care. J Hosp Med 2011;6:279–284

422. Czosnowski QA, Swanson JM, Lobo BL,Broyles JE, Deaton PR, Finch CK.Evaluation of glycemic control followingdiscontinuation of an intensive insulin pro-tocol. J Hosp Med 2009;4:28–34



51

423. Shomali MI, Herr DL, Hill PC, PehlivanovaM, Sharretts JM, Magee MF. Transition totarget: a prospective randomized trial com-paring three formulae for determination ofsubcutaneous basal insulin dosing at thetime of transition from intravenous insulintherapy following cardiac surgery. DiabetesTechnol Ther 2011;13:121–126

424. Umpiérrez GE, Smiley D, Jacobs S, et al.Randomized study of basal-bolus insulintherapy in the inpatient management ofpatients with type 2 diabetes undergoinggeneral surgery (RABBIT 2 surgery).Diabetes Care 2011;34:256–261

425. Pasquel FJ, Spiegelman R, McCauley M, etal. Hyperglycemia during total parenteralnutrition: an important marker of poor out-come and mortality in hospitalized patients.Diabetes Care 2010;33:739–741

426. Schnipper JL, Liang CL, Ndumele CD,Pendergrass ML. Effects of a computerizedorder set on the inpatient management ofhyperglycemia: a cluster-randomized con-trolled trial. Endocr Pract 2010;16:209–218

427. Wexler DJ, Shrader P, Burns SM, Cagliero E.Effectiveness of a computerized insulinorder template in general medical inpatientswith type 2 diabetes: a cluster randomizedtrial. Diabetes Care 2010;33:2181–2183

428. Furnary AP, Braithwaite SS. Effects of out-come on in-hospital transition from intra-venous insulin infusion to subcutaneoustherapy. Am J Cardiol 2006;98:557–564

429. Schafer RG, Bohannon B, Franz MJ, et al.;American Diabetes Association. Diabetesnutrition recommendations for health careinstitutions. Diabetes Care 2004;27(Suppl1):S55–S57

430. Curll M, Dinardo M, Noschese M,Korytkowski MT. Menu selection, gly-caemic control and satisfaction with stan-dard and patient-controlled consistent car-bohydrate meal plans in hospitalizedpatients with diabetes. Qual Saf Health Care2010;19:355–359

431. Schafer RG, Bohannon B, Franz MJ, et al.;American Diabetes Association. Diabetesnutrition recommendations for health careinstitutions. Diabetes Care 2004;27(Suppl1):S55–S57

432. Boucher JL, Swift CS, Franz MJ, et al.Inpatient management of diabetes andhyperglycemia: implications for nutritionpractice and the food and nutrition profes-sional. J Am Diet Assoc 2007;107:105–111

433. Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, etal. Insulin therapy and glycemic control inhospitalized patients with diabetes duringenteral nutrition therapy: a randomizedcontrolled clinical trial. Diabetes Care2009;32:594–596

434. Umpiérrez GE. Basal versus sliding-scaleregular insulin in hospitalized patients withhyperglycemia during enteral nutrition ther-apy. Diabetes Care 2009;32:751–753

435. Klonoff DC, Perz JF. Assisted-monitoring ofblood glucose: special safety needs for anew paradigm in testing glucose. J DiabetesSci Tech 2010;4:1027–1031

436. D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N,et al.; International Federation of ClinicalChemistry Scientific Division WorkingGroup on Selective Electrodes and Point of

Care Testing. Approved IFCC recommenda-tion on reporting results for blood glucose(abbreviated). Clin Chem2005;51:1573–1576

437. Dungan K, Chapman J, Braithwaite SS, BuseJ. Glucose measurement: confoundingissues in setting targets for inpatient man-agement. Diabetes Care 2007;30:403–409

438. Boyd JC, Bruns DE. Quality specificationsfor glucose meters: assessment by simula-tion modeling of errors in insulin dose. ClinChem 2001;47:209–214

439. Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, et al.Discharge planning from hospital to home.Cochrane Database Syst Rev 2010(1):CD000313

440. American Diabetes Association. Diabetesand employment. Diabetes Care2011;34(Suppl 1):S82–S86

441. American Diabetes Association: Diabetesand driving. Diabetes Care 2012;35(Suppl1):S81–S86

442. American Diabetes Association. Diabetesmanagement in correctional institutions.Diabetes Care 2011;34(Suppl 1):S75–S81

443. Hoerger TJ, Segel JE, Gregg EW, SaaddineJB. Is glycemic control improving in U.S.adults? Diabetes Care 2008;31:81–86

444. Cheung BM, Ong KL, Cherny SS, Sham PC,Tso AW, Lam KS. Diabetes prevalence andtherapeutic target achievement in theUnited States, 1999 to 2006. Am J Med2009;122:443–453

445. Wang J, Geiss LS, Cheng YJ, et al. Long-term and recent progress in blood pressurelevels among U.S. adults with diagnoseddiabetes, 1988-2008. Diabetes Care2011;34:1579–1581

446. Kerr EA, Heisler M, Krein SL, et al. Beyondcomorbidity counts: how do comorbiditytype and severity influence diabetespatients’ treatment priorities and self-man-agement? J Gen Intern Med2007;22:1635–1640

447. Fernandez A, Schillinger D, Warton EM, etal. Language barriers, physician-patient lan-guage concordance, and glycemic controlamong insured Latinos with diabetes: theDiabetes Study of Northern California (DIS-TANCE). J Gen Intern Med2011;26:170–176

448. The Chronic Care Model: ImprovingChronic Illness Care. 2011.

449. Coleman K, Austin BT, Brach C,WagnerEH. Evidence on the Chronic Care Model inthe new millennium. Health Aff (Millwood)2009;28:75–85

