EPIDEMIOLOGIJA BOLNIČKIH INFEKCIJA

predavanje na predmetu Zdravstvena nega

Ass. Dr Gorana ĆosićAss. Dr Gorana Ćosić

2. čas- faktori rizika3. čas- mere prevencije

Faktori rizika za BI Faktori rizika za BI među činiocima ekološkog trijasameđu činiocima ekološkog trijasa

FAKTORI RIZIKAvezani za pacijenta

Starost pacijenta Dugotrajna hronična oboljenja (opstruktivno hronično

plućno obolenje, DM, gojaznost, malnutricija)

Imunosupresija, imunodeficijencija Neutropenija Trauma, opekotine Poremećaj svesti / koma Hipotenzija Torakalna, abdominalna ili neurohirurška operacija i ASA

skor Antibiotska terapija Antacidi, inhibitori histamin II receptora Kolonizacija kože- kliconoštvo

UZRAST KAO FAKTOR RIZIKA

< 1 1-14 15-43

44-64

≥ 65

20,5

11,012,0

9,8

14,4

Prevalencija (%)

uzrasne grupe

Ćosić G. Epidemiološke karkteristike bolničkih infekcija. Novi Sad, 2000.

ASA skor kao faktor rizika

ASA Fizikalni status

1 zdrava osoba

2 Blago obolenje

3 Teže obolenje ali kompenzovanih funkcija

4 Teško obolenje sa dekompenzacijom

5Pacijent na samrti za koga se ne prognozira da će preživeti u narednih 24 sata, sa/bez operacije

ASA IOM-da IOM-ne UkupnoInc(%)

1-2 14 715 729 1,9

3-4 16 250 266 6,0

χχ2 2 = 11,174, p= 11,174, p== 0,001 0,001

Ćosić G. Epidemiološke karkteristike infekcijaoperativnog mesta. Novi Sad, 2008.

Kliconoštvo kao faktor rizika(Staphylococcus aureus – MRSA i infekcija opeartivnog

mesta)

Kliconoštvo SA

IOM-sa SA

IOM-bez SA

Ukupno

Inc(%)

DA 1 22 23 4,3

NE 1 424 425 0,2

χχ2 2 = 8,303, p= 8,303, p== 0, 0,000404

Ćosić G. Epidemiološke karkteristike infekcijaoperativnog mesta. Novi Sad, 2008.

ODELJENJA POD POVEĆANIM RIZIKOM ZBOG KARAKTERISTIKA PACIJENATA

Neonatološka Gerijatrijska Internistička Neurološka Imunološka hemodijaliza

Faktori rizika za BI Faktori rizika za BI Iz bolničke sredineIz bolničke sredine

FAKTORI RIZIKA iz sredine

FAKTORI RIZIKA iz sredine zdravstvene ustanove

Arhitektonske nepravilnosti: nedostatak pomoćnih prostorija, skučen radni prostor, neadekvatna osvetljenost,ventilacija neadekvatna opremljenost (slavine,

dozeri, blateksi, autoklavi, aseptori)

...FAKTORI RIZIKA iz sredine zdravstvene ustanove

Prebukiranost pacijentima, manjak osoblja, godišnji odmori, vikend

Skučen prostor namenjen pacijentima, čekaonica zajednička za sve, neadekvatna ventilacija, ukrštanje puteva (pacijenti-osoblje, čisto-nečisto)

...FAKTORI RIZIKA iz sredine zdravstvene ustanove

Neadekvatna sterilizacija instrumenata i materijala (suvi sterilizatori)

Ne pridržavanje protokola dezinfekcije ruku osoblja

Korišćenje pribora

za parenteralne intervencije

i jednokratnu upotrebu

višekratno

...FAKTORI RIZIKA iz sredine

Nepravilna upotreba

i čuvanje antiseptika,

sterilne gaze

...FAKTORI RIZIKA iz sredine

Neadekvatno upravljanje

i dispozicija otpada i oštrih predmeta

BOLNIČKA SREDINA faktori rizikaPrimena invazivnih procedura

Odeljenja sa invazivnim procedurama: hirurška, JIN

Intenzivna, neprotokolisana upotreba antibiotika i njihovo selektivno dejstvo na mikroorganizme

