ernährungsmanagement von internistischen intensivpatienten...
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Ernährungsmanagement von internistischen Intensivpatienten der Medizinischen Klinik und
Poliklinik IV des Klinikums der Universität München
Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades
Bachelor of Science im Fach Diätetik
Hochschule Neubrandenburg
Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften
Studiengang Diätetik
Durchgeführt an der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums der Universität München
Eingereicht von: Veronika Hofmann
1. Prüfer/in: Prof. Dr. Luzia Valentini
2. Prüfer/in: Dr. med. Anja Vogt
URN: urn:nbn:de:gbv:519-thesis.2017- 0318- 8
München, den 24.04.2017
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Inhaltsverzeichnis
Tabellenverzeichnis ............................................................................................................ 4
Abbildungsverzeichnis ....................................................................................................... 5
Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................... 6
Abstrakt................................................................................................................................ 8
Abstract................................................................................................................................ 9
1. Einleitung mit Zielsetzung ............................................................................................ 10
2. Theoretischer Hintergrund ........................................................................................... 12
2.1 Bedeutung der exakten Bestimmung des Energiebedarfs bei Intensivpatienten ... 12
2.2 Empfehlungen für die Energie- und Eiweißzufuhr bei Intensivpatienten................ 13
2.3 Enterale vs. Parenterale Ernährung ...................................................................... 14
2.4 Empfohlene Sondennahrungen unterschiedlicher Leitlinien ................................. 16
2.5 Spezialnahrungen für Intensivpatienten ................................................................ 17
2.6 Entstehung von Diarrhoen unter enteraler Ernährung ........................................... 22
3. Methodik ........................................................................................................................ 23
3.1 Studiendesign....................................................................................................... 23
3.2 Patientenkollektiv ................................................................................................. 23
3.3 Studienablauf ....................................................................................................... 23
3.3.1 Vorarbeiten ............................................................................................... 23
3.3.2 Zeitplan für den Ablauf ............................................................................. 24
3.3.3 Studiendurchführung ................................................................................ 24
3.4 Management der enteralen und parenteralen Ernährung ..................................... 25
3.5 Untersuchungsmethoden ..................................................................................... 26
3.5.1 Dokumentationsbogen .............................................................................. 26
3.5.2 Anthropometrische Daten ......................................................................... 27
3.5.3 Berechnung des Energie- und Eiweißbedarfs ........................................... 28
3.5.4 NUTRIC- Score ........................................................................................ 29
3.5.5 APACHE II- Score .................................................................................... 30
3.5.6 SOFA- Score ............................................................................................ 30
3.6 Statistische Analysemethode ................................................................................ 31
3
4. Ergebnisse ..................................................................................................................... 32
4.1 Patientencharakteristik ......................................................................................... 32
4.2 Mögliche Ursachen für das Auftreten von Diarrhoen............................................. 34
4.3 Energiezufuhr ....................................................................................................... 36
4.4 Nährstoffzufuhr und –verteilung von Eiweiß, Kohlenhydraten und Fett ................. 42
4.5 Laborparameter .................................................................................................... 46
4.6 Auswertung der erhobenen Scores ...................................................................... 47
4.7 Verwendete Nahrungen ........................................................................................ 49
4.8 Zusammenhang der enteralen Komplikationen mit den Diagnosen ...................... 51
4.9 Zusammenhang der Diagnosen mit der verwendeten enteralen Nahrung ............ 52
5. Diskussion ..................................................................................................................... 53
5.2 Zusammenhang von Komplikationen und dem Hydrolysierungsgrad der Nahrung 53
5.3 Energiezufuhr ....................................................................................................... 54
5.4 Eiweißzufuhr ........................................................................................................ 57
5.5 Limitationen .......................................................................................................... 58
6. Konklusion ..................................................................................................................... 59
7. Literaturverzeichnis ...................................................................................................... 60
8. Danksagung ................................................................................................................... 66
9. Anhang ........................................................................................................................... 67
4
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Gegenüberstellung der Spezialnahrungen für Intensivpatienten ..........................21
Tabelle 2: Zeitplan ................................................................................................................24
Tabelle 3: Charakteristik der Studienpopulation, Mittelwerte ± Standardabweichung............32
Tabelle 4: enterale Kalorienzufuhr (kcal/d) und enterale Zufuhrmenge (ml/d) unterteilt nach
den Komplikationen, MW ± SD mit Signifikanzwert (p) .........................................................34
Tabelle 5: Enterale Komplikationen aufgeteilt nach verwendeten enteralen Produkten, p =
0,092 ....................................................................................................................................35
Tabelle 6: Applikationsgeschwindigkeit der enteralen Nahrung im Zusammenhang mit den
Komplikationen; MW ± SD, p = 0,803 ...................................................................................36
Tabelle 7: Kalorienbedarf nach BASA - ROT und Penn - State und tatsächlich zugeführte
Kalorien (kcal), .....................................................................................................................37
Tabelle 8: Verteilung der Nährstoffe Eiweiß, Kohlenhydrate, Fett, Mittelwert ±
Standardabweichung ............................................................................................................42
Tabelle 9: Nährstoffverteilung getrennt nach Männer und Frauen, Mittelwert ±
Standardabweichung ............................................................................................................42
Tabelle 10: Übersicht der erhobenen Laborparameter mit Anzahl, Mittelwert ±
Standardabweichung, Anzahl der Werte unterhalb und oberhalb des Referenzbereiches [51]
.............................................................................................................................................46
Tabelle 11: Erhobene Scores mit Mittelwerten und Standardabweichung.............................47
Tabelle 12: Enterale Komplikationen aufgeteilt nach Hauptdiagnosen ..................................51
Tabelle 13: Zusammenhang der Diagnosen mit den verwendeten enteralen Produkten .......52
5
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Phasen der metabolischen Antwort auf ein Trauma [1] ....................................12
Abbildung 2: Algorithmus zur enteralen und parenteralen Ernährung des Intensivpatienten [2]
.............................................................................................................................................16
Abbildung 3: Dokumentationsbogen .....................................................................................27
Abbildung 4: NUTRIC- Score- Variablen [46] ........................................................................29
Abbildung 5: Punktesystem des NUTRIC- Scores, (Table 3. wurde für die Auswertung
verwendet, da kein IL- 6 vorhanden war) ..............................................................................30
Abbildung 6: Punktetabelle des SOFA Score .......................................................................31
Abbildung 7: Gruppierter Erhebungstag nach Aufenthaltstagen auf der Intensivstation .......33
Abbildung 8: Gesamte Energiezufuhr der Gruppen der Erhebungstage (kcal) mit
Signifikanzwert .....................................................................................................................37
Abbildung 9: Erreichte Energiezufuhr von dem errechneten Energiebedarf nach BASA - ROT
(%) .......................................................................................................................................39
Abbildung 10: Erreichte Energiezufuhr von dem errechneten Energiebedarf nach Penn -
State (%) ..............................................................................................................................40
Abbildung 11: Enterale Kalorienzufuhr aufgeteilt nach den verwendeten enteralen
Nahrungen, p-Wert ...............................................................................................................41
Abbildung 12: Zusammenhang der Energiezufuhr mit der Eiweißzufuhr ...............................43
Abbildung 13: Nährstoffverteilung der gesamten Eiweiß-, Kohlenhydrat- und Fettzufuhr ......44
Abbildung 14: Nährstoffverteilung der Erhebungtage „0 - 3“ aufgeteilt nach Eiweiß-,
Kohlenhydrat- und Fettzufuhr (%) .........................................................................................44
Abbildung 15: Nährstoffverteilung der Erhebungtage „4 - 20“ aufgeteilt nach Eiweiß-,
Kohlenhydrat- und Fettzufuhr (%) .........................................................................................45
Abbildung 16: Zusammenhang zwischen dem Alter und dem NUTRIC - Score ....................48
Abbildung 17: Verwendete enterale Produkte aufgeteilt nach Erhebungstag in Gruppen .....50
6
Abkürzungsverzeichnis
APACHE II Acute Physiology And Chronic Health
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
BASA - ROT BMI -, age - and sex – adjusted rules of thumb
BMR- Faktoren entspricht BASA - ROT
d Tag
DGEM Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin
DHA Decosahexaensäure
EN enterale Ernährung
EPA Eicosapentaensäure
ESICM European Society of Intensive Care Medicine
ESPEN The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
g Gramm
GCS Glasgow- Coma- Scale
ICU Intensive Care Unit
ITS Intensivstation
kcal Kilokalorien
KG Körpergewicht
kg Kilogramm
MCT mittelkettige Triglyceride (engl. medium- chain triglycerides)
MODS Multi Organ Dysfunction Syndrome, Multiorganversagen
MW Mittelwert
n Anzahl
NUTRIC Nutrition Risk in Critically ill
7
PN parenterale Ernährung
SIRS Systematic Inflammatory Response Syndrome
SD Standardabweichung
SOFA Sepsis - related Organ Failure Assessment
Im gesamten Text wird der Begriff “Patient” stellvertretend sowohl für die weibliche als auch
die männliche Form verwendet.
8
Abstrakt
Hintergrund Das Hauptziel der Studie war es, die Nahrungszufuhr sowie nahrungsbedingte
Komplikationen bei 20 enteral ernährten Intensivpatienten des LMU-Klinikum München über
jeweils einen Tag zu dokumentieren und mögliche Zusammenhänge für das Auftreten von
Diarrhoen zu ermitteln.
Methoden
Die prospektive Querschnittsuntersuchung von 20 intensivpflichtigen Patienten unter
enteraler Ernährung wurde über 2 Untersuchungszeiträume von je einem Monat
durchgeführt. Für die standardisierte systematische einmalige Beobachtung wurde ein
Dokumentationsbogen erstellt, der die wichtigsten Informationen zu den personenbezogene
Daten, Laborparametern, Scores, zu der künstlichen Ernährung und dem Zustand der
Patienten erhob.
Resultate
Die Studienergebnisse zeigten, dass das Auftreten von Diarrhoen mit dem
Hydrolysierungsgrad der Nahrung in Verbindung stehen könnte (p = 0,09). Insgesamt
entwickelten 11 Patienten (55 %) nahrungsbedingte Komplikationen, wie Diarrhoe (45%),
Erbrechen (5 %) oder Teerstuhl (5 %). Die durchschnittliche Gesamtenergiezufuhr betrug
1205 ± 933 kcal/d oder 16,8 kcal/kg/d. Frauen (n = 10) erhielten durchschnittlich 1320 ± 978
kcal/d und damit um ca. 200 kcal mehr Energie als die Männer (n = 10) mit 1091 ± 924 kcal.
Die Patienten erreichten im Mittel 79 % (BASA - ROT) bzw. 65 % (Penn - State) des
Energiebedarfs. Zudem betrug die Eiweißaufnahme im Gesamtkollektiv durchschnittlich 44 g
pro Tag und liegt damit mit 0,6 g Eiweiß/kg KG/d weit unter den Empfehlungen der
Eiweißzufuhr bei Intensivpatienten mit 1,3 - 1,5 g/kg KG/d.
Konklusion
Die Ergebnisse spiegeln den aktuellen Stand der Wissenschaft wider und zeigen, dass noch
weitere Forschung notwendig ist, um Wege zu finden, den Bedarf der Intensivpatienten
hinsichtlich der Energie und des Eiweißes zu erreichen und positive Outcomes zu erzielen.
Schlüsselwörter
Intensivpatienten, Energiezufuhr, Eiweißzufuhr, Diarrhoen
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Abstract
Background
The aim of the study was to document dietary supplements as well as nutrition-related
complications in enteral-fed intensive patients and to evaluate possible coherences for the
occurrence of diarrhea.
Methods
The prospective cross-sectional study of 20 intensive care patients under enteral nutrition
was carried out over two examination periods. For the standardized systematic one-time
observation, a documentation sheet was prepared that instructed the inquiry of the most
important information such as personal data, laboratory parameters, scores, data of nutrition
and the condition of the patients.
Results
The occurrence of diarrhea could be associated with the degree of hydrolysis of the food (p =
0.09). Overall, 11 patients (55 %) developed diet-related complications such as diarrhea (45
%), vomiting (5 %) or tarry stool (5 %). The average total energy input was 1205 ± 933 kcal/d
or 16.8 kcal/kg/d. Women (n = 10) received an average of 1320 ± 978 kcal/d and thus about
200 kcal more energy than men (n = 10) with 1091 ± 924 kcal/d. Patients achieved an
average of 79 % (BASA-ROT) or 65 % (Penn-State) of energy supplies. In addition, the
average protein intake in the collective was 44 g/d, which is 0.6 g protein/kg body weight/d
and way below the recommendations for the protein supply of intensive care patients.
Conclusion
The results reflect the current state of science and show that further research is needed to
find ways to meet the needs of the intensive caregivers with regard to energy and protein.
Keywords
Intensive care patients, energy supply, protein supply, diarrhea
10
1. Einleitung mit Zielsetzung
Mangelernährung verschlechtert die Prognose eines Intensivpatienten erheblich. Die einzige
Möglichkeit zur Vermeidung eines schlechten Ernährungszustandes des Intensivpatienten ist
die exogene Substratzufuhr über enterale und parenterale Ernährung. So kann auch einer
erhöhten Morbidität und Mortalität entgegengewirkt werden [3]. Die Leitlinien geben
allgemeine Richtwerte zur Energie- und Proteinzufuhr an, die jedoch in den meisten Fällen
nicht zu einem idealen Ernährungszustand führen. Durch den Stressmetabolismus ist der
Stoffwechsel eines kritisch Kranken gestört und zeichnet sich durch einen sich ständig
ändernden Energie- und Nährstoffbedarf aus [1]. Der Goldstandard der künstlichen
Ernährung ist die enterale Ernährung [4]. Je nach Phase der Erkrankung werden mehr oder
weniger Makro - und Mikronährstoffe benötigt, um den Körper optimal mit allen notwendigen
Nährstoffen zu versorgen. Alle Intensivpatienten, bei denen nicht erwartet wird, dass sie sich
innerhalb der nächsten 3 Tage komplett selbst ernähren können, bekommen innerhalb der
ersten 24 - 48 Stunden nach Aufnahme auf der Intensivstation eine enterale Ernährung. Die
Energiemenge muss je nach Krankheitsphase individuell angepasst werden. Wird die
angestrebte Substratzufuhr enteral nicht erreicht, wird eine supplementierende parenterale
Energiezufuhr empfohlen [4]. Die Gefahren der künstlichen Ernährung sind sowohl die
Hyper- als auch die Hypoalimentation, die beide den Ernährungszustand und den
Krankheitsverlauf erheblich beeinflussen [5]. Oft kann die Ernährung nicht in vollem Ausmaß
dem Patienten zugeführt werden, wenn es zu Komplikationen wie Diarrhöe, Erbrechen,
Aspiration, etc. kommt, welche durch das Auslassen der Substratzufuhr wieder verbessert
werden können [6]. Allerdings wird dadurch das Energieziel eventuell nicht erreicht. Faisy et
al. fanden heraus, dass langzeitbeatmete Intensivpatienten bei rein enteraler Ernährung
meist < 50 % der benötigten Energie zugeführt wird [7]. Weitere Gründe für das Auslassen
der Ernährung können sein, dass das Wissen oder der Umgang mit enteraler Ernährung
nicht ausreichend erlernt und der zentrale Stellenwert für die Genesung nicht ausreichend
vermittelt wurden. Auch dies führt dazu, dass der Patient nicht ausreichend ernährt wird und
eine Mangelernährung entwickeln kann.
Das LMU- Klinikum München ist ein Krankenhaus der maximalen Versorgungsstufe, das mit
28 Fachkliniken, zwölf Instituten und sieben Abteilungen sowie 47 interdisziplinären Zentren
eines der größten Kliniken Europas darstellt und sich durch eine enge Verzahnung von
Forschung, Lehre und Patientenversorgung auszeichnet. Auf der Intensivstation (ITS) des
LMU Klinikums München tritt nach Aussagen des betreuenden Personals bei fast allen
Patienten, die enteral ernährt werden, nach kurzer Zeit eine Diarrhoe auf. Da es nur
allgemeine Richtlinien für die Substratzufuhr gibt, wird für alle Patienten das gleiche Ziel für
über die Sonde verabreichte Nahrung angestrebt (25 kcal/kg/d). Im Rahmen der Studie soll
11
der Ernährungszustand der Intensivpatienten objektiv erhoben werden, d.h. es wird
dokumentiert und ausgewertet, wie viel Energie und Nährstoffe den Patienten tatsächlich
zugeführt wird und wie der Patient darauf reagiert. Des Weiteren wird untersucht, ob es
weitere Faktoren gibt, die Komplikationen wie z.B. Diarrhöen begünstigen.
Fragestellung der Studie und Hypothesen
Das Hauptziel dieser Pilotstudie war es, die Nahrungszufuhr sowie nahrungsbedingte
Komplikationen bei 20 enteral ernährten Intensivpatienten des LMU-Klinikum München über
jeweils einen Tag zu dokumentieren und mögliche Zusammenhänge für das Auftreten von
Diarrhoen zu ermitteln.
Primär sollen zum einen mögliche Ursachen erkannt werden, die regelmäßig zu Diarrhöen
unter enteraler Ernährung führen, und zum anderen eine Bewertung des
Ernährungszustandes der Intensivpatienten zulassen. Als weitere Ziele dieser Pilotstudie
sollen Lösungsmöglichkeiten abgeleitet werden, um Diarrhöen zu vermeiden bzw. zu
vermindern und Grundlagen geschaffen werden, um eine SOP (standard operating
procedure) für die Ernährung auf der Intensivstation zu entwickeln.
