epidemiología de la hepatitis c en españa: ¿ha llegado el … · 2016-06-03 · epidemiología...

Epidemiología de la hepatitis C en España: ¿Ha llegado el momento del cribado

poblacional?.

Javier Crespo

Profesor Titular de Medicina. Universidad de Cantabria.

Servicio Digestivo. HUMV.

1. Algunos aspectos de la epidemiología del VHC.

2. Concepto de cribado.

3. Guía para elaborar una memoria técnica de un programa de cribado.

4. Políticas de eliminación del VHC.

Epidemiología de la hepatitis C en España ¿Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC?.

“Nuevas” infecciones

Infecciones crónicas

desconocidas

Infecciones agudas

Inmigrantes virémicos

Infecciones curadas

Virémicos muertos

Relacionados con VHC

No relacionados con VHC

Emigrantes virémicos

Francesco Negro. Digestive and Liver Disease. 2014, 46, S158-S164. DOI: 10.1016/j.dld.2014.09.023

Infección global

virémica por VHC

Epidemiología de la hepatitis C en España ¿Ha cambiado algo la epidemiología del VHC?.

• ADVP • Pacientes en hemodiálisis • Personas con elevación de transaminasas de forma persistente • Receptores de órganos para Tx y/o de transfusión de sangre o

derivados antes de julio 1992 • Receptores de una transfusión de sangre o derivados de un donante

que posteriormente presentó un anti-VHC + • Exposición tras punción accidental cutánea o mucosa a sangre

infectada en personal sanitario y trabajadores de servicios públicos de urgencias

• Hijos nacidos de madres VHC + • Otros FR: tatuajes, procedimientos médicos invasivos, reclusos y

personal centro penitenciarios, uso drogas intranasales.

Epidemiología de la hepatitis C en España

Grupos de riesgo clásico.

Epidemiología de la hepatitis C en España

Grupos de riesgo clásico.

• Pero los factores epidemiológicos clásicos no explican entre el 15 y el 55% de los casos en

algunas series.

1. Riego marginal de la trasfusión de hemoderivados.

2. Disminución extremadamente marcada prevalencia unidades de hemodiálisis.

3. Han emergido otras poblaciones con una especialmente elevada prevalencia del VHC:

- Hombres que tienen sexo con hombres - Población penitenciaria - UDVP (reaparición de un fenómeno que creíamos en extinción) - Trasmisión nosocomial / Emigrantes / Trasmisión vertical - No conocemos con seguridad la epidemiología de la hepatitis C

en España.



- La incidencia de VHC se ha incrementado alrededor de 20 veces durante los últimos 15 años en el colectivo de HSH (0,23 a 4,09 por cada 100 persona y año).

- Los factores de riesgo asociados al riesgo de adquisición del VHC incluyen la no utilización de preservativo, historia previa de sífilis y el coito anal sin protección con múltiples parejas.

CID. 2012; 55: 1408–1416 / Sex Transm Dis. 2016; 43: 44-48. / Open Forum Infect Dis. 2015; 2: ofv115. doi: 10.1093/ofid/ofv115. eCollection 2015. / BMJ Open. 2015; 5: e008406. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008406 / Swiss Med Wkly. 2015;145:w14093


Zibbell JE, et al. Increases in Hepatitis C Virus Infection Related to Injection Drug Use Among Persons Aged ≤30 Years — Kentucky, Tennessee, Virginia, and West Virginia, 2006–2012. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2015; 64(17): 453-458.

Incidencia de hepatitis aguda por VHC en menores de 30 años por edad y tipo de residencia

UDVP (reaparición de un fenómeno que creíamos en extinción)


Low-risk 43 studies N=7.969

IVDU / prisoners 14 studies n=1,203 Avg. FU=5.0 years

HIV co-infected 4 studies n=1,106 Avg. FU=3.1 years

Riesgo de reinfección los 5 años.

Hombres que tienen sexo con hombre, población penitenciaria y UDVP comparten un riesgo común: REINFECCIÓN

Andrew Hill. AASLD 2014 / Simmons B, et. Clin Infect Dis. 2016 Jan 19. pii: civ948.

“Nuevas” infecciones

Infecciones crónicas

desconocidas

Infecciones agudas

Inmigrantes virémicos

Infecciones curadas

Virémicos muertos

Relacionados con VHC

No relacionados con VHC

Emigrantes virémicos

Francesco Negro. Digestive and Liver Disease. 2014, 46, S158-S164. DOI: 10.1016/j.dld.2014.09.023

Infección global

virémica por VHC


¿Ha llegado el momento del cribado poblacional?.

Criterios de Salud Pública para un programa de cribado (Documento marco sobre cribado Poblacional. Ministerio de Sanidad.

Documento aprobado por la 177ª Comisión de Salud Pública celebrada el 15 de diciembre de 2010).

Documento marco sobre cribado Poblacional. Ministerio de Sanidad.

- Examen de personas asintomáticas para distinguir las que probablemente estén enfermas y las que probablemente no lo estén” (Moss et al, 2006).

- OMS: Aplicación sistemática de una prueba para identificar a individuos con un riesgo suficientemente alto de sufrir un determinado problema de salud como para beneficiarse de una investigación más profunda o una acción preventiva directa, entre una población que no ha buscado atención médica por síntomas relacionados con esa enfermedad” (Wald, 2001).

- UK National Screening Committee (NSC) introduce el concepto clave de equilibrio entre beneficios y riesgos. Define el cribado como “un servicio de salud pública en el que los miembros de una población definida, que no necesariamente perciben tener un mayor riesgo, o estar afectados por una enfermedad o sus complicaciones, son invitados a someterse a preguntas o pruebas para identificar a aquellos individuos con mayor probabilidad de obtener un beneficio que un perjuicio, causado por las sucesivas pruebas o el tratamiento, para reducir el riesgo de la enfermedad o sus complicaciones” (NSC, 2009).

Documento marco sobre cribado Poblacional- Ministerio de Sanidad.

¿Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC?.

Concepto de cribado.

Los criterios seleccionados finalmente son una síntesis de la aportación de las CCAA, junto con la información de la documentación nacional e internacional. Estos criterios pueden dividirse en 4 apartados: - Sobre el problema de salud,

- Relativos a la prueba de cribado inicial,

- Relativos al diagnóstico de confirmación y al tratamiento, y

- Sobre el programa programa de cribado.

¿Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC?. Guía para elaborar una memoria técnica de un programa de cribado.

Documento marco sobre cribado Poblacional. Ministerio de Sanidad.

1. Problema importante de salud. La enfermedad objeto de cribado debe ser un importante problema de salud pública en cuanto a carga de enfermedad, considerando la mortalidad, morbilidad, discapacidad y el coste social.

2. Enfermedad bien definida y con historia natural conocida.

3. Periodo de latencia detectable. Debe existir un periodo de latencia detectable, con una duración suficiente como para que sea factible la realización del proceso de cribado completo.

Definición del problema de salud



Infecciones virémicas y totales por VHC en el mundo (Available at: http://www.centerforda.com/downloads.htm. Accessed July 9, 2015.)


1. ¿Es un problema de Salud Pública?.

Razavi H, et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today’s treatment paradigm. J Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59



Razavi H, et al. Journal of Viral Hepatitis 2014, 21 (Suppl 1): 34-59. Wedemeyer H, et al. Journal of Viral Hepatitis 2014, 21 (Suppl 1): 60-89.

105% incremento HCC

60% incremento cirrosis descompensada

50% incremento trasplantes

Previsible incremento de la morbimortalidad sino se incrementa el número de pacientes tratados.



Hepatitis aguda

Hepatitis crónica

Cirrosis compensada

Cirrosis descompensada

Hepatocarcinoma

Sangrado por varices

Encefalopatía

Ascitis

Trasplante de hígado

Muerte

6 meses 1-2 años hasta 10-20 años 20 – 30 años

Cura


2. ¿Conocemos la historia natural?.

Hepatitis aguda

Hepatitis crónica

Cirrosis compensada

Cirrosis descompensada

Hepatocarcinoma

Sangrado por varices

Encefalopatía

Ascitis

Trasplante de hígado

Muerte

6 meses 1-2 años hasta 10-20 años 20 – 30 años

Cura

Vasculitis, LNH Renal, vascular, otras

RI, DM


2. ¿Conocemos la historia natural?.

Cribado + tratamiento

Historia natural de la enfermedad. El cribado es eficaz cuando tras tratar en la fase de latencia se consigue prolongar la vida.

Causas

Latencia Clínica

La enfermedad es detectable

Diagnóstico habitual + tratamiento

Eficaz

Final natural

Nuevo final

Tiempo


3. ¿Periodo de latencia detectable?.

Relativos a la prueba inicial de cribado 4. Prueba simple y segura 5. Prueba válida, fiable y eficiente 6. Prueba aceptable. La prueba debe ser aceptable para la población diana, teniendo en cuenta la diversidad social y cultural, y las peculiaridades de grupos desfavorecidos o de población discapacitada.



¿Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC?

4, 5, 6. ¿Es una prueba fiable?

Cabezas J, et al. Medicine 2016; 12 (9): 168-177

¿Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC?

4, 5, 6. ¿Es una prueba fiable?

Poiteau L, et al. J Viral Hepat 2016, 23, 399 - 401

207 sujetos: - 68 anti-VHC negativos - 10 anti-VHC positivos con aclaramiento espontáneo de la infección. - 129 anti-VHC positivos con HC-VHC

Relativos al diagnóstico de confirmación y al tratamiento 7. Evidencia científica sobre el proceso diagnóstico y el tratamiento. 8. Existencia de un tratamiento más efectivo en fase presintomática. 9. Atención sanitaria habitual optimizada. El acceso a las pruebas diagnósticas de confirmación y al tratamiento debe estar previsto y ser posible en un tiempo corto.



SPANISH HEPA-C COHORT.

Crespo J, et al. AEEH 2016; EASL 2016, J Hepatol Submitted

¿Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 7. ¿Existe evidencia científica sobre el diagnóstico y el trat?

1711/ 1778

213/ 220

1924/ 1998


Crespo J, et al. AEEH 2016; EASL 2016, J Hepatol Submitted

¿Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 7. ¿Existe evidencia científica sobre el diagnóstico y el trat?

143/ 148

921/ 960

341/ 353

316/ 322

94

78

0

20

40

60

80

100

CPT A CPT B/C

SVR (%)

4 14

0

20

40

60

80

100

CPT A CPT B/C

Relapse (%)

424/ 451

112/ 144

p < 0.001

19/451 20/144

p < 0.001

¿Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 8. ¿Existencia de un tratamiento más efectivo en fase presintomática?


Fernandez Carrillo C, et al. EASL 2016.


Fernandez Carrillo C, et al. EASL 2016.

0,9 6,4

0

20

40

60

80

100

CPT A CPT B/C

Deaths (%)

4/528 11/172

p < 0.001

11,7

50

0

20

40

60

80

100

CPT A CPT B/C

SAE (%)

62 / 528 86/ 172

p < 0.001



Vito Di Marco, et al. Effects of Viral Eradication in Patients with HCV and Cirrhosis Differ With Stage of Portal Hypertension. Gastroenterology 2016, in press

Estudio prospectivo sobre 444 pacientes cirróticos VHC (+) en estadio 1 (218) y 2 (226) con / sin RVS.

¿Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC? 9. ¿Existe una atención sanitaria optimizada?

PENHC. Ministerio de Sanidad. 2015.


Relativos al programa 10. Evidencia de eficacia. 11. Beneficio que supere los potenciales riesgos. 12. Población diana bien definida. 13. Coste equilibrado. 14. Programa completo aceptable. 15. Evaluación y calidad. Indicadores de medida del éxito predefinidos. 16. Programa factible dentro del Sistema Nacional de Salud.


La eficacia en la reducción del riesgo de mortalidad o morbilidad debe estar claramente demostrada, basado en estudios científicos de calidad.


10. ¿Existe evidencia de eficacia?.

Lee MH et al. J Infect Dis 2012, 206; 469-477

La eficacia en la reducción del riesgo de mortalidad o morbilidad debe estar claramente demostrada, basado en estudios científicos de calidad.


10. ¿Existe evidencia de eficacia?.

Andrew Hill. AASLD 2014. CID 2016

General: 18 studies n=29,269 Avg. FU=4.6 years

No SVR SVR

Cirrhotic: 9 studies n=2,734 Avg. FU=6.6 years

HIV/HCV: 5 studies n=2,560 Avg. FU=5.1 years

Riesgo de muerte a los 5 años (cualquier causa)

NO SELECTIVOS : dirigidos a toda la población. SELECTIVOS: dirigido a grupos de riesgo elevado.

¿Ha llegado el momento del cribado poblacional del VHC?. Tipos de cribado poblacional.


12. ¿Existe una población diana bien definida?.

Exposición a riesgo conocido

(55% pacientes)

• ADVP • Receptor de factores de la coagulación antes de 1987 • Pacientes en hemodiálisis • Personas con elevación de transaminasas de forma

persistente • Receptores de órganos para Tx y/o de transfusión de

sangre o derivados antes de julio 1992 • Receptores de una transfusión de sangre o derivados

de un donante que posteriormente presentó un anti-VHC +

• Exposición tras punción accidental cutánea o mucosa a sangre infectada en personal sanitario y trabajadores de servicios públicos de urgencias

• Hijos nacidos de madres VHC + • Otros FR: tatuajes, procedimientos médicos invasivos,

reclusos y personal centro penitenciarios, uso drogas intranasales.



Problemas del cribado oportunista

Hasta 45% de infectados no presentan exposición a riesgo

conocido

Bajo nivel de cumplimiento del cribado incluso en poblaciones de

riesgo (entre 17-87%)

45-85% de infectados desconocen su condición Problemas de cobertura

sanitaria?

¿y qué ocurre con el 15-55% que si lo conocen?



García Comas, L, et al. J Med Virology 2015: 87:1697–1701



Propuesta de vigilancia epidemiológica de nuevos casos de hepatitis C Objetivos: - Incidencia de nuevos diagnósticos. - Analizar las características epidemiológicas, sociodemográficas y clínicas

de los nuevos diagnósticos. - Monitorizar la evolución temporal de los nuevos diagnósticos.

Centro Nacional de Epidemiología



Objetivo 1. Sensibilidad y especificidad test rápido

n= 200

Objetivo 2. Prevalencia VHB y VHC en Cataluña

40 centros AP

25 centros Barcelona

15 centros resto

N= 4541

Objetivo 3. Factores de riesgo en VHC positivo

n= 200

Forns. X. Clinic. Barcelona.



Cohorte Camargo Cohorte PRESCRIB Dueso

n= 2500 n= 1.000 n= 500

Gracias a los Drs. Olmos y Hernández

Positive (%)

Negative (%)

HBsAg 3 (0.37%) 805 (99,6%)

Anti-HBc 58 (8%) 668 (92%)

Anti-HCV 13 (1,6%) 795 (98,4%)

Positivo (%)

HBsAg

Anti-HBc

Anti-HCV 84 (16%)

Positivo(%)

HBsAg 12 (0.48%)

Anti-HBc 211 (8,4%)

Anti-HCV 39 (1,56%)

Sampedro B, et al. Hepatology 2014. Diversos autores. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.



Cohorte ETHON (EsTudio poblacional de enfermedades Hepaticas naciONal).

Crespo J, Calleja JL, Serra MA. A prospective, multicenter, epidemiological study to evaluate the prevalence of Hepatitis C infection in Spain in 2015 (MSD)

- Se trata de un estudio seroepidemiológico transversal de base poblacional, con una población de referencia nacional, pero que desde el punto de vista estratégico concentraremos en 3 CC.AA.: Hospital U. Puerta de Hierro, Hospital Universitario M. de Valdecilla y Hospital Clínico U. de Valencia.

- Representatividad nacional y también en cada una de las CCAA implicadas en el estudio por lo que se han determinado 3 tamaños muestrales.

- Comunidades de alta, media o baja tasa de hospitalización por VHC (>120 casos/100.000 habitantes, 119-90 casos y < 90 casos respectivamente).





- Estratificación según grupo de edad.

- Precisión del 0,4% en la estimación de una proporción mediante un intervalo de confianza al 95% bilateral:

a) 20 a 34 años: 1.303 (498 / 428 / 377) 6228 b) 35 a 49 años: 4.397 (1682 / 1442 / 1273) 5342

16285 c) 50 a 79 años: 10.585 (4048 / 3472 / 3065) 4815

- Teniendo en cuenta que se contactará telefónicamente con los sujetos para invitarles a participar en el estudio, estimando una tasa de participación del 15%, se deberá seleccionar al azar entre 108.353 sujetos distribuidos en los distintos centros.





Número total de pacientes evaluados (marzo 2016): - Madrid 1266

- Santander 2180 - Valencia 552

Subtotal 3998





00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

Santander Madrid

VHCVHB





Consultas generadas por patología

Citas VHC Citas VHB Citas No-VH


Relativos al programa 10. Evidencia de eficacia. 11. Beneficio que supere los potenciales riesgos. 12. Población diana bien definida. 13. Coste equilibrado. 14. Programa completo aceptable. 15. Evaluación y calidad. Indicadores de medida del éxito predefinidos. 16. Programa factible dentro del Sistema Nacional de Salud.



16. ¿Es un programa factible dentro del SNS?.

10.000

3.000 3.600 6.000

42.000

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

2011* 2012 2013 2014 2015

Pacientes

- Plasticidad de nuestro sistema sanitario.

- ¿Robustez?.

Datos NO oficiales


SI, pero…. ¿con qué objetivo?

Concepto de erradicación y eliminación. Posibilidad de análisis matemático siguiendo tres modelos diferentes, siempre teniendo como eje el plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud de 2015. 1. Aplicar el PEAHC;

2. Estrategia incremental (aplicar el PEAHC incrementando el número de pacientes

que se diagnostican y se tratan);

3. Estrategia de eliminación de la enfermedad.

¿Es posible la eliminación del VHC?.

¿Es posible la eliminación del VHC?.

Datos pendientes de validación y publicación.


SI y con un objetivo claro:

Eliminación de la infección en un periodo de tiempo razonable.

Pero…..

después de que podamos tratar a todos los pacientes (testar y tratar)

Muchas gracias

epidemiología de la hepatitis c en españa: ¿ha llegado el … · 2016-06-03 · epidemiología...

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