Bolničko osoblje koje nije adekvatno obučeno za prevenciju infekcija, te ih praktično prenosi sa pacijenta na pacijenta i

Invazivne procedure kao riziko-faktor

• povećana upotreba sve agresivnijih tehnika u dijagnostici (kateterizacija, biopsija, venepunkcija) i terapiji (operacije, imunosupresivni steroidi, implantacije stranih tela, aparati za hemodijalizu) povećava mogućnost kontaminacije i unosa uzročnika u pacijenta

17,3

9,4

Prevalencija BI kod pacijenata sa ∎ i bez ∎ invazivnih procedura

Invazivne procedure

Urinarni kateteri ► urinarne infekcije Vaskularni kateteri ►infekcije krvi Endoskopije ► lokalne i sistemske infekcije Operacija ►infekcije operativnog mesta Mehanička ventilacija ►pneumonije Hemodijaliza ►infekcije krvi, krvno prenosive infekcije

BOLNIČKA SREDINArizična odeljenja

Prevalencija bolničkih infekcija na odeljenjima Univerzitetske bolnice u Novom Sadu 2000.god

Reanimacija

Neonatologija

Torakalna hirurgija

Dermatologija

Ortopedija

Pedijatrija

Neurologija

Interna medicina

Ginekologija

Ostala hiruruška odeljenja

Porodilište

Onkologija

44%

33,33%

25%

22,45%

21,7%

13,89%

10,98%

10,71%

9,47%

8,64%

1,42%

100%

Faktori rizika za BI Faktori rizika za BI Vezani za karakteristike agensaVezani za karakteristike agensa

AGENS

• Konvencionalni patogeni mikroorganizmi- egzogene infekcije• Oportunisti- endogene i egzogene infekcije

protozoe (Pneumocystis carini) gljivice (Candida spp, C.albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus spp) virusi (hepatitisa B i C, morbila, influence,

adenovirusi, rotavirusi)BAKTERIJE

Problem rezistencije pod selektivnim pritiskom

antibiotika!

Bakterijenajčešći uzročnici BI

Staphylococcus aureus (meticilin rezistentni MRSA, vankomicin rezistentni VRSA) Koagulaza negativni stafilokoki (Staphylococcus spp)

u postoperativnim ortopedskim ranama

(S.epidermidis, S.saprophyticus)Enterococcus spp (vankomicin rezistentan enterokok

VRE)Enterobacteriaceae,Enterobacteriaceae, familija kao grupa na prvom mestu liste uzročnika (E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Morganella; rastući problem bakterije sa proširenim spektrom beta-laktamaza ESBL)

Pseudomonas spp, P.aeruginosa zajedno sa Acinetobacter, Alcaligenes i Flavobacterium u grupi nefermentativnih G- bacila

PUTEVI ŠIRENJA BI određuju mere prevencije

I. Endogene infekcije- sopstvena flora pacijenta, oportunisti

II. Egzogene infekcije

• KONTAKT(put prenosa u preko 90%BI)Direktan kontakt-cross infekcije: pacijent-pacijent, pacijent- osoblje...-kontakt novorođenčeta sa porođajnim kanalom majke-parenteralnoIndirektan kontakt-preko kontaminiranih predmeta, instrumenata, zavojnog materijala, površina, uniformi, posteljine, hrane, vode

• AEROGENI PUT (manje zastupljen put prenosa; uloga ovog puta se precenjuje)

MERE PREVENCIJE BOLNIČKIH INFEKCIJA

SANITARNO HIGIJENSKE MERE

odnose se na arhitektonsko uređenje bolnice po pitanju:

• komunikacija (za personal, pacijente, posetioce),• čistih i nečistih zona, • prihvatljivih materijala za podne i zidne obloge i bolnički nameštaj, • adekvatno osvetljenje, grejanje i ventilacija, • adekvatan raspored sanitarnih čvorova i mesta za medicinsko pranje ruku

