eritromisin dirençli klinik streptococcus pneumoniae ... filemakrolid-linkozamid duyarlılıkları...
TRANSCRIPT
![Page 1: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/1.jpg)
EritromisineEritromisine dirençli klinikdirençli klinik StreptococcusStreptococcus
pneumoniaepneumoniae izolatlarındaizolatlarında makrolidmakrolid direncinindirencinin
genetik profili ilegenetik profili ile serotipserotip ilişkisiilişkisi
EritromisineEritromisine dirençli klinikdirençli klinik StreptococcusStreptococcus
pneumoniaepneumoniae izolatlarındaizolatlarında makrolidmakrolid direncinindirencinin
genetik profili ilegenetik profili ile serotipserotip ilişkisiilişkisi
N. Tiryakioğlu, B. Aksu, M. U. HasdemirMarmara Üni. Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
![Page 2: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/2.jpg)
S. pneumoniae’da Makrolid Direnci
• Uzak-Doğu %74-97• Avrupa >%25
İtalya, Fransa, İspanya, Macaristan, Türkiye
Türkiye• 2005 %10• 2008 %29
Marmara Üni. Hastanesi• >%40
• Uzak-Doğu %74-97• Avrupa >%25
İtalya, Fransa, İspanya, Macaristan, Türkiye
Türkiye• 2005 %10• 2008 %29
Marmara Üni. Hastanesi• >%40
![Page 3: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/3.jpg)
S. pneumoniae’da Makrolid DirençMekanizması
Hedefte Değişiklik• 23S rRNA’da bir adenin
rezidüsünün metillenmesi• erm(B) geni (Tn917, Tn1545)
erm(TR) nadir
Makrolid aktif atım pompası• Mef(A) veya Mef(E): MFS
üyesi membran transportproteini
• mef (A) veya mef(E) genikontrolünde
• Düşük düzey makrolid direnci
Hedefte Değişiklik• 23S rRNA’da bir adenin
rezidüsünün metillenmesi• erm(B) geni (Tn917, Tn1545)
erm(TR) nadir
cMLSB fenotipi
iMLSB fenotipi
L EL E
Makrolid aktif atım pompası• Mef(A) veya Mef(E): MFS
üyesi membran transportproteini
• mef (A) veya mef(E) genikontrolünde
• Düşük düzey makrolid direnci
E L
M fenotipi
![Page 4: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/4.jpg)
Eritromisin direnci-Serotip İlişkisi
• Eritromisin direnciSerogrup 1, 14, 19 (daha az olarak 6, 9, 33)
• Eritromisin ve penisilin dirençli izolatlarSerogrup 6, 9, 14, 19 ve 23
• Eritromisin direnciSerogrup 1, 14, 19 (daha az olarak 6, 9, 33)
• Eritromisin ve penisilin dirençli izolatlarSerogrup 6, 9, 14, 19 ve 23
![Page 5: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/5.jpg)
Direnç genlerinin epidemiyolojisi• erm(B) denetimindeki direnç: Avrupa ve Güney
Afrika’da daha yaygın
• mef(A)/(E) denetimindeki direnç: Kuzey Amerika,Japonya, Avustralya, Kanada, Almanya, Yunanistan,İtalya, İngiltere’de daha yaygın
• erm(B) denetimindeki direnç: Avrupa ve GüneyAfrika’da daha yaygın
• mef(A)/(E) denetimindeki direnç: Kuzey Amerika,Japonya, Avustralya, Kanada, Almanya, Yunanistan,İtalya, İngiltere’de daha yaygın
![Page 6: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/6.jpg)
Amaç
Enfeksiyon etkeni Streptococcus pneumoniaekökenlerinde
• Makrolid direncinden sorumlu mekanizmalarıve
• Direnç mekanizması ile serotip ilişkisinibelirlemek
Enfeksiyon etkeni Streptococcus pneumoniaekökenlerinde
• Makrolid direncinden sorumlu mekanizmalarıve
• Direnç mekanizması ile serotip ilişkisinibelirlemek
![Page 7: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/7.jpg)
İzolatlar
Enfeksiyon etkeni ve eritromisine dirençli50 S. pneumoniae izolatı
Balgam 35 izolatETA 11BAL 1Kan 2Yara 1
Enfeksiyon etkeni ve eritromisine dirençli50 S. pneumoniae izolatı
Balgam 35 izolatETA 11BAL 1Kan 2Yara 1
![Page 8: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/8.jpg)
YöntemMakrolid-linkozamid duyarlılıkları• Disk difüzyon• Sıvı mikrodilüsyon
Eritromisin, klaritromisin, azitromisin, klindamisin
Makrolid direnç fenotipi• Eritromisin-Klindamisin çift disk metodu
Makrolid direncinin genetik determinantları• PZR: erm(B), erm(TR), mef(A), mef(E)
İzolatların serotipleri• Multipleks PZR
Makrolid-linkozamid duyarlılıkları• Disk difüzyon• Sıvı mikrodilüsyon
Eritromisin, klaritromisin, azitromisin, klindamisin
Makrolid direnç fenotipi• Eritromisin-Klindamisin çift disk metodu
Makrolid direncinin genetik determinantları• PZR: erm(B), erm(TR), mef(A), mef(E)
İzolatların serotipleri• Multipleks PZR
![Page 9: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/9.jpg)
Standart / Kontrol kökenler• ATCC 49619• ATCC 700675 / gen negatif• ATCC 700677 / erm(B) +• ATCC 700676 / mef(A) +• KTL spn-237 / mef(E) +• S. pyogenes A200 / erm(TR) +
erm(B) 5’-ATTGGAACAGGTAAAGGGC-3' 5’-GAACATCTGTGGTATGGCG-3’ (1)
meƒ(A) 5’-TGGTTCGGTGCTTACTATTGT-3’ 5’-CCCCTATCAACATTCCAGA-3’ (2)
meƒ(E) 5’-GGGAGATGAAAAGAAGGAGT -‘3 5’-TAAAATGGCACCGAAAG -3’ (3)
erm(TR) 5’-ACAGAAAAACCCGAAAAATACG-3’ 5'-TTGGATAATTTATCAAGATCAG-3' (4)
1.Amezaga MR, 2002, J. Clin. Microbiol., 40, 3313–3318 / 2. Seppälä H., 1998AAC, 42, 257-62 / 3. Clancy J, 1996, Mol. Microbiol., 22, 867-879 / 4. Tait-Kamradt A,1997, AAC, 41, 2251-2255.
Primerler
![Page 10: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/10.jpg)
Kontrol ve test izolatların direnç genleriiçin PZR sonuçları
2. Negatif kontrol3. erm(B) pozitif kontrol ATCC 700677 (442 bp)4. mef(A) pozitif kontrol ATCC 700676 (553 bp)5. mef(E) pozitif kontrol KTL spn-237 (363 bp)6,7,10,11 erm(B) pozitif klinik kökenler8. mef(E) pozitif klinik köken9. erm(B)+ mef(E) pozitif klinik köken
![Page 11: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/11.jpg)
Serotipleme / Multipleks PZR
40 serotip• St- 1, 2, 3, 4, 5, 6A/B, 6C, 7C, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 10F, 11A, 12F,
13, 14, 15A, 15C, 16F, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 21, 22F, 23A,23B, 23F, 24F, 31, 33F, 34, 35A, 35B, 35F, 38, 39.
CPSA
Pai R. Sequential multiplex PCR approach for determining capsularserotypes of Streptococcus pneumoniae isolates. J Clin Microbiol2006; 44:124-131.
CPSA
6A/B
19F
23F
25F/38
9V
![Page 12: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/12.jpg)
Sonuçlar
İzolatların%100’ü Eritromisin, Klaritromisin, Azitromisine%88’i Klindamisin’e dirençli
Minimum İnhibitör Konsantrasyonu (MİK) (µg/mL)
Antibiyotik ≥ 512 512 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.125
Eritromisin n (%) 25(50) 6(12) 8(16) 4(8) 4(8) 1(2) 1(2) 1(2)
Azitromisin n (%) 22(44) 5(10) 11(22) 2(4) 1(2) 2(4) 4(8) 2(4) 1(2)
Klaritromisin n (%) 1(2) 15(30) 13(26) 8(16) 4(8) 3(6) 5(10) 1(2)
Klindamisin n (%) 2(4) 2(4) 22(44) 10(20) 6(12) 2(4) 3(6) 3(6)
![Page 13: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/13.jpg)
Fenotip İzolat sayısı (%)
cMLSB 43 (86)
iMLSB 2 (4)
M 5 (10)
Makrolid Direnç FenotipiDağılımı
Serotip Dağılımı
Genler İzolat sayısı (%)
sadece erm(B) 21 (42)
sadece meƒ(E) 6 (12)
erm(B)+ meƒ(E) 23 (46)
Makrolid Direnç GenleriDağılımı
![Page 14: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/14.jpg)
Makrolid Direnç Genlerinin Serotiplerdeki Dağılımı
![Page 15: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/15.jpg)
Sonuçlar
2 pediatrik kan izolatı 6A/B serotipinde ve erm(B)+mef(E) taşıyor
![Page 16: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/16.jpg)
Yorum
• M fenotipinin azımsanmayacak oranı (%10)• mef(E) geninin yaygınlığı (%58)• erm(B)+mef(E) taşıyan izolatların yaygınlığı (%46)
İzolatlarımızda makrolid efluksu etkin bir dirençmekanizması olarak erm(B) denetimindekihedef mutasyonuna katkıda bulunmakta
• M fenotipinin azımsanmayacak oranı (%10)• mef(E) geninin yaygınlığı (%58)• erm(B)+mef(E) taşıyan izolatların yaygınlığı (%46)
İzolatlarımızda makrolid efluksu etkin bir dirençmekanizması olarak erm(B) denetimindekihedef mutasyonuna katkıda bulunmakta
![Page 17: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/17.jpg)
Yorum
• Yaygın serotipler olan 19F, 6A/B izolatlarda erm(B)+mef(E)birlikteliği oldukça yüksek oranda
• Üçüncü en yaygın serotip olan 23F serotipindeki izolatların%80’inin M fenotipinde olması ve erm(B)+mef(E) birlikteliğinebu serotipte rastlanmaması ilginç
• Yaygın serotipler olan 19F, 6A/B izolatlarda erm(B)+mef(E)birlikteliği oldukça yüksek oranda
• Üçüncü en yaygın serotip olan 23F serotipindeki izolatların%80’inin M fenotipinde olması ve erm(B)+mef(E) birlikteliğinebu serotipte rastlanmaması ilginç
![Page 18: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/18.jpg)
Teşekkürler…
![Page 19: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/19.jpg)
Serotypes
MLSB phenotype n (%)
M phenotype n(%) Total n(%)
erm(B) mef(A)/(E) erm(B)+mef(A)/(E) mef(A)/(E)
19F 6 (15.8) 1 (2.6)3 26 (68.4) 5 (13.2) 38 (39.2)
23F 10 (41.7) 1 (4.2) 3 (12.5) 10 (41.7) 24 (24.7)
6A/B 8 (72.7) 1 (9.1)) 1 (9.1) 1 (9.1) 11 (11.3)
17F 4 (66.7) - 1 (16.7) 1 (16.7) 6 (6.2)
Others1 8 (66.7) 1 (8.3) 2 (16.7) 1 (8.3) 12 (12.4)
NT2 1 (16.7) - 2 (33.3) 3 (50) 6 (6.2)
Total 37 (38.1) 4 (4.1) 35 (36.1) 21 (21.6) 97 (100)
1includes serotypes 14 (n:3), 7F/7A (n:3), 39 (n:1), 23B (n:1), 20 (n:1), 9V/9A (n:1), 3 (n:1), 35A/35C/42 (n:1)1includes serotypes 14 (n:3), 7F/7A (n:3), 39 (n:1), 23B (n:1), 20 (n:1), 9V/9A (n:1), 3 (n:1), 35A/35C/42 (n:1)
2 NT, non-typeable strains
3Only this isolate displayed iMLSB phenotype. All other MLSB isolates expressed cMLSB phenotype.
