epoc_en_la_uci

36 Arch Bronconeumol. 2005;41(Supl 5):36-40

IntroduccinLa enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

es una de las principales causas de morbilidad y morta-lidad en el mundo y contribuye a un importante porcen-taje del gasto sanitario1. Una encuesta internacional rea-lizada en el ao 2000 en Estados Unidos, Canad,Francia, Italia, Alemania, Pases Bajos, Espaa y ReinoUnido registr una incidencia de enfermos con EPOCde 1.616 casos por 100.000 habitantes2, de los cuales un13,8% haba requerido tratamiento hospitalario en el l-timo ao. De estos pacientes, entre un 26 y un 74% re-querirn ingreso en la unidad de cuidados intensivos(UCI) y ventilacin mecnica3,4. As, entre un 10 y un14% de los pacientes que precisan ventilacin mecnicason enfermos con exacerbaciones de la EPOC (tabla I)5-9.

Tradicionalmente, el ingreso en las UCI y la aplica-cin de ventilacin mecnica en los enfermos conEPOC reagudizada se han visto condicionados por unconjunto de tpicos que vamos a tratar de analizar sitienen suficiente fundamento para justificar su utiliza-cin en la prctica clnica diaria.

Los enfermos con EPOC reagudizada tienen un mayor nmero de complicaciones

Los enfermos con EPOC tienen una alta prevalenciade colonizacin bacteriana del tracto respiratorio infe-rior10 incluso durante los perodos de estabilidad de laenfermedad. Las exacerbaciones se han asociado con elsobrecrecimiento de microorganismos potencialmentepatgenos y con la aparicin de Pseudomonas aerugi-nosa en el tracto respiratorio inferior11. Estos hallazgospodran explicar en parte el hecho de que la EPOC sehaya descrito como uno de los factores asociados al de-sarrollo de neumona asociada a la ventilacinmecnica12. En un subanlisis13 de un estudio interna-cional de ventilacin mecnica que incluy a 5.183 pa-cientes que precisaban ventilacin mecnica durantems de 12 h, de los cuales 522 tuvieron como motivo deventilacin mecnica invasiva una reagudizacin de laEPOC8, se obsev que esta entidad fue uno de los facto-

res asociados al desarrollo de neumona asociada a laventilacin mecnica (odds ratio [OR] = 3,9; intervalode confianza [IC] del 95%, 2,2-6,9). Otro hallazgo inte-resante de este estudio fue que en el 90% de los casos laneumona fue de inicio temprano (en los primeros 5das de la ventilacin mecnica).

En relacin con esta complicacin, se dispone de tra-tamientos alternativos o complementarios a la ventila-cin mecnica que pueden disminuir la incidencia de laneumona nosocomial. Por un lado, est la ventilacinno invasiva. Esta tcnica, que se ha evaluado en 14 en-sayos clnicos analizados en un metaanlisis14, ha de-mostrado su eficacia en los enfermos con EPOC en 2objetivos principales: disminuye la tasa de intubacin(OR = 0,41; IC del 95%, 0,33-0,53) y tambin la morta-lidad (OR = 0,52; IC del 95%, 0,35-0,70). La disminu-cin de la necesidad de intubacin implica nece-sariamente una disminucin del riesgo de desarrollarneumona asociada a la ventilacin mecnica. Por otraparte, una tcnica para disminuir la neumona asociadaa la ventilacin mecnica en los enfermos que no cum-plen criterios para recibir ventilacin no invasiva, o enlos que esta tcnica fracasa, es la administracin dedescontaminacin digestiva selectiva. Varios ensayosclnicos y metaanlisis15 han demostrado que este trata-miento reduce la incidencia de infeccin del tracto res-piratorio inferior (OR = 0,52; IC del 95%, 0,43-0,63).

Otra complicacin frecuente en los enfermos ventila-dos mecnicamente es el barotrauma, cuya incidenciaes mayor en pacientes con enfermedad pulmonar pre-via. En un estudio realizado por Anzueto et al16, la inci-dencia de barotrauma en los enfermos con EPOC fue deun 2,9%, frente a un 6,3% en los enfermos con asma,un 6,5% en los pacientes con sndrome de distrs respi-ratorio agudo y un 4,5% en los enfermos con neumona.En este estudio la EPOC no fue un factor asociado a laaparicin de barotrauma.

Los enfermos con EPOC reagudizada consumen una mayor cantidad de recursos

Entre el 70 y el 80% de los costes generados por laestancia de un paciente en una UCI son gastos fijos quecorresponden al personal y a la estructura. Por esta ra-zn, en general los estudios que evalan los costes se fi-jan en los costes directos o variables.

HOT TOPICS 2005 EN NEUMOLOGA

El paciente con EPOC en la unidad de cuidados intensivos

F. Frutos-Vivar, A. Esteban y N. Nin

Servicio de Cuidados Intensivos y Grandes Quemados. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. Espaa.

Correspondencia: Dr. A. Esteban.Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario de Getafe.Ctra. de Toledo, km 12.500. 28905 Getafe. Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

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Pocos estudios han evaluado el coste de los enfermosque ingresan en la UCI debido a una EPOC reagudizada.An et al17 analizaron el coste en una cohorte seleccio-nada de 20 enfermos con EPOC en tratamiento con ox-geno domiciliario que precisaban ventilacin mecnica.Los autores estimaron que el coste por ao de vida ajus-tado a la calidad (QALY) en los enfermos supervivientesfue de alrededor de 25.000 . Este coste se encuentradentro de la categora B de las definidas por el AdvisoryGroup in Health Technology Assessment18, que estimaque las intervenciones o tratamientos cuyo coste sea deentre 5.000 y 50.000 /QALY tienen una prioridad in-termedia. La limitacin de este estudio viene determina-da por el pequeo tamao muestral y por la seleccin delos enfermos, que hace que sea una cohorte de pacientesprobablemente con peor pronstico que no reflejan atoda la poblacin de enfermos con EPOC que requierenventilacin mecnica. El coste por QALY estimado eneste estudio es significativamente mayor que el estimado(5.552 /QALY) para una poblacin general de enfer-mos que requirieron ventilacin mecnica y que incluaa un 11% de pacientes con EPOC19. Ely et al20 comparanlos costes generados por 44 pacientes con EPOC ventila-dos mecnicamente con los costes de 256 enfermos ven-

tilados por otras razones. El mayor coste en la UCI ob-servado en los enfermos con EPOC (mediana de 1.937 y rango intercuartlico de 925-4.888 , frente a me-diana de 1.264 y rango intercuartlico de 590-2.657; p = 0,01) fue debido a la mayor utilizacin de nebuli-zadores, inhaladores y oxgeno, y el coste de la ventila-cin mecnica fue similar en los 2 grupos. Tambin fue-ron similares los costes totales de la estancia en elhospital. Recientemente, el grupo italiano para la evalua-cin de las intervenciones en cuidados intensivos ha ana-lizado los costes variables en diferentes grupos diagns-ticos21. En este estudio el coste de la EPOC se situ en lamediana de la eficiencia y del coste en relacin con elresto de diagnsticos. El coste por paciente con EPOCque sobrevive fue de 1.648,9 , y el de los que fallecie-ron, de 2.466,7 , lo cual indica que el tratamiento delos enfermos con EPOC en la UCI est en el lmite deuna adecuada relacin eficacia-efectividad (fig. 1).

Otra forma de estimar el consumo de recursos de losenfermos con EPOC que precisan ingreso en la UCI yventilacin mecnica sera evaluar la duracin del so-porte ventilatorio y el tiempo de estancia en la unidad.Ely et al20 encuentran una duracin similar en los dasde ventilacin mecnica (mediana de 5,5 das y rango

FRUTOS-VIVAR F, ET AL. EL PACIENTE CON EPOC EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Arch Bronconeumol. 2005;41(Supl 5):36-40 37

Gillespie et al5 (1989) Esteban et al6 (1994) Esteban et al7 (2000) Esteban et al8 (2002) Karason et al9 (2002)

Nmero de pacientes 327 290 1.638 5.183 108EPOC 16,5% 21% 13% 10% 8%Coma 15% 17% 15%Enfermedad neuromuscular 7% 5% 2% 4%Insuficiencia respiratoria aguda 66% 66% 69% 73%Postoperatoria 35% 17% 15% 21% 35%Neumona 7% 12% 10% 6%Insuficiencia cardaca 7% 12% 10% 8%Sepsis 18% 16% 9% 24%Traumatismo 8,5% 16% 12% 8% 10%SDRA 6,5% 12% 4,5% 5%

TABLA IMotivo de inicio de la ventilacin mecnica

SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo.

100

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80

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Efic

ienc

ia (

%)

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.5004.000 5.000

CPBNC

ACVA

ICC

EPOC

HC

TCETrauma

DPA/SDRA

CU

Fig. 1. Relacin entre los valores medios(intervalo de confianza del 95%) de loscostes variables y la eficiencia (porcenta-je del coste variable de los pacientes tra-tados que se consumi por supervivienteen el momento del alta hospitalaria) encada grupo diagnstico. Las lneas se co-rresponden con la mediana del coste porpaciente (1.715 ) y la mediana de la efi-ciencia en cada grupo de pacientes(60,7%).

ACVA: accidente cerebrovascular agu-do; BNC: bajo nivel de cuidados; CP: ci-ruga programada; CU: ciruga urgente;DPA/SDRA: dao pulmonar agudo/sn-drome de distrs respiratorio agudo;HC: hemorragia cerebral; ICC: insufi-ciencia cardaca congestiva; TCE: trau-matismo craneoenceflico. (Reproducidacon permiso de Iapichino et al21.)



intercuartlico de 3-17 en los enfermos con EPOC, fren-te a mediana de 5 das y rango intercuartlico de 3-11 enel resto; p = 0,11) y en la estancia en la UCI (medianade 9 das y rango intercuartlico de 5-18, frente a me-diana de 9 das y rango intercuartlico de 4-16; p =0,46). Esteban et al8, en un estudio internacional de ven-tilacin mecnica, tampoco encuentran diferencias sig-nificativas (p = 0,66) en la duracin de la ventilacinmecnica (mediana de 4 das y rango intercuartlico de2-6 en los pacientes con EPOC, frente a una mediana de3 das y rango intercuartlico de 2-7 en los pacientes sinenfermedad respiratoria crnica). En este estudio shubo diferencias significativas (p = 0,001), aunque cl-nicamente irrelevantes, en los das de estancia en la UCI(mediana en los enfermos con EPOC de 8 das y rangointercuartlico de 5-13, frente a 7 das y rango intercuar-tlico de 4-14 en los enfermos sin EPOC).

Algunos autores han observado, en estudios que sloincluyen a pacientes con EPOC, que alrededor de un10% de stos requieren ventilacin mecnica durantems de 21 das20-25. Al evaluar este aspecto, Ely et al20 noobservaron diferencias en el porcentaje de enfermos deEPOC con ventilacin mecnica durante ms de 2 dascuando los compararon con la poblacin general (el 11frente al 7%; p = 0,16). Resultados similares se obtuvie-ron en el estudio internacional de ventilacin mecnicarealizado en 19988. En este estudio multicntrico el 5%de los enfermos con EPOC precisaron soporte ventilato-rio durante ms de 21 das, frente al 7% de los enfermossin EPOC (p = 0,15) (datos no publicados).

