est-ce fréquent? ~ 0.4% population générale 5% >65 ans - 9%> ans
DESCRIPTION
”FIBRILLATION AURICULAIRE 2009: le rythme vous essoufle?” Jacques Bédard Md, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne. FIBRILLATION AURICULAIRE. Est-ce fréquent? - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
”FIBRILLATION AURICULAIRE 2009: le rythme vous essoufle?”
Jacques Bédard Md, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne
”FIBRILLATION AURICULAIRE 2009: le rythme vous essoufle?”
Jacques Bédard Md, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne
Est-ce fréquent?Est-ce fréquent? • ~ 0.4% population générale 5% >65 ans - 9%> ans
(2.2 million Américains - 250,000 – 300,000 Canadiens)
• 35% hospitalisations pour arythmie
Est-ce sérieux?Est-ce sérieux?• Mortalité X 2
• ACV X 5
• Conséquences hémodynamiques:
Perte “Kick » auriculaire, diminution débit cardiaque, IC (cardiomyopathie tachyarythmie),
FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE
Mme J.B. 68 ans
CP augmentation de dyspnée pour activités légères (monter escaliers, s’habiller) depuis 2 mois. Dort avec 2 oreiller et se réveille occasionnellement au milieu de la nuit pour « prendre de l’air ».Antécédents: 1) MCAS: a) IM 3 ans (Rx médical) 0 angor résiduel b) IVG classe 2/4 2) HTA 3) Métabolique: a) DM2: GC 5-8 b) Dyslipidémie : prévention secondaire
Medication: AAS 80 die, Bisoprolol 5mgs die, Ramipril 5mgs die, Furosemide 20 die Metformin 500mgs bid, simvastatin 40 mgs HS
Examen: RC irrégulier 126, 148/74, RR 16, Jugulaires 6 cm Poumons: râles bases, Coeur: B1 N, b2 N, pas de souffle, œdème (+) chevilles
Mme J.B. 68 ans
Bilan para clinique: Echo: FEVG: 34%, OG 44, Hypokinésie inférieure et latérale MIBI dypiridamole: hypocapatation fixe inférieure et latérale Coronarographie: CD 100% , IVA 30%
Laboratoire: FSC: N, Créatinine 110 (TFG estimé 50), Électrolytes N Hb A1c: 7.5% , cholestérol LDL 2.0, HDL 1.3, MAU: 150 mgms TSH 2.6, Troponines 0.02, CK 120RayonsX Poumons: augmentation vascularisation ApexECG:
Homme 70 ans:
FIBRILLATION AURICULAIRE:
Prise en charge
Question 1
Question 1 Quelle est la meilleure approche thérapeutique après stabilisation initiale de la fréquence à l’urgence?
1) ETO, cardioversion chimique ou électrique (si absence de caillots dans auricule), antiarythmique?
2) Warfarine, contrôle de fréquence, planification d’une cardioversion après 4 semaines d’INR thérapeutique?
3) AAS et contrôle de fréquence avec BB ou BCC?
4) Warfarine, contrôle Fréquence, holter, visite contrôle dans 6 semaines?
FIBRILLATION AURICULAIRE:
I) RYTHMERYTHME VS FRÉQUENCEFRÉQUENCE
II) Prévention EMBOLIESPrévention EMBOLIES AAS vs WARFARINE Anti IIA, Xa
Prise en charge
FA: contrôle Rythme vs Fréquence
• Contrôle Rythme: cardioversion et antiarrhythmiques• Considéré donner moins de symptômes, meilleure tolérance à
exercice, meilleure qualité de vie, diminution risque AVC, meilleure survie.
• Effets secondaires antiarrythmiques
• Contrôle Fréquence (FA persiste)• Souvent considérée alternative si échec antiarrithmiques.• Anticoagulation est plus importante avec cette stratégie.• Peut simplifier thérapie et permettre utilisation de médicaments
moins toxiques.
FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE RYTHMERYTHME VS VS FRÉQUENCEFRÉQUENCE
AFFIRMAFFIRMN Engl J Med 2002; 347:1825-33
AF CHFAF CHFN Engl J Med june 19, 2008; 358:
AFFIRM: AFFIRM: 4060 patients haut risque4060 patients haut risque
5 ans5 ans
Points d’aboutissement primaire : mortalité totalePoint d’aboutissement secondaire (composite): décès, arrêt cardiaque, ACV, encéphalopathie anoxique, saignements.
Résultats:- Mortalité identique-- Fréquence hospitalisation rythme 80%, fréquence 73% p<.001
Mortalité: HR = 1.15P=0.08
Composite
Rythme FréquenceRythme Fréquence Rythme Fréquence
Patients: AGÉS VG normal
AFFIRM Resultats
1) Contrôle de fréquence est meilleur pour patients avec MCAS (sans IVG).
2) Fréquence comparable d’ACV (arrêt warfarine ou INR bas)
3) Tendance forte d’augmentation de mortalité (HR = 1.15 (0.99 – 1.34) p = 0.08) et augmentation significative d’hosp. dans le groupe contrôle de rythme (80.1% vs. 73.0%, p < 0.001).
4) Augmentation incidence de Torsade de pointes (p = 0.007) et bradycardies sévères (p = 0.01) dans contrôle de rythme.
AF CHF:AF CHF:
32%33%
3%4%
28%31%
43%46%
Décès CV, ACV, IVG
ConclusionConclusion
Contrôle Fréquence semble meilleure option Contrôle Fréquence semble meilleure option thérapeutique initiale avec/sans dysfonction VG:thérapeutique initiale avec/sans dysfonction VG:
CIBLE:
60/80 REPOS
90/115 ACTIVITÉ (3 – 6 MWT)
FA: CONTRÔLE DE FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCEFRÉQUENCE
IV (aigu)IV (aigu)
FA: CONTRÔLE DE FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCEFRÉQUENCE
PO (chronique)PO (chronique)
ASI: Acébutolol, pindolol protège bradycardie de repos
GUIDELINES sept. 2005GUIDELINES sept. 2005
Contrôle FréquenceContrôle Fréquence 1) « Diltiazem, Verapamil ou ββ Bloqueurs thérapie initiale chez patients jeunes et actifs. » (Grade1B)
2) « ββ Bloqueurs plus digoxin chez patients avec IC. » (Grade1C)
3) « Pace Maker + ablation Nodale AV si échec contrôle.» ( Grade 1A)
Digoxin: deuxième lignedeuxième ligne (contrôle fréquence au repos seulement) potentialise première ligne.
Résumé: 1) MCAS: a) IM 3 ans (Rx médical) 0 angor résiduel b) IVG classe 2/4 (FEVG: 34%) c) FA persistante 2) HTA 3) Métabolique: a) DM2: GC 5-8 b) Dyslipidémie : prévention secondaire
Médication: AAS 80 die, Bisoprolol 5mgs die, Ramipril 5mgs die, Furosemide 20 die Metformin 500mgs bid, simvastatin 40 mgs HS
CONCLUSION: 1) Contrôle de Fréquence: Bisoprolol 10 (+ digoxin?) 2) AAS vs Warfarine??
