eri̇şki̇nler i̇çi̇n koruyucu heki̇mli̇k

ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCUHEKİMLİK HİZMETLERİ

Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği Genç Dahiliyeciler GrubuAnkara, 2010.

ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ

Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği olarak, sık yapılan klinik uygulamalarda yardımcı olabilecek kanıta

dayalı önerileri üyelerimize sunma kararı aldık. Bu konularda güvenilir kurumların yayınladıkları rehberlerden

yararlanılarak, Derneğimizin “Genç Dahiliyeciler Grubu” tarafından hazırlanan öneriler, küçük kitapçıklar olarak

sizlere sunulmuştur. Amacımız bunları kısa aralıklarla yenilemek ve üyelerimizi güncel değişikliklerden haberdar

kılmaktır. Örnek aldığımız kurumlar, bu işlere çok önce başlamış, öneri ve uygulamaları ile tüm dünyaya örnek olmuş

meslek kuruluşlarıdır. Derneğimiz yönetim kurulu, meslek kuruluşları ve uzmanlık derneklerinin, üyelerinin sağlık

uygulamalarına ve dolayısı ile toplumun daha sağlıklı olmasına katkıda bulunmasını en önemli görev olarak kabul

etmektedir.

Bu önerileri içeren kitapçıkları hazırlayan, Dr. Mine Durusu Tanrıöver’in liderliğinde, “Genç Dahiliyeciler Grubu”muza

şükranlarımızı sunarız.

Prof. Dr. H. Erdal Akalın

Yönetim Kurulu Başkanı


Önsöz

İç Hastalıkları uzmanları, erişkinlerin doktoru olarak, her basamaktaki sağlık hizmetlerinde vazgeçilmez

elemanlardır. Onları bu kadar önemli ve yeri doldurulmaz kılan özelliklerinden biri de hasta ile hangi basamakta

karşılaşırlarsa karşılaşsınlar koruyucu hekimlik hizmetleri vermeleridir. Bu hizmetler, kişinin sağlığına yaptığı

katkılar kadar toplum sağlığı ve maliyet etkin bir sağlık sistemi için de değerlidir. İç Hastalıkları uzmanlarının

en temel görev ve sorumluluklarından biri olan koruyucu hekimlik hizmetleri ile ilgili önerileri güncelleyerek bu

kitapçıkta toplamaya çalıştık. Önerileri alfabetik olarak sıralarken, hekimin her hastası için en doğru kararı vere-

bilmesi adına özel durumları ve önerilerin kanıt derecelerini de belirttik. Son kararın her bir hasta için hekimine

ait olduğunu belirterek faydalı olmasını dileriz…

Dr. Berivan Bitik

Dr. Mine Durusu Tanrıöver

Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği Genç Dahiliyeciler Grubu tarafından hazırlanmıştır. Ankara, 2010.


The American College of Physicians (ACP) Derecelendirme Sistemi *

* USPSTF önerilerini kanıtların gücüne ve net faydanın büyüklüğüne göre derecelemektedir. Mayıs 2007’den önceki tanımlar: A, kuvvetle önerilir B, önerilir; C, öneri yoktur; D, önerilmez ve I, öneri yapmak için yeterli kanıt yoktur şeklinde yorumlanmalıdır.

Önerinin gücüKanıtların Kalitesi Faydalar açıkça risklerden ve külfetten ya da riskler ve

külfet açıkça faydalardan ağır basmakta Faydalar riskler ve külfet ile ince bir şekilde dengelenmekte

Yüksek Kuvvetli Zayıf

Orta Kuvvetli Zayıf

Düşük Kuvvetli Zayıf

Net olarak fayda ve riskleri belirlemek için yetersiz kanıt

I- önerisi

*GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) çalışma grubunun geliştirdiği sınıflama kullanılmıştır.The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) Derecelendirme Tanımları (Mayıs 2007) *

Derece Tanım Öneriler

A USPSTF bu hizmeti önermektedir. Belirgin olarak net fayda olduğu kesindir. Bu bildiriyi önerin ya da uygulayın.

B USPSTF bu hizmeti önermektedir. Orta derecede net fayda olduğu kesindir ya da orta/belirgin derecede net fayda olduğu daha az kesinlikte söylenebilir.

Bu bildiriyi önerin ya da uygulayın.

C USPSTF bildirinin rutin olarak uygulanmasını önermemektedir. Bireysel bir takım faktörlere bağlı olarak bildiri uygulanabilir. En az orta kesinlikte ve küçük miktarda net fayda mevcuttur.

Bu bildiriyi hastanın bireysel özelliklerine göre önerin ya da uygulayın.

D USPSTF bildiriyi önermemektedir. Orta derecede ya da yüksek kesinlikle net fayda mevcut değildir ya da zararları faydalarından ağır basmaktadır.

Bildirinin uygulanmasından vazgeçirmeye çalışın.

I ifadesi USPSTF kararına göre, bildirinin fayda-zarar dengesini değerlendirebilmek için yeterli kanıt şu an için mevcut değildir.

USPSTF’nin öneri bildirimlerinin klinik değerlendirmeler kısmını okuyun. Bildiri önerilmişse, hastalar fayda-zarar dengesinin belirsizliğini anlamalıdırlar.


SAĞLIKLI ERİŞKİNLERDE TARAMA ÖNERİLERİTarama Kime Öneren/

YılÖnerilen Sıklık

Yorumlar Öneri Derecesi

Abdominal aort anevrizma (AAA) taraması

65-75 yaş

(şu anda ya da önceden sigara içenerkekler)

USPSTF/2005

Bir kez • Herhangi bir zamanda sigara içen 65-75 yaşlarındaki erkekler bir kez abdominal USG ile AAA açısından taranmalıdırlar.

• 65-75 yaşlarındaki erkekler hiç sigara içmemişlerse AAA açısından taranmalarına gerek yoktur.

• Kadınlarda yaş ne olursa olsun rutin AAA taramasına gerek yoktur.

A

C

D

Asemptomatik bakteriüri taraması

12.-16. gebelik haftasındaki tüm hamile kadınlar

USPSTF/2008

Bir kez • Hamile kadınlar 12.-16. gebelik haftasında ya da ilk prenatal değerlendirmede idrar kültürü ile asemptomatik bakteriüri açısından taranmalıdırlar.

• Erkeklerde ve hamile olmayan kadınlarda rutin taramaya gerek yoktur.

A

D

Akciğer kanseri taraması

USPSTF/2004

• Asemptomatik bireyleri düşük dozlu BT, akciğer grafisi, balgam sitolojisi ya da bunların kombinasyonuyla taramanın etkinliği konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.

I


Depresyon taraması

18 yaşın üstünde gebe olmayan erişkinler

USPSTF/2002-2009

Değişken • Doğru tanı konulup, etkili tedavisinin ve izleminin yapılabileceği durumlarda erişkinlerde depresyon taraması yapılması önerilmektedir.

• Birinci basamak hekimine, ruh sağlığı konusunda tanı ve tedavide yardımcı olabilecek sağlık profesyoneli bulunmadığı durumlarda rutin tarama önerilmemektedir.

Tarama stratejileri; duygu durum ve zevk alamama konusunda 2 basit soru daha karmaşık yöntemler kadar etkili olabilir ( ‘Son 2 hafta içinde kendinizi mutsuz hissettiğiniz oldu mu?’ ve ‘Son 2 hafta içinde, çevrenizdeki şeylere karşı ilginizin azaldığını hissettiniz mi?’). Tarama için en uygun zaman aralığı bilinmemektedir. Yaşlılarda depresyon hastalıklara, bilişsek işlevlerde bozulmaya ve hastaneye yatışlara yol açabilir. Başka psikiyatrik sorunları, ailede depresyon hikayesi, kronik hastalıkları ve düşük sosyoekonomik düzeyi olanlardave kadınlarda depresyon riski daha fazladır.

B

C

Deri kanseri

USPSTF/ 2009

• Deri kanserinin kişinin kendisi veya birinci basamak hekimi tarafından taranması açısından kanıtlar yarar- zarar dengesini doğrulayacak düzeyde değildir.

Deri kanseri için risk grupları: 65 yaş üstü açık tenli, 50’den fazla nevüsü olan veya atipik nevüsü olan kişiler: Fizik muayene sırasında malignansi bulgularına dikkate edilmelidir: asimetri, kenar düzensizliği, renk değişkenliği, >6 mm çapı olması ve hızla değişen lezyon.

I

Diyabet taraması

USPSTF/2008

• Tedaviyle ya da tedavisiz tekrarlanan kan basıncı ölçümleri ≥ 135/80 mmHg olan asemptomatik bireyler tip 2 DM açısından taranmalıdırlar.

B

Diyabet taraması

ADA/ 2010

• Tarama, beden kütle indeksi ≥25 olan ve aşağdaki ek risk faktörlerine sahip olan tüm erişkinlerde yapılmalıdır. Bu risk faktörleri yok ise rutin tarama 45 yaşında başlamalıdır.

• Fiziksel inaktivite• Diyabeti olan birinci derece akraba• Yüksek riskli etnik populasyonlar• 4 kg üzerinde çocuk doğurmuş veya gebeliğinde gestasyonel diyabet tanısı almış olan

kadınlar• Hipertansiyon (≥140/90 mmHg veya tedavi altında)• HDL kolesterol <35 mg/dl ve/veya trigliserit >250 mg/dl • Polikistik over sendromu olan kadınlar• Daha önce HbA1C ≥%5.7, bozulmuş glukoz toleransı veya bozulmuş açlık glukozu olanlar• İnsülin direnci ile beraber olan diğer durumlar (ciddi obezite, akantozis nigrikans, ..)• Kardiyovasküler hastalık hikayesi


Gonore taraması Değişken(kadınlar)

USPSTF/2005

Değişken • Gebe kadınlar dahil, cinsel olarak aktif tüm kadınlar, infeksiyon için artmış riske sahiplerse gonore açısından taranmalıdırlar.

İnfeksiyon riskine sahip kadınlar bireysel ve toplumsal risk faktörlerine sahiptir: önceki gonore veya diğer CYBH öyküsü, yeni/birden çok partner, düzensiz kondom kullanımı, seks işçileri ve ya ilaç bağımlılığı.

• Yüksek infeksiyon riskine sahip erkeklerin taranması ile ilgili yeterli kanıt bulamamıştır.

• Gonore için düşük riskli kadın ve erkeklerin taranmasına gerek yoktur.

• Tüm yenidoğanlara gonokokal oftalmia neonatarum açısından profilaktik oküler topikal tedavi uygulanması şiddetle önerilmektedir.

B

I

D

A

Görme ve işitme değerlendirmesi

≥65 USPSTF/ 2009

Belirli aralıklarla

• ≥65 yaş üstü kişilerde, birinci basamakta rutin görme keskinliğinde bozulmanın taranması ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.

I

Hepatit B virus (HBV) taraması

Gebeler USPSTF/2004-2009

• Tüm gebelerin ilk prenatal muayenelerinde HBV infeksiyonu açısından taranmaları kuvvetle önerilmektedir.

• Genel asemptomatik populasyonda, kronik HBV infeksiyonu için rutin taramaya gerek yoktur.

A

D

Hepatit C virus (HCV) taraması

USPSTF/2004

• Genel populasyonda HCV infeksiyonu için artmış riski olmayan yetişkinlerde rutin HCV infeksiyonu taramasına gerek yoktur.

• Artmış riske sahip yetişkinlerin HCV infeksiyonu açısından taranmaları ile ilgili yeterli kanıt bulunamamıştır.

D

I


Herediter hemokromatozis (HH) taraması

Yetişkinler ACP/2005

• Genel populasyonda HH taraması için yeterli kanıt mevcut değildir.

