ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

ERCİYES TRANSPLANT MERKEZİ

FİLİZ KIZILKAYA

SORUMLU HEMŞİRE

Graft versus host hastalığı

Kırk yıl önce tek yumurta ikizi olmayan donörden verilen

hücrelerin alıcıda başka bir hastalığa neden olduğu

görülmüş,

Bu hastalık GVHH olarak adlandırılmıştır.

Graft versus host hastalığı

Alıcının

doku grubu

antijenleri

VericininT

lenfositleri

GVHH

Bilingham 1966’da GVHH için 3 standart

ilke belirlemiştir

Donör aşısı immün

yetenekli hücrelere

sahip olmalı

Alıcı donörden

gelen hücreleri

reddetmemeli

Alıcının donörde var

olmayan doku

antijenlerine sahip olması

Graft versus host hastalığı

AKUT GVHH

KRONİK GVHH

Patolojik sınıflandırma 1970’te oluştu

Donör T hücre aktivasyonu T hücre

aktivasyonunu ve GVHH

Kardeş donörden gelen minör HLA antijenleri

Tedavi sonucunda hasar görmüş dokular

GVHH‘ ye neden olan T hücreleri ile antijen

sunan hücrelerin etkileşimi

Akraba dışı donörlerin major HLA antijenleri

GVHH oluşumu istenir mi?

Nüks oranları, GVHH gelişenlerde GVHH gelişmeyenlere göre daha düşüktür.

GVHH‘ a neden olan hücreler aynı zamanda anti tümör etki yaparak koruma sağlar.(Graft versus tümör etkisi)

GVHH’ da yüksek morbidite ve mortalite mevcuttur. Hassas denge gerekir.

GVHH gelişimini etkileyen faktörler

DONÖR VE ALICININ

ÖZELLİKLERİ

TRANSPLANT PROTOKOLÜ

ÖZELLİKLERİ

HLA uygunsuzluğu

Minör doku uygunluk antijenlerindeki uygunsuzluk

Kadın verici erkek alıcı

Alıcının yaşında artış

Akut GVHH geçirmiş olmak

Doğum sayısı

Kan ürünlerinin ışınlanmadan transfüzyonu

Yoğun hazırlık rejimleri

CD 34+ hücrelerden zengin

periferal kök hücre

Kök hücre dozunun yüksek olması

T lenfosit deplesyonu yapılmamış

hücre

Agresif olmayan immünsüpresif

ajanlarla profilaksi

İmmünsüpresif tedavinin kesilmesi

Donör lökosit infüzyonu

Akut GVHH Nakil sonrası 100. güne kadar ve donör lökosit

infüzyonu sonrası

Nakil sonrası 100. günü geçmiş kronik GVHH’ i belirtisi olmayan inatçı olgular

İmmünsupresyonun sonlandırılması

Sınıflamada nakil zamanı değil belirtiler daha ön planda

Tutulan organ sayısı ve belirtilere göre skorlama yapılır

Tanı

Güvenilir bir

laboratuvar

testi yok

Klinik değerlendirme

Biyopsi

Akut GVHH Göz

Ağız

Cilt

Gastrointestinal sistem ve karaciğer

Akciğerler

Kas-iskelet sistemi

Hematopoetik sistem

Nörolojik sistem

Fizyolojik sistem

Genital sistem

Cilt Belirtileri

Deri lezyonları genellikle ilk bulgudur ve hastalığın erken tanısında önemlidir.

El içi, ayak tabanı, kulak kepçesi, boyun ve sırtın üst kısmında, kaşıntı ve yanmanın eşlik ettiği eritematöz döküntü ile başlar.

En erken lezyonlar soluk eritematöz makül veya belli belirsiz papüller şeklindedir. Genişleyerek büyük eritematöz yama ve plaklara dönüşürler.

Eritamatöz döküntü

Eritamatöz yama ve plaklar

GİS Belirtileri

Gastrointestinal sistem tutulumu

Diyare

Abdominal ağrı

Kusma

Paralitik ileus Bulantı

GİS Belirtileri

Kolestatik

sarılık

Karaciğer tutulumu

Sağ üst kadran ağrısı

Hassasiyet

Bilirubin ve karaciğer

enzimlerinde artış

Akut GVHH Belirtileri

Akut GVHH’da başlıca konjuktivalar olmak üzere mukoz membranlar da etkilenebilir.

Ağız içindeki belirtileri diğer mukozit nedenlerinden ayırt etmek güçtür.

AKUT GVHH SKORLAMASI

EVRE

DERİ

KARACİĞER

BAĞIRSAK

EVRE 0

0

Bil <2 MG/dl

<500 ml/gün

diyare

EVRE 1

<25 %

Bil 2-3 mg/dl

>500 ml/gün

diyare

EVRE 2

25-50 %

Bil 3,1 -6,0 mg/dl

>1000 ml/gün

diyare

EVRE 3

>50 %

Bil 6,1 mg/dl-

15mg/dl

>1500 ml/gün

diyare

EVRE 4

YARA - BÜL OUŞUMU

Bil >15 mg/dl

Ciddi karın ağrısı-

ileus

TEDAVİ

Profilaksi önemlidir

Profilakside siklosporin ve methotreksat kullanımı standarttır

Campath (Alemtuzumab)

ATG (anti timosit globülin)

Micophenalatlar kullanılabilir.

TEDAVİ

Akut GVHH tedavisinde ilk basamak yüksek doz kortikosteroiddir.

Tedavi 2 mg/kg/gün intravenöz metilprednizolon ile başlar ve cevap veren hastalarda her üç günde bir doz

azaltılarak iki ya da üç hafta içinde kesilir.

TEDAVİ

Kutanöz Akut GVHH olanlarda alternatif olarak PUVA tedavisi ve fotoferez yararlı

olabilir.

İmmunsupresyona bağlı enfeksiyonların önlenmesi için antibiyotik profilaksisi

Antiviral ve antifungal profilaksi oldukça önemlidir. (posakonazol vb)

PUVA TEDAVİSİ

Kronik GVHH Nakilden 3 ay sonra ortaya çıkar ve nakilin uzun dönem sonuçlarını ve

yaşam kalitesini belirler.

Relaps dışında mortalitenin en önemli nedenidir.

Hikayede daha önce Akut GVHH’ nın olması riski arttırır.

Hastaların %90-100’ünde deri tutulumu mevcuttur.

Kronik GVHH gelişme riski

Alıcının yaşının fazla olması

Erkek hasta için multipar kadın donör

Kronik myelositer lösemi, splenektomi öyküsü

Yüksek oranda HLA uygunsuzluğu, ikinci kemik iliği nakli

Alıcı yada donörde sitomegalovirüs seropozitifliği

Kronik GVHH Kronik GVHH’ skorlaması için değerlendirilecek organ ve sistemler;

Deri

Ağız

Gözler

Gastrointestinal sistem

Karaciğer

Akciğerler

Eklemler ve fasya

Genital sistem

SKORLAMA

Hafif : Organ tutulumu mevcut fakat hiç bir bölgede klinik olarak anlamlı bir işlevsel bozulma yoktur.

Orta:En az bir organda işlevsel bozukluğun varlığı,

Şiddetli:Üç veya daha fazla organda klinik olarak anlamlı bir işlevsel bozulma olması.

Kronik GVHH

Ciltte likenoid plaklar

Sklarodermal değişiklikler

Cilttekilere benzer oral değişiklikler

Vajinal yara ve darlık

Eklem kontraktürleri

Çeşitli tırnak değişiklikleri

Beslenme alışkanlığı, cinsellik ve yaşam kalitesi etkilenir.

