epidemiología y factores determinantes de la obesidad

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVol. VII, Suplemento 1, 2005

IntroducciónLa obesidad se puede definir como el

acúmulo excesivo de tejido adiposo. Enlos niños los depósitos grasos tienen lu-gar principalmente a nivel subcutáneo,mientras que en los jóvenes y adoles-centes, al igual que en los sujetos adul-tos, también se forman depósitos grasosintra-abdominales, patrón que se asociacon un mayor riesgo de trastornos me-tabólicos.

Los efectos adversos y los riesgos dela obesidad para la salud en etapas tem-pranas de la vida incluyen a corto plazotanto problemas físicos como psicoso-ciales. Estudios longitudinales sugierenque la obesidad infantil, después de los3 años de edad, se asocia a largo plazocon un mayor riesgo de obesidad en laedad adulta y con un aumento en lamorbilidad y mortalidad; persistencia delos trastornos metabólicos asociados, un

aumento del riesgo cardiovascular y dealgunos tipos de cáncer1,2.

La obesidad infantil se asocia con unaumento de riesgo cardiovascular, conhiperinsulinemia2,3 y menor tolerancia ala glucosa, y con alteraciones en el perfillipídico en sangre e incluso hipertensiónarterial. Los cambios metabólicos obser-vados en niños y adolescentes obesos seconocen también como síndrome pre-metabólico y pueden estar relacionadoscon los trastornos endocrinos que se ob-servan en la obesidad, como déficit dehormona del crecimiento o hiperleptine-mia2,3.

También se han descrito problemas or-topédicos que se acompañan de altera-ciones en la movilidad física e inactividad;trastornos en la respuesta inmune conaumento en la susceptibilidad a infeccio-nes; alteraciones cutáneas que reducen lacapacidad de cicatrización de heridas e

Epidemiología y factores determinantes de la obesidad infantil y juvenil en España

J.Aranceta Bartrinaa, C. Pérez Rodrigoa, L. Ribas Barbab, L. Serra Majemc

aUnidad de Nutrición Comunitaria, Subárea Municipal de Salud Pública, Bilbao.bUnidad de Investigación en Nutrición Comunitaria, Parque Científico Universidad de Barcelona.

cDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7 Supl 1:S13-20

infecciones y problemas respiratoriosnocturnos e incluso apnea del sueño4.

Las consecuencias psicosociales de ladistorsión de la imagen física para el ni-ño obeso pueden ser tan importantes eincluso más que las físicas. Baja autoes-tima, aislamiento social, discriminacióny patrones anormales de conducta sonalgunas consecuencias frecuentes5.

Todavía no existen evidencias epide-miológicas sólidas en cuanto a los efec-tos a largo plazo y la persistencia de laobesidad infantil en la vida adulta. Te-niendo en cuenta las posibles limitacio-nes en los datos existentes, parece quees más probable que los niños obesossean adultos obesos en comparacióncon los niños normopeso, aunque para-dójicamente la mayor parte de los adul-tos que son obesos en la actualidad nofueron niños obesos. La obesidad infan-til en la segunda década de la vida es unfactor predictivo de la obesidad adultacada vez más consistente6-8. Si uno oambos progenitores son obesos, la pro-babilidad de que la obesidad infantilpersista en la edad adulta es aun mayor.

Algunos estudios prospectivos hanpuesto en evidencia que existen mu-chos factores de confusión que actúancomo artefactos para poder determinarel papel de la dieta y el ejercicio físico enla génesis de la obesidad infantil, por

ejemplo, la obesidad de los padres8,9.Aunque hasta la fecha se ha puesto ma-yor énfasis en la ingesta total de energíacon la dieta, hoy surgen voces queapuntan hacia la importancia de la den-sidad energética8 y la frecuencia de con-sumo y la distribución energética. Encuanto al papel de la actividad física, seha analizado con mayor detenimiento laimportancia del ejercicio físico vigoroso;sin embargo, hoy se admite que el he-cho de dedicar muchas horas a ver la te-levisión o a los videojuegos configuraun estilo de vida en sí mismo que vamás allá del sedentarismo8,9. El análisisde la interacción entre la genética y elmedio ambiente será de especial interéspara detectar individuos de alto riesgoen un futuro cercano.

La evaluación precoz de la obesidadinfantil es importante porque es el me-jor momento para intentar evitar la pro-gresión de la enfermedad y la morbili-dad asociada a la misma.

La edad escolar y la adolescencia sonunas etapas cruciales para la configura-ción de los hábitos alimentarios y otrosestilos de vida que persistirán en etapasposteriores, con repercusiones, no sóloen esta etapa en cuanto al posible im-pacto como factor de riesgo, sino tam-bién en la edad adulta e incluso en la se-nectud.

Aranceta Bartrina J, y cols. Epidemiología y factores determinantes de la obesidad infantil y juvenil en España

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Epidemiología de la obesidad en la edad infantil y juvenil en España: estudio enKid

El estudio enKid es un estudio trans-versal realizado sobre una muestra alea-toria de la población española con eda-des comprendidas entre los 2 y los 24años, seleccionada en base al censo ofi-cial de población10.

El protocolo de estudio contemplabadatos personales y análisis de la ingestapor medio de un recuerdo de 24 horascomplementado con un cuestionario defrecuencia de consumo cuantitativo. Enel 25% de la muestra se recogió un se-gundo recuerdo de 24 horas. Los recuer-dos de 24 horas se distribuyeron homo-géneamente a lo largo de todo el año ytambién durante todos los días de la se-mana, con el fin de evitar la influencia delas variaciones estacionales y semanales.La información se recogió mediante en-trevista personal en el domicilio del en-cuestado en presencia de la madre o per-sona responsable de la alimentación fa-miliar para los menores de 13 años.

También se recogió información sobrelos conocimientos y opiniones sobre te-mas relacionados con la alimentación yla nutrición. Se utilizaron cuestionariosespecíficos para recoger informaciónsobre hábitos de fumar, consumo de al-cohol y actividad física.

Determinaciones antropométricas: sedeterminaron las siguientes mediciones:peso, talla, índice de masa corporal(IMC) (peso/talla al cuadrado), circun-ferencias de cintura, cadera y brazo, ín-dice cintura/cadera y diámetro del co-do. Las mediciones se realizaron en ro-pa interior, sin calzado, en el domiciliodel encuestado, utilizando balanzaselectrónicas calibradas periódicamente.La talla se midió utilizando tallímetrosportátiles de pared homologados (Ka-we), las circunferencias se midieron concintas métricas inextensibles siguiendoprotocolos estandarizados11.

Se han definido el sobrepeso y la obe-sidad utilizando como criterio el valordel índice de masa corporal. Se hanconsiderado como puntos de cortes losvalores correspondientes al percentil 85(sobrepeso) y al percentil 95 (obesidad)específicos por edad y sexo en la distri-bución de referencia para la poblaciónde esta edad, según las tablas de la Fun-dación Orbegozo12.

El trabajo de campo fue realizado por43 dietistas-nutricionistas que siguieronun período de formación y estandariza-ción de criterios previo al inicio del tra-bajo de campo (1998-2000). Los datosse analizaron utilizando el paquete deprogramas SPSS para Windows (v.10.0).


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La asociación entre la obesidad y cadauno de los factores determinantes con-siderados se analizó mediante modelosde regresión logística incondicional si-guiendo el método por etapas utilizan-do como criterio de inclusión la distan-cia de Wald. Se diseñaron diferentesmodelos para varones y para mujeres yse han ajustado a la edad.

Prevalencia de obesidadinfantojuvenil

La prevalencia de obesidad para estegrupo de edad en España se estima enun 13,9%, y para el sobrepeso se esti-ma en un 12,4%. En conjunto sobrepe-so y obesidad suponen el 26,3%. Laobesidad es más elevada en los varones

(15,6%) que en las mujeres (12%), di-ferencia estadísticamente significativa.En el subgrupo de varones, las tasasmás elevadas se observaron entre los 6y los 13 años. En las chicas las tasas deprevalencia más elevadas se observaronentre los 6 y los 9 años.

La prevalencia de obesidad es máselevada en los chicos cuyos padres hancompletado un nivel de estudios bajo,especialmente si la madre tiene un nivelcultural bajo. El nivel de instrucción dela madre sólo parece tener influencia enlos niños más pequeños, hasta los 10años. No se han observado diferenciasestadísticamente significativas en la pre-valencia de obesidad en función de laocupación de la madre fuera del hogar.


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Figura 1. Factores sociodemográficos que influyen en la prevalencia de obesidad infantil y juvenilen España. Estudio enKid14.