En los enfermos con EPOC reagudizada la retiradade la ventilacin mecnica resulta ms difcil

Varios estudios han descrito un mayor porcentaje defracasos en la prueba de respiracin espontnea en losenfermos con EPOC. En un estudio que incluy a 546pacientes Esteban et al26 describen que el 41% de losenfermos de EPOC fracasan en la primera prueba derespiracin espontnea, frente a un 21% de fracaso enlos enfermos con insuficiencia respiratoria aguda y el11% en pacientes con enfermedad neurolgica. Vallver-d et al27 han comunicado una observacin similar, conuna tasa de fracaso de la prueba de respiracin espont-nea de un 61% en enfermos con EPOC, un 41% en pa-cientes con enfermedad neurolgica y un 38% en enfer-mos con insuficiencia respiratoria aguda. Uno de losmotivos que podran explicar estas diferencias sera queel mtodo usado para la prueba de respiracin espont-nea (tubo en T) condiciona un aumento del trabajo res-piratorio debido a la PEEP intrnseca. Es probable que latolerancia a las pruebas de respiracin espontnea seamejor si sta se realiza con un sistema de presin positi-va continua en la va respiratoria que pueda contrarrestarel efecto de la PEEP intrnseca, aunque esta intervencintodava no se ha evaluado en ningn ensayo clnico.

A pesar del mayor porcentaje de enfermos con wea-ning difcil en la poblacin de pacientes con EPOC, enel resultado final, es decir, el tiempo total de descone-xin de la ventilacin mecnica, no hay diferencias sig-nificativas entre los enfermos con EPOC y los pacientes

sin enfermedad respiratoria crnica (mediana de 2 dasen ambos casos y rango intercuartlico de 1-5 y 1-4, res-pectivamente; p = 0,558).

En lo que se refiere a la necesidad de reintubacin trasla extubacin programada hay discrepancias entre los es-tudios publicados. Vallverd et al27 observaron que lospacientes con EPOC tuvieron una tasa de reintubacin(0%) menor que aqullos con enfermedad neurolgica(36%) y los pacientes con insuficiencia respiratoria agu-da (9%). Esteban et al28, en un ensayo clnico realizadopara comparar la duracin de la prueba de respiracin es-pontnea, describen una tasa de reintubacin similar enlos enfermos con EPOC asignados a los 2 grupos anali-zados. En el lado contrario se encuentra el estudio de Elyet al20, en el que los enfermos con EPOC tuvieron unatasa de reintubacin del 14%, frente a una tasa del 5% enlos enfermos sin EPOC. Tambin se observaron diferen-cias significativas (p < 0,001) en la tasa de reintubacinde los enfermos con EPOC en el estudio internacional deventilacin mecnica (tabla II)8,20,27,28.

Una consecuencia del soporte ventilatorio prolonga-do y de la reintubacin es la realizacin de una traque-ostoma29. La tasa de traqueostoma descrita en enfer-mos con EPOC vara entre un 3 y un 30%20,30-32. En unestudio que incluy a 5.081 pacientes ventilados mec-nicamente, la EPOC no fue una de las variables asocia-das a la realizacin de la traqueostoma y la probabili-dad de practicarla a un enfermo con EPOC durante eltiempo de ventilacin mecnica (fig. 2) fue similar a lade los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda ysignificativamente menor que la de los pacientes conenfermedad neurolgica. La probabilidad de tener unatraqueostoma en el da 28 de soporte ventilatorio fue deun 48% en pacientes con enfermedad pulmonar crnica,del 55% en pacientes con enfermedad neurolgica y del46% en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda29.

Los enfermos con EPOC reagudizada tienen una mortalidad ms elevada

La mortalidad de los enfermos con EPOC que ingre-san en la UCI se ha descrito en diversos estudios (tablaIII)3,4,17,20,25,30-41. Las diferencias observadas entre ellosprobablemente se deban a diferencias en la situacinbasal previa a la inclusin, as como al tamao de lamuestra incluida.