LİKEN PLANUS PLAKLARI

TIRNAK BOZUKLUKLARI

FASYA TUTULUMU

EKLEM KONTRAKTÜRLERİ

Kronik GVHH BELİRTİLERİ

Bronşiolit obliterans

Ağız kuruluğu (kserostomi)

Mukozal membranlarda ülser

Kuru göz sendromu

Hipo ve hiperpigmentasyon

Ter bezlerinde bozukluk

pruritis (kaşıntı)

Bronşiolit obliterans

TEDAVİ

Altın standart steroid ve siklosporindir

Siklosporin yerine takrolimus kullanılabilir

Tedaviye 1-2 mg/kg/gün dozunda prednizolon ve 3-6 mg/kg/gün siklosporin

ile başlanır

Cevap alınamazsa üçüncü immünsupresif tedaviye eklenir.(ATG, mikofenolatlar,

campath)

TEDAVİ

Hastalık stabilize olup gerileyene kadar immünsupresif tedavi

Deri bütünlüğünün bozulmasına karşı topikal önlemler

Antibiyotik, antiviral, antifungal profilaksi

Kronik GVHH ve Cilt

Poikiloderma

Liken planus plakları

Derin sklerotik yaralar

Sertleşmiş düz- mumsu deri

Morfea gibi pürüzsüz parlak görünüm ve kösele gibi görüntüler

POİKİLODERMA

MORFEA PLAKLARI

CİLT SKORLAMASI

Skor 1: %18 ve daha düşük vücut yüzey alanı tutulumu, hiç sklerotik bulgu yok

Skor 2: %19-50 tutulum, yüzeysel sklerotik değişiklikler (deri elastikiyeti büyük ölçüde mevcut)

Skor 3: %50’den fazla deri tutulumu veya derin sklerotik özellikler (derinin hareket ettirilememesi)

Tedavi ve Cilt bakımı

Güneşe karşı korunma, yüksek koruyucu kremler (50-60 faktör)kullanılmalı

Günlük cilt muayenesi, enfeksiyon ve döküntülerin takibi

Steroidli kremler

Cildi yumuşatmak için esansiyel yağlar

Antienflamatuarlar, antihistaminikler, analjezikler

Uygun solüsyonlarla pansuman

Tedavi ve Cilt bakımı

Cilt nemlendirilmeli

Masaj ve egzersizlerde önerilebilir

PUVA tedavisi

Takrolimuslu krem kullanılabilir

Tedavi ve Cilt bakımı Kan akımı olmaması nedeni ile nekroz oluşabilir

Cilt desteklenmeli

Yeterli sıvı takviyesi ve hidrasyon sağlanmalı

Ödemi önlemek için elevasyon işlemi yapılmalı

Banyo sırasında kese gibi tahriş edici işlemlerden uzak durulmalı

Kıyafetler pamuklu ve yumuşak olmalı

Hastaya konu ile ilgili eğitimler verilmeli

Göz ve GVHH

Kuru göz semptomları

Göz yaşı yetmezliği

Göz yüzeyinde

anormallikler

Konjuktival enflamasyon

TEDAVİ

GVHH dışında bulgular ; enfeksiyon, katarakt, göz içi basıncı artışı yönünden izlem

Göz konsültasyonu istenmeli

Yıkama işlemi

Yağ içerikli, steroidli, antibiyotik içerikli, siklosporinli damlalar ve suni göz yaşı

Işıktan korunmak için güneş gözlüğü kullanımı sağlanmalı

Kronik GVHH ve Ağız

Diş eti iltihabı, mukozit, eritem ve ağrı

Ağız kuruluğu ve mukozal kuruluk, maya veya herpes virüse bağlı ülserler

Liken planus benzeri değişiklikler

Sklerotik değişikliklere bağlı olarak ağız hareketlerinde azalma görülür.

MUKOZİT

TEDAVİ

Ağız ve diş hijyenine dikkat edilmeli

Ağız içi nemli tutulmalı

Diyet düzenlenmeli, enfeksiyon belirtileri izlenmeli, gerekli kültürler gönderilmeli

Uygun analjezikler

Yapay tükürük, ağız nemlendirici jel ve sakız kullanılabilir (salagen vb)

TEDAVİ

Kronik oral GVHH lezyonlarında

topikal siklosporin solüsyonu

topikal budesonide solüsyonu

PUVA tedavisi de etkili olabilmektedir

Gastrointestinal sistem ve KronikGVHH

Özofagial darlık

Pankreas enzim yetersizliği

Yutma güçlüğü

Yutmada ağrı

Midede yanma

Gastrointestinal sistem ve KronikGVHH

Anoreksia

Bulantı ve kusma

Abdominal ağrı ve kramp

Diyare

Kilo kaybı ve yetersiz beslenme

Kolestaz ile birlikte bilirubin, AST ve ALT artışı görülür.

