ESAMI PREOPERATORIESAMI PREOPERATORI

Dr.ssa Gianna ZanetteDr.ssa Gianna Zanette

2° Servizio Anestesia e Rianimazione2° Servizio Anestesia e RianimazioneAzienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Pordenone Pordenone

AMPUTAZIONE, Meta’ 18th secolo

MORTE PERIOPERATORIAMORTE PERIOPERATORIABeecher and Todd, Anesthesiology 1954Beecher and Todd, Anesthesiology 1954

Anestesie: 599.548Anestesie: 599.548 Rischio di mortalità: 1/75Rischio di mortalità: 1/75 Anestesia: 1/2680Anestesia: 1/2680 Anestesia + un altro fattore: 1/1560Anestesia + un altro fattore: 1/1560 Chirurgia: 1/420Chirurgia: 1/420 Patologia del paziente: 1/95Patologia del paziente: 1/95

Anestesia e mortalità nel secolo XX

Anni 50 60 70 80 90

Mortalità perioperatoria n. di Anestesisti

Anesthesiology 98 (adattata)

0.001

0.00075

0.0005

0.00025

0

40.000

30.000

20.000 QAQuality in Anesthesia

n. di interventi(x 1.000)

MEDICINA PERIOPERATORIA•FASE PREOPERATORIA FASE PREOPERATORIA

++•FASE INTRAOPERATORIAFASE INTRAOPERATORIA

++•FASE POSTOPERATORIAFASE POSTOPERATORIA

==

BUON ESITO DELL’INTERVENTOBUON ESITO DELL’INTERVENTO

Perioperative Medicine – a new sub-speciality,

or a multi-disciplinary strategy to improve

perioperative management and outcome?

Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 121-122

J. B. Dahl and H. Kehlet

Anticipare

RiconoscereTrattare

Comportamento

COMPLICANZE!COMPLICANZE!

FONDAMENTALE!FONDAMENTALE!

• Individuazione dei Individuazione dei pazienti a pazienti a rischiorischio

• Preparazione Preparazione preoperatoriapreoperatoria

• Conoscenza degli Conoscenza degli effetti dell’effetti dell’anestesia anestesia (durata breve)(durata breve)

• Conoscenza degli Conoscenza degli effetti effetti chirurgici chirurgici (lunga durata)(lunga durata)

Il percorso assistenziale del Il percorso assistenziale del paziente chirurgicopaziente chirurgico

Governo clinico – organizzativoGoverno clinico – organizzativo

Best performanceBest performance

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICAVALUTAZIONE ANESTESIOLOGICASIAARTI – GRUPPO DI STUDIO PER LA SICUREZZA SIAARTI – GRUPPO DI STUDIO PER LA SICUREZZA

IN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVAIN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICAVALUTAZIONE ANESTESIOLOGICASIAARTI – GRUPPO DI STUDIO PER LA SICUREZZA SIAARTI – GRUPPO DI STUDIO PER LA SICUREZZA

IN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVAIN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA

Linee guida - VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA:VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA:

Il processo di approfondimento clinico e di previsione organizzativa che precede l’atto anestesiologico per procedure diagnostiche e/o terapeutiche

Valutazione del rischio perioperatorio Obiettivi

• Riduzione della morbidità e della mortalità perioperatoria

• Riduzione dei costi per la valutazione dei pazienti a basso rischio

• Spostamento delle risorse verso pazienti ad alto rischio

• Definizione del percorso postoperatorio (reparto terapia intensiva)

• Informazione del paziente

CONFRONTO!CONFRONTO!

EVIDENCE - BASED EVIDENCE - BASED MEDICINEMEDICINE

2006, vol 20-issue2 pages 231-236

STATEMENT ON ROUTINE PREOPERATIVE STATEMENT ON ROUTINE PREOPERATIVE LABORATORY AND DIAGNOSTIC SCREENINGLABORATORY AND DIAGNOSTIC SCREENING

• Approved by House of Delegates on October 14, 1987 and last Approved by House of Delegates on October 14, 1987 and last amended on October 13, 1993)amended on October 13, 1993)

• Preanesthetic laboratory and diagnostic testing is often essential; however, no routine* laboratory or diagnostic screening tests is necessary for the preanesthetic evaIuation of patients. Appropriate indications for ordering tests include the identification of specific clinical indicators or risk factors (e.g., age, pre-existing disease, magnitude of the surgical procedure).

