escala de brazelton

J.L. PREDREIRA MASSA Y E.SARDINERO GARCÍA

PAIDOPSIQUIATRÍA.COM - 2001

EXPLORACION FUNCIONAL EN EL PRIMER TRIMESTRE DE VIDA

J.L. Pedreira Massa (Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid)

E. Sardinero García (Psicóloga Clínico. Unidad Salud Mental Infanto-juvenil del Distrito de Vallecas)

INTRODUCCION Ultimamente se está dando cada vez una mayor importancia, desde diversos ámbitos del ejercicio clínico, a las primeras y más precoces etapas del desarrollo del ser humano. En este sentido es de trascendente importancia realizar una correcta exploración y evaluación clínica de todo lo que acontece en los primeros momentos del desarrollo infantil. También en el desarrollo psicológico y psicomotor está obteniendo un fundamental impacto rastrear, describir e intentar definir los trastornos lo más precozmente posible. Es por lo que parece adecuado especificar qué entendemos, desde nuestra práctica clínica por la exploración psicomotriz en la etapa más precoz, es decir en los 3 primeros meses de la vida del ser humano, lo cual comporta una serie de dificultades técnicas y al mismo tiempo de interpretación de ese proceso evolutivo. Vamos a entender por este tipo de exploración: la evaluación de los niveles interactivos y comunicacionales, la respuesta ante estímulos y la evolución sensoriomotriz, la capacidad de evolución de la exploración neurológica y neuromotriz y, por fin, un acercamiento a la valoración clínico diagnóstica de algunos casos particulares. AMBITO PARA DESARROLLAR UNA CORRECTA EXPLORACION PSICOMOTRIZ EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA VIDA Hay que resaltar la importancia de un correcto ambiente físico para desarrollar la exploración en la infancia y adolescencia. Cuanto más precoz sea este proceso de exploración más requisitos tiene desde el ámbito físico para que se desarrolle una correcta evaluación. Estos requisitos pasan porque sea un lugar cómodo, confortable, amplio y luminoso. Al mismo tiempo debe tener una posibilidad para que las figuras parentales y el profesional estén lo suficientemente relajados, puedan estar sentados e intercambiar verbalmente sin necesidad de gritos o de elevar la voz, lo que sería realmente molesto para un correcto desarrollo de las entrevistas y del proceso de evaluación diagnóstica. Al mismo tiempo se precisa un mínimo de elementos instrumentales, como puede ser una camilla o algo que lo sustituya para poder colocar al bebé y realizar la exploración en ella. También se precisa un martillo de reflejos adecuado para la exploración de niñ@s, es recomendable la posesión de un oftalmoscopio y, por lo tanto la posibilidad de oscurecimiento del local.



En el momento actual, dado el nivel del desarrollo tecnológico, se está presentando con una relevante importancia el tener una cámara de video y reproductor de video para poder establecer un estudio posterior y comparación entre varios casos, sirviendo, dicho video, tanto para el diagnóstico, como para fines docentes; también se puede incluir para los fines de investigación, pero, sobre todo, puede ser utilizado para el propio trabajo con las familias con fines terapéuticos y de explicación interpretativa de ellas mismas, de sus actitudes y de su relación con el bebé, obteniendo unos niveles importantes de información y de observación de la situación y del proceso relacional en su conjunto, tal y como han subrayado un importante número de autores que, cada vez con más insistencia, están utilizando este medio auxiliar y, cada vez más, necesario. No obstante, caso de no existir la posibilidad de hacerlo en video, parecería adecuado sustituto el tener un espejo y una cámara Gessel de tal suerte que, además del observador director de la consulta, pudiera existir un observador situacional de la totalidad del contexto. Es evidente que este método es menos rico, menos preciso y, sobre todo, no cuenta con la posibilidad de la acción terapéutica para la propia familia al verse ella misma en situaciones dadas. No obstante, para los fines de investigación, de docencia y de incremento de posibilidad en la observación puede ser suficiente el espejo Gessel. EXPLORACION DE LOS FUNDAMENTOS INTERACTIVOS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE VIDA En cuanto a la situación de la importancia de la interacciones del bebé con la madre nos haremos eco del papel fundamental de la observación de bebés que autores como Cramer, Lebovici, Brick y Pérez Sánchez han resaltado de una manera muy importante desde los iniciales estudios realizados por la escuela etológica en general y en particular por Bowlby. En este sentido destacar con Bowlby que el bebé humano puede agarrarse, lo que le permite soportarse sobre sus propios piés. Según Bowlby este sería un fundamento o la raíz de la pulsión a diferencia de como la plantea Freud; además a los bebés les gusta la compañía de los seres humanos, les gusta que se les coja en brazos, que se les hable y que se les acaricie; las reacciones del tipo de la sonrisa dan y toman toda la intensidad en el caso del bebé cuando el adulto les da una razón social, es decir les presta toda la atención que merecen. En este sentido es importantísimo poder calibrar, como se expondrá en otros apartados del presente trabajo, las relaciones que existen entre el bebé y la madre. Fundamentalmente la observación consiste en tomar nota de estas interacciones, preguntar a la madre sobre lo que ella piensa de cada una de estas situaciones y, por parte del observador, realizar pocas o ninguna intervención que modifique el proceso de observación. En el momento actual las tomas con video han favorecido, tal como expresa Lebovici, la posibilidad de reponer ante la madre sus propias relaciones con el bebé y, por lo tanto, que ella misma pueda poner palabras a este tipo de interacción que se realiza y que el observador simplemente sea éso: un observador, quizás cualificado, pero un observador. En este sentido el observador debe puntualizar: las caricias, las miradas, el tono de voz y los contenidos de la relación de la madre con el niñ@, cuándo, cómo le da la alimentación, los procesos de la higiene corporal y del cambio de pañales, las interpretaciones ante el llanto, los gorjeos, como coge en brazos al bebé la madre, si hay otras figuras familiares que se relacionan con la madre y con el bebé o solamente es la madre. Son elementos fundamentales que deben ser tenidos en cuenta. No obstante hay que resaltar tres tipos de puntos para la observación: el primero corresponde a todo lo que tiene que ver con la alimentación del bebé; el segundo se refiere a todo lo que tiene que ver con la higiene corporal, el baño y los ritmos de vigilia y sueño; en último lugar es fundamental todo lo que tiene que ver con las estimulaciones sensoriales tanto visuales, como auditivas, como táctiles a través de las caricias, como el hecho de cogerle de la cuna y tenerle en brazo. La respuesta del bebé ante todos estos estímulos que pueden ser de extrañeza, de regocijo, de llanto, de verse importunado e incómodo, dan muestra de la categoría de estos vínculos y de la posibilidad de establecerse la vinculación de una manera positiva, sobre todo con la figura materna.



