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FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA

GUAS DE PRCTICA CLNICA

TTULO DE LA GUA: EPOC RESPONSABLE DE LA ELABORACIN: Alejandro Casas Herrera Especialista en Neumologa FECHA DE ENTREGA ORIGINAL: Septiembre de 2003 FECHA DE LA LTIMA REVISIN: Julio de 2008 VIGENCIA: DOS AOS RESPONSABLES GENERALES: Departamento Mdico Departamento Educacin y Docencia

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

1. DEFINICIN La EPOC es una entidad clnica frecuente que se caracteriza por el desarrollo progresivo de limitacin (obstruccin) al flujo de aire durante la espiracin. La limitacin al flujo de aire, que es progresiva y no completamente reversible, se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas o gases nocivos. El diagnstico de EPOC incluye otros trminos diagnsticos empleados anteriormente: enfisema, bronquitis crnica, enfermedad obstructiva crnica de las vas areas, neumopata por humo de lea y algunos casos de asma crnica en los fumadores. No incluye otras enfermedades pulmonares que pueden cursar con limitacin al flujo de aire (2.3 Diagnstico diferencial) 2. DIAGNSTICO 2.1 Cuadro clnico El diagnstico de EPOC es un diagnstico de exclusin que debe considerarse en todo paciente que tenga los siguientes sntomas crnicos o intermitentes:

2.1.1 Sntomas de EPOC: tos, expectoracin, opresin en el pecho, disnea, sibilancias (espontneas o con las gripas), debilidad, cansancio y fatiga.

2.1.2 Historia de exposicin a factores de riesgo: cigarrillo (cigarros o pipa), humo de lea u otros combustibles orgnicos usados para cocinar o calentar las habitaciones, partculas de polvo o sustancias qumicas (exposicin ocupacional). En los pacientes fumadores de cigarrillo debe establecerse la dosis cumulativa de la exposicin por medio de la Unidad paquetes/ao = cigarrillos consumidos al da / 20 x aos de consumo.

2.1.3 Historia familiar de deficiencia de alfa-1-antitripsina

2.1.4 Examen fsico: en la enfermedad leve o moderada puede ser normal; en la enfermedad severa: hiperinflacin, retardo espiratorio, ausencia de ruidos normales y sibilancias en la espiracin.

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2.2 Exmenes paraclnicos 2.2.1Espirometra

La demostracin de una relacin VEF1/CVF menor de 70% y un VEF1 post broncodilatador < 80% del predicho con un cuadro clnico compatible confirma la presencia de obstruccin no completamente reversible y por lo tanto de EPOC.

Un VEF1 normal excluye el diagnstico de EPOC El VEF1 post broncodilatador da mejor informacin sobre el pronstico de la

enfermedad y tomado en conjunto con el cuadro clnico, sobre la severidad de la

enfermedad que la relacin VEF1/CVF y otros ndices de obstruccin de las vas areas

Una respuesta significativa al broncodilatador puede sugerir el diagnstico de asma. La disminucin de la DLCO/VA confirma el diagnstico de EPOC.

2.2.2 Curva de Flujo Volumen

Da una informacin similar a la de la espirometra La imagen visual que se obtiene es ms representativa de la alteracin ventilatoria Apoya el diagnstico diferencial con las alteraciones de las vas areas superiores 2.2.3 Flujo Pico Espiratorio

No debe utilizarse como una alternativa vlida del VEF1 por cuanto su correlacin con ste es muy dbil en el paciente con EPOC y puede subestimar el grado de limitacin ventilatoria.

Tiene algn valor para el seguimiento de la respuesta a la administracin de broncodilatadores por inhalacin en la exacerbacin aguda.

2.2.4 Otras pruebas de funcin pulmonar: Gasimetra arterial, capacidad de difusin para el monxido de carbono (DLCO,

DLCO/VA), volmenes pulmonares, pulso-oximetra (ver Estudio del Paciente) 2.25 Otros exmenes paraclnicos:

Radiografa del trax; hematocrito y hemoglobina; coloracin de Gram y cultivo de esputo; baciloscopia y cultivo del esputo para BK; ECG; ecocardiograma: prueba de esfuerzo cardiopulmonar integrada; curva de flujo volumen durante el ejercicio; caminata de seis minutos; polisomnografa (ver Estudio del Paciente)

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2.3 Diagnstico diferencial Debe hacerse con otras enfermedades que cursan con alteracin obstructiva y por lo

tanto con sntomas similares a los de la EPOC Asma Bronquitis crnica simple (no obstructiva) Falla cardiaca congestiva Tuberculosis Neumoconiosis Bronquiectasias Bronquiolitis constrictiva Panbronquilitis difusa Obstruccin de las vas areas extratorcicas

2.4 Estudio del paciente con EPOC

2.4.1 En todos los grados de severidad: Espirometra o curva de flujo volumen; respuesta a la inhalacin de broncodilatadores (salbutamol 400 g); radiografa del trax; baciloscopia y cultivo para BK en el paciente con expectoracin crnica.

2.4.2 EPOC moderado a severo: Estudios anteriores ms hematocrito y hemoglobina, gasimetra arterial, pulso-oximetra (seguimiento y dosificacin del oxgeno), capacidad de difusin para el monxido de carbono (DLCO, DLCO/VA), volmenes pulmonares.

2.4.3 Insuficiencia respiratoria: Evaluacin clnica cuidadosa, gasimetra arterial, radiografa del trax (ver Exacerbacin aguda).

2.4.4 Cor pulmonale, ICC: Estudios anteriores ms ECG y ecocardiograma. 2.4.5 Hipertensin pulmonar o eritrocitemia con obstruccin leve y desaturacin leve en vigilia: saturacin durante el ejercicio y nocturna (prueba de esfuerzo, polisomnografa). 2.4.6 Disnea no explicada por los estudios anteriores: Prueba de esfuerzo cardiopulmonar integrada (ergoespirometra), curva de flujo volumen durante el ejercicio, capacidad inspiratoria.

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2.4.7 Sospecha de sndrome de apnea del sueo: Polisomnografa, pulso oximetra nocturna.

2.4.8 Persistencia de esputo purulento: Coloracin de Gram, cultivo y antibiograma del esputo. Coloracin ZN y cultivo para BK.

2.4.9 Hemoptisis recurrente o persistente: Radiografa del trax, citologa de esputo, fibrobroncoscopia.

2.4.10 EPOC (enfisema) en jvenes sin factores de riesgo conocido o con historia de EPOC en la familia: alfa-1-antitripsina. 2.4.11 Evaluacin pre-operatoria (bullectoma, reduccin de volumen pulmonar,

ciruga del trax o abdomen superior): evaluacin funcional completa, TAC del trax con contraste y/o de alta resolucin (TAC-AR); gamagrafa de perfusin cuantitativa, caminata de seis minutos, ergoespirometra. 2.4.12 Diagnstico diferencial difcil: Cuadro clnico, evaluacin funcional completa, TAC de trax de alta resolucin (TAC-AR); otros estudios segn el caso

3. MANEJO DE LA EPOC ESTABLE 3.1. Clasificacin de la severidad de la EPOC Para clasificar la severidad de la EPOC se recomienda una clasificacin de la intensidad de la disnea de esfuerzo que se correlaciona con la calidad de vida del paciente y su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y una clasificacin clnico funcional de la severidad de la EPOC que combina el cuadro clnico con la evaluacin funcional y es la base para formular su estudio y tratamiento. Tabla 1. Clasificacin de la intensidad de la disnea de esfuerzo Grado 0 No hay disnea Grado 1 Disnea con ejercicio fuerte (extenuante) Grado 2 Disnea al caminar rpido en lo plano o al subir una escalera o una cuesta Grado 3 Tiene que caminar, en lo plano, mas despacio que otra persona de la misma

edad o debe detenerse por disnea al caminar despacio en lo plano Grado 4 Debe detenerse al caminar en lo plano una cuadra o unos minutos Grado 5 La intensidad de la disnea no le permite salir de casa

o tiene disnea al baarse o vestirse Escala del Consejo Britnico de Investigaciones Mdicas (MRC). Jones PW: Measurement of breathlessness en Hughes JMB y Pride NB: Lung Function Tests: Physiological Principles and Clinical Applications; 1999, Pags. 121-131. WB Saunders, London,

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Tabla 2. Clasificacin clnico-funcional del grado de severidad de la EPOC Severidad Cuadro clnico Exmenes Leve Tos del fumador

No hay disnea (disnea leve u ocasional) Examen fsico normal

VEF1/CVF < 70% VEF1 post broncodilatador 65 > 65 Disnea de esfuerzo basal Grado I a II Grado III a IV Grado V Tabaquismo activo No S S Comorbilidad No S S Oxgeno domiciliario No No S Agudizaciones en el ao anterior < 4 > 4 > 4 Hospitalizaciones en el ao anterior 0 1 > 1 Antibiticos en los 15 das anteriores No S S Adaptado de Recomendaciones ALAT sobre la exacerbacin infecciosa de la EPOC. Grupo de Trabajo de la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT). Arch Bronconeumol 2001; 37:349-357

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Leve Moderada Severa

Disnea (escala MRC) 0-2 3-4 5

Clnica de hipertensin Pulmonar y/o Cor Pulmonale

No Si Si

Exacerbaciones en el ao anterior 0-1 2 - 4 >4

Hospitalizaciones por exacerbacin en el ao anterior

0 1 2

Hipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crnica

No Si Si

Insuficiencia respiratoria crnica hipercapnica

No No Si

VEF1 post-broncodilatador >70% 50-69%

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Paciente

en situacin

de riesgo Funcin pulmonarSntomas

Dejar de fumar, ejercicio, vacunacin

2-agonistas, anticolinrgicos, rehabilitacin pulmonar

BD de accin prolongada, teofilina

Corticoesteroides inhalados

Oxgeno

Ciruga

VM

Figura 14.3. Manejo de la EPOC. Esquema paso a paso

Adaptado de Agust A. Celli B. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Masson. Barcelona. 2005

Suspensin del habito f riesgoTratamiento anti-adiccin

Adiccin al hbito de fumar persistencia en la exposicin

OxigenoterapiaHipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crnica

VMNI Medicam

Insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica


EducacinVacunacin

BroncodilatadoresEsteroides inhalados

Exacerbaciones en el ao anterior

OxigenoterapiaDiurticos


BroncodilatadoresRehabilitacin

Disnea reposo y ejercicio

SeveraModeradaLeve

Suspensin del habito f riesgoTratamiento anti-adiccin

Adiccin al hbito de fumar persistencia en la exposicin

OxigenoterapiaHipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crnica

VMNI Medicam

Insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica


EducacinVacunacin

BroncodilatadoresEsteroides inhalados

Exacerbaciones en el ao anterior

OxigenoterapiaDiurticos


BroncodilatadoresRehabilitacin

Disnea reposo y ejercicio

SeveraModeradaLeve

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3.2.2 EPOC Leve Asintomtica: Reduccin de los factores de riesgo Espirometra anual

Sntomtica: Broncodilatadores -2 adrenrgicos de accin rpida: salbutamol o terbutalina IDM (200 a 400 g -2 a 4 puffs) segn necesidad y/o broncodilatadores anticolinrgicos: bromuro de ipratropio IDM (40 a 80 g -2 a 4 puffs) segn necesidad. Antibiticos de primera lnea (amoxicilina, trimetroprim-sulfa) en caso de exacerbacin infecciosa aguda con expectoracin purulenta.

3.2.3 EPOC Moderada

Broncodilatadores: -2 adrenrgicos de accin rpida (salbutamol o terbutalina, IDM, (200 a 400 g -2 a 4 puffs) a necesidad o en intervalos regulares (individualizados). Anticolinrgicos bromuro de ipratropio IDM (40 a 80 g -2 a 4 puffs) en intervalos regulares o individualizados. Combinacin de -2 adrenrgicos y anticolinrgicos ajustando la dosis a la respuesta sintomtica.

Antibiticos de primera lnea: ampicilina, trimetroprim sulfa en las infecciones bronquiales leves; cuando no ha respondido o ha presentado exacerbaciones frecuentes cefalosporinas de segunda generacin, macrlidos, beta-lactmicos, con inhibidor de betalactamasa o fluoroquinolonas; cuando hay datos epidemiolgicos de resistencia a los antibiticos de uso frecuente fluoroquinolonas.

Broncodilatadores -2 adrenrgicosde accin prolongada (salmeterol 25 a 50 g IDM o inhalador de polvo seco; formoterol 9 a 18 g inhalador de polvo seco) o anticolinrgicos de accin prolongada (tiotropio) en el paciente con sntomas persistentes, nocturnos o que no respondan a los de accin rpida.

Teofilina de liberacin prolongada (100 a 300 mg cada 12 horas). Esta es una droga de tercera lnea, que puede ser til en el paciente que no ha respondido a los broncodilatadores por inhalacin. En algunos pacientes disminuye la disnea.

Glucocorticoides por inhalacin (beclometasona 250 500 g/12 hr, budesonida 200-400 g/12 hr, flutticasona 250-500 g/12 hr) a largo plazo (validando la respuesta clnica y por espirometra despus de un perodo de tratamiento).

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Rehabilitacin pulmonar.

3.2.4 EPOC severa

Broncodilatadores -2 adrenrgicos de accin rpida (salbutamol o terbutalina) con IDM o con micronebulizador bronquial en el paciente severo que no responda al IDM.

Broncodilatadores anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) IDM o con micronebulizador bronquial (bromuro de ipratropio 0.25 a 0.5 mg-20 a 40 gotas) en el paciente severo que no responda al IDM. Broncodilatadores -2 adrenrgicos de accin prolongada (salmeterol 25 a 50 g; formoterol 9 a 18 g inhalador de polvo seco) o anticolinrgicos de accin prolongada (tiotropio). Pueden adicionarse a los broncodilatadores de accin rpida si la respuesta no es adecuada o el paciente tiene sntomas persistentes. Teofilina de liberacin lenta: 100 a 300 mg cada 12 horas (en algunos pacientes tiene un efecto adicional sobre la disnea).

Glucocorticoides por inhalacin validando la respuesta clnica y por espirometra despus de un perodo de tratamiento

Rehabilitacin pulmonar. La adicin de un programa de rehabilitacin pulmonar al tratamiento farmacolgico en el paciente con EPOC moderada o severa mejora su capacidad para el ejercicio y su situacin emocional con lo cual mejora su calidad de vida, el desempeo de las actividades de la vida diaria y puede disminuir la frecuencia de las exacerbaciones agudas y las hospitalizaciones frecuentes.

Oxigeno a largo plazo. La administracin de oxgeno (>15 horas al da) prolonga la vida del paciente y tiene un efecto benfico sobre las alteraciones hemodinmicas y hematolgicas, la capacidad para el ejercicio, la mecnica respiratoria y el estado mental. Generalmente se prescribe en la EPOC moderada o severa cuando hay:

a) hipoxemia severa (PaO2 80% si hay signos de hipertensin pulmonar, falla cardiaca derecha o eritrocitemia (hematocrito >55%)

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Tratamiento quirrgico (bullectoma, reduccin de volumen, trasplante pulmonar) disminuyen la disnea y mejora la calidad de vida en casos muy bien seleccionados.

Glucocorticoesteroides orales a corto plazo: pueden ser tiles en las exacerbaciones (se recomiendan 2 semanas de tratamiento 0.5 a 1 mg/kg)

Glucocorticoesteroides orales a largo plazo: Aunque pueden producir mejora sintomtica inicial, luna de miel de los esteroides, no se ha demostrado que tengan un efecto favorable a largo plazo que justifique el riesgo de sus efectos secundarios indeseables (hipertensin arterial, diabetes, osteoporosis, miopata, cataratas y riesgo de infecciones pulmonares y sistmicas) por lo cual no se recomienda su uso. La miopata con debilidad muscular aumenta la disnea y la fatiga que limitan su capacidad funcional afectando la calidad de vida del paciente. Pueden ser un factor de riesgo de falla respiratoria y disminuir su supervivencia.

-1 antitripsina: puede estar indicada en el paciente joven con deficiencia homozigota. Es muy costosa y no se dispone de ella en Colombia.

Mucolticos: no se ha demostrado su utilidad. No se recomiendan.

Antioxidantes: su administracin prolongada puede disminuir la frecuencia de las exacerbaciones agudas.

Inmunoreguladores: no se ha demostrado su utilidad. No se recomiendan.

Antitusivos: la tos que es un sntoma molesto puede ser un reflejo protector por lo cual se consideran contraindicados en la EPOC estable. Tienen alguna utilidad en el manejo sintomtico de la tos seca persistente. Estimulantes respiratorios: no se recomiendan en la EPOC estable.

Sedantes, hipnticos y narcticos: estn contraindicados.

Otros: no se ha demostrado la utilidad del nedocromil, los antileucotrienos, o las tcnicas de medicina alternativa (hierbas, acupuntura, homeopata). No se recomiendan.

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4. EXACERBACIONES

En el curso de la EPOC son frecuentes los episodios de exacerbacin de los sntomas que pueden producir un detrimento permanente o transitorio de su calidad de vida, requieren hospitalizaciones frecuentes y aumentan el riesgo de muerte. Uno de los objetivos principales en el tratamiento de la EPOC debe ser la reduccin en el nmero y severidad de las exacerbaciones. 4.1 Diagnstico 4.1.1 Diagnstico de EPOC confirmado previamente (VEF1/CVF < 70%; VEF1 post broncodilatador < 80%)

o Empeoramiento de una condicin estable o Opresin en el pecho o Aumento en la intensidad de la disnea o Aumento del volumen y purulencia de esputo o Aumento de las sibilancias o Fiebre o Edema perifrico o Sntomas inespecficos: malestar, insomnio, cansancio, depresin,

confusin 4.1.2 Datos sugestivos de EPOC cuando no se tiene espirometra previa

o Gran fumador (> 60 paquetes ao) o Tos y expectoracin crnicas, disnea de esfuerzo, sibilancias o Hiperresonancia, disminucin de la matidez cardiaca, desplazamiento

de la matidez diafragmtica o Disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios normales o Sibilancias espiratorias de tono alto (monofnicas) o Prolongacin de la espiracin

4.2 Etiologa

o Las infecciones bronquiales virales o bacterianas son la causa mas frecuente de exacerbacin.

o Exposicin ambiental o domiciliaria a concentraciones altas de partculas slidas o gases irritantes

o Neumona o Falla cardiaca/edema pulmonar o Tromboembolismo pulmonar o Neumotrax o Cncer del pulmn o Obstruccin de vas areas superiores

4.3 Evaluacin

o Cuadro clnico

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o Gasimetra arterial o Radiografa del trax o Gram y cultivo de esputo o Cuadro hemtico. Qumica sangunea. Parcial de orina o Otros exmenes (ECG por ejemplo) de acuerdo con el cuadro clnico

4.3 Tratamiento

4.3.1. El paciente en buenas condiciones generales, con EPOC moderada, buena actividad fsica, disnea moderada, situacin familiar y social adecuada y sin signos de falla respiratoria puede tratarse ambulatoriamente o en su domicilio. El paciente con EPOC severo, con oxgeno permanente, falla cardiaca o respiratoria o sin apoyo social adecuado debe tratarse en el hospital.

Tabla 4. Criterios de hospitalizacin

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Historia Aumento significativo de la intensidad de los sntomas. Disnea de reposo EPOC de base severa Oxgeno permanente Comorbilidad severa Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio Incapacidad de la familia para manejar la exacerbacin Exacerbaciones anteriores que requirieron hospitalizacin

Examen fsico

Dificultad respiratoria severa en reposo: ortopnea, uso de msculos accesorios, aleteo nasal, retracciones

Cianosis (aumento de la cianosis) Signos de falla cardiaca. Edema de aparicin reciente Inestabilidad hemodinmica Arritmias severas o recientes

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Tabla 5. Criterios de admisin a la UCI

Disnea severa que no responde al tratamiento de urgencia inicial Dificultad para hablar de corrido Signos de fatiga de los msculos de la respiracin: alternancia de la

respiracin abdominal y la respiracin costal superior, perodos de taquipnea y perodos de hipopnea, desaparicin de las sibilancias y los ruidos respiratorios sin mejora de la disnea

Confusin, letargia, coma Hipoxemia persistente, progresiva o refractaria ( PaO2 < 45 mmHg

recibiendo oxgeno) Hipercapnia persistente o progresiva (PaCO2 > 40 mmHg) Acidemia respiratoria (pH

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o Oxgeno controlado: iniciar con cnula nasal a flujo bajo (2 L/m) o mscara de Venturi (24 a 28%). Ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta clnica, gases arteriales y/o pulsooximetra.

o No debe iniciarse la administracin de oxgeno con flujo o concentracin altos aunque el paciente se vea muy ciantico

o Repetir la gasimetra en 30 minutos y dos horas despus de iniciado el oxgeno

o Ajustar la dosis de oxgeno si no hay correccin de la hipoxemia (PaO2 > 60 mmHg) y no hay hipercapnia o acidemia respiratoria

o Si hay hipercapnia o acidemia respiratoria no aumentar ni disminur la dosis de oxgeno, intensificar el tratamiento broncodilatador, programar el traslado a la UCI

o Broncodilatadores: -2 adrenrgicos de accin rpida en dosis altas: IDM 4 puffs

o micronebulizador: salbutamol 2.5 a 5 mg; terbutalina 5 a 10 mg) repetidos cada 15-30 minutos segn tolerancia y respuesta al tratamiento

Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) (IDM 4 puffs o micronebulizador 0.25 a 0.5 mg-20 a 40 gotas) repetido cada 15-30 minutos segn tolerancia y respuesta al tratamiento (se prefiere este broncodilatador en el paciente con enfermedad cardiaca o riesgo de arritmias).

No hay evidencia que apoye el uso concomitante de estos dos tipos de broncodilatador.

o Se recomienda el seguimiento de la intensidad de la disnea (escala de Borg) y del Flujo Pico:

o Aminofilina IV en goteo continuo 0.3 a 0.5 mg/kg/hora. Se discute su utilidad cuando se usan dosis mximas de otro broncodilatador. Evidencia circunstacial puede apoyar su administracin en el paciente con hipoventilacin alveolar.

o Antibiticos (Tabla) o Glucocorticosteroides orales o IV o Tcnicas de manejo de secreciones. Movilizacin de esputo (huff).

Evidencia circunstacial o Percusin y el drenaje postural: se utilizan cuando el esputo es

abundante (> 25 ml de esputo por da) o hay atelectasia. Pueden estar contraindicados en la hipoxemia refractaria

o Hidratacin. Nutricin. Manejo de la comorbilidad o Heparina subcutnea de bajo peso molecular o Seguimiento clnico cercano y con gasimetra arterial. o La pulso oximetra cutnea no permite valorar la PaCO2 o el pH que

son informacin muy importante para el seguimiento de las exacerbaciones de la EPOC

o El paciente que empeora o no mejora debe trasladarse a la UCI para aplicacin de VPPNI o intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

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Tabla 6. Exacerbacin. Seleccin de antibiticos____________________________

Exacerbaciones leves (ambulatorio)

- Amoxacilina, ampicilina, doxiciclina o trimetroprim-sulfametoxasol orales a menos que se hubiesen utilizado recientemente

- Si no hay respuesta: -lactmico/inhibidor de -lactamasas, cefalosporina de segunda o tercera generacin, nuevos macrlidos o nuevas fluoroquinolonas con actividad antineumococo orales.

- Sospecha de S. pneumoniae resistente a penicilina o Fluoroquinolona con actividad antineumococo

Exacerbaciones moderadas a severas (hospitalizacin)

- -lactmico/inhibidor de -lactamasas, cefalosporina de segunda o tercera generacin, nuevos macrlidos o nuevas fluoroquinolonas con actividad antineumococo.

- Sospecha de S. pneumoniae resistente a la penicilina o Fluoroquinolona con actividad antineumococo

- - Sospecha de Pseudomona aeruginosa (esputo purulento permanente, bronquiectasias, uso reciente de antibiticos de amplio espectro)

o Ciprofloxacina, cefalosporinas de tercera generacin con actividad antipseudomona, piperacilina-tazobactam o imipenem.

_______________________________________________________________________ La duracin recomendada de la terapia antimicrobiana es de 5 a 7 das en las exacerbaciones leves. En las moderadas a severas 10 a 14 das.

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Tabla 7. Ventilacin de presin positiva no invasiva (VPPNI)

Criterios de seleccin

Signos de insuficiencia respiratoria con disnea moderada a severa o ortopnea o taquipnea (> 25 respiraciones /min) o incapacidad para hablar de corrido o uso de los msculos accesorios de la respiracin

Signos de fatiga de los msculos de la respiracin: o movimiento paradjico del abdomen o asincrona de la respiracin o alternancia respiratoria (taquipnea y bradipnea)

Hipoventilacin alveolar (PaCO2 > 40 mmHg en Bogot) con moderada acidemia respiratoria (pH 7.30 7.35)

Criterios de exclusin

Paro respiratorio Incapacidad para generar esfuerzo inspiratorio Inestabilidad hemodinmica

o hipotensin arterial o arritmias o infarto del miocardio

Paciente poco colaborador Somnolencia, alteracin de la conciencia Riesgo de broncoaspiracin Trauma o quemaduras craniofaciales Alteraciones anatmicas de la nasofaringe

o atresia de las coanas o laringomalacia severa

Ciruga reciente de la cara o el esfago o el estmago Hemorragia gastrointestinal activa

