Детство — прекрасная пора! Уверены, что читатели нашего журнала согласятся с

этим вдвойне. Ведь именно вы, детские стоматологи, работаете с маленькими

пациентами, видите как они растут, как улыбаются красивыми белозубыми и

главное — здоровыми улыбками. Современная стоматология диктует требования не

только к функции, которую выполняет реставрация, но и к эстетике в детской

практике. Именно поэтому вы держите в руках специальный, детский выпуск журнала

Espertise™ magazine, посвященный профилактике и лечению зубов у детей.

Приятного прочтения!

О Т Р Е Д А К Ц И И

magazine ЗИМА 2013–2014

Специальный выпускmagm eEspertise™

Волшебный путь преображения… ..........................................................................................2

Применение композиционного материала с объемным внесениемFiltek™ Bulk Fill (3M ESPE) для реставрации зубов ...................................................................6

Герметизация фиссур у детей — какой герметик выбрать? .....................................................10

Нанесение защитного покрытия Clinpro™ XT Varnish для профилактики деминерализации зубной эмали у ортодонтических пациентов ........................................................................13

Клинические особенности местного обезболивания в стоматологии детского возраста .........15

Применение стандартных стальных коронок (3M ESPE) для реставрации первых постоянных моляров у детей ..................................................................................................................17

Использование стеклоиономерных цементов в стоматологии детского возраста ........................................................................................20

Композитные материалы и современные адгезивные технологии в детской стоматологии.....23

Современная альтернатива неудобному гипсу ......................................................................25

С О Д Е Р Ж А Н И Е

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

25–26 октября 2013 г. на базе кафедр терапевти-

ческой и ортопедической стоматологии Ураль-

ского государственного медицинского универ-

ситета состоялся финал VI Всероссийского

конкурса студенческих работ по эстетико-функ-

циональной реставрации в стоматологии «Вол-

шебный путь преображения».

Российский конкурс студенческих работ по сто-

матологии имеет историю с 2006 г., когда в Екате-

ринбурге в стенах УГМА проходил первый Рос-

сийский студенческий конкурс «Эстетическое

моделирование в стоматологии». В 2007 г. в Перми

на базе Пермской государственной медицинской

академии им. академика Е.А. Вагнера был прове-

ден второй Российский конкурс студенческих

научных презентационных работ «Новые техноло-

гии и материалы в терапевтической стоматоло-

гии». Особенностью конкурса 2008 г. стало прове-

дение его в виде фестиваля студенческих научных

фильмов по стоматологии «Клинико-лаборатор-

ные возможности современных материалов и тех-

нологий» в Актовом зале УГМА (Екатеринбург).

IV Всероссийский конкурс студенческих фотора-

бот «Стоматология от А до Я» проходил в интер-

нет-пространстве в 2010 г. на специально разра-

ботанном сайте, а награждение победителей — в

Москве во время Международной стоматологиче-

ской выставки «Дентал-Экспо». Конкурсанты

V Всероссийского конкурса студенческих работ в

2012 г. соревновались в создании видео роликов

на тему «Стоматология от А до Я», ролики активно

просматривались в интернете, победителей

определяло как профессиональное жюри, так и

интернет-голосование.

Наконец в 2013 г. финал VI Всероссийского кон-

курса студенческих работ по эстетико-функцио-

нальной реставрации в стоматологии «Волшеб-

ный путь преображения» организационным

комитетом решено было провести в Екатерин-

бурге, приурочив его к 35-летнему юбилею

кафедр терапевтической и ортопедической сто-

матологии.

Предпосылкой явилось изучение интересов сту-

денческой молодежи в области эстетико-функ-

циональной реставрации зубов с применением

современных материалов и технологий, в том

числе программ для компьютерного моделиро-

вания. Организаторами конкурса традиционно

выступили Уральский государственный меди-

цинский университет, Пермская государствен-

ная медицинская академия им. акад. Е.А. Ваг-

нера, Омская государственная медицинская

академия. Одним из партнеров конкурса стала

компания ЗАО 3М Россия, имеющая сложивши-

Волшебный путь преображения…Репортаж с VI Всероссийского конкурса студенческих работ по эстетико-функциональной реставрации в стоматологии

Мандра Ю.В., Ронь Г.И., Жолудев С.Е., Гилева О.С., Кисельникова Л.П., Ломиашвили Л.М.

Прекрасно только то, что естественно… (Вольтер)

Образовательные проекты 3М

Жюри оценивало как про-цесс выполнения основных этапов технологии, так и результат — по критериям оценки качества эстетико-функциональной реставра-ции. Учитывалось соответ-ствие реставрации анатомической форме и цвету зуба, краевое прилега-ние, моделирование рельефа и другие параме-тры.

Конкурсанты начинают работу на стоматологических фантомах. Заметное волнение среди участников скоро проходит, и члены жюри видят работу конкурсантов чрезвычайно высокого класса — действительно лучших из лучших.

Образовательные проекты

2

еся партнерские отношения с ведущими меди-

цинскими вузами России.

В конкурсе принимали участие студенты 2–5 кур-

сов стоматологических факультетов вузов Рос-

сии. Конкурс проводился в 2 этапа. Первый

этап — полуфинал — проходил заочно внутри

вузов — участников конкурса: МГМСУ им.

А.И. Евдокимова (г. Москва), КГМУ (г. Казань),

АГМУ (г. Барнаул), ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера

(г. Пермь), ОГМА (г. Омск), ТюмГМА (г. Тюмень),

ЮУГМУ (г. Челябинск), УГМУ (г. Екатеринбург).

В финальном туре встретились победители полу-

финалов в номинациях: терапевтическая стома-

тология (прямая эстетико-функциональная

реставрация передней и боковой группы зубов),

ортопедическая стоматология (непрямая эсте-

тико-функциональная реставрация — препари-

рование под металлокерамические или цельно-

керамические конструкции, снятие оттисков),

CAD-CAM — технологии (реставрация коронки

зуба с использованием системы CEREC 3).

Торжественное начало конкурса, представление

участников и членов жюри. Жюри в номинации

«Терапевтическая стоматология» возглавила Ронь

Галина Ивановна — зав. кафедрой терапевтиче-

ской стоматологии УГМУ, профессор, д.м.н., Заслу-

женный работник высшей школы. Члены жюри:

Гилева Ольга Сергеевна — зав. кафедрой терапев-

тической стоматологии и пропедевтики стомато-

логических заболеваний ПГМА им. акад. Е.А. Ваг-

не ра, профессор, д.м.н.; Кисельникова Лариса

Петровна — зав. кафедрой детской терапевтиче-

ской стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова,

профессор, д.м.н.; Ломиашвили Лариса Михай-

ловна — зав. кафедрой терапевтической стомато-

логии ОГМА, профессор, д.м.н.; Мандра Юлия

Владимировна — зав. кафедрой пропедевтики и

физиотерапии стоматологических заболеваний

УГМУ, доцент, д.м.н.; Нагаева Марина Олеговна —

зав. кафедрой терапевтической стоматологии

ТюмГМА, доцент, к.м.н.

Председатель жюри в номинациях «Ортопедиче-

ская стоматология» и «CAD-CAM-системы»

Жолудев Сергей Егорович — зав. кафедрой орто-

педической стоматологии УГМУ, профессор,

д.м.н., Заслуженный врач РФ. Члены жюри: Меле-

тьев Валерий Иванович — руководитель работы с

учебными заведениями (компания SIRONA),

г. Москва; Баландина Анна Сергеевна — доцент

кафедры ортопедической стоматологии АГМУ,

к.м.н.; Сагитов Илдар Ильшатович — ассистент

кафедры ортопедической стоматологии КГМУ;

Тезиков Дмитрий Александрович — ассистент

кафедры ортопедической стоматологии ЮУГМУ;

Болдырев Юрий Анатольевич — ассистент кафе-

дры пропедевтики и физиотерапии стоматологи-

ческих заболеваний УГМУ, к.м.н.; Стати Татьяна

Николаевна — главный врач СП УГМУ, доцент,

к.м.н.

Победители конкурса в номинации «Терапевтическая стоматология»:Победители конкурса в номинации «Терапевтическая стоматология»:

I место — Савинов Демид Андреевич (г. Пермь)

II место — Лукьянова Анастасия Олеговна (г. Казань)

III место — Кабилова Фарангис Миршакаровна (г. Тюмень), Чепчугова Екатерина Вячеславовна (г. Екатеринбург)

Лучшее качество прямой эстетико-функциональной реставрации зубов — Обухова Екатерина Руслановна (г. Москва)

Лучшая техника прямой эстетико-функциональной реставрации зубов — Горев Сергей Михайлович (г. Омск)

Лучшее выполнение этапа моделирования — Дударева Елена Григорьевна (г. Барнаул)

Лучшее выполнение эстетико-функциональной реставрации передних

зубов — Крылосова Елизавета Сергеевна (г. Челябинск)

Победители конкурса в номинации «Ортопедическая стоматология»:

I место — Головин Никита Сергеевич (г. Челябинск)

II место — Военкова Оксана Владимировна (г. Омск)

III место — Баранец Станислав Николаевич (г. Екатеринбург)

Лучшее выполнение этапа препарирования под коронку — Шептыгина Ирина Владимировна (г. Москва)

Лучшее выполнение этапа препарирования под вкладку — Сенченко Ста-нислав Сергеевич (г. Барнаул)

Лучшее выполнение этапа снятия оттиска — Бескровный Игорь Юрьевич (г. Тюмень)

Лучшее выполнение этапа изготовления временной коронки ProTemp — Саразетдинов Нияз Илшатович (г. Казань)

Лучшая работа команды — Патимова Ольга Михайловна (г. Пермь)

Espertise™

magazine

3

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

Конкурсанты начинают работу на стоматологиче-

ских фантомах. Заметное волнение среди участ-

ников скоро проходит, и члены жюри видят

работу конкурсантов чрезвычайно высокого

класса — действительно лучших из лучших.

Жюри оценивало как процесс выполнения основ-

ных этапов технологии, так и результат — по кри-

териям оценки качества эстетико-функциональ-

ной реставрации. Учитывалось соответствие

реставрации анатомической форме и цвету зуба,

краевое прилегание, моделирование рельефа и

другие параметры.

Финал Всероссийского конкурса студенческих

работ по эстетико-функциональной реставрации

в стоматологии «Волшебный путь преображе-

ния» оказался очень волнующим, эмоционально

насыщенным событием. Все конкурсанты были

подготовлены своими наставниками на высоком

методическом уровне, творчески подходили к

выполнению этапов реставрации, демонстрируя

значимость реставрационных стоматологиче-

ских технологий для науки и практики. Сложно

было выбрать победителей.

В программу конкурсных мероприятий входил

профессорско-преподавательский лекторий. С

лекцией на тему «Новые подходы к реставрации

зубов у детей» выступила профессор Кисельни-

кова Л.П. Манера подачи материала, насыщен-

ность сложными клиническими случаями, обо-

снованный выбор методов реставрации зубов в

детской практике — все эти факторы способ-

ствовали тому, что аудитория слушала лекцию

профессора, затаив дыхание.

Декан стоматологического факультета ОГМА,

д.м.н. Ломиашвили Л.М. представила вниманию

студентов лекцию «От внутреннего содержания к

наглядно-абстрактному мышлению в стоматоло-

гии». Она настроила аудиторию на философское

осмысление концепций эстетической стоматоло-

гии, взаимосвязей в окружающем нас мире.

Демонстрация хорошо всем знакомой модуль-

ной технологии восстановления зубов с позиций

абстрактного мышления была неожиданной не

только для студентов, но и преподавателей.

«Инновационные технологии в профилактиче-

ской стоматологии» в своей лекции раскрыла

профессор Гилева О.С. Насыщенность самыми

современными литературными данными, резуль-

татами собственных исследований с привлече-

нием академической науки заставило аудиторию

взглянуть на профилактическую стоматологию с

позиций глубоко осмысленного, фундаменталь-

ного подхода, ответить на многие вопросы и тут

же поставить новые задачи.

Победители конкурса в номинации «CAD-CAM-системы»:

I место — Абдуллаев Анар Валерьевич (г. Екатеринбург)

II место — Урусов Егор Константинович (г. Москва), Кондратков Андрей Алексеевич (г. Барнаул)

III место — Безменова Наталья Олеговна (г. Челябинск)

Лучшее выполнение этапа снятия оптического оттиска — Соловьёв Сергей Игоревич (г. Омск)

Лучшее выполнение этапа моделирования конструкции — Шестакова Софья Сергеевна (г. Тюмень)

Лучшее изготовление коронки — Гильманова Гузель Сулеймановна (г. Казань)

Лучшая работа команды — Смышляев Александр Викторович (г. Пермь)

Студенческая аудитория не просто присутствовала на конкурсе, лектории, но и активно участвовала в обсуждении, эмоциональной поддержке конкурсантов. Лекции также были внимательно прослушаны и законспектированы. Творческий подъем, доброжелательная атмосфера, улыбки, овации, дружеское общение, встречи с коллегами определили успех проведенного мероприятия.

4

С удовольствием студенты послушали одного из

своих наиболее любимых преподавателей

доцента кафедры ортопедической стоматологии

УГМУ Карасеву В.В. с лекцией «Ортопедические

методы восстановления депульпированных

зубов при субтотальном и тотальном разрушении

коронковой части». Большой интерес студентов

вызвал доклад представителя Ассоциации моло-

дых стоматологов А. Болтаева (г. Саратов) о пер-

спективах развития этой молодежной организа-

ции.

Студенческая аудитория не просто присутство-

вала на конкурсе, лектории, но и активно уча-

ствовала в обсуждении, эмоциональной под-

держке конкурсантов. Лекции также были

внимательно прослушаны и законспектированы.

Творческий подъем, доброжелательная атмос-

фера, улыбки, овации, дружеское общение,

встречи с коллегами определили успех прове-

денного мероприятия. Участники конкурса отме-

чены дипломами и подарками, предоставлен-

ными партнерами мероприятия. Победители

получили возможность стажировки в учебном

центре компании 3М и Аверон. Студенты УГМУ

поздравили гостей концертными номерами.

В программе конкурсных дней был предусмо-

трен мастер-класс для студентов по использова-

нию CAD/CAM системы (CEREC 3) и лекция о

новинках Международной стоматологической

выставки в г. Кельне Мелетьева В.И. (Москва).

Круглый стол для гостей по проблемам совер-

шенствования стоматологического образования

в России, перспективам роста академической

мобильности студентов и преподавателей про-

шел на базе нового клиентского центра компании

3М, расположенного на главной набережной

г. Екатеринбурга в бизнес-центре «Президент»,

построенном в честь Б.Н. Ельцина. Все участники

круглого стола единодушно отметили, что акаде-

мическая мобильность студентов и преподавате-

лей является определяющим звеном повышения

качества образовательного процесса. Необходи-

мость сегодняшнего дня — развивать и поддер-

живать данное направление работы, активизиро-

вать международное взаимодействие.

Праздник эстетической стоматологии в стенах

Уральского государственного медицинского уни-

верситета состоялся. Небольшая грусть, что кон-

курс закончился, участники разъехались. Однако

впереди — бесконечный путь познания, совер-

шенствования, профессионального роста в

нашей любимой и творческой специальности —

Стоматология и, конечно, новые встречи, новые

мероприятия, новые победы…

Все участники круглого стола единодушно отметили, что академиче-ская мобильность студентов и преподавателей является определяю-щим звеном повышения качества образовательного процесса.

Необходимость сегодняшнего дня — развивать и поддерживать данное направление работы, активизировать международное взаимодей-ствие.

Команда г. Омска с деканом д.м.н Ломиашвили Л.М.

Команда УГМУ.

Espertise™

magazine

5

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

Стоматология детского возраста — быстро раз-

вивающаяся дисциплина, в которую активно вне-

дряются новые технологии [2]. Многие авторы

исследуют свойства современных пломбировоч-

ных материалов, изучают их влияние на количе-

ство S.mutans и лактобацилл в слюне, способ-

ность впитывать красители, выделять фтор,

оценивают эффективность лечения при исполь-

зовании стеклоиономерных цементов, компоме-

ров и композитов [3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14]. В ряде

публикаций анализируется состояние полости

рта у детей разных стран [5, 12, 13].

Оказание стоматологической терапевтической

помощи детям имеет свои особенности: в част-

ности, манипуляции должны проводиться за

более короткое время, чем у взрослых. Ребенку

сложно долго сидеть с открытым ртом, пока

врач-стоматолог послойно вносит традиционный

композиционный материал, поэтому очень вос-

требованы пломбировочные материалы, кото-

рые полимеризуются на большую глубину. Это

позволяет специалисту выполнять реставрации у

детей и подростков быстро и с хорошим каче-

ством.

В этой связи наше внимание привлек новый

реставрационный материал Filtek™ Bulk Fill (3М

ESPE), который является текучим светоотверж-

даемым рентгеноконтрастным композитом низ-

кой вязкости. Данный материал с малым вну-

тренним напряжением является полупрозрачным

и обеспечивает возможность полимеризации на

глубину 4 мм. Основное преимущество Filtek™

Bulk Fill — возможность с его помощью быстро

восстановить большой объем дентина зуба.

Материал расфасован в капсулы (15 капсул по

0,2 г) и шприцы (2 шприца по 2 г). Выпускается в

4 оттенках: универсальный U, А1, A2 и A3, которые

соответствуют шкале VITA (рис. 1) , но данный

материал является более прозрачным, чем эмаль

зуба.

Прежде чем использовать Filtek™ Bulk Fill в своей

клинической практике, мы решили изучить его

характеристики и показания к применению. Для

этого использовали техническое описание про-

дукта, разработанное компанией 3M. По данным

производителя, изменение в составе смол обе-

спечивает материалу эластичность и низкий

полимеризационный стресс. В состав входят

смолы Bis-GMA,UDMA, Bis — EMA(6) и Proаcrylat.

Оказывается, все эти мономеры были приме-

нены в составе хорошо зарекомендовавших себя

композиционных материалов, таких как

Filtek™ Z250 (3M ESPE), Filtek™ Ultimate (3M ESPE),

Filtek™ Ultimate Flowable (3M ESPE) [1].

Интересно, что регулируя пропорции данных

мономеров с высоким молекулярным весом,

производителем была разработана система

смол с низкой вязкостью, подходящей для теку-

чих материалов. Такая полимеризационная

система обладает низкой полимеризационной

усадкой в классе текучих композиционных мате-

риалов в сочетании с низким модулем упругости,

что приводит к низкому уровню полимеризацион-

ного стресса [1].

Применение композиционного материала с объемным внесением Filtek™ Bulk Fill (3M ESPE) для реставрации зубовМишутина О.Л.

Быстрая и простая реставрация боковых зубов

Мишутина Ольга Леонидовна — врач-стоматолог детский, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России, член междуна-родной ассоциации детских стоматологов IAPD.

Рис. 1. Реставрационный материал 3M™ ESPE™ Filtek™ Bulk Fill.

Быстрая и простая рестав

6

Наполнители, которые вошли в состав Filtek™ Bulk

Fill, были выбраны таким образом, чтобы макси-

мально увеличить прочность, износостойкость,

рентгеноконтрастность и минимизировать усадку,

сохранив текучую консистенцию материала.

Основным наполнителем в Filtek™ Bulk Fill явля-

ются частицы циркония и кремния размером от

0,01 до 3,5 мкм (средним размером 0,6 мкм),

содержащиеся в Filtek™ Z250. Трифторид иттер-

бия (YbF3) был добавлен для увеличения рентге-

ноконтрастности. Размер частиц трифторида

иттербия колеблется от 0,1 до 5,0 мкм. Доля

неорганического наполнителя составляет при-

мерно 64,5% по весу и 42,5% по объему.

В настоящее время существует международный

стандарт ISO 4049:2009, который определил

метод измерения глубины отверждения рестав-

рационных материалов на основе полимера.

Данные, полученные при исследованиях Filtek™

Bulk Fill, подтвердили глубину отверждения мате-

риала, равную 4 мм. Время полимеризации «Уни-

версального» оттенка составляет 20 секунд, а

остальных оттенков (A1, A2, A3) — 40 секунд при

интенсивности света не менее 550 мВт/см2. При

использовании светодиодных (LED) ламп высо-

кой интенсивности (минимум 1000 мВт/см2)

время светового воздействия можно сократить в

половину [1].

При работе с Filtek™ Bulk Fill очень важно быть

уверенным в полимеризационной лампе, кото-

рой вы работаете.

Если врач-стоматолог в своей работе использует

галогеновую лампу, то с течением времени

уменьшается интенсивность излучаемого ею

света, поэтому важно тестировать её фотоме-

тром. Еще одна проблема связана с фильтром

галогеновых ламп, который со временем из ме-

няет свои свойства и начинает пропускать

инфракрасный свет. Это может привести к пере-

греванию тканей зуба и появлению трещин в ком-

позиционном материале. В среднем через год

использования фильтр требует замены.

Беспроводные светодиодные лампы, работаю-

щие от аккумуляторной батареи, могут при сни-

жении заряда аккумуляторной батареи умень-

шать интенсивность света. Их так же необходимо

тестировать фотометром. Современные свето-

диодные полимеризационные лампы (например,

Elipar™ S10, производимая компанией 3М) имеют

встроенные фотометры, что является очень

удобным при ежедневном использовании.

Проведенные по международным стандартам

рандомизированные исследования подтвердили

тот факт, что материал имеет приемлемую твер-

дость на глубине 4 мм, хорошую адгезию, рентге-

ноконтрастность, низкую объемную усадку,

высокую прочность на изгиб и сжатие, низкий

модуль упругости при условии соблюдения про-

токола полимеризации. Анкетирование врачей —

стоматологов показало, что большинству понра-

вилась работа с материалом Filtek™ Bulk Fill [1].

Filtek™ Bulk Fill имеет широкие показания к при-

менению:

1. Базисная прокладка при прямых реставрациях

полостей I и II класса по Black одной порцией.

2. В качестве лайнерной прокладки под прямые

реставрации.

3. Для герметизации ямок и фиссур зубов.

4. Реставрация после минимального препариро-

вания кариозных полостей, находящихся в

участках окклюзии вне жевательной нагрузки.

5. Реставрация кариозных полостей III и IV класса

по Black.

6. Заполнение поднутрений в кариозных поло-

стях.

7. Устранение неглубоких дефектов эмали.

8. Восстановление разрушенной части зуба и

формирование коронковой части культи при

разрушении коронки на ½.

Методика применения Filtek™ Bulk Fill складыва-

ется из нескольких этапов. После профессио-

нальной гигиены рта проводится подбор оттенка.

При восстановлении этим материалом дентина,

с последующим перекрыванием традиционным

композиционным материалом, предпочтение

лучше отдавать оттенку А3. Если материал не

планируется перекрывать традиционным компо-

зиционным материалом (устранение неглубоких

дефектов эмали), то оттенок выбирается по стан-

дартной шкале VITA. Нужно учитывать тот факт,

что поскольку материал является полупрозрач-

ным, цвет реставрации зависит не только от

выбранного оттенка материала, но и от цвета

подлежащих тканей зуба или подкладочного

материала. Если планируется проведение герме-

тизации фиссур или восстановление культи зуба,

предпочтение с согласия пациента следует отда-

вать контрастным оттенкам, которые будут

хорошо заметны на поверхности зуба.

