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A RTIGO DE REVISO

Data de recebimento: 18/01/2010Data da aprovao: 01/06/2010

1. Fisioterapeuta Especialista pelo curso de Fisioterapia Musculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo 2. Fisioterapeuta Supervisor do Curso de Ps-graduao em Fisioterapia Musculo-esqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo3. Fisioterapeuta Especialista pelo curso de Fisioterapia Musculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo4. Fisioterapeuta Especialista pelo curso de Fisioterapia Musculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo5. Fisioterapeuta supervisor do Curso de Fisioterapia Msculoesqueltica da Irman-dade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, Mestre em Distrbio do Movimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie So Paulo e Doutorando em Cincias da Sade pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo 6. Fisioterapeuta Chefe do Curso de Fisiote-rapia Msculoesqueltica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo , mestre em Gerontologia pela Pontifica Uni-versidade Catlica de So Paulo (PUCSP) e doutoranda em Cincias da Sade pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Estabilizao Segmentar lombarLumbar segmental stability

RogRio M. dos sAntos1, diego gAlAce de FReitAs2, Ris cAMilA oliveiRA PinheiRo3, KARen vAntin4, heitoR donizetti guAlbeRto5, nilzA APARecidA AlMeidA de cARvAlho6

Resumo

A dor lombar devida instabilidade do tronco tem se revelado um problema de sade pblica mundial, pois a instabi-lidade lombar considerada representan-te significativa de um subgrupo dentro da populao com dores lombares crnicas, programas de exerccios para estabiliza-o do tronco tem se tornado popular no tratamento das dores e complicaes da coluna vertebral. O objetivo deste artigo discutir os conceitos bsicos sobre esta-bilizao segmentar, assim como refern-cias que mostram eficincia da tcnica.

Palavras chave: Dor lombar, Colu-na vertebral, Exerccio, Estabilizao

Abstract

Low back pain due to instability of the trunk has been a public health prob-lem worldwide, since the lumbar insta-bility is considered as representing a sig-nificant subgroup within the population with chronic low back pain, exercise programs for trunk stabilization has be-come popular in the treatment the pain and complications of the spine. The aim of this paper is to discuss the basics of segmental stabilization, as well as refer-ences that show efficiency of the tech-nique.

Keywords: Low back pain, Spine, Exercise, Stabilization

Introduo

A estabilidade da cintura plvica e da coluna lombar tem grande impor-tncia no equilbrio do corpo como um todo. A pelve o bero do centro de gra-vidade corporal e todo o peso dos mem-bros superiores, tronco e cabea trans-mitido para os segmentos inferiores por meio desta regio. E junto a ela a coluna lombar que a principal regio do corpo responsvel pela sustentao das cargas ascendentes,,. Sendo assim, podemos pensar que a sobrecargas impostas nesta regio, propicia micro leses e at mes-mo desgaste articular.

A excessiva fadiga da musculatura eretora a preditora do primeiro episdio de dor lombar e muitas vezes associado dor crnica4. Hipoteticamente isto pode ser provocado por diversos fatores, como: obesidade, m-postura, alteraes ortop-dicas e acidentes, que causam alteraes na atividade da musculatura profunda.

Os relatos de injuria na coluna verte-bral tem sido um crescente problema no mundo ocidental industrializado, aumen-tando e sobrecarregando os oramentos da sade pblica5. Segundo a Organiza-o Mundial da Sade, cerca de 80% dos adultos tero pelo menos uma crise de dor lombar durante a sua vida e 90% des-tes, apresentaro mais de um episdio6. A maior preocupao est em 5 a 10 % da populao que evolui com incapacidade resultante da dor lombar crnica5. A des-peito do grande numero de condies pa-tolgicas que podem dar origem a dor na coluna, 85% da populao classificada como tendo uma dor lombar no especfi-ca7. Estudos da biomecnica desta regio so realizados em todo mundo para me-lhor compreenso do problema e eficcia na resoluo e na preveno das leses.

Diversos estudos tm evidenciado o papel fundamental dos msculos que proporcionam a estabilidade segmentar vertebral. Foi observado que o msculo

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transverso abdominal e as fibras profun-das do multfido (MF) so responsveis pela estabilizao segmentar2,6,8. Alm disso, vrios estudos demonstraram cor-relao entre a disfuno destes msculos com desenvolvimento de lombalgias9.

Em um estudo onde foi utilizado o ultra-som para comparar o tamanho do multfido em pacientes com dores lom-bares agudas e subagudas unilateral e pacientes sem dores, foi observado que a diferena de tamanho do multfido de um lado comparado a outro lado de in-divduos normais foi de 3% a 4%, j nos indivduos com dores lombares a diferen-a foi de 31%. Esta atrofia foi encontrada do mesmo lado do sintoma e usualmente confinada a um nvel vertebral10.

A compreenso para um trabalho de resistncia e fora dos msculos es-tabilizadores tem sido defendida como modo de prevenir e reabilitar varias de-sordens da coluna e tambm melhorar a performance de atletas11.

Um estudo desenvolvido por McGill, 2002, hipotetiza que resistncia da mus-culatura tem mais importncia do que fora para a estabilidade, sendo que ape-nas 10% da contrao muscular mxima suficiente para manter a estabilizao12. Entre as tcnicas utilizadas para correo destas alteraes, encontra-se o concei-to da estabilizao segmentar lombar (ESL), que recebe vrias definies na literatura, como: fortalecimento do core, estabilizao dinmica, treinamento neu-romuscular do tronco, entre outros11. O treinamento da estabilizao segmentar caracterizado por isometria de baixa in-tensidade e sincronia dos msculos pro-fundos do tronco.7,8Programas que visam a resistncia dos msculos profundos abdominais so projetados para melhorar o controle motor e a fora da regio do tronco, contribuindo para a reduo da dor lombar13.

Segundo Gouveia6 o msculo trans-verso abdominal deve ser treinado sepa-radamente dos outros msculos pelo fato dele ser o principal msculo afetado na lombalgia, perdendo sua funo tnica. A contrao do transverso abdominal, por meio de exerccio especfico, reduz significantemente a frouxido da articu-lao sacrilaca. Este achado, segundo o autor, confirma que o uso de contraes independentes deste msculo til para

a melhora da lombalgia. Os testes clnicos de medida de ati-

vao do msculo transverso abdominal j obtiveram resultados satisfatrios9.

A Unidade de Biofeedback Pressri-co (UBP), conhecido como Stabilizer, um aparelho de baixo custo, apresenta a vantagem de ser uma tcnica no in-vasiva, de fcil utilizao, uma forma de avaliar e treinar o msculo transverso abdominal. O teste UBP j foi previa-mente correlacionado com exames por imagem e por eletromiografia, que so exames de padres-ouro na anlise do comportamento do msculo. Estes mes-mos estudos confirmam que pacientes portadores de dor lombar crnica, apre-sentam muita dificuldade em realizar a manobra de depresso da parede abdo-minal, aumentando os valores pressri-cos da Unidade de Biofeedback Press-rico (UBP). Atravs do estudo de Costa et al9 pode-se observar que os ndices pressricos da UBP se correlacionavam com a contrao correta deste msculo.

Estudos comprovam que h efetivi-dades da tcnica de estabilizao sobre o equilbrio muscular e conseqentemente diminuio das injurias a regio lombar da coluna vertebral, melhorando a qualidade de vida, tornando desnecessrio o uso adi-cional de drogas ou terapias analgsicas14.

Os requisitos essenciais para o sucesso do tratamento so: avaliao dos dficits, seleo dos exerccios, perfeita compre-enso e adeso do paciente ao tratamento.

O presente trabalho tem como obje-tivo revisar a literatura abordando con-ceitos atuais de estabilizao segmentar.

Materiais e Mtodo

Para reviso e atualizao da lite-ratura procedeu-se busca de artigos cientficos nas bases de dados Medili-ne, Lilacs, Pubmed, Ibecs, e livros que abordavam o tema descrito. Os artigos e livros foram selecionados a partir do ano de 1987 at 2009.

Teoria da Estabilizao segmentar

A partir de 1970, pesquisas comea-ram a descrever um conceito de estabi-lizao segmentar da coluna vertebral. Eles teorizavam que a injuria na coluna lombar e por isso dor, seria causado por

uma degenerao gradual das articula-es e dos tecidos, provindo da instabili-dade nos segmentos vertebrais. Panjabi, 199214, redefiniu instabilidade espinal em termos da lassido ao redor da po-sio neutra do segmento espinal, cha-mada de zona neutra determinada pela regio onde h pouca ou nenhuma resis-tncia ao movimento pelo sistema passi-vo, normalmente se encontra no meio da amplitude de movimento da articulao intervertebral, esta zona se mostra au-mentada quando h injuria e degenera-o do disco intervertebral, e diminuda quando h adio de foras musculares na movimentao espinal. Isto tem re-sultado na maior compreenso sobre a estabilizao em um processo dinmico, que incluem posies estticas e contro-le do movimento.

O modelo biomecnico da coluna descrito, similar aos outros sistemas, a longevidade e a eficincia deles depende da preciso da funo de cada segmento, isto inclui o alinhamento e sustentao da postura e um padro de movimento que reduza a tenso nos tecidos, zona neutra evitando as causas dos micro traumas nos tecidos articulares e permi-tindo a eficiente ativao muscular.

Segundo o modelo de Panjabi, 1992, a estabilidade vertebral depende da inte-grao entre trs subsistemas14:

1. O sistema passivo, que con-siste dos corpos vertebrais, articulaes facetarias, cpsulas articulares, ligamen-tos espinhais e discos intervertebrais que fornecem a maior parte da estabilizao e dela participam por meio das proprie-dades visco elsticas; este sistema tem maior funo em amplitudes que esto fora da zona neutra6,15,16,17.

2. O sistema ativo, constitui-se dos msculos espinhais, multfidos e msculo transverso do abdmen que tem ligao com a fascia traco-lombar que quando ativado promove um meca-nismo que se assemelha a uma cinta-liga estabilizando as vrtebras, muscu-latura do assoalho plvico e diafragma. Este componente tem maior atividade em amplitudes dentro da zona neutra e fornecem suporte e rigidez no nvel intervertebral para sustentar as foras compressivas6,15,16,17 .

3. O sistema de controle neural recebe informaes dos sistemas passivo

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Santos RM, Freitas DG, Pinheiro ICO, Vantin K, Gualberto HD, Carvalho NAA

e ativo, por meio dos receptores, e tem o papel de captar as alteraes de equilbrio e determinar os ajustes especficos, por meio da musculatura da coluna, restau-rando a estabilidade6,15,16,17. Em situaes normais, apenas uma pequena quanti-dade de co-ativao muscular, cerca de 10% da contrao mxima, necessria para a estabilidade 16. Quando um desses sistemas falha os outros dois se reorgani-zam para dar continuidade a homeostase. Porm, muitas vezes, essa reorganizao inadequada sobrecarregando os subsis-temas, promovendo uma cronicidade da disfuno-instabilidade vertebral 6,14.

Msculos responsveis pela estabiliza-o segmentar

O msculo mais mencionado nas pes-quisas e na literatura clinica o multfido, tem uma pequena insero intervertebral, possui fibras profundas e superficiais, sendo que as profundas so as primeiras a ser ativadas durante o movimento de um membro qualquer no corpo, tendo ento maior importncia no processo da estabi-lizao segmentar, controla o movimento vertebral durante as posturas, protege as estruturas articulares, discos, ligamentos das tenses e injurias excessivas8,18.

Outro msculo muito mencionado na estabilizao segmentar o transverso do abdmen, que por ter insero na fscia toracolombar o maior responsvel pelo aumento da presso intra-abdominal, junto as fibras profundas do multfido o primeiro a ser ativado no corpo durante atividades dos membros inferiores6,8,18.

O assoalho plvico tambm tem im-portante papel na estabilizao, ele for-ma uma base para a capacidade abdomi-nal, sua contrao auxilia no aumento da presso intra-abdominal8.

O quadrado lombar um importante estabilizador lateral da coluna lombar, tem origem nos processos transversos das vrtebras lombares e tambm na fscia toracolombar, e por essa razo au-menta a rigidez no segmento8.

Como o teto de um cilindro, de to-dos os msculos que rodeiam a coluna esta o diafragma, o maior contribuinte para o aumento da presso intra-abdo-minal, ento deve agir em sincronia com o transverso do abdmen para evitar o deslocamento das vsceras18,19.

Exerccios especficos da estabilizao segmentar

Em considerao a estabilizao segmentar uma serie de reaes podem ser alcanadas pelos exerccios, muitos estudos se baseiam nas hipteses destas reaes ao selecion-los, algumas hip-teses esto descritas abaixo8:

1. Os exerccios podem inverter e mudar as aparncias de massa muscular, tipo de fibras, fora e rigidez?

2. Exerccios podem mudar a sensao de padro neural em pacientes com dor lombar e podem recrutar seus msculos do mesmo modo que em pa-cientes sem historia de dor na lombar?

3. Exerccios podem mudar a pro-priocepo e o dficit de balano presen-te em pacientes com dores persistentes?

4. Pacientes podem sofrer dor ou em alguns casos danificar a coluna neste tipo de programa?

5. Se estas mudanas que ocorrem fazem efeito e promovem resultados cl-nicos em pacientes com dor lombar?

Pesquisas nesta rea so de difcil acesso devido a dificuldade de mensura-o na prtica clinica, sendo que em sua maioria nas avaliaes por meio de eletro miografia, os eletrodos usados so su-perficiais e neste caso h necessidade de avaliao profunda sendo assim invasiva, ou a avaliao por imagem o que menos acessvel no mbito ambulatorial11.

Os exerccios podem ser ordenados didaticamente em 03 estgios:

Estgio I: Cognitivo, exerccios para conscincia de co-contrao isola-da dos msculos locais, separadamente dos msculos globais e manuteno do controle da pelve em posio neutra, ou seja, sem realizar ante ou retroverso durante as contraes15,20.

1. Treino independente do movi-mento da pelve, lombar inferior, coluna torcica e quadril, para alcanar posio neutra fora, com ativao da musculatu-ra local20.

