Türk Kardiyo/ Dem Arş 2002; 30: 749-757

Erişkinlerimizde Kan Basıncı ve Kontrol Altında Tutulması Yönünde Geliş~e

Prof.Dr. Altan ONAT, Uz.Dr. Yüksel DOGAN, Dr. Hüseyin UYAREL, Uz.Dr. Köksal CEYHAN, Dr. Bülent UZ UNLAR, Uz.Dr. Mehmet Y AZI CI, Mehmet ÖZMA Y, Dr. Sadık TOPRAK, Prof. Dr. Vedat SANSOY Türk Kardiyoloji Derneği, Baku·köy Devlet Hastanesi, S. Ersek Kalp-Darnar Cerrahisi Merkezi, Elazığ Devlet Hastanesi, İ. Baysal Ü. T1p Fakültesi, İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü, Adli Tıp Kurumu, İstanbul, Elazığ ve Düzce

ÖZET

TEKHARF Çalişması kahortunun 2001 ve 2002 yazlann­da izlendiği taramada, 2107 kişi ile 282 kişilik yeni alman kahort kan basmcmdaki değişimler açısmdan cinsiyet ve yaş gruplan katrnanlamasiyle değerlendirildi. Ayrıca, son 4 y1lda izlenen aym 1782 kişi (ortalama yaş 52.2±12.4) benzer şekilde incelendi. Örneklernde - yaştanmadan ann­du·ı/rnak suretiyle - ortalama sistolik ve di yasto/ik basmç­/arın erkekte 3.812.3 mmHg düştüğü,farklarıntemelde 60 yaş ve üzerindekilerde yoğunlaşflğı, kadmda yalmz di yas­tolik basmcm 1.5 mmHg indiği anlaşıldi. Bu fark/ara, be­den kitle indeksinde her iki cinsiyet/e 0.6 kg/mı artma eş­lik etti. Eski ve yeni koh01·tu içeren 2389 katılımcıcia anti­lıipertansif ilaç kullanan ya ia ?.140 ve/veya ?.90 mmHg üzerindeki hipertansiyon prevalansı - hafif aza/nıayla - er­keklerde %36, kadınlarda %49 bulundu. Buna göre halen 5 milyon Tiirk erkeği ile 7 milyon kadınında hipertansiyon bulunduğu tahmin edildi. Ömeklenıde kan basmcı yüksek olan bireylerin o/o48'inin tansiyon i/acı. kulland1ğ1 ve bun­ların o/o28'inin tansiyonunun normal smırlarda tutulabil­diği, böylece ülkemizde antihipertansif ilaç uygulamasimil yaygm/aşma ve etkinlik kazanma sürecinin devam ettiği kaydedildi. İlaç kullanmayan kişilerin incelenmesinde er­keklerde sisto/ik ve eliyasto/ik basmçlarda net 312 mmHg'lık düşüşler görüldü. Lojistik regresyon analizinde prevalan KKH için sisto/ik KB bu taranıada da her iki cinsiyelle anlamlı ve yaştan bağ1msız bir değişkendi (OR 1.014 [C/ 1.006-1.023]).

Böylece, 1990'/ı yıllarda ortalama kan basmcı düzeylerin­de yetişkinlerimizde gözlemlenen yükselme eğiliminin ka­dm/arda durduğu, erkeklerde düşme eğiliminin başladığı yargısma varıldi. Gelişmenin gelecekte doğrulanmasi ge­rekirse de, altta antihipertansif ilaç kullanım1111n yaygm­/aşması ile etkinleşmesinin ve toplumun bilinçlenmeğe başlamasınm yatt1ğı düşünülmektedir. Halen tansiyon ila­Cl alan her üç erkek ile 4 kaduıdan birerinde tansiyon normal sımrlar içerisinde tuıulabilmektedir. Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 749-757

Anahtar kelime/er: Antihipertansif tedavi, epidemiyoloji, hipertansiyon prevalansı, kan basınci, koroner kalp has­taltğı

Alındığı tarih: 12 Kasım 2002 Yazışma adresi: Prof.Dr. A. Onaı , Nisbetiye cad. 37/24, Etiler 80630 Istanbul Faks: (02 ı 2) 351 4235

Yetişkin Türk erkek ve kadınlarında sistolik kan ba­sıncının (KB) fatal ve fatal olmayan koroner kalp hastalığının en güçlü bağımsız öngördürücüsü oldu­ğu , TEKHARF çalışmasının prospektif incelenmesi­ne dayandınlarak açıklanmıştı Cl) . Sistolik basınçta 10 mmHg'lık artışın anılan olayları diğer etkenlerden bağımsız olarak %23 oranında yükselttiği hesaplana­bilir (1,2). Bu nedenle, TEKHARF çalışması örnekle­minde kan basıncının gidişine ve koroner kalp hasta­lığını (KKH) etkileyişine ilişkin toplanacak bilgiler ilgi çekiciliğini kaybetmez. Antihipertansu ilaçların toplumumuzda giderek ne ölçüde daha yaygın bi­çimde kullanıldığı (3) ve bu tedavinin etkinlik dere­cesi de sistemli bir şekilde incelenmemiştir. Dolayı­

sıyla eldeki yazının amacı, yetişkinlerimizi temsil eden bir örneklernde a) cinsiyet ve yaş grupl arına

özgü kan basıncının ve hipertansiyon prevalansının son 4 yıldaki seyrini , b) hipertansiyonlularda ilaçla tedavi oranını ve bu tedavinin etkinliğini, c) sistolik KB'nın koroner olayları öngördürücülüğünü belirle­meye çalışmaktır.