• HH için olgu saptandığında, serum ferritin ve transferin saturasyonu (TS) bakılabilir.

• Klinisyenler HH aile öyküsüne sahip bireylerde veya artmış serum ferritin ve TS’u olanlarda genetik test uygulamanın faydalarını ve sınırlamalarını iyi düşünmelidirler.

I

HIV taraması ≥ 13 yaş ACP/2009

Bireysel-leştirilmiş

• Klinisyenler rutin HIV taramasını kabullenmeli ve hastaları test olmaları için motive etmelidirler.

• Klinisyenler bireyselleştirilmiş değerlendirme ile gerekirse taramayı tekrarlamalıdırlar.

HIV taraması Değişken USPSTF/2007

Değişken • HIV infeksiyonu için yüksek riskli tüm adolesan ve yetişkinlerin taranması kuvvetle önerilmektedir.

• Tüm gebe kadınlar HIV için test edilmelidir.• USPSTF, HIV infeksiyonu için yüksek riskli olmayan

adolesan ve yetişkinlerin taranıp taranmayacağı konusunda bir öneride bulunmamaktadır.

Artmış riski olanlar (prevalans hızına göre belirlendiğinde): birden çok partnerle korunmasız cinsel ilişkiye giren kadın ve erkekler; intravenöz ilaç bağımlıları; seks işçileri; şimdiki ya da önceki partnerleri HIV ile infekte olanlar; biseksüeller; CYBH tedavisi alanlar; 1978-1985 yılları arasında kan transfüzyonu öyküsü olanlar, rapor edilmiş risk faktörü olmayıp da HIV testi yaptırmak isteyenler. Evsizler için olan bakımevleri, tüberküloz klinikleri ve yetimhanelerde kalanlar da taramadan fayda görebilirler.

A

CA


Kan basıncı taraması

> 18 yaş USPSTF/2007

Belirli aralıklarla

• 18 ve üzeri yaştaki bireyler yüksek kan basıncı açısından taranmalıdırlar.

A

Klamidya taraması

≤ 24 yaş(kadınlar)

USPSTF/2007

Değişken • Cinsel olarak aktif ≤ 24 yaşındaki kadınlar ve Klamidya infeksiyonu için yüksek riske sahip diğer asemptomatik kadınlar taranmalıdırlar.

• ≤ 24 yaşındaki tüm gebe kadınlar ve infeksiyon için riske sahip diğer gebeler taranmalıdırlar.

• ≤ 25 yaşındaki, klamidya infeksiyonu için riske sahip olmayan kadınların taranmasına gerek yoktur.

• Asemptomatik erkeklerde klamidya taramasının gerekliliği konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.

İnfeksiyon için yüksek riskli kadınlar: cinsel yolla bulaşan hastalık (CYBH) öyküsü olanlar, para ya da ilaç için seks yapanlar, düzenli bariyer kontraseptif yöntem kullanmayanlar, yeni/birden çok cinsel partneri olanlar, prevalansı yüksek bölgede yaşayanlar

A

B

C

I

Kolorektal kanser taraması

≥ 50 yaş USPSTF/2008

Değişken • 50-75 yaşları arasında, gaytada gizli kan, sigmoidoskopi ve ya kolonoskopi ile kolorektal kanser taraması yapılmalıdır. Bu tarama yöntemlerininin riskleri ya da faydaları duruma göre değişmektedir.

• Bireye özel bir takım faktörler dışında, 76-85 yaşlarındaki bireylerin kolorektal kanser için rutin taranmalarına gerek yoktur.

• ≥ 85 yaşlarındaki bireylerin kolorektal kanser için taranmalarına gerek yoktur.

• BT kolonoskopinin ve fekal DNA testinin kolorektal kanser taramasındaki etkinliği ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.

A

C

D

I


Kolorektal kanser taraması

≥ 50 yaş ACS/2008

Tarama seçeneklerinden herhangi biri önerilebilir;• Yıllık gaytada gizli kan (guaiac tekniğiyle ya da fekal

immünokimya testi ile) • 5 yılda bir fleksible sigmoidoskopi• 5 yılda bir çift kontrastlı baryum grafisi• 5 yılda bir BT kolonoskopi• 10 yılda bir kolonoskopi• Yıllık gaytada gizli kan testine ek olarak 5 yılda bir

sigmoidoskopi • Fekal DNA testi ile ilgili kesin öneri yoktur.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı taraması

Yetişkinler ACP/2007

• Solunumla ilgili semptomları (özellikle dispne) olan hastalara hava yolu obstrüksiyonunun değerlendirilmesi için spirometri yapılmalıdır. Asemptomatik hastalarda hava yolu değerlendirmesi için spirometri kullanılmamalıdır.

Kuvvetli öneri;orta kalitede kanıt

Lipid bozuklukları taraması

≥35 (erkekler)

≥45 (kadınlar)

USPSTF/2008

Değişken Erkeklerde tarama;• ≥35 yaşındaki erkeklerin lipid bozuklukları açısından

taranması şiddetle önerilmektedir.• 20-35 yaşları arasındaki erkeklerin koroner arter

hastalığı (KAH) riskine sahip iseler taranmalarını önermektedir.

Yüksek riskli kadınlarda tarama;• ≥45 yaşındaki kadınlar yüksek KAH riskine sahiplerse

lipid bozuklukları açısından taranmalarını şiddetle önermektedir.

• 20-45 yaşları arasındaki kadınlar KAH için artmış riske sahiplerse taranmalıdırlar.

Genç erkeklerde ve riski olmayan kadınlarda tarama;• USPSTF, KAH için riske sahip olmayan 20-35

yaşlarındaki erkeklerde ve ≥ 20 yaşındaki kadınlarda lipid bozukluğu taraması ile ilgili bir öneride bulunmamaktadır.

A

B

A

B

C


Meme kanseri taraması

40-49 yaş ACP/2007

USPSTF/2009

1-2 yılda bir

• Klinisyenler mamografi taraması kararına yardımcı olması için, belirli aralıklarla meme kanseri riskine yönelik bireyselleştirilmiş değerlendirme yapmalıdır.