De especial trascendencia es recoger estos contenidos de forma reglada y donde se incluya también la exploración neurológica y evolutiva. No existen muchos instrumentos para este tipo de recogida de datos, por ello uno de nosotros ha traducido y adaptado la escala de Lebovici, que adjuntamos en el anexo I. Requiere un entrenamiento adecuado y una supervisión durante un tiempo para poder ser utilizada y obtener los pertinentes puntos relevantes para la evaluación. Tebner un instrumento de estas características facilita la tarea y completa y complementa otros medios tecnológicos más actualizados, pero sobre todo aporta documentación clínica de gran impacto. EXPLORACION NEUROLOGICA DE LOS TRES PRIMEROS MESES DE VIDA Además de la importante realización de la historia clínica, de la historia familiar, de las características del embarazo, del parto y del período neonatal, existe una serie importante de lo que significa la exploración neurológica, sobre todo de lo que en esta época implica la situación de los reflejos, que lleva por una parte a la adquisición de unos nuevos y por otra la pérdida, evolutivamente hablando, de lo que se viene denominando como los reflejos arcáicos. En esta situación debemos tener en cuenta que el estado fisiológico pero también el estado emocional del niñ@ puede influir sobre la calidad de los signos que recogemos. De tal suerte que tanto el miedo como el frío o el azoramiento exaltan los reflejos y alteran las finas ejecuciones motoras; el calor, o el estado postprandial y los sedantes disminuyen sensiblemente los reflejos y la actividad. Es importante resaltar que la exploración neurológica debe realizarse con el bebé totalmente desnudo, comprendiendo dicha exploración neurológica: la observación de los signos vitales, del estado mental, de la marcha, posición del pie y movimiento de los brazos, de los nervios craneales y de los sentidos, del aparato motor y reflejos, del aparato sensorial, del sistema coordinador, del sistema autónomo y, por último, todos aquellos hallazgos especiales que tengan algún tipo de significación especial. Tanto los signos vitales como la valoración del estado mental tiene que ver con el grado y color de la piel, contacto con el medio, la actividad y la respuesta a las exploraciones, la cantidad y calidad del llanto son de una trascendencia importante. La marcha y la posición y los movimientos se determinan de igual manera por una simple observación tras una pequeña estimulación tónica de ellos. Por último los sentidos deben explorarse al inicio, antes de que la fatiga dificulte la colaboración por parte del niñ@. El tono y la postura natural en que se coloca el niñ@ adquiere una especial importancia, así como la respuestas a este afán de pequeñas estimulaciones tónicas de las extremidades. Así en los niñ@s muy hipotónicos, con la flacidez muscular y las posturas que vienen a ser denominadas como de libro abierto, al estar en tendido supino, ya representan un tipo específico de alteración neurológica; así como la alteración del llanto, lo que se conoce como llanto de maullido de gato que es muy típico de algún tipo de alteración cromosómica; o el llanto agudo y en algunas ocasiones entrecortado también muy típico de afecciones neurológicas centrales. En cuanto a la visión hemos de resaltar que, en el niñ@ de corta edad, se observa la capacidad para seguir una luz o para evitar los movimientos amenazadores, realizados al intentar acercar el dedo índice del observador frente a los ojos que el niñ@ tiende a cerrarlos o al dar en la glabela que se cierran los párpados: el primero se denomina reflejo de defensa ocular y el segundo el reflejo glabelar, que se poseen desde el momento del nacimiento. Si existen dudas sobre la existencia de visión, es útil la demostración del nistagmo ópticocinético. Un cilindro marcado con tiras anchas negras y blancas alternadas se hace girar lentamente delante del niñ@, si existe visión cortical los ojos siguen las franjas lentamente y después oscilan rápidamente hacia la posición media, esta respuesta aparece normalmente dentro de las primeras semanas de vida. En este sentido es importante ver la presencia de nistagmos bien sean horizontales, bien sean verticales tan típicos de los daños neurológicos precoces. En cuanto a la audición es importante resaltar que el sobresaltarse o parpadear al oír ruidos intensos comprueba solamente los niveles más bajos del sistema auditivo, pudiendo persistir a pesar de ellos una sordera cortical. Es muy difícil observar unos daños en el sentido de la audición. No obstante, cada vez más precozmente, se están llevando a cabo los diagnósticos pertinentes cuando se dispone de sistemas de diagnóstico muy precoz, tanto sea para el sistema de transmisión como serían las



timpanometrías o bien para el sistema de conducción como son los potenciales evocados auditivos, de tanta utilidad para el diagnóstico diferencial de las sorderas precoces o de los autismos precoces de Kanner. Cobran especialmente interés los estudios de Greenman y de Fantz en los cuales ponen de manifiesto que, superior al 95% de los recién nacid@s, desde los cuatro primeros días de su vida eran capaces de seguir con los ojos algún objeto de color vivo, aunque ciertamente los movimientos oculares son irregulares y los ojos se desplazan, a menudo, como si fueran a saltos para seguir al objeto en movimiento, comprobándose que el bebé suspende sus propios movimientos corporales durante este período en el cual presta una atención visual. De igual manera, diferentes trabajos de Birns y colaboradores, Wolff, y Eimas y colaboradores han puesto de manifiesto la percepción auditiva del recién nacid@ ante determinados sonidos, en los cuales él es capaz de dar la vuelta a los ojos y a veces igualmente girar la cabeza en dirección a donde ha salido la fuente sonora; incluso cuando el bebé se encuentra somnoliento la aparición de un sonido puede provocar la apertura de los ojos; también se les ha reconocido algunas capacidades de discriminación puestas en relación con la frecuencia y el volumen sonoro, la voz humana la distinguen a partir de la segunda semana de vida y la voz de la madre, susceptible de suscitar sonrisas más frecuentemente que otras estimulaciones sonoras incluso antes del mes y la subsiguiente aparición del gorjeo en cuanto a la comunicación del lenguaje. Más avanzados se pueden considerar los trabajos de Tanaka y Arayama que, ya en 1969, pusieron en evidencia que a partir de la 26 semana de gestación la audición de determinados sonidos provocaba variaciones en el ritmo cardíaco y en la actividad motriz del feto dentro del útero; comprobándose que respetando la presentación del mismo sonido las respuestas tendían a disminuir y atenuarse como por efecto de una habituación, mientras que la presentación de un sonido de frecuencia diferentes, después de la habituación previa obtenida, provocaba la reaparición de las respuestas cardíacas y motoras. Se ha comprobado que desde los 2 días de vida en recién nacid@s se poseen capacidades olfatorias claras, y en ello los estudios de McFarlane pusieron de manifiesto cómo, a partir de la edad de 6 días, el recién nacid@ giraba la cabeza preferentemente ante objetos que estaban impregnados del olor materno, poniendo de manifiesto que no solamente eran capaces de tener un olfato positivo sino que podían discriminar y distinguir dos olores próximos sobre todo si uno pertenecía a la figura materna. Esto está cercano al reconocimiento de la importancia olfativa en los animales y se ponen en relación con la Ley de Serres y Haeckel según la cual la evolución ontogénica del individuo debe reproducir la evolución filogenética de la especie. De una manera más práctica, estos hechos experimentales nos hacen pensar en que el olfato facilita la búsqueda y la posterior toma del seno materno, además de poner de manifiesto el papel relativamente más importante del olfato en los niñ@s en relación con los adultos. De igual manera el gusto se revela como uno de los sentidos más finos en el recién nacid@, siendo capaz de distinguir sabores por la aceptación de sabores azucarados y el rechazo de cualquier otro tipo de sabores, y poniéndose de manifiesto que cualquier cambio en los sabores provoca al inicio un rechazo hasta que aparece el acostumbramiento paulatino a ese nuevo sabor, lo que tiene una importancia capital a la hora de la introducción de nuevos productos en la alimentación. Los estados de vigilia y el sueño tienen una importancia fundamental en relación a la interacción madre-bebé. Ha sido Wolff quien ha observado cómo se caracterizan los estados de vigilia y sueño, así como los niveles de excitación y de actividad motriz en cuanto a la calidad de la vivencia afectiva del recién nacido. El estadío 1, corresponde al sueño profundo, con ojos cerrados y ningún movimiento ocular, una respiración regular y ninguna actividad motriz exceptuando movimientos finos y bruscos de los dedos o los labios o de los párpados, la piel está rosada y el tono muscular se encuentra relajado. El estadío 2, corresponde al sueño ligero con párpados cerrados, movimientos oculares rápidos, respiraciones irregulares y más rápidas, cada cierto tiempo algunos movimientos de miembro o bien del cuerpo entero, movimientos faciales como sonrisas, o movimientos buco-labiales intermitentes, con un tono muscular algo más elevado que puede mostrar alguna palpitación. El estadío 3, en el que el lactante parece somnoliento, los párpados pueden estar abiertos o cerrados, si los párpados están abiertos los ojos tienen un aspecto vidrioso y no se fijan en ningún objeto, la actividad motriz es débil y la respiración más corriente es de tipo regular. El estadío 4, el lactante tiene los ojos abiertos y brillantes, parece atento a su entorno, y parece interesarse en los elementos que le rodean, su actividad motriz está como suspendida y la respiración es regular, el rostro está inmóvil y los ojos a



