e.s.e. hospital san juan de dios de … de gestion 2015.pdf · la empresa social del estado...

INFORME DE GESTION

2015

INFORME DE GESTION Y RESULTADOS

AÑO 2015

E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE PAMPLONA “CALIDAD CON SENTIDO HUMANO”

INFORME DE GESTION

2015

Directivos

MARTHA LUCIA BURBANO ROGRIGUEZ Gerente

NORBERTO GARCIA ROMERO Subdirector científico

CARLOS VALDERRAMA NIÑO Subdirector administrativo

INFORME DE GESTION

2015

OBJETO DE LA ORGANIZACIÓN

La E.S.E Hospital San Juan de Dios de Pamplona es una entidad Pública prestadora de Servicios

Públicos en Salud con talento humano calificado, tecnología y dotación adecuada para el desarrollo de

sus actividades.

RESEÑA HISTORICA

La Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios de Pamplona es una Institución prestadora

de Servicios de Salud.

Fue fundado por la orden Hospitalaria de San Juan de Dios de Pamplona el 9 de Enero de 1661,

manejado seguidamente por la junta de beneficencia desde el 2 de Enero de 1881, posteriormente

dejado en manos de las Hermanas de la Caridad, a partir de 1913 hace parte de la beneficencia del

departamento por la ordenanza número 092, adquirió su personería jurídica con la resolución número

42 de 1961, y es transformado en EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO por la ordenanza Departamental

número 060 del 29 de Diciembre de 1995.

Ubicado inicialmente en la carrera 4 entre 6ª y 7ª, ocupa la actual sede desde 1975. Conforme al

programa de modernización a la red pública de prestación de servicios de Salud Norte de Santander, y

de acuerdo al convenio 0064 la Empresa Social del Estado San Juan de Dios de Pamplona fue

reestructurada, y de esta manera se modifica la planta de personal y su estructura orgánica conforme

al Acuerdo 009 del 22 de Mayo de 2002.

MISION

Brindar servicios de baja y mediana complejidad con calidad humana y tecnológica en el marco de la

legislación del país y del compromiso social que nos alienta orientados hacia la promoción de salud,

INFORME DE GESTION

2015

prevención de la enfermedad, diagnostico, tratamiento y rehabilitación, con la participación comunitaria

y la coordinación interinstitucional e intersectorial del Municipio de Pamplona y su área de influencia.

VISION

En el año 2013 La ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona será una Institución auto sostenible,

líder en la prestación de servicios de salud con calidad. Accesibilidad, eficiencia, universalidad y

oportunidad.

VALORES

COMPROMISO SOCIAL: Tener como responsabilidad que este Hospital luche por encontrar un

crecimiento técnico y profesional, por tener un hospital agradable para el paciente, donde recibirá un

trato cálido y personalizado, en un entorno confortable, para que el Hospital sea un lugar de trabajo

estable, cómodo y estimulante a los profesionales que laboran en el, con el fin de que se sientan

partícipes de los logros y resultadosconjuntos

CALIDAD: Excelencia en la prestación de Servicios.

EFICIENCIA: Como la mejor utilización de los recursos Humanos, Tecnológicos, Materiales y

Financieros.

ÉTICA PROFESIONAL: Conlleva a que todos los profesionales trabajen con rectitud honorabilidad y

responsabilidad en todos los actos propios de la medicina. Considerar de forma tolerante la opinión y

acciones de otras personas, en cuanto estas se sustentan sobre un valido y sólido fundamento que

facilite la convivencia pacífica.

TALENTO HUMANO: Se debe contar con personal integro.

ACCESIBILIDAD: Que los Usuarios que solicitan servicios de la E.S.E y pertenezcan a ella, tenga la

oportunidad de acceder a la sección o servicio de la que requieran atención.

INFRAESTRUCTURA: Tener una Infraestructura adecuada que facilite la accesibilidad del personal

que labora para la prestación de servicios a los usuarios como su principal objetivo.

TECNOLOGÍA: Gestionar recursos para contar con los suficientes equipos médicos en buen estado,

equipos con nueva tecnología para brindar una mejor atención en el servicio a sus usuarios.

INFORME DE GESTION

2015

ATENCIÓN Y SERVICIO AL CLIENTE: Contar con un buen servicio de SIAUT donde el usuario o

paciente en cualquier urgencia, o en caso de que requiera de una información, encuentre una atención

adecuada, guías y lograr su satisfacción por el servicio y la atención.

POLITICA DE CALIDAD

La Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios, tiene el compromiso de prestar los servicios

de salud de forma integral y humanizada con profesionales idóneos, tecnología adecuada y teniendo

en cuenta el Mejoramiento Continúo de Procesos, para garantizar la satisfacción de los usuarios y el

cumplimiento de los requisitos legales.

OBJETIVOS DE CALIDAD

- Fortalecer el SIAU (sistema de información y atención al usuario) para brindar apoyo y asesoría

al usuario desde su ingreso hasta el egreso.

- Fortalecer las relaciones interdisciplinarias y el trabajo en equipo en pro de la atención integral

y humanizada de los usuarios.

- Salvaguardar desde el punto de vista legal y científico el ejercicio de profesionales técnicos y

auxiliares colaboradores en la prestación de los servicios.

- Diseñar e implementar proceso de selección e inducción de personal que garanticen la

idoneidad del recurso humano de la institución.

- Generar procesos y actividades de actualización y capacitación continúa con el fin de mejorar

la ejecución de los procedimientos a nivel clínico y administrativo.

- Gestionar recursos para inversión en dotación de tecnología adecuada a las necesidades de

cada servicio.

- Establecer directrices para ejecución de mantenimiento preventivo a los equipos biomédicos

que garanticen su funcionamiento adecuado, confiabilidad y oportunidad en el servicio.

INFORME DE GESTION

2015

- Diseñar e implementar el proceso de seguimiento y minimización a riesgos en la prestación de

los servicios.

- Fomentar y desarrollar una cultura de mejoramiento continuo mediante la realización de

actividades de control, seguimiento, evaluación y auditoria a los servicios de salud.

- Diseñar un plan de comunicaciones que permita la retroalimentación permanente con clientes

externos e internos de la ESE Hospital San Juan de Dios y su área de influencia.

- Medición, análisis y acciones de mejoramiento para el cumplimiento de los estándares de

habilitación.

INFORME DE GESTION

2015

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL: organigrama

SUBDIRECCIÓN

CIENTÍFICA

SUBDIRECCIÓN

ADMINISTRATIVA

JUNTA DIRECTIVA

GRUPOS

FUNCIONALES

GRUPOS

FUNCIONALES

ASESORIA JURIDICA

CONTROL INTERNO

REVISORIA FISCAL

GERENCIA

INFORME DE GESTION

2015

1. GESTION PARA EL FORTALECIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE

SALUD El hospital ha generado estrategias para garantizar el cumplimiento de las políticas y metas establecidas en el Plan de Desarrollo, cumpliendo con los principios de accesibilidad, continuidad, oportunidad, pertinencia y seguridad en salud. Pese a la problemática que enfrenta el Sistema General de seguridad Social en Salud, al alta demanda de pacientes, a la escasa mano de obra especializada, los inconvenientes presentados con los pagadores principalmente el recaudo de cartera y los múltiples factores que afectan la prestación de los servicios de salud. Durante el periodo a evaluar, el área asistencial de la Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios de Pamplona de mediana complejidad de atención ha mantenido la prestación de servicios activa dentro de los requerimientos de la población de Pamplona y la provincia.

1.1 CONSULTA EXTERNA

Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015

CONSULTA MEDICINA GENERAL

VARIABLE 2015

DÍAS ESPERA ASIGNACIÓN CITA MEDICINA GENERAL 3.6

CONSULTAS DE MEDICINA GENERAL ELECTIVAS REALIZADAS 35.387

INFORME DE GESTION

2015

Para esta vigencia la consulta externa de medicina general presenta un promedio mensual de 2.948 consultas durante el año 2015, para un total de 35.38; dando una respuesta adecuada y oportuna a la población demandante de los servicios. Continuando la accesibilidad, oportunidad en la consulta externa y realizando esfuerzos tendientes a reducir los tiempos de espera. En cuanto a la oportunidad en la atención se observa que según los umbrales establecidos la institución el en acumulado del año se encuentra por fuera, situación que se justifica ya que en el primer semestre del año la mayoría de los médicos disponibles para consulta presentaron su renuncia para iniciar estudios de especialización, dada la dificultad para contar con este recurso humano en la ciudad se vio afectado el indicador.


En los centros de salud de la regional Pamplona se puede apreciar que Chitaga representa el mayor

número de consultas con un 24.21% del total general. A pesar de los inconvenientes en el acceso a la

población de un médico, por cierre de la vía a causa de la ola invernal que se presentó en esta región

del país. Se realizaron los esfuerzos necesarios para garantizar el servicio a esta población. Los

demás se encontraron dentro del comportamiento esperado según la densidad poblacional de los

mismos.

INFORME DE GESTION

2015

1.2 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA


La oportunidad de acceso a los servicios de medicina especializada se mantuvo dentro de los

rangos establecidos, en la circular 030 y 056 de la SUPERSALUD excepto Pediatría, que se

encuentra aumentado en 1.3 días debido a la falta de profesionales en el primer semestre y

por la dificultar para contar con estos en esta región del país. Teniendo en cuenta además que

la ESPSS COMPARTA realizo cierre de sus servicios de mediana complejidad, sin notificación

oportuna, volcando un importante número de usuarios que requerían el servicio. Se realizó un

total de 11.354 consulta de medicina especializada.

1.3 ODONTOLOGIA


CONSULTA ESPECIALIZADA 2015

VARIABLE 2015

DÍAS ESPERA ASIGNACIÓN CITA MEDICINA INTERNA 8.8

DÍAS ESPERA ASIGNACIÓN CITA PEDIATRÍA 6.3

DÍAS ESPERA ASIGNACIÓN CITA CIRUGÍA 3.6

DÍAS ESPERA ASIGNACIÓN CITA GINECOLOGÍA 3.6

TOTAL DE CONSULTAS DE MEDICINA ESPECIALIZADA REALIZADAS

11.354

INFORME DE GESTION

2015

Se observa que en el mes de enero se presenta una cantidad significativa de consultas debido al inicio

de año en los cuales los usuarios se clasifican como primera vez en la vigencia y es requisito para

ingreso a algunas instituciones educativas. En los meses de fin de año se nota la disminución

importante debido a las fiestas decembrinas y vacaciones.


Los centros de salud con mayor producción del servicio de Odontología, son Chitaga y Pamplonita con

el 22.4% y 20.41% respectivamente del total de la producción de los centros de salud que conforman

la regional.

INFORME DE GESTION

2015

1.4 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Se realizó revisión y actualización del procedimiento de contrareferencia, según las necesidades

evidenciadas en el diagnóstico realizado. Se incluyó en manual de referencia y contrareferencia, el

requerimiento de las condiciones de referencia de las Gestantes, según la resolución 2003 de 2014.


1.5 URGENCIAS


Según la información registrada en la unidad funcional de urgencia se observan picos en los meses de Marzo, Mayo, Septiembre y Noviembre. Por la ubicación estratégica y el tipo de complejidad que maneja la institución, se realizaron en total 17.375 consultas, con un promedio de 1447 consultas mes.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

VARIABLES 2015

N° DE REMISIONES SOLICITADAS 689

INFORME DE GESTION

2015


Del número de consultas de urgencias realizadas en los centros de salud se aprecia que el centro de

salud de Cucutilla representa un 31.64% del total de consultas, y el centro de salud de Chitaga a pesar

de su densidad poblacional elevada en la región, aporta el 24%.

1.6 HOSPITALIZACION

VARIABLES 2015

N° DE EGRESOS POR ESPECIALIDAD 2,945

NO QUIRURUGICOS 1,439

OBSTETRICOS 809

QUIRURGICOS 697

N° CAMAS 50

TOTAL DE DIAS CAMA OCUPADA 7.707

TOTAL DE DÍAS CAMA DISPONIBLES 18.200

TOTAL DIAS ESTANCIA EGRESOS 9,982

...DÍAS ESTANCIA DE LOS EGRESOS OBSTÉTRICOS (PARTOS, CESÁREAS Y OTROS DÍAS OBSTÉTRICOS)

799

...DÍAS ESTANCIA DE LOS EGRESOS QUIRÚRGICOS (SIN INCLUIR PARTOS NI CESÁREAS)

1,491

INFORME DE GESTION

2015


Seguimiento de indicadores de calidad como:

El promedio de día estancia por paciente fue 3 días promedio de estancia hospitalaria, estando clasificada entro de una estancia corta y se mantiene en el periodo.

Giro cama o índice de rotación promedio de todos los servicios de 4.9 nos permite conocer la utilización de cama mes de un servicio a Nivel institucional.

El porcentaje ocupacional nos permite conocer el grado de utilización del recurso cama disponible en el hospital siendo de 42.3%.

La mortalidad hospitalaria se ha mantenido por debajo de los estándares de alta complejidad a pesar del crecimiento institucional. La razón de mortalidad general es de 10.52 muertes por cada 1000 usuarios atendidos.


...DÍAS ESTANCIA DE LOS EGRESOS NO QUIRÚRGICOS 5,250

N° DE REINGRESOS 3

% OCUPACIONAL 42.3%

PROMEDIO DIA ESTANCIA 3

GIRO CAMA 4.9

% DE REINGRESOS 0.1

INFORME DE GESTION

2015

De un total de 877 partos atendidos, en la relación partos es evidente el desarrollo de cesáreas con el

65% dado el aumento de embarazos de alto riesgo en la región, siendo una diferencia bastante

significativa. La institución continúa promoviendo a través de salud pública, la importancia de métodos

de planificación en la población menor.


Se evidencian picos importantes en los meses de Junio, Agosto y Septiembre, aunque la línea de

tendencia se mantiene estable.


INFORME DE GESTION

2015


De la mortalidad presentada en la institución corresponde a pacientes crónicos con edades de oscilan

entre 65 y 90 años de edad.

1.7 CIRUGIA

CIRUGIA VARIABLE 2015

N° DE QUIROFANOS 2

N° TOTAL PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REALIZADAS 2.111

ELECTIVA 712

URGENTES 896

N° DE PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS REALIZADOS 1.445

N° PROMEDIO DE PROCEDIMIENTOS POR CIRUGIA 1,3

No. TOTAL DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS 3.812

INFORME DE GESTION

2015



La calidad de la atención medica que reciben nuestros pacientes en esta unidad funcional es muy

buena, ya que contamos con personal médico involucrados directamente en sus cuidados antes,

durante y después de la cirugía. Se presenta un aumento de pacientes que demandan el servicio en

los meses de Enero, Febrero y Julio.

N° CIRUGIAS PROGRAMADAS 790

CIRUGIAS CANCELADAS 78

% DE CANCELACION DE CIRUGIAS PROGRAMADA 10%

INFORME DE GESTION

2015

Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015 Debido al nivel de complejidad en el que se encuentra la institución, se refleja la mayor cantidad de

cirugías en los grupos del 2-6 y 7-10.


INFORME DE GESTION

2015


La institución hospitalaria presento en la vigencia 2015 un 9.8% de cancelación de cirugías

programadas. Encontrándose la ausencia del paciente como primera causa.

1.8 LABORATORIO CLINICO

Datos: Laboratorio clínico 2015

INFORME DE GESTION

2015

Datos: Laboratorio clínico 2015

Durante el año 2015 se realizaron 112.729 pruebas de laboratorio a 28.325 pacientes, lo cual arroja un

promedio de 3.97exámenes por orden y un volumen de procesamiento mensual de 9.394 pruebas.

La sección de mayor producción es el área de Química, seguida por la de hematología y uroanálisis.

La sección de menor producción es el área de inmunohematología, lo cual es debido al bajo volumen

de transfusiones en la institución.

Durante el año se realizaron 348 repeticiones, lo cual corresponde al 0.31% de las pruebas

realizadas.

Teniendo en cuenta el hecho de que las pruebas especiales de mediana complejidad se encuentran

contratadas bajo la modalidad de evento, la administración adquirió en calidad de comodato un

moderno equipo de inmunología el cual procesa de manera completamente automatizada un gran

número de pruebas infecciosas y hormonales.

Por otra parte se fortaleció de manera significativa el área de microbiología con la introducción de

tecnología de punta en modalidad de comodato, con el fin de automatizar completamente la ejecución

de pruebas de identificación y sensibilidad antimicrobiana; ampliando mucho mas el espectro

antibiótico terapéutico en la institución.

INFORME DE GESTION

2015

1.9 RADIOLOGIA


En los meses de Marzo y Abril se alcanza la producción superior del servicio en la vigencia 2015,

como fortalecimiento en este servicio se renovó el equipo con el que contaba la institución, ya que

había sobrepasado su vida útil.

1.10 PROMOCION Y PREVENCION

PROMOCION Y PREVENCION VARIABLE 2015

CONSOLIDADO HOSPITAL Y CENTROS

CONTROLES DE ENFERMERÍA (ATENCIÓN PRENATAL / CRECIMIENTO Y DESARROLLO)

9.680

OTROS CONTROLES DE ENFERMERIA DE PYP (DIFERENTES A ATENCION PRENATAL / CRECIMIENTO Y DESARROLLO)

2.589

CITOLOGÍAS CERVICOVAGINALES TOMADAS 8.108

INFORME DE GESTION

2015


En la institución se continúa fortaleciendo los programas de promoción y prevención, en especial

vacunación sin barreras.

1.11 REHABILITACION


A pesar de que se cubrieron las necesidades en el servicio de rehabilitación, con la retoma del manejo de este servicio por parte de la ESE, aun se deben realizar ajustes que permitan desarrollar este servicio al 100% de su capacidad proyectada.

INFORME DE GESTION

2015

2. SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD

2.1 SISTEMA UNICO DE HABILITACION

PROCESOS PRIORITARIOS

Con la entrada en vigencia de la resolución 2003 de 2014, se inició el proceso de actualización de la

documentación de cada uno de los servicios, logrando avances significativos en el laboratorio clínico,

donde además de actualizar, se crearon documentos requeridos y alineados con seguridad del

paciente y gestión del riesgo.

Se desarrolló también el PROCEDIMIENTO DE ADOPCION DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA,

ajustado al direccionamiento recibido del IDS y las directrices del ministerio.

El área ambiental se logró avanzar en la actualización de manuales de limpieza y desinfección y

bioseguridad de cada área, así como los centros de salud que conforman la regional.

Se revisaron y ajustaron los documentos de traslado asistencial básico, y se crearon los del

medicalizado.

En cuanto a las vías de escucha al usuario se realizó la actualización del proceso de sugerencias.

En esta área se desarrolló un trabajo importante, involucrando el dueño del proceso y brindando por

parte del grupo de calidad de la institución la articulación con la normatividad vigente.

Al finalizar el año se realizó evaluación escrita de adherencia a los procesos documentados, al

personal médico, enfermeras y auxiliares de enfermería.

FOTOGRAFIAS “EVALUACION DE ADHERENCIA”

A

con

INFORME DE GESTION

2015

A continuación se presenta el listado de los documentos intervenidos en la vigencia 2015.

MANUALES

MANUALES LABORATORIO

M-AS-06-01 v.02 Manual de bioseguridad para el laboratorio clínico y el servicio transfusional

M-AS-06-10 v.01 Manual de conservación, transporte y recepción de componentes sanguíneo

M-AS-06-11 v.01 Manual para el uso de componentes sanguíneos

M-AS-06-17 v.01 Manual de transporte y referencia de muestras

M-AS-06-18 v.00 Manual de hemovigilancia

M-AS-06-19 v.00 Manual de bioseguridad para toma de muestras en la ESE hospital san juan

de dios de pamplona y centros de salud

MANUAL REFERENCIA Y CONTRAREFERNCIA

M-AS-08-01 v.04 Manual de referencia y contrarreferencia.

MANUAL DE LIMPIEZA Y DESINFECCION

M-AS-08-02 v.01 Manual de limpieza y desinfección de traslado asistencial básico y

medicalizada.

M-AS-01-02 v.01 Manual de limpieza y desinfección Promoción y Prevención.

M-AS-03-01 v.01 Manual de limpieza y desinfección Odontología.

Manual de lavado de ropa hospitalaria

Manual de limpieza y desinfección del servicio de alimentación

MANUAL ESTERILIZACION

M-AS-04-07 v.02 Manual de esterilización segura.

Manual de esterilización segura centro de salud chitaga.

Manual de esterilización segura odontología centro de salud chitaga.

M-AS-04-08 Manual de uso y reuso

MANUAL DE BIOSEGURIDAD

M-GC-02-13 v.01 Manual de bioseguridad

MANUAL URGENCIAS

M-GA03-07 v.01 Manual de Triage

GUIA, INSTRUCTIVOS

Guías de reacción inmediata en caso de que suceda un evento adverso en toma de muestras.

Instructivo diligenciamiento actas de comités.

PGIRHS

I-GD-01-02 v.00 Instructivo diligenciamiento actas de comité

INFORME DE GESTION

2015

PROCEDIMIENTOS

PROCEDIMIENTOS Y FORMATOS REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

P-AS-08-06 v.02 Procedimiento para orden de referencia

P-AS-08-07 v.01 Procedimiento para reporte de referencia

P-AS-08-08 v.02 Procedimiento para registro y recepción de contrarreferencias

P-AS-08-09 v.02 Procedimiento de seguimiento a la contrarreferencia

PROCEDIMIENTOS Y FORMATOS BUZONES

P-GC-01-01 Procedimiento para programación de apertura de buzones de sugerencias.

P-GC-01-02 Procedimiento para apertura de buzones de sugerencias.

P-GC-01-03 Procedimiento para evaluación y análisis de sugerencias.

PROCEDIMIENTOS PROMOCION Y PREVENCION

P-AS-01-03 v.00 Procedimiento remisión de usuarios de p y p. PROCEDIMIENTO TRASLADO ASISTENCIAL

P-AS-08-03 v.01 entrega del paciente. PROGRAMA GESTION DE LA TECNOLOGIA

PG-GT-01-01 v.00 Programa Institucional de tecnovigilancia PROCEDIMIENTO GESTION DOCUMENTAL

P-GD-01- 01 v.00 Procedimiento de adopción y adecuación de guías de práctica PROCEDIMIENTOS REMISION

P-AS-08-01 v.01 Procedimiento para orden de remisión.

P-AS-08-02 v.01 Procedimiento para trámite administrativo de remisión de pacientes.

P-AS-08-03 v.01 Procedimiento de entrega del paciente al personal médico y/o paramédico

acompañante.

P-AS-08-04 v.01 Procedimiento para traslado del paciente remitido.

P-AS-08-05 v.01 Procedimiento de retorno de la ambulancia.

PROCEDIMIENTO COMPLEMENTACION TERAPEUTICA

P-AS-07-01 v.01 Procedimientos de administración de tratamientos

PROCEDIMIENTO MEJORA CONTINUA

PG-GC-02-01 v.01 Programa seguridad del paciente

INFORME DE GESTION

2015

PROCEDIMIENTO URGENCIAS

P-AS-02-.02 v.00 Procedimiento general de identificación de pacientes.

PROTOCOLO HOSPITALIZACION

PT-AS-05-01 v.00 Protocolo de venopuncion acciones para prevenir la flebitis infecciosa,

química y mecánica.

FORMATOS

FORMATOS AUDITORIA ODONTOLOGIA

F-AS-03-04 v.01 Historia Clínica Odontológica

F-AS-03-05 v.00 Consentimiento Informado para Procedimientos Odontológicos

F-AS-03-06 v.00 Anexo Consentimiento Informado de procedimientos Endodonticos –

Quirúrgicos.

F-AS-03-07 v.00 Anexo de Endodoncia

F-AS-03-08 v.00 Lectura Radiográfica

F-AS-03-09 v.00 Formato de formulación.

F-GC-02-50 v.00 Auditoria Historia Clínica.

F-GC-02-51 v.00 Auditoria Formulación Odontológica

F-AS-03-10 v.00 Formato Urgencia Odontología

F-GH-01-06 v.05 Formato de ruta para la inducción de personal de nuevo ingreso

F-GH-01-23 v.01 Formato para registro de incapacidades

FORMATOS INSTITUCIONALES

F-GD-01-02 v.01 Formato general de actas.

F-GD-01-03 v.01 Formato de actas comités.

F-GD-01-04 v.01 Formato de certificación o constancia

F-GD-01-05 v.03 Formato de oficios.

F-GD-01-06 v.03 Formato de circular.

F-GD-01-07 v.01 Formato de informes internos.

F-GD-01-08 v.01 Formato de informes

FORMATOS DE MANTENIMIENTO

F-GT-01-01 v.00 Formato cronograma mantenimiento preventivo de áreas para equipos biomédicos.

F-GT-01-02 v.00 Formato cronograma mantenimiento infraestructura

F-GT-01-03 v.00 Formato cronograma mantenimiento

INFORME DE GESTION

2015

FORMATO GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

F-GI-01-07 v.00 Formato publicaciones página web.

