estados de choque
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ESTADOS DE CHOQUE
ESTADOS DE CHOQUEDR IVAN DE PAZ
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OBJETIVOS Conocer los diferentes estados de choque Revisión fisiopatología Abordaje Diagnostico Medidas terapéuticas
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HISTORIA Claudios Galen en el
200 AC describe 2 tipos de sangre.
1578 William Harvey indica que el corazón funciona como bomba
WILLIAM HARVEY
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SHOCK Hipócrates 400 BC 1740 choc por Henry
francois Clarke shock
indicando el deterioro súbito de la condición de un paciente asociada a trauma
HIPOCRATES
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ANTECEDENTES Es una de las condiciones clínicas mas
frecuentemente diagnosticadas, pero menos entendidas
Existe una inadecuada perfusión para satisfacer las necesidades metabólicas, lo que lleva a hipoxia, metabolismo anaeróbico activación de la cascada inflamatoria con la consiguiente disfunción orgánica
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DEFINICION
Síndrome multifactorial que resulta en inadecuada perfusión tisular y oxigenación
celular afectando así a múltiples sistemas orgánicos
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FISIOPATOLOGIA Respuestas autónomas para mantener
presión de perfusión a órganos vitales Activación del SN simpático ocasiona
Vasoconstricción Aumento del gasto cardiaco Liberación de hormonas contrarreguladoras Hormona antidiuretica, eje renina angiotensina
SRIS
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CLASIFICACION
Hipovolemico
CardiogenicoDistributivo
Séptico
Medicina de urgencias tintinalli 6ta ed
Obstructivo
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CHOQUE HIPOVOLEMICO
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CHOQUE HIPOVOLEMICO Hemorrágico VS no hemorrágico Por lo general es la primera consideración
en el paciente con evidencia de hipoperfusion Vol sanguíneo adulto 66 ml/kg ♂ y 60 ♀ Paciente con perdidas del 30-40% del vsn
puede desarrollar fallo circulatorio letal En el paciente sin trauma la mayoría de
hemorragias son en el abdomen
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CLASE DE HEMORRAGIAI
< 15% Del volumen Compensado
Hallazgos clínicos mínimos
IIPerdida del 15-30%
Cambios ortostaticosHipo perfusión Esplácnica
IIIPerdida del 30-40%
Marca el inicio del choqueHipotensión exagerada
IVPerdida mayor del 40%
Hipotensión + oliguriaEdo conciencia
deprimido
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ETIOLOGIA
GECA HGI QUEMADURAS POLITRAUMA HPAF FISTULAS
AAA/ TORACICO EMBARAZO ECTOPICO TRASTORNOS
PLACENTARIOS HEM POSTPARTO NGT
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MANEJO Estabilizar, diagnosticar, tratar Vía periférica Vs Central Ley de Poiseuille Bolus 1-2 litros de cristaloide Compatibilidad Controlar las perdidas sanguíneas Terapia dirigida a Dx especifico
El tiempo es el peor enemigo del paciente que sangra
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CHOQUE OBSTRUCTIVO
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CHOQUE OBSTRUCTIVO
Obstrucción mecánica al GC normal Taponamiento cardiaco Tromboembolia pulmonar Neumotórax a tensión
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NEUMOTORAX A TENSION Clasificación
Espontaneo ---- Primario Vs Secundario Traumático ----- Penetrante Vs No penetrante Iatrogénico
20,000 nuevos casos anuales Urgencia medica
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NEUMOTORAXSecundario
EPOC Mayor de 35 Marfan Deportistas
Iatrogénico•Toracentesis•Cvc•VM•Biopsia pleural.
