ernest wouda - acute neurologie · casus 76 jarige man hnp met forse stenose l4-l5 1 maand later...
TRANSCRIPT
(potentiële) belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)
vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Disclosure belangen spreker
Caudasyndroom dilemma’s
Je wilt het niet missen
Je wilt niet te laat zijn
Je wilt het niet ten onrechte diagnosticeren
ligt bijvoorbeeld aan morfine
veel negatieve MRI’s (“het valt vaak wel mee”)
Spoed MRI regelen
Overleggen met de neurochirurg voor spoedingreep
Medicolegale consequenties
Casus
76 jarige man
HNP met forse stenose L4-L5
1 maand later ingestuurd met caudasyndroom
Plasproblemen, gevoelloosheid perineum, krachtsverlies linkerbeen
Aanvankelijk minder aandrang, later weer wel
Verminderde kracht (iliopsoas)
Beide benen gevoelloos
Intacte sensibiliteit rijbroekgebied
Intacte anale sfincterspanning
Casus
Er wordt overlegd met de neurochirurg
Beleid: geen directe overplaatsing
immers geen rijbroekanesthesie en normale sfincterspanning.
Advies: nieuwe MRI : (enige) toename forse HNP L4-L5
waardoor forse kanaalstenose.
In loop van de dag retentieblaas > 500 cc waarvoor CAD
Neurologisch onderzoek: ongewijzigd
Casus
Volgende dag:
geleidelijke uitbreiding dove gevoel over billen en
perineum
Rijbroekanesthesie
Anaalreflex niet meer opwekbaar
Bilaterale voetheffersparese graad 3-4
Spoedoperatie zelfde dag
Casus
Uitspraak Tuchtcollege:
Klinisch beeld niet van een volwaardig caudasyndroom als
bedoeld in de richtlijn 2008 (termijn derhalve niet relevant)
LRS 2008: caudasyndroom gedefinieerd als bilaterale
motorische/sensibele uitval met mictie- of defecatiestoornissen
Aansprakelijkheidsverzekeraar heeft aansprakelijkheid
erkend voor delay
Cauda Equina Syndroom -CES
Dysfunctie van multipele sacrale en lumbale zenuwwortels
Oorzaken
Hernia 45%
Stenose
Tumor
Bloeding - epiduraal
Lumbale anesthesie
Infectie
Lavy et al; Cauda Equina Syndrome, BMJ (2009)
Complicatie lumbale HNP
1-10% van HNP operaties voor CES
Kenmerken CES:
Motorische en sensibele stoornissen in aangedane
wortelgebieden
Gevoelsstoornissen in sacrale dermatomen
Stoornissen in
Blaasfunctie
Rectumfunctie
Seksuele functies
CES dilemma
Variabele klinische presentatie
Niet alle symptomen/ verschijnselen altijd aanwezig
Geen eenduidige definitie
Ten minste één van de volgende (Fraser 2009):
Mictiestoornis en/of defecatiestoornis
Gevoelsstoornis rijbroekgebied
Seksuele disfunctie, met eventueel neurologische afwijkingen
van de onderste extremiteiten
Diagnostiek CES
Bij alle patienten met een LRS met mictiestoornissen
moet een caudasyndroom uitgesloten worden d.m.v.
Gericht neurologisch onderzoek:
Onderste extremiteiten en rijbroekgebied
Specificeren mictiestoornis
Anussfinctertonus en anaal reflex
MRI
Mictiestoornissen CES
Niet specifiek
Uitvragen wat de stoornis precies is
Verminderd passagegevoel
Verminderd vermogen te initiëren
Zwakke straal
Noodzaak te persen
Blaasretentie
Overloopincontinentie
Mictiestoornissen LRS en LSS Gemeld in 27-80%
Perner et al, spine 1997: ongecompliceerd LRS 55%
Irritatieklachten Frequente mictie, nycturie, urge
Obstructieklachten Zwakke straal, nadruppelen
Retentieklachten Incomplete blaaslediging, persen
Pijn: moeite met uitplassen Sympatische overactiviteit en remming parasympaticus
Opiaat (tramadol-)gebruik
Bedlegerigheid
Mictie anamnese
Hoe gaat het plassen?
Ja, goed hoor..
Doorvragen:
Dus:
U voelt aandrang
En dan lukt het ook te plassen
En u voelt dan ook dat u plast
En u plast dan goed uit
En u verliest geen urine zonder dat u het wilt
Anale sfincterspanning en reflex
Genoemd als essentieel deel onderzoek bij CES:
objectief bewijs voor incompleet of compleet CES
Doet u dat wel eens?
Hoe goed bent u daarin?
Anale Sfincterspanning onderzoek
Sherlock et al, Spine 2015
Anaal model, druktransducer.
Normaal 60 mmHg, verlaagd 35 mmHg, Squeeze test
Deelnemers scoorden druk als normaal of verlaagd
Gemiddeld correcte score 64%
Squeeze test 100% geïdentificeerd
Slechte correlatie niveau kunde en studie resultaat
Anale sfincterspanning en reflex
Defecation dysfunction (%) No defecation dysfunction (%) p value
Abnormal anal sphincter
reflex
64.5 33.3 0.096
Abnormal anal sphincter
tension
63.9 58.3 0.731
Table 3 Association between defecation dysfunction and sphincter tests.