POPÜLASYONveYÖNTEM

Tararımı yerleşim birimleri ve kalilımcılar

Tüm coğrafi bölgelerimizde oturan taramanın orijinal ko­hortu ile, tararnaya 1997/98 yılında çalışmaya yeni dahil edilen kohorttan 2001 ve 2002 yılı yazlarında muayene edilen toplam 2 I 02 kişi tansiyon bakımından değerlendi­ri lmeye alındı. Bunlardan 854 erkek ve 928 kadın 1997/98 taramasından itibaren 4 yıl süreyle izlenmiş olduğundan,

kan basıncı ölçümlerinin zaman içerisindeki seyrini incele­me amaciyle kullanıldı. Ayrıca 287 erkek ve kadın TEK­HARF çalışmasına 2002 yılı Ağustos'undaki tararnada da­hil edilmişti. En güncel durumu en geniş örneklernde ince­lemek üzere, anılan tüm kohortun verileri kullanıldı. Takip taramasının katılımcıları ve yöntemiyle (4.5) ve de yeni ko­hortun nitelikleriyle ilgili ayrıntılar (5) daha önce yayınlan­

mıştı. Anamnez, kardiyevasküler muayene ve dinlenme sı­

rasında yapılan 12-derivasyonlu EKG kaydının Minnesota kodlamasına (6) dayanarak tanısı konan koroner kalp hasta­lığı verileri de daha ayrıntı lı biçimde açıklanmıştı (7) .

Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 749-757

Ölçümler ve tamnı/ar Kan basıncı birey oturur pozisyonda iken sağ koldan bir Erka sfigmomanometresi ile iki kez ölçüldü. İlk ölçüme birkaç dakika dinlenmekten sonra geçildiği gibi, iki ölçüm arasında en az 3 dakika ara ile ve Alman Ulusal Kan Ba­sıncı programınca istenen tekniğe (8) uygun biçimde yapıl­dı. Değerler en yakın 2 mmHg olarak kaydedildi ve analiz­ler için iki okumanın ortalama değeri kullanıldı. Antihiper­tansif tedavi uygulayanlar ve, biliyorlarsa, kullandıkları ilacın adı kaydedildi. Bunlardan kaçının kan basıncının normal düzeylerde sürdürüldüğü incelendi. Hipertansiyon tanıını bireyin antihipertansif ilaç alımının kendince bildi­rilmesine (9.10) ve de kan basınç ölçümlerine dayanıyordu. Hipertansiyon bu çalışmada sistolik ~140 ve/veya diyasto­lik ~90 mmHg olarak tanıınlandı ; ayrıca şiddetl i hipertan­siyon (sistolik ~160 ve/veya diyastolik ~95 mmHg) preva­lansı hesaplandı. Tansiyon üzerine ilaç-dışı etkileri araştır­mak amacıyla, ilaç kullanmayanların tansiyon değerleri ayrı bir değerlendirmeye tabi tutuldu. Beden kitle indeksi ağırlığın boyun karesine bölünmesi yoluyla (kg!m2) elde edildi. Bel çevresi kişi ayakta dururken, iç çamaşırının üzerinden, hafif ekspirasyon sonunda alt kaburga kenarıyla crista iliaca ortasındaki düzeyden bir mezüre· ile ölçüldü.

Yaşimınıayla ilgili ayarlama

Kohorıta 4 yıl yaşianmanın sistolik ve diyastolik kan ba­sıncını erkeklerde 2.4/0.5 mmHg, kadınlarda 2/1 mmHg yükselteceği , örneklemdeki ortalama basınçlarının net fa r­kından (3.11) tahmin edilnıekteydi. 2002 ile 1998 taramaları ortalama kan basınç değerleri arasındaki farktan yukarda anılan değerler çıkarılarak, toplumun "yaşın sabit tutuldu­ğu net tansiyon değişimi" hesaplandı.

İstatistik analiz

İlgi çeken değişkenler ortalama ± standart sapma değerleri ya da yüzde olarak ifade edildi. Kohortun aynı bireylerin dönem başı ve sonundaki verilerine ilişkin yapılan karşı­

laştırnıalar, eşleşnıiş denek t testi ile incelenip %95 güven aralıkları bildirildi. Sistolik ve diyastolik basınçla bazı risk faktörleri arasında erkekte ve kadındaki korelasyonu tek­değişkenli Pearson, normal dağılını sergilemeyen değişken (trigliserid ile C-reaktif protein) verileri Spearman anali­ziyle incelenip korelasyon katsayısı r ile 2-uçlu anlamlılığı p saptandı. TEKHARF çalışmasında tanıs ı konan prevalan koroner kalp hastalığının bağımsız belirleyicilerini ortaya koymak amacıyla lojistik regresyon analizi yapıldı.

BULGULAR

Sistolik KB'nın birinci ö lçüm ortalamaları 131.4

mmHg iken, ikinci ölçüm değerleri 130.4 mmHg idi;

ikinc is inde 1.0 mmHg azalma kaydedildi. Oysa, di­

yastolik basınçta her iki ölçüm ortalamaları aynı

(81.7 mmHg) bulundu. Tek tek ölçüınierin %40'ı sı­

fır rakamıyla sonlanıyordu.