EPIDEMIOLOŠKE MERE SPREČAVANJA BI

• pranje i dezinfekcija ruku osoblja, pacijenata i posetilaca• sterilizacija svih instrumenata, delova apatrata koji dolaze u kontakt sa pacijentom, uz kontrolu postupaka sterilizacije• aseptični postupak pri uvođenju urinarnih katetera i zatvoren sistem drenaže urina• aseptičan postupak pri intravenoznom uvođenju katetera• aseptični postupak pri primeni veštačkog disanja• aseptični postupak previjanja rana (“ne dodiruj” tehnika)• preoperativna hemioprofilaksa• izolacija (pacijenti sa BI,protektivna izolacija,kohortna izolacija)• imunoprofilakasa (vacc. protiv VHB, influence)

MERE PREDOSTROŽNOSTI

• Standardne mere predostrožnosti

• Dodatne mere predostrožnosti, vezanih za kontakt (kecelje, kontrola uklanjanja izlučevina i otpada, kontrola vodosnabdevanja, kontrola distribucije hrane i lekova)

• vazduh kao put prenosa (maske, ventilacija, izolacija)

CILJ OVIH MERA JE

• izolacija infekcije, a samo izuzetno i izolacija pacijenta -rezervoara infekcije.

• Izolacija infekcije= kontrola prenosa mikroorganizama u ODNOSU NA SVE PUTEVE PRENOŠENJA.

IZOLACIJA PACIJENTA KAO MERA PREVENCIJE BI

Singl soba sa svojim kupatilom i wc-om, ili višekrevetna soba sa posebnim wc-om za kohortnu izolaciju (više pacijenata sa istom infekcijom).

Dodatna mera predostrožnosti u slučaju mogućeg širenja infektivnih agenesa vazduhom (respiratorna oboljenja)

Dodatna mera predostrožnosti za pacijente kolonizovane/ inficirane multirezistentnim agensima koji se šire kontaktom

Protektivna izolacija Poželjna regulacija ventilacije i pritiska

IZOLACIJA INFEKCIJESTANDARDNE MERE PREDOSTROŽNOSTI

1. Primenjuju se stalno i uvek na sve pacijente

2. Rutinski primenjene smanjuju pojavu svih bolničkih infekcija

HIGIJENA RUKU

Zašto je higijena ruku najvažnija mera predostrožnosti?

Jer su ruke najčešće uključene u

prenošenje mikroorganizama sa pacijenta

na drugog pacijenta, ili sa pacijenta na

površine aparata, instrumenata, u različite

medikamente i rastvore

Higijena ruku se sprovodi kada

• su ruke vidljivo prljave• Nakon dodirivanja

kontaminiranih površina golim rukama

• Pre i posle tretiranja pacijenta

• Pre i nakon navlačenja rukavica

Različiti postupci=različit nivo bezbednosti i higijene ruku

• Pranje rukuPranje tekućom vodom i običnim sapunom

• Antiseptičko pranje rukuKada se u sredstvu za pranje ruku (sapun,

deterdžent) nalazi antiseptična aktivna supstanca u adekvatnoj koncentraciji

• Dezinfekcija preparatima na bazi alkoholaUtrljavanje u kožu ruku antiseptično sredstvo koje

sadrži alkohol• Hirurško pranje ruku

Pranje ruku sa antiseptičkim sapunom ili primena alkoholnog sredstva na suve ruke u produženom vremenu pre započinjanja rada u operacionoj sali

Efikasnost preparata za higijenu ruku u redukciji mikroorganizama

DobraDobra BBoljaolja NajboljaNajbolja

Običan sapunObičan sapun Antimikrobnisapun

Sredstvo na Sredstvo na bazi alkoholabazi alkohola

Source: http://www.cdc.gov/handhygiene/materials.htm

Preparati na bazi alkohola

Brzo i efikasno antimikrobno dejstvo

Čuva zaštitni lipidni film kože

Pristupačniji u odnosu na lavaboe

Ne može se primeniti na prljave ruke

Mora se držati dalje od zagrejanih aparata i plamena

Emolient i talk iz rukavica mogu da izgrade film koji je potrebno povremeno sprati vodom i sapunom

PrednostiPrednosti

ManeMane

Posebna upozorenja

Koristiti kreme za ruke protiv sušenja kože ruku Nekompatibilnost elemenata iz kreme (npr

mineralno, parafinsko ulje ili petrolatum tj. vazelin) sa antiseptičnim sredstvom na bazi alkohola može prouzrokovati oštećenje rukavica

Nokti na rukama moraju biti kratki Veštački nokti nisu prihvatljivi Izbegavati nakit koji može oštetiti rukavice

LIČNA ZAŠTITNA OPREMA Deo su standardnih mera

predostrožnosti (rukavice), a neke su deo mera za prevenciju kontaktnog (kecelje) i kapljičnog puta (maske, viziri)

Štiti kožu i sluznice od izlaganja infektivnom materijalu izlivenih telesnih tečnosti

Skida se pri napuštanju prostorije u kojoj se vršio tretman

Pravilno je:

Maske se nose tako da pokrivaju i usta i nos

Maske se menjaju između pacijenata Ne nose se duže od 2 sata u kontinuitetu,

a ako se smoče aerosolom onda ne duže od 20 minuta

Naočare i štitnici za lice se dekontaminiraju između dva pacijenta

Da li je pravilno?

ZAŠTITNA ODEĆA

Nose se kecelje ili mantili koji pokrivaju kožu i uniformu osoblja u slučajevima kada se očekuje prljanje sa krvi i telesnim tečnostima

Zaštitna odeća se menja kada se vidljivo zaprlja i

Skida pre nego se napusti radna prostorija

RUKAVICE

Jesu zaštitno sredstvo koje smanjuje rizik transmisije infektivnih agenasa sa pacijenata na osoblje i obrnuto

Štite ruke osoblja od kontaminacije iz radne sredine

RUKAVICE

Navlače se svaki put kada se

može očekivati kontakt sa

telesnim tečnostima a takođe i

sluznicama pacijenta

Odbacuju se odmah nakon

tretmana na pacijentu

Za svakog pacijenta navlače se

nove rukavice

Nisu zamena za higijenu ruku!

RUKAVICE

...se menjaju kada se pocepaju...se menjaju kada se pocepaju

...se ne peru, ne dezinfikuju i ...se ne peru, ne dezinfikuju i ne sterilišu ne sterilišu

za višekratnu upotrebuza višekratnu upotrebu•Kontraindikacije: alergija na lateks i kontakt Kontraindikacije: alergija na lateks i kontakt

dermatitisdermatitis

POVRŠINE, PREDMETI I OPREMA

Sterilizacija i dezinfekcija predmeta i opreme za višekratnu upotrebu,a vrši se prema stepenu kritičnosti odnosno rizika za prenos infekcija.

Za jednokratnu upotrebu, najidealnije

Spaulding-ova podela predmeta/površina prema riziku po zdravlje koje mogu narušiti ukoliko su kontaminirani

KRITIČNE (prodiru u sterilna tkiva i vaskularni sistem): proteze, imlantati, igle, hiruški instrumenti. Zahtevaju sterilizaciju ili dezinfekciju visokog nivoa sa produženim kontaktnim vremenom

POLUKRITIČNE (dolaze u kontakt sa sluznicama): fleksibilni endoskopi,laringoskopi, endotrahealni tubusi i sl. dezinfekcija visokog nivoa sa sporicidnim efektom. Termometri i kadice za hidroterapiju zahtevaju dezinfekciju srednjeg nivoa

NEKRITIČNE (dolaze u kontakt sa intaktnom kožom): stetoskopi, tonometri, lopate. Površine: zidovi, podovi, nameštaj. Dezinfekcija niskog nivoa

Osnovni pojmovi

Dezinfekcija- redukcija mikroorganizama do nivoa koji nije štetan po zdravlje (mehanička, fizička, hemijska).

