EST. MED. :Korinn Gabriela Párraga Matos

“Universidad Peruana Los Andes”

Revista: Current

Opinion in Critical Care

Muchos esfuerzos se emplean para mejorar el resultado en pacientes resucitados tras un paro cardiaco.

ENCEFALOPATIA POST-ANOXICA

Causa mas común

NEUROPROTECCION

Principal objetivo

Hallazgos mas recientes indican a la HIPOTERMIA TERAPEUTICA como una estrategia capaz de ofrecer neuroproteccion efectiva.

Sin embargo se necesita mas estudios y datos junto a una optimización en la hemodinámica temprana para mejorar la perfusión cerebral.

Nuevas estrategias : Gases inhalados V.E : Eritropoyetina Hipotermia terapéutica

NEUROPROTECCION

INTRODUCCION Paro cardiaco es la principal causa de morbi-

mortalidad en el mundo.

ROSC-RCP-Desfibrilación precoz-Hipotermia terapéutica

RCTs

2 ensayos: Hipotermia terapéutica mejora función neurológica en sobrevivientes a OHCA

Reciente:necesidad de comprender mejor como gestionar, mejorar los beneficios : tiempo, objetivo, población.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión es describir las terapias tempranas disponibles que pueden aliviar eficazmente el resultado en los supervivientes comatosos de un paro cardíaco, incluyendo nuevas pruebas sobre el uso de la terapéutica hipotermia en la optimización hemodinámica rápida y en algunos nuevos tratamientos

ENFRIAMIENTO TEMPRANO

HIPOTERMIA TERAPEUTICA

NEUROPROTECCION EFECTIVA

proporciona

- Tolerancia del tejido a la isquemia.

-Obstaculiza el desarrollo de la escala de inflamación y la liberación de Especies Reactivas de Oxigeno (ROS)

KUBOYAMA y otros:

MODELO CANINO DE PARO CARDIACO

Hipotermia terapéutica inducida después de la Reperfusión mejora histológica y funcionalmente los daños cerebrales.

Después de 15 minutos no tubo efectos beneficiosos.

HIPOTERMIA PREHOSPITALARIA

Rápido y barato: Infusión de líquidos fríos en corto tiempo.

Sikulec y otros : (15-20 ml/kg) - Eficaz Diao y otros : revisión de 5 estudios, con 633

pacientes Hipotermia prehopsitalaria es mas efectiva

en la reducción de la T° No hubo ningún beneficio neurológico

significativo ( Estudio 18)

30 ml/ kg de cristaloides por 30’ 1.58°C

Estudios retrospectivos mostraron que no hubo resultados significativos en alcanzar la disminución de la T° mas rápido o no.

Wolff y otros : Retraso en la terapia hipotermica puede ocasionar un peor resultado . (49 pacientes)

El tratamiento no fueron fluidos salinos, sino un Sistema cerrado de bucle endovascula.

Kim y otros : Trabajo por un periodo de 5 años don un total de 1350 OHCA (583 con fibrilación ventricular/ 776 sin fibrilación ventricular)

21ml. Solución salina IV/ tto estándar Mejores resultados en la disminución de la T°. Supervivencia fue similar en ambos casos.

• Nuevo paro cardiaco• TBC pulmonar

• Edema

Pacientes con tto Hipotermia

65% recibió TTO-60%llego a la T° deseada

Si hubieran beneficios casi el 1/3 se perdió en pacientes que no mantuvieron la T°

La diferencia de 1h. Fue pequeña, para esperar mejores resultados

No se consideraron los efectos secundarios de las soluciones salinas.

IATH ( Hipotermia intra-paro)

Datos en animales muestran eficacia en mejorar las tasas de ROSC además de la desfibrilación.

-En una minoría las tasas mas altas fueron las tratas con IATH.-Todos afirman un mejor resultado neurológico en el grupo de IATH .

RESULTADOS CONFLICTIVOS

-Inhibición de la liberación de glutamato-Atenuación de las alteraciones de la BHE-Disminución de la presión intracraneal.-Aumento en el flujo sanguíneo.

Animales, el paro es mas corto, la observación es breve y el tamaño afecta al tiempo del tratamiento.

Seres humanos : Comienza por infusión de líquidos salinos. Bruel y otros : Investigo la viabilidad de la

refrigeración Intra-paro en 33 pacientes con OHCA.

Kamaraimen y otros : 17 pacientes de OHCA con solución salina durante RCP

-Disminución de la T° ( 2,18°)-1 episodio de edema pulmonar

-Disminución de la T° ( 1,38°)-5 pacientes con hipotensión -1 solo sobreviviente

Principal limitación: Cerebro puede enfriarse muy mal antes de la Reperfusión.

Callaway y otros: Enfriamiento cerebral con paquetes de hielo de forma directa.

TNEC: Enfriamiento cerebral durante un paro cardiaco experimental, aun sin la presencia de circulación espontanea y sin efectos secundarios.

- > alcance ROSC- Todo murieron después

-200 participantes -No hubo buenos resultados, solo un subgrupo por debajo de los 10’ tuvo una mayor tasa de supervivencia

SIN NINGUNA CONCLUSION

OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA

Después del ROSC y el ingreso al hospital pacientes presentan un deterioro en el equilibro hemodinámico que pueden inducir hipoperfusión cerebral.

PCAS - SEPSIS DAÑO CARDIACO

DAÑO PULMONAR

DAÑO CEREBRAL

MOF

EVITAR

- Taponamiento cardiaco- Embolia pulmonar- Neumotórax a tensión- Shock distributivo

- MAP (80-100 mmhg) - CVP ( 8-20 mmhg)- SatvO2 > 65%

- MAP > 65mmhg) - CVP > 12 mmhg)- SatvO2 > 70%

NUEVAS ESTRATEGIAS

Xenón + Oxigeno : disminuye la extensión del daño neurológico después de isquemia. Fries y otros: Modelo porcino, 1h. Ventilación

con (O2 30% / Xe 70%) Mejoro la recuperación neurológica

Argón y Oxigeno: Brucken y otros: Modelo con ratas 1h

( 30%O2/70%argon) Disminución del daño histopatológico de neo corteza,

hipocampo , y una mejor recuperación neurológica.

- INHALACION DE GASES NOBLES - ON- ERITROPOYETINA

Oxido Nítrico : Inhibe las enzimas que producen ROS Neutraliza su producción Vasodilatación coronaria directa.

Eritropoyetina : Antiinflamatoria Antioxidante

Animales: - Promovió la estabilidad

hemodinámica- Mostro tasa alta de

supervivencia a las 72h.

Humanos:- Aumento de ROSC ( 22%

VS 53%)- Supervivencia ( 54 % vs

30%)

CONCLUSIONES Se mantiene el cuestionamiento acerca de

la terapia de Hipotermia. Impacto de la cantidad de líquidos fríos

utilizados podría explicar estos resultados controvertidos (recientemente explicado).

IATH sin infusión de fluidos esta siendo probada en un Trabajo en curso

Algunas nuevas terapias como gases nobles, ON, EPO están todavía bajo investigación

GRACIAS …….