J Korean Balance Soc 2008;7(1):89-95

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⋅교신저자 : 서 명 환330-715, 충청남도 천안시 안서동단국대학교병원 이비인후과Tel: 041-550-7678, Fax: 041-556-1090E-mail: drmung@naver.com

고실유양돌기절제술 후 장액성 미로염과 양성발작성체위성현훈으로

인하여 병발한 지연성 어지럼

단국대학교 의과대학 이비인후과학교실

김윤호, 정재윤, 이정구, 서명환

Delayed Postoperative Vertigo After Tympanomastoidectomy Due to

Simultaneous Serous Labyrinthitis and BPPV

Yun-Ho Kim, MD, Jae-Yun Jung, MD, Chung-Ku Rhee, MD, Myung-Whan Suh, MDDepartment of Otolaryngology-Head & Neck surgery, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea

Postoperative vertigo after tympanomastoidectomy can be attributed to several causes such as inner ear damage due to excessive ossicle handling, labyrinthitis, BPPV resulting from vibration of drilling, iatrogenic lateral semicircular canal damage, and perilymphtic fistula. Differential diagnosis is critical for the proper management and prognosis of accompanied sensorineural hearing loss, but it may be difficult in some cases. Especially it is quite difficult to distinguish between the serous and suppurative labyrinthitis. In this article we present a case with simultaneous serous labyrinthitis and BPPV. The patient developed whirling vertigo and hearing loss on the 5th day after tympanomastoidectomy. After conservative treatment with steroid and antibiotics, his hearing recovered to preoperative level. We retrospectively reviewed the pitfalls to make a correct diagnosis in this patient and the serial change in nystagmus during the treatment period. The usefullness of the rotation chair test to predict the prognosis of sensorineural hearing loss in labyrinthitis was also discussed.

Key Words : Vertigo, Tympanomastoidectomy, Serous Labyrinthitis, Suppurative labyrinthitis, Surgery, Benign Paroxysmal Positional Vertigo

서 론

중이수술 후 발생하는 어지럼의 원인으로는 과도

한 이소골 조작으로 인한 내이 손상, 수술 후 미로염, 의인성 반고리관 손상, 드릴 진동으로 인한 양성발작

성체위성현훈, 외림프 누공 등을 생각할 수 있다.1,2 양성돌발성두위현훈을 제외한 이들 질환은 어지럼

뿐만 아니라 감각신경성난청을 동반하기도 한다. 이들 질환의 감별진단이 중요한 이유는 각 질환별로 치

료방법이 서로 상이하기 때문이다. 예를 들어 내이 손

상의 치료에는 스테로이드제재를 사용하고,3,4 미로염

의 경우는 항생제와 스테로이드제재를 사용한다.5,6 반면 양성발작성체위성현훈은 이석정복술만으로도

좋은 치료 효과를 얻을 수 있다.7 감별진단이 중요한

또 다른 이유는 질환에 따라 감각신경성난청의 예후

가 서로 다르기 때문이다. 상기 원인들로 인한 어지

럼은 대부분 이석정복이나 보상작용을 통해 증상이

호전되지만 감각신경성난청은 영구히 장애를 남길 수

있다. 대표적으로 화농성 미로염은 감각신경성난청이

고실유양돌기절제술 후 발생한 지연성 어지럼

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Fig. 1. Pre-operative pure tone audiometry. Preoperative

pure tone average threshold was 62dB in the left ear.

회복되지 않지만, 장액성 미로염은 급성기 이후 청력

이 다시 회복된다는 점에서 중요한 차이가 있다.병리학적인 관점에서 보았을 때 화농성 미로염은

세균이 직접 막미로 안으로 침입하여 발생하는 질환

으로 병변의 범위(혹은 파급 정도)에 따라 고실성 미

로염, 수막성 미로염, 혈행성 미로염으로 구분된다.8 그리고 장액성 미로염은 내이에 세균의 침범 없이 감

염 또는 염증 부산물의 독성 물질이 정원창이나 난원

창을 통하여 막미로 안으로 파급되어 발생하는 질환

이다. 최근에는 항생제의 발달로 장액성 미로염이 화

농성 미로염으로 파급되는 빈도는 급격하게 줄어들고

있다.9,10

이상과 같이 화농성과 장액성 미로염 사이의 감별

진단이 중요함에도 장액성 미로염의 급성기에는 일시

적으로 내이의 기능이 상실되는 경우가 있어 화농성

미로염과 구분이 불가능한 경우가 있다. 비록 발병 초

기에 미로염이 장액성인지 화농성인지를 정확히 구분

하는 것이 어렵기는 하나, 일반적으로 화농성 미로염

은 장액성 미로염에 비해 증상과 징후가 보다 극적이

고 심각하다.화농성 미로염은 급성기가 지난 이후로도 미로염으

로 인한 감각신경성난청과 전정기능의 장애가 회복되

지 않고 남는 것으로 알려져 있다.5 따라서 미로염 급

성기에 특정 검사를 통해 장액성인지 화농성인지 알

수 있는 방법이 있다면 진단에 큰 도움이 될 것이다.저자들은 고실유양돌기절제술을 시행한지 5일째

지연성으로 병발한 장액성 미로염과 양성발작성체위

성현훈 1예를 경험하였기에 이에 대한 진단과정을 소

개하고 치료에 따른 안진의 변화 기전에 대해 고찰해

보고자 한다. 또한 미로염 급성기에 시행한 평형검사

소견과 감각신경성난청의 예후 사이의 관계에 대해

확인해보았다.

증 례

59세 남자환자가 양측의 이루를 주소로 내원하였

다. 환자는 유년기부터 있어온 양측 귀의 간헐적인 이

루와 난청으로 개인의원에서 만성 중이염 진단 하에

치료를 받다가 수술 권유받고 본원에 내원하였다. 과거력상 빈번한 중이염으로 치료 받은 적이 있으며, 당뇨병을 진단받고 약물치료 하는 것 외에 두부외상이

나 이전 어지럼의 기왕력은 없었다. 가족력상 유전적

소인 및 특이 사항도 없었다. 이경검사상 우측고막은

중등도의 천공소견을 보였다. 좌측고막은 대부분 함

몰된 소견을 보였으며, 후하방으로 타원형의 작은 천

공소견을 보였다. 순음청력검사상 500 Hz, 1,000 Hz, 2,000 Hz, 3,000 Hz에서 좌측 귀의 골도, 기도 평균청

력 역치는 각각 29dB, 62dB였고, 기도청력역치와 골

도청력역치의 차이는 33dB를 나타내었다. 어음명료

도치는 88%, 어음청취역치는 55dB였다. 우측은 골도, 기도 평균청력역치 19dB, 37dB를 나타내었다(Fig 1).수술은 전신 마취하에 좌측 개방동 고실유양돌기절

제술 및 부분 이소골대치술을 시행하였다. 수술 중 중

이 소견상 등골은 정상소견을 보였으나, 침골 장각은

미란되어 있어 침골을 제거하였다. 추골 두부도 제거

한 후 티타늄 보철물 2 mm을 이용하여 등골 두부와

고막 사이에 부분 이소골대치술을 시행하였다. 과도

한 이소골 조작이나 반고리관, 안면신경 손상 같은 특

별한 문제 없이 수술을 마쳤다. 수술 당일 Weber검사

는 좌측으로 편위되는 소견을 보였으며, 어지럼이나

안진의 소견은 관찰되지 않았다. 수술 후 4일째 까지

어지럼이나 자발안진의 소견은 없었으며, Weber검사

는 일관되게 좌측으로 편위되었다. 그러나 수술 5일째 환자는 저녁 8시경부터 회전성 현훈을 호소하였으

김윤호 외 3인

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Fig. 2. Bone conduction audiogram on the 6th

day of operation. Sensorineural hearing loss was

detected in the left ear (operated ear) especially

in the high frequencies.

Fig. 3. Videonystagmography in head roll test on the 6th

day of operation. When the head was turned to the right

side, right beating nystagmus of 4 degree/sec velocity was developed. When the head was turned to the left side,

left beating nystagmus of 12 degree/sec velocity was developed.

며, Frenzel 안경을 이용하여 안진을 확인한 결과 좌측

으로 향하는 회전성 자발안진 소견이 있었다. 저자들

은 수술과 관계 없는 우측 전정신경염이 발생한 것으

로 간주하고, Diazepam과 Metoclopramide 정주하였다. 수술 6일 째 환자는 회전성 현훈을 지속적으로 호소

하였으며, 좌측으로 향하는 회전성 자발안진이 지속

적으로 관찰되었다. 좌측 순음청력 검사상 골도청력

이 500 Hz, 1,000 Hz에서 각각 55dB, 45dB로 감소되었

고, 2,000 Hz, 3,000 Hz에서는 scale out 소견을 보였다

(Fig. 2). 어음명료도치는 12%, 어음청취역치는 50dB였다. Weber검사도 수술 직후와 달리 우측으로 편위

되었다. 저자들은 지연성 미로염이 발생한 것으로 판

단되어 치료약물에 dexamethasone과 ampicillin/sulbac-tam을 추가하였다. 수술 7일째 주관적인 현훈이 다소

호전되어 비디오 안진검사와 회전의사검사를 시행하

였다. 비디오 안진검사상, 앙와위에서 고개를 돌릴 때

체위에 따라 방향이 바뀌는 향지성 수평 안진이 나타

났으며, 안진의 속도는 우측 4 degree/sec, 좌측 12 degree/sec였다(Fig. 3). 또한 몸을 함께 돌아눕는 경우

우측 귀를 아래로 한 자세에서 우측 향지성 수평 안

진이 9 degree/sec로 나타났으며, 좌측 귀를 아래로 하

였을 때는 좌측으로 향하는 향지성 수평 안진이 11

고실유양돌기절제술 후 발생한 지연성 어지럼

92

Fig. 4. SHA (slow harmonic acceleration) test on the 6th day of operation. SHA test result showed low gain in

0.01~0.16 Hz. Asymmetry was found to the left side in 0.01~0.04 Hz. Phase was leaded in 0.01 Hz and lagged in

0.16 Hz.

degree/sec로 관찰되었다. 완서조화가속검사에서는 낮

은 이득, 빠른 위상차선행, 좌측으로 편위된 비대칭성

을 보여 보상이 이루어지지 않은 좌측 전정기능 저하

가 의심되었다(Fig. 4).이상의 검사결과로부터 저자들은 좌측 미로염에 좌

측 수평반고리관 양성발작성체위성현훈이 동반되었

을 가능성이 높다고 판단하였다. 치료를 위해 좌측 바

비큐법을 시행하고 forced prolonged position으로 이석

정복을 시도하였다. 정복술 시행 이틀 후 환자의 주관

적인 어지럼은 유의하게 호전되었다. 비디오 안진 검

사상 두위 및 체위 변화에 따른 안진 방향의 변화는

더 이상 관찰되지 않았으며, 모든 두위 및 체위에서

우측으로 향하는 8 degree/sec의 회전성 안진이 보였

다. 좌측 수평반고리관 양성발작성체위성현훈은 모두

정복되고 paralytic phase의 미로염으로 진행한 것으로

판단하여 Hamid방법에 근거한 전정재활치료를 실시

하였다. 수술 10일째 주관적인 증세가 대부분 호전되

어 환자는 퇴원하였다. 수술 17일째 환자는 외래로 내원하여 좌측 외이도

충전물 모두 제거하였다. 감염이나 염증의 소견은

없었으며 이식된 근막은 떨어진 곳 없이 잘 부착되

어 있었다. 수술 23일째 시행한 골도청력검사상 좌

측 감각신경성난청은 1 kHz만 제외하고 수술 전 청

력 상태로 회복되었음을 할 수 있었다(Fig. 6). 환자

가 주관적으로 느끼는 어지럼 또한 퇴원시보다 많이

호전되어 일상생활 중 불편함이 없는 정도까지 회복

되었다.

고 찰

중이수술 후 어지럼이 발생하는 원인으로 다양한

질환들이 있지만, 수술 직후 아무런 증상이 없다가 수

일 후 지연성으로 어지럼이 나타났다면, 미로염과 드

릴 진동으로 인한 양성발작성체위성현훈의 가능성을

염두에 두어야 할 것이다.12

양성발작성체위성현훈의 경우 수술 중 드릴 진동이

난형낭 평형반의 이석을 유리시키고, 수술 후 부유하

던 이석이 반고리관으로 유입되어 지연성 어지럼을

유발한다고 알려져 있다. 중이수술과 관련된 양성돌

발성두위현훈은 Baloh1가 5예를 보고하였으며, 이 중

3예는 유양돌기절제술로 인한 것이었고 나머지 2예는

고실성형술 이후 발생한 증례였다. 국내에서도 중이

수술 후에 발생한 3예가 보고된 바 있다.11,12 수술 후

발생하는 양성발작성체위성현훈의 경우 압박드레싱

으로 인하여 환자가 수술한 반대편 귀를 아래로 하고

수면을 취하게 되기 때문에 이석이 중력 방향에 따라

수술한 반대편 귀의 수평반고리관으로 유입되는 경우

가 일반적이다.12

미로염은 감각신경성난청을 동반하고 양성발작성

체위성현훈은 두위에 따라 특징적인 안진을 나타내는

등 이 두 질환은 임상 양상이 상당히 다르기 때문에

구분에 있어 큰 어려움이 없을 것이다. 그러나 본 증

례에서 저자들이 진단에서 혼란을 겪었던 점은 첫째, 미로염과 양성발작성체위성현훈이 동시에 발생하였

다는 점이다. 이 증례의 경우 양성발작성체위성현훈

의 원인이 내이염으로 인한 것인지 아니면 수술 중

드릴의 진동 때문에 발생한 것인지 정확히 구분하는

것이 사실상 어렵다. 그러나 내이염과 양성발작성체

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Fig. 5. Step velocity test on the 6th day of operation. Compared with those of right side, gain was lower by

14~21% on left side and the time constant was shorter on the left side.

위성현훈이 발생한 시점이 잘 일치한다는 점, 그리고

양성발작성체위성현훈이 수술한 쪽 귀에 생겼다는 점

으로 보아 내이염의 자극으로 인하여 이석이 유리되

었을 가능성이 더 높다고 판단된다. 진단에 있어서 혼란을 겪은 두 번째는 초기 안진이

병변측을 향하는 안진이었다는 점이다. 일반적으로

전정신경염, 미로염의 경우 안진이 병변의 반대방향

을 향한다고 생각하고 급성 장액성 미로염에서는 병

변측으로 향하는 안진이 있을 수 있다는 점을 간과하

였기 때문에 저자들은 수술한 반대쪽 귀에 전정신경

염이 발생한 것으로 잘못 해석하였다. 또한 수술 직후

부터 어지럼이 발생하기 전까지 Weber검사가 일관되

게 수술한 쪽으로 편위되었기 때문에 감각신경성난청

을 다음 날에서야 발견하였고 수술한 쪽 귀에 미로염

이 발생하였을 가능성을 충분히 검토하지 못하였다. 후향적으로 생각해 보면 어지럼이 처음 발생한 당시

고실유양돌기절제술 후 발생한 지연성 어지럼

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Fig. 6. Bone conduction audiogram on the 23th

day of

operation. Bone conduction threshold recovered to

preoperative level at all frequencies except for 1 kHz.

의 초기 안진은 아마도 병측을 향하는 미로염의

irritative phase 안진이었을 것으로 추정된다. 즉 어지

럼 발생 첫 2일간은 irritative phase로서 병측을 향하는

회전성 안진이 나타났고 이후로는 paralytic phase로서

건측을 향하는 회전성 안진이 관찰되었던 것이다. 비록 어지럼 발생 다음날 골도청력검사를 통해 감각신

경성난청이 동반된 사실을 확인하였지만 어지럼이

발생한 당일 저녁에 Weber검사를 시행하였더라면 처

음 증상이 발생하였을 때, 수술한 귀의 미로염과 반대

쪽 귀의 전정신경염 사이의 진단에서 혼동이 적었을

것이다. 그러나 미로염이 진행하는 과정에서 어지럼

이 먼저 나타나고 감각신경성난청이 뒤늦게 나타나는

증례였다면 감각신경성난청이 나타나기 전까지 여전

히 두 진단 사이에 감별의 어려움이 있을 수 있을 것

이다.급성기의 장액성 미로염은 화농성 미로염과 구분이

쉽지 않은 것으로 알려져 있다. 그럼에도 이 두 미로

염을 급성기 때 구분하는 것이 중요한 이유는 감각신

경성난청의 예후가 상당히 다르기 때문이다. 이는 환

자는 물론, 이소골 대치 수술을 시행한 수술자 입장에

서도 매우 중요한 문제인데, 수술 후 미로염이 발생한

환자에서 감각신경성난청이 회복될 지 안될 지를 미

리 예측할 수 있는가가 가장 중요하다. 본 증례의 경

우 미로염이 발생한 직후 시행한 완서조화가속검사상

이득이 낮아져 있기는 했으나 비교적 경도로 떨어져

있음을 알 수 있다. Step velocity검사상 이득도 경도의

감소를 보였고 시간상수 또한 8초 정도로 비교적 정

상치에 가까웠다(Fig. 5). 즉 본 증례의 경우 미로염이

발생하기는 하였으나 급성기에 시행한 회전의자 검사

상 내이 손상의 정도가 비교적 작다고 판단된다. 즉

장액성 미로염일 가능성이 높아 보이고 따라서 추후

감각신경성난청이 회복될 가능성이 높다고 예측해 볼

수 있었다. 실제 수술 후 23일째 시행한 골도 청력 검

사상 감각신경성난청은 많이 회복되었고 환자의 진단

은 수술 후 발생한 장액성 미로염으로 확정되었다. 급성기에 내이 손상의 정도에 따라 장액성과 화농성 미

로염을 정확히 구분하는 것은 매우 어려운 일임이 분

명하다. 그러나 급성기에 시행한 평형기능 검사들을

통해 감각신경성난청의 예후를 짐작할 수 있을 것으

로 저자들은 생각해 보았다.본 증례를 통해 만성중이염 수술 후 지연성으로 어

지럼이 발생한 경우 미로염의 가능성을 염두해 두어

야 함을 알 수 있다. 또한 미로염은 양성발작성체위성

현훈을 동반할 수 있는데, 이때 두 질환이 발생한 시

점과 어느 쪽 귀에 발생하였는지 따라 양성발작성체

위성현훈의 원인을 어느 정도 추정해 볼 수 있다. 미로염에서 나타나는 회전성 안진의 방향은 irritative phase인지 paralytic phase인지에 따라 병변측이나 건측

모두 가능하다. 따라서 미로염이 의심되는 경우 Weber검사나 골도청력검사로 감각신경성난청 동반 여부를

확인하여 수술받은 반대쪽 귀의 전정신경염의 가능성

을 배제해야 한다. 또한 비록 완전한 방법이 될 수는

없지만 미로염의 급성기에 회전의자검사를 통해 감각

신경성난청의 예후를 어느 정도 짐작해 볼 수 있을

것으로 생각된다. 중심단어: 어지럼, 고실유양돌기절제술, 장액성 미로

염, 화농성 미로염, 수술, 양성발작성체위성현훈

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