Sterilizacija (dekontaminacija)- postupci kojima se postiže potpuno odsustvo mikroorganizama, uključujući i bakterijske spore

HEMIJSKA DEZINFEKCIJA

DEZINFICIJENSI- preparati za primenu na neživim objektima

ANTISEPTICI- za primenu na koži i živim tkivima (ne treba ih koristiti na neživim predmetima i površinama)

Faktori od kojih zavisi uspeh dezinfekcije: prethodno čišćenje predmeta i površina prisustvo organskih materija vrsta i obim mikrobne kontaminacije koncentracija i vreme izlaganja

germicidu (kontaktno vreme) konfiguracija predmeta (navoji, zarezi,

lumeni) temperatura i pH na kojima se

primenjuje dezinfekcioni postupak

Idealno dezinfekciono sredstvo?

širok spektar germicidnog delovanja (baktericid, virucid, mikocid) uključujući i bakterijske spore

brzodelujući (kratko kontaktno vreme) stabilan i delotvoran u prisustvu organskih materija i

metala da prodire u pukotine, lumene da ne uništava materijale na kome se primenjuje da se jednostavno priprema i primenjuje da nije toksičan za osoblje da je jeftin i estetski prihvatljiv

Podela preparata za hemijsku dezinfekciju prema nivoima efikasnosti (CDC Guideline for handwashing and hospital environmental control, 2003.)

dezinfekcija niskog nivoa (low-level): inaktivacija vegetativnih oblika većine bakterija ali ne i njihovih spora. Inaktivacija virusa sa lipidnim omotačem (srednje veliki virusi: VHB, HIV, herpes simplex, cytomegalovirus, respiratorni sincicijalni virus itd).

Primenjuje se na površine radne sredine i za dekontaminaciju kože pacijenta i ruku osoblja

Podela preparata za hemijsku dezinfekciju prema nivoima efikasnosti (CDC Guideline for handwashing and hospital environmental control, 2003.)

dezinfekcija niskog nivoa (low-level):

deterdženti na bazi kvaternarnih amonijumovih jedinjenja (0,2% benzankonijum hlorid- I generacija; didecil-amonium hloridi-II, III i IV generacija)- za nežive površine

deterdženti na bazi gvanidina (za akrilne površine) rastvor hlora (0,01-0,25% aktivnog hlora) hlorheksidin- za kožu jodni preparati- za kožu triklosan- za kožu

Podela preparata za hemijsku dezinfekciju prema nivoima efikasnosti (CDC Guideline for handwashing and hospital environmental control, 2003.)

Dezinfekcija srednjeg nivoa (intermediate level): inaktivacija vegetativnih oblika bakterija sa posebnim osvrtom na Mycobacterium tuberculosis. Inaktivacija većine virusa i gljivica. Neefikasni za bakterijske spore. Sredstva: preparati na bazi alkohola (70% etil i izopropil

alkohol) preparati na bazi hlora rastvori sa 1% aktivnog hlora

(tečni- Na hipohlorit: 12%- Žavelova voda; 5%-"varikina"; u granulama Ca hipohlorit, u tabletama Na dihloroizocijanurat/NaDCC/

preparati na bazi joda (alkoholni rastvor joda, povidonjod)

Podela preparata za hemijsku dezinfekciju prema nivoima efikasnosti (CDC Guideline for handwashing and hospital environmental control, 2003.)

dezinfekcija visokog nivoa (high- level):

inaktivacija svih oblika bakterija sem izuzetno velikog broja bakterijskih spora.

Inaktivacija gljivica sa posebnim naglaskom na Trichophyton spp.

Inaktivacija svih virusa, čak i malih virusa bez lipidne ovojnice (VHA, polio, papova SV40, ECHO viruse, adeno tip 5).