• Anesthesiologists, anesthesiology departments or heaIth care facilities should develope appropriate guidelines for preanesthetic screening tests in seIected popuiations after considering the probabie contribution of each test to patient outcome. IndividuaI anesthesiologists should order test(s) when, in their judgment, the results may influence decisions regarding risks and management ofthe anesthesia and surgery. LegaI requirements for laboratory testing where they exist should be observed. The results of tests relevant to anesthetic management should be reviewed prior to initiation of the anesthetic. Relevant abnormalities should be noted and action taken, if appropriate.

Perché richiediamo un esame di Perché richiediamo un esame di laboratorio?laboratorio?

• Per confermare o seguire l’andamento di una Per confermare o seguire l’andamento di una patologia clinicamente evidente o sospettapatologia clinicamente evidente o sospetta

• Per monitorizzare una terapiaPer monitorizzare una terapia

• Per ricavare un valore basale sulla cui base Per ricavare un valore basale sulla cui base interpretare le modificazioni successive di un interpretare le modificazioni successive di un parametroparametro

• Per scoprire patologie asintomatiche?Per scoprire patologie asintomatiche?• Per motivi medico legali?Per motivi medico legali?

QUALI ESAMI RICHIEDERE NELLA VISITA ANESTESIOLOGICA PRE

INTERVENTO CHIRURGICO ?

INDAGINI DI LABORATORIO E INDAGINI DI LABORATORIO E STRUMENTALI PREOPERATORISTRUMENTALI PREOPERATORI

INDAGINI DI LABORATORIO E INDAGINI DI LABORATORIO E STRUMENTALI PREOPERATORISTRUMENTALI PREOPERATORI

Emocromo completo con piastrineCoagulazione (PT, PTT, AT-III, Fibrinogeno) Funzionalità epato-renaleVirologiaEsame di urineECGRx del torace

Laboratory tests as screening devicesLaboratory tests as screening devices

(M.F. Roisen ASA 2005)(M.F. Roisen ASA 2005) Laboratory tests as screening devicesLaboratory tests as screening devices

(M.F. Roisen ASA 2005)(M.F. Roisen ASA 2005) Laboratory are not good screening devices for diseasesTheir results are costly to pursueThey add new risk for patientThey increase medicolegal risk to the physicianThey rend ORs inefficient

“Assuming that results of tests are indipendent of one another, the more tests ordered, the higher the likelihood of an abnormal result”

ECGECG

• La frequenza di alterazioni nei La frequenza di alterazioni nei soggetti asintomatici varia molto soggetti asintomatici varia molto in letteratura a seconda della in letteratura a seconda della popolazione studiata, popolazione studiata, aumentando in modo aumentando in modo esponenziale con l’etàesponenziale con l’età

• Per alcune patologie la Per alcune patologie la diagnostica elettrocardiografica diagnostica elettrocardiografica ha ha bassa specificitàbassa specificità con con conseguente alto numero di conseguente alto numero di falsi falsi positivipositivi

Roizen in “Anesthesia” Roizen in “Anesthesia” R. Miller 5° edizione 2000R. Miller 5° edizione 2000

I rischi legati I rischi legati all’esecuzione del all’esecuzione del

RX torace RX torace supererebbero i supererebbero i possibili beneficipossibili benefici

nei soggetti nei soggetti asintomatici con asintomatici con meno di 75 anni meno di 75 anni

di età. di età.

Usefulness of routine pre-operative chest

radiography for anaesthetic management: a

prospective multicentre pilot study

European Journal of Anaesthesiology 1999, 16, 749-760

L. Silvestri, M. Maffessanti, D. Gregori, G. Berlot and A. GulloDepartment of Anaesthesia and Intensive Care and Institute of Radiology University of Trieste, Cattinara Hospital and Department of Economics and Statistics, University of Trieste, Trieste, Italy

QUESTIONARIO SIAARTI 2001-2

Quali indicazioni a Rx Torace?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età ASA int.Chir

rich pz abusosos

NoSì

- il 97% degli AR: indispensabile visita anestesiologica preoperatoria-l’89%: ingiustificato Rx torace routine; generale consenso fattori da valutare per una richiesta mirata : età, malattie concomitanti, segni e sintomi in atto. - La maggior parte: tempo di validità di un radiogramma 6 mesi (in assenza di modificazioni significative condizioni di salute).

