ESTABLECIMIENTO DE UN PROTOCOLO DE MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

Mª Pilar Gallego GómezDiego Pereira Boo

Paulino García BeneditoMaría Sánchez Pérez

Leonor de Pablo ZurdoEva Domínguez Mengod

OBJETIVOS DOCENTES.-

Describir el algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico del derrame pleural (DP) y su implantación en colaboración con los diversos Servicios Clínicos Hospitalarios.

REVISIÓN DEL TEMA.-

Situación actual:

En nuestro medio (hospital terciario de la Comunidad de Madrid) no se dispone de un Servicio de Cirugía Torácica y se producía un considerable retraso en el manejo de la patología pleural, que rondaba una media de 5 días de espera.

REVISIÓN DEL TEMA.-

Situación actual: retraso.

Retraso en diagnóstico etiológico y tratamiento.

Complicaciones por prolongado tiempo de espera: empeoramiento clínico, formación de tabiques, empiemas…

Mayores tasas de fracaso terapéutico por retraso en drenaje.

Más pacientes derivados a Cirugía Torácica.

Mayor tiempo de estancia hospitalaria.

Derrame pleural complejo con presencia de tabiques en su interior

REVISIÓN DEL TEMA.-

Se planteó la NECESIDAD de implantar un protocolo diagnóstico y terapéutico de manejo precoz del derrame pleural (DP).

En la revisión de la literatura llama la atención la ausencia de guías consensuadas de manejo del DP.

REVISIÓN DEL TEMA.-

Ventajas del catéter de drenaje de escaso calibre:

Disponibilidad. Adecuada colocación (guiado por

imagen) Posibilidad de uso en pacientes con

alteraciones leves-moderadas de la coagulación.

Mejor tolerancia del paciente (dolor y movilidad)

Paciente anticoagulado con derrame pleural e insuficiencia respiratoria, con clara mejoría en 30 min. Tras proceder al drenaje del DP mediante catéter pig-tail .

REVISIÓN DEL TEMA.-

Se ha procedido a la elaboración de un protocolo diagnóstico y terapéutico de manejo del derrame pleural, teniendo en cuenta las guías británicas, americanas y de la SEPAR.

Dicho protocolo se ha consensuado entre los Servicios de Urgencias, Neumología, UCI y Anestesia de nuestro hospital.

Se ha realizado un estudio preliminar de manera prospectiva durante los primeros 6 meses desde su implantación.

Algoritmo.-

Paciente con derrame pleural metastásico que precisó drenaje por insuficiencia respitatoria, con importante mejoría clínica tras la realización del mismo.

REVISIÓN DEL TEMA.-

DERRAME PLEURALReanimación/UCI

Insuficiencia Respiratoria + derrame pleural

Drenaje pleural tubo de 8,5 F

Elevación Sat O2 aprox. 6% (86 – 92%)

Mejor manejo respiratorio

REVISIÓN DEL TEMA.-

Estudio preliminar llevado a cabo en pacientes ingresados en nuestro hospital durante el periodo Octubre/2009 – Marzo/2010.

Seguimiento del paciente desde el momento de la inserción del catéter de drenaje hasta completa resolución del cuadro.

REVISIÓN DEL TEMA.Resultados.-

Drenajes pleurales = 44. Número de pacientes = 36. Tubo de drenaje de 8,5 F con/sin terapia

intraluminal (fibrinolísis) Edad media = 64 años. Sexo = predominio varones 3:1.

REVISIÓN DEL TEMA.Resultados.-

2 2

14

11

4

11

0

2

4

6

8

10

12

14

DERRAMES PLEURALES

neumotórax

dp maligno

dp paraneumonico

empiema

hemotórax

Otros (UCI/Rea)

REVISIÓN DEL TEMA.Resultados.-

Tiempo medio de drenaje: 5 -10 días. Fracasos terapéuticos: 6 % Mayor tendencia a obstrucción del

catéter de drenaje en el caso de empiemas.

Empiema pleural

REVISIÓN DEL TEMA.Resultados.-

En 8 pacientes se procedió a recolocación o recambio por obstrucción del catéter de drenaje.

% traslado por fracaso terapéutico: aproximadamente 6 % (empiemas)

Mortalidad 16% (la mayoría por patología de base: pacientes post-quirúrgicos, oncológicos)

REVISIÓN DEL TEMA.Resultados.-

Complicaciones de la inserción ESCASAS: neumotórax pequeños con buena tolerancia, mínimos hematomas de pared torácica.

Fístula broncopleural: en una única paciente en tratamiento con fibrinolíticos se desarrolló fístula broncopleural, requiriendo decorticación por el Servicio de Cirugía Torácica.

REVISIÓN DEL TEMA.-

Paciente anticoagulada con hemotórax postraumático loculado que tras proceder a drenaje del mismo se sospecha clínicamente fístula broncopleural.

En estudio tras administración de contraste por catéter pig-tail se evidencia Fístula Broncopleural como complicación del drenaje mediante catéter pig-tail. Podemos observar la introducción de contraste en espacio pleural y en ramas bronquiales de pequeño calibre.

REVISIÓN DEL TEMA.-

CONCLUSIÓN.-

Es precisa la implantación de protocolos de manejo del derrame pleural en relación con el resto de servicios hospitalarios con el fin de disminuir la morbi-mortalidad asociada al mismo.

En nuestra opinión la utilización de catéteres de pequeño calibre es una opción válida para el manejo de estos pacientes, aunque se necesita una mayor casuística y estudios comparativos con drenaje convencional mediante tubo de tórax.

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