Eski kohortta kan basıncının son yıllardaki seyri

Orijinal kohort ile 1997/98 kahortundan 854 erkekle

928 kadın 4 yıl süreyle izlendi. Orta lama yaş dönem

750

sonunda erkeklerde 52.6±12.6, kadınlarda 51.9±12.2

idi . 1997/98 ile 2001/02 verileri bireysel olarak eşli

biçimde karşılaştırılınca, korelasyonun beden kitle

indeksinde r =0.92, sistolik basınçta 0.69, diyastolik

basınçta 0.59 olduğu kaydedildi. Yaşianma dikkate

alınmadan, her iki cinsiyet bir arada tutulduğunda bu

d önemde sistolik KB'nda anlamlı o lmayan +0. 12

(%95CI +1.02 ila -0.78) mmHg'lik fark bulundu. Yi­

ne erkekle kadınlar birlikte ele alımnca bu dönemde

diyastolik KB'nda an lamlı 1.16 (%95CI 0.60 ila

1.73) mmHg'lik azalma bulundu. B eden kitle indek­

sinde aynı dönemde 0.67 (%95CI 0.76 ila 0.58)

kg/m2'Jik artışa rastlandı , oysa bel çevresinde 1.22

(%95CI 0.82 ila 1.61) cm'lik daralma bulundu.

Sisto/ik kan basıncı

Erkekler: Ortalama sistolik kan basıncınının yaş

gruplarına göre dağılım ı T ablo 1 'de özetlenm iştir.

Tablodaki yaş grupları 2002 yılı yaşını temsil etmek­

tedir. Bulguların seyri grafik olarak Şekil 1 'de iz­

lenmektedir. Yaşianmanın ortalama sistolik basıncın­

da erkeklerde 4 yılda 2.4 mmHg yükseleceği ön­

görüldüğüne göre, erkeklerde net o larak 3.8

mmHg'lık düşüş gözlenmiştir. Bu düşüşe beden kitle

indeksinde (26.8'den 27.4 birime) 0.6 kg/m2 artma

eşlik etmiştir.

Kadınlar: Aynı kadınları içeren kohortun sis tolik

basıncının yaş gruplarına göre ortalama değerleri yi­

ne Tablo 1 'de bildirilmiş o lup Şekil 1 b'de grafik bi­

çimde izlenebilmektedir. Sistolik basınç bu dönemde

1.5 mmHg yükselmiş görünmekteyse de, yaşlanma­

nın bindireceği 2 mmHg çıkarılınca, yaşın sabit tutul­

duğu ortalama sistolik basıncının kadınlarda son 4

yılda (net 0.5 mmHg indiği) anlamlı o larak değişıne­

diği anlaşılmaktadır. Bu karşılaştırmaya beden kitle

indeksinde (29.0'dan 29.6 birime) 0.6 kg/m2 a rtma

eşlik etmiştir.

Diyastolik kan basıncı

Erkekler: Yine aynı erkeklerin 4 yıl süresince izle­

mesinde, diyastolik kan basıncınının yaş gruplarına

göre ortalama değerleri Tablo 2'de özetlenm iş o lup

Şekil 2'de p lastik biçimde görülmektedir. Yaşlanma­

nın ortalama diyastolik basıncında erkeklerde 4 yılda

0.5 mmHg yükseleceği öngörüldüğüne göre, erkek­

lerde netolarak 2.3 mmHg'lıkdüşüş gözlenmiştir.

Kadınlar: Kadınların diyastolik basıncının yaş grup-

A. Onat ve ark.: Erişkinleriniizde Kan Basmcı ve Kontrol Altmda Tutulması Yönünde Gelişme

Tablo ı. Son dört yılda izlenen aynı erkek ve kadınlarda ortalama sistolik kan basıncı (mmHg)

98-02 SKB'98

n Ort. SD

Yaş grupları*

Erkek 854 128.7

>70 ıo3 ı44.2 23.5

60-69 ı55 ı 38 23

50-59 ı9ı 13 ı. ı 22

40-49 273 122.4 18.8

31-39 132 ı ı 5.4 ı 2.5

Kadm 928 133.6

>70 89 148.8 23.ı

60-69 ı73 144.6 27.1

50-59 214 142 28.6

40-49 287 126.4 2 1.8

3 1-39 165 ı 15.3 14.14

*2002 yaşına göre

Erkeklerde sistolik basıncın yaşa göre seyri 150

140

cı

:g 130 E

120

110

-• • 1\

• c.

•• - c. • . • c.

n=854

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

160

150

:F 140

~ 130

120

110

Yaş grupları

1+ SKB '98 • SKB '00 C. SKB '02 1

Kadınlarda sistolik basıncın yaşa göre seyri

-• • • c. • c. ... ~

• c. • c. n=928

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Yaş grupları

1+ SKB '98 • SKB '00 C. SKB '021

Şekil 1. TEKHARF orijinal ve ilk yeni kahortundan (üsııe) 854 erkek ve (altıa) 928 kadında yaş gruplarına göre ortalama s isıo lik kan basıncı :leğerlerin in son 4 yı ldaki seyri. X ekseninde gösterilen yaş grupları 2002 yı lına aiı olup örneğin 40 yaşında temsil edilen 40-49 yaşındaki ~rup 1998 yılında 36-45 yaşında bulunmaktaydı.

S KB'OO SKB'02

n Ort. SD Ort. SD

770 130.5 127.3

90 ı44.55 23.5 ı 42. ı 23.8

ı 36 ı 40.6 23 135 22.2

ı 73 ı 33.2 20.4 ı 3o . ı 22.4

255 ı 23.7 ı 8.8 ı21.3 ı 8 .3

ı ı 6 ı 18.4 ı 1.8 ı 15. 1 14

834 138.3 135.1

8 1 159.5 27 148.3 25.4

ı 58 152.2 29.4 146 30.2

190 145.2 30.2 144.7 26.7

253 130.2 23.4 127.1 21.3

152 ı 17.3 16.3 ı ı 7 .8 15.6

}arına göre ortalama değerleri yine Tablo 2'de bildi­

rilmiş olup Şekil 2'de grafik biçimde izlenebilmek­tedir. Diyastolik basınç bu dönemde sadece 0.5 mmHg düşmüş görünmekteyse de, yaşianmanın bindireceği 1 mmHg alınınca, yaşın sabit tutu lduğu

ortalama diyastolik basıncın kadınlarda son 4 yılda net 1.5 mmHg indiği yargısı çıkmaktadır.

Eski ve yeni koh01·tta kan basıncının son durumu

Çalışmaya 1997/98 ve 2002'de alınan yeni kohort­ların da dahil edildiği tüm katılımcılardaki sistolik, diyastolik bas ınca ve sistolodiyastol ik basınç farkı­

na ilişkin ortalama değerler (i le standart sapmaları),

yaş gruplarına göre düzenlenmiş şekilde Tablo 3'te bildirilmektedir. Bu düzeyierin eski kohortla ilgili ve yukarıda açıklanan düzeylerden anlamlı biçimde farklılaşmadığı , farkların l mmHg'dan az olduğu görülmektedir. Tek istisna kadınlarda diyastolik ba­sıncın orijinal kahorta k ıyasla 1.9 mmHg daha dü­şük olmasıdır (p< 0.0 1). Tablodan sistolodiyastolik basınç farkmın kadınlarda - erkeklere kıyasla - 5.2 mmHg daha fazla olduğu ve bu farkın özellikle sis­tolik kan basıncındaki yükseklikten kaynaklandığı anlaşılmaktadır.

Hipertansiyon m·evalansı

Tablo 4'te, TEKHARF tüm 2001/02 kohortundaki hipertansiyonluların s ıklığı öncelikle standart ta-

Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 749-757

Tablo 2. Son dört yılda izlenen aynı erkek ve kadınlarda ortalama diyastolik kan basıncı (mmHg)

98-02 DKB'98

n Ort. SD

Yaş grupları*

Erkek 854 82.1

>70 103 84.3 13.9

60-69 155 84.6 12.7

50-59 191 84.2 14

40-49 273 81.3 12.8

31-39 132 75.8 10.2

Kadın 928 85.7

>70 89 85.7 ll

60-69 173 86.8 14

50-59 214 88.5 15.7

40-49 287 81 12.7

31-39 165 75.9 10

*2002 yaşına göre

87

84 cı

~ 81 E

78

75

90

87

~ 84 E E 81

78

75

Erkeklerde diyastollk basıncın yaşa göre seyri

• • •• • -•• !::ı.

!::ı. !::ı.

~

-A n = 854

M ~ ~ ~ ~ ~ w ~ m ~

Yaş grupları

ı + DKB'98 • DKB'OO !::ı. DKB'02 !

Kadınlarda diyastolik basıncın yaşa göre seyri

•• • .. !::ı. • !::ı. ----

D.

la !::ı. n= 928

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Yaş grupları

ı + DKB'98 • DKB'OO ~ DKB'021

Şekil 2. TEKHARF orijinal ve ilk yeni kohortundan (üsıte) 854 erkek ve (alıta) 928 kadında yaş gruplarına göre orıalama diyastolik kan ba­sınc ı değerlerinin son 4 yı ldaki seyri.

752

DKB'OO DKB'02

n Ort. SD Ort. SD

770 83 80.3

90 83.7 11.8 8 1.6 12.3

136 84.9 12 8 1 12

173 86.5 13.3 82.7 13.4

255 8 1.7 ı 1.2 80 12.8

ı 16 77.8 9.2 75.5 10.2

834 89.4 85.2

8 1 89.4 14.5 85.2 12.4

158 88.7 14.7 85.5 14.4

190 88.7 15.6 87.1 14.3

253 83.9 13.8 80.6 12.6

152 76.7 ı 1.2 76.8 ı ı. ı

nımla bildirilmiştir; rakamlara tansiyonu normale

inmiş olsa bile, antihipertansif ilaç kullananlar ve

kan basıncı ;;::: 140 ve/veya ;;:::90 mmHg bulunanlar

dahil edilmektedir. Tüm hipertansiyonlu prevalansı,

böylece, erişkin erkeklerde %36.3, kadınlarda

%49.1 idi. (İlgili prevalans rakam ları 4 y ıl önce

%36.3 ve %43.1 bulunmuştu [12]). Buna göre, 31 yaş üzerindeki nüfusumuzun halen· 28.0 milyon ol­

duğu tahminiyle, örneklemimizden, halkımızda

yaklaşık 5 milyon erkek ve 7 milyon kadında tansi­

yon yüksekliği bulunduğu tahmin edilebilir.

Kan basıncı ;;:::160 ve/veya ;;:::95 mmHg bulunanlar

(antihipertansif tedavi görenlere ilaveten) dikkate

alındığında, bu kapsama erkeklerin %23.7'sinin, ka­

dınların %38.3'ünün girdiği anlaşılmaktadır (Tablo

4). Bu da 3.3 milyon Türk erkeği ile 5.5 milyon ka­

dınında bu düzeyde şiddetli hipertansiyon varlığına

işaret etmektedir.

Hipertansiyonda ilaç uygulama ve kontrol a!trna alma oranlan

Hipertansiyonlu tanımı kapsamına girenlerden 159

erkek (hipertansiyonluların %38.5'i) ile 335 kadın

(hipertansiyonluların %54.6'sı) ilaç tedavisi uygula­

dıklarını bildirmişlerdi (Tablo 4). Bu , her 7 hiper­

tansiyonludan üçünün ilaç kullandığına karşılık ge-

A. Onar ve ark.: Erişkinlerimizde Kan BaSIIıcı ve Kontrol Altmda Twulnıası Yönünde Gelişme

Tablo 3. 2001-02 yılı taramasında sis tolik ve diyastolik kan basıncının cinsiyet ve yaşa göre dağılımı

SKB DKB S-D fark ı*

n Ort. SD Ort. SD Ort

Erkek ı 138 126.5 2 1.7 79.9 12.4 46.6

>70 116 140.6 24 81.3 12.5 59.3

60-69 199 135.2 22.4 81.2 ı 1.8 54

50-59 269 129.5 22.7 82.2 13 47.3

40-49 364 12 1.4 18 79.6 12.6 41.8

30-39 190 ı 14.5 14.2 75.2 lO 39.3

Kadın 1251 135.1 26.5 83.3 13.9 51.8

>70 114 148.7 27.1 86 12.6 62.6

60-69 224 146.3 28.5 86.8 14.4 59.5

50-59 297 143.9 26.8 87.3 14 56.7

40-49 395 127 2 J.9 80.7 13.5 46.3

30-39 221 ı 19.1 16.5 77.6 I J.7 41.4

Antihipertansif ilaç kullanımı

60 Jll---- - ---- - ----m 57.9

' ' ' 55.5 50 ' '

' ' ' '

' ' 111 '43.3

~38.5 30.7

3~34.6

40 %

~ 30.3 30

20

ı 1998

Hipertansil n = 459

ilaç alan% • ·-~ • • - · Hafif normalize ı Ilaçla normal

2000 Erkek

481

2002

413

60

50

40 %

30

20

10 1998

516

.A::------54.6 54.1 .4

2000 Kadın

647

--

24.2

614

Şekil 3. T EKHARF kohorıundaki (solda) erkek ve (sağda) kadın hiperlansiyoniularda ilaç kullananiann yüzdesi ile ilaç alanlar arasında ıan­siyonu~en ya da ıaıııaıııen nomıale dönüşen yüzdelerin son 4 yıldaki seyri.

!ir ve bu bilg iden ülkemizde yaklaşık 5 milyon kişi ­

de antihipertansif ilaç uygulandığı anlamı çıkar.

İ laç alanlardan %28'inde tansiyonun tam kontrol a l­tına alındığı (kan basıncı < 140 ve/veya <90 mmHg), %53'ünde ya normal s ınırlarda tutulabildiği ya da hafif hipertansiyon düzeyine düşürüldüğü öne sürü­lebilir (Tablo 4). Tansiyonu kontrol altına alma ba­şarısı TEKHARF çalışmasında üçüncü kez erkekler­de kadın lara kıyasla daha yüksek çıkmıştır. Tansiyo­nu normalize e tme başarısı ilaç alan erkeklerde

%34.6 iken, kadınlarda %24.2 düzeyinde kalmışt ı r.

Bu durum, Şekil 3'teki grafikte daha iyi görülmekte­dir.

İlaç kullanmayan kişilerde sisto/ik ve diyasıolik basıncm son 4 yıldaki seyri

Toplumumuzda kan basıncının l990'lı y ıllarda gide­rek artma sergileyen eğiliminin, 2001/02 taramasın­da ilk kez bu trendin durduğuna, ya da tersine dö­nüştüğünü gösteren ipuçl arının sağlanması nedeniy-

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002 ; 30: 749-757

/ Tablo 4. T EKHARF eski ve yeni kohortunda hipertansiyonda ilaç tedavisi görenler ve etkinliği Erkek

say ı yüzde

Tüm kohort sayıs ı 1138 100 __. 'r--

Hipertansif* say ısı 413

Şiddetl i HTiu# 270

İlaç alanlar 159

İlaçla hafif HT veya nonnal 92

İlaçla normal 55

ilaçla tedavi gören veya ?.140 ve/veya ?.90 mmHg #?.160 ve/veya ?.95 mmHg

36.3

23.7

14

8.1

4.8

le, bu eğilimin ne ölçüde ölçüm değişkenliğine, ne oranda antihipertansif tedavinin etkinliğine ya da be­den kitle indeksi değişikliğine bağlı olabileceği ko­nusunda, Tablo 5'te özetlenen aşağıdaki inceleme yapıldı.

Erkeklerde 1998'de 125.9 mmHg olan ortalama sis­tolik basınç, son tararnada (yeni kohortla birlikte) 1.2 mmHg, diyastolik basınç 1.5 mmHg düşmüştür.

Böylece, tansiyon ilacı almayan Türk erkeklerinde yaş sabit tutulması halinde son 4 yılda sistolik ve di­yastolik basınçlarda net 3/2 mmHg'lık düşüşler kay­dedilmiştir.

Kadınlarda dört yıl önceki sistolik basınç ortalama

değeri, 2.6 mmHg yükselirken, diyastolik basınç 80 mmHg'da sabit kalmıştır. Dönemdeki yaşianmadan

arındırılınca, anlamlı sayılmayabilecek 1 mmHg'dan az bir değişiklik söz konusudur.

Sisto/ik ve diyastolik basınçlarm bazı.

parametrelerle korelasyonu

Tüm kohortta sistolik KB, hepsi p<O.OOI düzeyinde anlamlı olmak üzere, aşağıdaki değişkenlerle kore­lasyon sergilemekteydi: beden kitle indeksi ve bel

çevresi (r=0.30), total kolesterol (0.17), trigliserid (0.13), HDL-kolesterol (0.08), apo B (0.1 7), C-reak­

tif protein (0.22), ters yönde de fizik aktivite derece­si (r=-0.25) ile sigara içim kadernesi ( -0.22)

Diyastolik KB da benzer korelasyon sergilemektey­di: beden kitle indeksi (r =0.33) ve bel çevresi (0.3 I), total kolesterol (0.15), trigliserid (0.17), HDL-kolesterol (0.05), apo B (0.15), C-reaktif protein (0.17), ters yönde de fizik aktivite derecesi ( r=-0.15) ile sigara içim kadernesi (-0.18)

754

100

65.4

38.5

22.3

13.3

Kadın

say ı yüzde

1251 100

614 49.1 100

479 38.3 78

100 335 26.8 ' 54.6 100

57.9 169 13.5 27.5 50.4

34.6 81 6.5 ' 13.2 24.2

Sisto/ik ve diyastolik basınçların KKH ile ilişkisi

2001/02 yılı kahortunun kesitsel incelemesinde pre­valan KKH için yaşla birlikte bu iki basınç bir lojis­tik regresyon modelinde toplam 2384 k işide değer­

lendirildi. Diyastolik basınç diğer iki değişkenden

bağımsı z bir belirleyici bulunmadı. Sistolik KB pre­valan KKH için anlamlı ve yaştan bağımsız bir para­metreydi. Odds oranı (OR) erkeklerde LO 16 ( 1.004-1.028) kadınlarda 1.015 ( 1.004-1.027) ve erkeklerle kadınlar birarada tutulunca 1.014 (1.006-1.023) çık­tı.

Yine 2001/02 yılı kohortunda, modele katılan 2 163

erkek ve kadında, prevalan KKH için 10 değişkenl i

(yaş, sistolik KB, diyastolik KB, bel çevresi, beden kitle indeksi, total kolesterol, HDL-kolesterol, sigara içimi, fizik aktivite derecesi ve diyabet) lojistik reg­resyon analizinde, sistolik KB anlamlı (p=O.O I 3) bir parametreydi. Sistolik basınçta 20 mmHg'lık yüksel­me KKH olasılığını %27 oranında etkiliyorrlu [OR 1.012 (1.002-1.023)]. Diyastolik basınç anlamlı bir ilişki göstemıedi. Diğer bağımsız ilişkili değişkenler

yaş, diyabet varlığı, total kolesterol ve HDL-koleste­rol idi.

TARTIŞMA

Bu çalı şmada sağlanan başlıca bir bulgumuz yetiş­

kinlerimizde 1 990'1ı yı ll arda ortalama kan basıncı

düzeylerinde gözlemlenen yükselme trend'inin (3,12)

durduğu, erkeklerde hatta düşme eğiliminin başlarlı­

ğına ilişkindir. İkinci bir bulgu dizimiz de, antihiper­tansit ilaç kullanımının giderek yaygın l aştığı ve hi­pertansiyonu kontrol altına alma oranının her iki cin­siyetre giderek daha yükseldiği keyfiyetidir.

A. Onar ve ark.: Erişkinlerimizde Kan Basıncı ve Kontrol Altında Tutulması Yönünde Gelişme

Tablo S. 2002 taramasında antilıipertansif ilaç kullanmayan eski ve yeni kohor tta cinsiyete göre ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncının son dört yıldaki seyr i

1998*

Erkek yaş'02 SKB

Ort. 5 1.3 125.9

so 12.3 19

n 767 767

Kadın

Ort. 48.7 125.8

SD 11.3 21.2

n 686 686

*23 erkek ve 35 kadın amilıipertwisij ilaç kullanmaktaydı **28 erkek ve 58 kadın amilıipertansif ilaç kullanmaktaydı

DKB

80.8

11.6

767

79.8

11.7

686

Öncelikle 4 yıl yaş ianma için TEKHARF verilerin­den yola çıkarak kohortun tümü için uygulad ığımız

2.2/0,75 mmHg'lık sistolik ve diyastolik KB ayarla­masını irdelemekte yarar var. Framingham çalışması

uzun vadeli takibine göre, kişilerin 30 ila 65 yaşları

arasında kan basıncının ortalama olarak 20/10 mmHg yükseldiği bi ldirilmiştir (13) ki, bu da 4 yıl

için 2.3/1.1 mmHg ayarlama yapma gereğini gösterir ve uygu lamamıza çok yakındır.

Erkeklerde hem sistolik, hem de diyastolik basıncın global ve net olarak 3-4/2 mmHg düştüğünün ayrın­

tısına giri ldiğinde, bu eğilimin en genç grupta değil,

sonraki gruplarda giderek artarak 60 yaş ve üzerin­dekilerde belirgin leştiğini vurgulamakla yarar var. Kadınlarda, diyastolik basıncın 2-3 mmHg düştüğü

50-70 yaş grupları dışlanırsa, kan basıncı düzeylerin­de son 4 yılda anlam lı bir farktan söz edilemez. Ama yükselme trend'inin durması da olumlu bir gel işme­

dir, çünki sistolik kan basıncı halkıınııda en KKH için en önemli risk faktörüdür (1,3).

Sağlanan gözlemleri doğru yorumlamak üzere, anı­lan farkların ölçme yöntemine il işkin farklılıklardan

kaynaklanabileceği gibi, obezitede azalmaya eş l ik

edebileceği veya daha yaygın ya da etkili antihiper­tansif tedavi uygulanmasının sonucu olabi leceği de düşünülmelidir. Bu noktada, açık bir şekilde ortaya çıkan daha yaygın ve daha etkin ilaç ku llanımının bu gel işmeye katkıda bulunmuş olabileciğinin altını