Оптимальным вариантом изоляции кариозной

полости является коффердам, но допускается

использование ватных валиков и слюноотсоса. В

том случае, если произошло точечное вскрытие

полости зуба и принято решение проводить

лечение биологическим методом, на вскрытый

рог пульпы вносится кальцийсодержащая про-

кладка или минеральный триоксидный агрегат

или Biodentin (Septodont), который покрывается

материалом Vitrebond™ (3M ESPE). Этот мате-

риал также рекомендован для применения в

качестве прокладки в глубоких полостях.

Вместе с реставрационным материалом Filtek™

Bulk Fill применяются метакрилатные адгезивные

системы, рекомендуется использовать адгезив-

ные системы компании 3M. Материал можно вно-

сить в кариозную полость одной порцией глуби-

Espertise™

magazine

7

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

ной до 4 мм как из шприца, так и с использова-

нием инструмента, если предварительно нанести

его на блокнот для смешивания. В случае исполь-

зования капсулы необходимо вставить ее в дис-

пенсер.

При внесении материала желательно избегать

попадания интенсивного света, так как это может

привести к преждевременной полимеризации.

При распределении материала необходимо дер-

жать наконечник как можно ближе к поверхности,

начиная с наиболее глубоких участков. После

выдавливания материала рекомендуется мед-

ленно поднять наконечник, чтобы не попадал

воздух. Не нужно допускать погружения наконеч-

ника в материал!

Если материал Filtek™ Bulk Fill используется в

качестве прокладки, то для универсального

композиционного материала нужно оставить не

менее 2 мм, чтобы реставрация была доста-

точно прочной и отвечала необходимым эстети-

ческим требованиям. Затем на полимеризован-

ный жидкотекучий материал наносится

композиционный материал, например, Filtek™

Ultimate (3M ESPE), согласно инструкции произ-

водителя осуществляется полимеризация, шли-

фование и полирование реставрации с исполь-

зованием системы шлифования и полирования

Sof-Lex™ (3M ESPE), силиконовых головок, поли-

ровочных паст. Таким образом, Filtek™ Bulk Fill

позволяет быстро и легко выполнять объемные

реставрации, не отказываясь от высоких требо-

ваний к свойствам традиционного реставраци-

онного материала.

В случае применения данного материала для

герметизации фиссур в качестве силанта исполь-

зуется традиционный протокол. Полимеризация

материала осуществляется под воздействием

света от галогеновой лампы или светодиодной

лампы с минимальной интенсивностью

550 мв/см2 в диапазоне 400–500 нм. Во время

полимеризации световод располагают как можно

ближе к материалу, данные времени полимери-

зации представлены в табл. 1. Слой, ингибиро-

ванный кислородом на поверхности силанта,

аккуратно удаляется полировочной пастой.

Крат ко этапы применения реставрационного

композиционного материала Filtek™ Bulk Fill

вы гля дят следующим образом:

1. Профессиональная гигиена рта.

2. Выбор оттенка.

3. Препарирование кариозной полости.

4. Изоляция кариозной полости с помощью коф-

фердама или ватных валиков.

5. Кондиционирование кариозной полости.

6. Использование метакрилатного адгезива,

рекомендуется использовать адгезивные

системы 3M ESPE.

7. Внесение Filtek™ Bulk Fill слоем не более 4 мм,

не погружая носик канюли или насадки шприца

в материал для предотвращения попадания

воздуха в материал.

8. Фотополимеризация Filtek™ Bulk Fill.

9. Перекрывание традиционным или пакуемым

композитом слоем не менее 2 мм.

10. Фотополимеризация традиционного или

пакуемого композита.

11. Полирование реставрации.

К преимуществам применения материала Filtek™

Bulk Fill можно отнести: глубину полимеризации

4 мм, низкий полимеризационный стресс и низ-

кую усадку в классе текучих композиционных

материалов, высокую компрессионную проч-

ность и износоустойчивость, экономию времени

врача при реставрации глубоких кариозных

полостей.

Приведем клинический случай. Пациентка К.,

17 лет, КПУ = 8, сужение нижней челюсти, скучен-

ность зубов в фронтальном отделе нижней челю-

сти, прогнатия.

Обратилась с жалобами на кратковременные

боли в зубе 45 от термических и химических раз-

дражителей, быстропроходящие после их устра-

нения.

Таблица 1. Время полимеризации в зависимости от оттенка материала и вида полимеризационного устройства.

Оттенки Глубина слоя приращения

Время полимеризации

Все галогеновые лампы, свето-диоды (с мощностью светового

потока 500–1000 мВт/см2)

Elipar™ S10 (3M ESPE)светодиод-ные лампы с мощностью свето-вого потока 1000–2000 мВт/см2

U 4 мм 20 сек. 10 сек.

A1, A2, A3 4 мм 40 сек. 20 сек.

Рис. 2. Зуб 45 до лечения, цвет зуба A3 по шкале VITA .

Рис. 3. Контроль качества препарирования кариозной полости в зубе 45 с использованием кариес-маркера.

8

Объективно: на жевательной поверхности

45 зу ба пигментированные фиссуры (рис. 2),

после раскрытия фиссур на жевательной поверх-

ности обнаружена кариозная полость средней

глубины, зондирование болезненное по эма-

лево-дентинной границе, реакция на холод кра-

тковременная, перкуссия безболезненная.

Диагноз: 45 — средний кариес (КО2.1).

Лечение: 45 — Под контролем кариес-маркера

сформирована кариозная полость (рис. 3), нало-

жен коффердам (рис. 4). На дно кариозной поло-

сти внесен гибридный стеклоиономерный

цемент Vitrebond™ (3M ESPE) в качестве лайнер-

ной прокладки. Проведено кондиционирование

кариозной полости с использованием 37% геля

ортофосфорной кислоты (рис. 5). Применение

адгезивной системы Adper™ Single Bond 2 (3M

ESPE), внесение реставрационного материала

Filtek™ Bulk Fill из капсулы слоем толщиной 4 мм

для восстановления объема дентина (рис. 6).

Перекрывание полимеризованного Filtek™ Bulk

Fill реставрационным композиционным материа-

лом Filtek™ Z550 (3M ESPE) слоем 2 мм. Оконча-

тельный вид реставрации зуба 45 (рис. 7).

Вывод: Использование композиционного ре -

ставрационного материала Filtek™ Bulk Fill (3M

ESPE) для лечения зуба 45 у подростка позво-

лило быстро восстановить объем дентина и

получить хороший результат реставрации за

меньший промежуток времени, чем при исполь-

зовании традиционных методик и материалов.

Список литературы находится в редакции.

Рис. 5. В кариозную полость зуба 45 внесен гель 37% ортофосфорной кислоты.

Рис. 6. Внесение пломбировочного материала Filtek™ Bulk Fill оттенока A3 в кариозную полость зуба 45 из капсулы на глубину 4 мм.

Использование композиционного ре -ставрационного материала Filtek™ Bulk Fill (3M ESPE) для лечения зуба 45 у под-ростка позволило быстро восстановить объем дентина и получить хороший результат реставрации за меньший промежуток времени, чем при исполь-зовании традиционных методик и мате-риалов.

Рис. 7. Зуб 45 после реставрации с использованием материала Filtek™ Z550 оттенка А3 . Окончательный вид.

Рис. 4. Зуб 45 после формирования кариозной полости и наложения коффердама.

Espertise™

magazine

9

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

На протяжении длительного времени распро-

страненность и интенсивность кариеса у детей и

подростков по России и в Санкт-Петербурге

сохраняется на высоком и очень высоком уровне

[1, 2, 3, 4]. Особую тревогу у детских стоматоло-

гов и родителей вызывает факт, что кариозное

поражение нередко происходит в первые

12 месяцев после прорезывания зуба. Через

1,5–2 года после прорезывания кариесом пора-

жаются около 25% моляров и 93% полостей отно-

сят к I классу по Блэку [5].

Особое место в этой статистике занимает фис-

сурный кариес и кариес естественных анато-

мических образований — слепых ямок. По дан-

ным И.А. Богомоловой (2006), уровень

кариозного поражения первых постоянных

моляров у детей разного возраста представлен

на диаграммах 1 и 2.

Таким образом, на основании эпидемиологиче-

ских, клинических и микробиологических иссле-

дований у детей, именно постоянные моляры

признаются зубами с высоким риском развития

окклюзионного кариеса. Особенно интенсивно

поражается первый постоянный моляр.

Среди причины высокой кариеслабильности

ямок и фиссур можно отметить сложное строе-

ние этих анатомических образований на поверх-

ности зуба. В закрытых, глубоких фиссурах и

ямках создаются благоприятные условия для

ретенции пищевых остатков (особенно если в

диете присутствуют продукты, содержащие

адгезивные углеводы) и кислотопродуцирующих

микроорганизмов. Полноценная гигиеническая

очистка этих зон очень часто представляет для

детей и подростков большую сложность, что

ведет к образованию и формированию зубной

бляшки. Кроме того, аккумуляция зубного налета

в значительной мере определяется функцио-

нальной нагрузкой на зуб и зависит от стадии его

прорезывания. Длительность прорезывания

постоянных моляров очень велика: процесс

занимает от 5 до 32 мес. (в среднем — 15,2 мес)

для первых моляров и от 9 до 45 мес (в сред-

нем — 27,5 мес) для вторых моляров, в то время

как премоляры прорезываются за 1–2 мес [5]. В

период прорезывания складываются благопри-

ятные условия для накопления зубных отложе-

ний, поскольку прорезывающиеся зубы испыты-

вают значительно меньшую функциональную

нагрузку (что снижает возможности самоочище-

ния) и плохо доступны для удаления зубного

налета при чистке зубов щеткой.

Многочисленными исследованиями достоверно

установлено, что даже при самых благоприятных

условиях внутричелюстной минерализации

зачатков зуб прорезается в полости рта с неза-

конченной минерализацией твердых тканей [4,

5]. Самый низкий уровень первичной (исходной)

минерализации отмечают в области фиссур и

естественных ямок постоянных моляров. Оконча-

тельное минеральное созревание (вторичная

минерализация) активно продолжается в тече-

нии 2–3 лет после прорезывания зуба, в области

фиссур и ямок этот процесс может длиться и

4–5 лет [5, 7]. При недостаточном поступлении в

организм и соответственно при дефиците основ-

ных минералов (кальция, фосфора и фтора) в

слюне окончательный срок минерализации

эмали может увеличиваться еще на несколько

лет.

Герметизация фиссур у детей — какой герметик выбрать?Савушкина Н.А., Богомолова И.А.

Герметизация фиссур

Савушкина Наталья Александровна — к.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом ЧЛХ, ГБОУ ВПО ПСПб ГМУ им. И.П.Павлова.

Богомолова Ирина Алексеевна — к.м.н., асси-стент кафедры стоматологи детского возраста с курсом ЧЛХ, ГБОУ ВПО ПСПб ГМУ им. И.П.Павлова.

Диаграмма 1. Частота поражения кариесом постоянных первых моляров в различных возрастных группах (в % по отно-шению к числу первых моляров, прорезавшихся на момент осмотра).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15141312111098765

5,9 3,8

30,027,6

46,052,2

59,664,4

60,5

70,0 68,772,5 71,4

81,2 78,982,7 83,285,4

78,6

89,384,686,8

%

Возраст (годы)

Верхние

Нижние

ерметизация фиссур

10

Основные направления профилактики кариеса

ямок и фиссур обусловлены факторами риска

возникновения, а также особенностями его кли-

нического течения. Комплексный индивидуаль-

ный план профилактики должен обязательно

включать методики (эндогенные и экзогенные)

поддержки и ускорения минерализации твердых

тканей зуба, обучение и контроль качества гигие-

нического ухода за зубами, рекомендации по

диете и здоровому образу жизни.

Специфическим и эффективным в современной

практической стоматологии методом преду-

преждения кариеса I класса по Блэку является

герметизация — создание непроницаемого

механического барьера для защиты фиссур и

слепых ямок от разрушающего действия зубного

налета [3, 8].

Кроме того, герметик, содержащий фтор, спосо-

бен оказать кариес-профилактическое действие

за счет ускорения минерализации эмали.

После того как решение о проведении гермети-

зации принято, следует выбрать силант и тактику

подготовки фиссуры/ямки. Выбор методики и

герметика определяется индивидуально в зави-

симости от срока прорезывания зуба, строения и

глубины фиссур и ямок, исходной степени мине-

рализации и прогноза риска развития кариеса, а

также от реакции ребенка на стоматологические

процедуры.

Методики профилактической герметизации

Различают два основных технологических метода

подготовки зуба для аппликации герметика:

1) с полным сохранением тканей зуба — неинва-

зивная герметизация,

2) с минимальным иссечением эмали ямок и

фиссур — инвазивная герметизация.

Герметики или силанты — это стоматологические

материалы, которые применяются в области сле-

пых ямок и фиссур зубов для предотвращения

развития кариеса.

К настоящему времени в практической стомато-

логии сложился перечень требований к силан-

там:

1) безопасность;

2) клиническая эффективность (прочная связь с

эмалью без создания ретенционных полостей,

текучесть, устойчивость к повреждающим

факторам в полости рта, удовлетворительные

рабочие характеристики, способность влиять

на минеральное созревание твердых тканей

зуба, возможность контроля длительной

сохранности силанта);

3) экономическая эффективность (недорогие

материалы, простые технологии).

В полной мере этим требованиям отвечает новый

герметик Clinpro™ Sealant (3M ESPE) — светоот-

верждаемый фторсодержащий материал низкой

вязкости для герметизации фиссур и слепых

ямок, обладающий уникальным свойством изме-

нения цвета. Герметик Сlinpro™ при внесении на

поверхность зуба имеет розовый цвет и превра-

щается в белый опаковый во время фотополиме-

ризации. Розовый цвет помогает точно дозиро-

вать и аккуратно внести материал.

Фиссурный герметик Clinpro™ Sealant содержит

в своем составе запатентованный компонент в

виде растворимого соединения фтора. Процесс

выделения фтора носит диффузно-ограничен-

ный характер, поскольку ион фтора замещается

ионом водорода. Выделению фтора также спо-

собствует стабильность состава на протяжении

длительного времени после полимеризации.

Окончательный выбор материала для герметиза-

ции делают после того, как механическая обра-

ботка системы фиссур будет завершена. Для

мало измененных фиссур предпочтительнее

использовать ненаполненный герметик. Для зна-

чительно расширенных фиссур — наполненный

герметик/жидкий композит с адгезивной систе-

мой, или «усиленный герметик» (наполненный

силант и композит). А при наличии препариро-

ванной кариозной полости и прилежащих здоро-

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Вторые моляры

Первые моляры

Вторые премоляры

Первые премоляры

КлыкиБоковые резцы

Центральные резцы

178 19611

178 261

3499

700

Диаграмма 2. Частота поражения кариесом постоянных зубов у детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет (n = 1401).

Espertise™

magazine

11

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

вых фиссур — сочетание универсальных рестав-

рационных материалов и герметика. В ситуа-

циях, затрудняющих выполнение технологии

кислотного протравливания (высокая тревож-

ность ребенка, неполное сотрудничество, повы-

шенный рвотный или кашлевой рефлекс, отсут-

ствие возможности эвакуировать жидкость

после промывания и т.д.), герметизацию выпол-

няют компомерным силантом с несмываемым

кондиционером.

Наш опыт работы с фиссурным герметиком

Clinpro™ Sealant доказывает его удобство в

работе и экономичность. Герметик Clinpro™

Sealant может использоваться в методике неива-

зивной и инвазивной герметизации в зубах с

незаконченной минерализацией. Обладает

высокой текучестью — легко заполняет все узкие

пространства фиссуры и слепых ямок. Удобный в

использовании шприц с тонкой насадкой для

облегчения введения материала позволяет точно

дозировать количество вносимого материала и

практически исключает образование «пузырь-

ков» воздуха и, следовательно, образование

полостных дефектов.

Наличие цветовой индикации, розовый цвет,

облегчает визуальный контроль распределения

материала в фиссуре. После засвечивания мате-

риал становится белым. Все это делает профи-

лактическую процедуру герметизации более

контролируемой и прогнозируемой. Плюс ко

всему, хочется отметить, что к окраске герметика

в нежно-розовый цвет и последующей замене на

белый позитивно и с интересом относятся роди-

тели, часто наблюдающие за ходом профилакти-

ческой процедуры у своего ребенка.

Список литературы находится в редакции.

Рис. 1. Исходная ситуация.

Рис. 3. Гель ортофосфорной кислоты смыт, поверхность эмали высушена.

Рис. 5. Герметик полимеризован при помощи светополимери-зационной лампы в течение 20 секунд.

Рис. 4. Внесение композитного герметика Clinpro™ Sealant (3M ESPE).

Рис. 2. Этап протравливания фиссур гелем 35% ортофосфор-ной кислоты в течение 15 секунд.

Протокол применения герметика Clinpro™ Sealant (3M ESPE) на моляре

12

Нанесение защитного покрытия Clinpro™ XT Varnish для профилактики деминерализации зубной эмали у ортодонтических пациентов

Инструкция по применению

Примечание

• Используйте этот материал исключительно после окончательной фиксации ортодонтических брекетов (цементирование может быть за счет свето- или самоотверждаемых материалов). Его нельзя нано-сить до установки брекетов.

• Не предназначен для использования под брекетами. • Не предназначен для использования вместо дли-

тельно находящихся в полости зуба традиционных герметиков.

• Не предназначен для пациентов с пересушенной слизистой (например, за счет ротового дыхания).

Показания к применениюМатериал Clinpro™ XT Varnish — покрытие с выделением фтора. Предназначен для лечения

гиперчувствительности оголенных участков корня зуба, а также для лечения кариеса в стадии

пятна и защиты участков зубов, находящихся в зоне риска возникновения кариеса:

• вокруг ортодонтических конструкций после установки брекет-системы;

• области, подверженные кислотной эрозии;

• меловые пятна без признаков наличия кариозной полости.

В статье приведена пошаговая инструкция по нанесению покрытия вокруг ортодонтических бре-

кетов. Предложенный алгоритм применения материала также действителен для нанесения на

пораженные поверхности в зоне эмали. В случае нанесения материала на обнаженную поверх-

ность корня зуба протравливание не требуется.

Этап 1. Подготовка к нанесению материала

Нанесите 35%-протравливающий гель фосфор-ной кислоты на эмаль таким образом, чтобы покрыть всю предполагаемую для лечения область.

Примечание. Время экспозиции — не менее 15 секунд, но не более 60 секунд.

Тщательно промойте рабочее поле с помощью водно-воздушной струи для удаления протрав-ливающего геля.

Просушите поверхность в течение 5 секунд.

Примечание. Протравленная поверхность дол ж- на стать матовой.

Шаг 4 Шаг 5 Шаг6

Тщательно очистите поверхности зуба, чтобы удалить зубной налет и остатки ненужных мате-риалов.

Примечание. Не используйте очищающие сред-ства, которые могут содержать масла.

Тщательно прополощите водой. Удалите остатки воды и слюны, однако оставьте зуб несколько увлажненным.

Примечание. Во время нанесения материала Clinpro™ XT Varnish избегайте избыточного увлажнения слюной или водой.

Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3

Espertise™

magazine

13

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

Этап 2. Дозирование

Нажмите на верхнюю часть дозатора Clicker™ до характерного «щелчка», чтобы извлечь 1 «клик» (дозу) вещества на блокнот для замешивания. Отпустите надавливаемую часть, когда выдавли-вание пасты прекратится (1–2 секунды). Вытрите наконечники дозатора с помощью салфетки, увлажненной спиртовым раствором.

Примечание. Приблизительное количество применений материала Clinpro™ XT Varnish в системе дозировки Clicker™ указано на внутрен-ней стороне плунжера рядом с черной стрелкой на картридже.

Шаг 7

Этап 3. Смешивание

С помощью небольшого шпателя быстро сме-шайте оба компонента: пасту и жидкость в тече-ние 15 секунд. Замешанная масса должна быть однородной по консистенции и иметь блестящую поверхность.

Примечание. В целях минимального испарения жидкости и максимального рабочего периода рекомендуется использовать небольшую пло-щадь на блокноте для замешивания — диамет-ром около 2,5 см.

Нанесите тонкий слой (1/2 мм или меньше) смеси на поверхность зуба с помощью аппликатора.

Примечание. Для нанесения материала можно использовать любой подходящий инструмент — аппликатор, кисточку или зонд. Минимальное рабочее время этого продукта составляет 2 минуты 30 секунд при комнатной температуре около 23°C. Использование материала при более высоких температурах уменьшает рабочее время.

Шаг 8 Шаг 9

Этап 4. Полимеризация светом

Фотополимеризуйте материал слоями не более 1/2 мм в течение 20 секунд с помощью полимери-зационной лампы 3M ESPE или другого устрой-ства полимеризации совместимой интенсивно-сти.

Примечание. Механизм химического отвержде-ния гарантирует постепенное отверждение мате-риала, скрытого от полимеризации светом, например, в области поднутрений. Подравняйте края и удалите неровности с помощью скаль-пеля, бора или шлифовального диска. При необ-ходимости покрытие можно удалить с помощью профилактической полировочной пасты.

Протрите покрытие влажным ватным тампоном, чтобы удалить тонкую пленку на его поверхности.

Шаг 10 Шаг 11

Материал практически незаметен на зубах,

может использоваться сразу после проце-

дуры отбеливания зубов.

Клинический случай Kevin J. Donly DDS,

MS UTHSCSA

До нанесения материала

После нанесе-ния материала

14

Врач, выбравший своим делом детскую

стоматологию, способен повлиять на здо-

ровье не только детей, но и нации в целом.

Если с первых визитов к стоматологу у

ребенка формируются положительные впе-

чатления от лечения и доверительные отно-

шение к врачу, отсутствует страх — он будет

следить за здоровьем полости рта и своев-

ременно обращаться за помощью к стома-

тологу в течение жизни.

Обезболивание при оказании стоматологической

помощи пациентам детского возраста, безус-

ловно, играет одну из важнейших ролей, однако,

представляет большую сложность для врача. С

одной стороны, устранение болевого синдрома

необходимо для проведения лечения. С другой,

местное обезболивание затруднительно у боль-

шинства детей в силу страха ребенка перед иглой,

шприцем, чувством «онемения», «раздувания»

тканей, болью во время инъекции. Правильно

выбранная тактика местного обезболивания на

основании рационального выбора фармакологи-

ческого препарата, техники анестезии с примене-

нием новейших инструментов может быть верным

шагом к достижению успеха в лечении.

Выбор местного анестетика

Выбор местного анестетика строится на основе

соматического статуса ребенка, возраста и веса.

Местная анестезия показана детям старше 4 лет.

У детей до 4 лет безопасность применения

всех местных анестетиков остается неизу-

ченной. Использовать местную анестезию

можно только в оправданных случаях, когда воз-

можный риск развития осложнений от не прове-

дённого лечения, превышает риск возникнове-

ния осложнений от применения местной анесте-

зии.

С точки зрения безопасности применения на

амбулаторном стоматологическом приеме детей

рекомендованы и получили широкое распро-

странение анестетики артикаинового ряда.

Другие анестетики группы амидов: мепивакаин,

лидокаин являются анестетиками выбора в дет-

ской стоматологии по ряду причин. На террито-

рии РФ 2% лидокаин не выпускается в карпули-

рованной форме, и использование его в детской

практике ограничено возможностями устарев-

шей технологии: ампулы, пластиковый шприц,

иглы большого размера и диаметра.

Мепивакаин 3% (Mepivastesin™) не содержит

консервантов и вазоконстрикторов. Данный ане-

стетик рекомендован к использованию при нали-

чии у ребенка сопутствующей патологии и пред-

назначен для проведения коротких по длитель-

ности вмешательств. У детей, больных бронхи-

альной астмой, для местной анестезии показано

использование 3% мепивакаина (без эпинеф-

рина). Это обусловлено тем, что данный препарат

не содержит сульфитов (стабилизатор эпинеф-

рина), которые могут быть причиной возникнове-

ния приступа бронхоспазма. Дети с патологиями

сердечно-сосудистой системы, в том числе и с

врожденными, в стадии компенсации относятся к

группе риска развития осложнений. Применение

вазоконстрикторов у этой категории больных

относительно противопоказано. По возможно-

сти, следует использовать анестетики без вазо-

констриктора, к которым относятся 3% мепива-

каин.

Как правило, длительность лечения ребенка не

превышает 20–30 минут. Более длительное вме-

шательство негативно сказывается на психоло-

гии ребенка и его отношению к лечению зубов. В

частности, нарастает усталость, снижается вни-

мание, возникает потребность в двигательной

активности. Все это нарушает сотрудничество

между врачом и ребенком, которое порой дости-

гается с большой сложностью.

В большинстве случаев при лечении кариеса и

его осложнений, удалении временных зубов нет

необходимости в обеспечении длительного по

времени обезболивания анестетиками с высо-

ким содержанием эпинефрина (1:100000).

Анестетики с высоким разведением вазо-

констриктора 1:100000 (например, Ubistesin™

forte) в детской практике используются только

для проведения ряда хирургических вмеша-

тельств с целью гемостаза. Длительность обез-

боливания составляет 75 минут для пульпы зуба

и 360 минут для мягких тканей.

Анестетики с низким разведением вазокон-

стриктора 1:200000 (например, Ubistesin™)

показаны для большинства амбулаторных

вмешательств в стоматологии детского воз-

раста. 4% артикаин 1:200000 обеспечивает ане-

стезию мягких тканей на протяжении 180 минут и

пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет прото-

колу большинства амбулаторных вмешательств.

В настоящее время в странах Европы появились

анестетики на основе 4% артикаина с эпинефри-

ном 1:400000 (например, Ubistesin™ 1:400 000).

Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тка-

ней на протяжении 25 минут и мягких тканей на

протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает

необходимую для врача длительность анестезии

и короткий период «онемевших» тканей, что так

важно для пациентов детского возраста. В насто-

Клинические особенности местного обезболивания в стоматологии детского возрастаКузин А.В.

Местное обезболивание в детской практике

Кузин Андрей Викторович — ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии ПМГМУ им. И.М.Сеченова; хирург — стоматолог детского отделения МАУ БСП.

Espertise™

magazine

15

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

ящее время в РФ данные анестетики не сертифи-

цированы, однако ведется работа по их внедре-

нию в отечественную стоматологию.

Стоит также отметить, что между анестетиками с

вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и

1:400000 нет разницы в глубине анестезии и

эффективности. Существует разница только в

длительности местной анестезии пульпы зуба

25, 45 и 75 минут соответственно. Многие стома-

тологи ошибочно подразделяют анестетики на

«сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Дан-

ное утверждение является заблуждением.

Дозировка

Во всех случаях местного обезболивания необ-

ходимо проводить расчет дозировки вводимого

анестетика в пересчете на массу тела ребенка.

Для препаратов артикаина с вазоконстриктором

рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на

1 кг веса. Перед проведением местного обезбо-

ливания вес ребенка уточняется у родителей. В

клинической практике удобно использовать

таблицу с весом и максимально допустимой

дозой вводимого анестетика (рис. 1, 2).

Довольно часто на амбулаторном стоматологи-

ческом приеме встречаются дети, страдающие

ожирением, метаболическим синдромом, что во

многом обусловлено изменением культуры пита-

ния населения. Дозировка вводимого анестетика

в этих случаях имеет некоторые особенности. В

частности, если врач собирается провести обез-

боливание у ребенка с избыточным весом, рас-

чет дозировки вводимого анестетика проводится

без учета жировой ткани.

С целью снижения степени болезненности

инъекции и повышения уровня комфорта для

ребенка следует придерживаться следую-

щих рекомендаций по проведению местного

обезболивания:

1. Необходима предварительная отвлекающая

подготовительная беседа с ребенком, при

которой врач использует термины, понятные

для ребенка. При этом не произносятся слова:

«укол», «шприц», «анестезия», «удаление»,

«игла» и т.п.

2. Ребенок не должен видеть (сопровождать

взглядом) инъекционный инструментарий. Все

инструменты подаются ассистентом вне види-

мости ребенка.

3. Следует проводить аппликационную анесте-

зию, чтобы ребенок не чувствовал этапа про-

кола слизистой.

4. Должно соблюдаться правило: «одна игла —

один вкол». При случайном контакте иглы с

костной тканью челюсти ее острие деформи-

руется, как правило, происходит загиб в проти-

воположную от скоса сторону. Повторная инъ-

екция этой же «тупой» иглой в другом сегменте

будет проходить с приложением давления,

неприятного для ребенка.

5. Вводить анестетик нужно медленно 1 мл/мин.

Форсированное введение анестетика приво-

дит к гидродинамической травме тканей, что

причиняет боль.

6. Двухэтапное введение порции анестетика. При

проведении инфильтрационной анестезии

врач первоначально вводит небольшое коли-

чество анестетика 0.1 подслизисто, при этом

визуально определяется зона инфильтрации

тканей размером с просяное зерно. Далее

врач беседует с ребенком на протяжении

2–3 минут. Последующее введение основной

порции анестетика проходит безболезненно.

7. Температура раствора анестетика должна быть

близка к температуре тела ребенка. Для этого

не следует хранить карпулы анестетика в холо-

дильнике. Перед инъекцией врач может

«согреть» карпулу в руке или в проточной горя-

чей воде.

Рис. 1. Мепивакаин 3% без вазоконстриктора. Максимальная доза 4,4 мг/кг; 3% раствор в 1 карпуле 1,7 мл (54 мг)

Вес Мг Мл Карпулы

10 44 1,5 0,8

15 66 2,2 1,2

20 88 2,8 1,4

25 110 3,6 1,7

30 132 4,4 2,4

35 154 5,1 2,9

40 176 5,9 3,2

45 198 6,6 3,6

50 220 7,3 4,0

Рис. 2. Артикаин 4% с вазоконстриктором. Максимальная доза 5 мг/кг; 3% раствор в 1 карпуле 1,7 мл (72мг)

Вес Мг Мл Карпулы

10 50 1,2 0,69

15 75 1,9 1,0

20 100 2,5 1,4

25 125 3,1 1,7

30 150 3,7 2,1

35 175 4,4 2,4

40 200 5,0 2,8

45 225 5,6 3,1

50 250 6,2 3,4

16

Применение стандартных стальных коронок (3M ESPE) для реставрации первых постоянных моляров у детейКоско А.В.

Первые постоянные моляры у детей являются

наиболее уязвимыми при поражении кариозным

процессом.

Это объясняется ранним прорезыванием данной

группы зубов (5–6 лет), высокой восприимчиво-

стью к развитию кариеса за счет длительного

периода физиологической гипоминерализации

фиссур при недостаточных гигиенических ману-

альных навыках ребенка.

Кроме того, первые постоянные моляры часто

имеют структурные нарушения в результате

системной гипоплазии эмали — порока разви-

тия, возникающего при метаболических наруше-

ниях в развивающихся зубах и проявляющегося

количественными и качественными изменени-

ями эмали.

Для системной гипоплазии характерно пораже-

ние всех зубов или группы зубов, формирую-

щихся в одно время.

Причиной гипоплазии эмали может являться

наследственный или приобретенный порок раз-

вития твердых тканей зуба.

Этиологическим фактором наследственного

порока развития тканей зуба является патологи-

ческий мутантный ген, который передается

ребенку через половые клетки родителей.

Приобретенная гипоплазия возникает в резуль-

тате нарушения секреции органической матрицы

амелобластами и ослабления процесса минера-

лизации эмалевых призм, в результате расстрой-

ства обмена веществ в организме плода под вли-

янием нарушения обмена у беременной или в

организме ребенка под влиянием перенесенных

заболеваний.

Ю. А. Федоров и соавторы сделали вывод, что

частота некариозных (приобретенных) пораже-

ний в период с 1978 по 1998 гг. увеличилась. При

этом распространенность гипоплазии эмали

возросла на 20%, флюороза — в 2–2,5 раза,

медикаментозных и токсических нарушений раз-

вития тканей зуба — почти в 6 раз.

Н.В. Ожгихина и Л.П. Кисельникова (2001). сооб-

щили о высокой распространенности кариеса у

детей с системной гипоплазией эмали (87,09%).

Особенностью течения кариозного процесса

первых постоянных моляров у детей с систем-

ной гипоплазией эмали является раннее воз-

никновение кариозных полостей, часто еще в

процессе прорезывания жевательной поверхно-

сти коронки зуба, и острое течение кариозного

процесса.

Часто на фоне гипоплазии эмали наблюдается

поражение кариозным процессом практически

всей поверхности первого моляра.

При несвоевременном или несостоятельном

лечении в таком зубе происходит быстрое разви-

тие осложненных форм кариеса — пульпита и

периодонтита. Учитывая, что в большинстве слу-

чаев мы имеем дело с несформированным кор-

нем, прогноз эндодонтического лечения оказы-

вается неблагоприятным.

Обширность кариозного поражения и отсутствие

достаточного количества минерализованных

тканей зуба сводят к минимуму успех восстанов-

ления постоянного моляра пломбировочными

материалами.

Известно, что оптимальным методом реставра-

ции обширно разрушенного моляра (в том числе

и у детей) являются коронки. Однако, индивиду-

альная коронка, изготовленная зубным техником,

требует привлечения зуботехнической лаборато-

Коронки из нержавеющей стали для временных зубов

Коско Анна Валерьевна — главный врач стомато-логической клиники «ООО АБА», ассистент кафедры детской стоматологии ГОУ ВПО СЗГМУ имени И. И. Мечникова Минздрава России, член международной ассоциации детских стоматологов IAPD, г. Санкт-Петербург.

Рис. 1. Системная гипоплазия эмали.

Espertise™

magazine

17

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

рии, увеличивает число посещений для паци-

ента, требует применения какой-либо временной

конструкции после обработки зуба. Более того,

индивидуальная коронка (как взрослому, так и

ребенку) может быть выполнена стоматологом,

имеющим сертификат ортопеда.

Все выше перечисленное привело к мысли о воз-

можном применении стандартных металличе-

ских коронок 3М ESPE, изначально предлагае-

мых для реставрации временных моляров, для

использования при восстановлении первых

постоянных моляров у детей в случаях их значи-

тельного разрушения.

Так как стандартные коронки для временных

моляров представлены шестью формо-разме-

рами, для первых и вторых временных моляров

верхней и нижней челюсти мы рассмотрели

коронки для второго временного моляра верхней

и нижней челюсти максимального размера (№7).

