Epidémiologie, physiopathologie,

Prévenir la douleur chronique

Docteur Valéria Martinez

DéfinitionDouleur chronique post opératoire

Persistance d’une douleur à l’endroit de l’opération, plus de deux mois après la chirurgie, sans autre cause identifiée chirurgie, sans autre cause identifiée que la chirurgie, et sans lien avec une douleur préopératoire ou une complication de la chirurgie

Macrae

États des lieux DCPO

� Douleur chronique postopératoire, fréquente (30%), sévère (5-10%).

Perkins, Anesthesiology 2000; Kehlet,The Lancet 2006; Macrae, BJA 2008,

Un problème de santé publique

� Depuis 10 ans est apparue une prise de conscience de l’importance de ce problème.

� Intervention réalisée en France, autour de 6 millions = �plusieurs dizaines de milliers DCPO en France

� Hôpital de 3000 interventions/ an = 150 DCPO /an

États des lieux DCPO

� DCPO, 2éme cause de consultation dans les CETDCrombie et al. Pain 1998, SFETD 2007; Allemagne 2009; Hong-Kong, 2009)

� Douleur neuropathique part importante dans DCPOEdonis 2011, SFAR Abstract 078

Résultats Edonis

3 mois 6 mois

Mastectomie 337 337 43% 36% 37

Thoracotomie 312 312 52% 42% 33

Chirurgien suivi

complet

Prévalence de la DCPC DCPC présente au 6 ème mois : % de cas avec DN4

positifn

inclusions

Incidence cumulée de

DCPC avec DN4 positif

47%

71%

Thoracotomie 312 312 52% 42% 33

Césariennne 233 233 28% 19% 25

Saphènectomie 240 240 31% 28% 19

Sternotomie 341 341 30% 21% 17

Arthroscopie genou 354 354 51% 49% 16

Herniorraphie (abord direct + plaque) 244 244 22% 18% 12

Cholecystectomie (coelioscopie) 212 212 14% 12% 8

Herniorraphie (coelioscopie) 126 126 21% 14% 3 6%

37%

43%

23%

45%

45%

61%

47%

C.Dualé. SFAR 2011

Total 2399 suivi

Hernie inguinale

Thoracotom íe

DC 40%DC sévère 8%DN 33%

DC 18%DC sévère 3%DN 12%Edonis 2011

SternotomieDC 30 %DC sévère 5 %DN 17 %

DCPO

PTGDC 44 %DC sévère 15 %DN 6%Wylde.Pain 2011

Greffon iliaqieDC 12-40%DC sévère 6%DN 23%Martinez. Soumis pain

DN 33%Edonis 2011

Lésion tissulaire

PhysiopathologieOpioïdes

Lésion nerveuse

Sensibilisationpériphérique

Sensibilisation centrale

Chronicité

Prédisposition préop acquise et/ou génétique

Neuroplasticité

Un processus dans le temps

transcription

Mois

Réversible Irréversible

Minutes Heures Jours

Activation Modulation Modification

Woolf. Anesthesiology 2007; 106:864-7Wilder-Smith. Anesthesiology 2006; 104: 601-7

Lésion tissulaire

Physiopathologie

Opioïdes

Détection

PrécoceALR

Antiinflammatoire

Lésion nerveuse

Sensibilisationpériphérique

Sensibilisation centrale

Chronicité

Prédisposition préop acquise et/ou génétique

Detection

vulnérabilitéAntihyperalgique

Epargne nerveuse

� Douleur préopératoire

� Du siteThoracotomie (Perttunen AAS 1999;43:563-7)Chirurgie vésiculaire (Bates Br J Surg 1991;78:964-7)

« Nous ne sommes pas tous égaux

avant la chirurgie »

Chirurgie vésiculaire (Bates Br J Surg 1991;78:964-7)Mammectomie (Kroner Pain 1999;36:327-34)Amputation membre (Nikolajsen Pain 1997;72:393-05)

� Dans une autre régionChirurgie du sein et DC préop (Gartner Jama 2009;302:1985)

� IntensitéArthrose de genou: Intensité

(Arendt-Nielsen. Pain 2010. 149: 573-581)

� CaractéristiqueChirurgie lombaire: Sous groupe vulnérable Cruralgie> Lombalgie

(Wilder-smith. Pain 2002. 97: 189-194)Douleur neuropathique prédictive de DCN

(Edonis. Sfar 2011)

� Consommation d’opioïdes(Chu. Pain 2006; 7: 43-8; Chen.Pain 2009;143: 65-70)

Vulnérabilité à la douleur

Patients avec DC et morphine Sensibilisation centrale ↑

Stimulation chaude répétée

� Variations individuelles

CIDN = Contrôle inhibiteur diffus descendant induit par la nociception

Vulnérabilité à la douleur

Hyperalgésie post op ↑

Faiblesse CIDN preop

Incidence DCPO ↑

•Yarnitsky. Thoracotomy. Pain 2008. 138: 22-28•Landau et al. Césarienne. Jove. 2010•Wilder-smith. Abdominal surgery.J pain pallait Care Pharmacother, 2010

� Psychologie

Vulnérabilité à la douleur

•Dépression,

•Vulnérabilité psychologique,

•Arrêt de travail prolongé

Hinrichs-Rocker A et al. Psychosocial predictors and correlates forchronic post-surgical pain (CPSP) - a systematic review . Eur J Pain(2009) 13:719.

� Parcours

Reprises chirurgicalesexemple : Intervention pour conflit disco-radiculaire

1 ère : > 50% succès2 ème : 30%3 ème : 15%

Vulnérabilité à la douleur

3 ème : 15%4 ème : 5%

Antécédents SDRCPrédisposition génétique

Van de Beek et al. Pain, 103 (2003) 93-7de Rooij MA, Eur J Pain 2009de Rooij MA, J Pain 2009

Nachemson. Acta Orthop Scand 1993; 251: 130-3

Le temps

de la consultation

�Détecter la vulnérabilité à la douleur en préopératoire

Il est probablement recommandé de rechercher, en préopératoire, les facteurs de risque de chronicisation que sont notamment l’intensité de la douleur préopératoire et le type de chirurgie

�Cibler les patients à risque

�Poursuivre traitement antalgique antérieur

�Proposer traitement plus agressif/ plus prolongé

�

« Le traumatisme chirurgical »

�Son importance

Mastectomie + reconstruction > mastectomie> réduction mammaire(Wallace. Pain 1996 ; 66 : 195-205)

Curage axillaire > curage sentinelle mastectomie

Laparotomie > coelioscopie hernie inguinale(McCormack. 2003)

Antérolatérale > postérolatérale thoracotomie(Nomori H. Chest 1997 ; 111 : 572-6)

�Durée de l’intervention > 3h(Keller. J Cardiovasc Surg (Torino) 1994 ; 35 : 161-4)

« Traumatisme chirurgical »

�Taille de la cicatrice �Lésion nerveuse

� Chirurgies non cardiaque.

Chan et al. Pain 2011

� Prélèvement de greffon iliaque.

Martinez et al. Soumis pain

� Thoracotomie

Benedetti.Ann Thorac Surg 1997

� Mastectomie

�Préservation nerfs intercostaux

�Thoracotomie

�Moins de rétraction

�suture

« Traumatisme chirurgical »

Pas toujours utileEx: arthroscopie du genou

2002 Etude Edonis 2011

Douleur 6 mois

DC 50%DN 22%Sévère 3%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Douleur 6 mois

Le temps

De la chirurgie

Choix chirurgie moins invasive

Intérêt de l’épargne nerveuse

Savoir surseoir à l’intervention

Les enjeux

Vulnérabilitédu patient

Chirurgie

Vitale

Fonctionnnelle

Confort

Augmente l’hyperalgésie

« Les traitements analgésiques ont une

influence »

Diminue l’hyperalgésie

Laparotomie

Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55. Lavand’homme et al. Anesthesiology 2005;103:813-20

Forte dose rémifentanil

Groupes avec APD

« Hyperalgésie postopératoire influence la

d.chronique »

Eisenach et al RAPM. 2006

2 groupes :

Forte dose de remifentanil+ APD post

Faible dose de rémifentanil + APD per

Thoracotomie

« Hyperalgésie postopératoire influence la

d.chronique »

Hyperalgésie précoce

Salengros et al. J.of Cardiothoracic and vascular anesthesia. 2010

Douleur neuropathique à 6 mois

Le protoxyde d’azote

Protoxyde d’azote versus nonN= 640Chirurgie non cardiaque> 2hDiminution de la DCPO 12,5 % versus 5,9 %

Chan et al. Pain 2011

Gabapentinoide

Intervention N dose Durée DCPO

Brogly.

AA.2008Thyroidectomie 40 Gaba

1200unique +

Fassoulaki.

AA.2002Mastectomie 75 Gaba

120010j +AA.2002 1200 +

Nikolajsen.

Anest. 2006Amputation 46 Gaba

240030j -

Clarke

Acta Anest SPTH 126 Gaba

600unique -

Burke

AA 2010Hernie discale 40 Pregaba

3002j +

Buvanendran

AA 2009PTG 240 Pregaba

30014j +

Perioperative Oral Pregabalin Reduces Chronic Pain after Total Knee Arthroplasty: A Prospective, Randomized, Controlled Trial.

Buvanendran A. Anest Analg. Nov 2009.

• Critère principal : Incidence d.neuropathique chronique.

• N= 240

• Outil : LANSS

• Prégabaline : 300 mg preop et 14 jours postop• Prégabaline : 300 mg preop et 14 jours postop

3 mois : DN 0% versus 8,7 %

6 mois : DN 0 % versus 5,2%

Moindre consommation d’opioïde

Meilleur flexion genou

Plus grande sédation et confusion

Chronique

Antagoniste rNMDA

Intervention N dose Poso DCPO

Dualé

EJP.2008Thoracotomie 86 Kétamine 1mg/kg/24 h

-EJP.200886 -

Schley

EJP.2006Amputation 19 Mémantine 20-30 mg /j/4 sem

+Suzuki

Anesth.2006Thoracotomie 46 Kétamine 1 µg /kg/min/72h

+Remerand

AA 2009PTH 115 Kétamine 0,5 mg/kg

2 µg /kg/min /24h +

Kétamine ou gabapentinoide ??

N= 60, HysterectomiePlacebo/kétamine/gabapentine 1200mg

Aigue Chronique

Ketamine = gabapentine > placebo Gabapentine > kétamine = placebo

Sen et al. Anesth Analg 2009;109:1645-50.

ALR

Bloc para vertébrale

Chirurgie seinPéridurale peropératoire

Kairaluoma et al. AA 2006

12 mois : ↓ symptômes douloureux↓ intensité repos/ mvt

ThoracotomieSenturk AA 2002

Hystérectomie Lavand’homme Anesthesiology 2005

+ Kétamine

45% vs 70%DCPO à 6 mois

0% vs 48%DCPO à 6 mois

L’ enjeu du periopératoire

La valeur ajoutée d’une prévention de la douleur chronique

postopératoire n’a de sens que si elle apporteun réel avantage à

long terme tout en conservantun rapport bénéfice-risque

Risque collectif Effets 2nde

Risque individuelDCPO

long terme tout en conservantun rapport bénéfice-risque

raisonnable en périopératoire.

Editorial anesthesiology Dworkin 2010; 112:516-8

Le temps

De l’anesthésie

Analgésie multimodale

Tendance diminution opioïde

Couvrir maximum le traumatisme dans le temps

Prise en charge sur mesure patient/ chirurgie

Après…..

Sortie et reconnaissance DCPO…..

Des mois ou des annéesIncompréhensionSource de conflit chirurgien-patientPoids économiqueRisque de surenchère

« Le chirurgien m’a raté............... »

« J’ai une maladie grave ………………. »

Des fausses croyances sur les douleurs chroniques post-opératoire

« J’ai une maladie grave ………………. »

« On m’a dit que c’est dans la tête………. »

Facteurs prédictifs précoces

La douleur neuropathique en phase aigue

Thoracotomie

DN aigue à 72h prédictive de DN à 3 mois OR 3.5 95 % (1.7-7.2)Searle et col. Int Cardiovascular and thoracic surg. 2009

Modèle Chirurgie de greffon iliaque

N 82

23 % d. neuropathique à 3 mois

Régression logistique

Surface d’hyperalgésie 2nde

Facteurs prédictifs précoces

Surface d’hyperalgésie 2nde+

Score DN4 à J2

NCLC

Martinez et col. Soumis Pain 2011Abstract Sfar 72

Détecter tôt

Signes négatifs Signes positifs

Le temps

Du post-opératoire

�Détecter tôt et informer patient

Il est recommandé de diagnostiquer et prendre en charge rapidement une Il est recommandé de diagnostiquer et prendre en charge rapidement une douleur neuropathique postopératoire.

Il est probablement recommandé d’utiliser le questionnaire DN4 comme outil de dépistage

�Traiter plus précocement

�Traiter douleur neuropathique avec tt approprié

RPC pour la prise en charge des douleurs neuropathiques en ambulatoire

�Proposer suivi, lien hôpital ville, adresser CETD

Les points clés

Recommandations Prise en charge des douleurs

neuropathiques

5 classes thérapeutiques

Etats des lieux traitements DN

Opioïdes

forts

Lidocaine

topique

Gaba-

prégabaADT

IRSNA

+ capsaicine

Classes Molécule

ADT

Amiptriptyline

Imipramine

Clomipramine

Gabapentinoide Gabapentine

PrégabalinePrégabaline

topique Lidocaine en topiqueCapsaicine en topique

IRSNA Duloxétine

Opioïdes faibles Tramadol

Opioides forts Sulfate de morphine

Oxycodone

Le choix du traitement médicamenteux des douleurs neuropathiques ne dépend pas de l’intensité des douleurs comme dans le cas des douleurs nociceptives.

Etats des lieux traitements DN

Ce choix repose non seulement sur l’efficacité la mieux établie mais aussisur le meilleur rapport bénéfice/ sécurité d’emploi

Accord professionnel

Etats des lieux traitements DN

Ce choix doit reposer également sur les bénéfices sur les comorbidités associées.

Accord professionnel

Traitement Autres bénéfices

Amiptriptyline

↓ Dépression

↓ Insomnie

Imipramine

Clomipramine

Gabapentine ↓ Troubles du sommeil

Prégabaline ↓ Troubles de l’anxiétéPrégabaline ↓ Troubles de l’anxiété

Lidocaine en topique Pas d’effet systémique

Duloxétine ↓ Dépression, ↓ anxiété

Tramadol Action sur douleur mixte Rapidité d’effet

Sulfate de Morphine Rapidité de l’effet

Oxycodone

En première intention

La prescription en monothérapie

Devant toutes étiologies

Ou Ou Gaba-

prégabaADT

En cas d’échec complet ou d’effets secondairesimportants d’un médicament de première intention, il est légitime de le substituer contre un traitement de classe thérapeutique différente d’efficacité également démontrée

Que faire en cas d’échec du traitement de première intention ?

(Accord professionnel).

ADT

En cas d’efficacité partielle d’un traitement de première intention,une association médicamenteuse peut être proposée entre médicaments de première intention (Accord professio nnel).

Quand faire une association médicamenteuse ?

Lidocaine

topiqueADTGaba- +

Tramadol

topiqueADTGaba-

prégaba

+

Gaba-

prégabaIRSNA+

Une titration est nécessaire pour tous les traitements (accord professionnel).

Commencer par de faibles doses et augmenter progres sivement par paliers en fonctions de l’efficacité et de la tolér ance

La titration doit se poursuivre, si la tolérance le permet jusqu’aux

Quelles règles de prescriptions ?

doses maximales reconnues comme efficaces avant de parler d’échec du traitement.

Traitement Posologies moyennes efficaces

Gabapentine 1800 mg/j - 3 prises; max 3600 mg

Prégabaline 300 mg/j - 2 prises; max 600 mg

Duloxetine 60 mg; max 120 mg/j

ADT 25 à 150 mg/j

Il n’y a pas lieu de prescrire le clonazépam dans le traitement des douleurs neuropathiques.

Clonazépam

Liberté surveillée

En raison du risque de pharmacodépendance, d'abus et d'usagedétourné du Rivotril, un arrêté paru au Journal Officiel du 6septembre 2011 précise que la délivrance de clonazépam par voieorale est désormais soumise à prescription sur ordonnanceorale est désormais soumise à prescription sur ordonnancesécurisée.La posologie et le dosage doivent être rédigés en toutes lettres. Leschevauchements sont interdits sauf mention expresse du prescripteur.La copie de l'ordonnance doit être conservée 3 ans.La durée maximale de prescription reste de 12 semaines

Informations à donner aux patients(Accord professionnel)

1) Les molécules prescrites sont souvent utilisées dans d’autres indications mais ont une activité analgésique propre . Elles sont prescrites pour leur activité analgésique.

2) Les traitements proposés ont une efficacité souv ent partielle sur la douleur

6) Plusieurs traitements successifs peuvent être nécessaires avant d’aboutir à un résultat satisfais ant

partielle sur la douleur

3) Informer du bénéfice attendu et des effets indésirables les plus fréquents et/ou les plus graves

4) Le délai d’action peut être retardé

5) Les traitements sont à prendre de façon systématique

• Merci pour votre attention …………….

Hyperalgésie = un symptôme

« Increase pain sensitivity »

« Augmentation de la sensibilitédouloureuse »

IASP Treede and Loeser 2008

Hyperalgésie = un symptôme In

tens

ité d

e la

sen

satio

n do

ulou

reus

e

Hyperalgésie

Diminution du seuil douloureuxAugmentation de la réponse supraliminaire

Intensité du stimulus

Inte

nsité

de

la s

ensa

tion

doul

oure

use

Allodynie

Augmentation de la réponse supraliminaire

Hyperalgesie

Lésion nerveuseDCPO

SADAMFibromyalgie

Hyperalgesie

Arthrose/Arthrite

Lésion tissulaireDPO aigue

Syndrome du colon irritable

Sensibilisation périphérique

Hyperalgésie primaire

Hyperalgésie secondaireObservations cliniques

Hyperalgésie secondaire

• Adjacente et s’étendant de façon centrifuge

Hardy. 1949

Hyperalgésie primaire

• Localisée tissu lésé• Rougeur/Douleur brûlure• ↓ seuil du douleur

• Adjacente et s’étendant de façon centrifuge• Localisée au tissu non lésé• Caractéristiques nociceptives spécifiques• Influence bloc AL

Évaluation hyperalgésie en clinique

Évaluation sensorielle quantifiée

Hyperalgésie secondaire(Stubhaug, 1997)

Thermotest

Conséquences cliniquessensibilisation centrale

Woolf. Anesthesiology 2010

Rôle clé récepteur NMDA

Glutamate

Mg+

Rétroncontrôle positif

++

R Ampa

R NmdaK+ Na+

Mg+

Ca+NO

PG

PKC

NOS

Cox2Modification

transcriptionnelle

NK1

Cfos,Cjun, Cox2NK1BDNF/ErkB