Mujeres

> 6 años/> 14 años

Nivel de instrucción materno alto

Nivel socioeconómico familiar alto

Región noreste-norte

Varones

6-13 años

Bajo nivel de instrucción materno

Bajo nivel socioeconómico familiar

Región sur-Canarias

Nor

mop

eso

Obe

sidad

La prevalencia de obesidad es más ele-vada en los chicos y chicas pertenecien-tes a un nivel socioeconómico bajo.

Las tasas de prevalencia de obesidad ysobrepeso más elevadas se observaronen la Comunidad de Canarias y en la re-gión sur, tanto en los chicos como en laschicas y en todos los grupos de edad.Las tasas más bajas se han observado enlas regiones noreste y norte. El tamañode la población de residencia no pareceexpresar un patrón de distribución defi-nido para la sobrecarga ponderal.

En la Figura 1 se resumen los factoressociodemográficos que influyen en laprevalencia de obesidad infantil y juve-nil en España, a la luz de los resultadosdel estudio enKid.

Algunos antecedentes de la primerainfancia también muestran alguna aso-ciación significativa con la distribuciónde la sobrecarga ponderal en la pobla-ción infantil y juvenil española.

Las tasas de prevalencia de obesidadfueron significativamente más elevadasen el colectivo que refería un peso alnacer por encima de los 3.500 g encomparación a los que expresaron unpeso al nacer por debajo de 2.500 g,ajustadas por edad y sexo. Los varonesentre 2 y 5 años que recibieron lactan-cia materna durante más de 3 mesesexpresaron tasas de prevalencia de obe-

sidad inferiores a los niños del mismogrupo de edad que no habían recibidolactancia materna o durante un períodode tiempo más corto.

Entre los estilos de vida analizados, seobservó que a partir de los 6 años laprevalencia de obesidad era más eleva-da en los niños y jóvenes que aportabanmayor proporción de energía a partir dela ingesta grasa (más de 38% kcal) enrelación con los que realizaban ingestasporcentuales de grasa más bajas. Estehecho se observó también en el subgru-po femenino entre 14 y 17 años.

En los varones a partir de los 14 añosse apreció una diferencia estadística-mente significativa en el consumo deproductos azucarados, bollería, embuti-dos y refrescos azucarados entre losobesos y los no obesos. Las tasas deprevalencia de obesidad eran más ele-vadas en los chicos con edades entre 6y 14 años que realizaban con mayor fre-cuencia consumos de embutidos. Por laprevalencia de obesidad fue inferior enlos niños y jóvenes ubicados en el cuar-til más alto de la distribución de consu-mo de frutas y verduras (4 ó más racio-nes al día). Los chicos y chicas que rea-lizan un desayuno completo expresantasas de obesidad más bajas que los queno desayunan o realizan un desayunoincompleto.


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Considerando globalmente el tiempomedio diario dedicado al desempeño deactividades sedentarias (estudio, televi-sión, ordenador, videojuegos...), la pre-valencia de obesidad fue más elevadaentre los chicos y chicas que dedican ma-yor tiempo a este tipo de actividades encomparación con los que dedican menostiempo. La prevalencia de obesidad eramás elevada en las chicas que dedicabanmás de 2 horas diarias a ver la televisiónen comparación con las que dedicabanmenos de 1 hora a esta actividad.

La prevalencia de obesidad entre loschicos y chicas que no practicaban nin-

gún deporte habitualmente fue más ele-vada en comparación con los que sí te-nían este hábito, especialmente entre loschicos que practicaban actividades de-portivas 3 veces a la semana.

La Figura 2 recoge diversos aspectosrelacionados con los estilos de vida aso-ciados con la prevalencia de obesidaden la población infantil y juvenil espa-ñola de acuerdo a los resultados del es-tudio enKid.

En los mayores de 14 años, la preva-lencia de obesidad fue más elevada enlos fumadores que en los no fumadores,tanto en los chicos como en las chicas.

Figura 2. Estilos de vida asociados con la prevalencia de obesidad infantil en España. Estudio enKid14.

Peso al nacer < 3.500 g

Lactancia materna

Ingesta grasa < 35%

Consumo moderado de bollería,refrescos, embutidos

Consumo adecuado de frutas y verduras

Actividad moderada (< 2 horas TV/día)

Práctica deportiva habitual(> 2 días/semana)

Peso al nacer > 3.500 g

Ausencia de lactancia materna

Ingesta grasa � 38%

Consumo alto de bollería, refrescos, embutidos

Consumo bajo de frutas y verduras

Actividades sedentarias (> 3 horas TV/día)

No práctica deportiva

Nor

mop

eso

Obe

sidad

Los resultados del estudio enKid hanpuesto de manifiesto que la obesidad enla población española en edad infantil yjuvenil está adquiriendo dimensionesque merecen una especial atención, so-bre todo aquellos factores que puedenestar contribuyendo a incrementar elproblema y los elementos que pudieranayudar a su prevención. Resultados quesiguen este mismo perfil se han descritorecientemente por B. Moreno et al en elestudio de obesidad infantil de la Co-munidad de Madrid13.

El análisis de los distintos datos sugie-ren que la prevalencia de obesidad in-fantojuvenil en el momento actual esmás importante en la población en edadescolar, especialmente en los años quepreceden al brote puberal. Confiemosen que la nueva Estrategia de Nutrición,Actividad Física y Prevencion de la Obe-sidad (NAOS), promovida por el Minis-terio de Sanidad y Consumo, permitasentar las bases de un protocolo de pre-vención eficaz.

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15. Estrategia NAOS. Invertir la tendencia dela obesidad. Estrategia para la nutrición, activi-dad física y prevención de la obesidad. Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005.


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xx

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ResumenLa comunidad científica y las organizaciones públicas de salud lanzan mensajes de alar-

ma ante el incremento constante de la prevalencia de obesidad, ya desde la infancia. Lasadministraciones son responsables de coordinar las líneas de intervención más importantes,promover otras a la luz de las nuevas evidencias, estimular el desarrollo de investigacionessobre su eficacia, coordinar las actuaciones desde diversos estamentos públicos y privados,informar a los ciudadanos y contribuir a que el entorno social facilite las opciones más sa-ludables.

El Plan Andaluz de Obesidad Infantil se incardina dentro de las iniciativas de la UniónEuropea (EU Platform on Diet Physical Activity and Health) y del Ministerio de Sanidad (Es-trategia NAOS) proponiendo líneas de actuación a desarrollar en diversos escenarios (es-cuela, sistema sanitario, municipios, empresas, movimiento asociativo...)

El sistema sanitario tiene un importante papel en este proyecto, participando tanto enla prevención primaria, mediante el seguimiento de salud de los niños sanos y el consejonutricional, como en la detección precoz del sobrepeso y su tratamiento. Estas actividadesvan a exigir algunos cambios en la forma habitual de manejo de los problemas clínicos queya se aplican en otros aspectos de la salud: abordaje de los tratamientos de forma pactada,trabajo grupal en educación para la salud, aplicación de estrategias cognitivo-conductualesy enfoque familiar sistémico.

Otros retos a resolver y que requieren de abordajes innovadores son el manejo de lasdesigualdades en salud y la forma de implicar a la industria alimentaria en la prevención dela obesidad.

Palabras clave: Obesidad, Prevención, Salud pública.

AbstractThe scientific community and public health organizations have sent alarming messages

about the steadly increassing of world’s prevalence of obesity beginning during childhood.This has led to the development of several strategies for intervention in the last two years.The Public Administrations should coordinate the most important intervention proposals,promote new ones according to the latests evidences, stimulate research developmentabout its effectivity, coordinate actions both in public and private settings, give informationto citizens and contribute to a social environment that can enhance healthier choices.

Prevención integral de la obesidad infantil: el Plan Andaluz

A. Martínez RubioPediatra de Atención Primaria, Distrito Aljarafe,Sevilla.


Introducción

Encuadre del tema desde laperspectiva de la salud pública y delIII Plan Andaluz de Salud. Desarrollode Planes Integrales en Andalucía.Desarrollo del Plan Integral de laObesidad Infantil en AndalucíaDesde la que fue Primera Conferencia

Internacional de Promoción de la Salud,celebrada en Ottawa el año 1986, a laquinta, en México en 20001, se han idoproduciendo cambios sutiles en el enfo-que de la salud pública. Dos décadashan servido para consolidar algunas lí-neas de intervención y para investigaren sus resultados. Entre los informeselaborados en México (Tabla I), merecela pena destacar las conclusiones de al-guno de ellos.

El informe que analiza la necesidad depromover la responsabilidad social des-

cribe la importancia vital de apostar porla participación de todos los estamentossociales porque es necesario un com-promiso socialmente responsable paralograr una mayor equidad en la salud yque llegue a todos. Esto puede lograrsegracias a la participación horizontal delos ciudadanos mediante diversos cau-ces y asegurando el mantenimiento deun entorno físico y social sano. Destacatambién la importancia de diseñar pla-nes de actuación a nivel local, para quesean más abordables con los recursosexistentes y más asumibles. Tambiénpara que los resultados puedan ser eva-luados de manera más fácil pero sin per-der de vista que deben ir dirigidos a dis-minuir las desigualdades.