“Non sono pubblicati studi clinici controllati sull’efficacia del radiogramma preoperatorio eseguito di routine. Tutte le evidenze disponibili sono relative ai risultati di serie di casi.

- gli studi che analizzano l’outcome dei radiogrammi effettuati di routine rispetto a quelli richiesti su indicazioni precise sono pochi - ancor meno studi hanno analizzato l’impatto sulla gestione clinica in caso di risultati di anormalità

Munro J, Booth A, Nicholl J. Health Technology Assessment 1997;1(12):1-62

Routine preoperative testing: a systematic review of the evidenceRoutine preoperative testing: a systematic review of the evidence

http:www.soton.ac.uk/~htaNATIONAL COORDINATING CENTRE FOR HEALTH TECNOLOGY ASSESSMENT – UK

(107 voci bibliografiche)

Dalle LG NHS: Osservando solo i pazienti senza comorbilità:• nella gran parte dei casi l’RX è considerato “non raccomandato”• in nessun caso è considerato “raccomandato”• solo nei gradi chirurgici 3 e 4 (chirurgia maggiore e maggiore +) e

solo sopra i 60 anni l’RX può essere “preso in considerazione”.

Conseguentemente, con una interpretazione molto estensiva e prudenziale, si potrebbe dire che l’uso dell’Rx torace preoperatorio è appropriato:

• “nella chirurgia maggiore in pazienti sopra i 60 anni”

PUNTI “CALDI”

PUNTI “CALDI”

RACCOMANDAZIONI SIAARTI-SIRM

Glicemia postprandialeGlicemia postprandiale

• PATOLOGIA: diabetePATOLOGIA: diabete

• SENSIBILITA’: 76%SENSIBILITA’: 76%

• SPECIFICITA’: 56%SPECIFICITA’: 56%

• PREVALENZA ASINTOMATICA: 2.9% (bassa PREVALENZA ASINTOMATICA: 2.9% (bassa prevalenza in soggetti asintomatici senza prevalenza in soggetti asintomatici senza fattori di rischio: obesità, terapie con fattori di rischio: obesità, terapie con corticosteroidi, patologia pancreatica ecc.)corticosteroidi, patologia pancreatica ecc.)

SGOT; SGPTSGOT; SGPT

• PATOLOGIA: epatite (indicate in caso di sospetto di epatopatia)

• SENSIBILITA’: 100%

• SPECIFICITA’: 50%

AZOTEMIA E CREATINEMIAAZOTEMIA E CREATINEMIA

• La prevalenza di IRC nella popolazione La prevalenza di IRC nella popolazione asintomatica è valutata attorno al 3 per asintomatica è valutata attorno al 3 per 10001000

• Una riduzione della funzionalità renale Una riduzione della funzionalità renale è comune nell’anziano, nei soggetti è comune nell’anziano, nei soggetti ipertesi, diabetici, nei pazienti critici o ipertesi, diabetici, nei pazienti critici o con malattie sistemiche gravicon malattie sistemiche gravi

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICAVALUTAZIONE ANESTESIOLOGICASIAARTI – GRUPPO DI STUDIO PER LA SICUREZZA SIAARTI – GRUPPO DI STUDIO PER LA SICUREZZA

IN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVAIN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA

VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICAVALUTAZIONE ANESTESIOLOGICASIAARTI – GRUPPO DI STUDIO PER LA SICUREZZA SIAARTI – GRUPPO DI STUDIO PER LA SICUREZZA

IN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVAIN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA

Linee guida - VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA:VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA:

Non esiste in letteratura un numero sufficiente di studi su cui fondare raccomandazioni per la sceltà degli esami preoperatori con elevato livello di evidenza scientificaOgni Servizio di Anestesia dovrebbe stabilire propri algoritmi tenendo conto della realtà locale, del tipo di pazienti e procedure eseguite

Linee guida della consensus Linee guida della consensus conference Ospedale Niguardaconference Ospedale Niguarda

• ECG:ECG: uomini > 45 anni; donne > 55; uomini > 45 anni; donne > 55; patologia cardiaca nota o sospetta; anamnesi patologia cardiaca nota o sospetta; anamnesi famigliare; fattori di rischiofamigliare; fattori di rischio

