epatite cronica hcv corelata storia naturale 2007
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Storia naturale dell'epatite HCV correlataTRANSCRIPT
“Epatiti virali croniche: il punto di vista dell’internista”
17 novembre 2007_______________________________________
Ambulatorio di EpatologiaAmbulatorio di EpatologiaDr. Paolo ScivettiDr. Paolo Scivetti
Divisione di Medicina InternaDivisione di Medicina InternaOspedale di BiellaOspedale di Biella
Epatite virale cronica HCV correlataAMBULATORIO DI EPATOLOGIA - 2007
HCV34%
HBV7%
Cirrosi31%
Tumori3%
Altro25%
Epatite virale cronica HCV correlata
Che cos’è il virus dell’epatite “C”
Come si trasmette l’infezione
Epatite Cronica
Cirrosi Epatica
Complicanze della Cirrosi
Il virus dell’epatite “C”
Il virus dell’epatite “C”
Genotipo - 1 Prevale nell’epatite cronica attiva, nella cirrosi
e nell’epatocarcinoma. Ha solitamente il decorso più aggressivo e
presenta una bassa risposta protratta all’interferone.
Il virus dell’epatite “C”
Genotipo - 2 Prevale nei portatori asintomatici con lieve
malattia epatica. Ha spesso un decorso più benigno e una migliore risposta protratta all’interferone.
Il virus dell’epatite “C”
Genotipo - 3 Prevale tra i giovani tossicodipendenti e, come
l’HCV-2, presenta una migliore risposta protratta all’interferone
Come si trasmette l’infezione
Trasfusioni o emoderivati, prima del 1991
Aghi o strumenti infetti per l’iniezioni di droghe o farmaci
Punture accidentali con aghi infetti
Condivisioni di oggetti appuntiti o taglienti con persone portatrici del virus
Trattamenti odontoiatrici
Come si trasmette l’infezione
Tatuaggi o Body Piercing
Rapporti sessuali con contatti di sangue: durante le mestruazioni o traumatici
Dialisi
Frequenti ricoveri ospedalieri
Convivenza con persone portatrici del virus (rischio basso)
Come NON si trasmette l’infezione
Starnutendo o tossendo
Stringendo la mano
Baciando, o con le normali effusioni amorose
Usando lo stesso bagno
Come NON si trasmette l’infezione
Mangiando cibo preparato da qualcuno che ha il virus dell’epatite C.
Condividendo piatti e stoviglie
Tenendo un bambino in braccio
Nuotando nella stessa piscina
Infezione
Storia naturale dell’infezione da HCV
Storia naturale dell’infezione da HCV
Il virus dell’Epatite “C” non ha un effetto citotossico diretto sull’epatocita.
Le manifestazioni cliniche e il danno epatico dipendono dalla risposta immune dell’ospite.
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 80
Storia naturale dell’infezione da HCV
Spada, E et al. Gut 2004;53:1673-1681
Storia naturale dell’infezione da HCV
Spada, E et al. Gut 2004;53:1673-1681
Storia naturale dell’infezione da HCV
Spada, E et al. Gut 2004;53:1673-1681
Table 1 Characteristics of patients with self-limiting and chronically evolving acute HCV infection Parameter Number of patients Self-limiting Chronic courseNumber 34 10 (29%) 24 (71%)
Symptoms at the onset (n. pts)Jaundice at the onset (n. pts) 9 (90%) 14 (58%)
10 (100%) 23 (96%)
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 80
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 80
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 55
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 80
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 55
Alberti, A. et. al. Ann Intern Med 2002;137:961-964
Histologic activity and fibrosis stage of the 78 persons with normal or elevated alanine aminotransferase levels who were positive for hepatitis
C virus
Storia naturale dell’infezione da HCV
“Transaminasi persistentemente normali”
Transaminasi normali in 6-9 controlli nell’arco di 18 mesi
Linee guida AISF - 2004
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 85
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 55
Storia naturale dell’infezione da HCV
Epatite cronica attiva
Diagnosi – Ecografia
Epatopatia cronica
Storia naturale dell’infezione da HCV
Transaminasi alterate
Anti HCV positivi
HCV rna positivi
Sintomatologia: Astenia, Malessere
Epatite cronica attiva
Storia naturale dell’infezione da HCV
Epatiti Autoimmuni
Epatiti Alcoliche
Non Alcholic Fatty Liver Disease
Malattie da metalli
ECA Diagnosi differenziale
Storia naturale dell’infezione da HCV
A digiuno
Eco assistita
Dolore assente
Riposo a letto per alcune ore
Complicanze: 0.06% -> 0.32 % (pneumotorace)
(La biopsia epatica)
Storia naturale dell’infezione da HCV
Conferma la diagnosi
Grading
Staging
(La biopsia epatica)
Definizione
Definizione
Definizione
Definizione
Definizione
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 85
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 55
Cirrosi Epatica
Definizione
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 85
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 60
Cirrosi: 15-25 In 9 -> 27 anni
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlata
Diagnosi – Ecografia
Cirrosi epatica
• Necrosi degli epatociti
• Aumento del collagene (Fibrosi)
• Collasso del reticolo di sostegno
• Sovvertimento vascolare
• Rigenerazione cellulare
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlata
• Necrosi degli epatociti
• Aumento del collagene (Fibrosi)
• Collasso del reticolo di sostegno
• Sovvertimento vascolare
• Rigenerazione cellulare
ItteroEdemaCoagulopatia
Ipertensione portale
HCC
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlata
• Necrosi degli epatociti
• Aumento del collagene (Fibrosi)
• Collasso del reticolo di sostegno
• Sovvertimento vascolare
• Rigenerazione cellulare
ItteroEdemaCoagulopatia
Ipertensione portale
HCC
Ascite
Encefalopatia
Varici esofagee
Ipersplenismo
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlata
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlataClassificazione di Child-Pugh
PUNTI 1 2 3_________________________________________________________
Encefalopatia NO LIEVE GRAVEAscite NO LIEVE GRAVEBilirubina (mg/dl) < 2 2 – 3 > 3Albumina (g/dl) > 3,5 3,5 – 3 < 3T. Di Quick > 70 % 50 – 70 % < 50 %
_________________________________________________________
CHILD PUGH A B C Totale 5-6 7 – 9 10 – 15 ___________________________________
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlataSopravvivenza media in rapporto al CHILD SCORE
______________________________________________________
Stadio di CHILD A B C Pugh 5-6 7 – 9 10 – 15
ANNI DI SOPRAVVIVENZA 10 – 15 5 - 10 1 – 5
______________________________________________________
Storia naturale dell’infezione da HCV
Benvegnu, L et al. Gut 2004;53:744-749
Figure 1 Cumulative probability of hepatocellular carcinoma (HCC), ascites, variceal bleeding, and portal-systemic encephalopathy during follow up in 312 patients with initially compensated cirrhosis of viral
aetiology (Kaplan-Meier method).
Storia naturale dell’infezione da HCV
Benvegnu, L et al. Gut 2004;53:744-749
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlata
Complicanze:
Ascite
Emorragia digestiva
Encefalopatia portosistemica
Peggioramento del CHILD
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlataComplicanze:
Ascite
Emorragia digestiva
Encefalopatia portosistemica
Peggioramento del CHILD
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlataComplicanze:
Ascite: Refrattaria (mortalità ad un anno: 50 %)
Emorragia digestiva
Encefalopatia portosistemica
Peggioramento del CHILD
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlataComplicanze:
Ascite: Refrattaria (mortalità ad un anno: 50 %)
PBS (10 -> 30 %/anno)
Emorragia digestiva
Encefalopatia portosistemica
Peggioramento del CHILD
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlataComplicanze:
Ascite: Refrattaria (mortalità ad un anno: 50 %)
PBS (10 -> 30 %/anno)
S. Epatorenale (+ 2 settimane -> 3 mesi)
Emorragia digestiva
Encefalopatia portosistemica
Peggioramento del CHILD
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlata
Complicanze:
Ascite
Emorragia digestiva
Encefalopatia portosistemica
Peggioramento del CHILD
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlata
Complicanze:
Ascite
Emorragia digestiva (ricovero urgente)
Encefalopatia portosistemica
Peggioramento del CHILD
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlata
Complicanze:
Ascite
Emorragia digestiva
Encefalopatia portosistemica
Peggioramento del CHILD
Storia naturale dell’infezione da HCV
Cirrosi Epatica HCV correlata
Complicanze:
Ascite
Emorragia digestiva
Encefalopatia portosistemica (Diuretici dell’ansa -> Ipokaliemia -> Fuoriuscita di K+ intracell -> Aumento di H+ intracell -> Acidosi -> Aumento della produzione di Ammoniaca)
(Diuretici -> ridurre la trasformazione di ammonio in Urea)
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 85
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 60
Cirrosi: 15-25Epatocarcinoma:
1-4% anno di cirrotici
Storia naturale dell’infezione da HCV
Epatocarcinoma
Diagnosi – Ecografia
Epatocarcinoma
Storia naturale dell’infezione da HCV
Sospetto ecografico
Alfafetoproteina > 200
Confermato dalla TAC com M.d.C.
Rapido peggioramento clinico
Diagnosi precoce
Epatocarcinoma
Storia naturale dell’infezione da HCV
Sospetto ecografico
Alfafetoproteina > 200
Confermato dalla TAC com M.d.C.
Rapido peggioramento clinico
Diagnosi precoce
Epatocarcinoma
Storia naturale dell’infezione da HCV
Programma per la diagnosi precocedell’Epatocarcinoma
Storia naturale dell’infezione da HCV
Alfa-feto proteina ed Ecografia
Programma per la diagnosi precocedell’Epatocarcinoma
Storia naturale dell’infezione da HCV
Alfa-feto proteina ed Ecografia
Controlli ogni 4 – 6 mesi
Programma per la diagnosi precocedell’Epatocarcinoma
Storia naturale dell’infezione da HCV
Alfa-feto proteina ed Ecografia
Controlli ogni 4 – 6 mesi
Per accedere “Screening dell’HCC”
Programma per la diagnosi precocedell’Epatocarcinoma
Storia naturale dell’infezione da HCV
Ricapitoliamo tutto ?
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 80
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 80
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 55
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 80
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 559 - 27 anni
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 80
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 55
Cirrosi: 15-25
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 80
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 55
Cirrosi: 15-25 10 - 15 anni
Contagiati 100
Storia naturale dell’infezione da HCV
Infezione primaria subclinica: 95 Epatite acuta: 5 Rarissime
forme fulminanti
Epatite cronica: 80
Evoluzione benigna con Alt
costantemente normali: ∼25
Epatite cronica persistente/lobulare o epatite cronica
attiva: ∼ 55
Cirrosi: 15-25Epatocarcinoma:
1-4% anno di cirrotici
Take Home Message I
1 – Tranquillizzare il paziente
L’epatite “C” ha un forte impatto clinico perché molto diffusa,
ma è relativamente benigna per il singolo paziente.
Chi si infetta e non ha fattori di rischio ha solo una probabilità del 15-25% di evolvere in cirrosi, dopo 27 anni.
Dopo altri 10 anni di cirrosi, il 70% non avrà complicanze.
Take Home Message II
2 – Controllare i fattori rischio
• Obesità.
• Sovraccarico marziale (controllare Ferritina)
• Co-infezione (vaccinazione per epatite B)
• Evitare immuno-soppressori (steroidi)
• Abolire gli alcolici
Take Home Message II
Take Home Message III
La prima causa di morte è l’epatocarcinoma:
“ Screening dell’HCC “
HO FINITO !!!
Grazie per l’attenzione _______________________________________
Dr. Paolo ScivettiDr. Paolo ScivettiAmbulatorio di EpatologiaAmbulatorio di Epatologia
Divisione di Medicina InternaDivisione di Medicina InternaOspedale di BiellaOspedale di Biella
Increased survival of cirrhotic patients with a hepatocellular carcinoma detected during surveillance.
S. Giovanni, …., Colombo Department of Gastroenterology and Endocirnology, A.M. & A. Migliavacca Center for Liver
Diseases, FIRC Unit on Liver Cancer, IRCSS Maggiore Hospital and University of Milan, Italy.
BACKGROUND & AIMS: Significant improvements in management of hepatocellular carcinoma (HCC) have occurred in the last years, but their impact on surveillance outcome is unknown. To clarify this, we compared survival of HCC patients identified along 3 consecutive quinquennia of surveillance. METHODS: A cohort of 417 HCC-free outpatients with compensated cirrhosis was
prospectively followed for 148 months (range, 1-213 months) with periodic ultrasound examinations. RESULTS: HCC developed in 112 patients, at a 3.4% rate per year, and was the prime
cause of death (n = 54). Forty-six (41%) patients had a single tumor, with a mean size of 3.7 cm, 3.0 cm, and 2.2 cm in the 3 quinquennia (first vs. second: ns; first vs. third: P = 0.017; second vs.
third: P = 0.02), and 38 (44%) underwent radical therapy. Mortality rates in HCC patients fell from 45% in the first quinquennium to 37% in the second and 10% in the third (first vs. second: ns; first vs. third: P = 0.0009; second vs. third: P = 0.018) in parallel with a reduction in yearly mortality of
treated patients (34%, 28%, and 5%, respectively; first vs. second: ns; second vs. third: P = 0.036; first vs. third: P = 0.0024). After stratification for quinquennium, tumor staging, according to
Cancer of the Liver Italian Program (CLIP), was the only independent predictor of survival (P = 0.015). CONCLUSIONS: Cirrhotic patients developing a HCC during the last 5 years of surveillance
survived longer than previously, as a consequence of improved management of the tumor and complications of cirrhosis.
Gastroenterology. 2004 Apr;126(4):1005-14
Parachutes reduce the risk of injury after gravitational challenge, but their effectiveness has not been proved with randomised controlled trials
Credit: HULTON/GETTY
BMJ 2003;327:1459-1461 (20 December), doi:10.1136/bmj.327.7429.1459 Hazardous journey
Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials
Gordon C S Smith, professor1, Jill P Pell, consultant2 1 Department of Obstetrics and Gynaecology, Cambridge University, Cambridge CB2 2QQ, 2 Department of Public Health, Greater Glasgow NHS Board, Glasgow G3 8YU
Conclusions As with many interventions intended to prevent ill health, the effectiveness of parachutes has not been subjected to rigorous evaluation by using randomised controlled trials. Advocates of evidence based medicine have criticised the adoption of interventions evaluated by using only observational data. We think that everyone might benefit if the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the parachute.