Мезиодистальное измерение стандартной

коронки № 7 (максимальный размер) для верх-

него второго временного моляра составляет

11,2 мм, для нижнего второго временного моляра

соответственно 11,4 мм.

Среднее значение мезиодистальной длины

коронки первого верхнего постоянного моляра

по данным литературных источников составляет

11,0 мм, первого нижнего постоянного моляра —

10,7 мм.

Таким образом, в большинстве случаев стан-

дартные коронки 7 размера для вторых времен-

ных моляров подходят для реставрации первых

постоянных моляров.

Клинический случай №1

Ребенок 10 лет. Системная гипоплазия эмали, деструктивная форма. Поражение первых постоянных

моляров и резцов. Основная жалоба — чувствительность зубов при приеме пищи, нарушение функ-

ции жевания.

Рис. 2. Внешний вид резцов при системной гипоплазии эмали.

Рис. 3. Поражение первого постоянного моляра (зуба 46) при системной гипопла-зии эмали.Закрытие кариозной полости гибридным стеклоиономерным цементом Vitremer™ (3M ESPE).

Рис. 4. Реставрация зуба 46 стандартной металлической коронкой размер 7.

Рис. 5. Вид зубов 36 и 46 после реставра-ции стандартными стальными коронками размер 7.

18

Выводы

Большие размеры (6–7) стандартных металличе-

ских коронок 3М ESPE в большинстве случаев

подходят для реставрации сильно разрушенных

первых постоянных моляров у детей.

Восстановление моляра защитной коронкой

позволяет предотвратить прогрессирующее раз-

рушение зуба с развитием осложненных форм

кариеса, устранить чувствительность к темпера-

турным раздражителям, нормализовать функ-

цию жевания.

Использование стандартных металлических

коронок 3М ESPE обеспечивает возможность

проведения реставрации постоянных моляров в

одно посещение детским стоматологом-тера-

певтом без привлечения ортопеда и зубного тех-

ника.

Список литературы находится в редакции.

Клинический случай №2

Ребенок 7 лет 2 месяца. Жалобы на дефект твердых тканей 36 зуба. Чувствительность к температур-

ным раздражителям.

Рис. 6. Ds: Вторичный и рецидивный кариес 36 зуба.

Рис. 7 Лечение кариеса с применением гибридного стеклоиономерного цемента Vitremer™ (3M ESPE).

Рис. 8, 9. Вид 36 зуба после покрытия стандартной металлической коронкой 3M ESPE.

Использование стандартных коронок 3М ESPE обеспечивает возможность реставрации постоянных моляров в одно посещение детского стоматолога-терапевта без привлечения ортопеда и зубного техника.

Espertise™

magazine

19

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

В настоящее время большая популярность при

пломбировании временных зубов у детей при-

надлежит группе стеклоиономерных цементов

(СИЦ). Это обусловлено определенными трудно-

стями, с которыми сталкиваются на приёме дет-

ские стоматологи — ограниченное время на про-

ведение лечения, физиологическая гиперсали-

вация, невозможность длительной изоляции

зуба от ротовой жидкости, негативная реакция

ребенка на лечение, в особенности при примене-

ниии бормашины, а также зачастую неудовлетво-

рительная природная санация полости рта

ребенка. В этих условиях качество проведенного

лечения напрямую зависит от выбора пломбиро-

вочного материала. Это говорит о том, что компо-

зитные материалы с их высокой эстетикой и

прочностью при окклюзионных нагрузках тре-

буют тщательного выполнения всех необходи-

мых этапов, что зачастую невозможно у пациен-

тов с активным течением кариозного процесса, а

несоблюдение инструкций приводит к неудов-

летворительным отдаленным результатам.

Поэтому оптимальным с точки зрения физико-

механических и химических свойств материалам

для лечения кариеса зубов у детей, особенно с

низким уровнем резистентности можно отнести

стеклоиономерные цементы. СИЦ — классиче-

ский кислотно-основной материал, в котором

основной компонент представлен фторалюмоси-

ликатным стеклом с высоким содержанием

фтора, а кислотный компонент — полиакриловой

кислотой. В результате кислотно-основной реак-

ции образуется цемент, состоящий из частичек

стекла, окруженных и взвешенных в матриксе,

сформировавшемся при взаимодействии кис-

лоты с поверхностным слоем стеклянных частиц.

В зависимости от клинического применения СИЦ

разделяются на 3 типа (McLean, 1998): фиксирую-

щие, восстановительные (реставрационные),

подкладочные цементы. В свою очередь восста-

новительные СИЦ T.P. Croll, J.W. Nickolson клас-

сифицировали на самоотверждаемые (классиче-

ские или традиционные), металломодифициро-

ванные, полимеромодифицированные.

Основными достоинствами традиционных СИЦ

являются:

• химическая адгезия к твердым тканям зуба за

счет образования хелатных соединений с каль-

цием гидроксиапатита эмали и дентина кар-

боксилатными группами макромолекул полиа-

криловой кислоты цемента, и, возможно,

связывание водородного типа с коллагеном.

Сила адгезии стеклоиономерных цементов к

эмали и дентину относительно невелика, поэ-

тому наличие химической связи с твердыми

тканями зуба имеет значение не столько для

прочности соединения, сколько для его плот-

ности, обеспечивая непроницаемость соеди-

нения контакта пломбировочного материала с

твердыми тканями зуба для влаги, то есть гер-

метизм реставрации;

• кариес статический и антибактериальный

эффект. Антикариозная активность обеспечи-

вается за счет пролонгированного выделения

фтора из цементной массы в окружающую

среду. Этот процесс начинается сразу после

пломбирования и продолжается не менее

одного года. Диффузия фтора в окружающие

ткани вызывает усиление их минерализации,

образование фторапатитов в эмали и дентине,

прилежащих к пломбе. Это приводит к повы-

шению кислотоустойчивости и уменьшению

проницаемости дентина, предупреждению

развития рецидивного кариеса. Кариес стати-

ческий эффект СИЦ подтвержден рядом экс-

периментальных и клинических исследований;

• возможность адсорбции СИЦ ионов фтора.

СИЦ обладают так называемым батарейным

(аккумуляторным) эффектом. Они способны

адсорбировать ионы фтора при контакте из

фторсодержащих зубных паст и эликсиров,

продуктов питания, средств экзогенной про-

филактики. При закислении среды, окружаю-

щей зуб,стеклоиономеры выделяют фтор в

прилегающие ткани. Поэтому применение

СИЦ особенно показано у пациентов с тяже-

лым течением кариеса зубов, «проблемной»

полостью рта (низкий уровень гигиены, высо-

кий показатель КПУ, высокая частота рецидив-

ного кариеса);

• достаточная механическая прочность и эла-

стичность. СИЦ имеют высокую прочность на

сжатие и низкий модуль упругости (модуль

Юнга), т.е. высокую эластичность. Эти свой-

ства позволяют им выдерживать окклюзион-

ные нагрузки под пломбами, вкладками и

коронками, а так же в полостях V класса — в

этом случае их способность к пластичным

деформациям компенсирует напряжение,

накапливающееся в пришеечном участке зуба

во время его микродвижений при жевании без

разрушения материала и нарушения его крае-

вого прилегания;

• близость коэффициента термического расши-

рения к твердым тканям зуба, что предотвра-

щает «растрескивание» пломбированных зу -

бов, нарушение краевого прилегания пломбы

при изменении температуры в полости рта;

• высокая биосовместимость, нетоксичность. В

связи с этим не требуется применение изоли-

рующей прокладки, СИЦ сами могут быть

использованы в этом качестве, так как обла-

дают высокой прочностью на сжатие;

• низкая теплопроводность.

Стеклоиономерные цементы

Использование стеклоиономерных цементов в стоматологии детского возрастаКудрин Александр, ведущий технический эксперт компании 3М

20

Стеклоиономерные цемент

При этом у традиционных СИЦ есть ряд недо-

статков: низкая прочность на диаметральное

растяжение, обусловливающая хрупкость мате-

риала; низкая устойчивость к истиранию, недо-

статочная эстетичность; чувствительность к

недостатку и избытку влаги во все периоды

затвердевания до полного созревания цемента;

существование проблемы «водного баланса», т.е.

предрасположенность к водопоглощению в тече-

ние 24 часов и водоотдаче в течение 6 месяцев

после постановки; невысокая сила адгезии к

твердым тканям зуба: 2–7 мПа (после удаления

смазанного слоя до 8–12 мПа).

В последние годы были созданы быстроотверж-

даемые (пакуемые) традиционные СИЦ, такие

как Ketac™ Molar Easymix (3M ESPЕ). В них изме-

нен химический состав (удален избыток ионов

Са2+), размер и сбалансированность стекла.

Таким образом, производители добились суще-

ственных преимуществ в сравнении с предыду-

щим поколением традиционных СИЦ:

• значительно улучшены механические свойства

(высокая прочность на сжатие, на изгиб,

поверхностная твердость);

• окончательно отверждаются в течение 5 минут

от начала замешивания и могут контактиро-

вать с водой;

• обладают минимальной истираемостью;

• улучшены манипуляционные качества — кон-

денсируются подобно амальгаме;

• имеют низкую растворимость;

• чувствительны к дегидратации в течение лишь

2 недель после постановки.

Несмотря на это продолжается поиск доступных

приёмов по улучшению их свойств и тем самым

расширения показания к их применению. Так, для

повышения начальной прочности поверхности

СИЦ предлагается использование ультразвука и

нагревания– так называемые методики «регули-

руемого, управляемого отверждения» (англ.

command set). При этом может использоваться

излучение традиционной галогеновой лампы,

где свет служит температурным катализатором.

Оптимальная температура для светополимери-

зации составляет 55–60°. В детской стоматоло-

гии для отверждения СИЦ предпочтительнее

использовать ультразвук. Ультразвуковая обра-

ботка поверхности улучшает микротвердость

поверхности СИЦ, ускоряет их отверждение и

могла бы уменьшить начальную слабость стекло-

иономерных реставраций. Расширенные свой-

ства материала на ранних стадиях отверждения

могут улучшить выживаемость СИЦ в сложных

клинических ситуациях. Проблема заключается в

том, что большинство этих исследований прово-

дилось in vitro и требует дальнейшего клиниче-

ского изучения.

Для решения некоторых недостатков классиче-

ских стеклоиономерных цементов было решено

модифицировать стеклоиономер композитной

матрицей. Одним из таких цементов является

гибридный СИЦ Vitremer™ (ЗМ ESPE). Он приме-

няется как прокладочный материал, для пломби-

рования кариозных полостей I, II, III и V классов,

лечения некариозных поражений зубов, при

пломбировании при кариесе корня, пломбирова-

нии молочных зубов, для построения основы

при сэндвич-технике, закрытия перфорационных

дефектов, санации под наркозом у детей. Сохра-

няя основные свойства СИЦ, Vitremer™ обладает

существенными преимуществами перед дру-

гими материалами [18, 19, 20]. В первую очередь

это уникальный тройной механизм отверждения.

1. Стеклоиономерная реакция — классическая

для всех СИЦ, длится около 24 ч, благодаря ей

происходит химическая связь между материа-

лом и твёрдыми тканями зуба, обеспечивая

адгезию к твердым тканям зуба, биосовмести-

мость, пролонгированное выделение фтора, а

следовательно, высокое качество реставрации

и уменьшение вероятности развития «реци-

дивного» кариеса.

2. Световое отверждение полимерной матрицы

при полимеризации, что позволяет уже в про-

цессе наложения пломбы добиться высокой

прочности, обеспечивает удобство в использо-

вании, снижает возможность загрязнения.

Позволяет проводить механическую обра-

ботку и «сэндвич-технику» в одно посещение в

отличие от традиционных СИЦ.

3. Химическое отверждение — благодаря нали-

чию в порошке микрокапсул с патентованной

каталитической системой персульфата калия и

аскорбиновой кислоты. При смешивании

порошка с жидкостью капсулы разрушаются и

21

Espertise™

magazine

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

происходит активация катализатора, после

чего через 4–6 минут он созревает, позволяя

вносить материал одной порцией при пломби-

ровании обширных полостей с гарантией

отверждения всех участков реставрации в

независимости от толщины слоя. Практически

нулевая растворимость дает возможность

применять материал для пломбирования под-

десневых дефектов зубов. Высокая прочность

сравнима с прочностью микрофильных компо-

зитов. Эстетические свойства позволяют

использовать материал для фронтальной

группы зубов. В то же время есть и специаль-

ный оттенок для временных зубов — Pedo. Все

эти свойства делают его очень удобным для

применения в детской стоматологии.

Очень важно внимательно прочитать инструкцию

и точно её придерживаться. Так, рекомендуется

перед использованием тщательно встряхнуть

баночку с порошком, что необходимо для полу-

чения однородной структуры порошка, так как

стекло представляет собой оксиды металлов,

которые под своей собственной тяжестью осе-

дают на дне банки. При замешивании на боль-

шом блокноте необходимо совершать активные,

раздавливающие движения для раздавливания

микрокапсул с катализатором и получения густой

однородной консистенции. Рекомендуется вно-

сить замешанный стеклоиономер в полость с

помощью системы канюль входящих в набор и

диспенсера для Vitremer™ или с помощью увлаж-

ненного праймером металлического инстру-

мента, например, гладилки. Рекомендуется про-

водить конденсацию материала с помощью

плотно скатанного ватного шарика, слега увлаж-

ненного водой.

Кроме использования СИЦ в качестве реставра-

ционных материалов, стеклоиономеры зареко-

мендовали себя как материалы, способные

устранить, или снизить чувствительность после

пломбирования, а также за счет возможности

использования для лечения уже имеющейся

гиперчувствительности. Новый стоматологиче-

ский светоотверждаемый материал Clinpro™ XT

Varnish (3M ESPE) способствует быстрому и дли-

тельному избавлению от гиперчувствительности

и может быть использован в качестве защитного

покрытия на поверхностях зубов, имеющих боль-

ший риск возникновения кариеса, в случае, когда

традиционная герметизация композитным гер-

метиком еще не показана (например, только про-

резавшийся зуб). Технология Clinpro™ XT Varnish

сочетает в себе свойства СИЦ и композицион-

ного материала. Также прозрачность материала

позволяет использовать его для нанесения на

эмаль зуба вокруг ортодонтических конструкций

и на меловидные пятна в случае отсутствия поло-

сти. Это долговременное покрытие, разработан-

ное для лечения чувствительности оголенных

корней зубов, а также для специфической

защиты только что прорезавшихся зубов и зон,

наиболее подверженных кариозному процессу

(вокруг ортодонтических конструкций и кислот-

ных эрозий), в том числе меловидных пятен, в

которых не наблюдается наличие полости. Мате-

риал Clinpro™ XT Varnish сочетает в себе главные

преимущества СИЦ, такие как адгезия к структу-

рам зуба и длительное выделение фтора, в то же

время он обладает дополнительным преимуще-

ством в виде выделения кальция и фосфатов, за

счет содержащегося в его составе глицерофос-

фата кальция. Он эффективен в течение длитель-

ного времени, в сочетании с коротким временем

отверждения, за счет световой полимеризации.

Эта технология впервые была использована в

лайнерном материале Vitrebond™ (3M ESPE) и в

других стоматологических материалах, выпуска-

емых компанией 3M. Запатентованная модифи-

цированная формула стеклоиономера в матери-

але Clinpro™ XT Varnish обеспечивает значитель-

ное выделение фтора в первые несколько дней

после установки и затем поддерживает продол-

жительное выделение фтора на протяжении

всего времени, пока материал находится в поло-

сти рта.

Таким образом, в настоящее время СИЦ явля-

ются материалом выбора для большинства кли-

нических ситуаций в практике детского стомато-

лога.

Список литературы находится в редакции.

Клинический случай

Рис. 1. Зуб 1.1 (аномалия структуры твердых тканей зуба) у пациентки 9 лет.

Рис. 2. Зуб 1.1 в процессе формирования кариозной полости, удаления размягченного дентина и оста-новки кровотечения из слизистой оболочки десны.

Рис. 3. Реставрация зуба 1.1 гибридным стеклоионо-мерным цементом «Vitremer™» (3M ESPE) у пациентки 9 лет.

Клинический случай предоставлен докторомМишутиной О.Л.

22

Ни для кого не секрет, что долгое время зубы не

воспринимались столь «невосполнимым орга-

ном», как, например, сердце, печень, селезенка.

Удаление зуба являлось очевидным вариантом

решения неудобств, связанных с воспалитель-

ным процессом в полости рта: нет зуба — нет

проблем. Однако, в настоящее время, когда раз-

витие стоматологии достигло высочайшего

уровня, мы смотрим на зуб как на неотъемлемый

орган, который обеспечивает правильную работу

пищеварительной системы и даже опорно-дви-

гательного аппарата.

В связи с этим популярным стал подход мини-

мально инвазивных вмешательств, направлен-

ный на сохранение и поддержания здоровья соб-

ственных твердых тканей зубов. Данный подход

актуален как для постоянного, так и для времен-

ного прикуса и подразумевает бережное сошли-

фовывание твердых тканей зубов, создание

полостей произвольной геометрической формы,

проведение тщательного адгезивного протокола

и реставрацию преимущественно композитными

материалами.

Препарирование

Препарирование, которое играет большую

роль, например, в обширных ортопедических

реставрациях, при минимально инвазивном

подходе сведено к минимуму. Правильным счи-

тается применение алмазных боров неболь-

шого диаметра режущей части в сочетании с

повышающим наконечником 1 : 5. Зачастую

препарирование проводится весьма условно,

путем создания «шероховатости» на поверхно-

сти, например, диском Sof-Lex™ (3M ESPE)

средней абразивности (красная или коричне-

вая маркировка), как представлено на рис. 1.

Реставрация

Согласно мнению многих авторитетных зарубеж-

ных специалистов (Dr.Angelo Putignano, Dr.Claus-

Peter Ernst, Dr. Carlos Fernandez Villares), основ-

ными материалами выбора при изготовлении

минимально инвазивных реставраций, в том

числе и в детской стоматологии, являются компо-

зитные пломбировочные материалы. Особенно

этот тренд заметен в Западной Европе. Так,

например, в Испании вообще отсутствуют как

класс реставрационные цементы — стеклоионо-

меры — все реставрации во временном и смен-

ном прикусе проводятся при помощи композит-

ных материалов. Это объясняется быстрыми

темпами их модернизации, минимальными объ-

емами сошлифовывания твердых тканей зубов,

эстетикой, значительным упрощением протокола

работы и, как следствие, получением предсказу-

емого результата.

Однако, вместе с преимуществами, которые поя-

вились в последних поколениях, эти материалы

все же достаточно требовательны к соблюдению

техники работы с ними. Ниже приведены важней-

шие правила работы с композитными материа-

лами в детской практике, соблюдение которых

поможет врачу-стоматологу активно использо-

вать композитные материалы и получать пред-

сказуемые результаты.

1. Выбор и работа с адгезивной системой.

Квинтэссенцией разработок стоматологических

адгезивов, активно рекомендуемых производи-

телями для применения в детской стоматоло-

гии, являются системы VI, VII поколений — так

называемые самопротравливающие адгезивы,

которые уже включают в своем составе эфиры

фосфорной кислоты. Данная особенность

состава позволяет исключить этап протравли-

вания твердых тканей зубов и возникновение

после смывания протравочного геля осложне-

ний — перетравливания твердых тканей, пере-

сушивания твердых тканей и, как следствие,

постоперативной чувствительности дентина. В

детской практике это особенно критичный

вопрос, так как дентинные канальцы имеет

больший диаметр. Второй положительный

момент, связанный с данным поколением адге-

зивных систем, — это уменьшение риска конта-

минации полости — после медикаментозной

обработки адгезив вносится в полость, полиме-

ризуется 20–30 секунд (в зависимости от произ-

водителя), и врач может сразу же приступать к

реставрации. Для полной уверенности в пра-

вильности проведения адгезивного протокола

важно помнить о трех вещах:

Композитные материалы и современные адгезивные технологии в детской стоматологииКолесова Ксения, руководитель отдела научных и образовательных проектов отдела стоматологии компании 3М

Композитные реставрационные материалы

Рис 1. Dr.Carlos Fernandez Villares (Мадрид, Испания) Клинический случай закрытия диастемы композитным материалом. Поскольку в данной ситуации нужно «добавлять» объем, производится придание шероховатости поверхности диском Sof-Lex™, а далее идет реставрация композитным пломбировочным материалом Filtek™ Ultimate (3M ESPE).

Espertise™

magazine

23

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

a) Всегда внимательно читать инструкцию по

применению адгезива.

b) Вскрытый флакон адгезива хранить в холо-

дильнике, если врач не уверен, что использует

его в течение трех месяцев.

c) При нанесении адгезива важно двигать смо-

ченный в адгезиве браш по твердым тканям

зубов в течение всего времени, рекомендован-

ного производителем. Если просто нанести

адгезив и ждать, например, 20 секунд, то

эфиры фосфорной кислоты будут нейтрализо-

ваны гидроксиаппатитом твердых тканей

зубов, и протравливание пройдет только на

поверхности. Для оптимального протравлива-

ния твердых тканей зубов на нужную глубину

необходимо в течение 20 секунд подносить

«свежую» порцию адгезива к тканям.

2. Выбор и правила использования компо-

зитного материала. Композитный материал

является гидрофобным по своим свойствам,

поэтому необходимо максимально изолировать

зубы, подлежащий реставрации, от влаги. Пред-

почтительным является использование коффер-

дама, особенно при реставрации боковой группы

зубов. Для облегчения работы можно использо-

вать методику наложения, как показано на рис. 2.

Для реставрации временных зубов больше

подойдут отбеленные оттенки композитного

материала, например WB, WD материала Filtek™

Ultimate. Важно следить, чтобы толщина слоя

композитного материала перед полимеризацией

была не более 2–2,5 мм — в противном случае

усадка слоя будет больше, чем заявлено произ-

водителем, что может вызвать полимеризацион-

ный стресс в тканях зуба и постоперативную чув-

ствительность. Критичным является и сам

процесс полимеризации композита, так как пол-

нота полимеризации определяет механические

характеристики и отсутствие токсического влия-

ния композита на ткани зубов. Очень важную

роль в обеспечении нетоксичности материала

играет полимеризационная лампа и время отсве-

чивания. Лампа должна проходить регулярное

техобслуживание (особенно галогеновая), свето-

вод должен проверяться на выходную мощность

(в современных лампах, например, в Elipar S10

(рис. 3) есть специальный фотометр, встроенный

в блок с зарядным устройством).

Время отсвечивания каждого слоя должно быть

проведено согласно рекомендациям производи-

теля, для поверхностного слоя композита оно

может быть даже увеличено на 5–10 секунд. Мно-

гие доктора на каждодневном приеме не обра-

щают внимания на соблюдение времени полиме-

ризации — отдавая этот процесс на контроль

ассистенту. Однако, несоблюдение протокола

полимеризации может привести к неполному

отверждению материала и, как следствие, выде-

лению токсичного мономера, который не прореа-

гировал из-за недостатка времени экспозиции

света. В полностью полимеризованном состоя-

нии композит все же выделяет мономер в очень

небольших количествах, однако клинически это

не приводит к каким-либо токсическим осложне-

ниям. Для обеспечения полной полимеризации

поверхностного слоя композита Доктор Карлос

Фернандес (Испания, Мадрид) рекомендует

перед полимеризацией покрывать неполимери-

зованный композит изолирующим гелем — для

предотвращения ингибирования кислородом

поверхностного слоя материала при полимери-

зации.