• Klinisyenler 40-49 yaşlarındaki kadınları mamografi taramasının potansiyel fayda ve zararları hakkında bilgilendirmelidir.

• Klinisyenler, mamografi taramasına, taramanın fayda ve zararlarını, kadının tercihini ve meme kanseri risk profilini göz önünde bulundurarak karar vermelidir.

C

C


50-74 yaş USPSTF/2009

ACS/2007

1-2 yılda bir

• 50-74 yaş arası kadınlarda her 2 yılda bir mamografi taraması yapılmalıdır.

• USPSTF önerisine göre; tarama için klinik meme muayenesi (KMM) veya kadına kendi başına meme muayenesi yapmasını önermek için yeterli kanıt mevcut değildir.

• ACS önerisine göre; 20’li yaşlarda kadınlara kendi başına meme muayenesi ve KMM’nin fayda ve kısıtlılıkları anlatılmalıdır. 20’li ve 30’lu yaşlarındaki kadınlar için KMM her 3 yılda bir yapılmalıdır.

B

I


Genetik riski olan kadınlar

USPSTF/2005

ACS/2007

• USPSTF önerisine göre; ailesinde BRCA1 ve BRCA2 genlerinde kansere zemin hazırlayan öyküsü olan kadınlar genetik danışma ve BRCA testi için yönlendirilmelidirler. Ailesinde bu mutasyonlar olmayan kadınların meme kanseri duyarlılık geni (BRCA) açısından genetik danışmanlık almalarına ya da test edilmelerine gerek yoktur.

• ACS önerisine göre, bilinen BRCA mutasyonu olan ya da birinci derece yakınında BRCA mutasyonu olan ya da yaşam boyu %20-25 meme kanseri riski olan kadınlara 30 yaşından başlayarak meme manyetik rezonans görüntülemesi önerilmektedir.

B


Osteoporoz taraması (kadınlar)

> 65 USPSTF/2002

Değişken • ≥65 yaşındaki kadınlar osteoporoz açısından rutin olarak taranmalıdır. Osteoporotik kırıklar için artmış riske sahip kadınlar 60 yaşından sonra taranmalıdırlar.

• USPSTF, <60 yaşındakilerin ve artmış kırık riskine sahip olmayan 60-64 yaşlarındaki kadınların rutin taranıp taranmamaları ile ilgili bir öneride bulunmamaktadır.

B

C

Osteoporoz taraması (erkekler)

ACP/2007

• Klinisyenler, erkeklerde periyodik olarak bireye özel osteoporoz risk değerlendirmesi yapmalıdır.

• Klinisyenler osteoporoz için risk altındaki erkeklerde ve ilaç tedavisi alabilecek olanlarda DEXA yöntemi ile kemik mineral yoğunluğu ölçmelidir.

Kuvvetli öneri; orta kalitede kanıt

Over kanseri taraması

USPSTF/2004

• Over kanseri için rutin tarama yapılmasına gerek yoktur. D

Prostat kanseri taraması

≥50 USPSTF/2008

ACS/2010

Yılda bir • <75 yaşındaki erkeklerde prostat kanser taramasının fayda-zarar oranını değerlendirecek kadar yeterli kanıt mevcut değildir.

• ≥75 yaşındaki erkeklerde prostat kanser taramasına gerek yoktur.

ACS (American Cancer Society) önerisine göre; • >10 yıl yaşam beklentisi olan 50 yaşın üzerindeki

asemptomatik erkeklere, taramanın belirsizlikleri, riskleri ve potansiyel faydaları konusunda bilgilendirildikten sonra hekimleriyle beraber bir karar verme şansı tanınmalıdır.

• Bir birinci derece yakınında 65 yaşından önce prostat kanseri olanlarda 45 yaşında, birden fazla yakınında hikaye olanlarda 40 yaşında tarama ile ilgili bilgilendirilmiş karar verme süreci başlamalıdır.

• Tarama isteyen erkeklerde seçilecek test kan PSA düzeyi olmalıdır.

I

D


Servikal kanser taraması

≥ 21 yaş veya ilk cinsel ilişki

USPSTF/2003

En az her 3 yılda bir

• Cinsel olarak aktif, serviksi olan kadınlarda servikal kanser taraması mutlaka yapılmalıdır.

• 65 yaşın üzerindeki kadınlar servikal kanser için yüksek riske sahip değilse ve daha önceden Pap yayması ile düzenli kontrolleri yapıldıysa, servikal kanser için rutin olarak taranmalarına gerek yoktur.

• İyi huylu nedenlerle total histerektomi yapılan kadınların rutin Pap yayma ile taranmalarına gerek yoktur.

• Servikal kanser taraması için geliştirilen yeni teknolojilerin etkinliği konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.

• Servikal kanser primer taramasında rutin insan papilloma virus (HPV) testinin etkinliği konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.

A

D

D

I

I

Servikal kanser taraması

ACS/2007

• İlk cinsel ilişkiden 3 yıl sonra ya da 21 yaşında taramaya başlanmalıdır. Konvansiyonel Pap testi her yıl, sıvı bazlı Pap testi 2 yılda bir tekrarlanmalıdır. Üç defa normal test sonucu olan kadınlar 30 yaşından sonra her 2-3 yıldabir servikal sitoloji ile ya da 3 yılda bir sitoloji ve HPV DNA ile taranabilirler. Kadınlara HPV DNA testinin kıtlılıkları anlatılmalıdır. Son 10 yılda hiç anormal testi olmayan ve en az 3 defa normal Pap testi olan 70 yaş üzerindeki kadınlar taramadan çıkarılabiliriler.

Sifiliz taraması

Değişken USPSTF/ 2009

Değişken • Sifiliz infeksiyonu için artmış riske sahip bireylerin ve tüm gebe kadınların taranması kuvvetle önerilmektedir.