• RX TORACE:RX TORACE: uomini e donne > 60; patologie uomini e donne > 60; patologie cardiovascolari, respiratorie, neoplastiche; cardiovascolari, respiratorie, neoplastiche; immunodepressi; immigrati; fumatoriimmunodepressi; immigrati; fumatori

• EMOCROMO:EMOCROMO: uomini e donne > 60; donne in uomini e donne > 60; donne in età fertileetà fertile

• GLICEMIA:GLICEMIA: età > 60 anni; diabete età > 60 anni; diabete

Azienda Osp. “S. Maria degli Azienda Osp. “S. Maria degli Angeli” PordenoneAngeli” Pordenone

• Chirurgia piccola e media:Chirurgia piccola e media: Rx del Rx del torace >60; ECG > 40; emocromo - si; torace >60; ECG > 40; emocromo - si; emostasi - si; glicemia -azotemia – emostasi - si; glicemia -azotemia – elettroliti > 60 annielettroliti > 60 anni

• Chirurgia alta:Chirurgia alta: Rx del torace; ECG; Rx del torace; ECG; emocromo; emostasi; glicemia; emocromo; emostasi; glicemia; azotemia; elettroliti azotemia; elettroliti a tuttia tutti

• Pazienti ostetriche:Pazienti ostetriche: Rx del torace Rx del torace nono; ; tutto il resto tutto il resto sisi

ANNO 2005ANNO 2005

• AMBULATORIO D’ANESTESIA:AMBULATORIO D’ANESTESIA: 4091 4091

• ALTA CHIRURGIA:ALTA CHIRURGIA: 1374 (33%) 1374 (33%)

• MEDIA CHIRURGIA:MEDIA CHIRURGIA: 1597 (38%) 1597 (38%)

• PICCOLA CHIRURGIA:PICCOLA CHIRURGIA: 1220 (29%) 1220 (29%)

• ESAMI ALLARGATI:ESAMI ALLARGATI: 2365 (58%) 1374 2365 (58%) 1374 (58%) – alta ch. 991 (42%) età > 60 anni(58%) – alta ch. 991 (42%) età > 60 anni

• ECG > 40 anni:ECG > 40 anni: 767 (18.7%) 767 (18.7%)

ANNO 2005 – esami supplementariANNO 2005 – esami supplementari

• Consulenze cardiologiche:Consulenze cardiologiche: totale 65 totale 65 (1.5%); su 959 di età < 40 anni: 11 (1.5%); su 959 di età < 40 anni: 11 (1.1%)(1.1%)

• RX del torace:RX del torace: 2 (0.1%) 2 (0.1%)• Consulenza internistica e Consulenza internistica e

diabetologica:diabetologica: 12 (0.3%) 12 (0.3%)• Esami di laboratorio allargati:Esami di laboratorio allargati: età < 40: età < 40:

1 (0.1%); età > 40: 5 (0.6%)1 (0.1%); età > 40: 5 (0.6%)• Esami di laboratorio parziali:Esami di laboratorio parziali: 29 (2%) 29 (2%)

ANNO 2005 - RISPARMIOANNO 2005 - RISPARMIO

• ECG:ECG: 948 948

• RX DEL TORACE:RX DEL TORACE: 17241724

• ESAMI DI LAB:ESAMI DI LAB: 1720 1720

Numero interventi totaliNumero interventi totali

10394

11764

12187

9000

9500

10000

10500

11000

11500

12000

12500

1997 2000 2003

numerointerventi

Degenza media preoperatoria Degenza media preoperatoria in giorniin giorni

1,3

0,81

0,57

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1997 2000 2003

giorni

Verso leVerso le Linee Guida SIAARTI con il Linee Guida SIAARTI con il consenso dei consenso dei Colleghi e degli altri Colleghi e degli altri

SpecialistiSpecialisti

Siamo pronti ad affrontare la Siamo pronti ad affrontare la MEDICINA PERIOPERATORIA?MEDICINA PERIOPERATORIA?