Si nos centramos en el anlisis de los estudios quehan comparado la mortalidad de los enfermos de EPOCcon el resto de enfermos ingresados en la UCI o ventila-dos mecnicamente, se observa que ninguno demuestra



Enfermedad InsuficienciaAutores EPOCneurolgica respiratoria p

aguda

Vallverd et al27, 1998 0% 36% 9% < 0,001Esteban et al28, 1999 18% 12% 14% 0,55Esteban et al28, 1999 15% 13% 23% 0,66Ely et al20, 2001 14% 5% 0,02Esteban et al8, 2002 22% 13% 13% < 0,001

TABLA IITasa de reintubacin en los enfermos con EPOC



que los pacientes con EPOC tengan peor pronstico.Por ejemplo, el estudio de Ely et al20 comunica unamortalidad hospitalaria en los pacientes con EPOC del38,6%, frente al 38,7% en el grupo sin EPOC (p =0,38). Resultados similares aporta el estudio internacio-nal de ventilacin mecnica8,41, donde la mortalidad enla UCI (el 22 frente al 32%; p < 0,001) y en el hospital(el 30 frente al 41%; p < 0,001) de los casos de EPOCfue significativamente menor que en los pacientes sinenfermedad pulmonar crnica (fig. 3).

En un proceso crnico como es la EPOC, es necesa-rio evaluar no slo la supervivencia durante la estanciaen el hospital, sino tambin la supervivencia a largo pla-zo. Para determinar el impacto de un episodio de insufi-ciencia respiratoria sobre la supervivencia a largo plazose debera comparar con la supervivencia de un gruposimilar de enfermos de EPOC que no hubiesen presen-tado el episodio agudo. Los estudios que han evaluado

la supervivencia a largo plazo muestran resultados va-riables, con una mortalidad al ao de entre un 48 y un70%4,17,22. Las razones de esta variabilidad obedecen adiferencias en las poblaciones estudiadas, como la si-tuacin funcional previa o la duracin de la ventilacinmecnica. En general es difcil saber si la ventilacinmecnica per se contribuye directamente a la mortali-dad a largo plazo.

ConclusinLa informacin sobre la EPOC de que se dispone en

el momento actual no ofrece suficiente evidencia pararechazar el ingreso en la UCI de los pacientes con unaexacerbacin de la enfermedad. De acuerdo con la bi-bliografa publicada, el tratamiento en la UCI de los pa-cientes con EPOC estara en el lmite de un coste-efecti-vidad adecuado y esta poblacin de enfermos consume


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1

0,9

0,8

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Prob

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aque

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28Das de soporte ventilatorio

Autores N.o de pacientes Mortalidad (%)

UCI hospital

Thorens et al30, 1995 87 11 Fusoet al31, 1995 37 57Seneff et al4, 1995 362 16 32Moran et al3, 1998 43 14Hill et al32, 1998 41 29 49An et al17, 1999 22 35 50Nevins y Epstein24, 2001 166 28Ely et al20, 2001 44 39Afessa et al33, 2002 180 21Breen et al34, 2002 74 13,5 20Yang et al35, 2004 102 0 18Raurich et al36, 2004 101 17 26Khilnani et al37, 2004 82 37Ucgun et al38, 2005 151 33Gursel25, 2005 86 30 Iribarren et al39, 2005 91 8 25Ai-Ping et al40, 2005 57 24,5Frutos-Vivar et al41, 2005 522 22 30

TABLA IIIMortalidad de los pacientes con EPOC ingresados

en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en los estudiospublicados en los ltimos 10 aos

Fig. 2. Probabilidad de realizar una tra-queostoma en pacientes con enferme-dad neurolgica (cuadrados), EPOC(tringulos) e insuficiencia respiratoriaaguda (crculos). (Reproducida con per-miso de Frutos-Vivar et al29.)

Fig. 3. Probabilidad de supervivencia durante la ventilacin mecnica.IRA: insuficiencia respiratoria aguda. SDRA: sndrome de distrs respi-ratorio agudo. (Reproducida con permiso de Esteban et al8.)

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Prob

abili

dad

de s

uper

vive

ncia

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29Das desde el inicio de la ventilacin mecnica

AsmaEPOCIRA (no SDRA)SDRA



los mismos das de ventilacin mecnica y de estanciaque los pacientes sin enfermedad pulmonar crnica. Lamortalidad, tanto en la UCI como en el hospital, est pordebajo de la media de la mortalidad de la poblacin totalde enfermos que ingresan en dichas unidades.

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