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Erhöhtes Calcitonin – was nun?

Ursula PlöckingerCharité Berlin

Interdisziplinäres Stoffwechsel-CentrumKompetenzzentrum Seltene Stoffwechselkrankheiten

Endokrinologie, Diabetes und Stoffwechselwww.stoffwechselcentrum.de; www.seltene-stoffwechselkrankheiten.de

965791011/16

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Calcitoninhttps://de.wikipedia.org/wiki/Calcitonin#/media/File:CALC1_2GLH.png

C-Zellen (parafollikulär) der Schilddrüse, 32 ASStimulation f[Ca2+],

Pentagastrin

Was ist Calcitonin?

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Was bewirkt Calcitonin?

Wirkung:Ca via

Osteoklasten AktivitätCalcium Resorption Darm

Calcium Ausscheidung Niere

=Antagonistisch PTH

Weitere EffektePO4 Phosphat Ausscheidung Niere Rückresorption PO4 Niere (Proc. Tubulus)

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Wann ist Calcitonin erhöht?

Calcitonin NW: < 10 ng/dl oder 2.8 pMol/LErhöht- und nun?

Medulläres SchilddrüsenkarzinomDD

C-Zell Hyperplasie

NierenInsuffizienzLeberzirrhoseSchilddrüsenüberfunktionNET: Bronchialkarzinom

Toledo SP Clinics (Sao Paulo) 2009; Castro MR Annal Int Med 2005

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Weitere DD der Hypercalcitoninämie

HypercaliämieHypergastrinämieNET

Papilläre/follikuläres SchilddrüsenkarzinomStrumaAutoimmunthyreoiditis

Tx mit Omeprazol (> 2-4 Monate)ß-BlockerGlucocorticoide

Heterophile AK für Calcitonin→ flasch pos Erhöhung des Calcitonins

Toledo SP Clinics (Sao Paulo) 2009; Castro MR Annal Int Med 2005, Erdogan MF J Endocrinol Invest 2006

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MTC - Multiple Endokrine Neoplasie Typ 2A- 2BMTCPhäochromozytompHPT

MTC 100% Penetranz

pHPT20-30% der Patienten Klinisch milder Verlauf

MTCPhäochromozytom

Mukosale NeurinomeIntestinale GanglioneuromatoseMarfanoider Habitus

MTC 100% Penetranz, aggressiv

Wells SA Thyroid 2015

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MEN2A

Klassisch: MTC, Phäo , pHPTMTC mit kutanem Lichen amyloidosisMEN2A mit Hirschsprung KHFamiliäres MTC ohne Phäo, pHPTMEN2BMTCPhäoAndere Manifestationen

Mukosale NeurinomeIntestinale GanglioneuromeMarfanoider Habitus

MEN Klassifikation

Donovan DT Henry Ford Hosp Med J 1989, Verga U Clin Endocrinol 2003; www.dermnetnz.org

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MEN Klassifikation

Donovan DT Henry Ford Hosp Med J 1989, Verga U Clin Endocrinol 2003; www.dermnetnz.org

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MEN2B

https://www.pinterest.com/pin/54958057929513517/ https://ijponline.biomedcentral.com/articles/10.1186/1824-7288-38-9

Abraham Lincoln

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Tumorentstehung Dominante & Rezessive Onkogene

Dominante Onkogene

aktivierende Mutation (gain of function)

z.B. MEN 2 (RET Oncogen Chromosom 10q11-2)

nur 1 Kopie des mutierten Gens nötig

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Tumorentstehung Onkogene & Tumor Suppressorgene

Onkogen Suppressorgen

Mutationaktiviert

dominantneue Funktion

Mutationinaktiviert

rezessivAktivitätsverlust

+ LOHDNA-Replikation

Zellwachstum

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Erbgang: autosomal – dominant, zB RET Proto-onkogen

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RET Rezeptor Tyrosin Kinase

GFR Glial Cell line derived neutrtrophic factor receptor

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ENDO/75557&topicKey=ENDO%2F7869&source=outline_link&utdPopup=true

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RET Kinase Rezeptor: Effekt aktivierender Mutationen

MEN 2A MEN 2B

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ENDO/52243&topicKey=ENDO%2F7869&source=outline_link&utdPopup=true

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RET Tyrosine Kinase Rezeptor Mutation bei MEN2, FMTC, SMTC und Hirschsprung Erkrankung

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ENDO/71594&topicKey=ENDO/7869&source=outline_link&search=calcitonin&utdPopup=true

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Wann denken Sie an ein MTC ?

Solitärer Knoten der SDZervikale Lymphadenopathie

Punktion (FNP)Calcitonin

Bekanntes MEN2ScreeningThyroidektomie

Exzentrische pleomorphe Kerne, IHC für Calcitonin posPos Hintergrund durch Färbung der Erythrozyten

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Diagnose MTC

FNP (solitärer Knoten / dominater Knoten in Struma nodosa)Sensitivität 50 – 80%>80% wenn IHC Calcitonin pos.

Calcitonin (Cave falsch erhöht siehe DD )< 10 ng/dl oder 2.8 pMol/L

Mit Calcitonin ScreeningTumorgröße < 11mm 61%LK Metastasen 11%in 16 to 30 percent.