• Artmış infeksiyon riskine sahip olmayan asemptomatik kadınların taranmalarına gerek yoktur.

A

D

Tiroid hastalığı taraması

USPSTF/2004

• Yetişkinlerde rutin tiroid hastalık taraması önerisi ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.

I


Koroner arter hastalığı önlenmesi için aspirin

45-79 yaş arası erkekler

55-79 yaş arası kadınlar

USPSTF/2010

• Myokard enfarktüslerini önlemedeki potansiyel yarar gastrointestinal kanamanın oluşturacağı zarardan fazlaysa aspirin kullanımını önerin.

• İnmeyi önlemedeki potansiyel yarar gastrointestinal kanamanın oluşturacağı zarardan fazlaysa aspirin kullanımını önerin

A

A

Kolorektal kanser önlemesinde aspirin ve nonsteroid antiiflamatuar ilaçlar (NSAİİ)

USPSTF/2007

• Kolorektal kanser için ortalama bir riske sahip bireylerde korunma için aspirin ve NSAİİ kullanılmasına gerek yoktur.

D

Meme kanseri önlemesi

USPSTF/ 2002

• Meme kanseri için düşük ya da ortalama riske sahip kadınlarda birincil korunma için rutin tamoksifen ya da raloksifen kullanılmasına gerek yoktur.

• Meme kanseri için yüksek riskli ve ilaç yan etki riskinin az olduğu kadınlarla kemoprevansiyonun tartışılabilir.

D

B

Hormon replasman tedavisi

Tüm postmenapozal kadınlarda

USPSTF/2005

• Postmenapozal kadınlarda kalp hastalığı, osteoporoz gibi kronik durumların önlenmesinde rutin östrojen ve progesteron kullanılmasına gerek yoktur.

• Histerektomi geçirmiş postmenapozal kadınlarda karşılanmamış östrojen kullanılmasına da gerek yoktur.

D

D

Folik asit Gebelik planlayan veya gebe kalma olasılığı olan tüm kadınlar

USPSTF/2009

• Nöral tüp defektleri çoğunlukla kişisel veya ailesel pozitif hikaye olmayan anne çocuklarında ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle konsepsiyondan en az 1 ay önce başlayarak günlük 0.4-0.8 mg folik asit gebe kalmayı planlayan veya gebe kalma olasılığı olan tüm kadınlara önerilmektedir.

• Daha önceden nöral tüp defekti olan çocuğu olan veya epilepsi ilac kullanan kadınların daha yüksek dozlarda folik asit alması gerekebilir.

A

KEMOPROFİLAKSİ


DANIŞMANLIKAlkol istismarı taraması

Tüm bireyler

USPSTF/2004

Periyodik olarak

• USPSTF, birinci basamakta, gebe kadınlar dahil tüm yetişkinlerin alkol istismarı açısından taranmasını önermektedir.

• USPSTF kararına göre, birinci basamakta, adolesanlarda alkol istismarı taraması ile ilgili öneride bulunmak için yeterli kanıt mevcut değildir.

Alkol istismarıyla, bireye ilerde sorun yaratabilecek kadar riskli/tehlikeli ve zararlı içmek kastedilmektedir. Riskli/tehlikeli içmek: Amerika’da kadınlar için >7 içki/haftada ya da >3 içki/her fırsatta, erkekler için >14 içki/hafta ya da 4 içki/her fırsatta. Zararlı içmek: bağımlılık kriterlerini karşılamayan ancak fiziksel, sosyal ve psikolojik zararlara yol açacak şekilde içmek

B

I

Sağlıklı diyet Değişken USPSTF/ 2003

Periyodik olarak

• USPSTF kararına göre; birinci basamakta, bireye özel planlanmamış sağlıklı diyet ile ilgili danışmanlık yapmayı önermek için yeterli kanıt mevcut değildir.

• USPSTF, hiperlipidemisi, kardiyovasküler ve diyet ilişkili hastalıklar için bilinen risk faktörleri olan yetişkinlere yoğunlaştırılmış danışmanlık verilmesini önermektedir. Bu yoğun danışmanlık birinci basamak hekimi veya diyetisyen gibi diğer uzmanlar tarafından verilmelidir.

I

B

Yaralanma önlenmesi(motorlu taşıt)

Tüm bireyler

USPSTF/2007

• USPSTF kararına göre; birinci basamakta, kanunlar ya da toplum tabanlı önlemlerin etkinliğinin yanında motorlu taşıt kullanıcılarına emniyet kemeri, çocuk güvenlik koltuklarının kullanımı, alkollü araba kullanmama gibi bir takım konularda önerilerde bulunmanın ne kadar etkin olacağı konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.

I


Obezite Tüm bireyler

USPSTF/2003

Periyodik olarak

• Tüm hastalar obezite açısından taranmalıdır ve obez bireylere (VKI≥30) kilo vermeleri için yoğunlaştırılmış danışmanlık verilmelidir.

• Obez bireylere kilo vermeleri için orta ya da düşük yoğunlukta danışmanlık vermenin etkinliği ile ilgili yeterli kanı mevcut değildir.

• Kilolu (VKI 25-29.9) bireylere kilo verme ile ilgili herhangi bir yoğunlukta danışmanlık vermenin etkinliği ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.

Danışmanlığın yoğunluğu, müdahalenin sıklığı olarak tanımlanmıştır. Yüksek yoğunlukta müdahale ilk 3 ay boyunca ayda en az bir kez birebir görüşme olarak tanımlanmıştır. Obez bireyleri kilo verme ile ilgili danışmanlığın yapıldığı programlara yönlendirmekte fayda vardır.

B

I

I

Düzenli fiziksel aktivite

Tüm bireylere

USPSTF/2002

Periyodik olarak

• USPSTF kararına göre; birinci basamakta, bireylerin fiziksel aktivite durumunu düzeltmek için önerilerde bulunmanın etkinliği konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.

I

Tütün bırakma

Tütün kullananlar

USPSTF/2009

Periyodik olarak

USPSTF şiddetli önerisine göre;• TÜM bireyler tütün kullanımı açısından taranmalı ve tütün

kullananlara bırakmaları konusunda davranışsal danışmanlık verilmelidir.

• TÜM gebe kadınlar tütün kullanımı açısından taranmalı ve tütün kullananlara gebeliğe özel, yüksek düzeyli danışmanlık verilmelidir.

USPSTF kararına göre, • Çocukların ve adolesanların tütün kullanımlarının taranması ve

davranışsal danışmanlıkta bulunulması ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.

A

A

I

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar

Cinsel olarak aktif tüm adölesan ve risk altındaki erişkinler

USPSTF/2008

• Cinsel olarak aktif tüm adölesanlar ve risk faktörleri olan tüm erişkinlere yüksek yoğunlukta davranışsal danışmanlık verilmelidir.

• Cinsel olarak aktif olmayan adölesanlar ve riski olmayan erişkinlere danışmanlık verilmesi ile ilgili yeterli kanıt yoktur.

Artmış risk; şu anda veya son bir yıl içinde cinsel yolla bulaşan hastalığı olanlar, birden çok cinsel eşi olanlar.

B

I


Kan Basıncı (KB) Sınıflaması

SKB*mmHg

DKB*mmHg

Yaşam tarzımodifikasyonu

Zorlayıcı endikasyon olmadan Zorlayıcı endikasyon durumunda

Normal < 120 < 80 Teşvik edin Hayır

Antihipertansif ilaç endikasyonu mevcut.

Zorlayıcı durumlar için ilaç endikasyonu. ++

Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evet

Evre 1 hipertansiyon

140-159 90-99 Evet Çoğunlukla tiazid diüretikler. ACEI, ARB, BB, KKB ya da kombinasyon

Zorlayıcı durumlar için ilaç endikasyonu. ++Diğer antihipertansif ilaçlar (diüretikler, ACEI, ARB, BB, CCB) gerekirse.

Evre 2 hipertansiyon

≥ 160 ≥ 100 Evet Çoğunlukla iki ilaç kombinasyonu (sıklıkla tiazid diüretik+ACEI, ARB, BB, CCB)

Seçilmiş Klinik KılavuzlarJNC 7 kılavuzuna göre hipertansiyon yönetimi ve sınıflaması

*Sistolik ve diastolik kan basıncının daha yüksek olduğu kategori kabul edilmektedir.DKB= diastolik kan basıncı; SKB= sistolik kan basıncı

+ Ortostatik hipotansiyonu olan bireylerde başlangıçta kombine tedavi dikkatle kullanılmalıdır. ++ Kronik böbrek hastalığı ve diyabeti olanlarda KB hedefi < 130/80 mmHg’dır. İlaç kısaltmaları: ACEI, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; ARB, anjiotensin reseptör blokörü; BB, beta blokör; KKB, kalsiyum kanal blokörü

Kaynak: JNC 7, Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, NIH

Not: Uyku esnasında KB %10-20’lik düşüşün kaybı artmış kardiyovasküler hastalık belirtisi olabilir.


Hipertansiyona Tanısal YaklaşımRisk faktörlerini ve eşlik eden komorbiditeleri değerlendirinTanılabilir hipertansiyon nedenlerini ortaya çıkarınHedef organ hasarının varlığını değerlendirinÖykü alın ve fizik muayene yapınLaboratuar testleri isteyin: idrar tetkiki, kan şekeri, hematokrit ve lipid profili, serum potasyumu, kreatinin ve kalsiyum. İsteğe bağlı: idrar albumin/kreatinin oranıElektrokardiyogram çektirin

Majör Kardiyovasküler Hastalık Risk Faktörleri• Hipertansiyon• Obezite (VKİ > 30 kg/m2)• Dislipidemi• Diyabetes mellitus• Sigara• Fiziksel inaktivite• Mikroalbuminüri, ölçülen GFR < 60 ml/dk• Yaş; erkeklerde > 55 yaş, kadınlarda >65• Ailede erken dönemde KVH öyküsü (erkekler >55 yaş, kadınlarda < 65 yaş)

İkincil Hipertansiyon Nedenleri • Uyku apnesi• İlaç nedenli/ilişkili• Kronik böbrek hastalığı• Primer aldosteronizm• Renovasküler hastalık• Cushing sendromu ve kronik steroid tedavisi• Feokromositoma• Aort koarktasyonu• Tiroid/paratiroid hastalığı

Dirençli Hipertansiyon Nedenleri

• Yanlış kan basıncı ölçümü• Fazla sodyum tüketimi• İlaç tedavisiUygunsuz dozlar ilaç reaksiyonları ve etkileşimleri (nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, sem patomimetikler, oral kontraseptifler) Reçetesiz yazılan ilaçlar, bitkisel destekler• İkincil hipertansiyon nedenleri


ATP III LDL-K Hedefleri ve TYTD Önerileri ve Farklı Risk Faktörlerine Göre İlaç Tedavisi ve Güncel Klinik Çalışma Sonuçlarına Göre Önerilen Tedaviler (2004 güncellemesi)

