LEZIUNI CONGENITALE

1. Atrezia esofagiana

- abs 1/3 medie, corespunzator bifurcatie trahee- segmental superior se dilate, cel inf=> fistula eso-traheala- la NN hipersalivatie, obstructie buco-faringiana prin secretii groase- Sonda subtire in esofag se opreste la 10-12 cm de arcada dentara

Pericol: atelectazie, bronhopneumonie, pneumonie

Gastrostomie de alimentatie, esofagostomie cervicala, inchidere fistulaRestabilire transit esofagoplastie cu colon/stomc

2. Disfagia lusoria

- disfagie- neregresiune arc drept al crosei, esofagul comprimat de cele 2 arcuri- subclavie dr aberanta ce iese din crosa incruciseaza esofagul si traheea- se asoc si cu persistenta canalului arterial- In cazurile cu disfagie grava: sectiunea implantarii anormale+reimplantare subclavie in crosa

LEZIUNI TRAUMATICE

1. Perforatia spontana a esofagului (Sdr Boaerhaave)

- dupa efort de varsatura- durere RS intensa + emfizem sc- Rx: PTX< HPTX, pneumomediastin- Sutura rupturii intarita cu path pleural/stomac ( ca la Niessen)

2. Perforatia provocata

- Plagi cutit/glont: esofag cervical- Rupturi: segment inferior- Perforatii: la orice nivel

Durere Rs, febra, emfizem sc

Complicatii: mediastinita, septicemie, flegmon al gatului, flegmon al mediastinului, abces subfrenic, pleurezie purulenta

Trat: leziuni mici :Abioterapie cu spectru larg+gastrostomie de alimentatieSutura bresei+drenaj spatii din vecinatateEsofag bipolar lezat=> esofagostomie cervicala+Gastrostomie

ARSURI CAUSTICE SI STENOZE CICATRICEALE

Daca intereseaza:1. Mucoasa- vindecare spontana2. Mucoasa, submucoasa, musculara=> cicatrizare, fibroza a peretelui esofagian, stenoza cicatriceala

1

1.Faza initiala- disfagie totala, posibil soc, durere RS2. Faza de acalmie- cateva sapt3. Faza de cicatricizare- aparitia disfagiei+instalare stenoza (2luni postingestie)

Grade EDS ale esofagitei postcaustice:

- hiperemie mucoasa si edem- hemoragie limitata, ulceratii si formare de pseudomembrane- desprindere de mucoasa cu ulcere adanci si hemoragie masiva, obstructie completa din cauza

edemului/perforatiei

Complicatii: disfagie pana la casecie, perforatii libere/cu fistula esotraheala, sau eso-bronsica, bronhopneumonie/abces pulmonar

Faza initiala: persistenta fe clinice=> gastrostomie de urgenta- nu trebuie facute spalaturi gastrice sau indusa voma

Faza a 2-a: corticoterapie si antibioterapie- dilatatii mecanice fie prin hranire sau cu buhii Hurst/Maloney- poate preveni stenoza postcaustica

Faza a 3-a (stenoza constituita)Indicatii: stenoza completa nedilatabila, fistula esofagiana, pseudodiverticuli, imposibilitatea de a dilata sau de a mentine un lumen esofagian eficient

1. Scurcircuitare: lasa esofagul cicatriceal pe loc:

- esogastrostomie doar in stenozele joase- esofagoplastie cu ilecolon dr, colon stg, tub gastric din marea curbura irigat de GE stg (Dan Gabriliu)

2. Rezerctie esofag stenozat cu: reconstructie toracica stomac, plastie cu ileocolon dr, colon stg, tub gastric din marea curbura

TULBURARI FUNCTIONALE

1. Acalazia

- absenta peristalticii esofagiene, incapacitatea SIE de a se relaxa in deglutitie (Megaesofag, cardiospasm)

Patogenie:- diminuare/lipsa cel ggl din plexul Auerbach- degenerare filete vagi- dimiunare celule ggl din nucleul motor dorsal al vagului din nucleul ambiguu- esofagul se dilata in amonte de SIE, >1L , musculatura devine atona. ESOFAGITA CRONICA (staza)

Diagnostic:DISFAGIA

1. Mai multe deglutitii necesare pt pasajul bolului alimentar2. Este nedureroasa3. Paradoxala > lichide< solide4. Mai mare pt reci decat calde

2

REGURGITATIA- noaptea in decubit- initial cu alimente proaspete (esofag nedilatat), ulterior fetide- Cand esofagul devine ft dilatat=> Sdr mediastinal de opresiune: palpitatii, tahicardie, anxietate, dispnee,

dureri de tip anginos

RADIOLOGIC:- absenta peristalticii- absenta pungii cu aer a stomacului- nivel ct de lichid in esofag- eesofag dilalat cu aspect inf de palnie, comparat radacina de ridichie

Tratament :

1. Dilatatie pneumica a segmentului ingustat stadii incipiente2. Esocardiomiotomia extramucoasa (Heller)= sectiune longitudinala esofag inferior si cardie 8-10 cm pana la

mucoasa.3. Cardiomiotomia= stomac proximal, cardia, esofag abd, ultimii centrimetri din esofag toracic

2. Spasmul esofagian difuz

- hipermotilitate esofagiana , SIE normoton - duere RS cu iradiere dorsala- hiperperistaltica cu aspect de tirbuson, pseudodiverticuli, 1/3 cazuri si hernie hiatala

Manometria- imp pt dgAntispastice :Metoclopramid, sedativeEsomiotomie extramucoasaHernie hiatala- fundoplicatura

3. Diverticuli

Faringo-esofagieni (de pulsiunie, muc, submuc, tulb de motilitate) Medio-toracici (de tractiune, bifurcatie trahee, proces inflamtor, TB, toate straturile) Epifrenici (de pulsiune)

Diverticulii cervicali ( Zenker)

- faringe inferior, barbati (85%)- contractie prematura a m crico-faringian in mom deglutitiei- apar la niv jonctiunii eso-gastrice, zone slabe a peretelui posterior ( a lui Laimer)- Cresc=> tulburari de compresiune in mediastin- DISFAGIE, REGURGITATIE, DEGLUTIE ZGOMOTOASA, aspiratie BP: tuse, Bpneumonie- Tumora moale pastoasa la baza gatului- Disfagie, Dispnee, cianoza extremitate cefalica, diverticulita, degenerare maligna, pneumonie de aspiratie- Diverticulotomie+Miotomie

Diverticulii mediotoracici

- Rari, deseori As

3

- Pot dezvolta fistula eso-traheala

Diverticulii epifrenici

- esofag toracic inf- disfagie, regurgitatie- functia motorie a esofagului asociata frecv cu achalazia- diverticulotomie+esofagomiotomie extramucoasa

4. Esofagita de reflux

Reflux primar/spontan

- insuficienta/ incompetenta cardieiFactori functionali: SIE incompetent, activitate motorie inefcienta corp esofag( scade cl acid E), tulburari functionale gastrice (hiperaciditate, golire intarziata)Factori mecanici: HH- disparitie unghi Hiss, disparitia portiunii intraabd esofag

Reflux secundar sau postoperator

- operatie de tip Heller, gastrectomii totale/partiale, vagotomie cu piloroplastie- Nu orice reflux produce esofagita, numai 60-70%

Leziuni din esofagita peptica :

Macroscopic1. Minore : hiperemie, edem2. Grave : ulcerate superficiale nu ating tunica musculara Grave- toate straturile peretelui

Complicatii evolutive esofagita peptica :

1. Brahiesofagul- scleroza peretelui cu ingustarea lui2. Stenoza peptica- scleroza perete cu ingustare lumen3. Cancerizare secundara

Microscopic – infiltrat inflamator al mucoasei cu PMN, limfocie, eozinofile, celule epiteliale scumoase in fr de balonEsofag Barret- metaplazia mucoasei esofagului terminal (ep scuamos) se transf in ep columnar (gastric)

- complicatie grava a esofagitei de reflux- expunere indelungata a esofagului gastric la refulx gastric, GD., bila- leziune preneoplazica

Diagnostic clinic:

1. Forme nestenozante

- durere arsura retroxifoidiana, nocturna, iradiere baza gatului/abdominala- Forma anemica : sangerari mici repetate- Forma hemoragica, hematemeza in ulcere peptice- Mediastinita in caz de ulcer perforat al esofagului

4

2. Formele stenozante

DISFAGIASangerari micro/macroscopice

- pot mima afectiuni pulmonare/cardiace- lichidul regurgitat poate fi aspirat in CAS=> tuse spastica, senzatie de sufocare, constrictie toracica- Poate fi confundant cu AB la copil

Paraclinic:

PhmetriaManometriaEDS:

I eroziuni superficiale neconfluenteII eroziuni superfiale confluente necircumscriseIII circumerentialeIV stenoza ulcer

Evolutie:

Stenoza din fibroza aparuta la nivelul submucoasei=> DISFAGIAUlcerul esofagian=> HDSSdr de aspiratie faringiana si traheala cu tuse, raguseala, pneumonii recidivanteDisplazie Barett initiaza cate ADK (10% fac)

Trat:

Prokinetice Metoclopramid, domperidon, Cisaprid AA- IPP, anti-H2 Pt reflux alcalin – Sucralfat

Trat chir:

fundoplicatura Nissen 360 de grade fundoplicatura ant DOR (180gr) fundoplicatura Toupet

4. Tumori

Tumorile benigne

- rare, de origine mezenchimala, mai rar epiteliale

dezvoltare intramurala: leiomiomul, hemangiomul, lipomul, neurinoame, tumori chistice dezvoltare endolumenala, fibrom, lipom, adenom