Mme J.B. 68 ans Conclusion
FIBRILLATION AURICULAIRE:
I) RRyhtmeyhtme VS FFréquenceréquence
II) Prévention EMBOLIESPrévention EMBOLIES
AAS vs WARFARINE (Anti IIA, Xa)
Prise en charge
GUIDELINES DEC. 2003GUIDELINES DEC. 2003
“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003
Patients avec FA doivent être anticoagulés
WarfarineWarfarine (dosage ajusté avec INR)
sauf si: - Bas risque d’embolie (« lone atrial fibrillation ») - Contrindication au warfarine
WARFARINE: BÉNÉFICESWARFARINE: BÉNÉFICES
Coumadin: 61% AAS: 19%
WARFARINE vs AAS AAS vs PLACEBO
Warfarine: 61% AAS: 19%
WARFARINE: SÉCURITÉWARFARINE: SÉCURITÉ
2007
FA et Coumadin: risque hémorragique:FA et Coumadin: risque hémorragique: patients âgés, première annéepatients âgés, première année
Étude de cohorte: 472 patients( >65 ans) : 32%> 80 ans 91%: CHADS > 1
Utilisation concomitante de AAS: 40%AAS: 40%
HÉMORRAGIES MAJEURES: 7.2/100 patients - années
> 80 ans: 13.113.1/100 patients - années
< 80 ans: 4.74.7/100 patients - années ( P=0.009)
Risque hémorragique X10X10 entre score CHADS 2 0 et > 40 et > 4
Arrêt coumadin première année: >80 ans 26%26% (raison sécurité 81%)
« Major Hemorrhage and tolerability of Warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation » Hylek Elaine Circulation 2007;115: 2689-2696
FA et Coumadin:FA et Coumadin:
CONCLUSION:CONCLUSION:BÉNÉFICES BÉNÉFICES (diminution ACV)
warfarine est moindre qu’au début des années 90 étant donné meilleur contrôle HTA, inclusion des FAP en plus des
FAC
RISQUE hémorragique RÉEL est:RISQUE hémorragique RÉEL est:
-- plus élevéplus élevé ( (7.3/100 7.3/100 patients – annéespatients – années) ) (Inception cohort studies)
que dans les premières études randomisée que dans les premières études randomisée (1.3%/(1.3%/annéeannée)) (AFI 1994)
- augmenté- augmenté probablement avec thérapie combinée AAS (40 %) probablement avec thérapie combinée AAS (40 %) sans bénéfice accru de diminution ACV, infarctus…sans bénéfice accru de diminution ACV, infarctus…
- plus élevé chez patients âgés et X10 avec score CHADS - plus élevé chez patients âgés et X10 avec score CHADS 22 élevé (> 4) élevé (> 4)
AAS vs WARFARINEAAS vs WARFARINE
FONCTION FONCTION RISQUERISQUE
HÉMORRAGIQUE vs HÉMORRAGIQUE vs EMBOLIQUEEMBOLIQUE
Guideline 2006Guideline 2006
FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE RISQUE EMBOLIQUE (2006)RISQUE EMBOLIQUE (2006)
ÉLEVÉ: Ancien ACV ou embolie artérielle Prothèse valvulaire non biologique Sténose mitrale Rx: Warfarine Warfarine
INTERMÉDIAIRE:score CHADS 2
Rx: AAS ou WarfarineAAS ou Warfarine
AF: Risque emboliqueAF: Risque embolique (Risque Modéré: 3 - 5%/année)(Risque Modéré: 3 - 5%/année)
CHADSCHADS22: Score Risque Emb. (%/année)
POINTS 0 1.9 (1.2 to 3)
CCongestive HF 1 1 1 2.8 2.8 (2.0 to 3.8)(2.0 to 3.8) HHypertension 1 2 2 4.0 4.0 (3.1 to 5.1)(3.1 to 5.1)
AAge >75 1 3 3 7.3 7.3 (4.6 to 7.3)(4.6 to 7.3)
DDiabetes mellitus1 44 11.1 11.1 (6.3 to 11.1)(6.3 to 11.1)
SStroke,TIA 2 5 5 17.5 17.5 (8.2 to 17.5)(8.2 to 17.5)
66 27.4 27.4 (10.5 to 27.4)(10.5 to 27.4)
FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE
Paramètres de risque moins validés:
FemmeFemme Âge 65-74Âge 65-74 MCASMCAS ThyrotoxicoseThyrotoxicose
Thérapie anti - thrombotique etThérapie anti - thrombotique etFIBRILLATION AURICULAIRE FIBRILLATION AURICULAIRE
20062006
Risque Intermédiaire:
CHADS2 0: AASAAS (81 – 325 mg)
CHADS2 1: AAS ou WARFARINEAAS ou WARFARINE (INR: 2 -3) selon risque saignement – préférences (Classe IIb)
CHADS2> 2 ou risque ÉLEVÉ: (Ancien ACV ou embolie, Prothèse valvulaire non biologique, Sténose mitrale)
WARFARINEWARFARINE (INR 2 -3) (classe I) (
Appproche recommandée:
1) Contrôle Fréquence: - même intervention unique optimise Rx FA et IVG . (Bêta Bloqueurs: bisoprolol 10 mgs) - contrôle de rythme NON supérieur avec VG Norm. ou Anorm. (Étude AF-CHF)2) WARFARINE - Plus efficace que AAS (61% vs 19%) - CHADS2 : 3 points (risque embolique 7.3%/année)
Mme J.B. 68 ans CONCLUSION
CHADS2 ? 1 POINT
Exercice anticoagulants: Exercice anticoagulants: Cas 1: Mr J. C. 67 ans Cas 1: Mr J. C. 67 ans
Histoire médicale:1) Cardiaque: a- Angor 2/4 stable (2 ans) b- FAP récidivante depuis 2 mois (3 épisodes)2) HTA :contrôlée3) Dyslipidémie (prévention secondaire) LDL: 2.1
Rx: Diltiazem 240 qd, AAS 81 qd, ISMN 60 qd HCT 12.5, Simvastatin 40 qd HS
Examen clinique : normalPara clinique: Écho card.: FeVg 48%,OG:40, Holter 24 hrs: RS normal (0 récidive FA), TSH: 2
Rx de FA? RISQUE? CHADSCHADS22: 1 point : 1 point (HTA):(HTA): AAS ou WARFARINE AAS ou WARFARINE (selon risque saignement – préférences patient) (Classe IIb)
Exercice anticoagulants:Exercice anticoagulants: Cas 2: Mme A. B. 76ans Référée pour FA
Histoire médicale: 1) Cardiaque: FA persistant Dx 23/11/007 asymptomatique Echo: Fevg >55%, OG 41 Holter: FA fréq. contr., TSH 1.6 2) HTA: 10 ans 3) ICT sept. et nov. 2003 (doppler carotides N) 4) a) DM 2: A1c 7.0% b) LDL 1.8 prévention SecondaireRx: Nadolol 40 qd, HCT 12.5 qd, Atorvastatin 40 qd Clopidogrel 75 qd, Metformin 500 bid
Examen: 144/84 76 irrégulier Reste N RISQUE? ÉLEVÉ (ANCIEN ICT) CHADS2 ? 5 POINTS ! Risque ÉLEVÉ (ICT x2): WARFARINE
CHADS2: 5 points (age, HTA, DM2, ICT): Warfarine (classe I)
(CHADS2 :Congestive HF Hypertension Age (>75) DM Stroke, TIA)
FA et anticoagulants: FUTUR
ESSAIES en cours:
COUMADIN vs Antiplaquettaires, Anti IIa (po), Anti Xa (po,sc)
50,000 patients50,000 patients
(40% sur /Warfarine)
Étude ACTIVE A (4,000) contrindiqué ou refuse coumadin AAS seul
Raffineront les concepts RISQUE/BÉNÉFICES
AASAAS
++ COUMADIN?COUMADIN?
CONCLUSION:CONCLUSION: Thérapie anti – thrombotique:Thérapie anti – thrombotique: FIBRILLATION AURICULAIRE (2006)FIBRILLATION AURICULAIRE (2006)
Persiste dyspnée ¾ incapacitante . Médication bien tolérée.
Examen l: 148/74 RC irrégulier 84, Cardio-pulmonaire: N Holter: FA fréquence 50 to 124, taux Lanoxin 0.8 INR entre 2 -3.1 au cours 4 dernières semaines,
Conclusion: échec au traitement (cont. Fréquence) et décision de changer pour contrôle de RYTHMERYTHME avec: - Cardioversion - Anti arythmiques.
.
Mme J.B. 68 ansVisite contrôle (6 SEMAINES)
FA: contrôle de contrôle de RYTHMERYTHME
FA< 48 hrs: 0 anticoagulants « Contrôle de fréquence avec anticoagulants est acceptable dans l’attente d’une cardioversion spontanée. Agent antiarythmique peut être utilisé pour accélérer cardioversion. » Can J Cardiol Vol 21 Suppl Sept. 2005
FA> 48 hrs: Warfarine 3 - 4 SEM. (PRÉ ET POST CV)
(ECHO TRANSOESOPHAGIEN?)