TEDAVİ

İmmunsupresyon sağlanmalı

Hastanın diyeti düzenlenmeli

Antiemetik tedavi uygulanmalı

Beslenme, kilo takibi, sıvı dengesi sağlanmalı

İshal sayısı, özelliği ve miktarı kayıt edilmeli

TEDAVİ Dışkı örnekleri gönderilmeli

Sitomegalovirüs vb viral markerları takip edilmeli

Steroid kullanımına bağlı olarak kan şekeri takibi yapılmalı diğer yan etkiler

yönünden dikkatli olunmalı

Bilirubin yüksekliğine bağlı olarak bilinç düzeyi kontrolü yapılmalı

Temizliğe çok özen gösterilmeli

Akciğerler ve Kronik GVHH

Dispne

Hırıltı

Öksürük

Bronşit

Pnömotoraks

Akciğerler ve Kronik GVHH

Amfizem

Mikrobiyal kolonizasyon ya da enfeksiyon

Akciğer fonksiyon testlerinde değişiklikler

Bronşial obliterans

BOOP(organize pnömoni ile birlikte olan broşiolitis obliterans)

TEDAVİ Steroidler, inhalar tedaviler

Yaşam bulgularının yakın takibi

Oksijen verilmesi ve saturasyon takibi

Solunum egzersizleri, enfeksiyon bulgularının kontrolü

Görüntüleme yöntemleri ve balgam örneklerinin sonucuna göre antifungal ve antibiyotik tedavisi

Cinsellik ve GVHH Atrofik değişiklikler

Liken planus benzeri lezyonlar

Adhezyon ve darlık

Ülserler

Ağrı

Vajinal kuruluk

Ereksiyon yetersizliği

Bu nedenler anksiyete ve depresyon yaşanmasına yol açar.

TEDAVİ

Mekanik ve kimyasal irritanlardan kaçınılmalı(sabun vb)

Su bazlı losyonlar kullanılabilir

Düşük doz östrojen ve dilatatörlerle topikal tedavi

Enfeksiyonlar ve malingnite açısından izlem oldukça önemlidir.

GVHH’da Hemşirenin Rolü

Bu alanda yeterli bilgi ve beceriye sahip olunmalı

Yaşam bulgularını yakından takip etmeli, hasta ve hasta yakınlarına konu ile ilgili eğitimler vermeli

GVHH‘ nın belirti ve bulgularına yönelik girişimleri planlamalı ve destekleyici bakım

sağlamalı

Planlı hemşirelik girişimlerinin uygulanması, hastanın prognozunu olumlu yönde etkiler ve

yaşam kalitesini arttırır

GVHH’da Hemşirenin Rolü

Hipomagnezemi ve hipokalsemi için günlük replesman

Antiemetik tedavi

Sıvı desteği sağlama

Yaralanma ve kırık oluşumuna karşı önlem alma

Diyette tuz kısıtlaması ve günlük kilo takibi

İmmünsüpresif ilaçların yan etkilerini gözlemlemeli (nefrotoksisiteye bağlı biyokimya değerlerinin yakın takibi)

GVHH’ da Hemşirenin Rolü

GVHH gelişmeden önceki ve sonraki süreçte düzenlenen tedaviyi uygulamalı

İlaç etkileşimlerini araştırmalı (varikanazol kullanımında siklosporin dozunun yarıya düşürülmesi)

GVHH’ da oluşan hızlı değişiklikler hasta ve ailesinde endişe ve umutsuzluk yaratır. Bu konuda hasta ve ailesine

psikolojik destek sağlamalıdır.

Sonuç Erken ve doğru tanı

Erken ve tam tedavi

Minimum semptomlar için profilaksi tedavisi

Hasta ve hasta yakınlarının önceden uyarılması, bütün zorlukların üstesinden birlikte gelineceği mesajı verilmesi

İyi gözlem, bakım ve psikolojik destek oldukça önemlidir.

karanlıkta ışık olabilmeniz dileğiyle teşekkürler