Leiomiomul e cea mai frecv TB, poriuni inf esofag, multipli=> leiomiomatozaT pediculate, endolumenale: EDS, intramulare : Enucleere

5

Cancerul esofagian

1. Epidermoid/epiteliom malpighian

- 2/3 sup esofag, origine din epiteliul plat al acestuia- Forma infiltrativa, deseori ulcerata

2. ADK (epiteliom glandular cilindric)

- 1/3 distal- Ep cilindric gastric, exofitic, poilpoid- Origine din epiteliul columnar Barett, epiteliul gastric de la nivelul Cardiei

Anomalii genetice

- mutatie la nivelul cromozomului 17p la nivelul genei P53 – ins carcinom epidermoid- aneuploidia indica instabilitate genetica

Markeri imunologici tumorali

SCC-Ra (scauamoss cell related antigen)EFG-R (epidermal growth factor-receptor)

Propagare

- inaltime prin submucoasa depasind cu mult limitele macroscopice ale tumorii 6-8 cm- largime invazie precoce musculara, organe vecine

Cancerele situate deasupra bifurcatiei traheao bronsice rareori rezecabile chir, mai des cele din esofagul inf

Metastaze limfatice:

ggl cervicali, supraclaviculari intertraheo-bronsici (mediastin) ggl abdominal (cardiali, gastrici stg)

Metastaze hematogene: ficat, plaman , os

Sindromul esential: DISFAGIA

1. Deglutitie normala2. Inghite lichide si anumite solide3. Lichide+semisolide4. Lichide5. Nu mai poate bea lichide, dar isi inghite saliva6. Sialoree

Inconstant: SIALOREE+REGURGITATIEDurere: rar, semn de penetrare mediastinTuse: invazue arbore traheo-bronsicRaguseala- af laringeu recurenti ins stg

6

Tratamentul Paliativ

- endoproteza transtumoralla plastic introdusa EDS sau prin stomac- gastrostomia de alimentare- by-pass

Trat EDS:

- intubare esofag cu o proteza tubularaa, morbiditate mai mica decat by-pass- brahiterapie- terapia fotodinamica

Tratamentul radical:

- esofagectomie radicala

Pt cancerele de la nivel cervical:

Laringectomie, faringectomie, esofagectomie totala. Traheostomie pt respStomacul e ascensionat cervical=> anastomoza/ grefon intstinal => Functia digestiva

Pt cancere nivel toracic: excizie esofag toracic+abd

Pt cancere esofag abdominal:

- exereza parte stomac- limfadenectomie intinsa: paratraheal, parabronsic, paraesofagieni, med post, paracardiale, gastrice stg, micii

curburi- Pt refacere continuitate=> stomac ascensionat in torace (vasc arcade mica mare curbura)- Marea curbura tubulizata ( balonari postprandiale si simptomatologie de reflux), colon (ileocolon dr,

transvers, colon stg)

Pt substitutul esofagian - cale subcutanata- substernala- caleea med post

5. Hernii hiatale

- protruzie stomac in torace printr-un defect al hiatusului esofagian al muschiului diafragm- alterare de testut conjunctiv=> slabire mijloace de fixare cardie, fund gastric, hiatus esofagian diafragm

1. Hernia prin alunecare2. Hernia paraesofagiana3. Brahiesofagul congenital

HH prin alunecare7

- pred la femei, >50 de ani- relaxarea dispozitive de fixare jonctione cardio-tuberozitara, presiune mai ridicata din abd>torace,

ascensionare axiala cardie+fund gastric in torace

- pozitie toracica Cardia

- disparitie unghi His

- largie hiastus esofagian

Esofagita de reflux in HH de alunecare in 80% cazuri

Diagnostic clinic

- pirozis RS, postprandial, semnul siretului, regurgitatie- disfagie prin reflux, apoi stenoza peptica progresiva- hemoragie (40% cazuri), hematemeza, melena, sau cronica anemii secundare (hipocrome, normocitare)- Flebite periferice cu repetitie- Triada Saint: litiaza biliara, diverticuloza colica, hh

Trat:

Antisecretorii, prokinetice Ingustare orificiu hiatal sutura pilieri diafragmatici inapoia esofagului (Lortat-Jacob) pe marginea stg esofag

(Harrington) Ancorare stomac in abd – fixare mare tuberozitate la cupola d stg sau la pilieri sau la peritoneu parietal ant Procedee anti reflux- reconstituire unghi his ( sutura mare tub la m stg esofag), Nissen si dor si Toupet pt

esofagitta

Hernia paraesofagiana

- cardie intraabd- mare tuberozitate intratoracica- unghi his prezent- sac peritoneal prezent- la stg esofag, cu margini definite, D10-12 cm

- DURERE PP, ERUCTATII

- Strangulare hernie cu necroza stomac si perforatie in med=> mediastinita

- Ulcer gastric in punga herniara perforatie/hemoragie

- Gastropexie- fixare stomac la c diafrag stg

-

8