![Page 20: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/20.jpg)
PZR Koşulları
erm(B) mef(A) mef(E) erm(TR)
Siklus
sayısı
Başlangıç
denatürasyonu 94 °C 4 dak 94 °C 4 dak 94 °C 4 dak 94 °C 4 dak 1
Başlangıç
denatürasyonu 94 °C 4 dak 94 °C 4 dak 94 °C 4 dak 94 °C 4 dak 1
Denatürasyon 94 °C 1 dak 94 °C 1 dak 94 °C 1 dak 94 °C 1 dak 30
Bağlanma 55 °C 1 dak 55 °C 1 dak 55 °C 1 dak 50 °C 1 dak 30
Uzama 72 °C 1 dak 72 °C 1 dak 72 °C 1 dak 72 °C 1 dak 30
Son Uzama 72 °C 7 dak 72 °C 7 dak 72 °C 7 dak 72 °C 7 dak 1
![Page 21: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/21.jpg)
No Serotip Fenotip
erm(TR)
erm(B)
mef(A)
mef(E) Eritromisin Azitromisin Klaritromisin Klindamisin
1 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 256 R
2 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R ≥512 R 256 R3 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 256 R4 23F M N N N P 1 R 8 R 2 R 0.25 S5 19F cMLSB N P N N ≥512 R 512 R 256 R 256 R
6 19F cMLSB N P N N 256 R 256 R 64 R 64 R7 23F cMLSB N P N N ≥512 R 512 R 128 R 512 R
8 39 iMLSB N N N P 8 R 8 R 16 R 64 R9 19F cMLSB N P N N ≥512 R ≥512 R 512 R 256 R10 N cMLSB N P N N 128 R 256 R 128 R 64 R11 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 256 R12 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 256 R 256 R
13 15A-F M N P N P 8 R 8 R 4 R 0.25 S13 15A-F M N P N P 8 R 8 R 4 R 0.25 S14 14 cMLSB N P N N 512 R 512 R 512 R 512 R15 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 256 R16 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 128 R17 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 256 R18 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 256 R19 15A-F cMLSB N N N P 128 R 256 R 64 R 256 R20 N cMLSB N P N N 256 R 256 R 256 R 128 R21 23B cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 64 R ≥512 R22 6A/B cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 256 R23 6A/B cMLSB N P N N 256 R 256 R 64 R 4 R24 6A/B cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 128 R 512 R25 19F cMLSB N P N N 512 R 512 R 512 R 256 R26 19F cMLSB N P N N 512 R 256 R 256 R 128 R
27 N cMLSB N P N N 256 R 128 R 256 R 256 R28 23F M N N N P 8 R 8 R 4 R 0.125 S29 N cMLSB N P N N 512 R 256 R 128 R 128 R
30 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R ≥512 R
![Page 22: Eritromisin dirençli klinik Streptococcus pneumoniae ... fileMakrolid-linkozamid duyarlılıkları • Disk difüzyon • Sıvı mikrodilüsyon Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022117/5cae5a4388c993ab5e8cdea6/html5/thumbnails/22.jpg)
No Serotip Fenotiperm(TR)
erm(B)
mef(A)
mef(E) Eritromisin Azitromisin Klaritromisin Klindamisin
31 N cMLSB N P N N 256 R 256 R 256 R 128 R
32 23F M N N N P 8 R 4 R 4 R 0.25 S
33 19F cMLSB N P N N 128 R 256 R 256 R 128 R
34 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 256 R
35 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 256 R
36 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 512 R 128 R
37 19F cMLSB N P N N 256 R 64 R 128 R 64 R
38 19F cMLSB N P N N 128 R 32 R 16 R 64 R
39 19F cMLSB N P N N 256 R 256 R 128 R 128 R
40 19F cMLSB N P N N 512 R 256 R 256 R 64 R
41 23F M N N N P 2 R 2 R 4 R 0.125 S
42 19F cMLSB N P N N 512 R 128 R 256 R 128 R42 19F cMLSB N P N N 512 R 128 R 256 R 128 R
43 6A/B cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 16 R 256 R
44 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 128 R 256 R
45 6A/B cMLSB N P N P ≥512 R 512 R 128 R 256 R
46 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 256 R 256 R
47 N iMLSB N P N N 4 R 4 R 4 R 0.125 S
48 19F cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 256 R 256 R
49 6A/B cMLSB N P N P ≥512 R ≥512 R 256 R 256 R
50 19F cMLSB N P N N 256 R 32 R 256 R 128 R