450. Parchman ML, Zeber JE, Romero RR, PughJA. Risk of coronary artery disease in type 2diabetes and the delivery of care consistentwith the chronic care model in primary caresettings: a STARNet study. Med Care2007;45:1129–1134

451. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M, et al.Collaborative care for patients with depres-sion and chronic illnesses. N Engl J Med2010;363:2611–2620

452. Davidson MB. How our current medicalcare system fails people with diabetes: lackof timely, appropriate clinical decisions.Diabetes Care 2009;32:370–372

453. Grant RW, Pabon-Nau L, Ross KM, YouattEJ, Pandiscio JC, Park ER. Diabetes oralmedication initiation and intensification:

patient views compared with current treat-ment guidelines. Diabetes Educ2011;37:78–84

454. Schillinger D, Piette J, Grumbach K, et al.Closing the loop: physician communicationwith diabetic patients who have low healthliteracy. Arch Intern Med 2003;163:83–90

455. Rosal MC, Ockene IS, Restrepo A, et al.Randomized trial of a literacy-sensitive, cul-turally tailored diabetes self-managementintervention for low-income latinos: latinosen control. Diabetes Care 2011;34:838–844

456. Osborn CY, Cavanaugh K, Wallston KA, etal. Health literacy explains racial disparitiesin diabetes medication adherence. J HealthCommun 2011;16(Suppl 3):268–278

457. O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Rush WA, etal. Impact of electronic health record clini-cal decision support on diabetes care: a ran-domized trial. Ann Fam Med 2011;9:12–21

458. Garg AX, Adhikari NK, McDonald H, et al.Effects of computerized clinical decisionsupport systems on practitioner perform-ance and patient outcomes: a systematicreview. JAMA 2005;293:1223–1238

459. Smith SA, Shah ND, Bryant SC, et al.;Evidens Research Group. Chronic caremodel and shared care in diabetes: random-ized trial of an electronic decision supportsystem. Mayo Clin Proc 2008;83:747–757

460. McLean DL, McAlister FA, Johnson JA, etal.; SCRIP-HTN Investigators. A random-ized trial of the effect of community phar-macist and nurse care on improving bloodpressure management in patients with dia-betes mellitus: study of cardiovascular riskintervention by pharmacists-hypertension(SCRIP-HTN). Arch Intern Med2008;168:2355–2361

461. Wubben DP, Vivian EM. Effects of pharma-cist outpatient interventions on adults withdiabetes mellitus: a systematic review.Pharmacotherapy 2008;28:421–436

462. DavidsonMB, Ansari A, Karlan VJ. Effect ofa nurse-directed diabetes disease manage-ment program on urgent care/emergencyroom visits and hospitalizations in a minori-ty population. Diabetes Care2007;30:224–227

463. Stone RA, Rao RH, Sevick MA, et al. Activecare management supported by home tele-monitoring in veterans with type 2 diabetes:the DiaTel randomized controlled trial.Diabetes Care 2010;33:478–484

464. Berikai P, Meyer PM, Kazlauskaite R, SavoyB, Kozik K, Fogelfeld L. Gain in patients’knowledge of diabetes management targetsis associated with better glycemic control.Diabetes Care 2007;30:1587–1589

465. Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, etal. Effects of quality improvement strategiesfor type 2 diabetes on glycemic control: ameta-regression analysis. JAMA2006;296:427–440

466. O’Connor PJ, Bodkin NL, Fradkin J, et al.Diabetes performance measures: current sta-tus and future directions. Diabetes Care2011;34:1651–1659

467. Peikes D, Chen A, Schore J, Brown R.Effects of care coordination on hospitaliza-tion, quality of care, and health care expen-



ditures among Medicare beneficiaries: 15randomized trials. JAMA 2009;301:603–618

468. Feifer C, Nemeth L, Nietert PJ, et al.Different paths to high-quality care: threearchetypes of top-performing practice sites.Ann Fam Med 2007;5:233–241

469. Ornstein S, Nietert PJ, Jenkins RG, et al.Improving diabetes care through a multi-component quality improvement model in apractice-based research network. Am J MedQual 2007;22:34–41

470. Cebul RD, Love TE, Jain AK, Hebert CJ.Electronic health records and quality of dia-betes care. N Engl J Med 2011;365:825–833

471. Ralston JD, Hirsch IB, Hoath J, Mullen M,Cheadle A, Goldberg HI. Web-based collab-orative care for type 2 diabetes: a pilot ran-domized trial. Diabetes Care2009;32:234–239

472. Battersby M, Von Korff M, Schaefer J, et al.Twelve evidence-based principles for imple-menting self-management support in pri-mary care. Jt Comm J Qual Patient Saf2010;36:561–570

473. Grant RW, Wald JS, Schnipper JL, et al.Practice-linked online personal healthrecords for type 2 diabetes mellitus: a ran-domized controlled trial. Arch Intern Med2008;168:1776–1782

474. Pullen-Smith B, Carter-Edwards L, LeathersKH. Community health ambassadors: amodel for engaging community leaders topromote better health in North Carolina. JPublic Health Manag Pract2008;14(Suppl):S73–S81

475. Bojadzievski T, Gabbay RA. Patient-centeredmedical home and diabetes. Diabetes Care2011;34:1047–1053

476. Rosenthal MB, Cutler DM, Feder J. TheACO rules-striking the balance betweenparticipation and transformative potential.N Engl J Med 2011;365:e6

477. Washington AE, Lipstein SH: The Patient-Centered Outcomes Research Institute:Promoting better information, decisions,and health. N Engl J Med 2011;365:e31