Die Primärhypothese dieser Studie ist, dass es ab einer bestimmten absoluten Menge an
enteraler Ernährung vermehrt zu Diarrhöen kommt. Des Weiteren wurden die
Sekundärhypothesen aufgestellt, dass der thermische Zustand der Sondennahrung mit dem
Auftreten von Diarrhöen korreliert, ebenso wie die Applikationsgeschwindigkeit. Eine weitere
Sekundärhypothese ist, dass die Patienten der Intensivstation im Allgemeinen nicht
ausreichend gut ernährt werden, was sich negativ auf den Krankheitsverlauf und den
Genesungsprozess auswirkt.
12
2. Theoretischer Hintergrund
2.1 Bedeutung der exakten Bestimmung des Energiebedarfs bei Intensivpatienten
Die exakte Ermittlung des Energiebedarfs von Intensivpatienten stellt eine besondere
Herausforderung dar, da der Energiebedarf von Intensivpatienten eine dynamische, sich
ständig ändernde Größe ist, die je nach metabolischer Situation neu evaluiert und angepasst
werden muss [1].
In Abbildung 1 wird der Zusammenhang des Energiebedarfs mit der Energie, die wirklich
zugeführt werden soll, gezeigt. Die Krankheitsphase kritisch Kranker besteht aus drei
größeren Phasen: Ebbphase, katabole Flowphase und anabole Flowphase [1].
Die Ebbphase stellt die Anfangsphase mit einem erniedrigten Energiebedarf dar, dauert circa
ein bis drei Tage an und ist durch die endogene Substratmobilisation gekennzeichnet. Die in
den ersten Tagen auftretende stressbedingte Katabolie lässt sich nicht durch eine hohe
Substratzufuhr durchbrechen und eine Hyperalimentation sollte daher vermieden werden.
Daher sollen nur 20 - 50 % des Energiebedarfes gegeben werden.
Die darauf folgende katabole Flowphase zeichnet sich durch einen stark ansteigenden
Energiebedarf aus, bei dem eine Hypoalimentation vermieden werden soll. In dieser Phase
werden vermehrt körpereigene Substanzen wie Muskulatur und Fettmasse abgebaut, welche
der Synthese von Akutphaseproteinen, spezifischen Antikörpern, etc. dienen. Hier sollte man
Abbildung 1: Phasen der metabolischen Antwort auf ein Trauma [1]
13
zwischen 50 und 140 % des Energiebedarfes zuführen, um dem Körper ausreichend Energie
zur Verfügung zu stellen.
Daran anschließend folgt die anabole Flowphase, in der der Körper sich erholt und die
Verluste ausgleicht und auffüllt. In dieser Phase gleicht sich der Energiebedarf langsam
wieder dem normalen Grundumsatz an. Die Energiezufuhr sollte in dieser Phase zwischen
120 und 170 % des Energiebedarfs betragen, um die Verluste auffüllen zu können.
Da die endogene Substratmobilisation durch vermehrte Proteolyse in der Muskulatur und
durch Lipolyse im Fettgewebe genau wie der Energiebedarf ständig variieren, sollte
besonders darauf geachtet werden, in keiner Phase eine Hyperalimentation durchzuführen,
da diese im Zusammenhang mit einer hohen exogenen Substratzufuhr zu Komplikationen
wie hepatische Dysfunktion [8], Infektionen [9] und einer verlängerten Beatmungszeit [10]
führen kann. Doch auch eine Hypoalimentation kann zu negativen Folgen wie zum Beispiel
Infektionen, verzögerte Rekonvaleszenz [11], verlängerte Beatmungszeit [12, 13] und Tod
[14] führen.
2.2 Empfehlungen für die Energie- und Eiweißzufuhr bei Intensivpatienten
Die ESPEN Leitlinie für enterale Ernährung für Intensivmedizin [4] empfiehlt, eine enterale
proteinreiche Standardnahrung so früh wie möglich (innerhalb der ersten 24 Stunden)
einzusetzen. Während der Akutphase der Erkrankung sollten 20 - 25 kcal/kg KG/d
verabreicht werden, in der darauffolgenden anabolen Flowphase 25 - 30 kcal/kg KG/d.
Mangelernährte Patienten sollten 25 - 30 kcal/kg KG/d erhalten. Können diese Ziele nicht
erreicht werden, soll eine supplementierende parenterale Ernährung gegeben werden.
Die ESPEN Leitlinie für parenterale Ernährung [15] gibt vor, dass das Energieziel so nah wie
möglich am gemessenen Energiebedarf liegen soll. Wenn keine indirekte Kalorimetrie zur
Erfassung des Energiebedarfs angewendet werden kann, sollen die Patienten 25 kcal/kg
KG/d erhalten und das Kalorienziel soll in den nächsten 2 - 3 Tagen erreicht werden.
Des Weiteren soll über die parenterale Ernährung ein Proteinziel von 1,3 - 1,5 g/kg KG/d
erreicht werden, wovon 0,2 - 0,4 g/kg KG/d L-Glutamin sein soll [15].
Die amerikanische Leitlinie für die Ernährung von kritisch kranken Erwachsenen [16]
empfiehlt eine enterale Ernährung innerhalb von 24 - 48 Stunden nach der Aufnahme auf der
Intensivstation mit einem Energiegehalt von 25 - 30 kcal/kg KG/d, falls eine
Energiebedarfsmessung mittels der indirekten Kalorimetrie nicht möglich ist. Des Weiteren
14
empfiehlt sie ausdrücklich, dass die enterale der parenteralen Ernährung vorgezogen
werden soll. Patienten mit einem hohen Risiko für Mangelernährung oder mangelernährte
Patienten sollten so schnell wie möglich (48 - 72 Stunden) mehr als 80 % ihres Kalorien- und
Proteinziels über die enterale Ernährung erreichen. Der Proteinbedarf wird in der
amerikanischen Leitlinie mit 1,2 - 2,0 g/kg KG/d angegeben. Bei Patienten mit
Verbrennungen oder einem Trauma liegt der Bedarf höher (1,5 – 2,0 g/kg KG/d).
Die Bestimmung des Energiebedarfs mit Hilfe der indirekten Kalorimetrie ist am besten und
genauesten, ist aber auf Intensivstationen nur schwer umsetzbar, da sie sehr zeitaufwendig
ist, die benötigte technische Ausstattung auf der Intensivstation vorhanden sein muss und
von einer geschulten Person angewendet werden muss (1). Außerdem lässt sie bei
schwerstkranken beatmeten Patienten mit einer inspiratorischen Sauerstoffkonzentration >
0,6 aufgrund der Haldane- Transformation keine validen Messungen zu [3].
2.3 Enterale vs. Parenterale Ernährung
Die Empfehlungen für die künstliche Ernährung von Intensivpatienten ist eine viel diskutierte
Frage, die bisher nicht eindeutig beantwortet werden konnte. Alle Experten, die sich mit dem
Thema der Ernährung des Intensivpatienten beschäftigen, sind sich jedoch einig, dass die
enterale Ernährung den Goldstandard bei Intensivpatienten darstellt [1]. Solange keine
Kontraindikation dafür besteht, sollte unbedingt während der ersten 24 Stunden des
Intensivaufenthaltes enteral ernährt werden [4, 15]. Die Forscher sind sich jedoch nicht einig,
wann man die supplementierende parenterale Ernährung geben soll.
Die ESPEN Leitlinie für parenterale Ernährung für Intensivmedizin [15] besagt, dass alle
Patienten, bei denen erwartet wird, dass sie sich innerhalb von 3 Tagen nicht ausreichend
normal ernähren können, 24 - 48 Stunden nach Intensivstationsaufnahme eine parenterale
Ernährung gegeben werden soll, falls eine Kontraindikation für enterale Ernährung besteht
oder diese nicht toleriert wird.
Die ESPEN Leitlinie für enterale Ernährung des Intensivpatienten [4] gibt an, dass bei
Patienten, die nicht ausreichend enteral ernährt werden können, das Energiedefizit über den
parenteralen Weg supplementiert werden soll. Der Energiebedarf soll jedoch nicht
überschritten werden, sodass keine Überernährung stattfindet.
Die ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) Leitlinie für
Ernährungstherapie von Intensivpatienten [16] empfiehlt bei Patienten mit einem geringen
15
Risiko für Mangelernährung, bei denen das Kalorienziel nicht erreicht wird oder eine enterale
Ernährung kontraindiziert ist, die parenterale Ernährung in den ersten 7 Tagen nach
Intensivstationsaufnahme nicht zu geben. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für
Mangelernährung (NUTRIC- Score ≥ 5) (Nutrition Risk in Critically ill - Score), die eine
Kontraindikation für enterale Ernährung haben, soll so schnell wie möglich die parenterale
Ernährung erfolgen. Wenn über den enteralen Weg weniger als 60 % des täglichen Kalorien-
und Proteinziels nach 7 - 10 Tagen erreicht wurden, soll eine supplementierende parenterale
Nahrung geben werden. Eine zusätzliche parenterale Nahrung vor dieser 7 - 10
Tagesperiode würde keinen zusätzlichen Nutzen bringen und könnte für den Patienten
schädigend sein. Bei septischen Patienten sollte darauf geachtet werden, dass in der
initialen Phase eine minimale enterale Ernährung (10 - 20 kcal/kg KG/d oder bis zu 500
kcal/d) stattfindet, die nach Tolerieren nach 24 - 48 Stunden bis auf mehr als 80 % des
Energieziels innerhalb der ersten Woche ansteigen soll. Das Proteinziel sollte wie bei allen
anderen Intensivpatienten ebenfalls 1,2 - 2,0 g/kg KG/ betragen.
Dhaliwal et al. [8] zeigten, dass eine supplementierende parenterale Ernährung im Vergleich
mit einer rein enteralen Ernährung keine signifikanten Effekte auf die Mortalität hat, ebenso
wie keine Unterschiede zwischen der Infektionsrate, der Länge des
Krankenhausaufenthaltes und der Beatmungszeit festgestellt wurden.
Sowohl Gramlich et al. [17] als auch Braunschweig et al. [18] fanden heraus, dass das
Infektionsrisiko bei Gabe einer parenteralen Nahrung ansteigt, was sie damit erklären, dass
bei einer parenteralen Ernährung häufiger Hyperglykämien auftreten als bei einer enteralen
Ernährung.
16
Weimann et al. [2] haben einen Algorithmus zur enteralen und parenteralen Ernährung des
Intensivpatienten entworfen, um Intensivpatienten angemessen zu ernähren (vgl. Abbildung
2).
2.4 Empfohlene Sondennahrungen unterschiedlicher Leitlinien
Die im März 2017 erschienene Leitlinie zur enteralen Ernährung der European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM) [19] empfiehlt für Intensivpatienten mit Diarrhoen eine mit
Ballaststoffen angereicherte Sondennahrung, Peptid - basierte Diäten oder
verdauungsfördernde Enzyme, um die Diarrhoe zu reduzieren. Niedermolekulare bzw.
Peptid- basierte Diäten sind Sondennahrungen, die teilhydrolysierte Proteine und höhere
Anteile mittelkettiger Triglyceride (MCTs) in der Lipidfraktion enthalten. Sie werden daher
allgemein bei einer gestörten Verdauung und Malabsorption und einer damit einhergehenden
Intoleranz hochmolekularer Diäten bei intensivpflichtige Patienten eingesetzt [7].
Abbildung 2: Algorithmus zur enteralen und parenteralen Ernährung des Intensivpatienten [2]
17
Die ESPEN Leitlinien für enterale Ernährung bei Intensivpatienten aus dem Jahr 2006 [4]
empfiehlt eine proteinreiche Standardnahrung, die innerhalb der ersten 24 Stunden des
Intensivaufenthaltes begonnen werden soll. Immunmodulierende Sondennahrungen sind für
Patienten mit einer elektiven Operation des oberen Verdauungstraktes, einer milden Sepsis
(APACHE < 15), einem Trauma oder mit einem ARDS (Acute Respiratory Distress
Syndrome) besser geeignet als Standardnahrungen. Für diese Erkrankungsbilder werden
Sondennahrungen angereichert mit Arginin, Nukleotiden und Omega - 3 - Fettsäuren
empfohlen, da sie einen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf haben. Patienten mit
einem sehr schweren Krankheitsbild und – verlauf, die weniger als 700 ml enterale
Ernährung tolerieren, sollen keine solche immunmodulierende Sondennahrung erhalten. Für
Patienten mit Verbrennungen oder einem Trauma gilt außerdem noch, dass Glutamin zu der
Standardnahrung gegeben werden soll. Peptid - basierte Sondennahrungen haben keinen
Vorteil gegenüber proteinreichen Standardnahrungen und werden daher nicht als geeigneter
angesehen.
Die 2016 erschienen Leitlinie der Amerikanischen Gesellschaft für parenterale und enterale
Ernährung (ASPEN) und der Gesellschaft für Intensivmedizin (SCCM) [16] empfiehlt eine
Standardnahrung zu verwenden und eine Spezialnahrung routinemäßig zu vermeiden.
Immunmodulierende Sondennahrungen sollen routinemäßig nur bei Patienten mit Trauma
oder bei der perioperativen Ernährung eingesetzt werden. Des Weiteren empfehlen sie, eine
kommerzielle ballaststoffhaltige Sondennahrung nicht routinemäßig prophylaktisch zum
Fördern der Darmregulierung oder zur Prävention von Diarrhoen einzusetzen. Patienten mit
einem hohen Risiko für Darmischämie oder einer schweren Dysmotilität sollten auf keinen
Fall lösliche oder unlösliche Ballaststoffe erhalten. Eine niedermolekulare Sondennahrung
wird bei Patienten mit einer anhaltenden Diarrhoe, einer vermuteten Mangelernährung oder
bei Nichtansprechen auf Ballaststoffe empfohlen.
2.5 Spezialnahrungen für Intensivpatienten
In Deutschland gibt es 12 Spezialnahrungen, die für die speziellen Bedürfnisse von
Intensivpatienten hergestellt werden und kritisch Kranke optimal ernähren sollen. Diese
sollen in diesem Kapitel vorgestellt werden.
Die Firma Abbott (Chicago, Illinois, USA) stellt zwei speziell auf Intensivpatienten
abgestimmte Nahrungen her: Oxepa® und Perative®. Die Nahrung „Oxepa®“ ist für
beatmete Patienten konzipiert, die eine Schädigung der Lunge aufweisen oder eine Sepsis
18
bzw. einen septischen Schock erlitten haben. Sie ist mit 1,5 kcal/ml eine hochkalorische,
hochmolekulare und fettreiche Sondennahrung, die sich durch hohe Werte an Antioxidantien
und den Fettsäuren EPA aus Fischöl und γ - Linolensäure (GLA) aus Boretschöl
auszeichnet. Die Sondennahrung hat einen Eiweißanteil von 16,5 %, einen
Kohlenhydratanteil von 27,9 % und einen Fettanteil von 55,6 %. 500 ml dieser Nahrung
enthalten 760 kcal [20].
Eine weitere Spezialnahrung der Firma Abbott ist „Perative®“, die empfohlen wird bei
metabolischem Stress. Sie ist mit 1,3 kcal/ml ebenfalls eine hochkalorische, aber
niedermolekulare Sondennahrung. Des Weiteren ist sie ballaststofffrei, eiweißreich und kann
wegen teilhydrolisierter Eiweiße leichter resorbiert werden. Sie ist eine Peptid-basierte
Spezialnahrung mit einem hohen Anteil an Arginin, das zur Stimulation des Immunsystems
beiträgt. Auch ist die Nahrung durch einen erhöhten Anteil an MCT- Fetten gekennzeichnet
und kann somit gallensäureunabhängig resorbiert werden, was einen Vorteil bei
Fettverwertungsstörungen darstellt. Ebenfalls erhöht sind die Inhaltstoffe Zink, Vitamin A und
Vitamin C, die den Wundheilungsprozess fördern. Das Verhältnis von Eiweiß,
Kohlenhydraten und Fett ist 20,5 %: 54,1 %: 25,4 %. 500 ml dieser Spezialnahrung
enthalten 655 kcal [21].
Die Firma Braun (Melsungen, Deutschland) vertreibt eine hochmolekulare Spezialnahrung
für Intensivpatienten, die „Nutricomp® Intensiv“. Diese ist laut Firmenangabe besonders
geeignet für Patienten mit Stoffwechsellagen, die eine kohlenhydratarme, fettreiche
Sondennahrung benötigen wie beim Stressstoffwechsel, Glukosetoleranzstörung, in der
Intensivmedizin oder bei Störungen der Nahrungsaufnahme wie zum Beispiel bei einem
Apoplex. Sie ist mit 1,3 kcal/ml eine hochkalorische und eiweißreiche (6,5 g/100 ml)
Sondennahrung, bei der der Kohlenhydratanteil reduziert wurde. Des Weiteren ist sie
ballaststofffrei und leichter resorbierbar, da 51 % der Fettzufuhr aus MCT- Fetten besteht.
Das Verhältnis Eiweiß, Kohlenhydrate und Fett beträgt hier 20 %: 40 %: 40 %. 500 ml der
Sondennahrung „Nutricomp® Intensiv“ enthalten 650 kcal [22].
Das Sortiment der Firma Fresenius Kabi (Bad Homburg, Deutschland) umfasst vier
Spezialnahrungen für Intensivpatienten. Eine der speziellen Sondennahrungen ist die
„Fresubin® Intensive“. Sie ist hochkalorisch (1,2 kcal/ml) und mit 10 g/100 ml eine
eiweißreiche Peptid - basierte Diät. Sie enthält 40 % MCT - Fette im Fettanteil und ist reich
an Omega – 3 - Fettsäuren von EPA und DHA aus Fischöl. Des Weiteren ist die
Sondennahrung ballaststoffarm. Sie wird für Intensivpatienten in der Frühphase und für
adipöse intensivpflichtige Patienten empfohlen, die einen hohen Eiweißbedarf bei einem
gleichzeitig niedrigen bis moderatem Energiebedarf haben. Das Verhältnis Eiweiß:
19
Kohlenhydrate: Fett ist bei dieser Spezialnahrung 33 %: 42 %: 24 %. Ein Beutel mit 500 ml
enthält 610 kcal [23].
Eine weitere Spezialnahrung der Firma Fresenius Kabi ist „Supportan®“, das unter anderem
für Patienten mit künstlicher Beatmung empfohlen wird. Sie zählt mit 1,5 kcal/ml zu den
hochkalorischen Sondennahrungen. Des Weiteren ist sie hochmolekular, eiweißreich mit 10
g/100 ml und fettreich. Der MCT - Fettanteil liegt bei 34 % und die reichhaltigen Omega – 3 -
Fettsäuren kommen von der EPA und DHA aus Fischöl. Die spezielle Nahrung enthält
Ballaststoffe. Das Eiweiß: Kohlenhydrat: Fett - Verhältnis beträgt hier 27 %: 31 %: 40 % und
500 ml der Sondennahrung enthält 750 kcal [24].
Die dritte Sondennahrung speziell für Intensivpatienten der Firma Fresenius Kabi ist
„Intestamin®“, die sich jedoch als einzige Spezialnahrung nicht zur ausschließlichen,
sondern als enterales Supplement nur zur Ergänzung der enteralen oder parenteralen
Ernährung eignet. Es sind keine Ballaststoffe enthalten, dafür ist sie reich an Glutamin und
Antioxidantien und ist zusätzlich mit Butyrat angereichert. Die niedermolekulare
Spezialnahrung ist für kritisch Kranke speziell mit einem Risiko für SIRS
(Systemic Inflammatory Response Syndrome), MODS (Multiorganversagen) oder Sepsis
geeignet, um diese Komplikationen zu vermeiden. Das Verhältnis Eiweiß: Kohlenhydrate:
Fett beträgt 68 %: 30 %: 2 % und ein Beutel mit 500 ml dieser Sondennahrung enthalten 250
kcal [25].
Die letzte Spezialnahrung für Intensivpatienten im Sortiment von Fresenius Kabi ist
„Reconvan®“. Es ist eine niedermolekulare, normokalorische (1,0 kcal/ml) Nahrung, die reich
an Omega – 3 - Fettsäuren EPA und DHA aus Fischöl, Selen und Glutamin ist und mit
Arginin angereichert ist. Des Weiteren ist sie ballaststofffrei. Der Gehalt an MCT- Fett liegt
bei 58 % im Fettanteil. Das Eiweiß: Kohlenhydrate: Fett- Verhältnis beträgt 22 %: 48 %: 30
%. Sie ist vor allem geeignet für postoperative und posttraumatische Patienten und Patienten
mit Verbrennungen [26].
Auch die Firma Nutricia (Erlangen, Deutschland) hat spezielle Sondennahrungen für
intensivpflichtige Patienten auf dem Markt. Für die Frühphase wurde die hochmolekulare
Nahrung „Nutrison advanced Protison“ entwickelt, die insbesondere für Intensivpatienten mit
einem hohen Proteinbedarf, für kritisch Kranke und für postoperative Intensivpatienten
aufgrund eines speziell auf Intensivpatienten angepasstes Energie- und Proteinverhältnis
(17,1 kcal/g Protein) geeignet ist. Sie zählt zu den hochkalorischen Sondennahrungen mit
1,28 kcal/ml und ist eiweißreich mit 23,4 Energie - %. Eine prebiotische Ballaststoffquelle soll
das Wachstum von Bifidusbakterien fördern und soll dadurch zu einer Stärkung und dem
Erhalt der natürlichen Darmflora beitragen, wodurch das Auftreten von Diarrhoen und
20
Obstipation verringert werden kann. Das Eiweiß: Kohlenhydrat: Fett- Verhältnis beträgt 24 %:
48 %: 26 %, wobei die restlichen 2 % von den Ballaststoffen ausgefüllt werden. 500 ml
dieser Spezialnahrung beinhalten 640 kcal [27].
Für die Stabilisierungsphase wurden zwei Sondennahrungen konzipiert, die sich jedoch nur
in ihrem Ballaststoffgehalt unterscheiden. Die „Nutrison Protein Plus Multi Fibre“ ist ebenfalls
eine hochkalorische, hochmolekulare Sondennahrung mit 1,28 kcal/ ml und hat wie die eben
genannte „Nutrison advanced Protison“ eine Ballaststoffmischung, die zur Reduktion von
Diarrhoen beitragen soll. Die fettreiche Nahrung hat einen Anteil von 15 % MCT im Fettanteil
und enthält die Fettsäuren EPA und DHA. Des Weiteren ist diese Spezialnahrung
eiweißreich und enthält eine spezielle Proteinmischung aus Casein -, Molken -, Erbsen - und
Sojaprotein. Die Nahrung ist geeignet für Patienten mit einem Proteinmangelzustand oder
einem hohen Proteinbedarf. Das Eiweiß: Kohlenhydrat: Fett- Verhältnis beträgt 20 %: 45 %:
35 % und 500 ml dieser Nahrung liefern 640 kcal [28].
Die zweite für die Stabilisierungsphase konzipierte Spezialnahrung ist die „Nutrison Protein
Plus“, die der eben dargestellten „Nutrison Protein Plus Multi Fibre“ entspricht, jedoch enthält
sie keine Ballaststoffmischung und ist daher für Patienten geeignet, die eine Kontraindikation
für Ballaststoffe haben. Somit verändert sich das Eiweiß: Kohlenhydrat: Fett- Verhältnis auf
20 %: 45 %: 35 %, da 2 % für die Ballaststoffmischung wegfallen [29].
Nestlé Health Science (Frankfurt am Main, Deutschland) hat die hochmolekulare,
immunmodulierende Spezialnahrung „Impact® Enteral“, die normokalorisch (1,0 kcal/ml),
eiweißreich (5,6 g/100 ml) und reich an Omega – 3 - Fettsäuren aus Fischöl, Arginin und
Nukleotiden ist. Sie ist vor allem für mangelernährte kritisch kranke Patienten nach größeren
abdominal - chirurgischen Eingriffen, aber auch bei Polytrauma, Wundinfektionen,
Verbrennungen oder bei Beatmung geeignet. Das Verhältnis von Eiweiß: Kohlenhydrate:
Fett beträgt hier 22 %: 53 %: 25 % [30].
Für die Einschleichphase mit enteraler Ernährung hat die Firma Nestlé eine
niedermolekulare Anfangssondennahrung konzipiert. Die Novasource® Start ist eine
niederkalorische (0,76 kcal/100 ml) Anfangssondennahrung, die sowohl eiweiß - als auch
glutaminreich ist und Ballaststoffe enthält. Der MCT- Anteil beträgt 32 % im Fettanteil. Ihr
Eiweiß Kohlenhydrate- Fett- Verhältnis beträgt 26 %: 42 % 30 % [31].
21
Energie/
ml
Eiweiß/
100 ml
Kohlenhydrate/
100 ml
Fett/
100 ml
Verhältnis Eiweiß:
Kohlenhydrate:
Fett (%)
Osmolarität/
100 ml
Oxepa 1,52
kcal
6,25 g 10,6 g 9,37 g 16,5: 27,9: 55,6 384 mOsm/l
Perative 1,3 kcal 6,7 g 17,7 g 3,7 g 20,5: 54,1: 25,4 208 mOsm/l
Nutricomp
Intensiv
1,3 kcal 6,5 g 13 g 5,8 g 20: 40: 40 335 mOsm/l
Fresubin
Intensiv
1,2 kcal 10,0 g 12,9 g 3,2 g 33: 42: 24 600 mOsm/l
Supportan 1,5 kcal 10,0 g 11,8 g 6,7 g 27: 31: 40 340 mOsm/l
Intestamin 0,5 kcal 8,5 g 3,75 g 0,2 g 68: 30: 2 490 mOsm/l
Reconvan 1,0 kcal 5,5 g 12,0 g 3,3 g 22: 48: 30 270 mOsm/l
Nutrison
advanced
Protison
1,28
kcal
7,5 g 15,4 g 3,7 g 24: 48: 26 270 mOsm/l
Nutrison
Protein Plus
Multi Fibre
1,28
kcal
6,3 g 14,1 g 4,9 g 20: 44: 34: 285 mOsm/l
Nutrison
Protein Plus
1,25
kcal
6,3 g 14,2 g 4,9 g 20: 45: 35 285 mOsm/l
Impact 1,01
kcal
5,6 g 13,4 g 2,8 g 22: 53: 25 298 mOsm/l
Novasource
Start
0,76
kcal
5,0 g 8,0 g 2,5 g 26: 42: 30 230 mOsm/l
Tabelle 1: Gegenüberstellung der Spezialnahrungen für Intensivpatienten
22
2.6 Entstehung von Diarrhoen unter enteraler Ernährung
Eine häufig vorkommende Nebenwirkung der enteralen Ernährung stellt die Diarrhoe dar, die
in 2 - 95 % der Fälle auftritt und oft einen gestörten Elektrolythaushalt, Dehydratration,
Abbau der perianalen Haut und Verunreinigung von Wunden nach sich zieht [32]. Die
Entstehung von Diarrhoen unter der Gabe von enteraler Sondennahrung hat zahlreiche
Ursachen und ist oft nicht eindeutig auf eine bestimmte Ursache zurückzuführen. Im
Folgenden sollen verschiedene Ursachen genauer erläutert und mögliche Lösungswege
aufgezeigt werden.
Zum einen können Fehler im Kostaufbau, wie zum Beispiel eine zu schnelle Steigerung der
Nahrungsmenge, der Grund für Diarrhoen sein. Dies kann vermieden werden, indem man
sich an einen stufenweisen Kostaufbau nach einem Ernährungsplan orientiert [33]. Ebenfalls
zu Diarrhoen kann es kommen, wenn die Sondennahrung mit Bakterien kontaminiert wird.
Durch unhygienisches Arbeiten, über einen längeren Zeitraum offen stehende Nahrung oder
eine bakteriell besiedelte Sonde kann es zum Eindringen der Bakterien in den Darm
kommen, was Diarrhoe auslösen kann. Daher sollte darauf geachtet werden, dass die
Hygienekette immer eingehalten wird [33, 34]. Auch kann es durch zu warme oder zu kalte
Nahrung zu Diarrhoen kommen. Die Nahrung sollte immer bei Zimmertemperatur gelagert
werden und auch bei dieser Temperatur appliziert werden. Ein weiterer Grund kann sein,
dass die Osmolarität der Nahrung zu hoch ist. Das Ziel sollte möglichst kleiner als 400
mosm/l sein. Diarrhoen können auch bei einer ballaststofffreien Nahrung entstehen, daher
sollte immer eine ballaststoffreiche Sondennahrung eingesetzt werden, außer es besteht
eine Kontraindikation für Ballaststoffe. Da bei Intensivpatienten häufig eine Malabsorption
vorliegt, sollten Produkte mit MCT- Fetten verwendet werden. Bei entsprechender Indikation
kann man auch Peptid - basierte Diäten einsetzen [33]. Alle Nahrungen sollten
einschleichend begonnen werden, um Diarrhoen zu vermeiden [34]. Des Weiteren sollten
ausschließlich industriell gefertigte Nahrungen eingesetzt werden. Home – made - Diäten
sollten nicht verwendet werden, da es zu einer sehr hohen bakteriellen Kontamination
kommen kann. Des Weiteren sind Home – made - Diäten meistens nicht bilanziert und sind
somit nicht zu einer ausschließlichen Ernährung geeignet [33]. Auch kann es durch die Gabe
bestimmter Medikamente, wie zum Beispiel Antibiotika, Laxantien, Protonenpumpenhemmer,
Prokinetika, blutzuckersenkende Medikamente, nichtsteroidale Antirheumatika, selektive
Serotonin - Wiederaufnahmehemmer und Medikamente mit Sorbitol zu
medikamenteninduzierten Diarrhoen kommen, die vor einer Änderung des
Ernährungsregimes ausgeschlossen werden sollen [16]. Des Weiteren werden bei der
unphysiologischen, kontinuierlichen nasogastralen Ernährung über den gastrokolischen
23
Reflex vermehrt Wasser und Elektrolyte sezerniert, was häufig eine Diarrhoe verursacht [35,
36].
3. Methodik
3.1 Studiendesign
Bei der durchgeführten Pilotstudie handelt es sich um eine prospektive
Querschnittsuntersuchung von intensivpflichtigen Patienten unter enteraler Ernährung. Die
standardisierte systematische Beobachtung wurde pseudonymisiert in 2
Untersuchungszeiträumen vom 1.09.2016 bis 30.09.2016 und 25.10.2016 bis 23.11.2016 auf
der Intensivstation der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums München
durchgeführt. Es hat keine Intervention stattgefunden.
Da die Studie auf einer Intensivstation mit kritisch kranken Patienten durchgeführt wurde,
war ein Ethikvotum der hausinternen Ethikkommission erforderlich, um die Konformität der
durchgeführten Studie mit ethischen Grundsätzen zu wahren. Es musste weder eine
Aufklärung stattfinden noch eine Einwilligungserklärung der Patienten bzw. deren
gesetzlichen Vertreter eingeholt werden. Der Ethikantrag wurde am 30.07.2016 bewilligt.
3.2 Patientenkollektiv
Eingeschlossen wurden alle Patienten der Intensivstation der Medizinischen Klinik und
Poliklinik IV des Klinikum Münchens, die in den 2 Untersuchungszeiträumen vom 1.09.2016
bis 30.09.2016 und 25.10.2016 bis 23.11.2016 rein enteral oder teilenteral und teilparenteral
ernährt wurden. Ausgeschlossen wurden alle Patienten, die rein parenteral oder rein oral
ernährt wurden. Insgesamt konnten im Untersuchungszeitraum 20 Patienten
eingeschlossen werden.
3.3 Studienablauf
3.3.1 Vorarbeiten
Zum Anfang wurde über die Ernährung von Intensivpatienten recherchiert, um auf dem
neuesten Stand der Wissenschaft zu sein und eventuell wichtige Parameter mit zu erfassen,
die sonst als nicht wichtig genug erachtet wurden. Basierend auf diesen Recherchen wurde
24
ein speziell an die Intensivstation des LMU- Klinikums angepasster Dokumentationsbogen
entwickelt, der alle wichtigen Informationen erfasst. Nach Erhalt des Ethikvotums konnte mit
den Ernährungserhebungen am 1.09.2016 begonnen werden.
3.3.2 Zeitplan für den Ablauf
2016 Juli Aug Sept Okt Nov Dez
Erste Gespräche zu der Studie X
Einreichen des Ethikantrages X
Ethikvotum X
Entwicklung des Fragebogens X Recherchen zur Ernährung von Intensivpatienten X X
Durchführung der Studie X X
Auswertung der Ergebnisse X X Tabelle 2: Zeitplan
3.3.3 Studiendurchführung
Im ersten Erhebungszeitraum vom 01.09. bis zum 30.09.2016 wurden Patienten täglich und
im zweiten Untersuchungszeitraum vom 25.10 bis zum 23.11.2016 dreimal in der Woche in
die Studie eingeschlossen. Nach Durchsicht der Patientenakte wurde entschieden, ob ein
Patient eingeschlossen werden konnte. Die Patienten wurden dabei nicht am Tag ihrer
Aufnahme in die Studie eingeschlossen, sondern an einem beliebigen Tag ihres
Intensivaufenthaltes, an dem die enterale Ernährung stattgefunden hat und nicht aufgrund
von Untersuchungen oder Operationen unterbrochen wurde. Bei Einschluss wurde der
Erhebungsbogen anhand der Angaben in der Patientenakte ausgefüllt.
Die Erhebung der Patientendaten erfolgte anhand der Daten aus dem klinikinternen
elektronischen Informationssystem und der Patientenakte. Dokumentiert wurden zum einen
personenbezogene Daten, verschiedene Blutparameter, die eine Aussagekraft zum
Ernährungsstatus haben, Daten zur Beatmung und die Art der Ernährung mit allen
dazugehörigen Daten. Auch wurden vier verschiedene Scores erhoben, die eine
Aussagekraft zum Zustand der Intensivpatienten haben. Der Glasgow- Coma- Scale (GCS)
und der APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health) wurden von den
25
Intensivmedizinern im Rahmen der Routine dokumentiert. Zusätzlich wurde dann der SOFA-
Score (Sepsis - related Organ Failure Assessment) erhoben. Dieser wird benötigt, um den
NUTRIC - Score (Nutrition Risk in Critically ill) zu erheben, der das Mangelernährungsrisiko
von Intensivpatienten verdeutlicht. Der Energie- und Eiweißbedarf wurden danach anhand
der Angaben (Größe, Gewicht, Alter, Geschlecht) berechnet ebenso wie die genaue
Kalorien-, Eiweiß -, Fett - und Kohlenhydratzufuhr. Fast alle dokumentierten Daten zu den
Laborparametern, der Beatmung, dem Zustand der Patienten sowie die
ernährungsspezifischen und anthropometrischen Daten wurden an dem Erhebungstag vom
Intensivstationspersonal bestimmt und in den Studiendokumentationsbogen übertragen. Die
Haupt - und Begleiterkrankungen, der APACHE II und der GCS wurden am Aufnahmetag auf
die Intensivstation von den Intensivärzten erfasst und ebenso übernommen. Da es mehrere
Blutabnahmen über den Tag verteilt auf der Intensivstation gibt, wurden jeweils die Werte
der Blutabnahme um 07.00 Uhr verwendet.