Trimboli P Endocr J 2012, Lee S AJR 2010 Kim SH Korean J Radiol 2009

Pentagastrin-Stimulationsteststeht nicht mehr zur Verfügung

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DD des solitären Schilddrüsenknoten

SD-Adenom, benigner KnotenSD-Zyste

Congenitale vaskuläre AnomalieEntzündliche LymphadenopathieAndere neoplastische Erkrankung

CEAHeterophile AKEntzündungen des MD-TraktsNicht-Schilddüsen Malignome

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Sporadisches MTC

Sporadisches MTC — 75 % aller MTC FälleErstmanifestation 4-6-LJZ.SD-Knoten (75-95%)

C-Zellen Lokalisation oberer SD-Pol = Tumorlokalisation

Vor Calcitonin Screening ÄreaMetastasen bei EDLK 70% (multifokale Erkrankung > unilokale)Trachealkompression (Dysphagie, Heiserkeit) Fernmetastasen 5-10% (Leber, Lunge, Knochen, Gehirn, Haut)

Saad MF Medicine 1984, Dottorini ME Cancer 1996 Kebebew E Cancer 2000

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Sporadisches MTC Hypercalcitoninämie

Calcitonin, Calcitonin–related PeptideDiarrhoe, Flush (ausgedehnte Tumore)ekopisches ACTH = Cushing Syndrom (Selten)

~ Tumorgrössehoch bei palpablem Tumor

~ Tumordifferenzeierung

CEA ↑ CEA AB zur Immuntx

Euthyreote Schilddrüsenfunktion.

Kudo T Thyroid 2007, Wells SA Thyroid 20150

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Sporadisches MTC Bildgebung

Ultraschall Solide RFkeine pathognomischen Zeichen50% (50%-90%) hypodens16% (30%-70%) Mikrokalzifikationen (Papilläres SD-CA ~70%)16-30% große Bereiche an Makrokalzifikationen

Staging CT LungeMRT Kopf, Abdomen18F DeoxyGlukose PET-CTG68-DOTATOC PET CTKnochenSzintigraphie

Machens A JCEM 2010,Mirallie E JCEM 2005, Oudoux A JCEM 2007, Giraudet AL JCEM 2007

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Fallbeispiel

KB *01.01.1957Medulläres Schilddrüsenkarzinom, ED: 2000

05/2000 Thyreoidektomie, pT3b, pN1b, V1, R0 mit Lymphadenektomie04/2014 Salvage-Neck-dissection mit partieller Parotidektomie, 07/2014 ossärer Metastasierung 10/2015 pulmonale Metastase rechtsapikal,

Weichteilmetastasierung linkszervikal und thorakal 02/2016 Perkutane Strahlentherapie linkszervikal, Einzeldosis 3 Gy, Gesamtdosis 39 Gy03/2016 Radiorezeptortherapie05/2016 Zerbebrale MetastasenCalcitonin Verlauf (NW <8.5 pg/ml)

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MTC Diagnostik Flowchart

Well JR Thyroid 2015, Guidelines

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Welche familiären Formen des MTC gibt es?

MEN2AMTC 100% Penetranz, Phäochromozcytom, pHPT variable Penetranzfamiliäres MTC

MEN2BMTC (100% Penetranz, früher, aggressiver als MEN 2A)Phäochromozytom mucosale Neurinomeintestinale Ganglioneuromatosemarfanoider Hapbitus

.MTC Klinik = sporadischABER mulitpel, bilateral, rezidivierend, frühe ManifestationSCREENING

https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ENDO/85653&topicKey=ENDO%2F7848&source=outline_link&search=calcitonin&selectedTitle=6%7E130&utdPopup=true

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Evaluation der prognostischen ParameterMTC (N=226) 50% sporadisch

33% MEN2A, 16% familiäres MTC1% MEN2B

Präoperatives Calcitonin ~ TumorgrösseN=45 präop Calcitonin < 50 pg/ml 44/45 normalisiert postopN=120 präop Calcitonin > 50 pg/ml 5=/120 normalisiert postop

N=224 MTC 28/45 62% ohne LK Met Calictonin normal postop18/177 10% pos LK Met Calcitonin pos postoperativ .

Calcitonin Verdopplungszeit (N=65, FU 3-30 Jahre)Verdopplungszeit < 8 Mo 6-24 Mo < 24 Mo10 Jahres Überleben 8% 37% 100%

FDG-PET Variable Sensitivitätnimmt zu mit Calcitonin <1000 pg/ml = 20%;

>1000 pg/ml = 78%Octreoscan /Ga68 DOTAOTOC PET CT nicht routinemäßig

Cohen R JCEM 2000, Machens A JCEM 2005

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Genetisches Screening in sporadischen MTC ?

Alle Pat mit C-Zell Hyperplasie — Sequenzieren der Exons 10, 11, and 13-16 des RET gens.

Pos. Mutationen Familienmitglieder beratenSporadische MTC doch familiär? 6-7% (Range 1.5-24%)

75% der familiären MTCs hatten keine FA

Sporadische MTC somatische Mutationen?Somatische RET Mutationen ~ LK Met.,

persistierender Erkrankung, geringerem Überleben.

Aber keine sicheren Daten , daher Testung nicht sinnvoll

Wells SA Thyroid 2015

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Konsequenzen Familiäres Screening?

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Therapeutische Optionen

Prim OpTumorlastreduktionAdjuvante externe StrahlentherapieFernmetastasen

Op, Radiofrequenzablation, Radiatio

Systemische TherapieTK Inhibitoren: Vandetanib Cabozantinib

Cytotoxische TherapienDacarbazin, Doxorubizin, Streptozotozin, Vincristin, 5-FU, Cyclophosphamid

PRRTxNeue Ansätze

Immuntherapie - Vakzine

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Calcitonin Zusammenfassung

Hypercalcitoninämie breite DDMTC sporadisch/familiär

Diagnose FNA SD-KnotenSelten aber maligne

DD sporadisch/ familiär notwendigFamiliäre Formen MEN2A / 2B spez. therapeutische Vorgehen

Primär operative TherapieSystemische Therapien Tyrosinkinase Inhibitoren

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit