epidemiología so 4-4-1_umb_onza_2012

EPIDEMIOLOGIAOCUPACIONAL

OSCAR NIETO ZAPATAMD, M. Sc. OM

EPIDEMIOLOGÍADefinición

Es el estudio de la distribución y los determinantes de los estados o

acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios

Last, 1988

EPIDEMIOLOGIA OCUPACIONALDefinición

Es el estudio de la distribución y los determinantes de los estados o

acontecimientos relacionados con la salud de los trabajadores y la aplicación de este

estudio al control de los problemas sanitarios de este grupo poblacional

EPIDEMIOLOGIAUsos

EPIDEMIOLOGIAUsos

• Estudio de las causas primarias y secundarias de las enfermedades como base para medidas preventivas

• Explicación de los patrones locales de la enfermedad (Dx de la situación de salud)

• Descripción de la historia natural y social de la enfermedad

EPIDEMIOLOGIAUsos

EPIDEMIOLOGIAUsos

• Valoración de riesgos– Identificación, evaluación– Identificación de grupos a riesgo– Priorización de grupos a riesgo

• Medición del efecto de las medidas de intervención

EPIDEMIOLOGIAUsos

EPIDEMIOLOGIAUsos

• Vigilancia del estado de salud de poblaciones

• Usos administrativos– Planificación, administración y evaluación de

los servicios de salud• Lectura crítica de la literatura de salud

Cumplimiento del propósito de la epidemiología

Tres etapas secuenciales para ello:1. Descripción del estado de salud de la población de

interés.2. Identificación de los factores relacionados con la

presentación de dicho estado de salud. Esos factores pueden ser protectores o de riesgo.

3. Prevención de la presentación de nuevos casos mediante la modificación en la exposición a tales factores, curación de los casos existentes y prolongación de la vida de aquellos casos incurables.

CONCEPTOS SOBRE LA CAUSALIDAD DE LOS EVENTOS DE

SALUD

Formas como se pueden relacionar categorías de eventos o

circunstancias Relaciones entre dos

eventos

No asociados estadísticamente (independientes)

Asociación no causal Asociación causal

Indirecta Directa

Asociados estadísticamente

CAUSALIDAD Teorías y modelos

• Teoría de las divinidades (fatalismo)• Teoría de la sucesión cronológica (asociación

temporal).• Aires, aguas y lugares (Hipócrates) • Teoría miasmática• Modelo determinista (Pasteur - Koch)• Criterios de Bradford – Hill• Postulados de Evans

CAUSALIDAD Modelo determinista (Pasteur-

Koch)• El organismo responsable debe estar presente en

todos y cada uno de los casos de la enfermedad en cuestión (causa necesaria).

• El organismo ha de poder aislarse y crecer en cultivo puro.

• El organismo aislado debe producir la enfermedad específica siempre que se inocula a un animal susceptible (causa suficiente) .

• El organismo debe poder recuperarse del animal enfermo y ser identificado.

¿Qué es una causa de una evento de salud?

Una causa de un evento de salud es un acontecimiento, circunstancia,

característica o combinación de estos factores que desempeña un papel

importante en la producción de dicho evento

(Bonita y Kjeström, 1990, con modificaciones)

Modelo de causalidad

Fuente (con modificaciones): Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Epidemiología básica. Washington DC: OPS, 1994.

HUESPED SUSCEPTIBLE

EXPOSICION AL AGENTE DE

RIESGO OCUPACIONAL

ENFERMEDAD

Factores genéticos

Condiciones de vida

Medio ambiente

Condiciones de salud

INTERACCION AGENTE-HUESPED

EFECTOS DEL AGENTE SOBRE EL ORGANISMO DEL

HUESPED

Características personales

Criterios de Bradford-Hill (1965)Para determinar causalidad

Temporalidad La causa precede al efecto

Especificidad Una causa – un efecto

Gradiente biológico o relación dosis – respuesta

Un aumento de exposición a la causa se asocia con un aumento del efecto

Fuerza de la asociación entre la causa y el efecto

Magnitud del riesgo relativo

Plausibilidad biológica El contexto biológico explica lógicamente la relación entre la causa y el efecto


Temporalidad La causa precede al efecto

Especificidad Una causa – un efecto

Gradiente biológico o relación dosis – respuesta

Un aumento de exposición a la causa se asocia con un aumento del efecto

Fuerza de la asociación entre la causa y el efecto Magnitud del riesgo relativo

Plausibilidad biológica El contexto biológico explica lógicamente la relación entre la causa y el efecto


Consistencia de la asociación

Varias investigaciones han encontrado lo mismo

Coherencia Los hallazgos de la asociación causal son coherentes con los de la historia natural de la enfermedad

Evidencia experimental Existen experimentos que han encontrado la relación causa - efecto

AnalogíaSi un factor produce un efecto, otro con características similares pudiera producir el mismo efecto

Causa necesaria – Causa suficiente

• Causa necesariaLa causa siempre debe estar asociada con la enfermedad; ésta no se desarrolla en su ausencia.