3.4 Management der enteralen und parenteralen Ernährung
Alle Patienten bekamen als Anfangsnahrung Schleimsuppe zugeführt. Diese wird von den
Pflegekräften in der Stationsküche nach einer vorgegebenen Rezeptur aus
Haferschmelzflocken und Wasser selbst zubereitet und den Patienten dann über die Sonde
gegeben. 100 ml zubereitete Schleimsuppe enthalten 14,5 kcal, 0,52 g Eiweiß, 2,3 g
Kohlenhydrate, 0,26 g Fett und 0,4 g Ballaststoffe (eigene Berechnung).
Wurde die Schleimsuppe am ersten Tag des Kostaufbaus vertragen, erhielten die Patienten
ab dem nächsten Tag industriell vorgefertigte Sondennahrung. Auf der Intensivstation stehen
sechs Sondennahrungen zur Verfügung.
Verwendet wurden die Sondennahrungen „Survimed OPD“, „Fresubin Original Fibre“ und
„Fresubin Hepa“ der Firma Fresenius Kabi (Bad Homburg, Deutschland). Des Weiteren
wurden die Nahrungen „Nepro LP“ und „Glucerna 1.0“ der Firma Abbott (Wiesbaden,
Deutschland) eingesetzt. Eine weitere Sondennahrung „Fresubin Energy Fibre“ der Firma
Fresenius Kabi (Bad Homburg, Deutschland) war auf der Intensivstation ebenfalls verfügbar,
wurde jedoch in dem Erhebungszeitraum nicht angewendet. Die einzige niedermolekulare
Sondennahrung ist die „ Survimed OPD“, die Molkeneiweißhydrolysat enthält. Alle anderen
auf der Intensivstation verfügbaren Sondennahrungen sind hochmolekular und enthalten
sowohl Milch – als auch Sojaeiweiß.
Wenn die enterale Ernährung nicht ausreichend war, wurde zusätzlich parenterale
Nährlösung gegeben. Hierfür wurde der Dreikammerbeutel „Nutriflex Lipid Plus“ von der
26
Firma Braun (Melsungen, Deutschland) verwendet [37]. Da jedoch in dem gebrauchsfertigen
Beutel keine Vitamine, Spurenelemente und Mineralstoffe zugesetzt sind, müssen diese
zusätzlich vor der Gabe an den Patienten in den Beutel injiziert werden. Hier wurden ADDEL
® N, SOLUVIT ® N und Vitalipid Adult der Firma Baxter (Unterschleißheim, Deutschland)
verwendet.
„ADDEL N ist ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Es enthält neun
essentielle Spurenelemente (Chrom, Kupfer, Eisen, Mangan, Jod, Fluor, Molybdän, Selen
und Zink). Diese Spurenelemente gelten als essentiell, weil der Körper sie nicht selbst bilden
kann, aber kleine Mengen dieser Spurenelemente braucht, um richtig zu funktionieren.
ADDEL N wird angewendet, um den Bedarf an Spurenelementen bei Erwachsenen, die über
einen intravenösen (in einer Vene liegenden) Zugang ernährt werden müssen, zu decken.“
[38]
Ebenfalls von der Firma Baxter wird SOLUVIT® N hergestellt, ein Pulver mit allen wichtigen
wasserlöslichen Vitaminen (Vitamin B1, B2, B3, B5, B6, B8, B9, B12, Vitamin C). Dieses wird
ebenfalls nach Auflösen in einer kleinen Menge Ringerlösung in den Dreikammerbeutel
gespritzt [39].
Zuletzt kommt noch der Zusatz Vitalipid Adult ebenfalls von der Firma Baxter hinzu. Dieser
Zusatz enthält die fettlöslichen Vitamine (Vitamin A, E, D, K) [40].
3.5 Untersuchungsmethoden
3.5.1 Dokumentationsbogen
Für die Ermittlung des Ernährungsstatus wurde ein spezieller Dokumentationsbogen (siehe
Abbildung 3) entworfen, der im Zeitraum September bis November 2016 auf der
internistischen Intensivstation des LMU- Klinikum in München zum Einsatz gekommen ist.
Patientendaten Pseudonym Aufnahmetag Geschlecht Alter Gewicht (kg) Größe (cm) Hauptdiagnose Begleiterkrankungen Datum/ Tag
Blutparameter Glukose (60- 99 mg/dl) Peak-Glucosewert/Tag (mg/dl) Thrombozyten (146- 328 G/l) Leukozyten (3,9- 9,8 G/l) Lipase (13- 60 U/l) GFR (≥ 90 ml/min) Kreatinin (0,5- 1,2 mg/dl) Harnstoff (13- 49 mg/dl) Bilirubin (≤ 1,2 mg/dl) Albumin (3,5- 5,2 g/dl)
27
Albumin (55,8- 66,1 %) Gesamteiweiß (6,0- 8,5 g/dl) Natrium (135- 145 mmol/l) Kalium (3,5- 5,0 mmol/l) anorg. Phosphat (2,5- 4,8 mg/dl)
Magnesium (0,65- 1,20 mmol/l) Calcium (2,10- 2,55 mmol/l) CRP (≤ 0,50 mg/dl) GOT (≤ 50 U/l) GPT (≤ 50 U/l) GGT (≤ 60 U/l) Hämoglobin (13,5- 17,5 g/dl) Laktat (0,5- 2,2 mmol/l) TSH ( 0,27- 4,20 μU/ ml) FiO2 p (CO²)/ p (O²) Körpertemperatur (°C) Insulin (IE/d) AMV
NUTRIC Score APACHE II SOFA GCS Medikamente Katecholamine Enterale Ernährung Verwendete Produkte Bolus Zufuhrrate Pumpe (ml/h) Vorschreibung (ml/d)
reale Zufuhr (ml/d) Reflux (ml/d) Komplikationen Kalorienzufuhr enteral (kcal/d) Parenterale Ernährung Glukose % (ml/h) AS-Lsg. % (ml/h) Lipidemulsion % (ml/h) Vorschreibung (ml/d) Reale Zufuhr (ml/d) Additiva gesamte Energiezufuhr (kcal/d) Infusionsgeschwindigkeit (ml/h)
Zugang Komplikationen
Flüssigkeitsbilanz Input (ml/d) Output (ml/d) Bilanz (ml/d) Orale Nahrungsaufnahme Zustand Sedierung Intubation Ansprechbar Mobilität Sonstiges
Abbildung 3: Dokumentationsbogen
GFR = Glomeruläre Filtrationsrate, CRP = C- reaktives Protein, GOT = Glutamatoxalecatattransaminase, GPT = Glutamatpyruvattransaminase, GGT = Gamma- Glutamyltranspeptidase, TSH = Thyreoideastimulieredes Hormon, FiO2 = inspiratorischer Sauerstoffkonzentration, p (CO2) = Kohlenstoffdioxidpartialdruck ,p (O2) = Sauerstoffpartialdruck, AMV = Atemminutenvolumen, AS – Lsg. = Amisosäurelösung
3.5.2 Anthropometrische Daten
Da die meisten Intensivpatienten nicht ansprechbar waren bzw. keine Kommunikation
möglich war, konnte das genaue Gewicht nicht ermittelt werden. Um einen Anhaltspunkt zu
haben und den Energie- und Eiweißbedarf so genau wie möglich berechnen zu können,
wurde das Körpergewicht der Patienten bei diesen selber oder bei den Familienangehörigen
28
erfragt oder geschätzt. Die Körpergröße wurde entweder ebenfalls erfragt oder mithilfe eines
Maßbandes am Bett im Liegen gemessen.
3.5.3 Berechnung des Energie- und Eiweißbedarfs
Der Energiebedarf wurde mit zwei unterschiedlichen Formeln berechnet, um zu zeigen, dass
der Energiebedarf nie ganz genau berechnet werden kann, sondern immer Abweichungen
auftreten, je nachdem welche Formel verwendet wird. Der errechnete Wert gibt somit einen
Anhaltspunkt.
Zum einen wurde der Energiebedarf mit der Penn – State - Formel berechnet, die sich als
am genauesten in einer Untersuchung verschiedener Schätzformeln für die Intensivstation
erwies. In einer von Frankenfield et al. durchgeführten Studie lagen 64 % der errechneten
Werte des Grundumsatzes von 202 kritisch kranken Patienten bei oben genannter Gleichung
innerhalb eines Intervalls von ± 10 % des mittels indirekter Kalorimetrie gemessenen
Grundumsatzes [41].
Penn- State = (Harris- Benedict- Gleichung x 0,85) + (175 x Tmax) + (32 x VE) - 6433
(Tmax = höchste Körpertemperatur in °C der letzten 24 h, VE = Minutenvolumen (l/min)) [41]
Der Kalorienbedarf nach Penn - State konnte nur bei 17 Patienten berechnet werden, da
das dafür benötigte Atemminutenvolumen (VE) bei drei Patienten nicht erhoben werden
konnte.
Mit der dazu benötigten Harris – Benedict - Gleichung wird der durchschnittliche
Ruheenergieumsatz von gesunden Probanden basierend auf Körpergröße, Körpergewicht,
Alter und Geschlecht ermittelt.
Ruheenergieumsatz Mann (kcal/Tag) = 66 + (13,7 x W) + (5,0 x H) – (6,8 x A)
Ruheenergieumsatz Frau (kcal/Tag) = 665 + (9,6 x W) + (1,8 x H) – (4,7 x A)
( A = Alter in Jahren, H = Körpergröße in cm, W = Gewicht in kg) [42]
Zum anderen wurde der Energiebedarf mit den BASAROTs/ BMR - Faktoren berechnet. Die
BASAROTs sind Faustregeln basierend auf Alter, BMI und Geschlecht. In getrennten
Tabellen für Männer und Frauen kann man also anhand des Alters und des BMIs (Body
Mass Index) einen Faktor ablesen, mit dem man den Energiebedarf berechnet.
Energiebedarf (kcal/d) = BASAROT x Körpergewicht (kg) x Stressfaktor
29
Der Stressfaktor von Intensivpatienten liegt zwischen 1,1 und 1,3, je nach Schwere der
Erkrankung. So rechnet man zum Beispiel bei einer chronisch obstruktiven
Lungenerkrankung mit einem Stressfaktor von 1,1, wohingegen bei einem multiplen Trauma
mit einem Wert von 1,2 - 1,3 gerechnet wird [43].
Der Eiweißbedarf wurde mit 1,2 - 1,5 g/ kg KG/d berechnet, da dieser Wert als angemessen
für Intensivpatienten angesehen wird [44, 45].
3.5.4 NUTRIC - Score
Der für die Ernährung am wichtigsten und aussagekräftigste Score ist der NUTRIC – Score
(Nutrition Risk in Critically ill) [46-48], der das Risiko für unerwünschte Ereignisse kritisch
kranker Patienten auf der Intensivstation in Zahlen ausdrückt, das durch eine angepasste
Ernährungstherapie verändert werden kann. Erhoben werden hierfür verschiedene
Variablen, wie Alter, APACHE II, SOFA, Anzahl der Komorbiditäten, Tage zwischen
Krankenhauseinlieferung und IST - Aufenthalt und der Entzündungsparameter Interleukin - 6.
In dieser Studie wurde für alle Patienten die Score – Variante ohne IL – 6 (siehe Abbildung 5,
rotes Fenster) verwendet, da IL - 6 bei fast keinem Patienten bestimmt wurde.
Abbildung 4: NUTRIC- Score- Variablen [46]
Die Auswertung des Scores erfolgt anhand einer Tabelle, anhand derer man mit der
erreichten Punktzahl das Risiko für Mangelernährung ermittelt (vgl. Abbildung 5).
30
Abbildung 5: Punktesystem des NUTRIC- Scores, (Table 3. wurde für die Auswertung verwendet, da kein IL- 6 vorhanden war)
Um den NUTRIC zu berechnen, werden der APACHE II und der SOFA benötigt, die im
Folgenden beschrieben werden.
3.5.5 APACHE II- Score
Ein weiterer wichtiger Score der Intensivstation ist der APACHE II (Acute Physiology And
Chronic Health). Hiermit kann man die Wahrscheinlichkeit für die Sterberate im Krankenhaus
einschätzen. Je höher der Score ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit an der
Erkrankung, die zum Intensivstationsaufenthalt führt, zu versterben. Ein Wert zwischen 25 -
29 entspricht einer ungefähren Todesrate von 55 % (Scoretabelle im Anhang) [49].
3.5.6 SOFA- Score
Der dritte wichtige Score für die Erhebung des NUTRIC Scores ist der SOFA Score (Sepsis -
related Organ Failure Assessment). Er ist ein von Experten der European Society for
Intensive Care Medicine (ESICM) festgelegter Konsens zur objektiven Beschreibung von
Organ(dys-)funktion, nicht nur bei Sepsis. Zur Bewertung werden verschiedene Werte von
Lunge, Niere, Leber, Herz/ Kreislauf, Blut und zentrales Nervensystems genutzt, wie in der
nachfolgenden Abbildung ersichtlich wird [50].
31
Abbildung 6: Punktetabelle des SOFA Score
3.6 Statistische Analysemethode
Für die Auswertung der Daten wurde das Statistikprogramm SPSS Statistics 24 der Firma
IBM (Ehningen, Deutschland) verwendet. Die Tabellen der statistischen Auswertung wurden
mit Microsoft Word 2013 erstellt.
Für die metrischen Variablen wurden jeweils der Mittelwert, die Standardabweichung,
Maximum und Minimum und teilweise der Median mithilfe der deskriptiven Statistik ermittelt.
Bei nominalen Variablen wurde die absolute Häufigkeit berechnet.
Die Normalverteilung von metrischen Variablen wurde mithilfe des Shapiro – Wilk - Tests
ermittelt. Waren die Werte nicht normalverteilt, wurde der Mann – Whitney – U - Test anstelle
des t -Test für unverbundene Stichproben verwendet. Um Unterschiede zwischen 2 Gruppen
zu berechnen, wurde der t -Test für unverbundene Stichproben verwendet. Die
Zusammenhänge zweier nominaler Variablen wurden mithilfe der Kreuztabelle ausgewertet.
Die Signifikanz dieser Zusammenhänge wurde mit dem exakten Test nach Fisher ermittelt.
Alle Testungen wurden zweiseitig durchgeführt. Als Signifikanzniveau der zweiseitigen
asymptotischem Signifikanz wurde p < 0,05 festgelegt.
Um den Unterschied des Energiebedarfs nach Penn - State und der tatsächlichen
Kalorienzufuhr richtig auszuwerten, wurde bei dem t -Test für verbundene Stichproben die
tatsächliche Kalorienzufuhr der Patienten verwendet, für die auch der Energiebedarf nach
der Penn – State - Formel berechnet werden konnte (n = 17).
32
4. Ergebnisse
4.1 Patientencharakteristik
Die Charakteristik der Studienpopulation wird in Tabelle 3 dargestellt.
Variable Absolut (n = 20) Alter (Jahre) 66,9 ± 15,7 Geschlecht (n) weiblich: 10 männlich: 10 BMI (kg/m²) 27,5 ± 7,7 Gewicht (kg) 80,9 ± 29,2 Größe (cm) 170,5 ± 8,5 Diagnose (n)
Sepsis 7 akute respiratorische Insuffizienz 5 akute Herzinsuffizienz 5 andere akute Organversagen 2 chirurgischer Eingriff 1
Begleiterkrankung (n) 0- 1 2 ≥ 2 18
Intubation (n) Ja 15
Sedierung (n) Ja 13
Ansprechbar (n) Ja 5
Mobilität (n) Nein 20
Scores APACHE II 22 ± 10 SOFA 7 ± 3 GCS 11 ± 5
Tabelle 3: Charakteristik der Studienpopulation, Mittelwerte ± Standardabweichung
Die Studie umfasst n = 20 Patienten, davon Männer (n = 10; 61,1 ± 19,1 Jahre) und Frauen
(n = 10; 72,7 ± 8,8 Jahre) zu gleichen Teilen im Alter von 20 bis 84 Jahren (66,9 ± 15,7
Jahre). Die Patienten lagen im Zeitraum September 2016 bis November 2016 stationär auf
der internistischen Intensivstation der medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums
der Universität München.
Die Patienten wurden abhängig vom Erhebungstag in zwei Gruppen eingeteilt, da jeder
Patient genau an einem Tag dokumentiert wurde. Alle Patienten, die zwischen dem ersten
und dritten Aufenthaltstag auf der Intensivstation eingeschlossen wurden, wurden der
Gruppe „0 - 3“ zugewiesen; alle anderen Patienten, die zwischen dem vierten und dem
zwanzigsten Tag ihres Intensivstationsaufenthaltes in die Studie aufgenommen wurden,
33
wurden der Gruppe „4 - 20“ zugeteilt. Somit konnten 45 % (n = 9) der Patienten der Gruppe
„0 - 3“ und 55 % (n = 11) der Patienten der Gruppe „4 - 20“ zugeordnet werden (vgl.
Abbildung 7).
Abbildung 7: Gruppierter Erhebungstag nach Aufenthaltstagen auf der Intensivstation
Alle Patienten, die in die Studie eingeschlossen wurden, wurden künstlich ernährt. Die
Mehrheit der Patienten (n = 14) wurde rein enteral ernährt, die restlichen sechs Patienten
wurden teilenteral ernährt und erhielten eine supplementäre parenterale Ernährung. Zwei
Patienten erhielten neben der enteralen Ernährung zusätzlich in geringen Mengen Glukose.