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NEUMOTORAX Sintomatología
Disnea (90%) - Hipoxemia
Dolor torácico (90%) - Taquicardia
Disminución de ruidos - Hipotensión Hiperresonancia - enfisema SC
Tratamiento Menor a 15% - observación Descomprimir
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TAPONAMIENTO Normalmente hay hasta 50 ml liquido
pericardico Tiempo de acumulación Etiología
Uremia -Infecciones -Autoinmune Trauma -Hipotiroidismo
Tx: Quirúrgico
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TROMBOEMBOLIA PULMONAR
200,000 muertes en USA anualmente Embolo versus trombo Triada de Virchow TEP se desarrollara en el 50-60% de TVP Disnea, taquipnea y taquicardia Score de wells Dimero D, EKG, GSA, Tac helicoidal de tórax Anticoagulacion versus trombolisis
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CHOQUE CARDIOGENICO
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CHOQUE CARDIOGENICO Causa mas frecuente de muerte en pte IAM 75% Casos por IAM extenso del VI Otras causas IAM VD, complicaciones
mecánicas IAM Hipotensión persistente con hipoperfusion
tisular en presencia de adecuado volumen intravascular y presiones de llenado del VI
Regla de los 7
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ETIOLOGIA
IAM
Cardiomiopatia terminal
Miocarditis
Contusión miocárdica
Choque séptico con depresión miocárdica severa
Obstrucción a la salida del VI - Estenosis aortica
Obstrucción al llenado del VI - estenosis mitral - mixoma atrial izquierdo
Insuficiencia aortica aguda
TEP masiva
FeocromocitomaMedicamentos
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CHOQUE CARDIOGENICO Hipotensión, oliguria, extremidades frías,
taquicardia, alteración conductual Hallazgos hemodinámicos
SBP menor de 90 mm hg Índice cardiaco menor de 2.2 L/min/m2 PAOP mayor a 15 mm hg
Mortalidad de 50-80% Mecanismos compensatorios
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MANEJO IAM- Cateterizacion cardiaca con
revascularización Ecocardiograma, Catéter de Swan Ganz
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FUROSEMIDA Diurético de asa Inhibe el cotransportador na/k/2cl Dosis: infusión IV 0.05 mg/kg/hr (3.5 mg) Furosemida 400 mg diluidos en 100 cc sol
salina IV BIC a 1 cc/hr (4 mg/hr) EA: ↓ k, ↓ volumen, hiperuricemia,
ototoxicidad, intolerancia a la glucosa
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DOBUTAMINA Beta (poca actividad alpha) Inotropico/cronotropico 2-20 ug/kg/min Dobutamina 500 mg en 210 cc de SSN a
pasar iv en bic a 9 cc/hr EA: hipotension, taquicardia refleja, arritmias En presencia de hipotension marcada,
asociar norepinefrina
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MILRINONA Inhibidor de fosfodiesterasa III Inodilatador Indicaciones: Falla cardiaca aguda (sistólica) no
isquémica CI: IAM, estenosis aortica apretada, estenosis
subaortica hipertrófica obstructiva Dosis: Carga 50 mcg/kg seguida de infusión a
0.375 mcg/kg/min EA: hipotensión, arritmias
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CHOQUE SEPTICO
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DEFINICIONES Bacteremia SRIS Sepsis Sepsis severa Choque séptico
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CHOQUE SEPTICO Presencia de Sepsis asociada a hipotensión
refractaria a líquidos SBP menor a 90 mm hg MAP menor a 65 mm hg Disminución de 40 mm hg con respecto a
presión arterial basal
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CHOQUE SEPTICO Establecer etiología microbiana Obtener cultivos antes de Tx antibiótico Hemocultivo – 2 sets Sitios mas comunes de infección causantes
de sepsis severa- Pulmonar - piel - GU - Vías IV- Intraabdominal
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Early
Goal
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SATURACION VENOSA DE OXIGENO
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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Sobrevida inversamente proporcional al inicio de antibióticos
Una vez establecido el CS la mortalidad es > CAB encontró que los gérmenes mas
frecuentes eran E coli S. pneumoniae S. aureus P. aeroginosa
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Abdomen- Tazocin y gentamicinaPiel: Vancomicina, tazocin y clindamicina
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DOPAMINA Dopaminergico, Beta, Alpha: rangos ? Dopa: 1-5 ug/kg/min ----- dopa 1
Flujo renal (ya no se usa) Beta: 5-10 ug/kg/min ----- Beta 1
Inoptropy/chronotropy Alpha: >10 ug/kg/min ---- Beta 1 y alfa
Vasoconstriccion Dopamina 400 mg diluidos en 250 cc SSN a
pasar iv en bic a 20 cc/hr Usos en CS, neurogenico y anafilactico
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NOREPINEFRINA Alpha and Beta Usos: cuando se necesita alfa y beta
Droga de eleccion para CS Choque cardiogenico
Aumenta presion arterial Puede disminuir el GC al aumentar la poscarga Aumentara carga cardiaca
Dosis: 8-12 mcg/min Norepinefrina 16 mg diluidos en 240 cc
DW5% a pasar iv en BIC a
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CHOQUE DISTRIBUTIVO/ VASODILATADOR
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CHOQUE DISTRIBUTIVO Vasodilatación Estado hiperdinamico Hay disminución de la resistencia vascular
sistémica En la fase inicial el gasto cardiaco aumenta Dificil de definir
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ETIOLOGIA Choque séptico SIRS
Quemaduras Pancreatitis TSS Anafilaxis Crisis Adisoniana Choque neurogenico Insuficiencia hepática
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GRACIAS POR SU ATENCION