veces describen movimientos conjugados en diferentes direcciones. El estadío 5, el lactante está despierto y tiene una importante actividad motriz generalizada de miembros, tronco y cabeza, puede a veces gemir o gorjear o realizar a veces algún tipo de grito, el rostro puede detenerse en un momento, los ojos están abiertos pero no muy brillantes y la piel puede enrojecerse intermitentemente cuando se agita y la respiración es alternativa. El estadío 6, es cuando el lactante llora y grita vigorosamente, la actividad motriz es difusa, el rostro se pone totalmente rojo, los ojos cerrados o ligeramente abiertos y, en algunos casos aparecen las lágrimas marcando los surcos genianos. Desde una perspectiva interactiva los estadíos del bebé comunican a la madre alguna impresión afectiva vivida: atención por el exterior (estadío 4), excitación-hipotensión (estadío 5), destreza (estadío 6); el estadío del bebé comunica también a la madre una disposición del recién nacid@ en esa interacción como búsqueda de la interacción (estadíos 4, 5 y 6), o repliegue sobre sí mismo (estadíos 1 y 2), el estadío 3 podría representar un lugar de enlace variable según el cual el bebé tiende a dormirse o puede tender a dormirse o despertarse según que su somnolencia le lleve a dormir o representar una etapa hacia el sueño. En cuanto a la exploración del apartado motor hay que destacar que debe realizarse con el niñ@ en reposo y desnudo observándose la actividad espontánea e inducida. Interesa cómo está el estado físico muscular, si existen atrofias, o movimientos fasciculares de breves sacudidas repetidas, si fibrila, la detención de desarrollo de alguno de los miembros o, por el contrario, la presencia de hipertrofías o de seudohipertrofias por infiltración adiposa. Tras la observación están los trastornos del tono, considerado como la contracción de un músculo voluntariamente relajado, que se va a verificar mediante la inspección y la palpación del músculo y los movimientos pasivos de las articulaciones; se evalúa la flacidez, la hipotonía o la espasticidad; valorándose si la resistencia está aumentada al movimiento pasivo y cediendo súbitamente cuando se vence, o si aparecen los reflejos miotáticos aumentados o disminuidos y, por fin, la aparición de clonus que se produce por lesiones difusas del sistema motor. A veces la hipertonía puede dar paso a una serie de breves relajaciones, produciendo el fenómeno de la rueda dentada, o bien mantener una resistencia constante. La aparición de movimientos involuntarios, como sacudidas mioclónicas o miotónicas, o temblores localizados o generalizados deben ser vistos si aparecen en flexión o en extensión, pueden también aparecer elementos distónicos, exponentes de lesiones en algunos de los niveles del sistema nervioso y del sistema motor. La fuerza muscular puede determinarse de varias maneras pero en estos primeros tres meses no representa una importancia determinante en los procesos de diagnóstico. La exploración de los reflejos representan uno de los aspectos de mayor importancia en la exploración de los tres primeros meses de vida, tanto de los reflejos miotáticos como de los reflejos complejos que aparecen en el lactante. Normalmente están disminuidos o abolidos en todo proceso que perturba la conducción nerviosa, que reduce el estado de excitabilidad central y que reduce la reactividad muscular; por el contrario, suelen estar aumentados en los procesos que disminuyen el estado inhibitorio central o reduce la resistencia sináptica, como las lesiones de la vía piramidal. Para explorar los reflejos se debe estar relajado y el músculo a estimular debe ser capaz de actuar con el máximo rendimiento mecánico, por lo que se adoptará una posición de semiflexión de la articulación que se vaya a explorar, el estímulo ha de ser un golpe rápido sobre el tendón o la prominencia ósea colocando el músculo en tensión. Dentro de los reflejos miotáticos se puede comprobar a partir de determinada edad gestacional: la respuesta pupilar a la luz, a la 29-31 semana de gestación; el reflejo de la percusión glabelar 32 semanas; el reflejo de tracción 33-36 semanas; el reflejo del enderezamiento cervical 36-37 semanas; y la desviación de la cabeza y los ojos hacía la luz entre la 32 y 34 semanas. Los reflejos superficiales más importantes son el reflejo abdominal, en el que el roce de la piel con una punta roma por fuera del ombligo, horizontalmente y hacia arriba o hacia abajo provoca la contracción de los músculos abdominales homolaterales; su atenuación caracteriza la mayoría de las lesiones piramidales aunque generalmente persiste en la hemiparesia de comienzo precoz. el reflejo anal se obtiene frotando la piel perianal con una aguja en el que aparece una rápida constricción del año facilitada por los segmentos sacros más inferiores. El reflejo plantar consiste en frotar a lo largo del borde lateral de la planta del pie, desde el talón hacia delante terminando en la línea media en la base del dedo gordo; el pie debe estar templado y los primeros frotes deben ser suaves y pueden producirse tres tipos de respuesta: la primera es que los dedos del pie reaccionan con una flexión plantar, ésta es