TYTD- Terapötik yaşam tarzı değişikliği, KAH-Koroner arter hastalığı

* KAH; myokard infarktüsü, unstabil anjina, stabil anjina, koroner arter işlemleri (anjioplasti ya da bypass) öyküsü ya da klinik olarak anlamlı myokard iskemi kanıtının olması.1KAH risk eşdeğerleri; aterosklerotik hastalığın koroner dışı klinik bulguları (periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması ve karotid arter hastalığı [geçici iskemik atak ya da karotis orijinli inme, karotid arterin >%50 tıkalı olması])2 Çok yüksek risk varsa, trigliseridi yüksek hastalarda, non-HDL-K < 100 mg/dl ile, opsiyonel LDL hedefi <70 mg/dl olabilir.3 Risk faktörleri; sigara, hipertansiyon (KB ≥ 140/90 mmHg ya da antihipertansif tedavi), düşük HDL-K( <40 mg/dl), ailede erken yaşta KAH öyküsü (1. derece yakınlarında erkeklerde <55 yaş, kadınlarda <65 yaş) ve yaş (erkek ≥ 45 yaş, kadın ≥ 55 yaş)4 Yaşam tarzıyla ilişkili risk faktörleri (obezite, sedanter yaşam, yüksek trigliserid, düşük HDL, metabolik sendrom) olan orta ya da yüksek riskli bireyler LDL düzeylerinden bağımsız olarak TYTD için uygun adaydır.5 Bazal LDL <100 mg/dl ise, klinik çalışma sonuçları temel alınarak LDL düşürücü bir ilaç başlanması tedavi seçeneği olabilir. Yüksek riskli bir birey yüksek trigliserid, düşük HDL’ye sahipse LDL düşürücü ilaçla kombine fibrat ya da nikotinik asit tedavisi verilebilir. 6 LDL düşürücü ilaç başlanmış ise LDL düzeyinde en az %30-40’lık bir düşüş olacak şekilde tedavi yoğunluğu belirlenmelidir.7 Elektronik 10 yıllık risk hesaplamaları için; www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol8 Opsiyonel LDL-K hedefi < 100 mg/dl9 0-1 risk faktörüne sahip bireylerin neredeyse hepsinde 10 yıllık risk < %10’dur ve bu bireylerde 10 yıllık risk değerlendirmesiyapmaya gerek yoktur.

Risk Kategorisi Hedef LDL-K TYTD Başlatın

İlaç Tedavisi Düşünün

Yüksek risk: KAH* ya da KAH risk eşdeğerleri 1

(10 yıllık risk >%20)

≥ 100 mg/dl 2

(opsiyonel hedef: <70 mg/dl) 3≥ 100 mg/dl 4 ≥ 100 mg/dl 5

(< 100 mg/dl: ilaç seçeneklerini düşünün) 6

Orta-yüksek risk: 2+ risk faktörü 3

(10 yıllık risk %10-20) 7

< 130 mg/dl 8 ≥ 130 mg/dl 4 ≥ 130 mg/dl(100-129mg/dl; ilaç seçeneklerini düşünün) 6

Orta risk: 2+ faktör 3

(10 yıllık risk < %10) 7

< 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥ 160 mg/dl

Düşük risk: 0-1 risk faktörü 9

< 160 mg/dl ≥ 160 mg/dl ≥ 190 mg/dl(160-189 mg/dl: opsiyonel LDL düşürücü ilaç)


Diyabet Tanısı için ADA Kılavuzu (‘Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus’ 2010, Diabetes Care)

Evre HbA1C Açlık Plazma Glukozu Random Plazma Glukozu Oral Glukoz Tolerans TestiNormal %<5.7 < 100 mg/dl 2. saat < 140 mg/dl

Pre-diyabet %5.7–6.4 100-125 mg/dlBozulmuş Açlık Glukozu (IFG)

2. saat 140-199 mg/dlBozulmuş Glukoz Toleransı (IGT)

Diyabet %≥6.5 ≥ 126 mg/dl(2 ayrı günde) >200 mg/dl (semptomlarla birlikte) 1 2. saatte ≥ 200 mg/dl

1 Semptomlar: poliüri, polidipsi ve açıklanamayan kilo kaybıGüvenilir olmayan durumlarda laboratuvar testleri tekrarlanarak konfirme edilmelidir.


ACC/AHA Kalp Yetmezliği Evrelemesi(Kalp kasındaki yapısal hasara göre)

NYHA Fonksiyonel Sınıflaması(Semptom ve fiziksel aktivite durumuna öre)

Evre A KY gelişme riski yüksek olan hastalar 1 Sınıf I Fiziksel hareket kısıtlılığı yok, günlük fiziksel aktivite beklenenin üzerinde halsizlik, çarpıntı ya da dispneye yol açıyor.

Evre B Kasılma bozukluğuna yol açan yapısal kalp hastalığı olan asemptomatik hastalar 2

Sınıf II Hafif hareket kısıtlılığı var, istirahatte rahat ancak günlük fiziksel aktivite halsizlik, çarpıntı ya da dispneye yol açıyor.

Evre C Altta yatan yapısal kalp hastalığına eşlik eden eski ya da yeni KY semptomları olan hastalar 3

Sınıf III Belirgin hareket kısıtlılığı var, istirahatte rahat ancak günlük fiziksel aktiviteden daha hafif efor halsizlik, çarpıntı ya da dispneye yol açıyor.

Evre D İlerlemiş yapısal kalp hastalığı olanlar ya da tıbbi tedaviye rağmen istirahatte belirgin KY semptomları olan hastalar 4

Sınıf IV Rahatsızlık duymadan herhangi bir fiziksel aktivitede bulunamıyor, istirahatte semptomlar var, fiziksel aktivite ile rahatsızlık artıyor.

Kalp Yetmezliğinin Yapısal Anormalliğe (ACC/AHA) ve Fonksiyonel Kapasiteye (NYHA) Göre Sınıflaması

ACC-American College of Cardiology, AHA-American Heart Association, NYHA- New York Heart Association, KY-Kalp yetmezliği1Sistemik hipertansiyon, koroner arter hastalığı, diyabetes mellitus, kardiyotoksik ilaç kullanımı, alkol kullanımı, romatizmal ateş öyküsü, ailede kardiyomyopati öyküsü2 Sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül dilatasyonu, asemptomatik kapak hastalığı, iskemik kalp hastalığı3 Sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı dispne ya da önceden varolan KY semptomları için tedavi alanlar4 KY nedeniyle sık sık hastaneye yatış öyküsü olan hastalar, kalp nakli için bekleyen hastalar, KY tedavisi için hastane koşullarında tedavi edilmesi gereken hastalar


1 Asemptomatik KY hastalarında sıvı yüklenmesini önlemek için aşırı tuz tüketiminden kaçınılmalıdır, hastalar gıdaların tuz içeriği konusunda bilg-ilendirilmelidir. Hiponatremiyle birlikte ciddi KY semptomları olan hastalarda sıvı tüketimi 1.5-2 L/gün şeklinde kısıtlanmalıdır.2 Alkol negatif inotropik etki gösterebilir ve kan basıncını yükseltebilir. Alkol tüketimi 10-20 gr/gün (1-2 kadeh şarap/gün) şeklinde kısıtlanmalıdır. Alkol ilişkili kardiyomyopatide alkol kullanımı tamamen bırakılmalıdır.3 Sıvı yüklenmesi olmaksızın 6 ayda stabil vücut ağırlığının >%6 kaybedilmesi kaşeksi olarak tanımlanmaktadır. Kardiyak kaşeksi sağkalımı azaltacağından hastanın beslenme durumuna çok dikkat edilmelidir.4 Refakatli dayanıklılık egzersizleri stabil kronik KY olan tüm hastalara önerilmelidir. Otonomik kontrolü artırır, mortaliteyi ve hastaneye yatış sıklığını azaltır. 5 Pnömokok aşısı tüm KY hastalarına önerilmelidir.6 NYHA sınıf III-IV olan hastalarda cinsel faaliyetin KY dekompanzasyonuna yol açtığı bildirilmiştir. Hastalara cinsel faaliyet öncesinde göğüs ağrısı ve dispne profilaksisi için sublingual nitrogliserin önerilebilir. Gebelik kararı doktorun önerileri doğrultusunda alınmalıdır.7 Semptomatik hastalarda >1500 m yüksekliğe ve çok sıcak bölgelere seyahat önerilmemelidir. Uçakla yolculuk tercih edilmelidir. 8 KY hastalarında depresyon ve uyku bozuklukları sık görülmektedir, hastalar bu açıdan izlenmelidirler.9 Semptomlarına bakmaksızın ejeksiyon fraksiyonu (EF) < %40 olan tüm hastalara ACEI verimelidir. Bir ACEI ve beta blokör ile optimal tedaviye rağmen semptomatik olan hastalara ARB verilebilir. Hiperpotasemi, renal disfonksiyon ve hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır.10 EF < %40 olan semptomatik KY hastalarına optimal ACEI/ARB ile birlikte önerilmelidirler. Dekompanse hastalarda dikkatle kullanılmalıdırlar. Astımda, 2-3. derece kalp bloklarında ve sinüs bradikardisinde kontrendikedirler.11 EF ≤ %35 olan, ciddi semptomatik KY hastalarına hiperpotasemi ve renal disfonksiyon yok ise önerilmelidirler. ACEI+ARB kombinasyon tedavisine eklenmeleri kontrendikedir.12 Semptomatik veEF ≤ %40 olan, ACEI ya da ARB intoleransı olan hastalarda alternatif olabilir. Tüm tedavilere rağmen semptomatik olan hastalarda diğer kombinasyonlara eklenebilir. Hipotansiyona, lupus sendromuna dikkat edilmelidir.113 Semptomatik KY ile birlikte atriyal fibrilasyonu olan hastalarda hız kontrolü için önerilmelidir. Sinüs ritimli KY hastalarında kullanımı ventriküler fonksiyonu, hasta iyilik halini artırır, hastaneye yatış sıklığını azaltır ancak sağkalıma etkisi yoktur. 14 Diüretikler renin-anjiotensin-aldosteron sistemini aktive edeceklerinden bir ACEI/ARB ile kombine edilmelidirler. Orta-ağır KY’de loop diüretikler tercih edilmelidir. Diüretik tedavisi sırasında serum elektrolitleri izlenmelidir.

Non-farmakolojik Tedavi• Hasta eğitimi: Hasta kalp yetmezliği nedenleri ve semptomları, ne zaman doktora başvuracağı konusunda bilgilendirilmelidir. • Risk faktörlerinin kontrolü: Kan basıncı izlemi ve kontrolü, kan şekeri izlemi ve kontrolü, obezitenin önlenmesi, sigaranın bırakılması• Diyet: Sıvı ve tuz kısıtlaması 1, alkolün kısıtlanması 2, malnütrisyonun önlenmesi 3

• Egzersiz 4

• İmmünizasyon 5

• Cinsel faaliyet, kontrasepsiyon 6

• Seyahat 7

• Depresyon, uyku ve duygudurum bozuklukları 8

Farmakolojik Tedavi• Anjiotensin reseptör blokörleri (ACEI-ARB) 9

• Beta blokörler (bisoprolol, karvedilol, metoprolol, nebivolol) 10

• Aldosteron antagonistleri (spironolakton, epleronon) 11

• Hidralazin-izosorbid dinitrat kombinasyonu (H-ISDN) 12

• Digoksin 13

• Diüretikler 14

• Diğer ilaçlar (Antikoagülanlar, antiagreganlar, statinler)

ESC (European Society of Cardiology) 2008 Kalp Yetmezliği Kılavuzu Tedavi Önerileri


Bu rehberde kullanılan kılavuzlar:American Cancer Society (ACS), Amerikan Kanser Cemiyeti

American College of Physicians (ACP), Amerikan Hekimler Derneği

American Diabetes Association (ADA), Amerikan Diyabet Birliği

American College of Gastroenterology (ACG), Amerikan Gastroenteroloji Derneği

National Cholesterol Education Program (NCEP), Ulusal Kolesterol Eğitim Programı

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), Birleşik Devletler Koruyucu Hizmetler Görev Birliği

Joint National Committee (JNC-VII), Birleşik Ulusal Komite

American College of Cardiology (ACC), Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti

American Heart Association (AHA)- Amerikan Kalp Birliği

New York Heart Association (NYHA)- New York Kalp Birliği

European Society of Cardiology (ESC)- Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti

eri̇şki̇nler i̇çi̇n koruyucu heki̇mli̇k

Health & Medicine