¨EPOC¨

Manejo de las

exacerbaciones agudas

y graves

Dra. Miriam Barrales López.

Introducción.• EPOC: enfermedad

caracterizada por limitación al flujo aéreo que no es reversible en su totalidad. Esta limitación es progresiva y se asocia a una respuesta anómala inflamatoria de los pulmones a gases o partículas nocivas.

• Enfisema y Bronquitis crónica.• Vía aérea pequeña y

destrucción del parénquima pulmonar.

GOLD 2007III Consenso Mexicano para el TratamientoDe la EPOC.

Introducción

• 13ª. Causa de mortalidad.

• México 6 – 18%.• 30% por exposición a

humo y biomateriales.• 35% por tabaquismo.• Mortalidad del 20% en

UCI.III Consenso Mexicano para el Tratamiento de la EPOC

Diagnostico clínico• Respuesta inadecuada al

tratamiento ambulatorio.• Incapacidad para deambular.• Agravamiento de las

comorbilidades.• Empeoramiento de los

síntomas. • Alteración del estado mental.• Cor pulmonale descompensado.• Cirugía o procedimientos que

requieran uso de analgésicos o sedantes.

• Edema de extremidades, fatiga, confusión.

ALAT 2007

Causas mas frecuentes• Primarias.

Infecciones del árbol traqueobronquial.Bacterianas (75 – 80%)Virales.Contaminación ambiental.

• Secundarias.Neumonías.Insuf. Cardiaca (derecha o izquierda)Arritmias.Embolismo pulmonar.Fármacos: sedantes, B bloq. Neumotórax, derrame pleural.Miopatias, fatiga muscular.

Criterios diagnósticos de infección.

• Anthonisen et al.Aumento de la disnea.Aumento en la cantidad de la expectoración.Aumento en la purulencia.

ATS 2006;3:713-717

Causas de disnea.• Infecciones bronquiales o

parenquimatosas.• Inhalación de irritantes.• Neumotórax.• Embolia pulmonar.• Disminución de la potencia

muscular.• Insuficiencia cardiaca.• Cardiopatía isquemica.• Colapso vertebral.• ERGE.• Ansiedad.

ATS 2006;3:713-717

Valoración inicial.• ABC.• Historia clínica completa.• Pulso oximetría.• GSA, BC, QS, ES.• ECG.• RX de tórax.• Comorbilidades.• Espirometría.• Cultivo de expectoración

y tinción de Gram.Arc Neumol 2006;37:349-57

Manejo en Urgencias de exacerbaciones graves.

• GSA y Rx de tórax.• Adm. O2 y GSA de control.• Broncodilatadores: B 2 agonistas de corta

duración y anticolinergicos.• Glucocorticoides: oral o IV.• Considerar antibióticos.• Considerar necesidad de VNI o VMI.• Monitorear líquidos, HBPM profiláctica• Identificar causas asociadas: arritmias, ICCV.• Monitorización continua.

ALAT 2007

Tratamiento antibiótico empírico

A1CiprofloxacinoCiprofloxacinoLevofloxacino

EPOC moderada o grave con riesgo para P. aeruginosa

A-1LevofloxacinoCefalosporina 3ª. 4ª. GeneracionAmoxicilina- ac. clavulanico

LevofloxacinoMoxifloxacinoAzitromicina.

EPOC moderada o grave sin riesgo para P.aeruginosa

B-1Amoxicilina-ac.clavulanicoMoxifloxacinoLevofloxacino

EPOC leve 65 a. sin comorbilidad

Nivel Evidencia

Tx IVTx oralGrupo

Factores de mal pronostico

• Edad 65 años.• Disnea grave.• Comorbilidad significativa.• Mas de 4 exacerbaciones en 1

año.• Ingreso hospitalario por

exacerbación en el ultimo año.• Uso de esteroide sistémico en

los últimos 3 meses.• Uso de antibiótico en los

últimos 15 días.• Desnutrición.• Tabaquismo activo. AM J Respir Crit Care Med;2006:163-174

Criterios de ingreso a UCI

• Disnea severa que responde inadecuadamente al tratamiento en Urgencias.

• Confusión, letárgica y coma.

• Fracaso en VNI.• Hipoxemia persistente

Pa02 40• Hipercapnia persistente

PaCO2 60• pH menor a 7.25

AM J Respir Crit Care Med;2006:163-174

Criterios de VMNI• Selección:

Disnea grave, utilización de músculos accesorios.Acidosis respiratoria e hipercapnia.FR mayor a 25 por minuto.

• Exclusión:Parada respiratoria.Inestabilidad hemodinámica, arritmias.Alteración del nivel de conciencia.Riesgo de bronco aspiración.TCE, trauma facial.Cirugía ocular o facial menor a 3 meses.

Criterios de VI inmediatas• Disnea severa, respiración paradójica.• FR mayor a 35 min.• Poca tolerancia a VNI.• Hipoxemia severa.• Acidosis respiratoria persistente.• Paro respiratorio.• Alteraciones del estado mental.• Estado de choque, falla cardiaca.• Otras complicaciones: sepsis,

barotrauma, derrame pleural, embolismo pulmonar, neumonía grave.

Med Clin Barc 2006;119:304-14

Criterios de VI mediatas

• Sustituir temporalmente la función respiratoria.

• Disminuir el consumo de oxigeno miocárdico.

• Prevenir atelectasias.• Higiene bronquial: drenaje

linfático. • Controlar la concentración

de oxigeno exacta.

Med Clin Barc 2006;119:304-14

Monitorización en VM.

• Rx post intubación.• Gases arteriales al

pre y post intubación y con cada cambio.

• Oximetría de pulso.• Signos vitales.• Curvas del

respirador.Guías Clínicas EPOC VAL;2006:313-30

Complicaciones.• Hiperinflación.• Auto PEEP: presión en

vía aérea.• Hipotensión: presión

intratoracica positiva.• VT 8-10 ml/kg.• Razón I:E 1-2.0• Volotrauma.• Neumonía nosocomial.• Toxicidad por oxigeno.• Neumotórax a tensión.

ALAT 2007

Rehabilitación respiratoria

• Disminución de las agudizaciones.• Disminución del ingreso hospitalario.• No existe consenso en las indicaciones.• Control del tratamiento.• Educación al paciente.• Deshabilitacion tabaquica.• Fisioterapia respiratoria.• Entrenamiento de músculos respiratorios

y periféricos.

Guías Clínicas EPOC VAL;2006:313-30

Técnicas de la respiración

• Retención de la respiración.• Respiración diafragmática.• Evitar la compresión dinámica

de la vía respiratoria.• Mantener presión positiva de la

vía aérea.• Higiene bronquial.

Cirugía de Reducción.