Criterios de exclusin relativos

Incapacidad para manejar secreciones Obesidad extrema Paciente muy angustiado

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Tabla 8. Intubacin oro traqueal y ventilacin mecnica invasiva

Exacerbacin aguda de la EPOC. Criterios de salida

No requiere broncodilatadores con mucha frecuencia (antes de 4 horas) Puede caminar en el cuarto (si poda hacerlo antes de la exacerbacin) Puede comer normalmente por s solo Duerme bien sin que lo despierte la disnea Ha estado estable por 24 horas Los gases arteriales han estado estables por 24 horas El paciente (o quien lo atienda) sabe usar las medicaciones Se ha organizado el seguimiento (provisin de oxgeno, medicamentos, visita

domiciliaria o consulta mdica) El paciente, su familia y el mdico creen que se puede tratar adecuadamente por

fuera del hospital Ha recibido educacin sobre la naturaleza de la enfermedad y el plan de manejo Conoce los sntomas de exacerbacin Tiene un plan de vacunacin establecido Tiene una evaluacin funcional (pruebas de funcin pulmonar) para clasificacin

de la severidad, requerimientos de oxgeno, pronstico, rehabilitacin y seguimiento

Indicaciones Disnea severa Taquipnea severa (> 35 respiraciones/min) Signos de fatiga de los msculos de la respiracin: movimiento paradjico del abdomen asincrona de la respiracin

o alternancia respiratoria (taquipnea y bradipnea) Falla respiratoria hipoxmica PaO2 < 35mmHg en Bogot (?) PaO2/FIO2 < 200 mmHg (?) Hipoventilacin alveolar severa (PaCO2 > 45 mmHg en

Bogot) con severa acidemia respiratoria (pH < 7.30)

Paro respiratorio Somnolencia, alteracin de la conciencia Inestabilidad hemodinmica

o hipotensin arterial o shock o falla cardaca

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Exacerbacin aguda de la EPOC. Evaluacin 2 a 4 semanas despus del alta

Capacidad para realizar actividades de la vida diaria (valerse por s mismo o con la ayuda disponible)

Medicin del VEF1 y la gasimetra arterial Evaluacin del uso de los broncodilatadores. Instruccin Conocimiento (comprensin) del plan de manejo Evaluacin de la necesidad de oxgeno a largo plazo

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REFERENCIAS Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax. Maldonado D, Bermdez M, Caballero A, Roa J, Torres-Duque CA. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC. Diagnstico y manejo integral. Recomendaciones. Rev Colomb Neumol 2003;15 (supl):S1-S34. . Caballero A., Torres-Duque CA., Maldonado D., Claudia Jaramillo, Bolivar F, Sanabria F, Osorio Patricia., Orduz C, Guevara D, Maldonado D. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in five Colombian cities situated at low, medium and high altitude (PREPOCOL Study). Chest 2008;133: 343-349. Calverley PMA, McNee W, Pride N.B, Rennard S.I. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Second Edition. London: Arnold; 2003. Casas A. Rodrguez-Roisin R. Funcin respiratoria. En: Agust A, Celli B, editores. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Barcelona: Masson; 2005:85-97. Celli B, MacNee W, on behalf all committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of ATS/ERS position paper. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004;23:932-946. Dennis RJ, Maldonado D, Norman S, Baena E, Martinez G. Woodsmoke Exposure and Risk for Obstructive Airways Disease among Women. Chest. 1996;109:115-19. GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. Update 2009. www.goldCOPD.com. Based on NIH/NHLBI/WHO workshop. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Publication number 2701, April 2001. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1256-1276. Maldonado D. Gonzlez-Garca M. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en las alturas. En: Agust A, Celli B, editores. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Barcelona: Masson; 2005. p.283-296. Menezes AMB, Perez-Padilla R, Jardim JB, Muio A, Lopez MV, Valdivia G, Montes de Oca M, Talamo C, Hallal PC, Victora CG. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005:366:1875-1881. Torres-Duque CA, Maldonado D, Prez-Padilla R, Viegi G, Ezzati M, on behalf the FIRS task force. Biomass fuels and respiratory health. A review of evidence. Proc Am Thorac Soc 2008;5:577-590.

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