11 EUROPEAN CONGRESS OF ANAESTHESIOLOGY (CENSA) 11 EUROPEAN CONGRESS OF ANAESTHESIOLOGY (CENSA)

55° Congresso Nazionale della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva 55° Congresso Nazionale della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) FLORENCE, ITALY, 5 - 9 JUNE 2001(SIAARTI) FLORENCE, ITALY, 5 - 9 JUNE 2001

306 SIAARTI members (6,5% SIAARTI)306 SIAARTI members (6,5% SIAARTI)

Setting of Setting of practicepractice

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ospedale

Pubblico Privato Non so

0

5

10

15

20

25

30

35

< 250 posti 250-500 posti>500 posti Non so

REVISIONE DELLE LG SIAARTIREVISIONE DELLE LG SIAARTI GLI ESAMI PRE-OPERATORI GLI ESAMI PRE-OPERATORI

2001 - 2002 OPINION SURVEY2001 - 2002 OPINION SURVEY55° Congresso 55° Congresso Nazionale SIAARTINazionale SIAARTI

56° Congresso 56° Congresso Nazionale SIAARTINazionale SIAARTI

According to you:WHEN? AND WHEN THEY SHOULD BE DONE?

BEFORE – AFTER ANESTHESIA EVALUATION

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ACTUALLY ON MYOPINION

before after I don't know

ROUTINE OR INDICATED TESTS ? Your opinion on utility

0%

20%

40%

60%

80%

100%

vis. A

nest

ECG

val.c

ardio

rx to

race

f(x) r

espir.

emoc

rom

o

coag

ulazion

e

gr.sa

ngue

elettr

oliti

bioch.bas

e

f(x) e

patica CHE

CPK

grav

index

siero

logia

es.urin

e

always categories sometime never I don't know

Wich indication for: ECG

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

bas

e

ASA

segn

iin

t. Chiran

est

rich p

zfa

rmac

iab

uso so

s

NoSì

m>45 aa f>55 aa

?

Wich indication for: other cardiac

evaluation

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

bas

eASA

segn

i

int.

Chiran

est

rich p

z

farm

aci

abuso

sos

No

Sì

Wich indication for: chest X ray

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

bas

eASA

segn

i

int.

Chiran

est

rich p

z

farm

aci

abuso

sos

NoSì

tabagismo?

Wich indication for: pulmonary function

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

base

ASAse

gni

int.

Chiran

est

rich p

z

farm

aci

abuso

sos

No

Sì

Wich indication for: blood counts

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal base

ASAseg

ni

int. Chir

anest

rich pz

farmaci

abuso so

s

No

Sì

Wich indication for: Coagulation studies

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

base

ASAse

gni

int.

Chiran

est

rich pz

farm

aci a

ss

abuso

sos

No

Sì

ALR?

Wich indication for: blood group

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

base

ASAse

gni

int.

Chiran

est

rich p

z

farm

aci

abuso

sos

No

Sì

Wich indication for: biochemical

testing (electrolites)

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

base

ASAse

gni

int.

Chiran

est

rich p

z

farm

aci

abuso

sos

No

Sì

Wich indication for: metabolic testing

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

bas

eASA

segn

i

int.

Chiran

est

rich p

z

farm

aci

abuso

sos

No

Sì

Wich indication for: liver function screening

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

base

ASAse

gni

int.

Chiran

est

rich p

z

farm

aci

abuso

sos

No

Sì

Wich indication for: CPK

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

base

ASAse

gni

int.

Chir

anes

t

rich p

z

farm

aci

abuso

sos

No

Sì

Wich indication for: pregnancy testing

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal base

ASAseg

ni

int. Chir

anest

rich pz

farmaci

abuso

sos

No

Sì

Wich indication for: infection diseases

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal base

ASAseg

ni

int. Chir

anest

rich pz

farmaci

abuso

sos

No

Sì

Wich indication for: urine testing

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

età

mal

base

ASAse

gni

int.

Chiran

est

rich p

z

farm

aci

abuso

sos

No

Sì

TIMING of preoperative testing?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

vis an

est

ECG

val c

ardio

rx to

race

f(x)re

sp.

emoc

rom

o

coag

ulazion

e

gr.sa

ngue

elettr

oliti

meta

boliti

f(x)ep

atica

CHE

CPK

grav

index

siero

logia

es.ur

ine

< 1 day < 1 week < 1 mounth < 3 mesi< 6 mounth < 1 year I don't know

SCHUMANN R et al

Smoking cessation at least 6 weeks before surgery

Assesment for sleep apnea

Testing Indicated by comorbidities

•A pre-anesthesia evaluation within 1 month of scheduled surgery

•Hematocrit, glucose, creatinine and blood urea nitrogenWithin 6 month

Best practice reccommendation for

anesthetic managementin weight loss surgery

OBESITY RESEARCH 2005;13: 254-66