CONVERSION Rythme SinusalCONVERSION Rythme Sinusal
FA: CONTRÔLE DE RYTHMECONTRÔLE DE RYTHME
CHIMIQUE:CHIMIQUE: Propafénone: 600 per os (21 études) (Grade 1A)
Flécainide: 300 (Grade 1A)
Procaïnamide 1000 mgs IV en 1hr (pas d’ étude !!!!!) (Grade 1B) Amiodarone (IV) URGENT: 150 mg/100cc en 1hr ou RAPIDE: 450 mg / 250cc G5% en 6 hrs ENTRETIEN: 450 mg / 250cc 17 cc/hr (24 -48 hrs)
(contrôle φ rapidement mais attente 8 hrs effet anti-arythmique)
ÉLECTRIQUEÉLECTRIQUE: Transthoracique 100-300 J Si ÉCHEC: Amiodarone per os 6 sem. puis CV électrique (77% succès: 18% spontané – 59% post CV électrique)
CONVERSION RYTHME SINUSALCONVERSION RYTHME SINUSAL
EFFICACITÉ RELATIVE ANTIARYTHMIQUES (1 AN)
Placebo: 30% Quinidine: 35%; mal toléré – mortalité 280% Propafénone - Sotalol - Flécaïnide: 50% Amiodarone: 65% (Dronedarone: étude Athena)
MAINTIEN RYTHME SINUSALMAINTIEN RYTHME SINUSALPHARMACOLOGIQUE PHARMACOLOGIQUE (CF TABLEAU)
FA: CONTRÔLE DE RYTHME FA: CONTRÔLE DE RYTHME
MAINTIEN RYTHME SINUSAL: CHOIXMAINTIEN RYTHME SINUSAL: CHOIX
1)1) Coeur Coeur normalnormal: : Premier Deuxième AlternativePremier Deuxième Alternative
Sotalol Amiodarone Disopyramide Propafénone Dofetilide
Flécaïnide
2) MCAS + VG normal: Sotalol Amiodarone Propafénone Dofétilide
3) Dysfonction VG: Amiodarone Dofetilide
FA: CONTRÔLE DE RYTHME FA: CONTRÔLE DE RYTHME
FA: CONTRÔLE DE RYTHMEFA: CONTRÔLE DE RYTHME
PO (bureau)PO (bureau)
HR: 0.76 (0.69 TO 0.84) P<0.001
HR: 0.84 (0.66 TO 1.08) P 0.18
HR: 0.71 (0.51 TO 0.98) P 0.03
HR: 0.74 (0.67 TO 0.82) P<0.001
ATHENAATHENA
Conclusion: Dronedarone réduit: Point aboutissement primaire, Hospit CV, Décès Points aboutissements secondaires: Décès CV, Décès Arythmiques
Hospitalisations CV, Décès
Approche recommandée:
1) Contrôle Rythme: Cardioversion : Médicamenteuse (Propafénone 600 mg PO X 1, Procainamide 1000 IV)
Électrique Amiodarone 200 mg qid X 1 semaine, BID X 1 semaine , Die
2) WARFARINE long terme
CHADS2 : 3 points (risque embolique 7.3%/année)
Mme J.B. 68 ans CONCLUSION
FAFA: Contrôle RythmeContrôle Rythme
Si échec contrôle rythme avec Amiodarone Si échec contrôle rythme avec Amiodarone (absence efficacité ou toxicité) Référer Électrophysiologie:Référer Électrophysiologie:
*Ablation Noeud AV + PACE*Ablation Noeud AV + PACE (danger: 2 à 6% de mort subite)
* Fulguration Fulguration oreillette gauche autour Veines Pulmonaires
FIBRILLATION AUICULAIREFIBRILLATION AUICULAIRE « PALM »« PALM »
WWW.LEMIEUXBEDARD.COM/EMCWWW.LEMIEUXBEDARD.COM/EMC