34
4.2 Mögliche Ursachen für das Auftreten von Diarrhoen
Als primäre Hypothese wurde der Zusammenhang von Diarrhoen mit der enteral zugeführten
Nahrungsmenge untersucht.
Komplikationen enterale
Kalorienzufuhr (kcal/d)
Signifikanz (p)
Enterale Zufuhrmenge
(ml/d)
Signifikanz (p)
Keine Komplikationen
(n = 9) 593 ± 549
p = 0,645 626 ± 319
p = 0,552
Diarrhoe (n = 9) 717 ± 573 732 ± 418
Erbrechen (n = 1) 500 500
Teerstuhl (n = 1) 1178 630
Tabelle 4: enterale Kalorienzufuhr (kcal/d) und enterale Zufuhrmenge (ml/d) unterteilt nach den Komplikationen, MW ± SD mit Signifikanzwert (p)
Beim Vergleich zwischen „keine Komplikation“ und „Diarrhoe“ in Tabelle 4 kann man sehen,
dass bei Patienten mit „Diarrhoe“ sowohl mehr enterale Kalorien (Differenz von + 124 kcal;
Spannweite vom Mittelwert der Differenz: - 685 bis 436 kcal) gegeben wurden, als auch die
enterale Zufuhrmenge um durchschnittlich 106 ml (Spannweite: -479 bis 265 kcal) höher lag.
Jedoch besteht kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Höhe der
enteralen Kalorienzufuhr (kcal/d) und dem Auftreten von Komplikationen (p = 0,768), wie
auch kein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Komplikationen mit der Höhe der
enteralen Zufuhrmenge (ml/d) (p = 0,895) ermittelt werden konnte. Erbrechen und Teerstuhl
sind jeweils nur einmal aufgetreten, so dass keine Auswertung möglich ist. Somit kann man
davon ausgehen, dass die Primärhypothese mit hoher Wahrscheinlichkeit abgelehnt wird.
Sie besagt, dass ab einer gewissen Menge an enteraler Sondennahrung Diarrhoen
auftreten, was nicht bestätigt werden konnte.
Auch der thermische Zustand der Nahrungen kann keine Erklärung für das Auftreten der
Diarrhoen geben, da alle Nahrungen die gleiche Temperatur hatten und im gleichen Schrank
bei Zimmertemperatur gelagert wurden. Somit konnten keine Unterschiede erhoben und
festgestellt werden.
In der nachfolgenden Tabelle 5 wird gezeigt, bei welcher verwendeten Nahrung welche
Komplikationen auftraten. Die niedermolekulare Sondennahrung ist hier gleichgesetzt mit der
Sondennahrung „Survimed OPD“. Zu der Gruppe der hochmolekulare Sondennahrungen
35
gehören die Produkte „ Nepro LP“, „Glucerna 1.0“, „Fresubin Hepa“ und „Fresubin original
Fibre“.
Komplikationen
Verwendete enterale Produkte Keine
Komplikation Diarrhoe Erbrechen Teerstuhl
Schleimsuppe (n = 6) 3 3 0 0
Niedermolekulare Sondennahrung (n = 7) 5 1 1 0
Hochmolekulare Sondennahrung (n = 7) 1 5 0 1
Gesamt (n = 20) 9 9 1 1
Tabelle 5: Enterale Komplikationen aufgeteilt nach verwendeten enteralen Produkten, p = 0,092
45 % der Patienten entwickelten unter der enteralen Ernährung keine Komplikationen, 45 %
bekamen Diarrhoen und bei jeweils einem Patient traten Erbrechen und Teerstuhl auf.
Bei der Gabe von Schleimsuppe traten bei 50 % der mit Schleimsuppe ernährte Patienten
keine Komplikation auf, während die andere Hälfte Diarrhoen entwickelte. Bei der Zufuhr
einer hochmolekularen Sondennahrung kam es am häufigsten (n = 5 von 7 Patienten) zu
Diarrhoen. Der Einsatz einer niedermolekularen Sondenkost blieb bei 5 von 7 Patienten
ohne Komplikationen. Hier kann man von einem Trend zu einem statistisch signifikanten
Zusammenhang zwischen den verwendeten enteralen Nährlösungen und dem Auftreten der
Komplikationen sprechen (p = 0,092). Vergleicht man nur die niedermolekulare und die
hochmolekulare Sondennahrung mit den beiden Komplikationen „keine Komplikation“ und
„Diarrhoen“, so ist der Trend zu einen statistisch signifikanten Zusammenhang noch höher (p
= 0,08).
Auch die Überprüfung der Hypothese, dass die Applikationsgeschwindigkeit mit dem
Auftreten von Diarrhoen in Verbindung stehen, wurde nicht bestätigt (p = 0,803, vgl. Tabelle
6).
36
Komplikationen Zufuhrrate der Ernährungspumpe (ml/h)
Keine Komplikationen (n = 9) 58 ± 31
Diarrhoe (n = 9) 61 ± 31
Erbrechen (n = 1) 50
Teerstuhl (n = 1) 30 Tabelle 6: Applikationsgeschwindigkeit der enteralen Nahrung im Zusammenhang mit den Komplikationen; MW ± SD, p = 0,803
Die Zufuhrrate über die Ernährungspumpe für die enterale Sondennahrung lag bei 57,5 ± 29
ml/h. Die von den Intensivärzten vorgeschriebene Zufuhrmenge an enteraler Nahrung lag bei
925 ± 437 ml/d, tatsächlich zugeführt wurden im Mittel 667 ± 348 ml/d (n = 20). Das
durchschnittliche gastrale Residualvolumen wurde alle 6 Stunden vom Pflegepersonal der
Intensivstation bestimmt und lag durchschnittlich bei 168 ± 297 ml/d (n = 11).
Die von den Intensivärzten vorgeschriebene Zufuhrmenge an parenteraler Ernährung lag bei
2219 ± 615 ml/d (n = 8). Tatsächlich zugeführt wurden über den parenteralen Weg 487 ± 790
ml/d. Die parenterale Nährlösung wurde bei vier Patienten mit einer Geschwindigkeit von 84
ml/h induziert, die zwei restlichen parenteral ernährten Patienten bekamen die Nährlösung
mit einer Applikationsgeschwindigkeit von 42 ml/h.
4.3 Energiezufuhr
Die durchschnittliche Gesamtenergiezufuhr betrug 1205 ± 933 kcal. Hierbei sind das
Minimum bei 44 kcal und das Maximum bei 3500 kcal am Tag. Im Durchschnitt wurden
enteral 673 ± 533 kcal (n = 20) und parenteral 504 ± 799 kcal (n = 6) verabreicht. In Tabelle
7 wird gezeigt, wie sich der nach BASA - ROT (n = 20) und nach Penn - State (n = 17)
berechnete Energiebedarf von der tatsächlich zugeführten Kalorienzufuhr unterscheidet.
37
Anzahl Minimum Maximum MW ± SD
Kalorienbedarf BASA - ROT 20 1241 3148 1662 ± 441*
Kalorienbedarf Penn - State 17 1083 3307 1769 ± 511**
Tatsächliche Kalorienzufuhr 20 44 3500 1205 ± 933
Tatsächliche Kalorienzufuhr der Patienten, die nach Penn - State errechnet werden konnten
17 44 2460 1048 ± 759
Tabelle 7: Kalorienbedarf nach BASA - ROT und Penn - State und tatsächlich zugeführte Kalorien (kcal), * T-Test bei unverbundenen Stichproben, p = 0,91, ** T-Test bei unverbundenen Stichproben, p = 0,01
Anhand der Abbildung 8 kann man erkennen, dass bis zum 3. Tag des Intensivaufenthaltes
weniger Energie zugeführt wurde als ab dem 4. Tag des Aufenthaltes. Die Patienten, die bis
zum 3. Tag des Intensivaufenthaltes erhoben wurden, bekamen durchschnittlich 790 ± 717
kcal zugeführt. Mit 1545 ± 981 kcal wurden die Patienten zwischen dem 4. und 20. Tag mit
fast doppelt so viel Energie versorgt (p = 0,095). Es besteht jedoch keine Korrelation
(Korrelationskoeffizient = 0,324) zwischen dem Erhebungstag und der gesamten
Energiezufuhr.
Abbildung 8: Gesamte Energiezufuhr der Gruppen der Erhebungstage (kcal) mit Signifikanzwert
38
Auch kann man Unterschiede in der Energiezufuhr zwischen den unterschiedlichen
Diagnosegruppen erkennen. So bekamen die Patienten mit „Sepsis“ (n = 7) eine
durchschnittliche Gesamtenergie von 1063 ± 675 kcal. Mit einem Mittelwert von 823 ± 945
kcal erhielten die Patienten mit der Diagnose „akute respiratorische Insuffizienz“ (n = 5)
insgesamt am zweitwenigsten Energie. Die Patienten mit einer „ akute Herzinsuffizienz“ (n =
5) mit 1700 ± 1317 kcal und die Personen mit „andere akute Organversagen“ (n = 2) mit
1772 ± 283 kcal wurden mit der höchsten Energie ernährt. Der Patient nach „chirurgischem
Eingriff“ (n = 1) erhielt 500 kcal. Die Unterschiede zwischen den Diagnosegruppen sind
jedoch statistisch nicht signifikant (p = 0,483).
Des Weiteren konnte beobachtet werden, dass sich die Energiezufuhr zwischen Männern
(1091 ± 924 kcal; Spannbreite: 51- 2460 kcal) und Frauen (1320 ± 978 kcal; Spannbreite:
44- 3500 kcal) nicht signifikant unterschied (p = 0,598). Im Vergleich zu den männlichen
Intensivpatienten nahmen die Frauen jedoch in absoluten Zahlen ausgedrückt über 200 kcal
mehr auf.
Berechnet man die Differenz von dem Energiebedarf nach BASA - ROT und der tatsächlich
zugeführten Energie, so sieht man, dass bei den Frauen das Kalorienziel eher erreicht wurde
als das der Männer. Männer bekamen durchschnittlich 747 ± 1304 kcal zu wenig, während
Frauen ein mittleres Kaloriendefizit von 166 ± 943 kcal aufwiesen (p = 0,268).
Die Männer erreichten im Mittel durchschnittlich 70 % ihres Energiebedarfs und die Frauen
erreichten 88 % ihres Energiebedarfs nach BASA-ROT berechnet (p = 0,481, vgl. Abbildung
9). Die Patienten hatten eine negative Energiebilanz von 456 ± 1147 kcal.
39
Abbildung 9: Erreichte Energiezufuhr von dem errechneten Energiebedarf nach BASA - ROT (%)
Vergleichend dazu ist die Differenz zwischen dem Energiebedarf nach Penn - State und der
tatsächlich zugeführten Energie größer (fehlende Werte n = 3). Im Durchschnitt hatten die
Patienten eine negative Energiebilanz von 721 ± 1024 kcal. Hier bekamen die Männer
durchschnittlich 909 ± 1318 kcal zu wenig, die Frauen 554 ± 716 kcal (p = 0,494). Damit
erreichten die Frauen im Durchschnitt das Kalorienziel mit 68 % des errechneten
Energiebedarfs nach Penn-State minimal besser als die Männer mit 61 % des errechneten
Energiebedarfs (siehe Abbildung 10).
40
Abbildung 10: Erreichte Energiezufuhr von dem errechneten Energiebedarf nach Penn - State (%)
Der berechnete Unterschied des Kalorienbedarfs zwischen BASA - ROT (n = 20) und Penn -
State (n= 17) liegt bei den Männern bei 41 ± 151 kcal, bei den Frauen bei 165 ± 289 kcal (p
= 0,295).
Die Differenz zwischen der vorgeschriebenen enteralen Zufuhrmenge (ml) und der
tatsächlich zugeführten Menge an Sondennahrung (ml) ist relativ gleich im Vergleich
zwischen Männern und Frauen. Die Männer erhalten 296 ± 584 ml weniger als jeweils
vorgeschrieben, die Frauen haben ein Defizit von 219 ± 580 ml (p = 0,771).
Zwischen der gesamten Energiezufuhr und den enteral verwendeten Nahrungen besteht
kein signifikanter Zusammenhang (p = 0,09), jedoch ist ein Trend zu einem Zusammenhang
zu erkennen. Aber zwischen der Gesamtenergiezufuhr und der verwendeten parenteralen
Nährlösung kann man einen signifikanten Zusammenhang (p <0,01) erkennen, da mit
Verwenden der parenteralen Ernährung die Kalorienzufuhr höher war als nur mit enteraler
Ernährung erreicht wurde (Gesamtenergiezufuhr: 1205 ± 933 kcal (n = 20) vs. enterale
Kalorienzufuhr: 673 ± 533 kcal (n = 20))
41
Abbildung 11: Enterale Kalorienzufuhr aufgeteilt nach den verwendeten enteralen Nahrungen, p-Wert
Dargestellt ist in Abbildung 11 die enterale Kalorienzufuhr aufgeteilt nach den verwendeten
enteralen Nahrungen. Anhand der Abbildung kann man sehen, dass über die Schleimsuppe
mit durchschnittlich 54 ± 17 kcal/d am wenigsten Energie verabreicht wurde. Die Patienten,
die eine hochmolekulare Sondennahrung erhielten, bekamen im Durchschnitt auch am
meisten Kalorien zugeführt (1222 ± 261 kcal/d). Die Patienten mit einer niedermolekularen
Sondenkost lagen bei der durchschnittlichen Kalorienzufuhr zwischen den beiden anderen
Nahrungen mit durchschnittlich 656 ± 312 kcal/d. Jeweils 2 Patienten aus jeder Gruppe
(Schleimsuppe, niedermolekular, hochmolekular) bekamen zusätzlich eine parenterale
Nährlösung zugeführt. Zwischen den Gruppen gibt es keine statistisch signifikanten
Unterschiede (p = 0,109).
42
4.4 Nährstoffzufuhr und –verteilung von Eiweiß, Kohlenhydraten und Fett
In der nachfolgenden Tabelle 8 wird die gesamte Verteilung der Nährstoffe Eiweiß,
Kohlenhydrate und Fett aller in die Studie inkludierten Patienten (n = 20) dargestellt, die
sowohl über die enterale als auch die parenterale Ernährung zugeführt wurden. Da die
Streubreite jeweils relativ hoch ist, wurde der Median mit angegeben, um die
Durchschnittswerte zu verdeutlichen.
Minimum Maximum MW ± SD Median
Eiweißzufuhr gesamt (g/d) 1,6 136,5 43,9 ± 35,5 38,0
Kohlenhydratzufuhr gesamt (g/d) 6,9 372,2 143,6 ± 103,5 134,8
Fettzufuhr gesamt (g/d) 0,8 157,1 47,0 ± 42,9 34,0
Tabelle 8: Verteilung der Nährstoffe Eiweiß, Kohlenhydrate, Fett, Mittelwert ± Standardabweichung
Beim Vergleich von Männer und Frauen konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede
in der Nährstoffverteilung festgestellt werden (vgl. Tabelle 9).
Männer (n = 10) Frauen (n = 10) p- Wert
Eiweißzufuhr (g/d) 42,9 ± 35,6 44,8 ± 37,3 p = 0,905
Kohlenhydratzufuhr
(g/d)
138,0 ± 111,2 149,2 ± 100,9 p = 0,817
Fettzufuhr (g/d) 38,4 ± 35,6 55,6 ± 49,5 p = 0,385 Tabelle 9: Nährstoffverteilung getrennt nach Männer und Frauen, Mittelwert ± Standardabweichung
43
Anhand der Abbildung 12 kann man erkennen, dass die Eiweißzufuhr proportional mit der
Energiezufuhr steigt. Je mehr Energie gegeben wird, desto mehr Eiweiß wird auch
verabreicht (Korrelationskoeffizient = 0,97, p <0,001).
Abbildung 12: Zusammenhang der Energiezufuhr mit der Eiweißzufuhr
Im Mittel sollen die Patienten mindestens 97,1 ± 35,02 g EW (Median: 82,5 g EW/d) und
maximal 121,4 ± 43,77 g EW (Median: 103,2 g EW/d) pro Tag erhalten. Tatsächlich erhalten
die Patienten im Mittel 43, 9 ± 35,5 g Eiweiß bzw. 0,6 g EW/kg KG/d. Vergleicht man den
errechneten Eiweißbedarf mit der tatsächlich zugeführten Eiweißmenge, so wird erkenntlich,
dass die Patienten durchschnittlich 39,9 ± 36,4 g zu wenig Eiweiß pro Tag erhalten. Die
geschlechterspezifischen Unterschiede sind dabei sehr gering (Männer: 38,9 ± 37,4 g EW/d,
Frauen: 40,9 ± 37,4 g EW/d), sodass kein signifikanter Unterschied besteht (p = 0,903).
44
Das Nährstoffverhältnis aller Patienten wird in Abbildung 13 graphisch dargestellt.
19 %
61 %
20 %
Nährstoffverteilung gesamt (n = 20)
Eiweißzufuhr gesamt Kohlenhydratzufuhr gesamt Fettzufuhr gesamt
Abbildung 13: Nährstoffverteilung der gesamten Eiweiß-, Kohlenhydrat- und Fettzufuhr
Vergleicht man die Gruppe Erhebungstage „0 - 3“ (n = 9) mit der Gruppe Erhebungstagen „4
- 20“ (n = 11), so sieht man, dass die Nährstoffverteilung relativ ähnlich ist. Beide Gruppen
bekommen 61 % Kohlenhydrate zugeführt. Die Patienten, die bis zum 3. Tag ihres
Intensivaufenthaltes erhoben wurden, bekamen 2 % mehr Fett und 2 % weniger Eiweiß
zugeführt als der Gesamtdurchschnitt aller 20 Patienten (vgl. Abbildung 14).
