epidurolysis: new alternative treatment of low back pain

National symposium & workshop “Aceh Surgery Update 2”, 80 Banda Aceh 16 – 17 September 2017

Epidurolysis: New Alternative Treatment of Low Back

Pain in Herniated Nucleus Pulposus

Dr. dr. Imam Hidayat, M. Kes, Sp. BS

Division Of Neurosurgery, Departement Of Surgery,

Dr. Zainoel Abidin General Hospital – Medical Faculty Of Syiah Kuala University,

Banda Aceh, Indonesia

Abstract

Low back and/or radiating leg pain from herniated nucleus pulposus is a common medical

and social condition. In herniated nucleus pulposus, an intervertebral disc annular is torn

and disc material leaks into the epidural space. This process leads to inflammation, which

are frequently followed by fibrosis, adhesion, and spinal nerve compression. Epidurolysis is a

minimally invasive therapy in which a catheter is advanced directly into a lesion, such as

herniated disc, scar tissue, and the stenosis portion of the spinal canal. Epidurolysis as Racz

neurolysis, percutaneous lysis of epidural adhesions, epidural neurolysis, and epidural

decompressive neuroplasty. The injection of hyaluronidase, local anesthetic, steroid and 10

% hypertonic saline infusion in this procedure may be effective in pain reduction and

functional improvements in patients with chronic low back pain due to fibrotic tissue

formation resulting from herniated nucleus pulposus. Epidurolysis is a safe and effective

procedure for low back pain due to herniated nucleus pulposus and it may be considered as

an option for treatment before invasive operations are performed.

Keywords: Epidurolysis, low back pain, herniated nucleus pulposus.


Pendahuluan

Nyeri punggung bawah atau low back pain (LBP) yang diakibatkan oleh herniated nucleus

pulposus (HNP) merupakan permasalahan sosial dan medis yang umum terjadi.1 Pada HNP,

anulus diskus intervertebralis mengalami robekan dan material yang dikandungnya masuk ke

celah epidural. Proses tersebut akan menyebabkan inflamasi, yang selanjutnya akan diikuti

dengan terbentuknya jaringan fibrotik, adesi, dan kompresi saraf spinalis. Akibatnya, LBP

yang disebabkan oleh HNP akan terjadi.1,2

Secara umum, terdapat berbagai terapi konservatif

untuk mengatasi LBP, diantaranya dengan terapi fisik, penggunaan analgetik, dan

epidurolysis.1,3

Laporan pertama prosedur epidurolysis dilakukan oleh Racz dan Holubec pada tahun

1989. Berdasarkan hasil survei pada 72 pasien dari 200 pasien yang dilakukan epidurolysis

menggunakan bupivacaine, sekitar 72,2% pasien dilaporkan mengalami peneyembuhan nyeri

setelah tindakan, 37,5% megalami penyembuhan < 1 bulan, 30% mengalami penyembuhan

1 sampai 3 bulan, dan 12,5% mengalami penyembuhan dalam 3 sampai 6 bulan. Arthur,

Racz, Heinrich, dkk mealakukan studi retrospektif lainnya menggunakan teknik yang sama,

kecuali hanya 50 dari 100 pasien diberikan hyaluronidase. Pada kelompok pasien yang

diberikan hyaluronidase, 81,6% pasien mengalami penyembuhan nyeri yang persisten,

sedangkan pada kelompok pasien tanpa hyaluronidase, 68% pasien mengalami derajat dan

durasi penyembuhan nyeri yang bervariasi, dan 15% mengalami penyembuhan nyeri yang

persisten.3,4

Epidurolysis telah terbukti efektif dalam mengatasi nyeri kronis. Prinsip kerja

utamanya adalah membebaskan kompresi saraf dan menghancurkan jaringan fibrotik dengan

menggunakan hyaluronidase dan cairan hipertonis, kortikosteroid spesifik untuk mengurangi

edema dan anestesi lokal untuk mengurangi rasa nyeri. Prosedur epidurolysis akan

mengurangi nyeri dan gejala neurologis tanpa biaya yang terlalu mahal dan waktu

penyebuhan yang lebih singkat dibandingkan dengan tindakan operatif lainnya. Ditinjau

berdasarkan evidence based medicine (EBM), epidurolysis memiliki bukti yang kuat menurut

American Society of Interventional Pain Physician evidence-based guidelines.3,5

Patofisiologi Fibrosis Epidural

Low Back Pain dapat terjadi akibat stimulasi berbagai jaringan, namun jaringan yang

paling umum menyebabkan LBP adalah lapisan luar annulus fibrosis dan ligamen

longitudinal posterior. Terdapat beberapa etiologi yang mungkin dapat menyebabkan fibrosis

epidural, diantaranya trauma akibat pembedahan, robekan anulus, infeksi, hematoma atau


penyuntikan bahan kontras intrathecal. Pada HNP terjadi proses fibrosis periradikular dan

abnormalitas pembuluh darah. Efek iritasi nucleus pulposus terhadap dural sac adalah akan

menekan secara langsung cabang saraf yang berada di dekatnya dan dapat menyebabkan

adesi. Jaringan fibrotik bukan suatu pencetus rasa nyeri, akan tetapi pasien akan merasakan

nyeri bila cabang saraf tertekan oleh jaringan fibrotik tersebut. 3,4,5

Diagnosa Fibrosis Epidural

Anamnesa, pemeriksaan muskuloskeletal dan pemeriksaan neurologi merupakan

serangkain alur dalam mendiagnosa LBP dengan/tanpa radikulopati. Sebagai tambahan, tes

spesifik berupa tension provocative tests atau yang dikenal dengan ―dural tug‖ merupakan

salah satu komponen pemeriksaan yang wajib dinilai. Untuk melakukan tes ini, pasien

diinstruksikan untuk duduk dan kaki diluruskan kedepan, selanjutnya tubuh difleksikan ke

arah depan hingga LBP dirasakan. Selama melakukan manuver ini, dura akan mengalami

relaksasi dan jaringan sekitarnya seperti ligamen longitudinal posterior akan mengenai dura

sehingga akan menimbulkan nyeri. Manuver dural tug yang positif setelah diobservasi akan

mengalami perbaikan pasca tindakan epidurolysis.3,7

MRI dan CT scan juga merupakan modalitas diagnostik lainnya dengan nilai

sensitifitas 50% dan spesifisitas 70%. Epidurography merupakan gold standard untuk

diagnostik fibrosis epidural. Pemeriksaan tersebut dapat mendeteksi epidural filling defects

yang berhubungan langsung dengan gejala pasien pada waktu yang bersamaan. Kombinasi

berbagai modalitas diagnostik akan meningkatkan kemampuan pemeriksa dalam

mengidentifikasi dan melokalisasi fibrosis epidural.4,8

Kontraindikasi Epidurolysis

Kontraindikasi absolut untuk melakukan epidurolysis berupa: sepsis, infeksi kronis,

koagulopati, infeksi lokal pada daerah yang akan dilakukan tindakan, atau pasien yang

menolak tindakan medis. Kontraindikasi relatif dilakukannya prosedur epidurolysis adalah

araknoiditis. Pada araknoiditis, jaringan medula spinalis akan mengalami perlengketan satu

sama lain, sehingga akan meningkatkan kemungkinan penumpukan bahan kontras atau obat.

Selain itu, araknoiditis juga meningkatkan penyebaran obat ke subdura dan celah subaraknoid

sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi. Jika menemukan pasien dengan

kondisi tersebut, praktisi yang belum memiliki pengalaman harus merujuk pasien ke praktisi


yang memiliki pengalaman dan keterampilan lebih baik dalam melakukan prosedur

epidurolysis.3,4

Gambar 1. Manuver “dural tug” (Sumber: Racz et all,2016)

Persiapan Pasien

Sebelum melakukan prosedur epidurolysis, kemungkinan resiko dan keuntungan

prosedur harus dijelaskan kepada pasien serta dibuatkan persetujuan tindakan medis

(informed consent). Keuntungan prosedur ini adalah, menghilangkan nyeri, memperbaiki

fungsi fisik, dan menghilangkan gejala neurologis. Adapun resiko yang mungkin terjadi

berupa memar, perdarahan, infeksi, reaksi terhadap obat (hyalusonidase, ansetesi lokal,

kortikosteroid, cairan hipertonis), kerusakan saraf dan pembuluh darah, tidak adanya atau

sedikit perbaikan nyeri, inkontinensia saluran kemih atau pencernaan, perburukan nyeri, sakit

kepala pasca prosedur, kejang dan paralisis. Pasien yang memiliki riwayat retensi urin atau

inkontinensia harus dievaluasi urodinamik oleh urologis sebelum dilakukakannya prosedur

untuk mengetahui etiologi dan patologi urodinamiknya.3,7

Pemeriksaan Laboratorium Perioperatif

Pemeriksaan darah lengkap dan urin dibutuhkan sebelum melakukan tindakan untuk

skrining infeksi yang tidak terdiagnosa. Prosedur epidurolysis harus ditunda jika terdapat

peningkatan leukosit dan/atau urinalisis positif untuk selanjutnya dapat dievaluasi dan diobati

terebih dahulu. Pemeriksaan lainnya yang perlu dilakukan adalah prothrombin time, partial

thromboplastin time, bleeding time dan platelet function assay perlu dilakukan untuk menilai

abnormalitas koagulasi.3,8


Protokol Penghentian Antikoagulan

Pasien yang sedang mendapat pengobatan antikoagulan beresiko mengalami

hematoma dari prosedur spinal. Obat-obatan tersebut merupakan kontraindikasi absolut

ketika melakukan prosedur dalam aksis neural dan kontraindikasi relatif ketika melakukan

prosedur diluar aksis neural. Berikut adalah waktu penghentian antikoagulan yang disarankan

sebelum tindakan Eidurolysis:

- Penghentian selama 14 hari: Ticlopidine

- Penghentian selama 7 hari: Aspirin dan obat-obatan yang mengandung aspirin,

Clopidogrel (Plavix), Dipyridamol

- Penghentian selama 5 hari: Warfarin, non steroidal anti inflammatory medication

(NSAID)

- Penghentian selama 24 sampai 48 jam: Fondaparinux (Arixtra)

- Penghentian selama 12 sampai 24 jam: Enoxaparin (Lovenox)

- Penghentian selama 4 jam: Heparin.8

Frekuensi Injeksi

Sampai saat ini, belum terdapat standar umum mengenai frekuensi atau jumlah

maksimal injeksi kortikosteroid spinal. Rekomendasi yang dapat digunakan adalah:

- Facet joint: 2 kali injeksi, selang waktu 2-3 minggu. Dapat diulang dalam 2 sampai

3 bulan bila terdapat penyembuhan lebih dari 50%. Maksimal 3 sampai 4 kali injeksi

per tahun

- Sacroiliac joint: 3 sampai 4 kali injeksi per tahun

- Epidural injeksi: 3 kali injeksi dalam periode 6 bulan atau 4 kali injeksi dalm 1 tahun,

dengan slang waktu minimal 2 minggu setiap kali penyuntikan.8

Prosedur Epidurolysis Caudal Approach

Sebelum dilakukan prosedur, pasien ditempatkan pada posisi pronasi dengan

menempatkan bantal di bawah perut untuk mengoreksi lordosis lumbal dan meletakkan

bantal pada pergelangan kaki untuk membuat pasien nyaman. Pasien diminta untuk

melakukan rotasi internal ekstremitas bawah dengan mempertemukan kedua ujung kaki dan

tumit saling yang saling berjauhan. Manuver tersebut menyebabkan relaksasi otot gluteal dan

untuk mempermudah untuk identifikasi sacral hiatus. Setelah dilakukan desinfeksi dan

pembatasan daerah tindakan (draping), sacral hiatus diidentifikasi dengan melakukan palpasi


pada kornu sakralasi bagian kaudal atau dengan menggunakan floroskopi. Selanjutnya RX

Coudé epidural needle ukuran 15 atau 16 G dimasukkan membentuk sudut 45° dengan

arahan floroskopi atau palpasi sacral hiatus.4,8

(a) (b)

Gambar 2. Proses caudal lysis – (a) identifikasi sacral hiatus, (b) menggulirkan ujung jari

telunjuk untuk mengidentifikasi kornu sakralis untuk selanjutnya menemukan

sacral hiatus.(Sumber: Racz et all 2016)

Setelah jarum dimasukkan ke sacral hiatus, sudut jarum diturunkan menjadi 30° dan

dimasukkan terus hingga celah epidura sakralis. Keuntangan menggunakan jarum RX Caude

dibandingkan jarum lainnya adalah bagian ujungnya yang membentuk sudut yang

mempermudah dalam memasukkan kateter serta bagian ujung yang tidak terlalu tajam. Selain

itu, bagian belakang jarum ini memiliki permukaan noncutting yang mempermudah

manipulasi kateter untuk keluar dan masuk. Bagian bagian belakang jarum yang memiliki

permukaan cutting seperti Touhy needle akan lebih mudah merusak kateter. Jarum

dimasukkan hingga kanalis kaudal dibawah foramen S3 dengan proyeksi floroskopi

anteroposterior (AP) dan lateral. Jarum yang masuk diatas foramen S3 berpotensi menembus

lapisan dura bagian bawah. Jarum harus dipastikan melewati garis tengah sakrum menuju

tempat radikulopati.3,7

Setelah jarum berada pada tempatnya, dilakukan epidurogram dengan menggunakan

10 mL bahan kontras yang larut dalam air dan non-ionic khusus untuk myelogram. Bahan

kontras yang sering digunakan untuk myelography adalah Omnipaque 240 dan Isovue 300.

Aspirasi darah atau cairan serebrospinal (CSS) harus dipastikan negatif sebelum kontras


dimasukkan. Epidurogram yang normal akan membentuk gambaran ―Christmas tree‖ dimana

kontras akan mengisi kanalis sentralis berbentuk seperti pohon dan saraf kranilasi akan

membentuk cabangnya. Epidurogram yang abnormal akan memberikan gambaran kegagalan

pengisian atau pengisian kontras yang asimetris (filling defect). Adanya filling defect

menandakan adanya jaringkan fibrotik atau skar yang menjadi nyeri radikular.3,7

Gambar 3. Epidurogram menggunakan Omnipaque 300 (10 mL) di daerah S3 dan filling defect

pada S2, S1, dan L5 kanan. (Sumber: Racz et all 2016)

Setelah jarum dirotasi kearah ventral lateral, masukkan kateter TunL Kath atau TunL-

XL (Epimed Racz catheter) yang memiliki lengkungan pada bagian distalnya. Lengkungan

harus berjarak 2,5 cm dari ujung distal kateter dan membentuk sudut 30°. Lengkungan

tersebut berguna untuk mengarahkan kateter menuju daerah target.

(a) (b) (c)

Gambar 4. Insersi jarum dan kateter – (a) jarum dimasukkan ke sacral canal melalui sacral

hiatus tidak melewati batas S3 dan merotasi jarum kearah ventral lateral,

(b) mempersiapkan epimed Racz catheter dengan sudut yang tepat, atau

menggunakan ibu jari sebagai referensi sudut 15°, (c) memasukkan kateter dengan

panduan floroskopi menuju daerah target. (Sumber: Racz et all 2016)


Dengan menggunakan floroskopi proyeksi AP, amati ujung kateter masuk yang ke

ventrolateral epidural space. Kateter dapat diarahkan dengan cara memutar searah atau

berlawanan arah jarum jam. Jangan mendorong kateter secara langsung karena akan

mempersulit kateter untuk masuk. Lokasi ideal ujung kateter pada proyeksi floroskopi AP

adalah berada tepat dibawah pedikel dan dilakukan evaluasi dengan proyeksi floroskopi

lateral untuk memastikan ujung kateter berada pada ventral epidural space.3,7

(a) (b)

Gambar 5. Posisi kateter – (a) kateter dimasukkan ke ventrolateral epidural space, (b) kateter

(24xL) berada pada neural foramen L5. (Sumber: Racz et all 2016)

Setelah kateter berada pada lokasi yang tepat, lakukan injeksi 1500 U hyaluronidase

sebanyak 10 mL. Jenis hyaluronidase yang sering digunakan adalah Hyalnex atau human-

recombinant hyaluronidase. Suntikan ini menimbulkan rasa tidak nyaman, sehingga harus

diinjeksi dengan pelan. Selanjutnya, dimasukkan 3 mL dosis percobaan dari 10 mL anestesi

lokal/steroid (LA/S). Obat anestesi lokal yang sering digunakan adalah ropivacaine dan

bupivacaine serta terdapat berbagai pilihan steroid diantaranya 40 – 80 mg

methylprednisolone (Depo-Medrol), 25 – 50 mg triamcinolone diacetate (Aristocort), 40 – 80

mg triamcinolone acetonide (Kenalog) dan 6 – 12 mg betamethasone (celestone Soluspan).

Lima menit seteleh dosis percobaan, apabila tidak ada tanda obat masuk ke intratechal atau

intravascular, sisa 7 mL obat LA/S diinjeksikan.3,8,9

Selanjutnya jarum dilepaskan dengan panduan floroskopi untuk memastikan kateter

tetap berada pada tempatnya. Lakukan fiksasi kateter menggunakan benang yang tidak

diserab (non-absorbable suture) dan mengoleskan antibiotik topikal pada daerah insersi serta

ditutup dengan kasa steril.3


(a) (b)

Gambar 6. Gambaran floroskopi injeksi kontras dan hyaluronidase – (a) injeksi kontras dan

hyaluronidase membebaskan jaringan fibrotik bilateral, gambaran Christmas tree

terlihat jelas, (b) kateter dimasukkan pada daerah simtomatik ventrolateral

epidural space L5 kanan. Injeksi kontras dilanjutkan dengan 10 mL hyaluronidase

1500 U membebaskan neuronal foramina L3-5, S1, S2 dan S3 bilateral. (Sumber:

Racz et. All, 2016)

Setelah dilakukan injeksi LA/S, kita harus menunggu 20 hingga 30 menit sebelum

pemberian infus cairan hipertonis (10%). Tujuannya adalah untuk memastikan tidak terjadi

subdural block oleh karena injeksi LA/S. subdural block hampir serupa dengan subarachnoid

block, hanya saja subdural block terjadi lebih lama, biasanya 16-18 menit. Terjadinya

subdural block atau subarachnoid block ditandai dengan adanya motoric block. Apabila

muncul tanda subdural block atau subarachnoid block saat melakukan prosedur, kateter harus

dilepas dan adesiolysis dibatalkan. Jika setelah 20 – 30 menit tidak ada tanda blok yang

terjadi, 10 mL cairan hipertonis dapat diberikan. Jika pasien mengeluh tidak nyaman atau

nyeri dengan pemberian infus cairan hipertonis, infus dihentikan terlebih dahulu dan

diberikan injeksi ropivacaine 0,2% sebanyak 1 – 3 mL untuk analgetik dan prosedur kembali

dilanjutkan. Selain ropivacaine , fentanyl 50 – 75 mg juga dapat diberikan sebagai analgetik.

Setelah infus cairan hipertonis selesai, kateter dibilas menggunakan 2 mL cairan normal

saline dan ditutup. 3,4,8

Setelah dilakukan observasi selama 24 jam, berikan infus cairan hipertonis kedua dan

ketiga pada hari berikutnya. Pada hari kedua pasca insersi kateter, diberikan tambahan 10 mL

ropivacaine 0,2% tanpa steroid dan infus 10 mL cairan hipertonis (10%) dengan cara yang

sama seperti prosedur awal. Setelah pemberian infus ketiga, kateter dapat dilepaskan. Pasien


dapat keluar dari rumah sakit pada hari kelima dan diberikan antibiotik oral cephalexin 2 x

500 mg atau levofloxacin 1 x 500 mg untuk pasien yang alergi dengan penisilin. Pasien dapat

kontrol untuk rawat jalan 30 hari berikutnya.3,11,12

Prosedur Epidurolysis Transforaminal Catheter

Pasien dengan radikulopati pada tingkatan lebih tinggi dan tidak dapat diakses dengan

prosedur epidurolysis caudal approach, maka dibutuhkan prosedur lainnya untuk

memasukkan kateter ke neural foramen. Kateter kedua dimasukkan ke ventral epidural space

dengan prosedur epidurolysis transforaminal sesuai daerah yang terlibat.3,8

Daerah target diidentifikasi dengan floroskopi proyeksi anteroposterior. Floroskopi

akan memberikan visualisasi superior anterior process (SAP) yang membentuk bagian

inferoposterior formane target. Gambaran SAP harus superimposed dengan gambaran celah

diskus pada proyeksi oblique. Bagian ujung superior SAP adalah target untuk memasukkan

jarum. Insersi RX Coudé needle ukuran 15 atau 16 G menuju ujung SAP menggunakan gun-

barrel technique. Selanjutnya ujung jarum dirotasi ke arah lateral 180° dan dimasukkan lagi ±

5 mm. Kemudian putar kembali jarum ke arah medial 180°. Ujung RX Coudé needle

memiliki ujung yang tidak terlalu tajam sehingga mengurangi cedera saraf. 3,4,8

(a) (b) (c)

Gambar 7. Insersi jarum tansforaminal – (a) target insersi RX Coudé needle: superior anterior

process, (b) rotasi lateral 180°, (c) rotasi medial 180°. (Sumber: Racz et. all, 2016)

Jarum dimasukkan secara perlahan hingga dirasakan menembus intertransvese

ligament. Floroskopi proyeksi lateral perlu dilakukan untuk memastikan jarum telah masuk

foramen posterior SAP. Setelah berada pada tempat yang tepat, kateter dimasukkan secara

perlahan menuju foramen. Selanjutnya lakukan konfirmasi apakah kateter sudah berada di

SAP menggunakan floroskopi proyeksi lateral. Secara anatomis, kateter berada pada foramen

superior atau bagian bawah saraf spinalis. Jika kateter tidak dapat masuk, biasanya

mengindikasikan bahwa jarum masuk terlalu ke arah posterior atau terlalu ke arah lateral dari


foramen. Kondisi tersebut juga menandakan bahwa foramen terlalu sempit (stenosis) untuk

dilalui kateter.3,4,5

(a) (b) (c)

Gambar 8. Insersi kateter transforaminal – (a) bagian ujung kateter memiliki kelengkungan

15°, (b) kateter dimasukkan menembus intertranverse ligament dan diarahkan ke

ventral lateral epidural space, (c) Gambaran floroskopi transforaminal 15 G RX-

Coudé 2 catheter pada sisi kiri L3-4. (Sumber: Racz et. all, 2016)

Lakukan myelogram dengan injeksi 1 – 2 mL kontras. Saat menggunakan kombinasi

caudal dan transforaminal catheter, 1500 U dosis hyaluronidase harus terbagi secara

seimbang pada kedua kateter (5 mL hyaluronidase pada masing-masing kateter). Obat lokal

anestesi dan steroid (LA/S) juga harus dibagi dua, tetapi volumenya menjadi 15 mL (1 mL

steroid dan 14 mL ropivacaine 0,2 %; dari total volume, 5 mL dimasukkan pada kateter

transforaminal dan 10 mL pada kateter caudal). Lepaskan jarum dengan panduan floroskopi

untuk memastikan ujung kateter tidak berpindah dari posisi awal. Lakukan fiksasi kateter

seperti melakukan fiksasi pada kateter caudal. Infus cairan hipertonis diberikan sebanyak 4-5

mL pada kateter transforaminal dan 8-10 mL pada kateter caudal selama 30 menit. Volume

infus cairan hipertonis harus kurang atau sama dengan volume anestesi lokal untuk mencegah

nyeri akibat cairan hipertonis keluar dari daerah anestesi. Lakukan evaluasi posisi kateter

dengan floroskopi sebelum memberikan infus kedua dan ketiga.3,13,14


Tabel 1. Volume bahan kontras, hyaluronidase, anestesi lokal/steroid dan cairan

hipertonis 10% pada prosedur percutaneous epidural adhesiolysis

Prosedur Kontras Hyaluronidase Anestesi lokal

dan steroid

Infus cairan

hipertonis 10%

Caudal 10 mL 10 mL 10 mL 10 mL

Caudal and

Transforaminal

5 mL pada

masing-masing

kateter

5 mL pada masing-

masing kateter

5 mL pada

masing-masing

kateter

8 mL pada caudal

catheter

4 mL pada

transforaminal

catheter

Sumber: Razc.et all,20160

Kesimpulan

Epidurolysis telah terbukti sebagai terapi yang aman dan efektif untuk pasien Low Back Pain

(LBP) pada Herniated Nucleus Pulposus (HNP), dan Failed Back Surgery Syndrome

(FBSS). Tindakan ini harus dilakukan oleh yang berkompeten dan terlatih. Untuk melakukan

epidurolysis dibutuhkan kateter khusus dan spesifik untuk pencapaian ke target organ. Studi

prospektif menunjukkan epidurolysis memberikan hasil yang baik dan efektif untuk

mengatasi nyeri dan dapat efesien dari segi biaya.


Daftar Pustaka

1. Moon SH, Park JY, Cho S-S, Cho H-S, Lee J-Y, Kim YJ, et al. Comparative

effectiveness of percutaneous epidural adhesiolysis for different sacrum types in

patients with chronic pain due to lumbar disc herniation: A propensity score matching

analysis. Medicine. 2016;95(37).

2. Peng B, Fu X, Pang X, Li D, Liu W, Gao C, et al. Prospective clinical study on natural

history of discogenic low back pain at 4 years of follow-up. Pain physician.

2012;15(6):525-32.

3. Racz GB, Heavner JE, Carl E. Noe , Al-Kaisy A, Tomikichi Matsumoto , Lee SC, et al.

Epidural Lysis of Adhesions and Percutaneous Neuroplasty. In: Racz GB, Noe CE,

editors. Techniques of Neurolysis. Switzerland: Springer; 2016. p. 119-41.

4. Racz GB, Heavner JE, Trescot A. Percutaneous lysis of epidural adhesions—evidence

for safety and efficacy. Pain Practice. 2008;8(4):277-86.

5. Imani F, Rahimzadeh P. Interventional pain management according to evidence-based

medicine. Anesthesiology and pain medicine. 2012;1(4):235.

6. Taheri A, Khajenasiri AR, Yazdi NAN, Safari S, Sadeghi J, Hatami M. Clinical

Evaluation of Percutaneous Caudal Epidural Adhesiolysis With the Racz Technique for

Low Back Pain Due to Contained Disc Herniation. Anesthesiology and pain medicine.

2016;6(3).

7. Raj PP. Intervertebral Disc: Anatomy‐Physiology‐Pathophysiology‐Treatment. Pain

Practice. 2008;8(1):18-44.

8. Anupam Sinha, Procedure Protocols, Pocket Handbook of Spinal Injections, CHAPTER

5, 2014;10(8):50-71.

9 Iversen T, Solberg TK, Romner B, Wilsgaard T, Twisk J, Anke A, et al. Effect of

caudal epidural steroid or saline injection in chronic lumbar radiculopathy: multicentre,

blinded, randomised controlled trial. Bmj. 2011;343:d5278.

10. Sakai T, Aoki H, Hojo M, Takada M, Murata H, Sumikawa K. Adhesiolysis and

targeted steroid/local anesthetic injection during epiduroscopy alleviates pain and

reduces sensory nerve dysfunction in patients with chronic sciatica. Journal of

anesthesia. 2008;22(3):242-7.

11. Veihelmann A, Al Muderis M, Gollwitzer H. Percutaneous epidural lysis of adhesions

in chronic lumbar radicular pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Pain physician. 2013;16:185-96.

12. Manchikanti L, Cash KA, McManus CD, Pampati V. Assessment of effectiveness of

percutaneous adhesiolysis in managing chronic low back pain secondary to lumbar

central spinal canal stenosis. International journal of medical sciences. 2013;10(1):50.

13. Koh WU, Choi SS, Park SY, Joo EY, Kim SH, Lee JD, et al. Transforaminal hypertonic

saline for the treatment of lumbar lateral canal stenosis: a double-blinded, randomized,

active-control trial. Pain Physician. 2013;16(3):197-211.

14. Susan RA, Gabor BR, James H, Evolution of Epidural Lysis of Adhesions, Pain

Physician Association of Pain Management Anesthesiologists, 3(3): Number 3,

2000;262-270.

epidurolysis: new alternative treatment of low back pain

Documents