• Causa suficiente Es el conjunto mínimo de varios componentes (complejo causal) que inevitablemente produce o inicia la enfermedad. Si está presente la causa, también lo debe estar la enfermedad.

NO EXISTE CAUSA SUFICIENTE SIN UNA CAUSA NECESARIA

Complejos causales suficientes

A

B

C

RTW

Y

KB

E

C

GHK

P

D A

I

F

JKM

O

Q

K : Causa Necesaria

Todas estas combinaciones de causas producen inevitablemente el mismo efecto

Tipos de efectos

• Enfermedad• Complicación• Secuela• Curación• Muerte• Protección

Relaciones causa - efecto

1. Causa1

Causa2 Efecto

Causa3

2. C1 + C2 + C3 + ... E

E1

3. C E2

E3

Relaciones causa – efectoRed de Causalidad

Modelo de causalidad

de las fuerzas

motrices (OMS)

En cuanto a la Enfermedad Profesional

Es la enfermedad contraída como resultado de la

exposición a factores de riesgo inherentes a

la actividad laboral

ENFERMEDAD PROFESIONALDeterminación de la relación de causalidad

según Decreto 2566 de 2009

1. Presencia de un factor de riesgo causal ocupacional en el sitio de trabajo en el cual estuvo expuesto el trabajador

ENFERMEDAD PROFESIONALDeterminación de la relación de

causalidad según Decreto 2566 de 2009

2. Presencia de una enfermedad diagnosticada médicamente, relacionada causalmente con ese factor de riesgo

No hay relación de causa – efectoentre factores de riesgo en el sitio de trabajo y enfermedad diagnosticada,

cuando se determine:

Que en el examen médico pre-ocupacional practicado por la

empresa se detectó y registró el diagnóstico

de la enfermedad estudiada

La demostración mediante mediciones ambientales o

evaluaciones de indicadores biológicos específicos, que la

exposición fue insuficiente para causar la enfermedad

No hay relación de causa – efectoentre factores de riesgo en el sitio de trabajo y enfermedad diagnosticada,

cuando se determine:

Relación entre la enfermedad y la ocupación (NIOSH)

Una enfermedad se considera ocupacional si:

• Los hallazgos médicos de la enfermedad son compatibles con los efectos de un agente o agentes a los cuales se ha expuesto el trabajador;

• Hay (o hubo) exposición suficiente del trabajador al agente o agentes en el ambiente de trabajo;

• El peso de la evidencia científica apunta a que la enfermedad es de origen ocupacional

Cómo establecer la relación entre la enfermedad y la ocupación (NIOSH)

Considerar– La evidencia de la existencia de la

enfermedad (HC-L, EF, pruebas paraclínicas) – Los datos epidemiológicos– La evidencia de la exposición– La validez de los testimonios– Otros factores relevantes

ALGUNOS TÉRMINOS DE INTERÉS

Peligro

Fuente, situación o acto con potencial de daño en términos de enfermedad o lesión a las personas, o una combinación de estos.

NTC-OHSAS18001:2007

Factor de riesgoTodo elemento cuya presencia o

modificación aumenta la probabilidad de sufrir un daño a quien está expuesto

a él. GTC 45:1997

Factor protector

Circunstancia que previene la aparición de la enfermedad y de las lesiones y que

contribuye de manera positiva a un mejor estado de salud de la población, por ejemplo, la inducción al puesto de trabajo, la adecuada

comunicación en el trabajo, etc.

Riesgo

Combinación de la probabilidad de que ocurra un(os) evento(s) o exposición(es) peligroso(s), y la

severidad de la lesión o enfermedad que puede ser causada por el(los) evento(s) o exposición(es).

NTC-OHSAS 18001:2007

Riesgos Ocupacionales

Son los riesgos de salud derivados de las condiciones de trabajo bajo las cuales

desarrollan sus labores los trabajadores en un lugar de trabajo

Dato - Variable

• Dato: unidad básica de información cuali o cuantitativa de un elemento o conjunto de elementos de una población.

• Variable: una característica de un elemento o conjunto de elementos de una población que puede tomar diferentes valores (es decir, que puede variar).

La variabilidad es una regla fundamental de la vida

• Variables– Cualitativas– Cuantitativas

• Discretas• Continuas

– Dependientes– Independientes

Tipos de variables y niveles de medición de ellas

VARIABLES

Cualitativas Cuantitativas

Continuas Discretas

Escala Nominal NIVEL DE

MEDICIÓN Escala

Ordinal

Escala por Intervalo

Escala de Razón o Proporcional

En epidemiología se utilizan variables de

Persona

Tiempo

Lugar

Variables de persona(¿Qué características tiene la persona

con el evento?)

• Edad• Sexo• Raza• Lugar de nacimiento• Estado inmune• Religión• Estado marital• Profesión• Oficio

• Estatus socioeconómico• Otros

– Grupos sanguíneos– Orden de

nacimiento– Estado nutricional– Nivel de instrucción– Hábitos– Actividad física

Variables de tiempo(¿Cuándo se presentó el evento?)

• Hora del día– Turno

• Día de la semana• Mes del año• Período

epidemiológico

• Tendencia secular(Períodos largos)

• Variaciones estacionales

• Variaciones cíclicas• Variaciones

inesperadas

El tiempo es variable fundamental para definirendemia, brote, epidemia

Tener en cuenta los ambientes biológico, físico-químico y social

Variables de lugar(¿En dónde se presentó el evento?)

• Institución– Sección

• Ciudad– Barrios– Comunas– Sectores urbano y rural

• Región• Aires, aguas y lugares

• Departamento

• País

• Conjunto de países

• Continente

• Hemisferio

LA MEDICION EN EPIDEMIOLOGIA

CUATRO TIPOS DE MEDIDAS

• De ocurrencia del evento¿Con qué intensidad ocurre la enfermedad?

• De asociación¿Bajo cuáles condiciones (f. de r.) se presenta la

enfermedad?• De significancia estadística

¿Cuál es el chance de que la asociación enfermedad - factor de riesgo sea casual?

• De impacto potencial¿Cuál sería el impacto de las medidas de

intervención?

Medidas de ocurrencia del evento - 1

• Medidas de tendencia central – Promedios aritmético, geométrico, ponderado– Mediana– Moda

• Otras medidas de localización– Quartiles, Percentiles

• Medidas de dispersión de los datos – Rango– Varianza, Desviación Estándar– Coeficiente de variación


• Medidas de frecuencia– Absoluta– Relativa

• Razones• Proporciones• Tasas


RAZON

Es una fracción en la cual el numerador no está contenido en el denominador:

a/b

Razón de sexos: # hombres / # mujeres


PROPORCIONEs una fracción en la cual el numerador está

contenido en el denominador:a/N

Proporción de hombres = # hombres / (# hombres + # mujeres)


TASAEs una medida que expresa la frecuencia con la

cual se presenta determinado evento en el tiempo. Debe entenderse como el potencial instantáneo de cambio en el estado de salud por unidad de tiempo con relación al tamaño

de la población. En general:

No. eventos en un períodoNo. de personas-período de exposición

Tasas - 1

• Sirven para medir riesgo• Elementos:

– No. de eventos– Indole del evento– Area geográfica afectada– Lapso dentro del cual ha ocurrido el evento– Población a riesgo

Tasas - 2

REQUISITOS• Numerador y denominador deben referirse al

mismo lugar, mismo lapso y mismo grupo de población

• El numerador solo debe incluir eventos similares

• A veces es necesario ajustar el denominador

Tasas - 3

Tasas de morbilidad - Incidencia• Esta tasa indica la frecuencia con la cual se

presentan o inciden en el tiempo los nuevos eventos. Es una película acerca de progresión de la enfermedad en la población.

• Numerador: Número de casos nuevos de la enfermedad en un período determinado.

• Denominador: Total de personas inicialmente expuestas . También: tiempo-persona a riesgo de sufrir el evento que aparece en el numerador

Tasas - 4

Tasas de morbilidad - Prevalencia• Esta tasa indica la frecuencia de la enfermedad

o evento de interés en un momento determinado, sin importar cuando se haya iniciado. Es una foto de la frecuencia de la enfermedad en la población.

• Numerador: Número de casos de la enfermedad.

• Denominador: Total de personas en las cuales se observan tales casos

Relación entre incidencia y prevalencia

Incidencia

Prevalencia

Recuperados, muertos, migrantes

Medidas de significancia estadística

• Para medirla se utilizan pruebas como “t de student”, prueba exacta de Fisher, X2, Z.

• Un resultado se denomina estadísticamente significativo cuando no es probable que haya sido debido al azar (“la chiripa”).

• Una "diferencia estadísticamente significativa" solamente significa que hay evidencias estadísticas de que hay una diferencia; no significa que la diferencia sea grande, importante, o significativa en el sentido estricto de la palabra.)

ALGUNOS INDICADORES DE S Y SO

Estrategia de la EpidemiologíaEstrategia de la Epidemiología

El epidemiólogo busca determinarEl epidemiólogo busca determinar

• El qué (caso)• El cuándo (tiempo)• El dónde (lugar)• El quién (persona)• El por qué (causa)

EPIDEMIOLOGIAEstrategia

EPIDEMIOLOGIAEstrategia

ESTUDIOSOBSERVACIONALES

• Descriptivos• Ecológicos• Analíticos

– De prevalencia– De cohortes– De casos y controles

ESTUDIOSEXPERIMENTALES

• Etiológicos

• Preventivos

• Terapéuticos(Ensayos clínicos

controlados)

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

MEstudios transversalesEstudios longitudinales

?• Riesgo de tener el atributo• Factores asociados,

relacionados o condicionantes

• Quiénes• Cuál atributo• Qué

proporción

• Dónde• Cuándo• Cómo

UNA O VARIAS HIPOTESIS

Adaptado de: Galán R. Metodología de la investigación en salud. Bogotá: Ministerio de Salud, 1982

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVATipos de estudios

• Tranversales o de prevalencia

• Longitudinales o de incidencia

M

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVAHipótesis

Es una explicación posible, completa o parcial, pero sujeta a confirmación, de un

fenómeno de salud o enfermedad (Guerrero, González & Medina, 1981)

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVAEstudios transversales

VENTAJAS

• Fáciles y económicos• Útiles para investigar características fijas• Útiles en la investigación de brotes y

enfermedades crónicas• Ayudan a valorar las necesidades de asistencia• Muy útiles en la planificación de salud

DESVENTAJAS

• Miden simultáneamente exposición y enfermedad• No permite distinguir entre factores de riesgo y

factores pronósticos• Sesgo de selección de la población por abandono

de la situación que provoca la exposición

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVAEstudios transversales

ESTUDIOS ECOLOGICOSo de correlación - 1

• Se comparan poblaciones diferentes o la misma población en períodos distintos.– Unidad de análisis: poblaciones o grupos

poblacionales, no individuos: escuelas, fábricas, barrios, ciudades, naciones.

• Se compara, entre los grupos, una medida grupal del efecto en salud con una medida grupal de la(s) exposición(es).

• Generalmente se utilizan datos recolectados con otros fines por entidades u otros investigadores

ESTUDIOS ECOLOGICOSSmog y mortalidad en Londres, 1952


Ventajas

– Sencillos de realizar y de bajo costo; la información ya ha sido recolectada.

– Los datos pueden utilizarse para comparar poblaciones con características muy diferentes.


Desventajas– La calidad de los datos puede tener limitaciones– Son estudios de difícil interpretación– Generalmente se basan en datos recogidos para

otros fines– No se pueden establecer vínculos individuales entre

exposición y efecto (falacia o sesgo ecológico)– Los efectos de confusión y los sesgos son difíciles de

controlar

EPIDEMIOLOGIA ANALITICA

?

M

Comprobación de hipótesis

Estudios de casos y controles (Efecto ==> causa)Estudios de cohortes (Causa ==> efecto)

Adaptado de: Galán R. Metodología de la investigación en salud. Bogotá: Ministerio de Salud, 1982

• ¿Por Qué?• ¿Existe asociación entre el factor de riesgo y el

efecto observado?

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS ANALÍTICOS

• Casos y Controles• Cohortes• Ensayos clínicos aleatorizados (ensayos

clínicos controlados)

ESTUDIOS OBSERVACIONALESCasos y controles

Población

Casos(personas con

la enfermedad)

Controles(personas sin

la enfermedad)

Tiempo

Dirección de la investigación

Expuestos

No expuestos

Expuestos

No expuestos

Fuentes de casos y de controles

CASOS• Historias clínicas• Egresos hospitalarios• Estadísticas de morbilidad• Registros médicos

especiales (cáncer, otras enfermedades crónicas)

• Registros de sistemas de vigilancia epidemiológica

• Certificados de defunción o equivalente

CONTROLES• Deben provenir de la misma

población de la cual fueron seleccionados los casos,

• Con la misma probabilidad de exposición que la de los sujetos casos,

• Exposición comparable en relación con otros atributos generales de la población control (sexo, edad, por ejemplo),

• Mas de un sujeto control puede ser escogido con relación a cada caso.

ESTUDIOS OBSERVACIONALESEstudios de casos y controles

ANALISIS

Enfermedad

Exposición

Sí No

Medida de asociación

a/c ad OR = ------ = ----- b/d bc

Sí

No

a/(a+c)Razón de probabilidad de exposición = ---------- b/(b+d)

a

dc

b

Odds Ratio (OR)Odds es el cociente entre la posibilidad de que un evento

suceda y la posibilidad de que no suceda.

Odds de enfermedad en expuestos(1)

OR = -------------------------------------------- Odds de enfermar en no expuestos(2)

(1) Odds de enfermar en expuestos = casos en expuestos / controles en expuestos

(2) Odds de enfermar en no expuestos = casos en no expuestos / controles en no expuestos

Se interpreta como: cuánta más es la posibilidad de presentar la exposición siendo caso que de presentar la

exposición siendo control

ESTUDIOS OBSERVACIONALESEstudios de casos y controles

VENTAJAS• Permiten el estudio de eventos

raros y/o con períodos de latencia prolongados

• Son fáciles de diseñar y llevar a cabo; económicos; rápidos

• No suponen riesgo para los participantes

• Permiten estudiar varias causas• Son repetibles con facilidad

DESVENTAJAS• Dificultad de constituir un grupo

adecuado de controles• Mayor posibilidad de sesgos, a

veces difíciles de detectar y medir• En enfermedades muy raras, no es

posible aleatorizar• Validación de la información sobre

la exposición, muchas veces difícil• Difícil control de variables de

confusión• No permite calcular el riesgo de

enfermar si se está expuesto

ESTUDIOS OBSERVACIONALESCohortes

ExpuestosEnfermos

No enfermos

Enfermos

No enfermos

Tiempo

Dirección de la investigación

PoblaciónPersonas

sin laenfermedad

No expuestos

ESTUDIOS OBSERVACIONALESEstudios de cohortes

ANALISIS

Medida de asociación Incidencia en expuestos a/a+bRR = ------------------------------------- = ---------- Incidencia en no expuestos c/c+d

Enfermedad

Exposición

Sí No

Sí

No

a

dc

b

Medidas de impacto potencial

R.A.: (Ie - Io); F.A.: (Ie -Io)/Ie; FAp: (Ip -Io)/Ip


• Riesgo atribuible (RA)¿Cuál es el riesgo de enfermar que puede atribuirse a un factor de riesgo? RA = Incidencia de la enfermedad en los expuestos – Incidencia de la enfermedad en los no expuestos = Ie – Io


• Riesgo atribuible porcentual en los expuestos (RA%, o fracción etiológica): ¿Qué proporción del riesgo total de la enfermedad se debe al factor de riesgo bajo estudio?RA% =100*(Ie – Io)/Ie

• Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%) = 100*(Ip – Io)/Ip

ESTUDIOS OBSERVACIONALESEstudios de cohortes

VENTAJAS• Proporcionan la mejor

información sobre la causalidad de una enfermedad

• Proporcionan la medida más directa del riesgo de desarrollo de una enfermedad

• Conceptualmente son sencillos• Menos sujeto a sesgos• Útiles en enfermedades

crónicas

DESVENTAJAS• Difíciles de llevar a cabo• Muchas veces requieren largos

períodos de observación tanto para la exposición como para la enfermedad

• Si la enfermedad es rara puede ser difícil conseguir los grupos de estudio

• Generalmente son costosos• Problemas éticos• No permite calcular el riesgo de

enfermar si se está expuesto

Aplicaciones de los distintos diseños de estudios observacionales

Ecológicos Trans- versales

Casos y Controles

Cohortes

Investigación de enfermedades raras

++++

-

+++++

-

Investigación de causas raras

++

-

-

+++++

Comprobación de efectos múltiples de una causa

+

++

-

+++++

Estudio de múltiples exposiciones y determinantes

++

++

++++

+++

Medición de la relación temporal

++

-

+

+++++

Medición directa de la incidencia

-

-

+

+++++

Investigación de largos períodos de latencia

-

-

+++

-

Investigación de largos períodos de latencia

Vigilancia Epidemiológica Ocupacional

V E O

V E ODefinición

Conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de los riesgos tanto profesionales como

comunes que afectan a una población trabajadora; detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por modificaciones en los factores condicionantes con el fin

de tomar decisiones oportunas, sobre bases firmes, acerca de las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la

prevención y el control de los riesgos.

V E O

Responde a un proceso continuo y dinámico de observación, investigación y actuación sobre:

• Factores condicionantes de la salud• Alteraciones precoces en la salud• Morbilidad y mortalidad

V E O

En resumen:

INFORMACIÓNPARA

LA ACCIÓN

V E OUtilidad - 1

• Estimación cuantitativa de la magnitud de un problema de salud de los trabajadores

• Conocimiento de la historia natural de las enfermedades

• Diagnóstico precoz de enfermedades• Detección de epidemias• Detección de factores de riesgo y protectores

V E OUtilidad - 2

• Comprobación de hipótesis• Evaluación de las medidas de prevención y

control• Seguimiento de los cambios en los factores de

riesgo• Planificación de actividades del PSO• Racionalización de los recursos• Investigación

Vigilancia epidemiológica ocupacional - Tipos

– Activa: la información se obtiene de fuentes primarias.

– Pasiva: la información se obtiene de registros rutinarios.

– Especializada: de laboratorios, de eventos centinelas, por encuestas, etc.

La V.E.O. en una empresa debe ser siempre activa

La VEO en la legislación colombiana

• Ley 9 de 1979 (Título VII)• Decreto 614 de 1984 (art. 30)• Decreto 1295 de 1994 (arts. 65 y 67)• Resoluciones 1016/89, 8321/1983, 156

de 2005, 2346/2007, 1918/2009, 2646/2008, 2844/2007 y 1013/2008 de Ministerio de la Protección Social

Funciones de la VE

• Reunir toda la información requerida de forma oportuna, precisa y completa.