17%
61%
22%
Nährstoffverteilung Erhebungstage "0- 3"
Eiweißzufuhr Kohlenhydratzufuhr Fettzufuhr
Abbildung 14: Nährstoffverteilung der Erhebungtage „0 - 3“ aufgeteilt nach Eiweiß-, Kohlenhydrat- und Fettzufuhr
(%)
45
Die Nährstoffverteilung der Patienten, die ab dem 4. Tag des Intensivaufenthaltes erhoben
wurden, entsprach der Verteilung des Gesamtdurchschnitts aller Patienten des
Studienkollektivs (vgl. Abbildung 15).
Abbildung 15: Nährstoffverteilung der Erhebungtage „4 - 20“ aufgeteilt nach Eiweiß-, Kohlenhydrat- und
Fettzufuhr (%)
19 %
20 %61 %
Nährstoffverteilung Erhebungstage "4- 20"
Eiweißzufuhr Fettzufuhr Kohlenhydratzufuhr
46
4.5 Laborparameter
Die Laborparameter werden in Tabelle 10 dargestellt.
Anzahl MW ± SD Referenzwerte
Anzahl der
Werte
unterhalb des
Referenzberei
ches
Anzahl der
Werte
oberhalb des
Referenzberei
ches
Glukose 20 136 ± 33 140- 200 mg/dl 12 1 Peak- Glukosewert/Tag
20 205 ± 75 60- 99 mg/dl - 20
Leukozyten 20 13,7 ± 7,1 3,9- 9,8 G/l 1 13 Thrombozyten 20 226 ± 130 146- 328
(1000/mm³) 4 4
Lipase 12 48 ± 54 13- 60 U/l 4 3 GFR 18 61 ± 36 ≥ 90 ml/min 13 - Kreatinin 17 1,7 ± 1,2 0,5- 1,2 mg/dl 1 8 Harnstoff 19 79 ± 56 13- 49 mg/dl 1 13 Bilirubin 19 3,0 ± 9,4 ≤ 1,2 mg/dl - 4 Albumin 20 3,2 ± 0,4 3,5- 5,2 g/dl 15 - Albumin 20 54,3 ± 5,0 55,8- 66,1 % 13 -
Gesamteiweiß 19 5,8 ± 0,8 6,0- 8,5 g/dl 13 - Natrium 20 142 ± 6 135- 145 mmol/l 1 7 Kalium 20 4,1± 0,3 3,5- 5,0 mmol/l 1 - anorg. Phosphat 19 3,6 ± 1,2 2,5- 4,8 mg/dl 4 3 Magnesium 19 0,97 ± 0,23 0,65- 1,20 mmol/l - 3 Calcium 20 2,12 ± 0,33 2,10- 2,55 mmol/l 5 - CRP 20 11,6 ± 11,6 < 0,5 mg/dl - 19 GOT 20 62 ± 58 < 50 U/l - 9 GPT 20 56 ± 49 < 50 U/l - 9 GGT 19 175 ± 190 < 60 U/l - 10 Hämoglobin 20 10,4 ± 2,0 13,5- 17,5 g/dl 19 - Laktat 20 1,6 ± 1,4 0,5- 2,2 mmol/l - 2 TSH 14 1,69 ± 1,75 0,27- 4,20 μU/ml 1 2 FiO2 18 0,31 ± 0,08 < 0,5 - - p (CO2) 19 36,5 ± 8,3 35- 45 mmHg 7 3 p (O2) 19 85,1 ± 29,3 65- 100 mmHg 4 4 AMV 17 10,6 ± 4,5 Körpertemperatur 20 37,3 ± 0,6 36- 37 °C - 11 Insulin 20 11 ± 15
Tabelle 10: Übersicht der erhobenen Laborparameter mit Anzahl, Mittelwert ± Standardabweichung, Anzahl der Werte unterhalb und oberhalb des Referenzbereiches [51]
47
Rot = erhöhte Werte, blau = erniedrigte Werte, schwarz = Werte liegen im Referenzbereich GFR = Glomeruläre Filtrationsrate, CRP = C- reaktives Protein, GOT = Glutamatoxalecatattransaminase, GPT = Glutamatpyruvattransaminase, GGT = Gamma - Glutamyltranspeptidase, TSH = Thyreoideastimulieredes Hormon, FiO2 = inspiratorischer Sauerstoffkonzentration, p (CO2) = Kohlenstoffdioxidpartialdruck ,p (O2) = Sauerstoffpartialdruck, AMV = Atemminutenvolumen
Der mittlere durchschnittliche Glukosewert mit 136 mg/dl liegt weit über dem Referenzwert
von 60 - 99 mg/dl, der normalerweise als Referenzwert der Glukose bei Blutuntersuchungen
gilt. Da aber bei Intensivpatienten Blutzuckerkonzentrationen von 140 - 200 mg/dl toleriert
werden [52], liegt der mittleren Glukosewert somit knapp unterhalb des Referenzbereiches
für Intensivpatienten (vgl. Tabelle 10).
4.6 Auswertung der erhobenen Scores
Die Auswertung der erhobenen Scores wird in Tabelle 11 gezeigt.
Anzahl Mittelwert Standardabweichung
NUTRIC Score 20 5 2
APACHE II 20 22 10
SOFA 20 7 3 GCS 20 11 5
Tabelle 11: Erhobene Scores mit Mittelwerten und Standardabweichung
Bei einem NUTRIC - Score zwischen den Werten von 5 bis maximal 9 besteht ein erhöhtes
Risiko für Mangelernährung. Mit einem durchschnittlichen NUTRIC - Score von 5 hat die
Stichprobe somit ein erhöhtes Risiko für eine Mangelernährung. 45 % (n = 9) haben einen
Wert zwischen 0 und 4, die restlichen 55 % (n = 11) erreichen einen Wert zwischen 5 und 9.
Den höchsten Anteil macht die Gruppe mit dem Scorewert 6 mit 30 % aus, folgend von der
Gruppe mit dem Wert 4 mit 25 %. Hierbei gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen
den beiden Geschlechtern (p = 0,554) und den Erhebungstagen (p = 0,533).
Zwischen dem NUTRIC - Score und dem Alter besteht ein positiver linearer Zusammenhang
mit einem Korrelationskoeffizienten von 0,745 (p < 0,01), wie in Abbildung 16 zu sehen ist.
Diese Korrelation kann unter anderem dadurch erklärt werden, dass das Alter in die
Punkteanzahl mit einberechnet wird und der NUTRIC - Score damit bei Personen zwischen
48
50 und 75 Jahren um einen Punkt und bei Personen ab 75 Jahren zwei Punkte höher liegt,
als bei Patienten unter 50 Jahren.
Abbildung 16: Zusammenhang zwischen dem Alter und dem NUTRIC - Score
Der durchschnittliche Wert des APACHE II liegt bei der Patientengruppe bei 22. Das
entspricht einem Risiko von ca. 40 % im Krankenhaus zu versterben. Auch hier besteht
keine signifikanter Unterschied zwischen Männern und Frauen (p = 0,102) und zwischen den
Erhebungstagen (p = 0,915).
Der SOFA - Score gibt den Grad der Organdysfunktion an und kann einen Wert zwischen 0
und 24 annehmen. Bei der vorliegenden Patientenpopulation liegt er bei einem Wert von 7.
Dies bedeutet, dass die Mortalität leicht erhöht ist. Auch hier besteht kein signifikanter
Unterschied zwischen Männern und Frauen (p = 0,512) und zwischen den Erhebungstagen
(p = 0,338).
Der Glasgow- Coma- Scale (GCS) gibt Auskunft darüber, ob eine Bewusstseinsstörung
vorliegt und nimmt Werte zwischen 3 und 12 an. Ab Werten kleiner 9 sollte die
endotracheale Intubation erfolgen, da wahrscheinlich eine schwere Funktionsstörung des
Gehirns oder ein Koma vorliegen und die Gefahr von lebensbedrohlichen
49
Atemwegsstörungen besteht. 35 % (n = 7) der Patienten wiesen einen GCS-Wert zwischen 3
und 8 auf, 3 Patienten hatten einen Wert zwischen 9 und 11 und die Mehrheit der Patienten
(n = 10) hatten einen Wert zwischen 13 und 15. Obwohl der mittlere GCS bei 11 liegt,
weisen die meisten Patienten entweder eine leichte (n = 10) oder eine schwere (n = 7)
Funktionsstörung des Gehirns auf. Hier besteht ebenfalls kein signifikanter Unterschied
zwischen den Geschlechtern (p = 0,546) und den Erhebungstagen (p = 0,491).
4.7 Verwendete Nahrungen
Von allen 20 Patienten erhielten nur sechs Patienten (30 %) eine zusätzliche parenterale
Ernährung. Hierbei wurde einheitlich das Produkt „Nutriflex Lipid plus“ verwendet. Alle sechs
Patienten, die eine zusätzliche parenterale Ernährung erhielten, haben auch alle Additiva
(ADDEL ® N/ SOLUVIT ® N/ Vitalipid Adult) erhalten. Bei der reinen enteralen Ernährung
wurden keine zusätzlichen Vitamine, Mineralstoffe oder Spurenelemente gegeben, da diese
in den industriell gefertigten Sondennahrungen bereits enthalten sind und daher nicht extra
zugeführt werden müssen.
Zur enteralen Ernährungstherapien stehen der Intensivstation sechs unterschiedliche
Sondennahrungen zur Verfügung. Die selbst zubereitete Schleimsuppe erhielten 30 % (n =
6) der Patienten, 35 % (n = 7) bekamen das Produkt „Survimed OPD“, die spezielle
Sondennahrung für Nierenerkrankungen „Nepro LP“ wurde n = 3 Patienten (15 %)
verabreicht. Des Weiteren wurde eine Patientin mit dem Produkt „Glucerna 1.0“, ein Patient
mit dem Produkt „ Hepa fresubin“ und zwei Patienten (10 %) mit dem Produkt „Fresubin
original fibre“ ernährt.
50
Abbildung 17: Verwendete enterale Produkte aufgeteilt nach Erhebungstag in Gruppen
Anhand der Abbildung 17 sieht man, dass die verschiedenen Sondennahrungen in fast jeder
Krankheitsphase gegeben wurden. So wurden die Schleimsuppe, „Survimed OPD“, „Nepro
LP“ und „Fresubin original Fibre“ in beiden Erhebungsgruppen gegeben. Die beiden
Spezialnahrungen „Glucerna 1.0“ und „Hepa Fresubin“ wurden jeweils einmal nur in der
Gruppe „4 - 20“ verabreicht.
51
4.8 Zusammenhang der enteralen Komplikationen mit den Diagnosen
In Tabelle 12 werden die Komplikationen aufgeteilt nach Diagnosen dargestellt. Hier sieht
man, dass die meisten Komplikationen bei den Erkrankungen „Sepsis“ und „akute
Herzinsuffizienz“ vorkamen.
Enterale Komplikationen
Hauptdiagnose Keine
Komplikationen Diarrhoe Erbrechen Teerstuhl
Sepsis (n = 7) 1 5 0 1
Akute respiratorische Insuffizienz (n = 5) 4 1 0 0
Akute Herzinsuffizienz (n = 5) 1 3 1 0
Andere akute Organversagen (n = 2) 2 0 0 0
Chirurgischer Eingriff (n = 1) 1 0 0 0
Gesamt 9 9 1 1
Tabelle 12: Enterale Komplikationen aufgeteilt nach Hauptdiagnosen
Die Patienten mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz bekamen zu 80 % keine
Komplikation, während bei den Patienten mit einer akuten Herzinsuffizienz zu 80 %
Komplikationen im Zusammenhang mit der enteralen Ernährung auftraten.
Es besteht jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen den Hauptdiagnosen und den
enteralen Komplikationen (p = 0,315), das heißt es tritt bei keiner Diagnose eine
Komplikation signifikant öfter auf als bei den anderen Diagnosen.
Es konnte kein Zusammenhang zwischen der parenteralen Ernährung und jeglichen
Komplikationen erhoben werden, da dies von dem Stationspersonal nicht dokumentiert
wurde.
52
4.9 Zusammenhang der Diagnosen mit der verwendeten enteralen Nahrung
In Tabelle 13 wird dargestellt, wie die verwendeten Nahrungen Schleimsuppe,
niedermolekulare und hochmolekulare Sondennahrungen mit den Diagnosen im
Zusammenhang stehen.
Hauptdiagnosen Hydrolisierungsgrad der enteralen Nahrung
Schleimsuppe Niedermolekular Hochmolekular
Sepsis (n = 7) 1 2 4
Akute respiratorische Insuffizienz (n = 5) 2 3 0
Akute Herzinsuffizienz (n = 5) 2 1 2
Andere akute Organversagen (n = 2) 1 0 1
Chirurgischer Eingriff (n = 1) 0 1 0
Gesamt 6 7 7
Tabelle 13: Zusammenhang der Diagnosen mit den verwendeten enteralen Produkten
Bei der Verteilung über die Diagnosegruppen ist kein einheitliches Muster zu erkennen. 4
von 7 Sepsispatienten bekamen eine hochmolekulare Sondennahrung verabreicht, 3 von 5
Patienten mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz bekamen eine niedermolekulare
Nahrung. Bei den restlichen Gruppen konnte keine Tendenz hinsichtlich bestimmter
Nahrungen erkannt werden.
53
5. Diskussion
Das Hauptziel der Studie war es, die Nahrungszufuhr sowie nahrungsbedingte
Komplikationen bei 20 enteral ernährten Intensivpatienten des LMU-Klinikums München über
jeweils einen Tag zu dokumentieren und mögliche Zusammenhänge für das Auftreten von
Diarrhoen zu ermitteln. Die Studienergebnisse zeigten, dass das Auftreten von Diarrhoen mit
dem Hydrolysierungsgrad der Nahrung in Verbindung stehen könnte; das Ergebnis ist nicht
signifikant. 5 von 7 Patienten (71 %) mit hochmolekularer Sondennahrung und 3 von 6 (50
%) Patienten unter enteraler Zufuhr von Schleimsuppe, aber nur 1 von 7 Patienten (14 %)
mit niedermolekularer Nahrung litten unter Diarrhoen. Insgesamt entwickelten 11 Patienten
(55 %) nahrungsbedingte Komplikationen, wie Diarrhoe (45%), Erbrechen (5 %) oder
Teerstuhl (5 %). Es konnte kein Zusammenhang zwischen den Komplikationen und dem
thermischen Zustand der Nahrung, der enteralen Energiezufuhr oder der
Zufuhrgeschwindigkeit über die Ernährungspumpe festgestellt werden. Die durchschnittliche
Gesamtenergiezufuhr betrug 1205 ± 933 kcal/d oder 16,8 kcal/kg/d. Frauen (n = 10) erhielten
durchschnittlich 1320 ± 978 kcal/d und damit um circa 200 kcal mehr Energie als die Männer
(n = 10) mit 1091 ± 924 kcal. Die Patienten erreichten im Mittel 79 % des Energiebedarfs
nach BASA - ROT und 65 % des Energiebedarfs nach der Penn – State - Formel. Zudem
betrug die Eiweißaufnahme im Gesamtkollektiv durchschnittlich 44 g pro Tag und liegt damit
mit 0,6 g Eiweiß/kg KG/d weit unter den Empfehlungen der Eiweißzufuhr bei
Intensivpatienten mit 1,3 - 1,5 g/kg KG/d [15].
5.2 Zusammenhang von Komplikationen und dem Hydrolysierungsgrad der Nahrung
Die Studie hat gezeigt, dass Patienten, die eine hochmolekulare Sondennahrung erhielten,
öfter an Diarrhoen erkrankten als diejenigen Patienten, die eine niedermolekulare Nahrung
bekamen (71 % vs. 14 %).
Entgegen diesen Ergebnissen der durchgeführten Studie, dass Patienten mit einer
niedermolekularen und damit ballaststofffreien Sondennahrung weniger Diarrhoen
entwickelte, konnten Yagmurdur et al. [53] bei 120 internistischen enteral ernährten
Intensivpatienten zeigen, dass 50 % der Patienten (n = 60) als häufigste Komplikation eine
Diarrhoe entwickelten. Alle Patienten erhielten eine hochmolekulare Sondennahrung, die
sich lediglich im Ballaststoffgehalt unterschied. Patienten mit einer ballaststoffreichen
Sondennahrung bekamen signifikant weniger Diarrhoen als die mit einer ballaststofffreien
Nahrung (22 vs. 38 Patienten). Das unterschiedliche Outcome kann dadurch erklärt werden,
dass in der Studie von Yagmurdur et al. nur Intensivpatienten mit einer akuten
zerebrovaskulären Erkrankung inkludiert wurden und Sepsispatienten ausdrücklich
54
ausgeschlossen wurden. Weiterhin erhielten die Patienten von Yagmurdur et al. keine
Breitbandantibiotika oder Laxantien, was in der hier durchgeführten Studie jedoch nicht
erhoben wurde. Es wird allerdings davon ausgegangen, dass die Patienten Diarrhoe
auslösende Medikamente erhalten haben.