la respuesta en todos los niños normales pero con más de uno o dos años; el dedo gordo del pie puede reaccionar con flexión dorsal acompañado o no de despliegue de los demás dedos, siendo un movimiento lento y sostenido y que es llamado como signo de Babinski y es prueba de déficit estructural o funcional de la vía piramidal, pero una respuesta similar suele producirse normalmente hasta los uno o dos años de edad, así como en el sueño; por último, puede no producirse movimiento alguno como puede ser en lesiones espinales, la anestesia profunda, el coma o la neuritis periférica. El reflejo de prensión consiste en rozar la cara palmar de las articulaciones metacarpo-falángicas hacia los dedos, se provoca un súbito reflejo de prensión, seguido de contracción sostenida cuando el estímulo se mantiene; el reflejo existe normalmente en niños menores de 4 meses y cuando se mantiene en edades posteriores indica la presencia de lesiones del lóbulo frontal, aunque su valor de localización no sea exacto; existe también el reflejo en la estimulación suave de las caras palmares y dorsales de los dedos determinando también movimientos de prensión de las manos. El resto del examen neurológico del recién nacid@ y del niñ@ pequeño tiene dos finalidades: en primer lugar el descubrimiento y localización de anomalías neurológicas y, en segundo lugar, el establecimiento del estado de madurez del sistema nervioso. Las respuestas individuales o los procedimientos de pruebas pueden ser de gran valor y altamente específicos en un sentido determinado, pero pueden carecer de especificidad y de valor en otro caso. El niñ@ debe encontrarse en un estado fisiológico óptimo para responder, por lo que deben transcurrir casi dos horas desde su última comida, encontrarse en una temperatura agradable, libre de vestido o trabas y sin el influjo de fármacos o estimulantes. Estas condiciones son obligatorias sobre todo para las estimaciones del grado de madurez. Una de las pruebas más importantes y constantes para valorar la normalidad neurológica en el niñ@ pequeño es la ausencia de patrones reflejos adecuados a la edad o la persistencia, reaparición o exageración de patrones, ya sean menos maduros o bien que no corresponden a su edad. Los arcos reflejos intrínsecos y los sistemas de conducción a través de las vías mesencefálicas están intactos y ya funcionan desde el momento del nacimiento. Para determinar la presencia o ausencia o la localización de la normalidad neurológica se confía fundamentalmente en: los signos generales de alerta y capacidad de respuesta, como los reflejos de prensión y succión, la desviación de la cabeza hacia la luz, pestañeo a la luz o un ruido fuerte y la cuantía de la actividad espontánea; en segundo lugar están los signos demostrados de los niveles de tono muscular e irritabilidad, como la respuesta de Moro o la posición en reposo; en tercer lugar, los signos localizadores, de los que tal vez sean los más importantes, las asimetrías persistentes de los movimientos espontáneos o provocados. Debemos resaltar que el establecimiento de la edad de maduración por el examen neurológico es difícil y el principio básico consiste en buscar patrones reflejos y volicionales impropios para la edad cronológica, además hay signos muy difíciles de valorar como sería el uso del tono como indicador de maduración y que requiere una gran experiencia y capacidad de observación de muchos recién nacidos y muy diversas situaciones. En los reflejos específicos de los tres primeros meses de vida cabría destacar tres grandes grupos: los reflejos posturales, los reflejos de la postura y la marcha y los reflejos locales. Realizar esta exploración de forma conveniente y adecuada nos ayuda a descartar importantes afecciones precoces del funcionamiento del SNC. Existe una exploración sistematizada con evolución de todos estos parámetros que exponemos y que han sido ampliamente difundidos por Bojta y su escuela, con una aplicación terapéutica que se deriva del resultado obtenido, de gran utilidad en caso de sospechar Parálisis cerebrales, daños cerebrales de cierta importancia o déficit de estimulación. 1. Reflejos posturales: 1.1. Reflejo cervical tónico: explora los músculos cervicales y se originan en los

impulsos aferentes. Se explora con el niñ@ en decúbito supino y se le hace girar la cabeza

fuertemente hacia un lado. El brazo y la pierna del lado hacia el cual ha girado la mejilla se extiende o bien aumenta el tono de los extensores; sus homólogos del lado contrario se flexionan o bien disminuyen el tono extensor. En los recién nacidos normales estos reflejos son incompletos y con más



definición en el miembro inferior que en el miembro superior. Tienden a desaparecer durante el primer año pero parcialmente pueden persistir hasta el segundo o tercer año. La asimetría persistente o la completa y fácil producción de la respuesta total sugiere una lesión cerebral.

1.2. Cuando se gira la cabeza con el niñ@ en descúbito supino, la pelvis se inclina

inicialmente hacia el lado contrario de la cabeza, después gira enérgicamente en la otra dirección y el tronco sigue así a la cabeza. La ausencia de este reflejo enderezador del cuerpo es un signo precoz de espasticidad.

1.3. En el reflejo de Landau el niñ@ se mantiene en pronación, horizontalmente; la

cabeza y el cuello se extienden, los hombros se encogen hacia atrás y las caderas se extienden, formando todo el cuerpo un arco convexo hacia arriba. Una presión suave sobre la cabeza o la gravedad flexiona el cuello y las piernas y los brazos caen con él invirtiendo el arco. La misma respuesta puede observarse cuando el niñ@ normal aprende a sentarse: balancea su cabeza brevemente, en general en línea de hiperextensión, después se inclina hacia adelante, flexiona el cuello y el tronco y los brazos caen hacia adelante sobre el pecho. En casos de espasticidad la debilidad de la extensión del tronco y del cuello le fuerza a inclinarse hacia adelante, pero la presión sobre la parte occipital produce hiperextensión del cuello y del tronco, opistótonos, exagerado movimiento hacia atrás de los hombros y brazos y extensión de las piernas.

1.4. El reflejo de Moro: consiste en una extensión generalizada con abducción de

los miembros y tronco seguida de flexión y abducción; en algunos lactantes pueden estar flexionadas durante toda la maniobra las rodillas y las caderas. Se explora con el lactante en posición supina y haciéndole una pequeña maniobra de tracción de los brazos y soltando bruscamente. Constituye un buen índice de la irritabilidad refleja. La falta consistente de este reflejo bilateralmente sugiere la existencia de una lesión cerebral; la existencia de asimetrías indica de igual manera una lesión cerebral o una parálisis obstétrica. Normalmente el reflejo disminuye y desaparece en el plazo de unas semanas después del nacimiento.

2. Reflejos de postura y marcha: Los movimientos espontáneos de los miembros del

recién nacido suelen ser simétricos o bien forman parte de una progresión cuadrúpeda. 2.1. El recién nacid@ en formación ejecuta claramente movimientos de arrastre. 2.2. Cuando se mantiene erecto con los piés tocando la mesa y el tronco

ligeramente inclinado hacia adelante ejecuta regularmente pasos alternativos y es lo que se llama el reflejo de marcha.

2.3. Si el dorso del pié se lleva por debajo del borde de la mesa, el pié se eleva y

coloca sobre ésta. 2.4. Si se sostiene al niñ@ por el tronco con los piés tocando la superficie de la

mesa, se alza súbitamente y busca apoyo por medio de una extensión brusca de las piernas.

La extensión persistente de las piernas o el cruzamiento de las mismas,

llamado signo de De Lange, es patológica, así como lo es la asimetría en cualquiera de las respuestas anteriormente mencionadas.

3. Reflejos locales: los reflejos miotáticos existen normalmente, aunque con grandes



variaciones. La reflexia o la hiperactividad persistente es normal; por lo demás, sólo la asimetría persistente entre los dos lados es significativa.

3.1. El reflejo plantar da generalmente una respuesta en extensión. 3.2. La contracción del tobillo puede dar la impresión de no producirse debido a la

posición fetal de los pies y a la laxitud del tendón de Aquiles. 3.3. Los reflejos abdominales existen en general, aunque son perezosos y quizá

latentes durante mucho tiempo. 3.4. En las manos y los piés existen unos intensos reflejos de prensión. El de la

planta del pié suele ser corrientemente confundido con una respuesta plantar en flexión.

3.5. Reflejo glabelar: se manifiesta con un golpecito brusco sobre la glabela que

provoca el parpadeo. Debe distinguirse de la mueca generalizada que exhiben a menudo los niñ@s prematuros.