• Procesar, analizar e interpretar la información según el plan de análisis previamente definido

• Comunicar la información ya procesada, analizada e interpretada.

• Realizar las recomendaciones que sean pertinentes

• Simplicidad: el SVEO debe operar de tal forma que todas las partes interesadas lo comprendan y expliquen.

• Flexibilidad: el SVEO debe poderse adaptar a los cambios en su estructura, definiciones o recursos.

• Aceptabilidad: voluntad y disposición de las partes interesadas en el SVEO a participar en él.

Atributos deseables de un SVEO(OPS) - 1

• Sensibilidad: capacidad del SVEO de identificar la mayor proporción posible de casos que ocurren en la población trabajadora.

• Valor predictivo positivo: capacidad del SVEO de identificar correctamente los casos y diferenciar un caso real de uno que no lo es.


• Representatividad: grado en que se pueden extrapolar los datos del SVEO a toda la población.

• Oportunidad: rapidez con la cual se obtiene, analiza y se reporta la información, y se proponen alternativas de intervención


V.E. – Planteamiento de CDC

Problema Respuesta

Vigilancia:¿Cuál es elproblema?

Identificaciónde los F. de R:

¿Cuál es la causa?

Evaluación de las

intervenciones:¿Qué funciona?

Implementación:¿Cómo hacerlo?

Mejora continua

Se basa en la espiral P H V A:

• Planificar• Hacer• Verificar• Actuar

La mejora continua en la V.E.O.

• PLANIFICAR - 1– Conocer el diagnóstico de la situación– Jerarquizar los problemas– Seleccionar el problema (evento de salud

que será sometido a vigilancia)– Identificar las posibles causas del

problema, su contribución, las relaciones entre ellas

Vigilancia:¿Cuál es elproblema?

Identificación de los problemas existentes

• Fuentes:– Diagnóstico de las condiciones de trabajo (panorama

de riesgos, matriz de identificación de peligros, valoración de riesgos y determinación de los controles)

– Diagnóstico de salud– Matriz de requisitos legales aplicables– Estadísticas y estudios de accidentalidad,

enfermedad, mortalidad y ausentismo

VEO - Criterios para jerarquizar los problemas

• Frecuencia: incidencia, prevalencia, mortalidad• Gravedad: AVISAs, AVPPs, letalidad, tasas de

hospitalización, discapacidad, ausentismo• Costos directos e indirectos, impacto en la productividad

y competitividad de la empresa• Posibilidad de prevención: vulnerabilidad, factibilidad• Interés de los ‘clientes’ (empresa, trabajadores,

comunidad)• Encadenamiento a otros problemas

Criterios para Jerarquizar los problemas Matriz de Riesgo

Criterios para Jerarquizar los problemasRisk Assessment Matrix

Criterios para Jerarquizar los problemasMétodo de Hanlon - 1

Contempla los siguientes elementos:• Magnitud: Componente A • Severidad: Componente B • Eficacia: Componente C • Factibilidad: Componente D

Puntuación de prioridad: (A+ B) C x D

Componente A - Magnitud del problema: Proporción de la población afectada por el problema

Proporción de afectados Puntuación50% o más 10

5% - 49.5% 8

0.5% - 4.9% 6

Menos de 0.5% 4



Componente B: Severidad del problema. Se valora de 0 a 10• Urgencia• Intensidad (Mortalidad, Morbilidad, Incapacidad)• Impacto económico • Tendencia o evolución


Componente C: Eficacia de la solución (resolubilidad). Qué tan fácil o difícil es de solucionar el problema


Componente D: Factibilidad del programa o de la intervención (PERLA). Sí = 1; No = 0

PertinenciaFactibilidad Económica Disponibilidad de Recursos LegalidadAceptabilidad


Puntuación de prioridad = (A+B)*C*D

Para cada problema la puntuación puede estar en el rango entre 0 y 30 puntos

Identificaciónde los F. de R:

¿Cuál es la causa?