2. Treino com estmulos do gradil costal, para controle da respirao com a musculatura diafragmtica20.

3. Manuteno da posio neutra da lordose, para ativao do assoalho

plvico, fibras medias e inferiores do transverso do abdmen, com uma gen-til e controlada respirao diafragmti-ca, sem ativao de musculatura global. Este exerccio facilitado na posio sem descarga de peso, ou na posio de quatro apoios, ou em supino20.

4. Facilitar a Ativao do multfi-do do segmento lombar em co-contrao com o transverso do abdmen, controle da respirao e manuteno da posio neutra da coluna20.

5. Treino desta co-contrao em sedestao e ortostatismo com a corre-o postural20.

Estagio 2: Nesta fase priorizado o aprendizado motor, aqui so aplicados exerccios de correo dos desequil-brios das foras e de treino da resistn-cia muscular. Aqui o objetivo encon-trar dois ou trs pontos defeituosos do movimento que so provocativos de dor baseado no exame, e interromper den-tro desta margem, movimentos de alta repetio, e ao mesmo tempo co-ativar a musculatura local. Orientaes de exerccios aerbicos como caminhadas, com posicionamento correto da coluna, ativao da musculatura local direciona o indivduo ao aprendizado motor e a automatizao deste sistema, esta fase dura de oito semanas a quatro meses de-pendendo da performance do indivduo, do grau e da natureza da leso e da in-tensidade da prtica15,20,21

Estagio 3: Fase da automatizao, este estgio requer um baixo grau de ateno com uma correta performance, o objetivo realizar os exerccios de ma-neira subjetiva dentro das atividades de vida diria, o indivduo deve ser capaz de manter a estabilizao durante toda a demanda diria, evidencias desta mu-dana para um padro automtico de ati-vao muscular, podem ser alcanados por interveno e assistidos por eletro miografia de superfcie15,20,21.

Descrio de alguns exerccios

Curl-upO indivduo posicionado em supino

com ambas as mos na regio da lombar inferior, suportando a posio neutra da coluna. O indivduo deve realizar um

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movimento suave da elevao da cabea sobre o eixo do externo, seguido do pes-coo e das faces dos ombros, durante a elevao o pescoo deve ser mantido na posio neutra com o endurance do ab-dmen. Este exerccio evolui com alte-raes da tcnica, que inclui elevar o co-tovelo da mesa, enrijecimento da parede abdominal e respirao profunda duran-te o exerccio. A maioria dos indivduos sente facilidade de realizar este exerc-cio, e quando os indivduos parecem no compreender o que significa, orientamos endurecer o abdmen como se fosse ser atingido na barriga22.

Dead bugO indivduo posicionado em supino

e orientado a colocar a mo direita sob a lombar direita baixa. Inicia-se o exer-ccio com os quadris, joelhos e ombros flexionados a 90 e lentamente estende o quadril D e ombro E, at que ambos estejam completamente estendidos a n-vel horizontal, mas ainda ligeiramente elevada fora da mesa22.

Side- BridgeEste exerccio apresenta uma serie

de variaes. A maneira mais simples de execuo com o apoio dos joelhos. O indivduo se posiciona com o lado direi-to suportado pelo quadril D e cotovelo flexionado a 90, mantendo o neutro da pelve e da cintura escapular, brao es-querdo enquanto isso pode se posicionar na cintura plvica, no deltide D, ou realizando movimento dependendo da evoluo do indivduo, muito impor-tante a precisa execuo para no haver sobrecarga nas estruturas lombares22.

BirddogO individuo inicia na posio de

quadrpede, posiciona a pelve no neutro e mantm, na evoluo do exerccio o individuo retira inicialmente a mo es-querda do apoio, e progride para retira-da da perna contralateral, se no houver preciso na execuo deste exerccio o mesmo pode provocar uma agresso importante na coluna, sendo assim im-

portante saber avaliar a hora de evoluir para este exerccio22.

Concluso

Baseado no exposto podemos con-cluir que, o uso de programas com exer-ccios elaborados e especficos que re-solvem ou controlam os dficits comuns em pacientes com dores nas costas e com riscos de recorrncias dos episdios de dores, tem sido bem sucedida em estudos atuais. Porem tendo em conta o numero de pessoas portadoras de dores no espe-cifica na coluna na sociedade industria-lizada, faz-se necessrio a realizao de mais ensaios clnicos randomizados para demonstrar a eficincia da tcnica de es-tabilizao segmentar, no tratamento das disfunes da coluna vertebral.

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Instituio onde o trabalho foi realizado: Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Servio de Reabilitao no Setor de FisioterapiaEndereo para correspondncia: Servio de Reabilitao Setor Fisioterapia. Diego Galace de Freitas. Rua Dr. Cesrio Mota Junior, n 112, Vila Buarque 01221-020 So Paulo SP Brasil