Esto no puede hacerse sin aumentarlas oportunidades de acceso a la educa-ción y el empleo, buscando como obje-tivo el aumentar las capacidades de las

Martínez Rubio A. Prevención integral de la obesidad infantil: el Plan Andaluz

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The Andalusian Plan for Childhood Obesity joins the EU Platform on Diet, Physical Ac-tivity and Health and the Spanish Strategy for Nutrition, Physical Activity and Prevention ofObesity (Naos Strategy) by proposing action lines to be developed in a variety of settingssuch as schools, health system, citty councils, companys, citizen’s associations…

The public health care system plays a very importan role in this project. As primary pre-vention by home care visits and nutritional counselling. And to the early diagnosis of over-weight and its management. These activities ask for some changes in the usual way of fo-cusing clinical issues that are already in use in other health aspects: facing treatmente byagreement with patiens, work group for health education, adopting behavioral and syste-mic approaches to obesity management.

Futhermore, there are detected new challenges to solve that ask for new approaches.One is about managing social inequalities. Other address the ways in which food industrycan be lead to prevent obesity.

Key words: Obesity, Prevention, Public health.

comunidades y de los individuos. Conrespecto de las organizaciones e institu-ciones públicas, queda bien claro quedeben incrementar sus alianzas en prode la salud y también deben dedicarmayores recursos a la prevención.

El desarrollo de la asistencia médicaactual es cada vez más tecnológico ysofisticado. La sanidad pública dedicacrecientes recursos económicos a la ad-quisición de aparatos, fármacos o tec-nología en pro de una actuación asis-tencial adecuada a los conocimientosactuales tal como exigen los profesiona-les y el público. Esto es una tendenciaimparable debido al propio desarrollode las ciencias. Pero este hecho hapuesto al descubierto que los recursosson finitos y que determinadas patolo-gías generan tales costos, no sólo a ni-vel económico, sino también social, fa-miliar y físico, que parece vital dedicarmayores esfuerzos a intentar evitarlas.

El cáncer, la diabetes tipo 2 y todas lasenfermedades cardiovasculares son de

las patologías crónicas que más recursosconsumen. Y algunos de sus factoresdeterminantes son prevenibles. Porejemplo, la obesidad, el sedentarismo yel consumo de tabaco. Los estilos de vi-da parecen estar en la base de muchosde estos problemas y pueden ser modi-ficados. ¿Cómo? Difícil pregunta. Y difí-cil respuesta, como se ha podido com-probar en la lucha frente al tabaco.

La obesidad es, al menos en la mayo-ría de los casos, el resultado de cambiosen los estilos de vida de las personas yde los grupos sociales2-4. El aumento delnivel económico ha modificado la acce-sibilidad a los alimentos. El desarrollotecnológico ha hecho innecesario el des-arrollo de esfuerzo físico en la vida dia-ria de la mayoría de las personas. Ahoranos vemos ante la tesitura de intentardar marcha atrás en unas urbes hiper-trofiadas, llenas de vehículos, sin espa-cio para el caminante. En un mercadode la alimentación en el que predomi-nan las ofertas y la publicidad sobre pro-


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Tabla I. Temas abordados por los Informes Técnicos de la Quinta Conferencia de la OMS (México,junio 2000)1

1. Promover la responsabilidad social por la salud.2. Ampliar la capacidad de las comunidades y reforzar al individuo.3. Consolidar y ampliar la alianzas en pro de la salud.4. Aumentar las inversiones en el desarrollo de la salud.5. Asegurar una infraestructura necesaria para la promoción de la salud.

ductos que proporcionan aportes ener-géticos muy superiores a lo necesario,pero que el público ha ido asimilandocomo normal, natural o legítimo consu-mir. En un contexto social en el que lasfamilias han modificado su estructura yrelaciones de forma sustancial.

Ante la magnitud del cambio5-6 se hanempezado a desarrollar estrategias parael abordaje de un tema tan complejo.Andalucía apostó por esta línea al desa-rrollar el III Plan de Salud (III PAS) pla-neado para el quinquenio 2003-20087;se introdujo en su proyecto el desarrollode Planes Integrales precisamente enca-minados al abordaje multidisciplinar delcáncer, el tabaco, las enfermedades car-diovasculares, la diabetes y la salud men-tal. Estos temas tienen en común su am-plia prevalencia, su morbilidad asociada,el alto costo que generan, y la presenciade factores determinantes potencial-mente prevenibles.

Los planes integrales ya desarrolladospretenden modificar el abordaje de ca-da patología:

– Apostando por intervenciones pre-ventivas, entre ellas mejorando lainformación de los ciudadanos, nosólo en los contenidos formales sinoprestando atención a la forma de losmensajes, al estilo de comunicacióny a la apertura a nuevas vías.

– Organizando el flujo asistencial demanera que todos los aspectos decada patología reciban la atenciónoportuna, para evitar la aparición decomplicaciones.

– Incrementando la inversión en tec-nología para la atención.

– Mejorando la comunicación entrelos distintos niveles asistenciales.

– Promoviendo una mejor formaciónen todas las categorías profesionalesimplicadas.

– Mejorando la atención a aspectosconcretos (por ejemplo, el transpor-te de los enfermos cardiacos, la apa-rición de neuropatía diabética...)

El tema de la obesidad infantil no fueplanteado en el desarrollo inicial del IIIPAS, sino que fue propuesto posterior-mente y ha recibido la misma prioridad.Como luego veremos, plantea retoscomplementarios al exigir la colabora-ción necesaria entre muchas institucio-nes.

La Organización Mundial de la Salud(OMS) lanzó las primeras señales dealerta sobre el incremento de lo quedespués ha llegado a llamar “epidemiaglobal” hace ya casi una década. Bajosus auspicios se han ido desarrollandodocumentos e investigaciones que hangenerado otros en los diversos encua-dres mundiales.


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Países como EE.UU. de América, encuya sociedad el incremento de la obe-sidad ha desbordado todas las previsio-nes, han desarrollado documentos derecomendaciones a nivel gubernamen-tal, el primero, de 1999, es la Guía de laAmerican Dietetic Association8; estrate-gias preventivas variadas a nivel de losdiversos estados y propuestas de cam-bios normativos.

La Unión Europea también se ha he-cho cargo de la situación, encontrandodatos de prevalencia muy variables enlos distintos estados miembros5, por loque instó al desarrollo de intervencionespreventivas. Previamente, en enero de2004, el Ministerio de Sanidad y Consu-mo anunció que iba a desarrollar unprograma de intervención auspiciadopor la UE. El resultado ha sido la Estra-tegia NAOS, publicada en febrero de20059.

Andalucía se había adelantado unosmeses al desarrollar el Plan de Alimen-tación Saludable y la Actividad Física9,con clara intención preventiva, horizon-tal e integradora. Fue parte de las acti-vidades de dicho Plan el desarrollar ennoviembre de 2004 un Certamen deIniciativas, con fructíferos resultados.

Pero era necesario incorporar otras lí-neas de intervención y se empezó adesarrollar el Plan de Obesidad Infantil,

que añade la perspectiva asistencial yadesde etapas precoces, apuesta por lapromoción de la lactancia materna ypropone otras líneas complementariasde intervención.

La elaboración de un plan integral:pasos, líneas generales, definición de objetivos y elección de estrategiasUn enfoque de salud pública actuali-

zado preside la elaboración de planesintegrales. Además precisa de una bue-na base documental, un grupo detrabajo multidisciplinar, metodología,tiempo y esfuerzo. Pero el mejor textodesde el punto de vista científico estáabocado al fracaso si no se cuenta conlos actores. La colaboración y coordina-ción intersectorial de los recursos esvital para un abordaje integral de cual-quier problema de salud. Y la participa-ción ciudadana debe promoverse a tra-vés de cauces variados: diálogo y cola-boración con asociaciones, campañasde difusión, foros interactivos sobre eltema en Internet, etc. La interacciónentre el público y las instituciones debeser un aspecto importante a tener encuenta.

El objetivo final que pretende el PlanAndaluz de Obesidad Infantil es dismi-nuir las cifras de prevalencia de la obe-sidad infantil. Pero ha de quedar claro


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que se trata de un objetivo a largo pla-zo. A medio plazo quizá pueda lograrseque deje de aumentar al mismo ritmo.

Las estrategias de prevención primariase dirigen en cuatro líneas de interven-ción que se desarrollarán en varios esce-narios públicos: guarderías, escuelas,sistema sanitario, municipios, asociacio-nes, mundo laboral y medios de comu-nicación.

La primera línea de actuación es lapromoción de la lactancia materna (LM).Si bien aún no está perfectamente defi-nido el mecanismo por el cual la LM pre-viene la obesidad, los estudios actualessugieren que la lactancia natural favore-ce el desarrollo temprano de los meca-nismos de autorregulación de la ingestaya desde etapas precoces de la vida de-bido a la composición variable de la le-che de mujer, a su riqueza en colesterolque constituye un “modelado” para elmetabolismo lipídico futuro del organis-mo en desarrollo, a que desplaza la in-troducción de otros alimentos más ener-géticos y a la técnica de lactancia “a de-manda” que favorece que el niñoaprenda a percibir y responder a las se-ñales internas de hambre y saciedad11,12.

Además, la creciente producción cien-tífica acerca de los beneficios de la lac-tancia materna para la salud de madresy bebés, así como para el entorno, ofre-

ce una sólida base de evidencias pararecomendar esta forma de alimentacióncomo la más adecuada y saludable paralos niños por muchos motivos13.

Los organismos científicos internacio-nales (UNICEF, OMS, AAP13) coincidenen recomendar la LM exclusiva hasta unmínimo ideal de 6 meses y no fijan tiem-pos límites para su finalización, que que-da a voluntad de los actores. Para incre-mentar la prevalencia y duración de lalactancia materna se están realizandoactualmente importantes esfuerzos en elseno de nuestra sociedad científica.

El segundo pilar estratégico es la pro-moción de una alimentación más salu-dable y equilibrada. La alimentación tie-ne un importante papel en la génesis dela obesidad y de otras enfermedadescuando el aporte de energía es excesivoo la proporción de nutrientes desequili-brada. Pero al mismo tiempo es una delas herramientas a utilizar para revertirdichas condiciones patológicas.

Pero alimentarse es mucho más queingerir energía en forma de comida.Más que una satisfacción de necesida-des básicas es fuente de placer. Sirve co-mo modo y excusa para comunicarse.Es investida en las diversas culturas designificados que van mucho más allá delacto en sí y de su resultado14,15. En las re-laciones familiares, la comida se con-


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vierte a menudo en moneda de cambioy de negociación de poder.

En esta línea hay que abordar aspec-tos de tipo “material”: favorecer el ac-ceso a alimentos saludables, limitar laproducción, distribución, publicidad yconsumo de los que no lo son, supervi-sar los menús escolares, etc., junto conotros de tipo “relacional”, empezandopor el aumento de conocimientos, queno pueden ser separados de los signifi-cados íntimos que para las personas tie-ne la alimentación y sus conceptos acer-ca de lo que es sano16.

El tercer pilar de intervención es, obli-gadamente, promover la inclusión deactividades que signifiquen un mayorgasto energético en la vida diaria. In-crementos moderados de la actividadfísica tienen un rápido efecto sobre elmetabolismo glucídico, disminuyendola resistencia a la insulina en personas

que la tuvieran alterada; aumentan laproporción de masa corporal magra (li-bre de grasa), mejoran el rendimientocardiaco y contribuyen al bienestar nosólo físico sino psíquico de las personasde todas las edades. En la Encuesta An-daluza de Salud17 llama la atención elbajo porcentaje de niños que practicandeporte de forma regular. La Tabla IImuestra los datos actualizados de 2003que no han sido publicados. Sólo inves-tigando sobre las barreras percibidaspor los ciudadanos se podrán diseñarestrategias efectivas para que incluyanen sus vidas algo más de actividad físi-ca. El deporte de competición no resul-ta atractivo a la mayoría por su exigen-cia y nivel de compromiso, pero haymuchas actividades lúdicas posibles. Uncamino abierto para los niños podría serla recuperación de los juegos de anta-ño, con la ayuda de las generaciones de


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Tabla II. Niños andaluces, actividad física y televisión16

Deporte 5-9 años 10-15 años Niños 0-15 Niñas 0-15(N) (120) (160) (1.827)No hace ejercicio (%) 19,0 18,7 22,5 31,4Sólo ocasionalmente (%) 56,6 50,5 47,6 51,3Varias veces al mes (%) 17,9 23,9 20,4 11,8Varias veces a la semana (%) 5,7 7,2 6,3 3,2Televisión< 1 hora al día (%) 12,4 8,2 14,2 15,71-2 h/día (%) 41,8 37,7 42,7 39,42-3 h/día (%) 31,7 36,9 28,1 32,9> 3 h/día (%) 13,2 16,0 13,6 11,5

mayores, siempre y cuando la sociedadproporcione entornos seguros para supráctica.

Además se ha optado por un enfoquede todas las intervenciones centrado enla familia. Las diversas maneras en quelas personas viven su cuerpo, su alimen-tación y su salud guardan relación conexperiencias muy íntimas, la mayoría delas veces inconscientes y que son adqui-ridas en etapas tempranas de la vida, enel seno de la familia.

A pesar de los cambios demográficosde las últimas décadas, de las modifica-ciones en las estructuras y modelos fa-miliares, la familia sigue siendo el primery principal núcleo responsable de la for-mación y la educación de los hijos. Sinembargo, parece observarse una ten-dencia a la delegación paulatina de lasresponsabilidades educativas haciaotros estamentos sociales tales como elsistema educativo, las guarderías (ac-tualmente denominadas por este moti-vo centros de atención socioeducativa)y los medios de comunicación. Un fac-tor contribuyente a este fenómeno estambién la complejidad del desarrollotecnológico, que en ocasiones generadiferencias entre las capacidades y co-nocimientos de los hijos, haciéndolossuperiores a los de sus padres, lo que di-ficulta la labor educativa de éstos.

Si se pretende lograr que la responsa-bilidad educativa sea compartida, hayque reforzar el papel de la familia. Paraello se deben desarrollar estrategiaspara potenciar la toma de decisionescompartida y los pactos a la hora deproponer cambios, instrumentos o acti-vidades; aprovechar los recursos inter-nos de cada familia de modo que susmiembros se sientan competentes y va-lorados positivamente; evitar los señala-mientos negativos y la estigmatización,para poder dar fuerza a los aspectos po-sitivos y capacidades; capacitar a losmiembros de la familia para que puedancontribuir de forma igualitaria y seanmenos dependientes. Y todo esto, ade-más, respetando las diferencias cultura-les en un mundo progresivamente máscomplejo y variado.

Los retos

1. La coordinación entre nivelesÉste es uno de los retos que se ha

planteado en todas las iniciativas pro-puestas a nivel internacional. Hay mu-chas razones para ello. Se trata de ase-gurar la coherencia en los mensajeseducativos y preventivos y la continui-dad de las acciones. De aprovechar la si-tuación estratégica de diferentes actorescon un mismo objetivo. La responsabili-


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dad no puede corresponder a un soloestamento, sobre todo cuando se tratadel abordaje de un tema con determi-nantes tan complejos.

Desde el punto de vista organizativo,las instituciones, que disponen de inte-resantes recursos, ofertan servicios quea veces se superponen entre sí. La com-plejidad del tejido administrativo es unabarrera al diálogo, a la planificaciónconjunta y a la efectividad. Aunque seestán diseñando planes de comunica-ción, no pueden sustituir al análisis con-junto, a la asunción de corresponsabili-dad y al compromiso con aspectosconcretos de las estrategias propuestas.

A un nivel local, a la hora de llevar acabo los proyectos también se debeprocurar una coordinación entre diver-sos actores potenciales basada en elmejor conocimiento de los recursos y delas características de un entorno máscercano. Además, una estrategia localprobablemente sea mejor asumida porlos ciudadanos, sobre todo si tienenoportunidades de comprometerse1.

La mayoría de los programas de inter-vención de tipo preventivo que seasientan en entornos escolares incluyenel abordaje de conocimientos a cargodel profesorado, modificaciones realesen la dieta de los comedores escolares yoferta de actividades deportivas o lúdi-

cas para aumentar el gasto energético.Además en ocasiones cuentan con apo-yo de personal sanitario o dietistas. Pe-ro entre las garantías para el éxito estála implicación de los padres y de otrosagentes del entorno (empresas locales,municipios…)3,12.

El sistema sanitario es responsable deaspectos de promoción y educación através de los programas de seguimientode salud infantil; sin embargo, no sólo sedeben implicar los pediatras sino un aba-nico más amplio de profesionales: losmédicos de familia, que en muchas oca-siones atienden a población infantil opreadolescentes, pero que, sobre todo,atienden a jóvenes padres, a abuelos, afamilias enteras. Matronas y ginecólogostienen su papel en la prevención a travésde sus actuaciones cuando las mujeresdesean engendrar o durante el embara-zo. Los enfermeros están asumiendo ca-da día nuevas tareas con entusiasmo.Una de ellas será la de desarrollar traba-jos educativos en grupo, enfoque máseficaz y que es percibido por la poblacióncomo más cercano. Otros profesionalesque se deben implicar son los odontólo-gos y traumatólogos: sus recomendacio-nes sobre alimentación y actividad de-ben seguir las mismas directrices. En eltratamiento juegan papel importantenutricionistas, endocrinólogos y el área


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de salud mental. Ésta última debe invo-lucrarse de forma más activa, colaboran-do en el trabajo con grupos, en el diseñode mensajes y en el abordaje de las difi-cultades relacionales.

2. El lenguaje. La comunicación. Los mensajes Éste es un punto importante. El len-

guaje de la ciencia es claro, es científico,es técnico, y sin duda, preciso, pero nosiempre es comprensible para la mayo-ría de la población. Los mensajes educa-tivos que se suelen utilizar en el campode la salud suelen ser de tipo negativo:se recomienda evitar una conducta, sedestacan los riesgos. En la formación delos médicos no suelen incluirse técnicasde comunicación y, al proponer trata-mientos, es raro explorar con anteriori-dad las expectativas y circunstancias delpaciente, pasando casi de forma auto-mática a la prescripción, de una formapaternalista y autoritaria. Sin embargo,este procedimiento a menudo lleva alfracaso terapéutico o al incumplimiento.Es necesario negociar, pactar los trata-mientos, detectar las barreras y aportarherramientas para superarlas. Y aunmás si lo que se propone son cambiosen los estilos de vida.

Para negociar hay que conocer elpunto de vista de la otra parte. Las cau-

sas más evidentes y las razones másprofundas. Veamos como ejemplo losconflictos que se plantean las mujeresde clase popular a la hora de elegir unaalimentación saludable16.

Las más mayores o tradicionales se hanformado en la cultura de que comer essinónimo de salud, pues previamente ha-bía carencias y enfermedades, y que unabuena madre es aquella que dedica mu-cho tiempo y esfuerzo a elaborar comidapara su familia. Por otra parte, entiendenque cuando hay una enfermedad hayque cambiar la alimentación pero sólomientras dura ésta. Los conceptos de“tasas elevadas de colesterol” o de la ne-cesidad de prevenir la diabetes no entrandentro de su razonamiento. Si no hayenfermedad visible, hay que comer “detodo”. Renunciar a alimentos que “siem-pre” han sido sanos es ser unas remilga-das. Las que hacen eso son unas “remil-gadas”, las que no cocinan de forma tra-dicional no son buenas madres.

La siguiente generación, que ha teni-do mayor acceso a conocimientos, quecomprende las recomendaciones cientí-ficas de tipo preventivo y pretende apli-car sus ideas de cocina saludable alcuidado de los suyos, choca con dos ba-rreras importantes: de un lado que losmás jóvenes comen de otro modo, eli-gen y exigen otros alimentos; de otro,


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que tienen menos tiempo, sobre todo sitrabajan fuera de casa. El resultado esque consideran demasiado exigente latarea de cocinar sano y se sienten inca-paces de convencer a sus hijos y espo-sos de que cambien sus patrones de co-mida. Al sentirse incapaces de lograr elcambio, optan por no cambiar. Tambiénellas desean ser “buenas madres”, peroal percibir las barreras como infranquea-bles, adoptan una decisión fatalista.

Con respecto a la obesidad infantil,habrá que afinar en los mensajes paralas familias de clase social baja, que con-ciben a los niños gorditos no sólo comosinónimo de que están sanos y fuertes,sino como testimonio de su buen hacercomo padres. Y por otra parte conseguirun equilibrio para que no se desembo-que en los extremos opuestos: los tras-tornos del comportamiento alimentario.

A nivel comunitario y de toma de de-cisiones sobre actuaciones concretas,esto obliga a abordar de manera especí-fica a grupos poblacionales diferentes,en lugar de realizar campañas de tipoglobal. Probablemente será más eficazdiseñar intervenciones a nivel local y di-rigidas a grupos concretos de población.Seguramente sea más efectivo organi-zar cursos de cocina saludable y rápidapara mujeres trabajadoras, pero tam-bién para sus parejas.

Otro aspecto a tener en cuenta es elefecto paradójico de prohibir el consu-mo en la dieta de determinados produc-tos. Esto les confiere un mayor valor, los hace más deseables, de modo quelos individuos buscan seguir consumién-dolos de forma libre o, en el mejor delos casos, optar por productos de menorvalor calórico pero de la misma línea enlugar de sustituirlos por frutas y verdu-ras, que es lo propuesto18.

3. El abordaje de las desigualdadesEs difícil definir con precisión cuáles

son los factores que contribuyen a quela obesidad y el sobrepeso sean másprevalentes entre las clases populares.Por supuesto que existen diferencias enlas dietas. Por un lado es muy posibleque la menor formación académicaconstituya una barrera para la compren-sión de los mensajes médicos o científi-cos. Pero también es cierto que los en-tornos en que suelen vivir presentanalgunas características diferentes, almenos en las grandes urbes, tales comoel predominio de los pequeños comer-cios de barrio, en los cuales no hay tan-ta variedad de frutas y verduras comoen los grandes supermercados, produc-tos que, además, son perecederos. Losproductos ricos en energía y pobres ennutrientes son en cambio muy baratos y


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accesibles. Y otro aspecto es la ausenciade espacios seguros para los juegos in-fantiles y el deporte al aire libre.

Asegurar a todos los ciudadanos el ac-ceso a alimentos y entornos saludableses una responsabilidad de los gobiernos.Como también lo es asegurar un mínimode educación y el acceso a empleo.

4. El papel de la publicidad y de lasempresas productoras de alimentosLa reciente EU Platform on Diet,

Physical Activity and Health6 ha recibi-do recientemente el apoyo de numero-sas instituciones públicas tales como laOMS, la Agencia Europea de SeguridadAlimentaria, la asociación europea demáquinas de venta… (Tabla III), cadauna de las cuales se compromete con lainiciativa en algunos aspectos de sucompetencia. Entre ellas, la asociación

EuroCommerce, que agrupa las grandesempresas del ramo alimentario, defien-de que la responsabilidad de las empre-sas es producir alimentos seguros, la delos ciudadanos es elegir una dieta equi-librada y estilos de vida saludables, y lade las administraciones públicas infor-mar y educar. Es decir, que los fabrican-tes de productos alimenticios difícilmen-te se van a comprometer a dejar decomercializar algunas de sus líneas deproductos simplemente porque esténincluidos entre los alimentos “poco sa-ludables” puesto que ellos sostienenque todos los productos alimenticiostienen cabida en una dieta equilibrada.Los estados pueden poner algunos lími-tes a la producción, pero pocos. Por elmomento, entre las iniciativas tanto anivel de Unión Europea como del Esta-do español, para regular estos aspectos


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Tabla III. Asociaciones que apoyan la UE Platform for Diet Physical Activity and Health6

- Confederation of the Food and Drink industries of the UE (CIAA).- Eurocomerce.- European Community of Consumers Cooperatives (Euro COOP).- European Consumer’s Organization (BEUC).- European Food Safety Authorithy (observador)- European Heart Network.- European Modern Restaurant Association.- European Vending Association.- International Obesity Taskforce.- Standing Commitee of European Doctors (CPME).- World Federation Advertisers.- World Health Organization (observador).

están las modificaciones en el etiqueta-do, buscando claridad para el consumi-dor, y algunas sugerencias de cambiosen la composición y en el tamaño de lasporciones9.

Pero es necesario el abordaje de lasestrategias publicitarias, especialmentelas que tienen como objetivo a los ni-ños, que son considerados como vecto-res inductores al consumo con alto po-der de decisión. Y no sólo se trata de losanuncios televisivos, sino de los envasesatractivos, de las promociones, de loscromos y regalos asociados al consumode determinados productos. Otras es-trategias constituyen el patrocinio deconcursos y actividades dentro de lasescuelas, los lugares en que se presen-tan algunos productos dentro de los su-permercados o la inclusión de algunosde ellos entre los contenidos de progra-

mas televisivos de amplia audiencia oespecíficos para niños.

Es necesario desarrollar y aplicar unaregulación ética a tales prácticas porquelos niños no son capaces de diferenciarentre programas y publicidad e inter-pretan como realidad lo que se dice enun anuncio19. Si los niños españoles venuna media de 90 anuncios de productosalimenticios al día, la mayoría de loscuales están incluidos en las categorías aevitar o consumir muy escasamentedentro de la pirámide nutricional20, te-niendo en cuenta que pasan muchashoras frente a la pantalla y tienen pocasposibilidades de realizar ejercicio físico,la sociedad que así lo permite está po-niendo en peligro seriamente la salud desus futuros ciudadanos. Es por tantouna de las grandes responsabilidades detodos los estamentos públicos.

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xx

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ResumenLa obesidad infantil es una enfermedad crónica de origen multifactorial que está au-

mentando su prevalencia en los últimos años. La Pediatría de Atención Primaria (AP) resul-ta de importancia crucial a la hora de planear estrategias de detección precoz y de continui-dad en la atención de estos niños. Se presentan experiencias de tratamiento integral de laobesidad infantil en España en el ámbito de la Pediatría de AP según distintos protocolos.

Palabras clave: Obesidad, Infancia, Atención primaria.

AbstractChildhood obesity is a chronic disease of multifactorial origin that is increasing to its

prevalence in the last years. Pediatric Primary Health Care (PPHC) is from crucial impor-tance at the time of planning strategies of precocious detection and continuity in the at-tention of these children. We expose our experiences of integral treatment of the child-hood obesity in Spain in the context of the PPHC according to different protocols.

Key words: Obesity, Infants, Primary Health Care.

Experiencias de tratamiento integral de la obesidadinfantil en pediatría de Atención Primaria

ME. Fernández SeguraPediatra de Atención Primaria, CS Salobreña, Salobreña, Granada.

IntroducciónLa obesidad es una enfermedad cróni-

ca, compleja y multifactorial que sueleiniciarse en la infancia y la adolescencia.Desde 1998 la OMS considera la obesi-dad una epidemia global1. En la actuali-dad es un creciente e importante pro-blema de salud pública2 al ser un factorcomún de riesgo para patologías comola diabetes, la enfermedad cardiovascu-lar y la hipertensión arterial (HTA)3.

La obesidad en las sociedades desa-rrolladas es, junto con la caries dental, eltrastorno nutricional más frecuente enla infancia y la adolescencia. Según elestudio enKid la prevalencia de obesi-dad en España en la población de 2 a 24años es del 13,9%, y la de sobrepeso yobesidad del 26,3% (sólo sobrepeso,12,4%)2.

La prevalencia de sobrepeso y obesi-dad está aumentando alarmantemente


en Estados Unidos así como en el restode países desarrollados4. La rapidez delcambio de prevalencia de la obesidadocurrido en sólo 25 años excluye unabase genética como única causa, ya queel pool de genes responsables de la sus-ceptibilidad a la obesidad no puede va-riar en períodos tan cortos de tiempo5,6.

El niño se encuentra inmerso en la so-ciedad de la superabundancia y de ladisponibilidad total de alimento, en mu-chas ocasiones “comida basura”. Laobesidad tiene una etiología multifacto-rial, donde la libre disponibilidad de ali-mentos, los cambios en los hábitos ali-mentarios, el sedentarismo o los facto-res psicológicos y sociales tienen unaimportancia fundamental7. Los estudiosepidemiológicos sugieren que las causasprincipales están relacionadas con loscambios ambientales y de los estilos devida ocurridos en las últimas décadas8.

Existe un interés cada vez mayor porla obesidad, tanto a nivel clínico comoinvestigador9. Los nuevos conocimien-tos sobre factores genéticos y hormona-les están aportando gran cantidad deinformación científica cuya importanciay repercusiones son difíciles de interpre-tar para los clínicos10.

La obesidad infantil es una enferme-dad en la que ha sido difícil lograr enfo-ques terapéuticos eficaces y resultados

mantenidos, por lo que es recomenda-ble que su tratamiento sea afrontado deforma interdisciplinar siendo el primerescalón la Atención Primaria (AP): porsu facilidad de acceso, la confianza es-tablecida entre la familia y el equipo deAP y la continuidad en la atención11.

Importancia en pediatría de APLa obesidad en la infancia y en la ado-

lescencia es cada día un motivo de con-sulta más frecuente en pediatría de AP yallí comprobamos el aumento que hatenido lugar en los últimos 15 años. Lasestrategias de abordaje de la obesidaden el niño comienzan en la consulta delcentro de salud, lugar donde la preven-ción ocupa un sitio fundamental y don-de el seguimiento continuo del niño ysu familia ofrecen el marco ideal para eltratamiento de esta enfermedad cróni-ca. La pediatría de AP es el marco idó-neo para abordar tanto la prevencióncomo el tratamiento de la obesidad, porsu accesibilidad y por su capacidad demanejarla de forma integral11.

La obesidad en niños y adolescentesresulta una de las enfermedades másfrustrantes y dificultosas de tratar. Sutratamiento es difícil y muchas veces re-fractario. A pesar de las dificultades enel tratamiento de la obesidad, es nece-sario insistir en él, debido a las conse-

Fernández Segura ME. Experiencias de tratamiento integral de la obesidad infantil en pediatría de Atención Primaria

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cuencias tan negativas que tiene la obe-sidad, tanto en la salud médica comopsicológica del niño y del adolescente12.

La persistencia de la obesidad infantilhasta la edad adulta aumenta significa-tivamente el riesgo de padecer diabetes,enfermedad cardiovascular, hiperten-sión arterial, colecistitis y colelitiasis3.

Los últimos datos recogidos sobreobesidad infantil en la Encuesta de Sa-lud de Andalucía 2004 (Escuela Andalu-za de Salud Pública, pendiente de publi-cación) recogen el aumento alarmantede la prevalencia de sobrepeso y obesi-dad. No se recogían datos de índice demasa corporal sino apreciación subjetivapara la persona entrevistada si el niñoen cuestión sobre el que se realizaba laencuesta tenía más peso del debido ono (Tabla I).

La obesidad es una enfermedad cró-nica cuyos resultados con tratamientotanto dietético como de cambio de esti-lo de vida son muy limitados, por lo quela prevención es prioritaria y más sa-

biendo que el 30% de los adultos obe-sos lo eran en la infancia y que la obesi-dad que se inicia en la infancia puedetener peores consecuencias que la obe-sidad que se inicia en la edad adulta.

La obesidad está asociada con impor-tantes problemas de salud en los niños yes un temprano factor de riesgo demortalidad y morbilidad en el adulto3,4.

En 2004 el Ministerio de Sanidad yConsumo ha elaborado la Estrategia pa-ra la Nutrición, Actividad Física y Pre-vención de la Obesidad (NAOS) cuyamisión es servir de plataforma donde in-cluir e impulsar todas aquellas iniciativasque contribuyan a lograr el necesariocambio social en la promoción de unaalimentación saludable y la prevencióndel sedentarismo. Dentro de esta estra-tegia se nos pide a los pediatras de APun papel protagonista en la prevenciónde la obesidad infantil, reconocer laobesidad como enfermedad crónica ydetectarla sistemáticamente en nuestrasconsultas, sobre todo en niños poten-


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Tabla I. Resultados sobre obesidad infantil provenientes de la Encuesta de Salud de Andalucía 2004(Escuela Andaluza de Salud Pública, pendiente de publicación)

Peso normal Sobrepeso Obesidad0-4 años 74,5 % 5,5 % 20 %5-9 años 40,4 % 22 % 37,6 %10-15 años 69,8 % 24,4 % 5,8 %

cialmente en riesgo: sobrepeso o bajopeso al nacimiento, hijos de madres dia-béticas o fumadoras durante el embara-zo, obesidad en los padres...

Valoración de la obesidad infantil en pediatría de AP

El criterio más exacto para el diagnós-tico de obesidad es la determinación delporcentaje de grasa que contiene el or-ganismo. Es necesario comprobar que elniño es obeso y cuantificar la intensidadde su obesidad. Para ello el instrumentomás útil, fácil y sencillo, utilizado ennuestras consultas de Pediatría de Aten-ción Primaria y recomendado a nivel in-ternacional, es el índice de masa corpo-ral (IMC)13. El IMC es el parámetro an-tropométrico que mejor se correlacionacon la grasa corporal total y con las com-plicaciones asociadas4,10. El IMC o índicede Quetelet se calcula dividiendo el peso(en kilogramos) por la talla (en metros) alcuadrado. En los adultos se define laobesidad a partir de un IMC superior a30, pero en los niños no pueden darsecifras fijas y hay que recurrir a las gráfi-cas para cada sexo y edad adecuadas ala población de referencia y actualizadas.En España se utilizan mayoritariamentelas gráficas de IMC de la Fundación Or-begozo14. Según estas tablas y acuerdosconsensuados se definen los valores de

punto de corte del IMC para obesidadmayor del percentil 95 y para sobrepesomayor del percentil 8514,15. Además sepuede ir más allá porque se sabe que elpercentil 95 identifica a aquellos niñoscon gran probabilidad de que persista laobesidad en la etapa adulta15.

El IMC refleja las fases del desarrollodel tejido adiposo en el niño: incremen-to rápido durante el primer año, dismi-nución de 1 a 6 años y nuevo incremen-to a partir de esa edad. La edad en quecomienza esta inflexión en la curva, de-nominada rebote adiposo, es el mejorpredictor durante la etapa preescolar dela obesidad en el adulto; la precocidaddel rebote adiposo constituye un factorde riesgo para el desarrollo posterior deobesidad16.

Desde el punto de vista etiológico sedistinguen dos tipos de obesidad: laexógena o nutricional y la secundaria oasociada17,18.

La obesidad nutricional representa el95% de los casos y se produce por unbalance positivo de energía; en la am-plia mayoría de los casos la obesidaddepende de la interacción de factoresambientales sobre individuos genética-mente predispuestos a la acumulaciónexcesiva de tejido adiposo16.

Pero también es importante descartarlos procesos que causan obesidad se-


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cundaria. Como síndromes que asocianobesidad destacaremos: Síndrome dePrader-Willi, Síndrome de Cohen, Sín-drome de Laurence-Moon y Bardet-Bield y Síndrome de Carpenter.

Como causas de obesidad orgánica oendógena que cursan habitualmentecon talla baja se incluyen endocrinopa-tías: hipotiroidismo, déficit de hormonade crecimiento, Síndrome de Cushing,pseudohipoparatiroidismo, Síndrome deTurner, hipogonadismos; lesiones delSNC: craneofaringiomas; y fármacos:corticoides, valproico, antihistamínicos.

PrevenciónLa prevención de la obesidad es una

estrategia prioritaria de salud públicaque debe comenzar desde la infancia yque requiere la participación activa ycomprometida de los pediatras de APjunto con otros sectores. Cuanto mástemprano sea su inicio, los beneficios acorto, medio y largo plazo serán másimportantes, manifiestos y duraderos19.

La importancia de la prevención escada vez más evidente, pero los datossobre la efectividad de estos programasson aún limitados20.

Los resultados del tratamiento de laobesidad una vez establecida son pocogratificantes. Por ello los esfuerzos de-ben dirigirse hacia la prevención. Las

medidas preventivas deben iniciarse loantes posible con el fin de involucrar ala familia en la corrección de hábitosdietéticos y en el estilo de vida. Las me-didas generales van dirigidas a todos losniños desde recién nacidos, pero debenintensificarse en niños de riesgo (iniciode sobrepeso en períodos críticos (antesde los 5-6 años y adolescencia) y en hi-jos de padres obesos): promoción de lalactancia materna, introducción de laalimentación complementaria a partirde los 6 meses, evitar el picoteo no nu-tricional entre comidas, promover elejercicio físico, evitar la actitud sedenta-ria, control de peso y talla y cálculo delIMC en todas las visitas del Programade Seguimiento de Salud Infantil, influiren los profesionales de su ámbito de ac-tuación (zona básica de salud: colegios,ayuntamiento, institutos, guarderías,escuelas infantiles, asociaciones de veci-nos...) sobre los riesgos de la obesidad ylos beneficios de una dieta equilibrada,y relación y colaboración con enferme-ría y médico de familia para llevar unprograma común de seguimiento4,16.

TratamientoEl tratamiento actual del sobrepeso en

la infancia se basa en la modificación delos estilos de vida3. El punto clave deltratamiento de la obesidad debería ser


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la alimentación saludable y la actividadfísica15.

Los enfoques para el tratamiento dela obesidad se hallan muy influidos porlas opiniones sobre su etiología. Así, sehan publicado resultados con trata-mientos basados en la dieta, la psicote-rapia y el ejercicio físico, aunque se si-gue recomendando que el tratamientodebe incluir todos estos aspectos, es de-cir, multidisciplinario y coordinado21.

El tratamiento de la obesidad no es fá-cil y en la mayoría de los casos conduceal fracaso. La obesidad es una enferme-dad marcadamente resistente al trata-miento, situación relacionada tal vez conotros factores genético-ambientales22.Los resultados obtenidos a largo plazoson desalentadores y muestran que del80 al 90% de los niños vuelven a su per-centil de peso previo, siendo la tasa derecidiva comparable a la de los adultos18.Además el tratamiento de la obesidad escomplicado y son pocos los pacientesque acuden regularmente a las consultasde seguimiento. Para realizar un trata-miento adecuado se requiere un equipomultidisciplinar compuesto de pediatras,enfermeras y médicos de familia, y enun segundo escalón dietistas, psicólogosy psiquiatras12.

El tratamiento de la obesidad infantildebe realizarse en el contexto del creci-

miento y desarrollo, por lo que se debeenfatizar en la normalización del tejidograso con crecimiento y desarrollo nor-mal (incluyendo el desarrollo físico yemocional). El objetivo del tratamientoes conseguir un peso adecuado a la ta-lla y conservar posteriormente un pesodentro de los límites normales18,23.

Establecer un objetivo de manteni-miento del peso frente a pérdida de pe-so depende de la edad de cada pacien-te, el percentil de IMC y la presencia decomplicaciones médicas15.

En los niños mayores de 3 años el pri-mer escalón es mantener su peso; estopermite ir disminuyendo el IMC con eltiempo ya que el niño crece en altura.Para los menores de 7 años, en ausen-cia de complicaciones se debe mantenerel peso, pero con complicaciones (HTAy dislipemias) se debe conseguir reduc-ción de peso. Sin embargo, para los ma-yores de 7 años sólo se recomienda elmantenimiento del peso en los que pre-sentan sobrepeso sin complicaciones, elresto debe perder peso. Las familias deestos niños deben conseguir mantenerpeso para después con recomendacio-nes en su dieta y actividad física perderaproximadamente un kilo por mes. Loideal es mantener un IMC por debajodel percentil 85 aunque esto debe sersecundario a conseguir una alimenta-


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ción saludable y la práctica del ejerciciofísico15.

No hay evidencia de que ningún tra-tamiento farmacológico sea efectivo enel tratamiento de la obesidad infantil yno está indicada la cirugía. Los pilaresdel tratamiento los constituye un pro-grama multidisciplinario que combine laeducación nutricional, la restricción die-tética, el aumento de la actividad físicay la modificación de conductas7,11,12, 15,18.

Seguimiento en pediatría de APLa obesidad es una enfermedad cró-

nica que requiere atención de por vidarespecto a mantener una alimentaciónsaludable y una actividad física regular.Se precisa seguimiento regular del niñoy de la familia para revisar y reforzar loscomportamientos respecto a la dieta yactividad aprendidos, así como la cola-boración de otros profesionales: enfer-mería, colegio, nutricionistas y saludmental11,15.

Los pediatras de AP debemos estaratentos a los signos de causas poco fre-cuentes de obesidad, incluyendo síndro-mes genéticos, enfermedades endocri-nológicas y desórdenes psicológicos11,15.

Causas de derivación a endocrinolo-gía pediátrica: sospecha de patologíaendocrinológica, pseudotumor cerebri,obesidad relacionada con problemas del

sueño, problemas ortopédicos, obesi-dad mórbida y obesidad en menores de2 años11,15.

Causas de derivación a salud mental:trastornos psicológicos como causa deobesidad: niños que suelen no tenercontrol en el consumo de grandes can-tidades de comida o que refieren vómi-tos provocados o uso de laxantes paraevitar la ganancia de peso pueden tenerun trastorno del comportamiento ali-menticio11,15.

Causas de derivación a nutrición: so-bretodo adolescentes que se puedenbeneficiar de dietas hipocalóricas.

Antecedentes personales: peso y tallade RN, embarazo, diabetes gestacional,tipo de lactancia, edad de introducciónde los alimentos sólidos, desarrollo psi-comotor, traumatismos, cirugías.

Antecedentes familiares: peso y tallade los padres y hermanos (actual y pa-sada), hábitos alimenticios en la familia,antecedentes de enfermedades cardio-vasculares, dislipemia, hipertensión ar-terial, diabetes e hiperuricemia, hábitosalimenticios de la familia, actitud fami-liar ante la obesidad del niño, hábitos deejercicio en la familia, nivel socioeconó-mico y cultural.

Anamnesis dirigida: edad de comien-zo de la obesidad, encuesta dietética(alimentos, distribución horaria), activi-


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dad física, afectación psicológica, exis-tencia de situaciones de estrés, relacio-nes con la comida (saciedad, ansiedad,rapidez).

Exploración física: peso, talla, IMC,TA, estadio puberal, fenotipo y piel.

Pruebas complementarias: hemogra-ma, glucosa, creatinina, gammagluta-miltranspeptidasa, colesterol, triglicéri-dos, HDLc, LDLc.

La frecuencia de visitas sería:– 1.ª visita diagnóstico (Programa de

Salud Infantil, demanda, deriva-ción): peso, talla, IMC.

– 2.ª visita (15 días-1 mes): progra-mada. Historia clínica completa, ex-ploración física, pruebas comple-mentarias, tratamiento recomenda-do/pactado.

– 3.ª visita (1 mes): peso, talla, IMC,tensión arterial (TA). Resultados depruebas complementarias.

– 4.ª visita (2 meses): peso, talla, IMC,TA.

– 5.ª visita (3 meses): peso, talla, IMC,TA, velocidad de crecimiento. Deri-vación a enfermería a los 2 meses.

– 6.ª visita (4 meses): peso, talla, IMC,TA, velocidad de crecimiento. Deri-vación a enfermería a los 3 meses.

– 7.ª visita y sucesivas: cada 6 meses,intercaladas con enfermería cada 3meses.

Seguimiento en enfermería de APEn nuestra zona básica de salud he-

mos desarrollado este protocolo de se-guimiento11:

1. Derivado por pediatra tras diag-nóstico (aproximadamente a los 2-3 meses).

2. Realizar encuesta nutricional.3. Realizar encuesta de actividad física.4. Peso.5. Talla.6. Índice de masa corporal.7. Toma de tensión arterial.8. Actuación por parte de enfermería:

a. Informar de complicaciones alargo plazo: hipertensión arte-rial, hipercolesterolemia, enfer-medad coronaria, diabetes.

b. Modificación de hábitos ali-mentarios.

c. Potenciar el ejercicio físico.d. Motivar la implicación de la fa-

milia.9. Revisiones cada 2-3 meses.10. Derivar al pediatra:

a. Cada 6 meses, para consultaprogramada.

b. Antes si se detecta algún pro-blema.

Experiencias en pediatría de APEn las publicaciones españolas hemos

encontrado cuatro artículos que hacen


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referencia al tratamiento de la obesidadinfantil en pediatría de AP, dos desarro-llados íntegramente en consultas de pe-diatría de Atención Primaria y los otrosdos con captación desde Atención Pri-maria e intervención de otras subespe-cialidades pediátricas21,24-26. Todos mane-jan a niños diagnosticados de obesida-des exógenas y hacen referencia a larecogida de antecedentes familiares ypersonales de riesgo de obesidad infan-til, método de medida utilizado, prue-bas complementarias, profesionales im-

plicados y protocolo de seguimiento.Los resultados comparativos más deta-llados se muestran en la Tabla II.

Los dos primeros artículos de origen yseguimiento exclusivo en Pediatría deAP tienen una muestra muy pequeña (n30 y 54)24, 25, además de los tiempos deseguimiento (en ambos la media es de 6meses). Ambos utilizan el IMC para eldiagnóstico de sus pacientes con refe-rencia a las tablas de Hernández y colsde 1988 y diagnostican obesidad cuan-do el IMC está por encima del percentil


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Tabla II. Tabla comparativa de estudios sobre seguimiento de obesidad infantil en publicacionesespañolas

Publicación Ciudad Nivel N.ºcasos

Edad Tiempo deseguimiento

Abandono Protocolo detratamiento

Mejoresresultados

An EspPediatr1993

TresCantos

(Madrid)

Pediatríade AP

30 10años

6 meses

20% Dieta, ejercicio,ayudapsicológica yapoyo familiar.

Cumplimientode la dieta ycolaboraciónfamiliar

Acta PediatrEsp1995

Barrio delPilar

(Madrid)

Pediatríade AP

54 9 años

6 meses

27,8% Dieta, ejercicioy refuerzoconductual.

Dieta y ejerciciofísico.

An EspPediatr1997

HospitalLa Fe

(Valencia)

Consultasexternas

213 10años

1 año

35% Nutrición,dietista ypaidopsiquiatría

Parecen mejorrespuesta las 3especialidades,pero sinsignificaciónestadística.

An EspPediatr1997

Leganés(Madrid)

Captaciónen

Pediatríade AP

353 7-15años

2 años

Norecogido

Comparaconsejo médicoy terapia grupalcognitivoconductual

La terapia grupalno es más eficazpero producemejor adhesiónal seguimiento.

90. La frecuencia de visitas es similar(primer trimestre cada 15 días, segundotrimestre cada mes y luego cada 3 me-ses). La edad de los niños se centra enlas mismas edades preadolescentes (10 y9)24, 25 y las tasas de abandono son pare-cidas (20%24, 27,8%25). El primer artícu-lo recoge explícitamente la coordinacióncon enfermería, y el segundo recoge ex-presamente el perfil analítico determina-do y la tensión arterial medida en todoslos niños. El protocolo de tratamiento essimilar: control de la dieta, ejercicio físicoy refuerzo conductual por parte de la fa-milia, y los resultados son similares; am-bos en el tiempo de seguimiento consi-guen un IMC final medio de 1,8 DS.Ambos concluyen que los mejores resul-tados se obtienen con el cumplimientode la dieta, incidiendo luego cada unoen la colaboración familiar24 y en la rea-lización de ejercicio físico25.

El siguiente artículo está realizado enlas consultas externas de un hospital detercer nivel y su objetivo es valorar re-sultados en función de la modalidad detratamiento21. El seguimiento se hacedurante un año y también incide enedades preadolescentes. El grupo de ni-ños seguidos es más elevado (213) y latasa de abandono es más alta (35%). Sevaloró la respuesta según si los niñoseran seguidos en nutrición, nutrición y

dietista, nutrición y paidopsiquiatría,nutrición, dietista y paisopsiquiatría. Ladistribución de los niños en cada grupose hizo en función de las posibilidadesdel hospital. Se concluye que el controlpor un mayor número de especialidadesno mejora la respuesta y además los pa-cientes con un tiempo de seguimientomás prolongado no obtienen mejoresresultados y lo relacionan con el cansan-cio en el cumplimiento del tratamiento.

El cuarto artículo intenta comparareficacias entre el consejo médico y la te-rapia grupal de tipo cognitivo-conduc-tual26. Los niños eran captados en loscentros de salud y se distribuían en tresgrupos: consejo médico, terapia grupaly rechazo del tratamiento. Se concluyeque en la población estudiada la terapiagrupal no es más eficaz que el consejomédico pero sí generó mayor adhesiónal seguimiento y que ninguno de los dostratamientos mejoró el resultado delgrupo no tratado.

Nuestra experiencia en pediatría de APEn nuestra zona básica de salud se ha

llevado un seguimiento de un grupo de30 niños (19 varones (63,4%), 11 muje-res (36,6%), durante un período mediode 14 meses (1-48 meses). Correspondea una zona básica rural con un cupoasignado de unos 850 niños (prevalencia


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de obesidad infantil 3,5%). La edad me-dia era de 7 años (3-11 años). El 70%presentaba antecedentes familiares deobesidad. La mayoría pertenecían a ni-veles socioeconómicos medios (70%),(medio-alto 16,6%, bajo 13,4%). Seprodujo abandono del seguimiento en el56% de los casos. Referían la realizaciónde dieta inadecuada el 76,6% y ejercicioescaso con aumento de la actividad se-dentaria el 73% de los niños. En todos latensión arterial era normal y en el estu-dio analítico se detectó ferropenia(20%), aumento de TSH (13%) e hiper-colesterolemia (6,6%). En ningún niñose detectaron alteraciones psicológicassubsidiarias de derivación a salud men-tal. Sí se realizó derivación a endocrino-logía (26,6%), traumatología (10%),nutrición (6,6%) y ORL (3,3%). Se con-siguió un descenso del IMC en el 46%de los niños seguidos, pero sólo en el20% su IMC se consiguió por debajo delpercentil 97. No surgieron complicacio-nes del seguimiento ni afectó a la talla fi-nal. Dentro de este grupo se siguió a

una niña inmigrante (procedente de Bra-sil), considerando que la zona tiene unaprevalencia de inmigración entorno al10% (mayoría procedente de Marrue-cos). Este grupo de niños presentabaotras enfermedades crónicas: asma16%, síndrome de apnea del sueño3,3%, hipotiroidismo autoinmune 16%,enuresis nocturna 3,3%, diabetes tipo 13,3% (el cupo atiende a 2 pacientes dia-béticos), rinitis alérgica 3,3% y disfasia3,3%.

ConclusionesLa obesidad es una enfermedad fre-

cuente, grave, difícil de tratar y queafecta a toda la sociedad. Es un reto deprimera categoría para la salud pública,y los pediatras de AP debemos tener unpapel prioritario, tanto en el diagnóstico,la prevención y el tratamiento como enla concienciación de la sociedad, aunan-do esfuerzos del resto de profesionalessanitarios, instituciones, colegios, me-dios de comunicación, etc., para conse-guir frenar esta epidemia emergente.


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epidemiología y factores determinantes de la obesidad

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