çizmekle yetinmek uygun olur. Kohortun ilaç al­mayan kiş ileri kapsayan altgrubunda ilg ili dönemde izlenen ayn ı kişilerinde beden kitle indeksinin her iki cinsiyetre ortalama 0.7 kg/m2 artması ve bel çevre­

s inde anlamlı fark bulunmamasının kan basıncına

2000** 2002

SKB DKB SKB DKB

126.6 81.4 124.7 79.2

18.6 10.8 19.8 11.7

657 657 767 767

129.7 81.7 128.4 79.8

23.6 12.8 23.2 12.4

610 6 10 686 686

eşlik ettiğine ilişkin gözlemlerimizi belirtmek gere­kir. Yine ilaç almayan ki şileri kapsayan altgrupta -yaşlanmaya rağmen - erkeklerde sistolik basıncın 2

mmHg düşük bulunması , ölçüm yöntemine bağlı kü­

çük değişken iikierin de bunda rolü olabileceğini dü­şündürmektedi r. Şöy le ki , ölçümlerde sonu sıfırl a sonianan rakamların tercih edilmesinin, hipertansi­yon prevalans ı üzerine potansiyel etki leri üzerinde durulmuştur (14). Son dönem sistolik KB rakamların­da bu tercihe, tesadüfe bağlı olmasına göre, iki kat sıklık la rastlanmas ı, belki bir miktar aşağıya doğru yuvarlanmadan kaynaklanabilir, ama tersi de ge­çerlidir.

Halkımızda hipertansiyonlu yüzde oran l arının son iki yılda gerilemesine rağmen, orta yaşlı ve yaşlı ke­simlerle ilgili nüfus artı ş ı ve yaş i anma sonucunda,

toplam hipertansiflerimizin sayısının I 1 .5 milyondan (3) 12 milyona yükseld iği tahmin edilebil ir. Artışın kadın lardan kaynaklandığı öne sürülebilir. Otuz ya­şım aşkın popülasyonumuzda hipertansiyon preva­lansı %43 iken, yine bir Akdeniz ülkesi olan İspanya erişkin lerinde bu oran %30 olarak bildiri lmiştir (15).

A.B.D.de 1960-91 dönemindeki hipertansiyon trend'leri Burt ve ark.(16) tarafından yayınlanmıştır.

140/90 mmHg s ınırı alınmak suretiyle, yetişkin nü­fusta hipertansiyonun yaş-ayarlı prevalansı 1960-62 dönemindeki %30 oranından 1988-91 'de %20'ye in­miştir.

Antihipertansif ilaç kullanımının yaygınltğı ve etkinliği

Hipertansifler arasında %48'inin tansiyon düşürücü ilaç ku llandığına ilişkin bulgumuz, daha önceki iki

Türk Kardiyol Uenı Arş :LUU:L; jU: /4Y-I:JI

taraınada elde ettiğimiz %45 ve %35'lük sıklıkl a

karşı laştırıldığında (3,12), antihipertansif ilaçların gi­

derek daha yaygın biçimde kullanıma girdiğini işaret

etmektedir. Beş milyon hipertansiyonlu k işinin ilaç kullandığına ilişkin tahıninimiz, piyasada 1997 yılın­

da 22,3 milyon, I999'da 23,2 milyon, geçen yıl ise 29,2 milyon kutu ACE inhibitör, kalsiyum kanal blo­keri, diüre tik, beta-bloker ve anjiyotensin II reseplör blokeri satıldığına dair bilgi ile karş ılaştırı l ınalıdı r.

1998 yı lı taramasında 4-4.1 milyon kişin in hipertan­siyon il acı alığın ı tahmin etıniştik; ilaç alan kişi sayı­

sının %26 oranında arttığını düşünmekteyiz. Piyasa­da kutu satışlarının ilgili 4 yı lda %3 1 oranında art­ması ile artı ş tahminimiz uyumludur. Gerçekten, her bir hipertansiyonlunun ilacın ı sürekli ku llanmad ığı

dikkate alı nır ve yılda 5-6 kutu antihipertansif bir ilaç kullandığı varsayılırsa, global tahminimiz de ge­çerli olabilir. İlaç kullananlar arasında kan basınçla­rını normal düzeyde kontrol altında turabi lenlerin

oranı %28 dolayında olup bundan önceki taranıaya

göre (%22) hayli daha yüksektir.

Bu olumlu gelişıneye rağmen, tansiyonunun yüksek­liğinden haberdar olmayanlar da katılıp tüm h iper­tansiyonlularımız arasında kan basınçlarını normal

düzeyde kontrol altında tu tabi lenlerin oranı sadece %13,2'e yükselmişt ir. Bu düzey yine küçüınsenme­

meli , çünki İspanya'da da hipertansiyonlu bireyler arasında kan basıncı kontrol altında bulundumlanla­rın oranı 1986'da % 10 iken, 1995 yılında %13'e art­mıştı r (15). Kanada'da hipertansiyonundan haberdar

olanlar arasında yaklaşık %27'sinin tedaviyle kontrol altında tutulduğu bildirilm iştir ( 17). Ö te yandan bu oranın A.B.D.de l 990'lı y ı lların başl arı nda %28 do­layında bulunduğu (10,16) gözönünde tutulursa, anti­

hipertansif ilaç kullanımının hem yaygınlığını, hem de etki nliğini artırmada daha hayli yol kate tmemiz gerektiği açıktır.

Önceki tarama dönemlerindeki gibi, bu kez de anti­hipertansif tedavide başarı, kadınlarda erkeklere kı­yasla daha düşük bulunmuştu r. Hipertansiyonun far­kına varma oran ı daha yüksek olan kadınlarda (10),

tedavi görenlerde kan basıncının kontrol altına yeter­siz alınması ve daha az tatminkar sonuç sağlanması ,

bizde olduğu kadar, üniversel bir sorundur ( 10). Ge­

rek kan basıncı genel düzeylerinde kaydedilen olum­lu ipuçlarının, gerekse hipertansiyon ilaç uygulan­masındaki yaygınlık ve etk inl iği n artmasının, ne öl­

çüde TEKHARF çalışması kohortuna özgü eğitsel

756

biri kimin artışından köken alabileceği sorusu, l ay ı ­

kiyle cevaplanamaz. Gözlemin zaman d ili mi içeri ­sinde bir bulgular dizisine dayanması ve, kadın larda

değ il de, erkeklerde daha belirgin elde edi lmesi, ko­

horta özgü faktörlerin d ışındakilerin ağır bastığın ı ve toplumdaki eğilimleri yansı tabileceğini düşündür­

mektedir.

Sonuç olarak, 1 990'lı yıll arda ortalama kan basıncı

düzeylerinde yetişkinlerimizde gözleınlenen yüksel­me eğilimi nin durduğu, erkeklerde hatta düşme eği ­

liminin baş l ad ığı yargısına varılmışt ır. Bu olum lu gel işmenin gelecek tararnada doğrul anması beklen­meliyse de, olayın altında antihipertansif ilaç kulla­nunının yaygınlaşmas ı ile etkin lik kazanmasının ve ha lkın bilinç lenmeğe başlaması sonucu beden kitle indeksinin artma eğiliminden çıkınasının yattığına

inanı lmaktadır. Gerçekten halen, tansiyon i lacı alan her üç erkek ile 4 kadından birerinde tansiyonuıı

normal sınırlarda tutulması başarılmaktadır.

Teşekkür: TEKHARF Çalrşmasr 2001!02 yrlr /akip ıara­malanrra sağladrklarr k1smi desıekıen Öliirii Türk Kcn·di­yoloji Derneği ile Pfizer, Foumier ve As1ra-Zerreca ilaç

şirkellerirre şiikrarr borçluyuz.

KAYNAKLAR 1. Onat A: Risk factors and cardiovascular disease in Tur­key. Atherosclerosis 200 l; 156:1-10

2. Onat A, Ceyha n K, E rer ll, llaşar Ö, Uysal Ö, San­soy V: Systolic, diastolic pressure and pulse pressure as coronary risk factors in a population with low cholesıerol levels: prospective lO-year evaluation. Cl in Cardiol 2003; 26: (in press)

3. Ona t A, Başar Ö, Keleş İ, Sansoy V, Erer ll, Yıld ı­rım ll, Çetinkaya A, Ceyhan K, Uysal Ö: Prospektif in­celemede koroner mortalitenin en iyi belirleyicisi kan ba­sıncı yeıişkinlerimizde 10 yı lda ortalama 5/3 mmHg'dan fazla arttı. Türk Kareliyol Derıı Arş 2001; 29; 334-43

4. Onat A, Keleş İ, Çetinkaya A ve ark: On yıllık TEK­HARF çalışınası verilerine göre Türk erişkinlerinde koro­ner kökenli ölüm ve olay ların preval ans ı yüksek. Türk Kareliyol Dern Arş 2001; 29:8-19

5. Onat A, Yazıcı M, Eryonucu B ve ar k: TEKHARF 2002 yılı taramasın ın ölüm ve koroner olaylara ilişkin so­nuçları . Türk Kareliyol Dern Arş 2002; 30; 694-8

6. Rose GA, Blackbum H, Gilluın RF, Prineas RJ: Car­diovascular Survey Methods, 2nd edn. Geneva, WHO, 1982. p 124-27

7. Onat A, Şenocak MŞ, Şurdum-Avcı G, Örnek E: Prevalence of coronary heart disease in Turkish adults. Int J Cardiol 1993: 39:23-3 I

A. Onar ve ark.: Erişkinlerimizde Kan Basıncı ve Kanirol Altında Tillu/ması Yönünde Gelişme

8. Hense HW, Stieber J: Blutdruck-Messkurs. GSF-ME­DIS Institut, Heidelberg, 1988

9. Assmann G (Ed): Lipid Metabolism Disorders and Co­ronary Heart Disease: Primary Prevention, Diagnosis & Therapy Guidelines for General Practice. MMV Medizin Verlag, München, 1989. S. 98

10. The Sixth Report of the Joint National Commillee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413-46

ll. Onat A: (editör): Onat A, Sansoy V, Soydan İ, Tokgö­zoğlu L, Adalet K: Yiiıyrl Döniimiinde Tiirk Erişkinlerin­de Koroner Risk Haritası ve Koroner Kalp Hastalığı. İs­tanbul, Argos İletişim, 200!. 103 sayfa

12. Onat A, Sansoy V, Yıldırım B ve ark: Erisşkinleri­mizde kıl'; basıncı : 8-yıllık seyri, tedavi oranı, koroner kalp hastalığı ile ile ve bazı etkenlerle i lişkileri. Türk Kar­diyol Dern Arş 1999; 27:136-43

13. Kannci WB: Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996;275: 1571-6

14. Bennett S: Blood pressuc measurement error: its ef­fect on cross-sectional and trend analysis. J Clin Epidemi­oll994; 47:293-301

15. Pardeli H, Trcsserras R, Arınario P, Hernandcz R: Acıions implemented to improve hypertension control in Spain. Am J Hypertens 1998; ll :763-5

16. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, et al: Trends in the prevalence, awareness, treatment and control of hyperten­sion in the adult U.S . population. Data from the health examination surveys, 1960 to 199 1. Hypertension 1995; 26:60-9

17. Chocka lingam A, Fodor JG: Treatment of raised blood pressure in the population: the Canadian experience. Am J Hypertens 1998; 11:747-9

18. Mostyerd A, D'Agostino RB, Silbershatz H, et al: Trends in the prevalence of hypertensioıı , antihypertensive therapy, and left ventri cular hypertrophy from 1950 to 1989. N Engl J Med 1999; 340: 122 1-7