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Presentación realizada por el Dr Merino sobre que es un error de medicación, ejemplos y como registrarlos en el C.S. El GrecoTRANSCRIPT
Erroresde medicación
Manolo Merino MoínaAgosto de 2011
Error de medicaciónError de medicación
• Fallo, por acción u omisión,Fallo, por acción u omisión, en el en el tratamiento con medicamentos…tratamiento con medicamentos…
• que que ocasiona o puede ocasionarocasiona o puede ocasionar un un daño al paciente…daño al paciente…
• yy que se podría haber prevenido que se podría haber prevenido
Los errores que podemos notificar Los errores que podemos notificar incluyen incluyen errores en…errores en…
• Prescripción
• Comunicación
• Etiquetado
• Envasado
• Denominación
• Preparación
• Dispensación
• Distribución
• Administración
• Educación
• Seguimiento
• Utilización
Por parte de los pacientes o de los profesionales
Algunos ejemplos (1 de 2)Algunos ejemplos (1 de 2)
• Prescripción en OMI de un medicamento sin la dosis o la pauta posológica
• Está en OMI, pero no lo suministran a las farmacias
• Dosificación errónea de un antibiótico, solución oral...
• Confusión de la vía vaginal con oral, oral por parenteral, etc.
• Alveolos vacíos en blister de los medicamentos
Algunos ejemplos (2 de 2)Algunos ejemplos (2 de 2)
• Dispensación de un medicamento por otro, o del mismo nombre pero a diferentes dosis o formas farmacéuticas.
• Mal control de una patología por incumplimiento de la pauta posológica por parte del paciente o por deficiente indicación en la receta.
• En el caso de las vacunas: administración por vías inapropiadas, confundir una vacuna por otra, administración sin el uso del liofilizado, dosis de adultos en niños o al contrario, error en el registro del lote…
Comunicación
de errores
Comunicación online
IDENTIFICACIÓN del notificador y del incidente
----------------------------------- Es información CONFIDENCIAL -----------------------------------
TIPO del error | CAUSA de error | EVOLUCIÓN del paciente
TIPOS DE ERRORES
Comunicación online
IDENTIFICACIÓN del notificador y del incidente
----------------------------------- Es información CONFIDENCIAL -----------------------------------
ETAPA del proceso | persona que DETECTA | LUGAR | ORDEN de tto
TIPO del error | CAUSA de error | EVOLUCIÓN del paciente
Características MEDICAMENTO | Características PACIENTE
ENVIAR
DESCRIPCIÓN incidente | DESCRIPCIÓN medidas correctoras
La notificación, en sí misma, no va a mejorar la seguridad del
paciente, pero ayudará a poner en marcha medidas que eviten que se repitan los mismos errores en otros
pacientes