GOUT

Definisi

Merupakan kondisi akibat penimbunan kristal monosodium urat yang mengendap pada jaringan tubuh

atau supersaturasi asam urat di cairan ekstra sel dan bercirikan serangan yang berulang dari arthritis.

Gout kronis dapat menjurus pada endapan gumpalan keras asam urat di dan sekitar sendi, yang disebut

tofi.

Meskipun peningkatan kadar asam urat merupakan komponen esensial pada gout, tidak semua pasien

hiperurisemia menderita gout, yang mengisyaratkan bahwa terdapat faktor selain hiperurisemia yang

berperan dalam patogenesis gout.

Gejala:

Gejala

Serangan gout akut dengan nyeri cepat di sendi diikuti hangat, bengkak, merah, dan kepekaan.

Kepekaan dapat menjadi hebat (bahkan selimut menyentuh kulit diatas sendi yang sakit dapat menjadi

tak tertahankan). Terdapat demam dengan serangan gout akut–> menyakitkan, biasanya surut dalam

jam-hari, dengan atau tanpa pengobatan, (jarang, berminggu-minggu). Kebanyakan pasien gout akan

mengalami serangan yang berulang dari arthritis bertahun-tahun.

Kristal asam urat dapat mengendap dalam kantong kecil yang berisi cairan (bursae) sekitar sendi.

Kristal asam urat ini dapat mendorong peradangan di bursa menjurus pada nyeri dan pembengkakan

sekitar sendi–> bursitis. Kasus jarang, gout menjurus pada suatu tipe yang lebih kronis dari peradangan

sendi yang meniru rheumatoid arthritis.

Pada gout kronis (tophaceous), tophi mengendap di area jaringan lunak. Umumnya ditemukan sebagai

simpul yang keras sekitar jari tangan, ujung dari siku tangan, dan sekitar jempol kaki, Ex: telinga, vocal

cords, atau (jarang) sekitar spinal cord.

Faktor risiko

1. Peminum alkohol

2. Adanya hipertensi tak terkontrol, hiperkolesterolemia, diabetes

3. Penggunaan diuretik seperti thiazide

4. Laki-laki

5. Riwayat keluarga gout

Perjalanan Gout

Gambaran Klinis

Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan. Tahap pertama disebut tahap artritis

gout akut. Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan serangan tersebut

akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 – 7 hari. Karena cepat menghilang, maka sering

penderita menduga kakinya keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout

dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan.

Bahkan, dokter yang mengobati kadang-kadang tidak menduga penderita terserang penyakit gout.

Karena serangan pertama kali ini singkat waktunya dan sembuh sendiri, sering penderita berobat ke

tukang urut dan waktu sembuh menyangka hal itu disebabkan hasil urutan/pijatan. Padahal, tanpa

diobati atau diurut pun serangan pertama kali ini akan hilang sendiri.

Setelah serangan pertama, penderita akan masuk pada gout interkritikal. Pada keadaan ini penderita

dalam keadaan sehat selama jangka waktu tertentu. Jangka waktu antara seseorang dan orang lainnya

berbeda. Ada yang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 10 tahun, tetapi rata-rata berkisar 1 – 2

tahun. Panjangnya jangka waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia pernah menderita

serangan artritis gout atau menyangka serangan pertama kali dahulu tak ada hubungannya dengan

penyakit gout.

Tahap kedua disebut sebagai tahap artritis gout akut intermiten. Setelah melewati masa gout

interkritikal selama bertahun-tahun tanpa gejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan

serangan artritis yang khas. Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak

antara serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan makin

lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin banyak.

Tahap ketiga disebut sebagai tahap artritis gout kronik bertofus. Tahap ini terjadi bila penderita telah

menderita sakit selama 10 tahun atau lebih. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar

sendi yang sering meradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi

serbuk seperti kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan

mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar

dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.

Fase Gout

1. Hiperurisemia Asimptomatik [tanpa gejala]Gejala : Pada fase ini, peningkatan asam urat tidak disertai gejala klinis. Biasanya asam urat serum diatas 6.0mg/dL

1. 2. Artritis Gout AkutGejala : Berupa serangan akut (mendadak), sendi menjadi nyeri, hangat, bengkak, merah, dan  sulit digerakkan. Kadang disertai gejala umum berupa demam, menggigil atau lemas. Nyeri meningkat sampai puncaknya dalam 8-12jam. Sakit akan hilang dalam 3-10 hari.Sendi yang terlibat pada serangan pertama umumnya adalah sendi pangkal ibu jari. Sendi-sendi lain: pergelangan kaki, lutut, dan jarang-jarang di pergelangan tangan, jari-jari tangan, dan siku. Tanda klasik, penderita merasa sangat nyeri sehingga sulit untuk berjalan atau memakai sepatu.

1. 3. Interkritikal GoutGejala:  Penderita bebas dari rasa nyeri, atau antara satu serangan dengan serangan berikutnya berlangsung rata-rata enam bulan sampai dua tahun. Meskipun tidak terasa nyeri, proses peradangan terus berlangsung.

1. 4. Artritis Gout Tofaseus KronikGejala : Stadium dimana sudah terjadi artritis kronik, disertai penghancuran tulang dan kartilago. Nyeri bisa berlanjut menjadi komplikasi tofus (nyeri dan kerusakan sendi serta penekanan pada pembuluh saraf).1. 5. Batu Asam Urat di GinjalGejala : Nyeri sendi dapat terjadi di penumpukan asam urat dan membetuk batu asam urat.     Penderita akan merasakan nyeri pinggang hebat (kolik) jika batu tersebut menyumbat saluran  kencing. Kadang disertai keluarnya batu atau pasir, dan terdapat darah pada saat berkemih.

Epidemiologi

Penyakit yang dominan pada pria dewasa

Patologi

histopatologi tofus: - granuloma dikelilingi butir Kristal monosodium urat(MSU)

- lipid glikosaminoglikan

- Plasma protein

Reaksi inflamasi di sekeliling Kristal: sel mononuclear dan sel giant

Sekitar tofus terdapat erosi kartilago dan korteks tulang

Dalam tofus: Kristal MSU berbentuk needle shape dan membentuk kelompok

kecil secara radier

Cairan sendi: terdapat Kristal monosodium urat monohidrat

Cairan sendi saat inflamasi akut: Kristal di dalam leukosit karna proses

fagositosis

Faktor resiko

Berikut ini yang merupakan faktor resiko dari gout adalah

1. Suku bangsa /ras

Suku bangsa yang paling tinggi prevalensi nya pada suku maori di Australia.

Prevalensi suku Maori terserang penyakit asam urat tinggi sekali sedangkan Indonesia

prevalensi yang paling tinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah

Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan dan konsumsi alkohol.

2. Konsumsi alkohol

Alkohol meningkatkan produksi asam urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai

akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat

ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum.

3. Konsumsi ikan laut

Ikan laut merupakan makanan yang memiliki kadar purin yang tinggi. Konsumsi ikan

laut yang tinggi mengakibatkan asam urat.

4. Penyakit

Penyakit-penyakit yang sering berhubungan dengan hiperurisemia. Mis. Obesitas,

diabetes melitus, penyakit ginjal, hipertensi, dislipidemia, dsb. Adipositas tinggi dan

berat badan merupakan faktor resiko yang kuat untuk gout pada laki-laki, sedangkan

penurunan berat badan adalah faktor pelindung.

5. Obat-obatan

- Diuretik: menurunkan kemampuan ginjal untuk membuang asam

uratmeningkatkan kadar asam urat serum

- Antihipertensi

- Aspirin

Aspirin memiliki 2 mekanisme kerja pada asam urat, yaitu: dosis rendah

menghambat ekskresi asam urat dan meningkatkan kadar asam urat, sedangkan dosis

tinggi (> 3000 mg / hari) adalah uricosurik.

6. Jenis Kelamin

Resiko Pria > perempuan= 7:1 dan 9:1 pada semua kelompok umur, dan rasio jenis

kelamin laki-laki dan perempuan sama pada usia lanjut. Dalam populasi managed

care

di Amerika Serikat, rasio laki-laki dan perempuan 4:1 pada usia <65 tahun

rasio pria dan perempuan 3:1 pada >65 tahun.

7. Diet tinggi purin

Patofisiologi

Serangan gout berhubungan dengan kadar asam urat. Terdapat peranan PH,

temperatur dan kelarutan asam urat.

pada suhu rendah + kelarutan asam urat kristal MSU mengendap terutama di sendi

kaki dan tangan

predileksi di MTP-1 berhubungan dengan trauma ringan yang berulang2 pd MTP 1

Biokimia purin dan pirimidin

Hiperurisemia

1. Hiperurisemia dan Gout primer

Hiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas diketahui.

Berdasarkan data ditemukan bahwa 99% kasus adalah gout dan hiperurisemia primer.

Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia primer:

- penurunan ekskresi (80-90%) : disebabkan faktor genetik dan menyebabkan

gangguan pengeluaran asam urat yang menyebabkan hiperurisemia

- produksi yang berlebih (10-20%) :

pertama, kekurangan inosine monopospate (IMP) atau purine nucleotide

yang mempunyai efek feedback inhibition proses biosintesis de novo.

Kedua, penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah

PRPP yang tidak digunakan. Peningkatan jumlah PRPP biosintesis de novo

meningkat.

Ketiga, kekurangan enzim HPRT hipoxantine tidak bisa diubah kembali

menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi hipoxantine asam

urat.

- kelainan enzim spesifik hanya 1% : peningkatan aktivitas enzim

phosporibosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase, dan kekurangan enzim

hypoxantine phosporibosyltransferase (HPRT).

2. Hiperurisemia dan Gout sekunder

Gout sekunder :

kelainan yang menyebabkan peningkatan biosintesis de novo

o kelainan karena kekurangan menyeluruh enzim HPRT pada syndome

Lesh-Nyhan,

o kekurangan enzim glukosa-6 phosphate pada glycogen storage disease

o kekurangan enzim fructose-1 phosphate aldolase melalui glikolisis

anaerob

kelainan yang menyebabkan peningkatan degradasi ATP atau pemecahan

asam nukleat dari dari intisel. Peningkatan pemecahan ATP AMP IMP

atau purine nucleotide dalam metabolisme purin

pemecahan asam nukleat dan kelainan yang menyebabkan eksresi menurun.

Karena penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi glomerulus, penurunan

fractional uric acid clearence dan pemakaian obat-obatan

3. Hiperurisemia dan Gout idiopatik

Hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primernya, kelainan genetik, tidak ada

kelainan fisiologis dan anatomi yang jelas.

Gambaran klinis

Hiperurisemia asimptomatik

Hiperurisemia tanpa adanya manifestasi klinik gout.

Fase akan berakhir ketika muncul serangan akut gout arthritis, atau urolithiasis dan

biasanya setelah 20 tahun keadaan hiperurisemia asimptomatik.

10-40% pasien dengan gout mengalami 1x atau lebih serangan kolik renal, sebelum

serangan arthritis.

Serangan gout terjadi ketika asam urat yang tidak dikeluarkan dari tubuh bentuk

kristal terdapat dalam cairan sendi inflamasi dan pembengkakan sendi

Jika gout tidak diobati, kristal tersebut tofi (benjolan di sendi dan jaringan

sekitarnya)

Gout arthritis, meliputi 3 stadium :

1. Gout arthritis stadium akut

Radang sendi timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala

apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.

- Monoartikuler

- KU: nyeri, bengkak, terasa hangat, merah

o gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.

- Lokasi paling sering: MTP-1 (podagra).

- Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan

tangan/kaki, lutut, dan siku.

- Faktor pencetus serangan akut : trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik,

stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik dan lain-lain.

2. Stadium interkritikal

Periode interkritik asimptomatik.

Klinik: tidak ada tanda-tanda radang akut

Aspirasi sendi: kristal urat.

3. Stadium Gout arthritis menahun

Terdapat pada pasien yang mampu mengobati dirinya sendiri (self medication).

- tofi yang banyak dan poliartikular : sering pecah dan sulit sembuh dengan obat,

kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder.

- Lokasi tofi : aurikula, MTP-1, olekranon, tendon achilles dan distal digiti.

- Tofi tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi disekitarnya

- Sebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta dapat menimbulkan

deformitas.

- Kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

Anak-anak laki-laki maupun perempuan memiliki kadar asam urat sama rendah

Orang dewasa, pria memiliki tingkat sodium urat lebih tinggi daripada wanita.

Akibat pengaruh dari sistem endokrin, namun mekanisme yang tepat belum

ditetapkan.

Setelah menopause, nilai Sodium Urat perempuan naik ke tingkat yang sebanding

dengan laki-laki pada usia yang sama, meskipun terapi penggantian hormon mungkin

menipiskan peningkatan ini.

Wanita postmenopause, khususnya mereka yang menerima diuretik, dapat

berkembang menjadi arthritis yg menyebabkan encok dan tofi di Heberden dan

Bouchard's node osteoarthritic mereka.

Rö Gout

Terdapat penyempitan celah sendi dan terdapat sclerosis

Pembengkakan yang asimetris di sekitar sendi yang terkena.

Bayangan berawan (opaque)

Erosi tulang karpal. Deposit urat terlihat di area periartikular.

punched-out lesions

Diagnosis Banding

Prognosis

Kelainan pada ginjal menentukan prognosis, biasanya penderita meninggal karena

faal ginjal yang jelek. Bila tidak ada kelainan ginjal, prognosis baik.

Anatomi Sendi

Persambungan/ artikulasio : pertemuan antara dua atau lebih dari tulang rangka.

Jenis sendi berdasarkan struktur:

- Fibrosa: hubungan antar sendi oleh jaringan fibrosa

- Kartilago/tulang rawan: ruang antar sendinya berikatan dengan tulang rawan.

- Sinovial/sinovial joint: ada ruang sendi dan ligament untuk mempertahankan

persendian.

Jenis sendi berdasarkan sambungan:

Sinartrosis

Sinartrosis adalah persendian yang tidak memungkinkan adanya gerak sama sekali

antara dua tulang yang bersambungan.

a. Sutura: tepi-tepi tulang dihubungkan oleh jaringan ikat yg tipis. Cth: di antara

tulang- tulang tengkorak

b. Ghomphosis: tulang yg 1 berbentuk kerucut masuk ke dalam lekuk yg sesuai dgn

bentuk itu pd tlng lain.Cth: antara gigi dg rahang

b. Synchondrosis: jaringan penghubungnya jaringan tulang rawan. Cth:antara epifisis

& diafisis sebelum penulangan selesai, antara kedua ossa pubica

3. Synostosis: jaringan penghubungnya jaringan tulang. Persendian ini bersifat sangat

kaku karena terbentuk dari persambungan tulang tanpa ada jaringan lain yang

menghubungkannya. Contohnya adalah persambungan tulang dahi (tulang frontal)

yang menghubungkan dahi kanan dan kiri, antara epifisis & diafisis setelah

penulangan selesai, antara os ilium, os pubis, dan os ischium

Amfiartrosis (Sendi Kaku)

Persendian yang masih memungkinkan adanya sedikit gerakan antara dua tulang.