3.6. El reflejo corneal es positivo, 3.7. Reflejo de succión o de los cuatro puntos cardinales: el roce de las comisuras

de los labios o en la parte superior o inferior de ellos produce un reflejo primero de búsqueda y, posteriormente de succión, primero dirigiendo la mejilla próxima a la boca y, posteriormente dirigiendo todo el rostro hacia el lugar del estímulo.

3.8. R.P.D.: Es por la sensibilidad de la piel haciendo un ligero roce en la región

paravertebral que da lugar a toda una encorvación del tronco hacia el lado de la estimulación.

3.9. Con bastante frecuencia en el recién nacid@ sano puede obtenerse un signo

de Chvostek positivo que no debe ser interpretado como una prueba de enfermedad.

La evaluación de las conductas neonatales según el protocolo de Brazelton Brazelton ideó una prueba de evaluación de conducta dada la diversidad que existe de unos recién nacidos a otros. Este método de evaluación tendría el interés de caracterizar, en un aquí y ahora, un cierto número de los componentes de esas conductas y de sus modos de organización, intentando señalar la singularidad única de cada bebé. Para ello se propuso evaluar 27 items comporta-mentales: l. Disminución de las reacciones a las estimulaciones luminosas repetidas (habituación). 2. Disminución de las reacciones a las estimulaciones sonoras repetidas (habituación). 3. Disminución de las reacciones a las estimulaciones sonoras repetidas con campanillas

(habituación). 4. Disminución de las reacciones a las estimulaciones cutáneas repetidas. contacto con

un objeto puntiagudo (habituación). 5. Reacción de orientación hacia un estímulo visual inanimado: pelota roja. 6. Reacción de orientación hacia un estímulo auditivo inanimado: campanilla. 7. Reacción de orientación hacia un estímulo visual animado: rostro del examinador. 8. Reacción de orientación hacia un estímulo auditivo animado: voz del examinador. 9. Reacción de orientación hacia un estímulo animado visual y auditivo: el rostro y la voz

del examinador.



10. Calidad y duración de los períodos de vigilia calmada y alerta. 11. Tono muscular general en reposo y tono cuando el bebé se pone en movilización. 12. Movimientos motrices. 13. Reacción en la maniobra de asirse y desasirse. 14. Reacciones del bebé cuando es sostenido en los brazos del examinador. 15. Movimientos defensivos, reacciones cuando una pieza de tejido es situada en su

rostro. 16. Facilidad de consolabilidad del bebé ante las tentativas del examinador. 17. Cumbre de la excitación y capacidad de controlar este estado de excitación. 18. Precocidad con la que el bebé atiende el estado de vigilancia (lloros y gritos) durante el

examen. 19. Irritabilidad ante las maniobras del examen. 20. Evaluación general del grado y del tipo de la activi dad motriz. 21. Tremulaciones o temblores. 22. Número de reacciones. 23. Labilidad del color de la piel (medida de la labilidad vegetativa). 24. Labilidad de los estados de vigília durante el examen. 25. Actividad de autocontrol y tentativas del bebé para atender un estado de calma Y para

controlar sus estados de vigilancia cuando aparecen episodios de crisis. 26. Actividad de llevar mano-boca. 27. Número de sonrisas. Además el examen debe comportar también la investigación y la apreciación de los reflejos neonatales así como el tono pasivo de los miembros. Los 4 primeros items evalúan el proceso de habituación. Este proceso atestigua que tras la estimulación, aplicada en varias fases, se produce una disminución progresiva de respuestas, que llegan a desaparecer, porque los mecanismos inhibidores son activamente puestos en marcha para restringir la difusión de las excitaciones. Esta noción es totalmente distinta de la del período refracta-rio, que corresponde al estado de espera antes de la aparición de la respuesta, mientras que la habituación testimonia un control activo de la excitación. Estos 4 primeros items son buscados cuando el bebé está en un estado de vigilancia 1 ó 2. Los items 5 al 9 exploran el grado y la calidad de las reacciones de orientación del bebé en respuesta a diversos estímulos. Además del interés de verificar la integridad del sistema vasomotor, esta observación se dirige esencialmente a observar las capacidades de interacción del bebé con los objetos animados e inanimados de su entorno visual y auditivo. Ya que se sabe que cuando el bebé responde positivamente el adulto aprueba generalmente estos sentimientos positivos y él se sitúa también en una situación positiva de reconocimiento del bebé, inversamente el bebé que no fija y que no atiende puede ser como una especie de decepción y no es capaz de suscitar lo mismos efectos y no estimula tanto el interés del adulto y, sobre todo de los padres por él. El ítem 10 evalúa precisamente la calidad de calma y atención y se basa en estados en los cuales el lactante puede mantener este estado, bajo la necesidad cada vez mayor de estimular para que se mantenga este estado. El item 12 se fundamenta sobre el carácter irregular o por el contrario regular de los movimientos, así como los grados de los arcos que describen los segmentos de los miembros. El item 13 aprecia la contracción de la cintura escapular, y sobre todo, la duración del mantenimiento de la cabeza o de los esfuerzos del bebé para llevarla a la posición derecha. El item 14 concierne a las respuestas del bebé cuando es sostenido en brazos; se observa si el bebé busca aco-gerse en los brazos del observador o queda pasivo, por lo tanto también es un item interactivo y que se influencia con la vivencia afectiva de los padres. El item 16 es un item muy interactivo igualmente, ya que es evaluado según la facilidad mayor o menor por la cual el bebé se pone a llorar durante el examen; para ello el examinador utiliza sucesivamente maniobras cada vez más susceptibles de ob-tener este objetivo: sitúa su rostro de cara al bebé, si ésto no permite calmarlo entonces le habla, si no le pone la mano sobre el vientre, o bien se realizan otro tipo de tentativas, por ejemplo: tomar al bebé en brazos, mecerlo, utilizar un chupete. El item 17 concierne al nivel máximo en el que se obtiene la