FORMATOS REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

F-AS-08-08 Formato de seguimiento a la referencia y contrarreferencia

F-AS-08-09 Formato de recepción de seguimiento a la referencia y contrarreferencia

F-AS-08-10 Formato de entrega de contrarreferencia

Formato estandarizado de referencia de pacientes

Formato estandarizado de contrarreferencia de pacientes

FORMATOS BUZONES

F-GC-01-01 Formato de buzón de sugerencias

F-GC-01-02 Formato acta de apertura de buzón de sugerencias

F-GC-01-03 Formato de quejas y reclamos

FORMATOS PROMOCION Y PREVENCION

F-AS-01-17 v.01 Formato seguimiento de traslado de muestras de citologías cervico uterina.

FORMATO TRASLADO ASISTENCIAL

F-AS-08-11 v.00 Formato limpieza y desinfección de ambulancias.

FORMATO GESTION AMBIENTE FISICO

F-GA-01-02 v.01 Formato registro mensual recolección de residuos.

F-GA-01-09 v.02 Formato Registró diario de residuos generados.

FORMATO TALENTO HUMANO

F-GH-01-47 v.00 Formato agenda de actividades mensuales.

F-GH-01-03 v.02 Formato Cambio de turno

FORMATO GESTION DE LA TECNOLOGIA

F-GT-01-04 v.00 Formato base de datos tecnovigilancia

FORMATOS LABORATORIO

F-AS-06-01 v.02 Formato de oportunidad del laboratorio clínico a urgencias y hospitalización.

F-AS-06-02 v.00 Formato de registro de temperatura neveras y productos refrigerados.

F-AS-06-03 v.02 Formato de solicitud de transfusión y reporte de reacciones transfusionales.

F-AS-06-08 v.02 Formato de oportunidad de entrega de resultados de laboratorio clínico a

centros de salud

F-AS-06 -11 v.01 Formato de registro de solicitud de retoma de muestras

F-AS-06-12 v.02 Consentimiento informado para recibir transfusión de hemocomponentes

F-AS-06-13 v.01 Formato entrega y recepción de muestras de municipios

INFORME DE GESTION

2015

F-AS-06-14 v.01 Formato entrega y recepción de muestras de hospitalización y urgencias

F-AS-06-15 v.01 Formato de solicitud de retoma de muestras

F-AS-06-22 v.01 Formato verificación de unidades enviadas a otras instituciones

F-AS-06-23 v.01 Formato recepción de hemocomponentes

F-AS-06-24 v.01 Formato solicitud de hemocomponentes

F-AS-06-25 v.01 Formato registro de transfusión de hemocomponentes

F-AS-06-26 v.00 Formato registro de transfusión de hemocomponentes

FORMATOS PROMOCION Y PREVENCION

F-AS-01-18 v.00 Formato de registrotamizaje auditivo en menores de cinco años

F-AS-01-19 v.00 Formato de población tamizada tamizaje auditivo en menores de 5 años

F-AS-01-20 v.00 Formato de registro tamizaje auditivo en población escolar

F-AS-01-21 v.00 Formato de población tamizada tamizaje auditivo en población escolar

LISTAS DE CHEQUEO GUARDIANES

F-GC-02-53 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Consulta externa

F-GC-02-54 v.00 Lista de chequeo rondas de seguridad Alimentación

F-GC-02-55 v.00 Lista de chequeo rondas de seguridad APS

F-GC-02-56 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad cirugia

F-GC-02-57 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Urgencias

F-GC-02-58 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Traslado asistencial básico

F-GC-02-59 v.00 Lista de chequeo rondas de seguridad Consulta especializada

F-GC-02-60 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Farmacia

F-GC-02-61 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Ginecopediatria

F-GC-02-62 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Imagenologia

F-GC-02-63 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Odontologia

F-GC-02-64 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Laboratorio

F-GC-02-65 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Promoción y prevención

F-GC-02-66 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad medico quirurgica

F-GC-02-67 v.00 Lista de chequeo rondas de seguridad oficios generales y lavandería

F-GF-01-07 v.02 Formato lista de chequeo de documentos exigidos para cuentas generales.

FORMATOS REMISIÓN

F-AS-08 -01 v.01 Formato de evolución y procedimientos durante el traslado.

F-AS-08-02 v.01 Formato de defunciones y complicaciones durante el traslado

F-AS-08-03 v.01 Formato de remisiones.

F-AS-08-04 v.01 Formato seguimiento a remisión.

F-AS-08-05 v.01Formato lista de chequeo de dotación de ambulancias.

F-AS-08-06 v.00 Formato registro de préstamo materiales y equipos para TAB.

INFORME DE GESTION

2015

F-AS-08-07 v.00 Formato lista de chequeo mantenimiento de ambulancias.

F-AS-08-11 v.00 Formato lista de chequeo limpieza y desinfección de TAB y TAM.

F-AS-08-12 v.00 Cronograma de limpieza y desinfección de ambulancias.

F-AS-08-13 v.00 Formato lista de verificación de documentación del paciente.

F-AS-08-14 v.00 Formato de revisión de stock de ambulancias

FORMATO SEGURIDAD DEL PACIENTE

F-GC-02-68 v.00 Formato encuesta de clima de seguridad del paciente

FORMATO CIRUGIA

F-AS-04-18 v.00 Formato verificación de insumos y funcionalidad de equipos en quirófano

F-AS-04 -20 v.00 Formato de recibo de instrumental y equipos en la central de esterilización.

FORMATO ATENCION AL USUARIO

F-GC-01-04 v.00 Formato para medir la satisfacción del usuario respecto a la respuesta de su

queja

Participación en los grupos de acreditación Gestión de la tecnología y Ambiente Físico.

INDICADORES DE RIESGOS

En esta área se realizó correcciones a la plantilla que se elaboró para llevar el consolidado de los

indicadores para su posterior reporte a los entes de control, en la cual ya se predeterminaron las

formulas, para realizar el ingreso de los datos y de esta manera garantizar la veracidad de la

información y brindar una herramienta al personal que agilizara el proceso, para culminar se brindó

capacitación y acompañamiento al personal encargado de realizar el reporte de esta información.

En junio con la asistencia técnica recibida por parte del Instituto Departamental de Salud, se inició

nuevo proceso de elaboración de mapas de riesgos con metodología AMFE, de acuerdo con

lineamientos dados por el IDS, el grupo de calidad de manera dedicada se documentó y elaboró

procedimiento y plantilla para luego realizar las capacitaciones en la E.S.E y centros de salud para

explicar metodología e iniciar la elaboración de los mismos. Se logro consolidar los mapas de riesgo

de las unidades funcionales de la ESE y centros de salud.

INFORME DE GESTION

2015

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Se continúa con la estrategia de guardianes de seguridad, se realiza actualización de las listas de

chequeo y en la metodología de las rondas de seguridad se realiza un enfoque fuerte hacia el

componente educativo.

Se realizaron en la ESE un total de 87 rondas de seguridad, obteniendo un promedio de 90.53% de

cumplimiento, según el instrumento utilizado. En laboratorio clínico y odontología son las unidades

funcionales con mayor cumplimiento y traslado asistencial y urgencias con el menor.

En cuanto a la gestión de eventos adversos el comité de seguridad lidero el proceso, proponiendo

estrategias tendientes a generar cultura del reporte y en el paso de análisis se fortaleció el proceso

conformando grupo investigador exclusivo y grupo para clasificación y análisis de incidentes, así

mismo la actualización del documento. Se dio cumplimiento al cronograma de capacitaciones en

buenas prácticas de seguridad del paciente y cultura de seguridad, desplegando el material

proporcionado por el ministerio de salud y protección social. Además se realizó reuniones mensuales

de comité de seguridad del paciente, permitiendo a través de este generar las barreras de seguridad

correspondientes con su respectivo despliegue.

FOTOGRAFIAS “REUNIONES GUARDIANES DE SEGURIDAD”

INFORME DE GESTION

2015

FOTOGRAFIAS CAPACITACION SEGURIDAD DEL PACIENTE

COMITES

Se continúa contando con una profesional encargada del hacer seguimiento a la trazabilidad y

cumplimiento de los compromisos de los comités. A pesar de los inconvenientes presentados en los

centros de salud por la fluctuación del personal de servicio social obligatorio, se ha logrado dar

cumplimiento, para fortalecer el proceso se desarrolló un instructivo para el diligenciamiento del

formato de actas comités, donde es establece además los indicadores correspondiente según la

naturaleza del comité.

Para garantizar el cumplimiento en la ejecución de los comités de la ESE se elaboró un cronograma,

en el que se define los terceros miércoles y jueves de cada mes como fecha para la reunión. De igual

manera se realizó trazabilidad a los compromisos, dando cumplimiento a las recomendaciones

recibidas en la visita de la SUPERSALUD

2.2 PAMEC CON ENFOQUE EN ACREDITACION

En este proceso durante la vigencia 2015 se desarrollaron los pasos de medición inicial, ejecución del

plan de acción, medición final, aprendizaje organizacional. Según el mapa de navegación del PAMEC

se tenía establecido como fecha de cierre de ciclo el mes de Julio de 2015, atendiendo una

recomendación de la Superintendencia de salud en su visita a la institución en el mes de Septiembre

de 2014, se amplió la el tiempo de ejecución y se modifico el cronograma.

Se desarrollo contando con cinco grupos de trabajo, generando productos importantes para el

mejoramiento continuo en la calidad de la prestación de servicios de la institución. El grupo de

Atención al Cliente Asistencial desarrollo entre sus acciones la elaboración y puesta en marcha del

INFORME DE GESTION

2015

proceso de identificación redundante del usuario, se definió el ciclo de atención y como producto

importante se elaboro el manual del usuario, un compendio de información necesaria para garantizar

una atención con calidad y seguridad dirigida tanto al cliente interno como externo.

El grupo de gestión de la tecnología, se enfoco a estandarizar procesos que aseguren el

funcionamiento del área de mantenimiento biomédico y tecnológico. En el grupo de gerencia del

Talento Humano se sobresale el desarrollo de una tabla que permite establecer alarmas para

garantizar que se cuente con certificaciones de capacitación actualizadas por parte del personal

asistencial, requeridas por la normatividad y que se utilice como insumo para la elaboración del Plan

anual de capacitaciones de la institución. Además es importante la estandarización del proceso de

recibo y entrega del puesto de trabajo, ya que fortalece las debilidades identificadas en este.