Kada se primenjuju u produženom kontaktnom vremenu i kada inaktivišu bakterijske spore (manji broj) nazivaju se HEMOSTERILANTI. Aldehidi (orthophtaldehyde, glutaraldehyde) Neposredno oksidirajuća sredsva (vodonik peroksid,

etilenoksid)

Čišćenje instrumenata -automatsko

Ultrasonične mašine Mašine za pranje Mašine za pranje i

dezinfekciju

Ručno pranje

Prethodi mu potapanje u enzimski deterdžent

Zahteva ličnu zaštitnu opremu u vidu jačih rukavica,naočara i maske

Prednosti i mane

Sterilizacija toplotom-zlatni standard za kritične površine (instrumente/opremu)

Vodena para pod pritiskom (autoklaviranje), Može da radi na dva principa: Zamena vazduha vodenom parom

gravitacionom silom Pre-vacuum princip

Suva toplota Sterilizatori koji koriste nezasićenu paru

hemijskih sredstava (zaštićena formula alkohol/formaldehid)

Kontrola sterilizacijeTipovi indikatora

Mehanički Praćenje i evidencija vremena,

temperature, pritiska Hemijski

Promena boje kada je fizički parametar zadovoljen

Biološki (spore tests) Upotreba komercijalnih testova koji

sadrže spore termofilnih bakterija

Hemijski sterilanti/dezinficijensi visokog nivoa

Koriste se samo za termolabilne predmete iz grupe kritičnih i polukritičnih

Moćna ali toksična sredstva koja zahtevaju posebne mere zaštite

Aldehidi, hlorni preparati (visoke koncentracije), peroksidi, persirćetna kis.

Upotreba sterilisanih predmeta i pribora

Prema roku trajanja ili prema datumu sterilizacije Omot zapakovanih instrumenata i pribora pažljivo

pregledati pre upotrebe Ako je omot oštećen, ponoviti postupak čišćenja,

pakovanja i sterilizacije Čuvati sterilisani i čist pribor u suvom,

zatvorenom i čistom okruženju

Polukritične površine u zdravstvenim ustanovama

Ne prodiru u sterilna tkiva Izložene kontaminaciji koje se često pipaju rukama od

strane osoblja= površine u najbližoj okolini pacijenta Dezinfekcija prema uputstvu proizvođača zbog

kompatibilnosti materijala Primena dezinficijenasa niskog do srednjeg nivoa (na

deklaraciji piše da deluje na VHB/HIV, TBC) = sa 0,5 aktivnog hlora, kvaternarna amonijumova jedinjenja, alkohol (propil, izopropil, etil), rastvor deterdženta, gvanidini...

OSTALE POVRŠINE (NEKRITIČNE)

Ostale površine podležu "kućnom" čišćenju i održavanju

Ne dolaze u kontakt ni sa pacijentima ni sa opremom, ni rukama osoblja

Minimalan rizik za prenos agenasa

Dezinfekcija sredstvima niskog nivoa (rastvori deterdženata). NE TREBA KORISTITI JAČA SREDSTVA “ZA SVAKI SLUČAJ”

Krpe za vlažno čišćenje prati i u potpunosti osušiti pre ponovne upotrebe

Sredstva za pranje i dezinfekciju se pripremaju sveže pred upotrebu, i prema uputstvu proizvođača

Postupak u slučaju akcidentnog prolivanja bolesničkog materijala

Sadržaj se prvo pokupi papirnom vatom (pri tome su ruke zaštićene rukavicama), a potom se površina prebriše sredstvima za dezinfekciju niskog do intermedijarnog nivoa.

Nakon ove procedure moguće je primenjivati uobičajene metode vlažnog čišćenja.

Medicinski otpad

Podleže trijaži prema riziku od kontaminacije okoline na opasan i bezopasan U zavisnosti od toga podleže dispoziciji Posebno poglavlje

KUTIJE ZA BEZBEDNO UKLANJANJE OŠTRIH PREDMETA IZ RADNE SREDINE

VAŽNO! U kontrolu i prevenciju BI

neprekidno moraju biti uključeni svi zaposleni u zdravstevnim ustanovama svih nivoa odgovornosti.

Ukoliko se pravilno sprovodi kontrola BI, veliki deo svog radnog vremena osoblje posvećuje dekonatminaciji i prevenciji BI, smanjujući

rizik od infekcije.