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Équipe du service de Chirurgie CardiovasculaireHôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille
Équipe du service de Chirurgie CardiovasculaireHôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille
Lille Grand Palais - 11 Juin 2009
IntroductionIntroduction
• 150 000 malades opérés chaque année dans le monde d’un rétrécissement aortique
• 50 000 autres récusés du point de vue opératoire
• Seule alternative = implantation d’une valve aortique par voie percutanée
• Avril 2002: 1ère implantation percutanée d’une valve ventriculaire par voie rétrograde (fémorale) au CHU de Rouen
• 14 Avril 2008 : 1ère implantation de valve aortique par voie percutanée au C.H.R.U. de Lille
• 150 000 malades opérés chaque année dans le monde d’un rétrécissement aortique
• 50 000 autres récusés du point de vue opératoire
• Seule alternative = implantation d’une valve aortique par voie percutanée
• Avril 2002: 1ère implantation percutanée d’une valve ventriculaire par voie rétrograde (fémorale) au CHU de Rouen
• 14 Avril 2008 : 1ère implantation de valve aortique par voie percutanée au C.H.R.U. de Lille
PlanPlan
I. Définition et objectifsII. Critères d’éligibilitéIII. Système Corevalve - techniqueIV. Prise en charge préopératoireV. Prise en charge postopératoireVI. ComplicationsVII. Bénéfices
I. Définition et objectifsII. Critères d’éligibilitéIII. Système Corevalve - techniqueIV. Prise en charge préopératoireV. Prise en charge postopératoireVI. ComplicationsVII. Bénéfices
DéfinitionDéfinition
ObjectifObjectif
Implantation sur la valve aortique calcifiée d’une prothèse mise en place par voie percutanée et non par sternotomie
Patients récusés chirurgicalement
Amélioration rapide des symptômes
Amélioration de la qualité de vie(vie sociale amputée par des séjours
hospitaliers)
Développement actuelDéveloppement actuel• Pour 2009:
250 valves/ 16 centres (programme ministériel/ registre national sous autorité de l’HAS)
• Centres référencés:• Paris: 5 (Mondor, Massy, Pompidou, La Pitié Salpétrière, Bichat)• Toulouse: 2 (CH, clinique)• Rouen• Dijon• Marseille• Bordeaux• Nantes• Brest• Lyon• Besançon• Lille
• Lille: 25 en 2009: 15/ HAS + 10/CHR
• Pour 2009: 250 valves/ 16 centres (programme ministériel/ registre national sous autorité de l’HAS)
• Centres référencés:• Paris: 5 (Mondor, Massy, Pompidou, La Pitié Salpétrière, Bichat)• Toulouse: 2 (CH, clinique)• Rouen• Dijon• Marseille• Bordeaux• Nantes• Brest• Lyon• Besançon• Lille
• Lille: 25 en 2009: 15/ HAS + 10/CHR
Critères d’éligibilitéCritères d’éligibilité
Décision pluridisciplinaireBilan d’éligibilité
Critères anatomiques et hémodynamiques
• Diamètre de l’anneau aortique entre 20mm et 26 mm
• Diamètre de l’aorte, des artères fémorales, absence de maladie coronaire, fraction d’éjection…
Critères anatomiques et hémodynamiques
• Diamètre de l’anneau aortique entre 20mm et 26 mm
• Diamètre de l’aorte, des artères fémorales, absence de maladie coronaire, fraction d’éjection…
• Coronarographie• Scanner thoracique + membres inférieurs• ETT/ ETO (éventuellement)• Radio de thorax – ECG • Bilan sanguin standard + BNP
• Questionnaire de qualité de vie (mobilité, autonomie, douleurs/gêne, anxiété/dépression)
• Examen clinique• Consultation clinique
Critères environnementaux• Vie sociale correcte + séjours
hospitaliers• Pronostic favorable
Critères environnementaux• Vie sociale correcte + séjours
hospitaliers• Pronostic favorable
PrincipesPrincipes
Salle de cathétérisme sous contrôle radio
Partenariat chirurgie/ médecine
BO toujours disponible
Courte AG (patient intubé/ extubé sur table)
Pas de CEC
MéthodesMéthodes2 types de valves:
Edwards Sapien Corevalve
Toutes 2 bioprothèses, fixées à l’intérieur d’un stent et comprimées dans un cathéter pour permettre l’implantation
2 procédures d’implantation: Voie trans-apicale (Edwards uniquement) Introduction directe dans les cavités gauches par mini-thoraco
Voie trans-artérielle soit fémorale, soit sous-clavière (1ère en France à Lille)
Technique nécessitant un bon état artériel