Unter der Gabe der Schleimsuppe entwickelten 50 % der Patienten Diarrhoen, die jedoch
nicht eindeutig auf die Ernährung zurückzuführen sind. Die Schleimsuppe wird in der
Stationsküche von dem Intensivpflegepersonal zubereitet und auf Zimmertemperatur
abgekühlt, um sie dann den Patienten über die Sonde zuzuführen. Dabei kann nicht
ausgeschlossen werden, dass es zu einer bakteriellen Kontamination kommt. In den DGEM -
Leitlinien für enterale Ernährung aus dem Jahr 2003 [34] werden selbstgefertigte
Sondennahrungen („home - made“) ausdrücklich abgelehnt, da diese hygienisch
inakzeptabel und nicht bilanziert seien und damit nicht bedarfsdeckend und nicht überprüfbar
sind. Sie haben einen vergleichsweise hohen Arbeitsaufwand und eine hohe
Flüssigkeitsbelastung. Durch die hohe Gefahr der bakteriellen Kontamination kann es hierbei
leicht zu gastrointestinalen Komplikationen wie zum Beispiel Diarrhoen kommen [54-60]. Die
angegebenen Studien über die Home – Made - Nahrungen sind teilweise schon relativ alt,
jedoch existieren bis dato keine aktuelleren Studien zu dieser Thematik und dem Auftreten
von Diarrhöen. Daher sollte man überdenken, ob die Schleimsuppe eine ideale Ernährung
für kritisch Kranken vor allem in der Anfangsphase ihrer intensivpflichtigen Erkrankung
darstellt.
5.3 Energiezufuhr
Die adäquate Energiezufuhr bei kritisch kranken Patienten wird von vielen Faktoren, wie zum
Beispiel der schnell wechselnden metabolischen Situation oder den Pflegeprozessen,
beeinflusst und ist auf den meisten Intensivstationen deswegen ungenügend und schwer
umzusetzen. Da der Ernährungszustand jedoch ein wichtiger prognostischer Faktor ist, sollte
die Umsetzung der Vorgaben der Energiezufuhr möglichst genau eingehalten werden und
ein Energiedefizit über mehrere Tage hinweg vermieden werden [1]. Die europäischen [4,
15] und amerikanischen Leitlinien [16] empfehlen eine Zufuhr von durchschnittliche 25
kcal/kg/d. Es sollte auch in der initialen Phase nicht unter 20 kcal/kg/d an Energie gegeben
werden [4].
In der vorliegenden Studie konnte ermittelt werden, dass der errechnete durchschnittliche
Energiebedarf der Patienten bei 1662 ± 441 kcal/d (BASA - ROT) bzw. bei 1769 ± 511 kcal/d
55
(Penn - State) lag, wohingegen die Ist - Zufuhr lediglich 1205 ± 933 kcal/d betrug. Somit
ergab sich ein Defizit von -456 ± 1147 kcal (BASA - ROT) bzw. – 721 ± 1024 kcal (Penn -
State) und es wurden 79 % (BASA - ROT) bzw. 65 % (Penn - State) des Energiebedarfs
erreicht. Dies deckt sich mit Ergebnissen anderer Studien. So zeigte sich in einer
Untersuchung von Faisy et al. [7], dass bei 38 internistischen Intensivpatienten ein
Energiedefizit von -1300 kcal/d bestand. Die Patienten erhielten von den ermittelten 1999
kcal/d (30 kcal/kg Körpergewicht/d) lediglich 704 kcal/d. In der EDEN- Studie [61] wurde bei
1000 internistisch - chirurgischen Intensivpatienten mit einer akuten Lungenerkrankung
ermittelt, dass mit 1300 kcal/d eine Energiezufuhr von 80 % des Bedarfs erreicht wurde. Der
Energiebedarf wurde mit einem Wert von 20 - 25 kcal/kg KG/d berechnet. Während die
Formeln nach BASA - ROT und Penn - State, die in der vorliegenden Studie zur Berechnung
des Energiebedarf verwendet wurde, für Intensivpatienten geeignet sind [41, 43], zeigte sich,
dass Näherungsgleichungen, die zum Beispiel in der Studie von Faisy et al. Anwendung
fanden und die Empfehlungen der europäischen (20 - 30 kcal/kg KG/d) [4] und
amerikanischen Leitlinien (25 - 30 kcal/kg KG/d) [16] wie zum Beispiel bei der EDEN Studie,
für dieses Kollektiv weniger geeignet sind [62]. In einer Studie von Heyland et al. [63] zeigte
sich, dass 207 internistisch-chirurgischen Intensivpatienten lediglich 49 % des ermittelten
Bedarfs über einen Zeitraum von 3 bis 14 Tage erhielten. Der berechnete Energiebedarf lag
bei den Patienten bei 23,1 kcal/kg/d, was einen Durchschnittswert von 1843 kcal/d ergab.
Die Patienten erhielten jedoch lediglich 855 kcal/d, was einen Schnitt von 11,1 kcal/kg/d
ergibt. Auch Elke et al. [64] konnten in einer großen Studie mit 2270 internistischen
Intensivpatienten ermitteln, dass die Energiezufuhr unzureichend war. Bei einem über
verschiedene gewichtsbasierte Formeln wie zum Beispiel Schofield [65], Mifflin - St. Jeor [66]
oder Ireton - Jones [67] ermitteltem Energiebedarf von 1758 kcal bzw. 23,9 kcal/kg/d konnte
lediglich eine Zufuhr von 1057 kcal/d oder 14,5 kcal/kg/d erreicht werden. Das Energieziel
wurde nur zu 61 % erreicht. Die 2009 von Alberda et al. [14] veröffentlichte Studie konnte
ebenfalls bei einer hohen Patientenanzahl von 2772 Patienten sehr ähnliche Ergebnisse
zeigen. Auch bei dieser Studie wurden nur 60 % des berechneten Energiebedarfs erreicht.
Allingstrup et al. [44] konnten an 113 Patienten auf einer internistisch - chirurgischen
Intensivstation zeigen, dass die Energiezufuhr unmittelbar mit der Proteinzufuhr
zusammenhängt. Der Energiebedarf wurde nach der Näherungsgleichung 25 - 30 kcal/kg/d
berechnet. Die Patienten wurden in 3 Gruppen (geringe, mittlere und hohe Eiweißzufuhr)
aufgeteilt und bekamen mit zunehmenden Proteingehalt 21,7 kcal/kg KG/d, 24,7 kcal/kg
KG/d oder 27,2 kcal/kg KG/d Energie zugeführt. Lediglich eine Gruppe wurde ausreichend
mit 27,2 kcal/kg Kg/d ernährt, die beiden anderen Gruppen lagen im Durchschnitt mit einem
Defizit von - 6,4 bzw. – 3,5 kcal/kg/d unter ihrem Bedarf.
56
In einer 2011 erschienenen Studie von Weijs et al. [45] zeigte sich, dass die 886 Patienten
einer internistisch - chirurgischen Intensivstation durchschnittlich 1728 kcal/d erhielten und
damit 86 % ihres Energiebedarfs erreichten. Somit betrug das Energiedefizit bei diesen
Patienten 14%, was das geringste Energiedefizit der hier vorgestellten Studien beträgt. Der
Grund für dieses vergleichsweise sehr gute Ergebnis kann sein, dass der Energiebedarf
mittels indirekter Kalorimetrie berechnet wurde, die den Goldstandard für die Ermittlung des
exakten Energiebedarfs von Intensivpatienten darstellt [1]. Da jedoch nicht jede Klinik über
dieses Gerät verfügt, versucht man, mit Formeln und einheitlichen Kalorienangaben Abhilfe
zu schaffen, die sehr viel ungenauer sind als die indirekte Kalorimetrie [3]. Anhand der oben
beschriebenen Studien kann man sehen, dass das durch die indirekte Kalorimetrie ermittelte
Kalorienziel am ehesten erreicht wird. Deswegen wäre es zu empfehlen, dass die indirekte
Kalorimetrie auf Intensivstationen als Technik zur Verfügung steht und regelmäßig eingesetzt
wird.
Ein weiterer Ansatz für die Ernährung der Intensivpatienten ist das „Permissive
underfeeding“, bei dem bewusst weniger Energie zugeführt wird. Petros et al. [68] haben in
einer prospektiven Pilotstudie 100 nicht mangelernährte Intensivpatienten entweder mit 100
% (normokalorisch, 19,7 ± 5,7 kcal/kg KG/d) oder mit 50 % (hypokalorisch, 11,3 ± 3,1 kcal/kg
KG/d) des entweder mit der indirekten Kalorimetrie gemessenen oder des berechneten
Energiebedarfs für 7 Tage ernährt. Die normokalorisch ernährte Gruppe hatte einen
signifikant höheren Insulinbedarf und eine höhere Rate an gastrointestinalen Intoleranzen,
die Rate an nosokomialen Infektionen während des Intensivaufenthaltes war jedoch in der
hypokalorischen Gruppe signifikant erhöht (11,1 % vs. 26,1 %). Arabi et al. [69] sahen dies
bei 894 internistisch - chirurgischen Intensivpatienten nicht. Es wurden keine signifikanten
Unterschiede in Bezug auf die Mortalität, Nahrungstoleranz, Diarrhoen, nosokomiale
Infektionen oder den Krankenhausaufenthalt zwischen der „permissiv underfeeding“ (835 ±
297 kcal/d; 46 %) und der normal ernährten (1299 ± 467 kcal/d; 71 %) Gruppe festgestellt.
Die Überlebenden in der Studie von Faisy et al. [7] hatten mit 1071 kcal ein signifikant
geringeres Energiedefizit als die Verstorbenen mit einem Defizit von 1394 kcal pro Tag der
Beatmungszeit. Weiterhin hatten die Überlebenden eine kürzere Beatmungszeit und
bekamen weniger Sedativa, Opioide und Vasopressoren bei gleichem Schweregrad der
Intensiverkrankung. Die Autoren dieser Studie folgerten, dass eine negative Energiebilanz
mit einer höheren Sterblichkeitsrate auf der Intensivstation bei schwer kranken Patienten
einhergeht. Patienten, die ein Energiedefizit größer oder gleich 1200 kcal pro Tag hatten,
haben auch ein höheres Mortalitätsrisiko nach 60 Tagen als die Patienten, deren Defizit
kleiner als 1200 kcal pro Tag war. Daher sollte man darauf achten, dass das Energiedefizit
nicht größer als 50 % wird, um ein besseres Outcome zu erreichen.
57
5.4 Eiweißzufuhr
Eine ausreichende Proteinzufuhr ist mindestens genauso wichtig wie die bedarfsgerechte
Energiezufuhr, da Proteine für viele lebensnotwendige Stoffwechselvorgänge und
körpereigene Stoffe benötigt werden. Durch eine zu geringe Eiweißzufuhr kommt es zu einer
verminderten Produktion von Strukturproteinen, Hormonen, Mediatoren, Enzymen und
Funktions- bzw. Transportproteinen [1]. Die europäische Leitlinie für parenterale Ernährung
von Intensivpatienten [15] empfiehlt eine Proteinzufuhr von 1,3 - 1,5 g/kg KG/d, während die
amerikanische Leitlinie für Intensivpatienten [16] eine Proteinzufuhr von 1,2 - 2,0 g/kg KG/d
empfehlen.
In der vorliegenden Studie wurde ein Proteinziel von 1,2 - 1,5 g/kg KG/d angelehnt an die
Studien von Allingstrupp et al. [44] und Weijs et al. [45] als angemessen angenommen,
erreicht wurde jedoch nur durchschnittlich 43,9 g Eiweiß/d, was einer Zufuhr von 0,6 g/kg
KG/d entspricht und somit deutlich unter den Empfehlungen der europäischen und
amerikanischen Leitlinie von mindestens 1,2 g/kg KG/d liegt [15, 16].
Zahlreiche weitere Studien haben vergleichbare Ergebnisse ermittelt. In einer 2012
veröffentlichten Studie von Allingstrupp et al. [44] wurde die Eiweißzufuhr von 113
Intensivpatienten einer internistisch- chirurgischen Intensivstation beobachtet. Bei einem Ziel
von 1,2 - 1,5 g Eiweiß/kg KG/d wurden in den drei Gruppen, die nach der Proteinzufuhr
(geringe Proteinzufuhr (n = 37), mittlere Proteinzufuhr (n = 38) und hohe Proteinzufuhr (n =
38)) aufgeteilt wurden, Zufuhrmengen von 0,76 g/kg KG/d, 1,06 g/kg KG/d und 1,46 g/kg
KG/d dokumentiert. In dieser Studie konnte ermittelt werden, dass die Proteinzufuhr
proportional mit der Energiezufuhr zusammenhängt. In der von Weijs et al. [45]
veröffentlichten Studie wurde bei einem Proteinziel von 1,2 - 1,5 g/kg KG/d eine gesamte
Zufuhrmenge von 1,02 g/kg KG/d Eiweiß erreicht. Sie zeigt entgegen der Studie von
Allingstrupp et al., dass es wichtiger ist, das Proteinziel zu erreichen als das Kalorienziel, da
die Patienten mit erreichtem Proteinziel von 1,2 g/kg KG/d die geringste Mortalität im
Gegensatz zu den Patienten, die nur das Kalorienziel oder das Kalorien - und Proteinziel
erreicht haben ( 12,5 % vs. 19,5 % vs. 14,7 %). Heyland et al. [63] beobachteten 207
Patienten von drei internistisch - chirurgischen Intensivstationen, die nur enteral ernährt
wurden. Die Patienten erreichten 45% ihres Eiweißbedarfs über die enterale Ernährung. Ihr
Proteinziel, das von den zuständigen DiätassistentInnen festgelegt wurde, lag bei 1,0 g/kg
KG/d, sie bekamen aber nur 0,5 g/kg KG/d zugeführt. 52 (25 %) Patienten der Studie
bekamen mindestens eine Infektion, eine problematische Infektion oder eine Form der
Pneumonie innerhalb der ersten 72 Stunden. Sie konnten zeigen, dass es mit steigender
Menge an Eiweiß zu weniger Infektionen kommt. Eine weitere groß angelegte Studie von
58
Elke et al. [64] hat gezeigt, dass bei einem Proteinziel von 1,2 g/kg KG/d eine tatsächliche
Zufuhr von 0,7 g/kg KG/d erreicht wurde, was 57 % entspricht. Auch hier kann man
vergleichend die Studie von Alberda et al. [14] anführen, bei der mit dem gleichen Proteinziel
ebenfalls nur 56 % des Eiweißbedarfs (0,6 g/kg KG/d) erreicht wurden.
Die Unterschiede zwischen den Studien können durch die teils unterschiedliche Angaben
des Proteinziels erklärt werden, ebenso wie durch die unterschiedlichen Patientenkollektive.
In der durchgeführten Studie wurden nur internistische Patienten inkludiert, während die
anderen Studien auch chirurgische Patienten aufgenommen haben. Alle Studien haben
gemeinsam, dass die Eiweißzufuhr deutlich unterhalb des Ziels liegt.
5.5 Limitationen
Im Rahmen dieser Pilotstudie sollte eine einfach umzusetzende Erfassung des
Ernährungszustandes und der empirisch beobachteten enteralen Komplikationen bei
Intensivpatienten entwickelt und getestet werden. Hierfür wurden die Daten einer kleinen
Patientenzahl zu einem Beobachtungszeitpunkt erfasst und ausgewertet. Da einige
Ergebnisse denen der aktuellen Literatur entsprechen, kann davon ausgegangen werden,
dass mit dem entwickelten Fragebogen die bekannten Probleme der zu geringen Energie -
und Eiweißzufuhr gut erfasst werden.
Eine weitere Limitation ist die fehlende Erhebung der Medikamente, die den
Studienpatienten verabreicht wurde. Einige Medikamente z.B. Laxanzien können
unabhängig von der Nahrung oder dem Zustand des Patienten Diarrhoen auslösen ebenso
wie die Fließgeschwindigkeit oder die Temperatur der Sondennahrung. Das Auftreten der
Diarrhoen des Studienkollektivs kann somit nicht eindeutig auf die Nahrung zurückgeführt
werden, da der wichtige Faktor Diarrhoen verursacht durch Medikamente nicht erhoben
wurde. Der Fragebogen sollte deswegen bei zukünftiger Verwendung um die Erfassung der
Medikamente erweitert werden. Ebenso ist dies für alle Beobachtungs- und
Interventionsstudien zu fordern, um Effekte nicht fälschlicherweise der Art der Ernährung
zuzuschreiben.
Das Körpergewicht von Intensivpatienten ist durch Wassereinlagerungen generell schlecht
valide messbar. Dies kann zu Fehlern bei der Berechnung des Energiebedarfs und des
Eiweißbedarfs führen. Das Gewicht der Patienten dieser Studie war nicht bekannt und wurde
deswegen geschätzt oder bei den Angehörigen erfragt. Auch konnte der Energiebedarf nur
berechnet werden, da die indirekte Kalorimetrie nicht zur Verfügung stand. Um den
59
Energiebedarf so gut wie möglich zu berechnen, wurden - anders als bei den meisten
Studien - die zwei explizit für Intensivpatienten geeigneten Berechnungsformeln verwendet.
6. Konklusion
Zusammenfassend wurden die in der internationalen Literatur beschriebenen Probleme der
Unterversorgung der Intensivpatienten mit Energie und Eiweiß und die hohe
Komplikationsrate in Form von Diarrhoen auch in dieser Studie bestätigt. Ein unerwartetes
Ergebnis konnte bei dem Zusammenhang von Komplikationen mit der Zusammensetzung
der Sondennahrung ermittelt werden, welches sich mit der Literatur nicht deckt und daher
Anlass für mehr Forschung geben sollte.
Trotz der geringen Patientenzahl von 20 Patienten und der einseitigen Erhebung kann aus
den verschiedenen erhobenen Daten dennoch eine Gesamtaussage über die Ernährung
getroffen werden, da die Ergebnisse über die Unterversorgung mit Energie und Eiweiß dem
aktuellen Stand der Forschung entsprechen und man daher davon ausgehen kann, dass die
Outcomeparameter wie Mortalität, Beatmungszeit oder Länge des Intensivaufenthaltes
denen der aktuellen Literatur ähneln. Die optimale Ernährung von Intensivpatienten ist ein
viel diskutiertes Thema. Einigkeit besteht darüber, dass die Energie - und Proteinzufuhr
einen großen Einfluss auf die Entwicklung von Komplikationen und den Krankheitsverlauf
haben. Allerdings zeigen sich große Unterschiede bei der Erfassung der Daten und bei der
Umsetzung der Empfehlungen. Daher ist noch weitere Forschung notwendig, um Wege zu
finden, den Bedarf der Intensivpatienten hinsichtlich der optimalen Ernährung zuverlässig zu
erfassen und die Empfehlungen praktikabel zu formulieren, damit diese flächendeckend
umgesetzt werden können und das Outcomes von Intensivpatienten zu verbessern.
60
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66
8. Danksagung
Ganz herzlich möchte ich mich bei meiner Dozentin Frau Dr. Luzia Valentini und Sara
Ramminger der Hochschule Neubrandenburg für die Unterstützung bei der Planung und der
Auswertung der Studie bedanken.
Weiterhin möchte ich mich herzlich bei Frau Dr. Vogt und ihrem Team für die Möglichkeit,
das Praktikum im LMU- Klinikum durchzuführen, und für ihre fachliche wie auch moralische
und seelische Unterstützung bedanken.
Ein besonderer Dank geht an meine Kommilitoninnen, die mir jederzeit mit Rat zur Seite
standen und immer ein offenes Ohr für meine Sorgen hatten. Danke, dass es euch gibt und
ihr immer für mich da seid!
Zu guter Letzt möchte ich mich bei meiner Familie und besonders meinem Freund
bedanken, die mich immer wieder aufgebaut und ermutigt haben und meine Launen
ausgehalten haben. Vielen Dank!
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9. Anhang
9.1 Studienprotokoll für die Ethikkommission
Studienprotokoll
Untersuchung des Ernährungszustandes von
Intensivpatienten und Ermittlung der Aussagekraft von
BIA-Messungen bei kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation des LMU-Klinikums
(ESIP- Studie)
Versionsnummer: 1
Datum des Protokolls: 25.07.2016
1. Verantwortlichkeiten Studienleiter: Dr. med. A. Vogt
Medizinische Klinik und Poliklinik 4, Klinikum der Ludwig-Maximilian-Universität
Ziemssenstraße 1, 80336 München
Telefon: 089/4400 53566
Fax: 089/ 4400 54562
Email: [email protected]
Beteiligte Institutionen:
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Hochschule Neubrandenburg- Prof. Dr. Luzia Valentini
Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften
Studiengang Diätetik
Brodaerstr. 2, 17033 Neubrandenburg
(Die Hochschule Neubrandenburg bewertet die fertige Bachelorarbeit und steht bei Fragen der Studierenden zur Verfügung.)
Verantwortliche Mitarbeiter und Ansprechpartner:
Veronika Hofmann, Diätassistentin und Diätetikstudentin (Hochschule
Neubrandenburg)
PD Dr. med. Matthias Angstwurm
Oberarzt der Intensivstation
Medizinische Klinik und Poliklinik 4, Klinikum der Ludwig-Maximilian-Universität
Ziemssenstraße 1, 80336 München
Beteiligte Mitarbeiter:
Ärzte der Intensivstation
PD Dr. med. Matthias Angstwurm
PD Dr. med. Philipp Baumann
Prof. Dr. Jochen Schopohl
Dr. Sylvere Störmann
Dr. Anna Dietz
Dr. Stephan Eiber
Raphael Kunisch
Dr. Ainhoa-Maria Figel
2. Unterschriften zur Bestätigung des Protokolls Studienleiter:
Weitere:
3. Hintergrund, Stand der Forschung Mangelernährung verschlechtert die Prognose eines Intensivpatienten erheblich. Die
einzige Möglichkeit zur Vermeidung eines schlechten Ernährungszustandes des
Intensivpatienten ist die exogene Substratzufuhr über enterale und parenterale
Ernährung. So kann auch einer erhöhten Morbidität und Mortalität entgegengewirkt
werden [1]. Die Leitlinien geben allgemeine Richtwerte an, die jedoch in den meisten
Fällen nicht zu einem idealen Ernährungszustand führen. Durch den
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Stressmetabolismus ist der Stoffwechsel eines kritisch Kranken gestört und zeichnet
sich durch einen sich ständig ändernden Energie- und Nährstoffbedarf aus. Der
Goldstandard der künstlichen Ernährung ist die enterale Ernährung. Je nach Phase
der Erkrankung wird mehr oder weniger Substrat benötigt, um den Körper optimal mit
allen notwendigen Nährstoffen zu versorgen. Alle Intensivpatienten, bei denen nicht
erwartet wird, dass sie sich innerhalb der nächsten 3 Tage komplett selbst ernähren
können, bekommen innerhalb der erste 24 Stunden nach Aufnahme auf der
Intensivstation eine enterale Ernährung. Die Energiezufuhr muss je nach
Krankheitsphase individuell angepasst werden. Wird die enterale Substratzufuhr nicht
erreicht, wird eine supplementierende parenterale Energiezufuhr empfohlen [2]. Laut
EPaNIC- Studie ist die Gesamtliegedauer auf der Intensivstation kürzer und das
Auftreten neuer Infektionen signifikant geringer, wenn die parenterale Ernährung erst
nach acht Tagen zusätzlich gegeben wird [3]. Die Gefahr dabei sind auch die Hyper-
bzw. Hypoalimentation, die den Ernährungszustand und den Krankheitszustand
erheblich beeinflussen [4]. Oft wird die Ernährung nicht in vollem Ausmaß dem
Patienten zugeführt, da es zu Komplikationen wie Diarrhöe, Erbrechen, Aspiration,
etc. kommt, was durch das Auslassen der Substratzufuhr wieder vermindert werden
kann. Faisy et al. fanden heraus, dass langzeitbeatmete Intensivpatienten bei rein
enteraler Ernährung meist <50% der benötigten Energie zugeführt wird [5]. Auch aus
personellen Gründen kann es zum Auslassen der Ernährung kommen, da das
Wissen oder der Umgang mit enteraler Ernährung nicht ausreichend erlernt und
geschult wurde. Das bedeutet aber auch, dass der Patient nicht ausreichend ernährt
wird und eine Mangelernährung entwickeln kann.
Begründung für die durchzuführende Studie Auf der Intensivstation (ITS) des LMU Klinikums München tritt bei fast allen
Patienten, die enteral ernährt werden, nach kurzer Zeit eine Diarrhoe auf. Da es nur
allgemeine Richtlinien für die Substratzufuhr gibt, wird für alle Patienten das gleiche
Ziel für die über die Sonde verabreichte Nahrung angestrebt (25 kcal/kg/d). Die
wenigsten Patienten vertragen dies allerdings, sodass es meistens zu
Komplikationen wie z.B. Diarrhöen kommt. Mit der Studie soll der Ernährungszustand
der Intensivpatienten erhoben werden, d.h. es wird dokumentiert und ausgewertet,
wie viel Energie und Nährstoffe den Patienten tatsächlich zugeführt wird und wie der
Körper darauf reagiert. Des Weiteren wird untersucht, ob es bestimmte weitere
Faktoren gibt, die zu Komplikationen der enteralen Ernährung wie z.B. Diarrhöen
führen. Dies könnten z.B. die zugeführten Nahrungsmenge, die Temperatur der
Nahrung, die Applikationsgeschwindigkeit oder der Zugangsweg sein. Zum anderen
70
wird bei den Patienten eine Bioimpedanz- Analysemessung (BIA-Messung)
durchgeführt, um die prozentuale Körpermasseverteilung von Fettmasse,
Muskelmasse, intrazellulärem und extrazellulärem Wasser zu erheben. Dabei soll
untersucht werden, ob die Messungen bei intensivpflichtigen Patienten sinnvoll ist
oder ob durch die rapiden Flüssigkeitsverschiebungen unbrauchbare Werte
herauskommen (Da die Messungen an mehreren Tage aufeinanderfolgend
stattfinden und die Flüssigkeit bei Intensivpatienten bilanziert wird, soll die bilanzierte
Flüssigkeitsmenge mit den gemessenen Flüssigkeitswerten verglichen werden. Da
das BIA- Messgerät für Patienten mit Überwässerung zugelassen ist, gehen wir
davon aus, dass die angegebenen Flüssigkeitswerte (prozentual und absolut) die
realen Werte sind. Die Absolutwerte der Fettmasse, Muskelmasse, etc. werden an
den aufeinanderfolgenden Tagen miteinander verglichen. Wenn diese Werte stark
schwanken sollten, ist die Messung durch die Flüssigkeitsverschiebungen
beeintrtächtigt, kann nicht bewertet werden und die Messmethode wäre somit für die
Intensivstation ungeeignet. Wenn die Messungen geeignet sind, soll die BIA-
Messung auf der Intensivstation routinemäßig eingeführt werden.
Nutzen- Risiko- Abwägung Es erfolgt die Auswertung der in der Routine erhobene Daten und Dokumentationen
aus den Patienten-Akten. Es erfolgen keine zusätzlichen Untersuchungen oder Extra-
Blutabnahmen. Die Auswertung von Daten hat keinerlei Risiken für den Patienten.
Die Patienten haben keine Nachteile von der BIA-Messung, da die Messung mit
dieser etablierten Methode sehr rasch, nicht interventionell und nicht bemerkbar ist.
Durch den sehr geringen Wechselstrom besteht kein negativer Einfluss auf den
Krankheitsverlauf oder den Gesundheitszustand. Bei Etablierung der BIA-Messungen
auf der Intensivstation können der Ernährungsstatus und die
Körperzusammensetzung der Patienten noch genauer erhoben werden, was der
optimaleren individuellen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr dienen kann. Vorteil der
Erhebung für die Patienten ist, dass ihr individueller Ernährungsstatus genauer
beobachtet wird. Dadurch kann man Ursachen für Komplikationen genauer
untersuchen und nach Lösungen suchen, um zukünftige Komplikationen (z.B.
Diarrhöen, Erbrechen, etc.) zu vermeiden. Die Untersuchung würde somit den
zukünftigen Intensivpatienten einen Nutzen bringen.
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4. Studienziele Primäre Ziele
- mögliche Ursachen für Diarrhöen unter enteraler Ernährung auf der ITS erkennen
- Ernährungsstatus der Intensivpatienten bewerten
Sekundäre Ziele - Bewertungsmethoden zu etablieren, um den Ernährungszustand von Intensiv-
Patienten in der Routine einfach erfassen zu können mit dem Ziel der optimalen und individuellen Steuerung der Ernährung
- Mit den Ergebnissen der Erhebung Lösungsmöglichkeiten zu finden, um Diarrhöen zu vermindern bzw. zu vermeiden
- Grundlagen zu schaffen für die Etablierung einer SOP (standard operating procedure) für die Ernährung auf Intensivstationen
- Aussagekraft der BIA-Messung bei Flüssigkeitsverschiebungen bei kritisch kranken Patienten zu testen
- Einsatzmöglichkeiten der BIA-Messung auf der Intensivstation abzuleiten Hypothesen
- Ab einer bestimmten zugeführten Menge an enteraler Ernährung treten vermehrt Diarrhöen auf.
- Der thermische Zustand der enteralen Nahrung korreliert mit dem Auftreten von Diarrhöen.
- Die Applikationsgeschwindigkeit der enteralen Nahrung korreliert mit dem Auftreten von Diarrhöen.
- Die Patienten sind im Allgemeinen nicht gut genug ernährt, was sich negativ auf den Krankheitsverlauf und den Genesungsprozess auswirkt.
5. Studiendesign - Prospektive Anwendungsbeobachtung von 20 ITS-Patienten von August bis
Oktober 2016, die enteral ernährt werden, ohne Intervention; - Im Zeitraum August- Oktober 2016 wird bei allen Patienten der
Ernährungsstatus mithilfe eines vorgefertigten Erhebungsbogens dokumentiert, bis eine Fallzahl von 20 Patienten erreicht ist.
- Weiterhin werden BIA-Messungen durchgeführt. - Dauer insgesamt ca. 2 Monate, pro Patient ca. 10 Minuten pro Messung
6. Studienpopulation - Für die Erhebung des Ernährungsstatus wird eine Fallzahl von 20
intensivpflichtigen Patienten angestrebt. Rekrutierungswege: konsekutiv alle Patienten (nicht sediert, sediert, beatmet) der ITS, die enteral ernährt werden und länger als drei Tage auf der IST betreut werden.
- Einschlusskriterien: 1. alle enteral ernährten Patienten, von denen die
Einwilligungserklärung vorliegt (unterschrieben vom Patienten oder
seinem gesetzlichen Vertreter)
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- Ausschlusskriterien: 1. alle Patienten ohne Einwilligungserklärung, nicht unterschrieben von
dem Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter;
2. Patienten mit einem Herzschrittmacher
3. Patienten mit implantiertem Defibrillator oder metallischem
Nahtmaterial im Herzen oder in den Hauptschlagadern
7. Individueller Studienverlauf - Aufklärung und Einwilligung erfolgen vor Beginn der Erhebung - Die Daten werden anhand der Patienten-Akte dokumentiert - Die BIA-Messungen werden an möglichst vielen Tagen hintereinander (drei
bis gesamter ITS-Aufenthalt) durchgeführt, um Veränderungen dokumentieren zu können.
8. Unerwünschte Ereignisse (AE) / schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) – soweit erforderlich trifft nicht zu
9. Biometrische Aspekte
- Primäre Endpunkte 1. Tatsächlich zugeführte Nahrungsmenge in kcal 2. Nahrungsmenge, bei der Diarrhöen auftreten
- Sekundäre Endpunkte 1. Weitere Ursachen für Diarrhöen 2. Veränderungen von Blutparametern 3. BIA-Ergebnisse (z.B. Muskelmasse, Phasenwinkel,
Wassermenge)
Keine Fallzahlberechnung, da die beschrieben Studie keine Interventionsstudie
darstellt. 20 Patienten werden für diese Pilot-Erhebung als ausreichend angesehen,
um Ergebnisse zu
erlangen, anhand derer weitere Erhebungen geplant werden können. Die Patienten
sollen zu einem vergleichbaren Zeitpunkt untersucht werden und deren Daten werden
sowohl individuell wie auch kumuliert (z.B. Mittelwert, Median, Streubreite)
ausgewertet.
10. Datenmanagement
- Die Datenerhebungen erfolgt anhand der Quelldaten (Patienten-Akte und in KAS (Klinik-System) dokumentierte Laborwerte und Untersuchungsergebnisse)
- Datenerfassung und -speicherung: Während dieses Zeitraums werden die erhobenen Daten pseudonymisiert in eine
Excel-Datei eingegeben und nach Beendigung der Erhebung ausgewertet. Die Daten
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werden auf einem Laufwerk gespeichert, zu dem nur die Studienleiterin und die
durchführende Mitarbeiterin Zugriff haben.
- Datenübermittlungen: entfällt - Pseudonymisierung:
Die Patientendaten werden pseudonymisiert. Eine ID-Liste zur Verschlüsselung der
Patientendaten wird erstellt. Die Codierung erfolgt mit fortlaufender Numerierung:
ESIP-001, ESIP-002, ESIP-003, usw.. Die Auswertung erfolgt ebenfalls
pseudonymisiert.
- Archivierung: Die Daten bleiben in den Quelldaten erhalten und nach der gesetzlichen Aufbewahrungszeit vernichtet.
11. Ethische und rechtliche Aspekte
Die ethischen Aspekte und der Datenschutz werden eingehalten. Das Protokoll wird der
Ethikkommission zur Begutachtung vorgelegt. Eine Probanden-Versicherung ist nicht
erforderlich, da keine Intervention erfolgt.
12. Anlagen
- Patienteninformation - Einwilligungserklärung
Literaturliste:
1. Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Ernährung in der Intensivmedizin – Ist weniger und später mehr? Wie viele Kalorien benötigt der Intensivpatient? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 114–121
2. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Intensive Care 3. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N
Engl J Med 2011; 365: 506–517 4. Burke JF, Wolfe RR, Mullany CJ et al. Glucose requirements following burn injury. Parameters of optimal
glucose infusion and possible hepatic and respiratory abnormalities following excessive glucose intake. Ann Surg 1979; 190: 274–285
5. Faisy C, Lerolle N, Dachraoui F et al. Impact of energy deficit calculated by a predictive method on outcome in medical patients requiring prolonged acute mechanical ventilation. Br J Nutr 2009; 101: 1079–1087
74
9.2 Scoresystem APACHE II
75
Eidesstattliche Versicherung
„Ich, Veronika Hofmann, versichere an Eides statt durch meine eigenhändige Unterschrift,
dass ich die vorgelegte Bachelorarbeit mit dem Thema: „Ernährungsmanagement von
internistischen Intensivpatienten der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums der
Universität München“ selbstständig und ohne nicht offengelegte Hilfe Dritter verfasst und
keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel genutzt habe.
Alle Stellen, die wörtlich oder dem Sinne nach auf Publikationen oder Vorträgen anderer
Autoren beruhen, sind als solche in korrekter Zitierung (siehe „Uniform Requirements for
Manuscripts (URM)“ des ICMJE -www.icmje.org) kenntlich gemacht.
Die Bedeutung dieser eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen einer
unwahren eidesstattlichen Versicherung (§156,161 des Strafgesetzbuches) sind mir bekannt
und bewusst.“
____________________________ Datum, Unterschrift