Altered sensation saddle (%) Normal sensation saddle (%) p value
Abnormal anal sphincter
reflex
60.9 33.3 0.347
Abnormal anal sphincter
tension
68 0 0.007
Table 2 Association between altered sensation of the saddle area and sphincter tests.
Korse et al, 2017
MRI CES
Geen enkel symptoom of bevinding voorspellend voor
CES op MRI
Verminderde anale sfincterspanning
Fecale incontinentie
Urineretentie
Urine-incontinentie
Obstipatie
Zadelanesthesie
Urineretentie werd niet gemeten
Ahad et al, Neuroradiol J 2015
Diagnostiek CES
At the moment the recommendations by Bell et al., seem still
appropriate:
To scan every patient with new onset urinary symptoms in the
context of low back pain or sciatica.
As CES is a rare condition, the number of ‘unnecessary’ urgent
MRI scans is still negligible when considered in the context of
potential permanent sphincter dysfunction.
Prognose CES
Leidt vroege interventie tot betere resultaten?
Pathofysiologisch: ja
Experimenteel: geen bewijs
Literatuur: geen consensus, inconsistent Retrospectief
Heterogeen: geen definitie, aard mictiestoornis
Landmark publicatie Ahn et al 2000 Geen verschil tot 24 uur en 24-48
Wel beter dan na 48 uur,
Zowel motorische, sensorische als autonome stoornissen
Na 48 uur niet beter dan nog later, maar wel herstel mogelijk
Prognose
Korse et al 2017
Duur CES klachten gemiddeld 84 uur (mean 48 uur)
FU na 63 dagen (n=75)
Mictiestoornis 42%
Defecatiestoornis 42%
Seksuele disfunctie 53%
Sciatica 48%
Gevoelsstoornis rijbroek 57%
Lange termijn (n=37)
Mictiestoornissen 38%
Defecatiestoornis 43%
Seksuele disfunctie 54%
Prognose CES Echter: veel verschillende studies
Meta-analyses methodologische tekortkomingen
Herstel blaasfunctie bij CESR 22-79%
Prognostische factoren Ernst van neurologische uitval
Duur compressie
Snelheid van ontstaan
Srikandarajah, Spine 2015
Herstel blaasfunctie bij CESI < 24 uur 89%
< 48 uur 79%
Na 48 uur 44%
Controverse
Spoedoperatie voor alle CES patiënten?
CES met retentie: kan wachten tot 48 uur?
Spoedoperatie voor incompleet CES en achteruitgang?
Ontwikkeling CES
LRS Compleet caudasyndroom
CESR
Beenpijn bilateraal 31%
Bilaterale paresthesieën 24%
Paresthesieën perineaal 22%
Bilateraal krachtsverlies 21%
Bilateraal sciatica 9,5%
Sfincterstoornis 13%
CESE/CESS
Verminderd blaasfunctie
Verminderde darm- en anaalfunctiestoornis
CESI
Waar ligt uw testdrempel?
LRS Compleet caudasyndroom
CESR
Beenklachten van uni lateraal naar bilateraal
Veranderd mictie- en/of defecatiepatroon
Gevoelsstoornis rijbroekgebied
CESS/CESI
Sensibiliteitstoornis rijbroekgebied/perineum
Afwijkende sfincterspanning
Afwijkende sfincterreflex
Motorische en sensorische uitval wortels
Pijn
Opiaten
Bedlegerigheid
Distribution of Different Progression Pattern in Nonacute Cases
Progression Pattern n (%)
CESE-CESI-CESR 22 (9.91)
CESE-CESI 40 (18.02)
CESE–CESR 87 (39.19 )
CESI-CESR 6 (2.70)
Nonconforming to the mild to severe process
Other status 25 (11.26)
Unable to judge CESE 42 (18.92)
Total 222 (100.00)
Jing-Chuan Sun, et al. SPINE 2014
Niet alle patienten met een grote centrale discusprolaps (met
unilaterale radiculopathie) gaan achteruit
Bij CES onmogelijk te voorspellen wie achteruitgaat
Waar ligt uw verwijsdrempel?
LRS Compleet caudasyndroom
CESR
Beenklachten van uni lateraal naar bilateraal
Veranderd mictie- en/of defecatiepatroon
Gevoelsstoornis rijbroekgebied
CESS/CESI
Sensibiliteitstoornis rijbroekgebied/perineum
Afwijkende sfincterspanning
Afwijkende sfincterreflex
Motorische en sensorische uitval wortels
Pijn
Opiaten
Bedlegerigheid
Conclusies-1
Caudasyndroom dilemma
Geen eenduidige definitie
Heterogeen en ontwikkelend beeld: CESS-CESI-CESR
Er is niet één symptoom of verschijnsel dat de diagnose aantoont of uitsluit
Vroege interventie is nog steeds de standaard
Achteruitgang bij CES is continu, wachten tot CESR moet misschien worden voorkomen
Patiënten hierop instrueren
Conclusies-2
Ook bij vroege interventie bij huidige diagnostische criteria lijkt er
een hoge morbiditeit tav mictie, defecatie en seksuele functies
Verder dan Level III observational cohort studies komen we niet
Goede afspraken maken tussen neurologen en neurochirurgen
Nu < 24 uur (na presentatie), ook bij twijfel
LRS Richtlijn aanscherpen?