Identificar las causas de cada problema priorizado

• Utilizar la metodología definida en la empresa para el análisis de causalidad de los eventos.– ¿Por qué?, ¿por qué?– Árbol de causas– Cadena causal (Bird y Germain - ILCI)– Árbol de fallas y errores– Hazop– Análisis de modalidades de fallo y efectos– Matriz de Haddon (diapositiva siguiente)– Otros

Matriz de Haddon - accidentes de tránsito Factores

humanosAgente

(vehículo)MA

FísicoMA Sociocultural

Pre-accidente

-ingestión de bebidas alcohólicas-fatiga-experiencia -agudeza visual del chofer

-velocidad-frenos-facilidad del control-carga o peso

-visibilidad-curvas en la vía-Señalización-vías-intersecciones-estado del pavimento

-actitudes de la población y autoridades hacia el alcoholismo-legislación-límites de velocidad -actuación en cuanto a la prevención

Accidente -uso de cinturón de seguridad -edad -sexo -condiciones de enfermedad

-fuerza del impacto-tipo o tamaño del vehículo -superficies duras o cortantes

-barreras de seguridad-terraplenes-obstáculos en la vía

-actitud hacia el uso del cinturón de seguridad y legislaciones al respecto

Post-accidente

-edad-condiciones físicas

-integridad del sistema de combustible

-sistemas de comunicación de emergencia-distancia y calidad de los servicios de emergencia médica

-soporte para servicios de cuidados de trauma-entrenamiento del personal médico de esos servicios

Evaluación de las posibles

intervenciones: ¿Qué funciona?

Análisis de posibles intervenciones

• Experiencia propia• Experiencia de otros

– Revisión bibliográfica– Congresos– Benchmarking

• Conceptos de los trabajadores• Conceptos de los expertos

Siempre resultará más de una posible solución a un problema

¿Cuál intervención se justifica más que otras?

• Para cada intervención (o combinación de ellas) posible,– Analizar la relación beneficio – costo– Una forma: el factor de justificación (FJ)

(diapositiva siguiente)

Factor de Justificación (F J)

F J = (NR* inicial) X (FRR**) / d***

* NR: Nivel de Riesgo** FRR: Factor de Reducción del Riesgo*** d: Factor de costo

NR inicial – NR finalFRR = ----------------------------

NR inicial

Factor de costo (d)

Costo (smlmv) Factor de costo a) Más de 150 10b) De 60 a 150 8c) De 30 a 59 6d) De 3 a 29 4e) De 0.3 a 2.9 2f) De 0.06 a 0.29 1g) Menos de 0.06. 0,5


• PLANIFICAR - 2– Formular los objetivos

• Generales• Específicos

– Formular las metas– Determinar el sistema y los indicadores de

evaluación– Determinar los métodos para lograr los

resultados (plan de acción): 5W/2H

Implementación:¿Cómo hacerlo?


• HACER– Dar educación y capacitación– Poner en marcha lo planeado

• VERIFICAR – ¿Cambió la situación inicial?– ¿Se cumplieron las metas propuestas?– ¿Están los factores causales bajo control?


• ACTUAR (1)– Si todo marcha OK:

• Dejarlo así• Estandarización y seguimiento• Ciclo de mantenimiento

– Si surgen nuevas ideas: • Ciclo de mejoramiento


• ACTUAR (2)

Si hay desviaciones de lo planeado:• Ir al origen del problema• Tomar medidas para evitar que se repita• Ciclo de corrección• Ciclo de prevención• Verificar periódicamente la efectividad de

los cambios realizados

PLANEAR HACER VERIFICARACTUAR

Mantenerseasí

ACTUARAcción

Correctiva

ACTUARAcción

Preventiva

ESTANDARIZA-

CION Y

SEGUIMIENTO

IDEAS

ACTUAR

Mejoramiento

SI

NO

Pararesultados

Paraeliminarcausas

CICLO DE MEJORAMIENTO

CICLO DE MANTENIMIIENTO

5W/2H

CICLO DECORRECCION

Ruta de la calidad

CICLO DEPREVENCION

Funcionamiento general de un SVEO

Diagnóstico de entrada de

condiciones de trabajo

Nómina de expuestos (Población

objeto)

Diagnóstico de entrada de condiciones

de salud

Dx de entrada de

las CTS

Jerarquización de la

problemática

Propuestas de medidas de

intervención y FJ

Ejecución de las medidas de intervención

Evaluación efectividad medidas de intervención

Ajustes a medidas de intervención (si requeridas)

Evaluación de seguimiento condiciones de trabajo

Actualización diagnóstico

CST

Evaluación de seguimiento condiciones

de salud

Evaluación del SVEO

Ajustes al SVEO (si se requieren)

Diseño de un SVEO - 1

• Importancia del evento a vigilar– Número de casos, incidencia, prevalencia– Indices de gravedad– AVPP, AVISAS– Costos directos e indirectos– Evitabilidad– Impacto en la productividad o la

competividad


• Objetivos generales y específicos• Metas• Definiciones (expuesto, niveles de

exposición, caso, gravedad de éstos, criterios de acción, etc.)

• Componentes y operación del SVEO• Diagrama de flujo del sistema


Con respecto a los datos necesarios, considerar:• Disponibilidad• Calidad desde cuando se

genera• Representatividad• Regularidad • Oportunidad


Con respecto a las definiciones y las pruebas de tamizaje que vayan a utilizarse, tener en cuenta:

• Sensibilidad• EspecificidadPues ello está asociado con la validez, la calidad

y el costo del SVEO


• Recursos– Humanos, capacitación, suministros, equipos,

servicios, viajes, exámenes, otros.• Costos

– Directos e indirectos• Evaluación del sistema• Cronograma

Diseño de un SVEO – 6Evaluación

• ENTRADA

• PROCESO

• SALIDA

•Evaluación de la estructura–¿Se contó con los recursos suficientes y oportunos?–¿Cómo se comportó la accesibilidad al sistema?

•Evaluación de funcionamiento– ¿Se hizo todo lo que había que hacer y cuando

se debía hacer?


•Evaluación de los resultados– Eficacia– Cobertura– Eficiencia– Efectividad


Para el diseño del sistema de información,

piense de derecha a izquierda

Diseño de un SVEO – 9Sistema de información

• Definir las salidas esperadas del sistema (indicadores)

• Diseñar las mediciones requeridas para obtener las salidas esperadas

• Definir cómo se presentará la información y a quién se le presentará



• Para cada dato, definir:– Fuente(s) de información – Relación con otros datos– La vía que sigue en el sistema de información,

desde su generación hasta su inclusión en una base de datos

– La forma de recolección (papel, medio electrónico, otro)

– La periodicidad de recopilación– El responsable de la recolección


• Definir el paquete de computador a utilizar• Definir el análisis al cual se va a someter la

información:– Cálculos a realizar (estadígrafos, medidas

epidemiológicas, etc.)– Cruces de variables– Comparaciones contra lo esperado– Análisis de causas de las desviaciones de lo

esperado


• Resultados del análisis• Informes• Planes de acción

– Para corregir las desviaciones del SVEO

– Para adelantarse a posibles desviaciones

– Para introducir innovaciones

Tamizaje

Una herramienta muy útil en V E O

Tamizaje

• Aplicación de una prueba sencilla en una población saludable, con el fin de identificar a aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que todavía no presentan síntomas; la prueba es preventiva, tiene un costo mínimo y es fácil de reproducir por cualquier persona del área de la salud

OMS

TamizajeObjetivos

• Detectar tempranamente la enfermedad y realizar un tratamiento oportuno ==> Reducir la morbilidad y la mortalidad

• Mejorar la calidad de vida de la población sometida a examen

TamizajeUtilidad en la V E O

• Estudiar regularmente a los trabajadores expuestos a riesgos conocidos

• Examinar a trabajadores que entran en contacto con riesgos nuevos

• Identificar trabajadores susceptibles • Mantener una vigilancia sobre los

trabajadores susceptibles

TamizajeTipos

• Masivo• En serie• En paralelo• Dirigido• De oportunidad

TamizajeValidez - 1

• Sensibilidad (S): Capacidad de una prueba para identificar correctamente a aquellos que tienen la enfermedad cuando la prueba es positiva.

Prueba de oro

Resultado de la

prueba

+ -

+

-

a

dc

b

S = a/(a + c)

TamizajeValidez - 2

• Especificidad (E): �Capacidad de una prueba para identificar correctamente a aquellos que no tienen la enfermedad cuando la prueba es negativa.

Prueba de oro

Resultado de la

prueba

+ -

+

-

a

dc

b

E= d/(b+d)

TamizajeValidez - 3

• Valor predictivo positivo (VPP): probabilidad que tiene un paciente de tener realmente la enfermedad si el resultado de la prueba es positivo

Prueba de oro

Resultado de la

prueba

+ -

+

-

a

dc

b

VPP = a/(a+b)

TamizajeValidez - 4

• Valor predictivo negativo (VPN): probabilidad que tiene un paciente de no padecer realmente la enfermedad si el resultado de la prueba es negativo

Prueba de oro

Resultado de la

prueba

+ -

+

-

a

dc

b

VPN = d/(c+d)

¿QUÉ ES MEJOR: UNA PRUEBA SENSIBLE O ESPECÍFICA?

¿Sensible o Específica?

• Se elegirá una prueba sensible cuando:– La enfermedad sea grave y no pueda pasar

desapercibida.– La enfermedad sea tratable.– Los resultados falsamente positivos no supongan

un traumatismo psicológico en los individuos examinados.

¿Sensible o Específica?

• Se utilizará una prueba lo más específica posible cuando:– La enfermedad sea importante, pero difícil de

curar o incurable.– Los resultados falsamente positivos puedan

suponer un trauma psicológico para el individuo examinado.

– Cuando el tratamiento de los falsos positivos pudiera tener graves consecuencias.

Prevalencia de la enfermedad y VPP y VPN

• Cuando la prevalencia de la enfermedad aumenta:– Aumenta el VPP– Disminuye el VPN

• Cuando la prevalencia disminuye:– Disminuye el VPP– Aumenta el VPN

epidemiología so 4-4-1_umb_onza_2012

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