И, наконец, говоря о выборе материала для

реставрации, применение нанокомпозитного

материала, например, Filtek™ Ultimate позволяет

легко манипулировать материал, а также выбрать

подходящий оттенок в богатой цветовой пали-

тре. Для реставраций в детской стоматологии

можно остановиться на оттенках Body — так как

они имеют полупрозрачную структуру и подойдут

для большинства клинических случаев. Также

существует низкомодульные версии композит-

ных материалов — например, материал для гер-

метизации фиссур Clinpro ™ Sealant и Filtek™

Ultimate Flowable (3M ESPE). Последний пред-

ставляет собой жидкотекучий композит, которым

можно герметизировать фиссуры и закрывать

небольшие полости, так как материал имеет

достаточно низкий износ и выдерживает жева-

тельные нагрузки.

Резюмируя все вышесказанное, хочется еще раз

отметить возможность и целесообразность при-

менения композитных реставраций при лечении

детей, а также обратить дополнительное внима-

ние на важность проведения регулярных профи-

лактических осмотров раз в полгода и комплекс-

ной профессиональной гигиены полости рта.

Рис 2. Dr. Carlos Fernandez Villares (Мадрид, Испания). Коффердам наложен упрощенным методом «окошка», который позволяет минимизировать дискомфорт паци-ента и добиться сухости рабочего поля.

Рис 3. Полимеризационная лампа Elipar™ S10 (3M ESPE).

24

Современная медицина старается идти в ногу с

прогрессом. Жизнь диктует свои правила не

только в повседневности, но и в науке. Давно уже

настали те времена, когда наука стала существо-

вать и развиваться в едином ритме с бытом

людей. Человек всегда старался быть красивее,

сильнее и умнее, чем он есть от природы. Любые

успехи на профессиональном уровне обязаны

сопровождаться успехами и достижениями в

любой из социальных сфер. Будь то: спорт,

искусство и т.д., любой человек стремится к

совершенству по средствам ежедневных испы-

таний себя на прочность. К сожалению, любой,

даже совершенный механизм часто даёт сбои.

Человеческий организм невероятно выносливая,

и в то же время чрезвычайно ранимая и хрупкая

система. Каждый из нас постоянно испытывает

физические и психологические нагрузки, и то, как

мы можем противостоять ударам жизни и быстро

вставать в строй после пережитых испытаний и

определяет дальнейшие успехи любых начина-

ний. В условиях постоянной нехватки времени и

ресурсов именно рациональный подход к своему

здоровью выходит на первый план в подготовке к

профессиональным и бытовым трудностям.

Любые остановки могут не только затормозить,

но и отбросить на несколько шагов назад в про-

движении по лестнице жизни. Вспомним слова из

старой рекламы: «Некогда болеть!». Ежедневно

организм испытывает стрессы и моральные

перегрузки, которые сказываются на всех его

системах. Современная фармакологическая

индустрия день ото дня работает на создание всё

новых вариантов поддержания здоровья чело-

века в условиях всё меняющихся внешних факто-

ров. Однако, иногда забывается, что человек —

это живой организм, который элементарно

может получить механическое повреждение,

способное выбить из строя на более длительные

сроки, чем любая усталость или перенапряже-

ние. Банальный (конечно, с точки зрения травма-

тологии) перелом руки просто может ограничить

человека в двигательной активности на длитель-

ное время, а это может повлечь за собой сниже-

ние работоспособности, вплоть до полного раз-

рушения всех намеченных планов. Естественно,

любая травма опорно-двигательного аппарата

лечится современными методами. Однако, не

редко пройденные, и даже давно забытые

методы используются в большом количестве

травматологических отделений не только в Рос-

сийской Федерации, но и во многих странах

мира. Главный и иногда, к сожалению, един-

ственный метод лечения не сложных переломов

является наложение гипсовой повязки на

повреждённую конечность. Решив одну про-

блему: как лечить перелом, человек получает

целый состав других: 1) как сохранить прежний

ритм жизни, когда гипс такой тяжёлый и мешает

тут и там; 2) как элементарно принять душ или

поплавать в бассейне, имея на руке (или ноге)

многокилограммовую массу, способную размок-

нуть от любого контакта с водой; 3) как объяснить

носящему гипс ребёнку, что он не может делать

большинство из того, что он любит и что приносит

ему радость; 4) как восстановить функцию руки

(ноги) после снятия гипса в краткие сроки. Все

эти проблемы не решатся, если схема лечения

останется прежней. К счастью, современная

медицинская промышленность уверенно делает

эти элементы, связанные с лечением переломов,

лишь фактом из прошлого. Одним из флагманов

здесь, как всегда, выступает компания 3М, раз-

работавшая современную альтернативу неудоб-

ным гипсовым бинтам для иммобилизации.

Революционный материал для лечения перело-

мов создан в виде полимерных бинтов, получив-

ших названия Scotchcast™ (3М) и Softcast™ (3М),

представленных различными размерными и

видовыми модификациями. С изобретением и

внедрением на рынок материалов 3М измени-

лись многие концепции лечения и восстановле-

ния пациентов с переломами и прочими повреж-

дениями опорно-двигательного аппарата. Сами

особенности полимерного материала помогли

решить стоявшие ранее проблемы. По порядку.

Единственное сходство полимерных материалов

Scotchcast™ (3М) и Softcast™ (3М) с гипсом: при-

сутствие воды для застывания. Однако, в отличие

от гипса, полимерные бинты не впитывают влагу,

она нужно только для затвердевания материала,

а вес повязки равен весу материала, использо-

ванного до контакта с водой. Именно поэтому

Современная альтернатива неудобному гипсуЕвгений Трушков, Специалист по продвижению продукции, IPD Division, 3М Россия

3М — это больше, чем Вы думаете!

Рис. 1. Полимерные бинты 3М.

Рис. 2. Полужесткий полимерный бинт Softcast™ (3M).

Рис. 3. Полимерный бинт не впитывает влагу.

Espertise™

magazine

25

EspertiseTM magazine. Зима 2013–2014. Специальный выпуск

полимерная повязка имеет вес в 4–6 раз легче

аналогичной гипсовой. Повязка из полимерных

материалов позволяет не менять ритм жизни,

легко носится, особенно детьми и пожилыми

людьми. Далее: материал очень пластичный и не

хрупкий. Имея большую прочность и способ-

ность изменять форму, а также приспосабли-

ваться к ритму движения человека, не смещаясь

при этом на повреждённой конечности и не ухуд-

шать процесс консолидации перелома, повязка

может принимать серьёзные статические и дина-

мические нагрузки и сохранять прежнюю струк-

туру. А в купе с лёгкостью материала повязка соз-

даёт прекрасные условия для занятий спортом,

вождения автомобиля, при ходьбе с нагрузкой на

травмированную ногу и пр. Во многих случаях

именно пластичность материала используется

как элемент т.н. функциональной повязки.

Такой повязки, которая не исключает двигатель-

ной активности и нагрузок на повреждённый сег-

мент организма, в связи с чем нет выключения

функции конечности, процесс выздоровления

происходит с наименьшими возможными ослож-

нениями, восстановление работы конечности

после снятия повязки сокращён во времени в

разы. В-третьих, после застывания материалы

Scotchcast™ и Softcast™ не испытывают никакого

дальнейшего воздействия со стороны воды, а

соответственно, при контакте с влагой повязка

сохранит свою форму и не размокнет. Это позво-

ляет человеку с повязкой без ограничения при-

нимать водные процедуры и плавать в водоёмах.

У полимерных бинтов есть также ряд специфиче-

ских свойств, применимых в медицине: высокая

пропускная способность рентгеновских лучей,

что позволяет видеть полную картину на кон-

трольных снимках (после наложения повязки),

наличие бинтов различной степени жёсткости

(Scotchcast™ — жёсткие материалы, Softcast™ —

полужёсткие) позволяет моделировать повязки

именно той конфигурации, которая нужна для

лечения конкретной патологии. Широкий раз-

мерный ряд, а также большая цветовая гамма

позволяют пациенту получить повязку не только

удобно расположенную на теле, но и выглядящую

привлекательно и даже способную поднимать

настроение при взгляде на неё. Немного пере-

фразируя Гиппократа: нужно лечить не только

тело, но и душу! Помимо вышеперечисленных

преимуществ полимерных бинтов Scotchcast™ и

Softcast™ есть ряд особенностей, выгодно отли-

чающих их от гипсовых бинтов с точки зрения

удобства применения докторами. Кроме того,

использование полимерных материалов и самые

лучшие рекомендации в травматологии расши-

ряет сферы медицины, где данные продукты при-

меняются с каждым днём всё больше: ортопедия

(лечение патологий стопы, суставов), эндокрино-

логия (лечение диабетической стопы методом

функциональной разгрузочной повязки), детская

нейро-ортопедия (лечение контрактур у детей с

ДЦП). Таким образом, создание полимерных

иммобилизационных бинтов компанией 3М

позволило медицине решить хоть малую, но важ-

ную часть проблем и вопросов, связанных с лече-

нием людей.

С изобретением и внедрением на рынок материалов 3М изменились многие концепции лечения и восстановления пациентов с перело-мами и прочими повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Рис. 4. Полимерные бинты Scotchcast™ и Softcast™.

Вода используется для застыва-ния материала.

Удобен в применении. Имеют широкую цветовую гамму. Выдерживают большие нагрузки.

26

3M, ESPE, Filtek, Adper, Clinpro, RelyX, Vitremer,

Vitrebond, Protemp, Impregum

© 3M Deutschland GmbH 2013. All rights reserved.

3М РоссияМатериалы для стоматологииЦентральный офис и Технологический Центр121614, Москва, ул. Крылатская, д. 17 стр. 3

Бизнес-парк «Крылатские Холмы»

Тел.: +7 (495) 784 7474 (многоканальный)

Тел.: +7 (495) 784 7479 (call-центр)

Факс: +7 (495) 784 7475

www.3mespe.ru

Клиентский центр192029, Санкт-Петербург

пр. Обуховской обороны

д. 70, кор. 2, лит. E

БЦ «Фидель»

Тел.: +7 (812) 336 62 22

Факс: +7 (812) 336 64 44

Клиентский центр620014, г. Екатеринбург,

ул. Бориса Ельцина, д. 1а,

Бизнес-Центр «Президент»,

11 этаж,

Тел.: +7 (343) 228-22-88,

Факс: + 7 (343) 228-22-99

Главный редактор:

Татьяна Орудова

Редакторская группа:

Александр Кудрин

Ульяна Ходырева

Ксения Колесова

Татьяна Буханова

Дмитрий Герасимов

Анна Игрушина

Дизайн:

Comcord GmbH (Германия)

Издатель в России:

Информационное агентство Newdent(ЗАО Редакция журнала «Новое в стоматологии»)

Тираж: 3000 экз.

Перепечатка материалов

и использование их

в любой форме, в том числе

и в электронных СМИ,

возможны только

с письменного разрешения

редакции.

ЗАО «3М Россия»

Состав редакции

Уважаемые читатели!

Мы ждем Вашим вопросов и пожеланий к авторам статей! Вы можете задавать свои

вопросы по адресу espertise-ru@mmm.com. На все свои вопросы Вы получите ответы,

а самые интересные вопросы будут опубликованы на страницах журнала

Espertise™

magazine