excitación y la manera en la que el bebé vuelve a obtener su calma, bien sea espontáneamente o con la intervención, más o menos activa, por parte del examinador. El item 18 nos lleva a evaluar el primer episodio y cómo se calma; el protocolo del examen es tal que el bebé al principio simplemente observa a distancia, después es sostenido y solicitado por estímulos visuales y auditivos, después se le buscan algunos reflejos y las estimulaciones tienen una intensidad gradualmente ascendente hasta que en el item 18 se le lleva a una apreciación de una serie de elementos a partir del cual la excitación le puede provocar una perturbación e incluso el llanto. En el item 19 tiene un carácter acumulativo que se funda sobre la reacción del bebé a través de maniobras susceptibles de explorar el estado 6 y sistemáticamente realizadas en el curso de cada examen (por ejemplo la maniobra de Moro o la de desvestirle); la irritabilidad está apreciada en función del número de maniobras que hayan tenido efectividad de algunos segundos para obtener la perturbación del bebé. El item 23 aprecia el color de la piel, su estabilidad a lo largo del examen, o las variaciones en función de desvestirle como pueden ser las extremidades cianóticas o bien de los gritos, con los que se enrojece de manera generalizada; está también ligado a las funciones de homeostasis del sistema vegetativo autónomo y por lo tanto es un índice importante de evaluar. El item 24 nos da cuenta de la estabilidad o de las variaciones incesantes de los estados de vigilancia del bebé; el examinador tiene un carácter eminentemente interactivo, él mismo está de manera diversa solicitado por esta característica. El item 25 concierne a las capacidades del bebé en encontrar los recursos para calmarse y, por lo tanto, tiene que ver con las tentativas y con los rechazos de las actividades de autocomplacencia. El item 26 es uno de los medios utilizados por el bebé para calmarse, la activi dad de succión de la mano o de los dedos; se aprecian las tentativas de llevar la mano hacia la región bucal, la existencia de contacto de una inserción y de una succión efectiva. Cada uno de estos items está graduado según la escala que va del 1 al 9. Para cada anotación de cada item existe una serie de criterios que permiten definirla. Para que esta anotación sea fiable es necesario que el examinador esté convenientemente formado, de una parte en hacer el examen de forma fiel al protocolo y estandarizado y, por otro, de acotar las observaciones de una manera conforme a los criterios estandarizados. Sameroff, después de haber utilizado la escala de Brazelton y analizado su fiabilidad, comparándolo con otros observadores que habían sido convenientemente formados en su utilización, observó que los acuerdos entre los distintos observadores diferían muy poco más allá del 10% en sus anotaciones para el conjunto de los items de la prueba de Brazelton. Por esta razón es que la prueba de Brazelton es una de las más utilizadas, tanto para la investigación como para la clínica. En un estudio posterior de Osofsky se confirmaba que la prueba de Brazelton tenía mucha más fiabilidad que la simple exploración neurológica de los recién nacidos, ya que incluía a menos recién nacid@s normales en la categoría patológica que el examen neurológico convencional, lo que quiere decir que la prueba de Brazelton entrañó muchos menos falsos positivos que la simple exploración neurológica. Es más, se ha investigado también las conductas neonatales tales como aparecen en el curso de la interacción con el pediatra si se inclinan a la misma significación que las que se producen con las figuras parentales, para lo cual se compararon las interacciones madre-bebé junto con las que hacía el examinador y se vio que aparecía una concordancia entre las conductas neonatales durante la interacción con la madre y aquellas que eran observadas en la interacción con el examinador. En España existe un grupo de investigadores de la Universidad autónoma de Barcelona liderados por la Profra. Carmen Costa que han desarrollado y aplicado esta prueba con resultados muy relevantes y han creado una serie de cursos de formación en la utilización de esta prueba.

En resumen Para explorar el estado psicomotor de los recién nacid@s en los 3 primeros meses se precisaría: l. Un lugar tranquilo. 2. Capacidad de observación. 3. Formación adecuada sobre todo en la observación de bebés y en las exploraciones finas e



interactivas de las relaciones madre-lactante. 4. Observar, estimular, reobservar y todo ello con el bebé desnudo delante del observador. 5. Intentar que el observador esté siempre frente al rostro del bebé. 6. Hacer maniobras de estimulación, seguidas posteriormente de maniobras para calmar y relajar al bebé, bien sea con caricias, el tono meloso de la voz, centrar la visión en la cara. 7. En la tabla 1 se secuencia de los 0 a los 3 meses la parte que se obtiene en la exploración en la perspectiva de verle en tendido prono, en tendido supino, la evolución vi sual, la evolución de los reflejos, la evolución social en términos generales. 8. Resaltar el gran valor pronóstico y de detección que posee la escala de Brazelton, para lo que se necesita una formación específica en poder evaluar la totalidad de los items con una perspectiva interactiva y progresíva. Por fin, resaltar la importancia de estas detecciones y alteraciones precoces obtenidas a través de la exploración psicomotriz e interactiva del niñ@, tanto con la madre como con el observador, para poder detectar las desviaciones en cada uno de estos items, no tanto por la posible detección de trabas de tipo orgánico con todo lo importante que sea ello, sino también para las detecciones de fracasos precoces del desarrollo y de la vinculación que pongan en evidencia posibles trastornos emocionales, psicosociales y psicopatológicos de una instauración muy precoz y que es posible detectarlos cuando se realiza una exploración detenida, en condiciones adecuadas, sin prisa, con una correcta evaluación de los signos, para lo que se necesita una formación y supervisión adecuada de lo que representa cada una de las pruebas y de los resultados que se obtienen. No se debe olvidar que cualquier exploración psicomotriz en los tres primeros-meses de vida tiene fundamentalmente una base interactiva. Al mismo tiempo pone en evidencia la cercanía entre las respuestas físicas o emocionales y la expresión corporal de las alteraciones psíquicas, resaltando la capacidad de respuesta psicosomática como una unidad en el funcionamiento del sujeto, que obtiene una especificidad en uno u otro nivel dependiendo del momento evolutivo. En los tres primeros meses de vida esta cercanía psicosomática es puesta en evidencia por la detección en explotaciones psicomotrices precoces de alteraciones emocionales de tipo severo, como puede ser el autismo infantil precoz de Kanner, o bien la expresión emocional y las alteraciones interactivas de procesos orgánicos severos, como por ejemplo puede ser la irritabilidad, intranquilidad y falta de acoplamiento en las primeras relaciones madre-hijo en procesos con un daño neurológico central importante. Estos dos niveles: el valor interactivo y la reactividad psicosomática ya, por sí mismos, justifican la importancia y la relevancia de una correcta exploración en este primer trimestre de la vida del niñ@.



ANEXO 1



CONSEJERIA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES

COMUNIDAD AUTONOMA DE ASTURIAS

UNIDAD SALUD MENTAL INFANTIL DE AVILES

ESCALA DE EVALUACION DE LAS INTERACCIONES PRECOCES MADRE-BEBE DURANTE LOS

PRIMEROS MESES DE VIDA (R.A.F.)

S. LEBOVICI (*) (*) Traducción y adaptación autorizadas por el autor: Dr. J. L. PEDREIRA MASSA (1992)



Número de identificación: En tratamiento: Control.......: Nombre y apellidos:..................................................................................................................... Fecha de nacimiento: ........./........./........... Lugar de nacimiento: ............................................................................................................................ Sexo: ..... Fecha de la evaluación: ........../........../.......... Edad del niñ@ en el momento de realizarla: ....................... Persona responsable: ............................................................................................................ Acompañante del niñ@: ====================== Padre: Herman@s: Madre: Otros (especificar): ............... Ambos: .................................... SITUACION DEL CUIDADO DEL BEBE: Trabajo actual de la madre: SI NO_______ ¿Piensa la madre reiniciar su trabajo? SI______ NO_______ Forma de realizar el cuidado del bebé: Actual:____ En proyecto: ____ Guardería: ____ Asistencia social: ____ Familia propia ____ Institución: ____ Cuidadora/niñera____ Otro (precisar): ____ Cesión familiar:____ ................................... ................................... ................................... COMPOSICION ACTUAL DE LA FAMILIA: Tipo de parentesco Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento PROFESIONALES QUE HAN PARTICIPADO EN LA EVALUACION: Pediatra: _________ Enferma Puericultora: _____________ Psicólogo/a: _________ Auxiliar Puericultora:_____________ Paidopsiquiatra:________ Otro (especificar): .................................. ................................... NOTA: Esta hoja se considera la de filiación y debe ser cubierta antes del inicio de la consulta. CONDICIONES DEL EXAMEN:



Consulta por cita: ___________ Consulta sin cita: _______ ¿Está el niñ@ enfermo? Sí: ______ No: ______ (si la respuesta es afirmativa la exploración debe ser repetida eventualmente) ¿La madre muestra inquietud por su llegada al Centro? Si: _______ No: ______ MEDIDAS PONDERO-ESTATURALES: Peso: ______________ Talla: __________________ Sobrepeso: _________ Peso estacionario: ____________ Peso insuficiente: ____ Pérdida de peso: ____________ OBSERVACION DURANTE LA PESADA: El bebé se encuentra: En un estado de bienestar: __________ En estado de miedo/pánico: __________ Lloroso: __________ SEÑALIZACIONES ESPONTANEAS DE INTERES DE LA MADRE: OBSERVACIONES EN LA SALA DE ESPERA: Impresiones generales sobre las interacciones madre-bebé: * Intercambios de miradas Si: _____ No: _____ * Intercambios de sonrisas Si: _____ No: _____ * Intercambios de vocalizaciones Si: _____ No: _____ * Intercambios corporales Si: _____ No: _____ PROBLEMAS QUE SE DETECTAN/SOSPECHAN DE FORMA INICIAL: * Sueño __________ * Alimentación __________ * Relación padres-niñ@ __________ * Otros (especificar) ........................ ........................ OBSERVACIONES GENERALES QUE SE QUIERAN AÑADIR: NOTA: Estos datos deben ser cubiertos con anterioridad al inicio de la consulta. ALIMENTACION: RESPUESTAS DE LA MADRE:



Forma: Pecho: ....... Biberón: ........ Alimentación mixta: ....... Horario fijo: ....... A demanda, horario libre: .............. Número de tomas al día (poner el número): .................... Por la noche: ................................................ La persona que más frecuentemente da el biberón es: La madre:............ El padre:............ Otra persona: ............ En los brazos: ............ En la cama:..................... Mientras dura la alimentación, el niñ@ se encuentra: Acostado: ............. Sostenido: ............. Después de la tetada: ¿llora el niñ@? Si: ....... No:..... ¿Piensa que el niño/a succiona con normalidad? Si: .......... No: .......... * Si es negativa la respuesta: Muy deprisa: ..................... Muy lento: ....................... * En cantidad: Mucha: ................ Insuficiente: .......... OPINION GENERAL: La alimentación ¿es fuente de conflictos familiares? Jamás: ................ Raramente: ....................... A menudo: ............. Siempre: ......................... ¿Presenta el bebé trastornos de la alimentación? Si: .............. No: .................. Si la respuesta es afirmativa, precisar: Rechazo alimenticio: ........ Regurgitación: .............. Bulimia: .................... Vómitos: .................... Cólicos: .................... Otros (precisar): ........................................ Las conductas maternas, según su valoración, parece que juegan un papel en las dificultades del bebé ¿qué grado otorgaría? Mayor: ........... Moderado: .......... Menor: .......... Ningún papel: .... Desconocido/no valorado: ................. SUEÑO RESPUESTAS DE LA MADRE: ¿Aproximadamente cuántas horas duerme el bebé en 24 horas?



......... horas. Con sueño tranquilo: ..... Agitado: ..... Otro tipo: ...... ¿Piensa Vd. que él duerme? Suficiente: ..... Mucho: ......... Insuficiente: ......... ¿Cuántas veces se despierta por la noche? ........ veces. Ritmo noche-día cambiado: Si: ....... No: ........... ¿Duerme el niñ@ en su propia cama? Si: ..... No: ....... En su propia habitación: ................... En la habitación de los padres: ............ En otra habitación (precisar): ............. ¿Coge el sueño? Fácilmente, menos de 1/2 hora: .............. Con dificultad, más de 1/2 hora: ........... En los brazos: .............................. En su cama: ................................. VALORACION GLOBAL DEL EQUIPO: ¿Es el sueño fuente de conflictos familiares? Nunca: .............. Raramente: .................. A menudo: ........... Siempre: .................... Si la respuesta es afirmativa, precisar: Trastornos para conciliar el sueño: ........ Insomnio: ..... Llanto nocturno:.............. Hipersomnia: ............ Otro tipo de trastornos:.......... Precisar: .................................................................................................................................... Las conductas maternas, según su criterio, juegan en le trastorno del sueño del niñ@ un papel: Determinante: ............ Moderado: .......... Menor: ................... Ningún papel: ......Desconocido/no valorado: ......................



INTERACCIONES PADRES-NIÑ@ INTERACCIONES MADRE-LACTANTE (Observadas antes del examen físico)

INTERACCIONES

CORPORALES VISUALES VOCALES SONRISAS

BEBE

Falta de contacto: Si:..... No:..... Se agarra: Si:..... No:..... Aprecia los contactos corporales: Si:..... No:.....

Mantiene la mirada: Si:..... No:..... Evita la mirada de su madre: Si:..... No:..... Posee una mirada fija: Si:..... No:..... Explora el entorno: Si:..... No:.....

Vocaliza hacia su madre: Si:..... No:..... Llora con frecuencia: Si:..... No:..... Grita y berrea con frecuencia: Si:..... No:.....

Sonríe espontáneamente a su madre: Si:..... No:..... Responde a las sonrisas de su madre: Si:..... No:.....

MADRE

Mece a su bebé: Si:..... No:..... Sostiene a su bebé de manera confortable: Si:..... No:..... Sostiene a su bebé a distancia: Si:..... No:..... Acaricia a su bebé: Si:..... No:..... Abraza a su bebé: Si:..... No:.....

Mantiene la mirada: Si:..... No:..... Evita la mirada de su bebé: Si:..... No:..... Sigue a los ojos del bebé: Si:..... No:.....

Habla al bebé: Si:..... No:..... Juegos de vocalización recíprocos madre-bebé: Si:..... No:..... Grita con frecuencia: Si:..... No:..... Puede permanecer en silencio mucho tiempo: Si:..... No:.....

Sonríe espontáneamente a su bebé: Si:..... No:..... Responde a la sonrisa su bebé: SI:..... No:.....

Los intercambios madre-bebé en este campo se valoran:

Excesivos: ....... En la medida: ... Raros: ........... Ausentes: ........

Excesivos: ....... En la medida: .... Raros: ........... Ausentes: ........

Excesivos: ....... En la medida: .... Raros: ........... Ausentes: ........

Excesivos: ..... En la medida: .. Raros: ......... Ausentes: ......

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS INTERACCIONES MADRE-BEBE



¿QUIEN INICIA LOS INTERCAMBIOS? La madre: ............... El bebé: ................... Los dos : ............... Ninguno: ................... RECIPROCIDAD EN LOS INTERCAMBIOS: Frecuentes: ............. Raros: .................. Ausentes: ............... TONALIDAD AFECTIVA DOMINANTE: BEBE MADRE Placer: ..... ..... Tristeza: ..... ..... Indiferencia: ..... ..... Excitación: ..... ..... Vacía (alexitimia): ..... ..... Otro (precisar):.............................................. ..... ..... DE FORMA PREDOMINANTE LAS INTERACCIONES DETECTADAS SE DESARROLLAN: Con continuidad: ............... De forma discontínua: .......... INTERACCIONES PADRE-LACTANTE SEGUN LA MADRE ¿Habla la madre espontáneamente del padre del bebé? Sí: ............. No: ............ ¿Se ocupa el padre del bebé? Sí: ............. No: ............ Si la respuesta es afirmativa: * Solo con el bebé: ............. * Siempre en presencia de la madre: ............. * Otras situaciones, precisar:........................................................ ............. ¿El padre asume su papel (rol) de padre cerca del bebé? Sí: ............. No: ............ Si la respuesta es negativa, precisar: ............................................................................... EXAMEN FISICO:



EXAMEN NORMAL PRECISIONES, caso de no ser normal

Estado general Si No

Vías respirat. superiores + cavidad bucal

Si No

O. R. L. Si No

Cardio-circ. Si No

Act. pulmonar Si No

Abdomen Si No

Org. genitales Si No

Ap. óseo Si No

Ap. visual Si No

A. Auditivo Si No

Malformaciones (precisar):

OBSERVACIONES:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................