En el grupo de gerencia de la información se trabajo un área que en la institución no se había

empezado a desarrollar como es la definición de indicadores de proceso en el área administrativa, que

permiten generar seguimiento e intervención oportuna según se evidencie en sus desviaciones.

En cuanto al grupo de ambiente físico, se trabajo arduamente en el diseño e implementación de

estrategias enfocadas al manejo de tecnologías limpias, generando entre otras, cultura de ahorro de

luz, agua y papel, con el lema las 3R REDUCIR, RECICLAR Y REDUCIR, se realizo despliegue a toda

la institución, implementando estrategias como protectores de pantalla en los computadores, stiker de

recordatorio en los interruptores de energía, reducción de la capacidad de agua de los baños de los

servicios, y se realizo entrega de una caja para ubicar el papel reciclado en cada unidad funcional y

área administrativa.

Se realizo cierre de ciclo en el mes de Diciembre con una feria para el despliegue de cada uno de

estos productos, tanto al cliente interno como externo; contando con la participación activa del

personal y definiéndose como una actividad exitosa.

INFORME DE GESTION

2015

FOTOGRAFIAS “FERIA PAMEC CON ENFOQUE EN ACREDITACION SEXTO CICLO”

INFORME DE GESTION

2015

2.3 SIAU

SIAU

COMPORTAMIENTO DEL INDICADOR LEALTAD – TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL

VARIABLE 2015

N° USUARIOS SATISFECHOS 19.375

N° USUARIOS ENCUESTADOS 19.988

% SATISFACCION 97%

INFORME DE GESTION

2015

En este servicio se continuó desarrollando los tres instrumentos de escucha al usuario como son gestión de quejas, buzones de sugerencias y encuestas de satisfacción, tanto en la sede central como en los centros de salud. Además de desarrollar su función de brindar información a los usuarios que requieren los servicios de la institución, el personal de esta unidad funcional realizo despliegue de los derechos y deberes de los usuarios al cliente interno y externo, como también el fortalecimiento de humanización en los servicios. Se aplicaron un total de 2868 encuestas de satisfacción en el hospital sede, en este proceso por sugerencia de la SUPERSALUD se realizó modificación del instrumento en el mes de Noviembre y se revisaron y ajustaron las muestras para cada unidad funcional. Del total de peticiones recibidas de los usuarios se encuentra que un 2.8% corresponde a felicitaciones, 17% a quejas y un 78% de sugerencias. Que evidencia el funcionamiento de estos procesos.

2.4 SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL

Se recibió por parte del instituto Departamental de Salud los resultados de la revisión del PGIRHS,

partiendo de este requerimiento y la normatividad vigente se procedió a la actualización del

documento.

Dentro de los aspectos a ajustar y complementar del PGIRHS se encuentran los siguientes:

Vincular en el Grupo Administrativo de Gestión Sanitaria y Ambiental (GAGAS) a representantes del

área de financiera, servicios generales y salud ocupacional, especificando funciones con la

actualización de la Resolución 188 del Junio 19 de 2015, donde se asigna entre otros, las

responsabilidades de cada uno de los integrantes del comité de GAGAS.

Se realizó ajuste al cronograma, teniendo en cuenta el paso a paso al realizar el lavado de almacén de residuos. Se incluyó en los contratos de la empresa de recolección de residuos y empresa de servicios los programas de capacitación. Se definió el manejo seguro del líquido revelador de rayos X. Se especificó en las rutas internas No. 7,8 y 9 su punto de inicio de recolección de residuos. Se actualizo número y tipo de vehículos recolectores de residuos utilizados para el transporte. Así mismo, se doto en la ESE y los centros de salud los carros recolectores necesarios. Además se identificaron las funciones, naturaleza, responsabilidades y riesgos al que están expuestos

los trabajadores.

Se realizaron capacitaciones en la E.S.E y centros de salud sobre segregación en la fuente y las

disoluciones de hipoclorito de acuerdo a presentación y ppm. También se realizaron las gestiones

correspondientes para contar con las licencias de emisiones atmosféricas y vertimientos, lo que

continúa en proceso en subdirección administrativa.

INFORME DE GESTION

2015

Dentro del cumplimiento a los cronogramas presentados se realizaron Indicadores microbiológicos.

Se realizó simulacro en manejo de residuos hospitalarios, teniendo como soporte Oficios de

capacitación, Capacitación a servicios generales sobre plan de contingencia manejo de residuos, Acta

de la capacitación, Elaboración del Guion del simulacro, Simulacro manejo de residuos hospitalarios,

Acta del simulacro.

Se realizó ajuste de la política ambiental con resolución No. 003 del 5 de Enero de 2015 y la respectiva

socialización al personal y publicación en carteleras institucionales.

En bioseguridad se realizó capacitación según cronograma y actualización del documento y despliegue

de los ajustes realizados.

FOTOGRAFÍAS “CAPACITACIONES PGIRHS”

INFORME DE GESTION

2015

Para la vigencia 2016 continuaremos trabajando en pro del desarrollo institucional hacia el

mejoramiento continuo de la calidad en salud.

MARTHA LUCIA BURBANO ROGRIGUEZ NORBERTO GARCIA ROMERO

Gerente Subdirector científico

e.s.e. hospital san juan de dios de … de gestion 2015.pdf · la empresa social del estado...

Documents