Permukaan persendian dibatasi oleh jaringan antara. Jaringan antara ini dapat berupa

jaringan fibrosa dan jaringan tulang rawan. Sendi ini memiliki dua tipe, yaitu

sindesmosis dan simfisis.

a. Sindesmosis

Sindesmosis merupakan persambungan antartulang yang dihubungkan oleh ligamen.

Contohnya adalah persendian antara tibia dan fibula

Simfisis

Simfisis merupakan persendian yang dihubungkan oleh fibriokartilago. Contohnya

adalah persendian antara tulang pubis dan antara ruas-ruas tulang belakang.

Diartrosis

Diartrosis adalah persendian yang memungkinkan adanya gerak bebas antartulang

Jenis sendi

1. Sendi Luncur

Permukaan sendi biasanya datar. Sendi ini hanya mungkin melakukan gerakan kiri

kanan dan muka belakang. Persendian yang memungkinkan gerak pada dua bidang

datar seperti ini disebut persendian dua sumbu (biaksial). Contohnya adalah

persendian antara tulang-tulang karpal, antara tulang-tulang tarsal, antara sternum dan

klavikula, dan antara scapula dan klavikula

b. Sendi Engsel

Permukaan sendi tulang pertama cekung, sedangkan permukaan sendi tulang kedua

cembung. Permukaan cembung tepat dapat masuk pada permukaan cekung.

Persendian ini memungkinkan gerakan hanya pada satu bidang datar sehingga

termasuk persendian satu sumbu (monoaksial). Persendian ini dapat menghasilkan

gerak fleksi-ekstensi seperti gerak membuka dan menutup pintu. Gerak fleksi adalah

suatu gerakan yang mengacu pada gerak mengecilkan sudut. Gerak ekstensi mengacu

pada gerak membesarkan sudut. Contoh sendi ini adalah sendi pada siku dan lutut

c. Sendi Putar

Pada sendi putar, permukaan tulang pertama yang membulat, meruncing, aau

berbentuk kerucut bersendi dengan lekuk yang dangkal dari tulang lain. Sendi ini

memungkinkan gerakan utama berupa putaran (memutar) dan termasuk persendian

monoaksial. Contoh sendi putar adalah persendian antara tulang atlas dengan dasar

tulang tengkorak yang menghasilkan gerakan menggelengkan kepala, persendian

antara ujung proksimal tulang radius dan ulna yang menghasilkan gerakan supinasi

dan pronasi tapak tangan.

d. Sendi Pelana

Permukaan ujung tulang pertama pada sendi pelana berbentuk cekung. Permukan

tulang ini masuk ke permukaan tulang kedua yang berbentuk cembung. Persendian ini

memungkinkan gerakan menyamping (kanan-kiri) dan gerak muka belakang sehingga

termasuk persendian biaksial. Contoh sendi pelana adalah persendian antara tulang

trapesium dan metacarpal dari ibu jari

e. Sendi Peluru

Pada sendi peluru, permukaan sendi tulang pertama berbentuk seperti bola dan

permukaan tulang kedua berbentuk cekung seperti mangkuk. Permukaan sendi

pertama masuk ke permukaan sendi kedua. Persendian ini memungkinkan terjadinya

gerakan triaksial, yaitu gerakan fleksi dan ekstensi, abduksi dan aduksi, serta gerakan

rotasi. Contoh sendi peluru adalah persendian antara tulang lengan atas dengan tulang

belikat dan persendian antara tulang paha dengan tulang pinggul.

f. Sendi Elipsoidal

Pada sendi ellipsoidal, ujung tulang yang berbentuk oval masuk ke cekungan tulang

lain yang berbentuk elips. Persendian ini memungkinkan gerakan kiri kanan dan muka

belakang sehingga termasuk persendian biaksial. Contoh sendi ellipsoidal adalah

persendian antara tulang radius dan tulang karpal yang memungkinkan gerak tapak

kanan ke atas dan ke bawah dan ke kanan kiri, serta sendi antara phalanges dan

metacarpal .

CONTOH KASUS

Tanggal 05 Juli 2013, pasien laki-laki usia 38 tahun bergerak dengan motorik

lengan kanan bawah aktif dan beraktifitas normal. Terlihat tenang, tidak tampak

kesakitan, pakaian rapi dan bersih. Keluhan saat ini, nyeri sendi ibu jari tangan kanan

kanan yang sudah berkurang dan sudah dapat melakukan aktifitas kerja dengan

tangannya namun masih terbatas. Nyeri sendi ini dirasa bertambah berat jika pasien

bekerja terlalu lama. Keluhan nyeri sendi ibu jari tangan kanan sejak 3 tahun yang

lalu, sering kambuh-kambuhan dan pasien sudah berobat ke dokter maupun secara

tradisional. Karena pasien merasa tidak puas atas obat yang diberikan provider

sebelumnya, akhir-akhir ini pasien sering menkonsumsi jamu herbal yang tidak

diketahui kandungannya.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/80mmHg, nadi

78x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 36,10C. Mata tampak konjungtiva tidak

pucat, sklera anikterik. Telinga dan hidung dalam batas normal. Pada mulut tampak

oral hygene baik. Tenggorokan, leher, paru, jantung serta abdomen dalam batas

normal.

Pada pemeriksaan lokalis pada regio metakarpal palageal digiti 1 manus

dekstra. Look : didapatkan bengkak namun tidak ditemukan deformitas, kemerahan,

maupun tofus. Feel: didapatkan nyeri tekan namun tidak ditemukan adanya krepitasi.

Move: ROM aktif: adduksi (00), abduksi (800), fleksi (mampu menyentuh basis

metacarpal digit IV), rotasi (terbatas), ROM aktif: adduksi (00), abduksi (900), fleksi

(mampu menyentuh basis metacarpal digit V), rotasi (maksimal), ukuran :

pembesaran diameter ±1 cm dibanding ibu jari kiri.

Hasil pemeriksaan serum asam urat berdasarkan data rekam medis pada

tanggal 24 Juni 2013: 7,8 mg/dl. Jumlah total nilai Brief Survey pada tangan

pergelangan tangan dan tungkai bawah baik kanan maupun kiri berjumlah 3, skor ini

termasuk dalam kategori high risk dan dapat menimbulkan suatu masalah akibat

posisi kerja. Sedangkan untuk bagian tubuh yang lain didapatkan nilai total ≥2 yang

juga termasuk kategori high risk dan berisiko untuk menimbulkan masalah akibat

posisi kerja tersebut.

Diagnosis klinis artritis gout et metakarpal palangeal digiti 1 manus dekstra.

Faktor internal: laki-laki usia 38 tahun memiliki perilaku diet yang tinggi purin dan

konsumsi jamu herbal berbahaya dengan pajanan kerja pada metakarpal palangeal

digiti 1 manus dektsra

Faktor eksternal: Provider kesehatan sebelumnya tidak informatif mengenai penyakit

dan diet rendah purin, peredaran jamu herbal yang diduga berbahaya bagi kesehatan.

Istri yang belum mengerti mengenai pola makan rendah purin.Skala fungsional

derajat 2, karena walaupun merasa sakit, tetapi pasien tetap bekerja dan aktifitasnya

hanya terganggu sedikit.

Terapi pada pasien ini berupa intervensi terhadap perilaku makan tinggi purin yang

dibantu oleh anggota keluarga, dalam hal ini istri sebagai care giver yang akan

menyediakan menu makanan rendah purin untuk pasien dan keluarga. Terapi lain

yang diberikan berupa manajemen nyeri yang bukan berasal dari aspek farmakologi,

namun lebih ke arah latihan fisik, crynothermi dan dyathermi.