epidemiologie zum ehec-hus ausbruch, mai/juni 2011, deutschland gérard krause für die abteilung...
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Epidemiologie zum EHEC-HUS Ausbruch,Mai/Juni 2011, Deutschland
Gérard Krause
für die Abteilung Infektionsepidemiologie
Robert Koch-Institut
Abteilung für Infektionsepidemiologie
Stand 17. Juni 2011
Gliederung
Ablauf der ersten Tage Surveillance Epidemiologische Studien Daten zum EHEC/HUS-Ausbruch Zusammenfassung und erste Schlußfolgerungen
Ablauf der ersten Tage
Ablauf der ersten Tage I
Do. 19.05:– Anruf von Gesundheitsamt: Einladung durch Seuchenreferenten HH– Information des RKI an BfR und BMG
Fr. 20.05:– 1. Team nach HH– Lagebesprechung mit örtlichen Behörden, erste Patienteninterviews
Sa. 21.05:– Erste qualitative Hinweise auf Gemüse an örtliche Lebensmittelbehörde
weitergeleitet– 1. Fall-Kontroll-Studie
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Ablauf der ersten Tage II So. 22.05:
– Auswertung der 1. Fall-Kontroll-Studie– Erste Europäische Frühwarnung EWRS+ Information an WHO– Warnung an Landebehörden– dpa-Interview Krause: Hinweis auf rohes Gemüse
Mo. 23.05:– Aktivierung des Lagezentrums– Internet-Informationen– Vorbereitung der 2. Fall-Kontroll-Studie
Di. 24.05:– Pressegespräch – Erste offizielle IGV Meldung– Start der 2. Fall-Kontroll-Studie
Ablauf der ersten Tage III Mi. 25.05:
– Identifizierung des Erregers durch RKI– Interdisziplinäre Telefonkonferenz vom RKI organisiert– Telekonferenz mit Gesundheitsbehörden der Länder– Pressekonferenz des Ministers– Pressekonferenz BfR + RKI: Ergebnisse der 2. Fall-Kontroll-Studie,
Verzehrsempfehlung
Do. 26.05:– Internet Information auf Englisch– Epidemiologisches Bulletin– Eurosurveillance-Artikel
…
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Surveillance
Surveillance
Fortlaufende reguläre (Routine-) EHEC/HUS Surveillance– Erfassung der nach IfSG übermittelten EHEC/HUS-Fälle,
beschleunigt durch täglichen Datentransfer– Aktive Surveillance (eigene Nachfrage) zur Anzahl der HUS-Fälle in
Kooperation mit Kliniken und der Deutschen Nephrologischen Gesellschaft
Zusätzliche EHEC/HUS Surveillance– Aktive Surveillance (eigene Nachfrage) zu Neuaufnahmen mit
blutigen Durchfällen in Notfallaufnahmen in Kliniken– Labor-Surveillance zur Anzahl positiver EHEC-Befunde– Abfrage der Behandlungskapazität der Kliniken
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Validieren, Eingeben und elektronisches
Übermitteln der Daten
Melden EHEC-Nachweis
(IfSG)
Labore
Bundesland-Ebene
Robert Koch-Institut
Lokale Ebene
Ärzte
Internationale Ebene (WHO, ECDC)Nationale Ebene (weitere zuständige Behörden)
Labor-InformationenKlinische Informationen
Melden HUS
(IfSG)
Validieren und elektronische
Übermitteln der Daten
Routine SystemNeu implementiertes System
berichten EHEC/HUS
Berichten EHEC
O104:H4 Nachweis
Ausgewählte Labore
Berichten Kapazität für Behandlung
von HUS-Fällen
Medizinische oder
Nephrologische Abteilungen
Epidemiologischer Informationsaustausch
Berichten Patienten
mit blutigem
Durchfall
Not- aufnahmen
Surveillance blutiger Durchfälle in Notfallaufnahmen in vermehrt betroffenen Gebieten (Stand 16. Juni 2011)
Prozentualer Anteil von Patienten mit blutigem Durchfall an allen Patienten in Notfallaufnahmen nach Altersgruppe und Geschlecht
erste Anzeichen eines Rückgangs?
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Tag der Erhebung
übermittelnde Notfallaufnahmen
weiblich, ≥20 Jahre
männlich, ≥20 Jahre
weiblich, <20 Jahre
männlich, <20 Jahre
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
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Mai Juni
Erkrankungsbeginn (Durchfall)
Fälle (n)
EHEC (n = 2174)HUS (n = 749)
Mehrere Kohortenstudien
2. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten
1. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten
Epidemiologische Studien im Zeitverlauf (nach Datum des Beginns)
3. Explorative Befragungen
2. Explorative Befragungen
1. Explorative Befragungen
4. Fall-Kontroll-Studie
3. Fall-Kontroll-Studie
2. Fall-Kontroll-Studie
1. Fall-Kontroll-Studie
Anruf von GesundheitsamtEinladung von Seuchenreferenten HH
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
12
County Health Department
Robert Koch-Institute
State Health Department
Medical Doctor (HUS)
Laboratory (EHEC)
Week of Notification
28 Su27 Sa26 Fr25 Th24 We23 Tu22 Mo
3. Week after Notification
21 Su 20 Sa19 Fr18 Th17 We16 Th15 Mo
2. Week after Notification
14 Su13 Sa12 Fr11 Th10 We9 Tu8 Mo
1. Week after Notification
7 Su6 Sa5 Fr4 Th3 We2 Tu1 Mo
Time of Data Transfer according to the law
All German Clinics for Paediatric Nephrology
active HUSsurveillance(1st/month)
passive surveillance
Routine-Surveillance EHEC/HUS
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Epidemiologische Studien
Fall-Kontroll-Studien 1. Fall-Kontroll-Studie (14 Patienten, 16 Kontrollen) in Hamburg
zur Identifizierung möglicher Risikofaktoren auf Basis der explorativen Befragung.
2. Fall-Kontroll-Studie (25 Patienten aus Hamburg und 96 Kontrollen gepaart nach Altersgruppe, Geschlecht und Wohnort), veröffentlicht am 26. Mai 2011
3. Fall-Kontroll-Studie (46 neue Fälle aus Lübeck, Hamburg, Bremen und einer Kontrollgruppe von 2100 Gesunden aus Norddeutschland, die im Rahmen einer Verbraucherbefragung nach ihren Verzehrsgewohnheiten befragt wurden), veröffentlicht am 3. Juni 2011
4. Fall-Kontroll-Studie (etwa 20 neue Fälle aus Bremerhaven, Lübeck und Cuxhaven und 60 gesunden Kontrollen mit entsprechendem Alter, Geschlecht und Wohnort)
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Kohorten-Studien 1. Gastronomiebetrieb A
(22 Mitarbeiter, davon 6 Erkrankte), keine Assoziation. 2. Dänische Reisegruppe
(21 Personen, 7 Erkrankte), keine Assoziation 3. Reisegruppe Gastronomiebetrieb B
(38 Personen, 9 Erkrankte), keine Assoziation 4. Schwedische Reisegruppe
(30 Personen, 12 Erkrankte), keine Assoziation 5. Verein A, Gastronomiebetrieb C
(104 Personen, 11 Erkrankte), keine Assoziation 6. Rezeptbasierte Multikohortenstudie
(168 Personen, 31 Erkrankte): Sprossen als einziger RisikofaktorQuelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Die Sprossenfrage
In der vierten Fall-Kontroll-Studie (FKS) hatten 18/26 Fälle (69%) und 73/80 Kontrollen (91%) den Sprossenverzehr verneint.
Unter den "Nein-Sagern" wurden 7 (39%) der 18 Fälle und 37 (51%) der 73 Kontrollen nachbefragt.– Von den 7 „Nein-sagenden“ Fällen, haben 4 auf Nachfrage angegeben, doch Sprossen im angenommenen
Zeitraum verzehrt zu haben.– Alle 37 „Nein-sagenden“ Kontrollen sind bei ihrer Meinung geblieben.
Unter erneut befragten Fällen, die zu einem früheren Zeitpunkt exploriert wurden (also nicht Teil der FKS-4 sind)– 5 (62%) von 8 „Nein-Sagern“ zu „Ja“ gewechselt (95% CI: 24-91%)– Keine der Kontrollen von „Nein-Sagern“ zu „Ja“ gewechselt
Abfrage von Kontrollen nach Sprossen in der ersten FKS– ob eine signifikante Assoziation identifiziert worden wäre ist unklar– hätte trotzdem nur einen kleinen Teil der Fälle erklärt– Und hätte deswegen vermutlich keine Evidenz für eine Festlegung auf Sprossen generiert (WHO 2008: Foodborne disease outbreaks : guidelines for investigation and control ISBN 978 92 4 154722 2)
Nicht die Frage nach Sprossen durch das RKI ist versäumt worden, sondern die Sprossenkonsum ist von Patienten falsch erinnert worden
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Clusteruntersuchungen des RKI
41 Cluster vom RKI zusammen mit Task Force EHEC identifiziert– Niedersachsen– Schleswig-Holstein– Mecklenburg-Vorpommern– Hamburg– Hessen– Nordrhein-Westfahlen
Ausgangspunkt für Lebensmittelrückverfolgung
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Behördenübergreifende Zusammenarbeit zur Identifikation von Vehikeln und Erregerquelle
Bezirksregierungen
Lebensmittel-
überwachungsämterWirtschaft (vor Ort)
Länderministerien
Lebensmittel Gesundheit
Gesundheitsämter
Epidemiologie menschliche Gesundheit:
Robert Koch-Institut (RKI)
EHEC-Krisenstab
BMELV / BMG
Task Force LM -Epidemiologie
BVL, BfR, RKI, Länder- und EFSA-Experten
Tägliche Abstimmung in Telefonkonferenzen
Inspektion Inspektion
Übersicht Krisenmanagement Lebensmittelsicherheit
Bezirksregierungen
Lebensmittel-
überwachungsämterWirtschaft (vor Ort)Wirtschaft (vor Ort)
LänderministerienLänderministerien
Lebensmittel Gesundheit
Gesundheitsämter
Epidemiologie menschliche Gesundheit:
Robert Koch-Institut (RKI)
EHEC-Krisenstab
BMELV / BMG
Task Force LM -Epidemiologie
BVL, BfR, RKI, Länder- und EFSA-Experten
Tägliche Abstimmung in Telefonkonferenzen
Inspektion Inspektion
Übersicht Krisenmanagement Lebensmittelsicherheit
Weitere epidemiologische Studien
Studien zur Erfassung der Ausscheidungsdauer und Haushaltsübertragungen zur Einschätzung der Bedeutung einer Mensch-zu-Mensch-Übertragung
Online-Befragung zur Erhebung von Verzehrsgewohnheiten der Bevölkerung seit dem 26. Juni 2011
Sero-epidemiologische Studien Repräsentative deutschlandweite Online-
Befragungen zur Krankheitslasterfassung
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
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Mai Juni
Erkrankungsbeginn (Durchfall)
Fälle (n)
EHEC (n = 2174)HUS (n = 749)
Mehrere Kohortenstudien
2. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten
1. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten
Epidemiologische Studien im Zeitverlauf (nach Datum des Beginns)
3. Explorative Befragungen
2. Explorative Befragungen
1. Explorative Befragungen
4. Fall-Kontroll-Studie
3. Fall-Kontroll-Studie
2. Fall-Kontroll-Studie
1. Fall-Kontroll-Studie
Anruf von GesundheitsamtEinladung von Seuchenreferenten HH
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Surveillance blutiger Durchfälle in Notfallaufnahmen in vermehrt betroffenen Gebieten (Stand 16. Juni 2011)
Prozentualer Anteil von Patienten mit blutigem Durchfall an allen Patienten in Notfallaufnahmen nach Altersgruppe und Geschlecht
erste Anzeichen eines Rückgangs?
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übermittelnde Notfallaufnahmen
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männlich, ≥20 Jahre
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männlich, <20 Jahre
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Daten zum EHEC/HUS-Ausbruch
Übermittelte HUS-Inzidenz nach Alter und Geschlecht (Stand 17. Juni 2011)
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Altersgruppe
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Übermittelte HUS-Inzidenz nach Alter und Geschlecht (Stand 17. Juni 2011)
Quelle: Frank C, Werber D, Cramer JP et al. NEJM 2011
Epidemiologische Kurve der EHEC- und HUS-Fälle mit bekanntem Erkrankungsbeginn (Stand 17. Juni 2011)
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Mai Juni
Erkrankungsbeginn (Durchfall)
Fälle (n)
EHEC (n = 2174)HUS (n = 749)Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Epidemiologische Kurve nach Zeitpunkten(geglättet nach Wochenende und Feiertag)
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Zeitverzug beim Meldeweg für HUS, vor und nach dem 20.Mai 2011
1-20. Mai 2011
Ab 20. Mai 2011
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Erkrankungsbeginn bisHospitalisierung in Tagen
Hospitalisierung bis Meldungans GA in Tagen
Meldung ans GA bis Eingangam RKI in Tagen
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Erkankungsbeginn bis Eingangam RKI in Tagen
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Meldung ans GA bis Eingangam RKI in Tagen
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Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Zeitverzug beim Meldeweg für EHEC, vor und nach dem 20.Mai 2011
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Erkrankungsbeginn bisHospitalisierung in Tagen
Hospitalisierung bis Meldungans GA in Tagen
Meldung ans GA bis Eingangam RKI in Tagen
Erkrankungsbeginn bisMeldung ans GA in Tagen
Erkankungsbeginn bis Eingangam RKI in Tagen
99% der Meldungen
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1-20. Mai 2011
Ab 20. Mai 2011
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Erkrankungsbeginn bisHospitalisierung in Tagen
Hospitalisierung bis Meldungans GA in Tagen
Meldung ans GA bis Eingangam RKI in Tagen
Erkrankungsbeginn bisMeldung ans GA in Tagen
Erkankungsbeginn bis Eingangam RKI in Tagen
99% der Meldungen
75% der Meldungen
50% der MeldungenQuelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
HUS-Inzidenz (Fälle/100.000 Einwohner) nach Expositions- und nach Meldekreis (Stand 17. Juni 2011)
Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011
Epidemische Kurve nach Zeitpunkten im Meldevollzug
Zusammenfassung und Schlußfolgerung
Deutschland, 2011: EHEC o104:H4 durch kontaminierte Sprossen
> 3250 EHEC Nachweise, > 850 HUS Todesfälle: 17 EHEC + 32 HUS Dauer: Ende 1. Maiwoche 2011 bis letzte Juniwoche? Entdeckt: 18. Mai 2011 Nachmittags wurde Ga
informiert Erkennen des Ausbruchs bis Identifizierung der
Ursache:– Ca. 3 Wochen
25. 5. Warnung vor Tomaten, Gurken und Salat10. 6. Warnung vor Sprossen
Ähnliche/vergleichbare Ausbrüche
Japan, 1996EHEC O157
(Rettichsprossen)
USA, 2006EHEC O157
(Spinat)
USA, 2008S. Saintpaul
(Chilischoten)
Deutschland, 2011EHEC O104(Sprossen)
Anzahl der Fälle ~12.000 ~210 ~1.500 >3.500
Todesfälle 3-11 3 2 >38
Zeitraum der ersten Erkrankung bis zur
Erkennung des Ausbruchs>7 Wochen ~3 Wochen ~4 Wochen ~2 Wochen
Zeitraum von der Erkennung des Ausbruchs bis zur Identifikation der Infektionsquelle
>4 Wochen ~5 Tage ~7 Wochen ~3 Wochen
Dauer des Ausbruchs ~12 Wochen ~6 Wochen ~16 Wochen >6 Wochen
Erste Vorschläge aus der aktuellen Erfahrung
Ressortübergreifende Koordination und Kommunikation Innerhalb des Gesundheitsressorts
– Surveillance1. Einbindung der Ärzteschaft, bzgl. Meldeaktivität 2. Moderne Informationstechnologie 3. Erreger-Feintypisierung (Diagnostik in primär versorgenden Laboren)4. Mortalitäts-Surveillance
– Intervention1. Personelle Kapazität des ÖGD2. Infektionsepidemiologische Taskforce3. Erfassung der Versorgungskapazität durch die Bundesländer
– Kommunikation1. Risikokommunikation (Bund-Länder)2. Sachgerechter Informationsaustausch (einschl. Fachgesellschaften etc.)
– Forschungsbedarf
Danksagung
Krankenhäuser Gesundheitsämter und Landesstellen Lebensmittel- und Veterinärbehörden Konsiliarlabor und Referenzlabor Andere Abteilungen des RKI