EXAMEN NEUROLOGICO Y PSICO-MOTOR: Perímetro cefálico: ........(p ) Fontanela anterior: ........ x .......... MOTRICIDAD: Gesticulación del bebé: Rica: ........ Pobre: ......... Ausente: ............. ¿El bebé sostiene con firmeza el sonajero en la mano? Si:........ No:......... TONO: Cuando el bebé se encuentra en decúbito supino y se le eleva por tracción realizada desde los antebrazos ¿es capaz de sostener la cabeza? Si:.......... No:.........

TONO CABEZA TRONCO EXTREMIDS. INF.

EXTREMIDS. SUP.

Normal

Hiper

Hipo

Valoración global: Tono armónico: .......... Tono disarmónico: ........ ¿El bebé comunica por la mirada con el examinador? Si:.......... No:............. OBSERVACIONES:...................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

........................



COMPORTAMIENTOS DEL BEBE DURANTE EL EXAMEN FISICO: ¿El bebé ha podido entrar en contacto con el examinador? Si:............ No:........... Si la respuesta ha sido afirmativa, precisar características: * Contacto fácil:....... difícil:........ Otro tipo:.... * Contacto agradable:... desagradable:... Otro tipo:.... ¿El bebé se ha mostrado? Activo:.......... Apático:............. Otro tipo:....... Cooperador:...... Oposicionista:....... Otro tipo:....... Irritable:....... En caso de llanto o de gritos: Se ha calmado solo: Si:..... No:..... Ha sido calmado por el examinador: Si:..... No:..... Ha necesitado ser calmado por la madre: Si:..... No:..... Si la respuesta ha sido afirmativa, precisar maniobras: * Por la voz:.................. * Contacto corporal:........... * Mecimiento/acunamiento:...... * Ver el rostro:............... COMPORTAMIENTO DE LA MADRE DURANTE EL EXAMEN FISICO: Actitud: * Distendida:.......... Ansiosa:.......... Otra forma:...... * Cooperadora:......... Retraída:......... Otra forma:...... Si el bebé se ha agitado ¿ha dado muestras la madre de poseer capacidades para calmarlo? Si:...... No:...... Precisar: ............................................................................................................................ ¿Se ha mostrado excitada con el bebé? Si:......... No:......... Precisar: ............................................................................................................................



CONCLUSION DE LA EVALUACION: I.-DESARROLLO DEL BEBE: HOMEOSTASIS: ¿El bebé pasa con facilidad de un estado de tensión a otro de calma? Si:............ No:........... ¿Ha adquirido el bebé el ritmo vigilia-sueño? Si:............ No:........... VINCULO: ¿El bebé tiene una relación diferenciada con su madre? Si:.......... No:........... II.-RELACION MADRE-BEBE: Muy armónica:...................... Un tanto armónica:................. Un tanto disarmónica:.............. Muy disarmónica:................... Percepciones contradictorias en el equipo:................ III.-¿EL BEBE HA ESTADO CON FRECUENCIA ENFERMO EN LOS TRES PRIMEROS MESES? Si la respuesta ha sido afirmativa, precisar: ................................................................................................................................................... IV.-HOSPITALIZACIONES-SEPARACIONES PRECOCES. ¿El bebé ha sido hospitalizado? Si:..... No:...... Si la respuesta ha sido afirmativa, precisar: Número:.............. Duración:............ Motivo:.............. ¿El bebé ha tenido otras separaciones completas? Si:..... No:..... Si la respuesta ha sido afirmativa, precisar: Número:.............. Tipo:................ Duración:............ Motivo:.............. V.-GRADO DE INQUIETUD/PREOCUPACION DEL EQUIPO: Se evaluará con el



COEFICIENTE DE PONDERACION, que debe aparecer en cada ítem:

COEFICIENTE DE PONDERACION

1) Sin riesgo/inquietud 2) Escaso riesgo/inquietud 3) Riesgo/inquietud media 4) Riesgo/inquietud severa

NIÑO SI:..... NO:.....

Grandes funciones: Sueño:.................... Alimentación:............. Estado somático:............... Relación madre-bebé:........... Otros (precisar):.............................................

PADRES 1. Psicopatología: 2. Estado somático: 3. Relaciones: 3.1. Madre-bebé 3.2. Padre-bebé 4. Otras, precisar:

MADRE Si:..... No:.....

1:................ 2:................ 3.1:.............. 4:....................................................................

PADRE Si:..... No:.....

1:................ 2:................ 3.2.:............. 4:....................................................................

FAMILIA Si:..... No:.....

Psicopatología:.................... Estado somático:................... Relación pareja:................... Situac. económica:................. Sit. profesional:.................. Vivienda:.......................... Otras, precisar:......................................................

VI.-EVALUACION DEL NIVEL DE RIESGO PROBABLE DEL BEBE: * Malos tratos: Si:...... No:...... * Negligencia y abandono graves: Si:...... No:...... * Psicopatología: Si:...... No:...... Fecha: Firma del responsable de la evaluación:

Tabla I RESUMEN DE CARACTERISTICAS EXPLORATORIAS



PSICOMOTRICES NIÑ@ DE 0 - 3 MESES

EDAD PRONO SUPINO VISUAL SOCIAL REFLEJOS

0-4 semanas Yace en flexión. Vuelve cabeza. Suspensión ventral: cede cabeza.

Flexionado y algo rígido.

Fija mirada a luz o rostro en su línea. "Ojos muñeca" al dar vuelta cuerpo.

Moro (+) Prensión activa Landau(-)

4 semanas Piernas se van extendiendo. Levanta barbilla, vuelve cabeza. Suspensión ventral: sostén momentáneo de cabeza.

Actitud tónica cuello. Flexible. Relajado. Sentado: cede cabeza.

Observa personas sigue objeto móvil brevemente.

Inicia sonrisa a rostro de frente (6ª semana).

8 semanas Levanta cabeza. Observa objeto en movimiento. Suspensión ventral: sostén cabeza en plano corporal.

Actitud tónica cuello. Sentado: cede cabeza.

Sigue objeto móvil 180º

Sonríe personas. Oye voces y arrullos. Inicio gorgeos.

12 semanas Levanta cabeza y torax, brazos extendidos. Suspensión ventral: cabeza superior plano cuerpo.

Actitud tónica cuello. Inclina hacia delante sin poder coger objetos. Interés por juguetes. Sentado: cabeza hacia atrás; la domina y vuelve a sacudidas; espalda encorbada.

Gusta contacto con personas. Escucha música. Gorgeos vocales.

Moro(-) Movimientos defensa. Reflejos selectivos por reacciones de retirada.

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