Le système CorevalveLe système Corevalve• Valve artificielle faite de 3 feuillets de péricarde porcin
• Fixée à l’intérieur d’un stent de nitinol de 50 mm de long
• 2 diamètres de prothèse de valve aortique : 26 et 29 mm
• Valve et système: environ 20 000 €
Temps opératoires
Anesthésie Préparation de la scopie Préparation de la voie d’abord Chargement de la valve Mise en place Contrôle/ scopie Sutures
Système de poseSystème de pose
Système de chargement
à usage unique de la
valve dans le cathéter
de pose
Rinçage de la valve dans 3 bains de sérum physiologique
(2mn pour chaque bain)
Nouveau bain de sérum physiologique inférieur à
8°C: valve thermoformable
TechniqueTechnique
Déploiement de la valveDéploiement de la valve
Implantation de la valveImplantation de la valve
Prise en charge préopératoirePrise en charge préopératoire• La veille du bloc opératoire :
- idem à chirurgie cardiaque conventionnelle
- BNP
- préparation préopératoire : dépilation et douche antiseptique
•Patient à jeun à minuit
• Le jour du bloc :
- pose de voie veineuse
- application d’EMLA sur les 2 radiales
- pose d’une sonde vésicale
- prémédication 15 mn avant le bloc
•Durée de l’intervention comprise entre 1h et 1h30
• Après l’intervention :
- séjour de 24h en service de réanimation avant de regagner le service de chirurgie cardiovasculaire
Prise en charge post opératoirePrise en charge post opératoireKTC+ Electrodes temporaires de stimulation (posées par voie jugulaire/ VD)
J3 - surveillance rythme(télémétrie, ECG)
Sonde vésicale
J1 - surveillance diurèse ++, oedèmes
Pansement fémoral ou sous-clavier
Surveillance locale, compression non systématique
Lever 24 heures après intervention
• Anticoagulation- Héparine ou HBPM « Au cas par cas »- Kardegic à vie- Plavix 1 cp dès J1 pendant 3 mois
• Surveillance biologique
- BNP- Bilan inflammatoire (NFS, CRP)- Ionogramme
• Examens avant sortie
- ETT- Doppler TSAo ou scarpa (suivant voie d’abord)
Sortie J7 si RAS
DevenirDevenir• Rééducation nécessaire comme pour toute chirurgie cardiaque dans un centre de réadaptation cardiaque ou de convalescence
Patient revu en consultation avec le chirurgien à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après l’intervention
• Durant cette consultation, le patient bénéficie :
- d’un examen clinique
- d’un écho doppler cardiaque
- d’une radio de thorax
- d’un ECG
- d’une prise de sang
Risques/ complicationsRisques/ complications• Hématome au point de ponction• IDM/ AVC (embols)• Dissection aortique• Perforation d’une cavité cardiaque• Déchirure ou obstruction artérielle• Insuffisance rénale
• BAV (implantation PCM jusqu’à 30%)• Migration ou mauvais positionnement de la valve
En lien: avec le cathéterisme
avec la technique elle-même
valve trop basse = interférence avec le fonctionnement du feuillet antérieur de la valve mitrale valve trop haute = obstruction des ostia coronaires, migration ou risque de dissection aortique
•Thrombose ou infection de la valve• Tamponnade• Déterioration des structures de l’endoprothèse
BO en urgenceBO en urgence
BénéficesBénéfices
• Bénéfices immédiats- 100% succès implantation à Lille sauf 1 (dissection fémorale)- amélioration des gradients
• A moyen et long termeamélioration rapide de la contractilité et du fonctionnement du cœur
des symptômes (essoufflement, douleurs thoraciques, malaises) BNP
amélioration de la qualité de vie
ConclusionConclusion
• Le C.H.R.U. de Lille prévoit 50 implantations pour l’année 2010
• Le remboursement par la Sécurité Sociale des bio prothèses va permettre une pérennisation de la procédure
• Cette technique innovante et prometteuse est un recours utile pour de nombreux patients porteurs d’un rétrécissement aortique serré et récusés du point de vue opératoire
• Il s’agit d’une technique efficace mais qui implique une surveillance rigoureuse
Merci!Merci!
Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire du Professeur Warembourg
Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille
Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire du Professeur Warembourg
Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille