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補助金交付申請書記入例

＜評価基準型・単価積上方式＞

補助金交付申請書　記入例

この記入例では、入力方法の種類ごとに色分けして

説明しています。

黄色は交付申請者が入力する項目です

緑色は自動で入力される項目です

青色は建築士が入力する項目です

桃色は手書きで記入する項目です

灰色は事務局で使用する欄です

＜交付申請番号入力シート＞（交付申請用）

●１交付申請番号を入力してください。

交付申請番号は、事業者ポータルサイトからダウンロードした「平成３１年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付申請書」の上部に記載されています。

※ここに入力した交付申請番号は各様式の上部に反映されます。

※交付申請後に、補助金交付申請書（様式１）の誤記が判明した場合は、事業者　ポータルサイトで事業者情報・住宅情報を修正していただき、押印書類を再度　ご提出していただきます。　補助金交付申請書の記載事項に間違いがないか、もう一度確認してください。

※交付申請後に、上記に入力した交付申請番号や様式内の記載事項の誤記が見つ　かった場合や、様式の記載事項の修正が必要になった場合は、様式を再度ご提　いただきます。　交付申請番号や様式の記入事項に間違いがないか、もう一度確認してください。

●２「申請タイプ」「事業タイプ」を確認してください。

「申請タイプ」「事業タイプ」が予定している交付申請と異なる場合は、住宅情報の登録に間違いがありますので、もう一度住宅情報を登録してから補助金交付申請書をダウンロードしてください。

●３評価基準等の審査について

●４注意事項

(1) 提出書類に不足はありませんか。次のシートの「提出書類チェックシート（交付申請用）」で確認してください。揃っていることを確認しましたら「チェック欄」に印を付け、交付申請書と一緒に提出してください。

(2) 作成した様式データの最終版は、必ず保存してください。事業タイプに応じて、交付申請時に作成した様式５、様式５の２、様式５の３、様式８、様式８の２、様式８の３を完了実績報告時に使用します。

3 X－

この申請は、評価室による技術的審査の対象です。技術的審査に必要な書類を準備し、交付申請書類として提出してください。

事業タイプ

通年申請タイプ

評価基準型

0 0 X X －交付申請番号

年度

申請タイプ

2 X

住宅番号

2

事業者番号

1 1 0

補助金交付申請書（交付申請番号入力シート）記入例

＜評価基準型・単価積上方式＞交付申請書を作成するためには、まず事業者ポータルサイトで事業者登録と住宅登録を行ってください。

※この入力シートは提出の必要はありませんが、必ず確認・入力をしてください。入力をしないと他の様式類の計算が正しく表示されません。

交付申請番号はポータルサイトからダウンロードした様式１の右上に記載されていますので転記してください。

※ここに入力がない場合、他の様式類の計算が正しく表示されません。

必ず確認してください

評価基準型の場合は「１」が付番されています

申請日

↑ 提出日を記入してください。

長期優良住宅化リフォーム推進事業実施支援室殿

交付申請者（補助事業者）ﾌﾘｶﾞﾅﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

〒 -

交付申請額

←様式6または様式9で算出された交付申請額を記入してください。

交付申請する住宅の所在地等〒 -

工事発注者（共同事業者） ※補助事業者が買取再販業者の場合は記入不要です。

ﾌﾘｶﾞﾅ

〒 -

補助事業の概要

事業完了の期日

（備考）

事業者登録日住宅登録日

（注意事項）

１．修正液、訂正印での修正はできません。記載事項に誤りがある場合は、事業者登録システムの情報を修正し、

再度印刷してください。

２．記入、押印漏れ、提出書類の不足がある場合は、交付申請の受付は行いません。

３．申請日の記入が漏れていた場合は、交付申請書の到着日を申請日として扱います。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

↑ 工事請負契約による完了引き渡し日または

　完了実績報告提出期限のいずれか早い日

令和元年　6月　〇日令和元年　6月　〇日

建物名称

様式４のとおり

令和元年 11月　20日

住所123 4567

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○

名称・氏名●● □□ 安心Ｒ住宅

●● □□ □

□ 一棟申請 □ 住戸申請)

部屋番号

売主 □ 買主

□

住宅の所在地（住居表示）

123 4567

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○

建物名称部屋番号

建物の形態 ■ 一戸建ての住宅 □ 店舗等併用住宅共同住宅・長屋(

1,000 千円

○○ □□（個人事業者の場合は実印）

法人・団体等の住所

123 4567

○○県○○市○○区○○町▲丁目○　△ビル○Ｆ

電話番号 012-345-**** 法人番号 123456789****

法人の場合は会社の代表者印です。代表者の個人の印ではありません。↑

代表者氏名

○○ □□役職等代表取締役

平成３１年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付申請書

　平成31年度長期優良住宅化リフォーム推進事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので、平成31年度長期優良住宅化リフォーム推進事業補助金交付規程第5の規定により、関係書類を添えて下記の通り申請します。

記

法人･個人事業主等の名称

代表者印

【リフォーム事業者（法人）】

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ○○ｺｳﾑﾃﾝ支店・

事業所名

○○ｼﾃﾝ

株式会社○○工務店 ○○支店

日

2 0 0 X X －

令和元年 6 月〇

事業タイプ

交付申請番号年度事業者番号住宅番号

評価基準型 3 1 － 2 1 0 X X

補助金交付申請書（様式１）記入例


様式９の右下に算出された交付申請額を記入してください

工事請負契約による完了引渡し日または完了実績報告提出期限のいずれか早い日を記入してください

法人の場合は会社の代表者印を押印してください(個人事業者の場合は実印)

事業者ポータルサイトからダウンロードし印刷してください。

この記入例でセルが緑色になっている部分は自動入力されます。記載に誤りがある場合は事業者登録システムの情報を修正し、印刷し直してください。

提出する年月日を油性のボールペンで記入してください

様式１

※交付申請番号は「交付申請番号入力シート」に入力してください。


交付申請者名称

（施工業者）代表者印＊

*印鑑は、様式１の代表者印と同一の印鑑を使用してください。

（要件等の確認）

第１条

２

(イ)

(ロ)

(ハ)

(ニ)

（申告）

第２条

(イ)

甲（ □ 有り ■ 無し）乙（ □ 有り ■ 無し）

（有りの場合の返還補助金の概要は別紙による）

(ロ)

（ □ 該当する（三者見積を提出） □ 該当する（単価積上方式により申請） ■ 該当しない）

(ハ)

甲（ □ 該当有り ■ 該当無し）乙（ □ 該当有り ■ 該当無し）

２

３

（交付申請等）

第３条

２

３

（補助金の還元）

第４条

（締結時にいずれか選択すること）

■□

２

（不承認）

第５条

甲と乙は、本規約を３通作成し、２通をそれぞれ保管するものとし、１通を実施支援室に提出する。

【甲】工事発注者【乙】施工業者

住所住所

氏名名称

印※ 代表者印

※

法人・団体等の場合は、氏名欄に名称と代表者名を記入してください。 ※印鑑は契約書と同一の印鑑を使用してください。

連名の場合はそれぞれの方の住所と記名押印が必要です。


事業タイプ


評価基準型 3 1 － 2 X X

〇〇　□□

2 0 0 X X － 1 0

株式会社○○工務店

　暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること

　甲（工事発注者）と乙（施工業者）は、平成３１年度長期優良住宅化リフォーム推進事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、以下の共同事業実施規約（以下、「本規約」という。）を互いに確認し、本規約に従って補助事業を実施するものとして、届け出ます。

平成３１年度長期優良住宅化リフォーム推進事業　共同事業実施規約

　甲と乙は、本補助金の交付規程、マニュアル等をよく参照し、それぞれ交付対象の要件に合致することを確認する。甲および乙

は、要件に反する事項があることを知った場合、すみやかに相手に通知する義務を負う。

　甲と乙は本規約の締結をもって、以下の(イ)から(ニ)の全ての事項について、了解したものとする。

　本補助金の補助対象となるリフォームについて、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付

対象部分を除く部分は、この限りではない）

　本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従っ

て、その効率的な運用を行わなければならないこと

　甲は、住宅の引渡しから１０年間、支援室の承認なく、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保

に供し、または取り壊してはならないこと（補助事業者である施工業者や住宅所有者等が、本補助金の交付を受けた住宅を、

住宅として販売し、譲渡し、交換し、貸し付け、または担保に供する場合を除く）

　提出した個人情報は、支援室が国から本事業に係る補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の

範囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体および国の他の補助事業の事務事業者からの国庫

補助事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理し

たデータが公表されることがあること

　甲と乙は、本補助金の交付申請が制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、相互に申告する。なお(ロ)及

び(ハ)については、乙にはその役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含むものとする。

　平成２７年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３の規定に相当する理

由で補助金の返還を求められたこと

　甲乙の関係が交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等に該当すること

○○県○○市○○区○○町●丁目△番地○○ 〇〇県〇〇市〇〇区〇〇町▲丁目〇

　前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付

された補助金を返還することについて、甲乙とも一切の意義を申し立てないものとする。

　甲または乙が、第１項において虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、甲または乙は当該損害についてその責任を

負うこととする。

　甲と乙は、本規約締結後すみやかに、本補助金の交付申請及び完了報告、補助金の受領に至るまでの一切の手続きを共同し

て行う。

　本補助金の交付申請から補助金の受領に要する諸手続きについては、甲及び乙を代表して乙が行うものとする。

　甲は、乙の行う手続きに協力するものとする。

　乙が代表して本補助金の交付を受けたとき、乙は受領した当該補助金相当額について、直ちに以下の方法により甲に還元する

ものとする。

現金の支払い

甲の乙に対する債務と相殺（当該債務は、本制度により交付が見込まれる補助金額について、甲が乙に支払うべき工事代金か

ら、支払いを猶予することにより生じるものであり、本規約によって甲と乙が同意するものである。）

　甲が安心Ｒ住宅の売主である場合、甲は、前項により還元された補助金相当額について、当該住宅の購入者が支払うべき住宅

の購入代金の一部に充当するものとする。

　乙は、本補助金の交付が受けられない、または交付が見込まれる補助金額が減額されることを知った場合、すみやかに甲に通

知し、双方で誠実に協議を行うものとする。

令和元　年　6月　〇日

△ビル〇Ｆ株式会社〇〇工務店

●●　□□ 〇〇　□□

補助金交付申請書（様式２）記入例

＜評価基準型・単価積上方式＞甲と乙は、本規約を３通作成し、２通をそれぞれ保管するものとし、１通を実施支援室に提出してください。

申告内容に虚偽等が存することが判明した場合は、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、交付された補助金を返還することになります。

甲と乙は、虚偽の申告を行うことで相手に損害を与えた時は、当該損害についてその責任を負うことになります。

※買取再販業者が交付申請者の場合は「様式２」は提出不要です。

交付申請書に添付する１通にはこの欄に記名押印をしてください

様式１(事業者登録情報)に記載の「交付申請者」欄と同じ内容を入力してください

※印鑑は様式１の代表者印と同一の印鑑を使用してください

甲乙それぞれにチェックしてください

「有り」にチェックした場合は「様式２の2」も作成してください甲乙が「関係会社」でない場合は

単価積上方式で申請するときであっても「該当しない」にチェックしてください

どちらかにチェックしてください

(ロ)の "交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等" とは、以下に当たる場合を指します。

一１００％同一の資本に属するグループ企業二補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。

前号を除く。）三補助事業者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している法人

甲乙それぞれにチェックしてください

契約が連名の場合は２名分の氏名・押印が必要です

様式１又は契約書と同じになります

住所は住居表示で都道府県から入力してください甲乙それぞれが記名押印してください※印鑑は契約書と同一の印鑑を使用してください

工事着手までに締結してください。


補助事業者の名称

事業名

返還命令日

返還日

返還額（円）

返還事由


000,000円

○○の要件違反

●●　□□

平成○年度〇〇推進事業補助金

平成　○年　○月　○日

平成　△年　△月　△日

平成３１年度長期優良住宅化リフォーム推進事業　共同事業実施規約　（別紙）

　平成３１年度長期優良住宅化リフォーム推進事業共同事業実施規約第２条（イ）により補助金の返還がある場合の返還補助金

の概要は次のとおりです。

X － 1 0 X X2 0 0 X

事業タイプ

交付申請番号年度住宅番号

評価基準型 3 1 － 2

事業者番号

補助金交付申請書（様式２の2）記入例

＜評価基準型・単価積上方式＞「様式２」の共同事業実施規約第２条(イ)で「有り」にチェックした場合は提出が必要です。

漏れなく入力してください

様式２の２



　交付申請者住所

（買取再販業者）

名称

代表者印

（要件等の確認）

第１条

(イ)

(ロ)

(ハ)

(ニ)

（申告）

第２条

(イ)

（ □ 有り ■ 無し（有りの場合の返還補助金の概要は下記による））

(ロ)

（ □ 該当する（三者見積を提出） □ 該当する（単価積上方式により申請） ■ 該当しない）

(ハ)

（ □ 該当有り ■ 該当無し）

２

（補助金の還元等）

第３条

２

上記第２条（イ）により補助金の返還を求められたことがある場合の返還補助金の概要は次のとおりです。

補助事業者の名称

事業名

返還命令日

返還日

返還額（円）

返還事由


　本補助金の交付申請が制限される以下の(イ)から(ハ)の事項への該当の有無について、以下のとおり申告します。なお(ロ)及び

(ハ)については、役員等（実質的に経営に関与する者を含む。）を含みます。

　平成２７年度以降、国土交通省住宅局が所轄する他の補助事業において、本補助金の交付規程第１３条の規定に相当する理

由で補助金の返還を求められたこと

　本補助金の交付を受けたとき、申請者は受領した当該補助金相当額について、本補助事業の対象住宅の購入者が支払うべき住

宅の購入代金の一部に充当することにより、当該購入者に還元します。

　前項の住宅購入者は、第１条(ロ)から(ニ)の事項を了解する者とします。

　以下の(イ)から(ニ)の事項について、了解した上で補助金交付申請を行います。

　本補助金の補助対象となるリフォームについて、国費が充当された他の補助金との併用は行わないこと（他の補助金の交付対

象部分を除く部分は、この限りではない）

　本補助金を受けた住宅（以下、「住宅」という。）について善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、そ

の効率的な運用を行わなければならないこと

　補助事業者である買取再販業者又は住宅所有者は、住宅の引渡しから１０年間、支援室の承認なく、補助金の交付の目的に反

して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、または取り壊してはならないこと（補助事業者である買取再販業者又は住宅

所有者が、本補助金の交付を受けた住宅を、住宅として販売し、譲渡し、交換し、貸し付け、または担保に供する場合を

除く）

　提出した個人情報は、支援室が国から本事業に係る補助金の交付を受けた年度終了後５年間保存され、本補助金の目的の範

囲内で国土交通省の求めに応じて報告されるほか、国、地方公共団体および国の他の補助事業の事務事業者からの国庫補助

事業実施上の要請に基づき、これらの機関に提供されることがあり、また当該個人情報に係る個人特性を統計的に処理したデー

タが公表されることがあること

　リフォーム工事の施工業者が、交付規程第５第３項及び第４項に規定する関係会社等に該当すること

　暴力団又は暴力団員であること、及び暴力団又は暴力団員との不適切な関係にあること

　前項の申告内容に虚偽等が存することが判明した場合に、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、また、交付さ

れた補助金を返還することについて、一切の意義を申し立てません。

　　　　年　　月　　日

　　　　年　　月　　日

○○　△△△

　平成３１年度長期優良住宅化リフォーム推進事業（以下、「本事業」という。）に対する補助金（以下、「本補助金」という。）の交付を受けるため、本誓約書の内容に従って補助事業を実施するものとして、届け出ます。

X － 1 0 X X2 0 0 X

平成３１年度長期優良住宅化リフォーム推進事業　買取再販に係る誓約書

株式会社○○住販

〇〇県〇〇市〇〇区〇〇町●丁目〇

事業タイプ


評価基準型 3 1 － 2

事業者番号

補助金交付申請書（様式3）記入例


どちらかにチェックしてください

「有り」にチェックした場合は下表の返還補助金の概要を入力してください

(ロ)の "交付規程第５第４項及び第５項に規定する関係会社等" とは、以下に当たる場合を指します。

一１００％同一の資本に属するグループ企業二補助事業者の関係会社（財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則第８条第８項で定めるもの。

前号を除く。）三補助事業者の役員である者（親族を含む）又はこれらの者が役員に就任している法人

甲乙が「関係会社」でない場合は単価積上方式で申請するときであっても「該当しない」にチェックしてください

交付申請者が買取再販業者である場合は提出が必要です。

申告内容に虚偽等が存することが判明した場合は、本補助金交付申請に係る補助金交付決定が取り消され、交付された補助金を返還することになります。

※施工業者が補助事業者の場合は「様式３」は提出不要です。

様式３

様式１（事業者登録情報）に記載の「交付申請者」欄と同じ内容を入力してください印鑑は様式１の代表者印と同一の印鑑を使用してください


●共通

※増築･減築の有無には面積、確認申請の有無に関わらず記入してください。

●評価基準型の場合

●高度省エネルギー型の場合（ＭＪ/㎡・年）

（ＭＪ/㎡・年）

（ＭＪ/㎡・年）判定

●安心Ｒ住宅の場合

●共同住宅、長屋の一棟申請を対象とする場合（事業タイプ共通）

次の事項を棟毎に判断すること。

※「②／①＞０．５」であること。

※共用部分の工事や補修など住棟全体の工事に係る部分の補助対象工事費は「②／①」で割合「Ａ」を求め、

　「補助対象とする部分の工事費×Ａ」により算定します。


0 戸 0 戸

戸戸

戸戸

戸戸

戸戸

棟（住棟の数とし、エキスパンションジョイントで接続している一の建物は１と数える）

　↑該当する場合にチェック（■）

□対象住宅の売買前に売主が実施したリフォームで本事業

の補助を受けている

→売主が実施したリフォームの交付申請時の

住宅番号を記入

築年数 39 年

無 ■ 有

階数地上 2 階地下階建て

□ 法適合性の確認済み

今回リフォーム時の

増築・減築の有無※

→　増築部分の面積 15.50 ㎡ ■ 確認申請有り

事業タイプ


評価基準型 3 1 － 2 1 0 X X

交付申請概要書

構造 ■ 木造 □ 鉄骨造

2 0 0 X X －

)その他(□ ＲＣ造 □ 木造一部ＲＣ造 □

□

非住宅部分の有無

新築時以降の

増築・減築の有無※

（上記を除く）

無有→　増築部分の面積㎡

→→　減築部分の面積㎡

㎡■ 無 □ 有

～～～　以下は、該当する欄を記入してください　～～～

Ｃ太陽光発電による削減量

　　　年　　　月　　　日

□ 若者による既存住宅購入に伴って実施する

　平成31年4月1日時点での年齢歳　↑該当する場合にチェック（■）

Ａ単位面積当たりの一次エネルギー

消費量の設計値（その他除く）

【太陽光発電を設置していない場合】

Ａ／Ｂ≦０．８

【太陽光発電を設置している場合】

（Ａ＋Ｃ）／Ｂ ≦ ０．８Ｂ

単位面積当たりの一次エネルギー

消費量の基準値（その他除く）

戸戸

合計

→　非住宅部分の面積

戸

住棟番号

　住宅の売買契約を締結した日

住棟全体の住戸数・・・① ①のうち要件を満たしている住戸数・・・②

戸

申請全体の棟数

□ 確認申請有り

■ □ →→　減築部分の面積㎡ □ 法適合性の確認済み



下半分は各項目に該当する場合に入力してください

●共通の項目は漏れなく入力してください

記入欄が足りない場合は支援室にご連絡ください。

様式４


証明する住宅

↑ 適合確認日を記入してください。

証明する建築士証明する建築士個人の印です。↓

（）建築士（）登録第号

（）（）号

建築士事務所名

（注意事項）

１．建築士がリフォーム計画の内容を確認し、本事業の適合状況確認書を作成する費用を補助対象と

する場合は、建築士事務所とし登録されている事務所に所属している必要があります。

２．建築士が適合確認を実施可能とする住宅は建築士法第３条から第３条の３に基づき、保有資格ご

とに設計・監理できる住宅とします。

３．適合確認書を作成するにあたり、故意又は重大な過失による虚偽の記入・証明、未確認での記入

・証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第１０条の規定に基づく懲戒処分

の対象となることがあります。


〇〇市〇〇区〇〇町●丁目〇

資格

所在地

都道

府県○○

都道

府県

△△　□□

〇〇株式会社一級建築士事務所

〇〇〇〇市〇〇区〇〇町▲丁目〇

国土交通大臣（胆）

建築士事務所〇〇県

事業タイプ


評価基準型 3 1 － 2 X X2 0

事業者番号

建築士によるリフォーム後の住宅性能に係る基準の適合確認書

X － 1 00 X

　本申請に係る住宅リフォーム工事計画の内容が、様式８、様式８の３のとおり、リフォーム後の住宅性能に係る評価基準等に適合するものであることを確認したことを証明します。

令和元年　6月　〇日

一級〇〇〇〇〇〇

一級

印

建築士事務所

氏名

建物名称

住宅の所在地（住居表示）

部屋番号

知事登録第 ●‐〇〇


＜評価基準型・単価積上方式＞事業タイプが評価基準型の場合は本様式及び様式８の提出が必要です。

適合確認した年月日を入力してください共同住宅の場合は、マンション名などの

建物名称を入力してください

建築士事務所の法人印ではなく建築士の個人印を押印してください

様式１に記載の住宅の所在地と同じであることを確認してください

様式７

Ver1

.

（記載上の注意）１．

２．

３．

４．

１．構造躯体等の劣化対策（構造別）　

a～j の全てに適合

□ ■ ■ ㎡ □ 適

(1) 外壁通気構造等 □ □ □ □ 否

(2) 軸組等が防腐・防蟻処理されている □ □ □ ㎡

(3) 柱の小径 □ □ □

（） cm≧12.0cm □ □ ■

(4) 樹種（D1） □ □

（） □ □

(5) （1）～（4）と同等の措置 ■ □ ㎡ □ 適

具体的な内容 □ □ 否

（ □ ■ □ □

） □ □ ■

(6) □ □

□ □

・床下空間に露出している部分 □ □ ■

・増築又は改築の工事で露出する部分 □ □

増改築認定基準の場合は以下も含む ■

・ K3 相当以上の防腐・防蟻処理

次の(1)、(2)のいずれかに適合

(1)

① K3相当以上（北海道、青森県ではK2以上） □ □ ■ ㎡ □ 適

② □ □ □ □ 否

□

（） □

③ ①～②と同等の措置 □ □

具体的な内容

（

）

(2) □ ■

・床下空間に露出している部分

・増築又は改築の工事で露出する部分 ■

(1)③

以下の範囲で防腐・防蟻処理（北海道、青森県を

除く）＋維持保全の強化★

(2) (2)

否

50.85 1,800 円/㎡ 91,530

樹種（D1 の樹種のうち、ﾋﾉｷ、ﾋﾊﾞ、ﾍﾞｲﾋ、その他これらと同等の

耐久性を有する製材又は集成材等）

(1)② (1)② その他性能

補助対象外

b

土

台

以下の①～③のいずれかに適合、かつ、水切り設

置(1)① (1)① 特定性能防腐・防蟻薬

剤塗布*1*1鉄骨造､RC造であっても床下に

木部が存する場合、その他性能向

上工事として適用可とする工事なし

(1)③

(6) (6) 今回の

工事で

露出す

る部分

K3 K3

否

(2) 工事なし

維持保全の強化を実施する場合、

以下の範囲で防腐・防蟻処理を今回実施★

(4) (4)

(5) (5)

その他部材その他性能

(1) (1) 補助対象外床下空

間部分(2)

否特定性能防腐・防蟻薬

剤塗布

1,800 円/㎡

内部結露が生じてい

ないこと(6) (6)

K3 K3

工事なし

(5) (5)

外壁通気構造

化（ｶﾊﾞｰ工法）

30 6,600 円/㎡ 198,000

(2) (2) その他性能

(3) (3) 補助対象外

外壁通気構造

化

140 13,200 円/㎡ 1,848,000

0 X X2 2 0 0 X X

単位特定性能

向上工事

その他性能

向上工事

a

外

壁

の

軸

組

等

部位ごとに、外壁の軸組等のうち地面からの高さ1m以

内の部分が次の(1)～(6)のいずれかに適合

柱

(1) (1) 特定性能

補助対象となる

性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事2,467,890 0

【木造】　　適用する評価基準ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

リフォーム

工事の種別工事内容数量

(4) (4)

・

・

事業タイプ

交付申請番号年度事業者番号住宅番号住棟番号

評価基準型 3 1 －

本様式（様式８）は交付申請時と完了実績報告時に提出します。確実に、交付申請時のデータを保存し、完了実績報告時に提出してください。なお、交付申請

時は「工事完了時建築士チェック欄」は未記入としてください。

住宅性能等記入欄　（建築士による確認）補助対象工事費　（自動計算）

工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

特記の無い場合、「適用する評価基準」にはリフォーム後の状況を記入

してください

「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準

すべてについてチェック（■）を入れてください。

必須項目補助工事単価特定性能

計

その他性能

計

評価基準への適合状況

リフォーム後の住宅性能に係る基準等の適合状況確認書及び単価積上方式による補助対象工事費の算出表

「評価基準への適合状況」欄の各チェック項目及び番号等は、平成31年度長期優良住宅化リフォーム推進事業住宅性能に係る評価基準に対応しています。

評価基準を参照のうえ、該当する項目のチェック、記入を行ってください。　評価基準型(単価積上方式)で申請する場合には、本様式を交付申請時に必ず提出し

てください。

適合確認書及びリフォーム後の住宅性能に係る評価基準の適合状況確認書は、当該住宅について設計・工事監理ができる建築士免許を有する建築士が

申請内容を確認のうえ作成してください。本適合状況確認書において、故意又は悪意による虚偽の証明、未確認での証明などの行為があったことが判明した

場合には、建築士法第１０条の規定に基づく懲戒処分の対象となることがあります。

リフォーム前後における認定基準又は評価基準への可否を、「評価基準への適合状況」の該当する項目にチェック（■）し、判断に要した方法・資料等を「適

合性確認に要した資料等（複数選択可）」欄(20/21)に記載してください。

補助対象工事費は、「リフォーム工事の種別」の「特定性能向上リフォーム工事(以下、「特定性能」）」や「その他性能向上リフォーム工事(以

下、「その他性能」）」をチェック（■）し、「補助対象となる性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事」の「数量」を入力すると、補助対象工事費記入欄の「特定性

能向上工事」「その他性能向上工事」の欄に自動計算されます。

－ 1

・「適用する評価基準」欄、「住宅性能等記入欄」は、交付申請時にリフォーム後の住宅性能に係る基準の適合状況を確認した建築士により入力して

ください。なお、「住宅性能等記入欄」の「数量」については施工業者の担当者等が積算結果や図面に基づいて入力することもできます。

・数量を入力すると、補助対象工事費が自動で計算され、「特定性能向上リフォーム工事」「その他性能向上リフォーム工事」「三世代同居対応改修工事」毎に集計されます。この集計された補助対象工事費は様式９に自動で反映されます。

・印刷したときに、入力した欄に見切れが無い

か、必ず確認してください（全頁共通）

・工事の数量を入力してくだ

さい

・当該工事を補助対象にした

い場合、数量の入力がないと、

補助対象工事費が自動計算さ

れません

・リフォーム前後の図面等で

数量の根拠を示してください

・「ﾘﾌｫｰﾑ前」と「ﾘﾌｫｰﾑ後」の評価基準への適合

状況をチェックしてください

・「ﾘﾌｫｰﾑ前」に評価基準へ適合していない場合

は、「否」をチェックしてください

・リフォーム前とリフォーム後の性能がわかるよ

うに、補助対象工事内容、数量、範囲を図面や添

付書類等に図示してください（図面記入例参照）

・リフォーム工事の種別を必ずチェックしてく

ださい

・工事種別に「特定性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事」、

「その他性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事」等をチェックし

ないと、補助対象工事費が自動計算されません

・特記の無い場合、

リフォーム後の状況

を入力してください・補助対象工事費が自動計算

されます

・リフォーム工事の種別欄で

「特定性能」または「その他

性能」のいずれかをチェック

し、数量を入力しないと自動

計算されません

・ﾘﾌｫｰﾑ工事完了後、記載されたとお

りにﾘﾌｫｰﾑが行われたことを建築士が現

地確認等する必要があります

（交付申請時には記入しないで提出し

てください）

・柱／その他の部材で分けて性

能を示してください

・共同住宅、長屋の一棟申請の場合、様式4の住棟番号を入

力してください

・複数棟をまとめて1つの申請とする場合は、住棟ごとに作

成してください



様式８ 1/21

（「１．構造躯体等の劣化対策」の続き） (構造別)

・

・

(1)及び(2)に適合、又は(1)及び（3）に適合

(1) □ ■ ■ 箇所 □ 適

□ □ 否

・既存床下点検口の数 ( ) 箇所 □ □ □

既存と新設の合計 ( ) 箇所 □ 箇所

・既存小屋裏点検口の数 ( ) 箇所

既存と新設の合計 ( ) 箇所箇所

(2) 床下空間の有効高さ

・ 330mm以上

(3)

■

■ □ 適

□ 否

□ ■ ■ □ 適

■ □ □ 否

□

★：維持保全計画の強化を要する項目

j顕

在

化

し

て

い

る

劣

化

事

象

目視又は計測により、腐朽及び蟻害による木材の劣

化その他劣化対策に関連する著しい劣化事象等が認

められない（現況調査により●、■の項目について省

化事象がないこと。又は、あっても補修される場合、

適）

適適その他性能

(工事費計上

は20/20)

否補助対象外

工事なし

i

構

造

部

材

等

建築基準法施行令第37条、第41条、第49条及び第80

条の2 の規定のうち、構造躯体等の劣化軽減に関係

するものに適合（確認済証があること。又は建築士に

よる現地調査により上記を確認）

適

15,000

0

2 検査機器用の

開口の設置

2,500 円/箇所 0

2 工事なし小屋裏点検口

の設置*2

1 15,000 円/箇所

その他性能

h

床

下

・

小

屋

裏

の

点

検

区分された床下空間・小屋裏空間ごとに点検口設

置

(1)・

(2)

(1)・

(2)

特定性能床下点検口の

設置*1*21 (1)・

(3)

(1)・

(3)

補助対象外


してください



評価基準への適合状況補助対象となる

性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事補助工事単価

特定性能

向上工事

その他性能

向上工事


の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

リフォーム

工事の種別

*1同一の点検口について、「4.維持管理更新の容易性」

の点検口と重複して計上しないこと床下空間の各部を点検できるよう、点検口を設

置 *2点検口は、450□相当以上の大きさのものに適用す

る。否


工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

工事内容数量単位

1 24,600 円/箇所 24,600

・既存点検口、補助対象点検口、補助対象外点検口の合計箇

所数を記入してください

（ユニットバスに付属し、補助対象外となる点検口等も含め

た箇所数としてください）

・ユニットバス付属の天井点検口は補助対象にはなりません。

・新設の床下点検口、小屋裏点検口は450□程度のものを指

し、これ以下の点検口は検査機器用の開口として計上してく

ださい。



様式８ 4/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X


ａ～e の全てに適合

・

□ □ 適

□ □ 否

□

・別表4の防錆措置 □ □ □

・同等の措置 □ □

（）

増改築認定基準の場合は以下に適合

・

(1) □ □

(2) 次の①及び②に適合

① □ □

・別表4の防錆措置 □ □

・同等の措置 □ □

（）

② 「1-1 木造『h.床下・小屋裏の点検』に適合

□ □

h.(1)

□ □

・既存床下点検口の数 ( ) 箇所箇所

既存と新設の合計 ( ) 箇所

・既存小屋裏点検口の数 ( ) 箇所

既存と新設の合計 ( ) 箇所箇所

h.(2) 床下空間の有効高さ

・ 330mm以上

h.(3) 箇所

(3) □ □

□ □

・別表2の防錆措置

・同等の措置

（）

□

24,600 円/箇所

否

柱、はり及び筋かい以外の部分に使用されてい

る鋼材が、評価基準の別表2の鉛系さび止めペ

イント又は鉛・クロムフリーさび止めペイントを

塗り回数２以上となるように全面に塗布され、又

はこれと同等の防錆措置が講じられている

（3）

別表2

（3）

別表2 *1同一の点検口について、「4.維持管理更新の容易性」

の点検口と重複して計上しないこと（3）

同等の

措置

（3）

同等の

措置*2点検口は、450

□相当以上の大きさのものに適用する。

(2)②

h.(1)

・(2)区分された床下空間・小屋裏空間ご

とに点検口設置 (2)②

h.(1)

・(3)

柱、はり又は筋かいに使用されている鋼材の厚

さの区分に応じた防錆措置（評価基準の別表1）

が講じられていること

(1) (1)

柱、はり又は筋かいに使用されている鋼材

の厚さの区分に応じた防錆措置（評価基準

の別表4）、又は、これと同等の措置が講じら

れていること

(2)① (2)①

別表4

床下空間の各部を点検できるよ

う、点検口を設置

検査機器用の

開口の設置

2,500 円/箇所

小屋裏点検口

の設置*2

15,000 円/箇所

(2)②

h.(1)

・(3)

床下点検口の

設置*1*2

工事なし

同等の

措置

同等の

措置

新築時の設計図書等により、次の(1)かつ(3)又は(2)

かつ(3)のいずれかに適合することが確認できるこ

と

単位特定性能

向上工事

その他性能

向上工事

a

構

造

躯

体

新築時の設計図書等により、柱、はり又は筋かいに

使用されている鋼材の厚さの区分に応じた防錆措

置（評価基準の別表4）、又は、これと同等の措置

が講じられていることが確認できること

特定性能

その他性能

補助対象外

別表4


性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事0 0

【鉄骨造】　　適用する評価基準ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

リフォーム


別表4 別表4

同等の

措置

同等の

措置

(1)及び(2)に適合、又は(1)及び（3）に適合(2)②

h.(1)

・(2)


工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

・

・


してください




計

その他性能

計


・混構造の場合は、該当する構造すべ

てに入力してください



様式８ 5/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X


・

・

(1),(2)のいずれかに適合

(1) 全てに適合（各項目ごとにいずれかの基準に適合） □ □ 適

□ 施行令第79条に適合建築確認日 □ 昭 □ 平 ( )年 ( )月 ( )日 □ 否

□ 水セメント比50％以下で評価基準の別表5に適合


□ 中性化測定結果活用により適合

□ 中性化測定結果無し

(2) 全てに適合（各項目ごとにいずれかの基準に適合） □

□ 施行令第79条に適合建築確認日 □ 昭 □ 平 ( )年 ( )月 ( )日

□ 中性化測定結果活用により適合

□ サンプル調査Ｂにより適合（下記記入）

サンプル調査Ｂ実施

□ コア採取 □ ドリル削孔 □ □ 適

□ 仕上材の無い箇所 □

調査結果（ )年かぶり厚さ（ )mm □ □ 否

中性化深さ ( )mm※

※ 複数箇所で実施したサンプル調査の結果のうち、最も中性化が進行している中性化深さを記載すること □

次のいずれかに適合

・目視調査により劣化事象が確認された場合 □ □ 適

□ サンプル調査により確認（）kg/m3 ≦ 0.6kg/m3

・目視調査により劣化事象が確認されなかった場合 □ □ 否

□ 過去の調査結果により確認（）kg/m3 ≦ 0.6kg/m3

□ 新築時の設計図書等により確認（）kg/m3 ≦ 0.6kg/m3 □

□ 検査済証あり

目視又は計測により確認された建築物の状況について

・ □ □ □ 適

□ □ 否

(1)～(3)のいずれかに適合

(1) 全てに適合（各項目ごとにいずれかの基準に適合） □ □ 適

□ 施行令第37条,第72条,第74条,第75条,第79条,第79条の3,第80条の2に適合 □ 否

建築確認日 □ 昭 □ 平 ( )年 ( )月 ( )日



□ 「その他の詳細」に適合





□ 中性化測定結果活用により適合 □ サンプル調査Ａにより適合（下記記入）



□ 中性化測定結果活用により適合 □ サンプル調査Ｂにより適合（下記記入） □

□ サンプル調査Ａ □ サンプル調査Ｂ

□ コア採取 □ ドリル削孔 □ □ 適

□ 仕上材の無い箇所 □ 仕上材が施されている箇所 □

調査結果（ )年かぶり厚さ（ )mm

中性化深さ ( )mm※

※ サンプル調査を複数箇所で実施した場合は、それらのサンプル調査の結果のうち、最も中性化が進行している中性化深さを記載すること

次のいずれかに適合

・目視調査により劣化事象が確認された場合 □ □ 適

□ サンプル調査により確認（）kg/m3 ≦ 0.3kg/m3 (0.6kg/m3 ※) □ 否

・目視調査により劣化事象が確認されなかった場合 □

□ 過去の調査結果により確認（）kg/m3 ≦ 0.3kg/m3 (0.6kg/m3 ※)

□ 新築時の設計図書等により確認（）kg/m3 ≦ 0.3kg/m3 (0.6kg/m3 ※)

□ 検査済証あり □※ 防錆剤の使用その他鉄筋の防錆について有効な措置を行う場合には0.6kg/㎡以下とする。

目視又は計測により確認された建築物の状況について

・ □ □ □ 適

□ □ 否

顕

在

化

し

て

い

る

劣

化

事

象

コンクリートの中性化による鉄筋の発錆及び凍結融解作用によるコンクリートの劣化その他劣化対策に関連する著しい劣化事象

が認められないこと（現況調査により●、■の項目について劣化事象がないこと。又は、あっても補修される場合、適）

適適

否

塩

化

物

イ

オ

ン

量

劣化

あり

劣化

なし

否

サ

ン

プ

ル

調

査

別表7

別表9

築年数

最小かぶり厚さ

中性化深さ否

水セメント比

中性化深さ

(3)

最

小

か

ぶ

り

厚

さ

・

水

セ

メ

ン

ト

比

・

中

性

化

深

さ

等

(1)


水セメント比

その他

(2)


顕

在

化

し

て

い

る

劣

化

事

象

コンクリートの中性化による鉄筋の発錆及び凍結融解作用によるコンクリートの劣化その他劣化対策に関連する著しい劣化事象

が認められないこと

適適

否

増改築認定基準への適合により交付申請する場合は、下記に適合状況等を記載して下さい。

別表8

否

塩

化

物

イ

オ

ン

量

劣化

あり

劣化

なし否

中性化深さ

サ

ン

プ

ル

調

査

別表6

仕上材が施されている箇所（維持保全計画に次回の大規模修

繕時等に中性化深さ測定を行うことを記載）築年数

最

小

か

ぶ

り

厚

さ

・

水

セ

メ

ン

ト

比

・

中

性

化

深

さ

等

(1)


工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

特記の無い場合、「適用する評価基準」にはリフォーム後の状況を記入してください

「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてﾁｪｯｸ（■）を入れてください。必須項目

評価基準への

適合状況

【鉄筋コンクリート造】　　適用する評価基準ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

水セメント比

中性化深さ

(2)


住宅性能等記入欄　（建築士による確認）・混構造の場合は、該当する構造すべてに入力してください

・住宅と一体のRC造地下車庫がある場合も混構造になります

・新築時の設計図書等で基準適合を確認

・現時点の中性化深さを調べて基準適合を確

認

・直近の大規模修繕時等の調査結果がある

場合も同様に記入（サンプル数、調査方法

等）

・かぶり厚さは新築時の設計図書により（構

造図、仕様書、施工記録書類等）確認します

・新築時の設計図書が無い場合には建築基準

法施行令第79条によるか、実測（電磁誘導法

による測定）によることも可能です



様式８ 7/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X

２．耐震性（構造別）　

建築確認日

□ 昭 ■ 平 ( )年 ( )月 ( )日

建築確認が不明な場合、表示登記日

□ 昭 □ 平 ( )年 ( )月 ( )日

(1)～（3）のいずれかに適合

(1) 次の①～③のいずれかに適合し、かつ、④に適合 ■ 箇所 □ 適

① □ □ □ □ 否

□

② 耐震診断によりⅰ,ⅱのいずれかに該当

ⅰ □ □ 箇所

ⅱ 認定診断法に適合すること □ ■

→別表1にチェックしてください

リフォーム前：金物補強*1 箇所

Iw値、又は評点＝（）

リフォーム後：

Iw値、又は評点＝（）≧1.0 基礎補強 m

③ □ □

④ □ ■ ㎡

(2) 免震建築物 □ □

・免震材料等が劣化していない

・

・

(3) 以下の全てに適合すること

① □ ① □ ①

② □ ② □ ②

■

（別表１）木造の場合の耐震性の適合確認方法■ 「木造住宅の耐震診断と補強方法（一般診断法・精密診断法）」（日本建築防災協会）

→ (1)②のIw値の欄に、上部構造評点を記入してください。また、根拠資料を提出してください

□ 「木質系工業化住宅の耐震診断法」（プレハブ建築協会）

→ (1)②のIw値の欄に、上部構造評点を記入してください。また、根拠資料を提出してください

□ 昭和５６年６月１日以降における建築基準法等に適合することの確認

以下の①かつ③又は②かつ③を確認する。

□ ① 新耐震基準に適合

□ ② 建築確認日が昭和５６年６月１日以降＋現地調査により図書と現況に相違がない

□ ③ 耐震性に影響のある増改築が行われていない

□ その他（）

(3) (3)

住宅の着工時期が昭和５６年６月１日以降であり、

耐震性に影響のある増改築が行われていない*4*4 耐震性に影響のある増改築とは、増築など荷重の変

化のあるものや、筋かい等の変更の他、柱・梁などの変

更により鉛直荷重・水平荷重の支え方が変わるもの全て

を指します。部材もしくは接合部の腐朽もしくは蟻害による断面

欠損又は折損、壁、柱、床等の著しい傾斜その他

の構造耐力に関連する劣化事象等が認められな

い*3 否

*1 同一箇所についてそれぞれ重複して計上しないこと。

また、耐力壁1箇所（柱間の幅1500mm程度までを一箇所

とする）を設置する場合に適用。(2) (2)*2 接合部の金物補強を含む

免震層の地震応答変位を阻害するおそれがないこ

と

部材もしくは接合部の腐朽もしくは蟻害による断面



い*3

屋根の軽量化85.5 10,500 円/㎡ 897,750

*3 現況調査により●、■の項目について劣化事象がな

いこと。又は、あっても補修される場合、適

0.80

1.20 0 25,200 円/m 0

（1）

②ⅱ

（1）

②ⅱ0 27,000 円/箇所 0

耐力壁の設置

（室内側から施

工）*1*2

2 31,200 円/箇所 62,400

建築基準法施行令第3章1節～3節及び7節の2に

適合

（1）① （1）① 補助対象外

工事なし

告示に基づく耐震診断法によりIw 値≧1.0 であ

ること

（1）

②ⅰ

（1）

②ⅰ

耐力壁の設置

（外壁側から施

工）*1*2

4 35,000 円/箇所 140,000

特定性能

向上工事

その他性能

向上工事

基

準

1 1 ○○

特定性能

評価方法基準第５の１の１－１（３）（新築住宅にお

ける評価基準）に適合

（1）③ （1）③

部材もしくは接合部の腐朽もしくは蟻害による断面



い*3

（1）④ （1）④

1,100,150


の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

リフォーム

工事の種別工事内容数量単位

工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

・

・


してください




計

その他性能

計


性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事


・建築確認日か表示登記日を入力してください

・建築確認日が昭和56年6月以降であることを確認

する場合は、エビデンスとして確認済証か登記簿、

建築確認台帳記載事項証明書等の添付が必要となり

ます

・増築部の「耐力壁の設置」を特定性能工事

とするためには条件があります。

詳細はQ＆Aを参照してください

・耐震補強を補助対象とする場

合は、リフォーム前後の耐震診

断書等を添付してください・過去または今回のリフォームにおいて、耐震性

に影響のある増改築等が行われている場合、適用

できません。増改築等がある場合には、(1)のい

ずれかとしてください。

・劣化事象がある場合は、リフォーム前

「否」にチェック。補修等行い、リフォーム

後は「適」にチェックしてください。



様式８ 8/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X

３．省エネルギー対策（共通）　

■

□

地域区分 □ １ □ ２ □ ３ □ ４ □ ５ ■ ６ □ ７ □ ８

開口部比率の区分 □ (い) □ (ろ) ■ (は) □ (に)

(1),(2)のいずれかに該当すること

(1) ①～④のいずれかに適合＋開口部の一定の断熱措置

① 断熱等性能等級３ □ □

② 一次エネルギー消費量等級４＋壁・床は省エネルギー対策等級２＋屋根又は天井は省エネルギー対策等級３ □ □

③ 一次エネルギー消費量等級４（太陽光発電評価対象外）＋ａ,ｂのいずれかに適合 □ □

ａ省エネルギー対策等級２ｂ断熱等性能等級２ □ □

④ 省エネルギー対策等級３ □ □

(2) 改修タイプ □ ■

増改築認定基準への適合により交付申請する場合は、下記に適合状況等を記載して下さい

(1) 断熱等性能等級４ □ □

(2) 一次エネルギー消費量等級４＋断熱等性能等級３ □ □

■ □

以下、該当する場合にのみ記入

(1)①～④及び増改築認定基準(1),(2)　を選択した場合、該当する欄に記入

□ 部分評価（（1）①～④を選択した場合のみ）部分評価の断熱区画（）

□ 仕様基準による

□ 断熱等性能等級（（1）①,③,増改築認定基準(1),(2)を選択した場合のみ）

・外皮平均熱貫流率（UA）（）W/m2・K ・外皮平均熱貫流率（UA）（）W/m2・K

・冷房期の外皮平均日射熱取得率（ηA）（）・冷房期の外皮平均日射熱取得率（ηA）（）

□ 一次エネルギー消費量等級（（1）②,③,増改築認定基準(2)を選択した場合のみ）

・設計一次エネルギー消費量（）MJ/年・m2 ・設計一次エネルギー消費量（）MJ/年・m2

・基準一次エネルギー消費量（）MJ/年・m2 ・基準一次エネルギー消費量（）MJ/年・m2

□ 省エネルギー対策等級（リフォーム前の状態で、以下に適合する場合に限る）※

壁 □ 等級２ □ 等級３以上天井・屋根 □ 等級２ □ 等級３以上

床 □ 等級２ □ 等級３以上

(2)改修タイプ　を選択した場合、該当する欄に記入

□ 開口部 □ 床 □ 外壁 □ 屋根(天井)

■ 開口部 □ 暖房 ■ 給湯 □ 換気 □ その他

□ 開口部 □ 暖房 □ 給湯 □ 換気 □ その他

対象居室（）

□ 開口部 □ 床 □ 外壁 □ 屋根(天井)ﾀｲﾌﾟＤ　いずれかの居室の全開口部・床・外壁・屋根(天井)の断熱 □ ﾀｲﾌﾟＤ

→別表3，4，5

　　を記入

→別表3，4，5

　　を記入

ﾀｲﾌﾟＢ　主居室全開口部の断熱＋いずれか１種類以上設備対応 ■ ﾀｲﾌﾟＢ→別表4，6

　　を記入

ﾀｲﾌﾟＣ　１居室全開口部の断熱＋いずれか２種類以上設備対応 □ ﾀｲﾌﾟＣ→別表4，6

　　を記入

※ 省エネルギー対策等級２～３に適合することにより、省エネルギー対策の評価基準の一部に適合させる場合、当該部分は既に省エネルギー対策等級２～３に適合している状態である

ことを新築時等のエビデンスにより確認できる場合に限ることとし、今回、省エネルギー対策等級に適合させる工事は補助対象とはなりません。

リフォーム後

ﾀｲﾌﾟＡ　全居室全開口部の断熱＋いずれか１種類断熱 □ ﾀｲﾌﾟＡ

リフォーム前の計算値リフォーム後の計算値

リフォーム前の計算値リフォーム後の計算値

認(1) 認(1)

認(2) 認(2)

否否

(1)③b (1)③b

(1)④ (1)④

（2）（2）

適用する評価基準ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

適

用

す

る

評

価

基

準

(1)① (1)①

(1)② (1)②

(1)③a (1)③a

住宅性能等記入欄　（建築士による確認）

「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてチェック（■）を入れてください。基準適合する

性能項目として、

選択する評価基準への

適合状況

（建築士による確

認）選択しない

・

・平成28年度国土交通省告示第266号「住

宅部分の外壁、窓等を通しての熱の損失の防

止に関する基準及び一次エネルギー消費量に

関する基準」の1（3）に定める開口部比率の

区分をチェックしてください

・開口部比率の計算をしない場合には、

（に）にチェックしてください

・リフォーム前後の性能に

チェックの上、下部の該当

する部分にも記入してくだ

さい。

・リフォーム後に基準を満たす部分に、

チェックしてください

・断熱性能等級、一次エネルギー消費量等級の計算書により基準に適合する場合に

は、躯体の断熱性能、開口部の仕様等を別表に入力してください



様式８ 10/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X

別表については、評価基準の(1),(2)等、選択した基準に応じて記入する箇所が異なります。　

断熱材の種類、仕様（密度等）㎡

（ □ □ □ □ 適

） □ □ □ ㎡ □ 否

断熱材の厚さ（）mm □

□ 熱貫流率※1 （）W/㎡･k □

□ 熱抵抗値※1 （）㎡･K/W

熱伝導率※2 （）W/(m・K)


（ □ □ □ 適

） □ □ ㎡ □ 否

断熱材の厚さ（）mm

□ 熱貫流率※1 （）W/㎡･k

□ 熱抵抗値※1 （）㎡･K/W



（ □ □ □ □ 適

） □ □ □ ㎡ □ 否

断熱材の厚さ（）mm □

□ 熱貫流率※1 （）W/㎡･k □

□ 熱抵抗値※1 （）㎡･K/W



（ □ □ □ 適

） □ □ ㎡ □ 否

断熱材の厚さ（）mm

□ 熱貫流率※1 （）W/㎡･k

□ 熱抵抗値※1 （）㎡･K/W



（ □ □ □ □ 適

） □ □ □ □ 否

断熱材の厚さ（）mm □ ㎡

熱貫流率※1 （）W/㎡･k □

熱抵抗値※1 （）㎡･K/W



（ □ □ □ 適

） □ □ □ 否

断熱材の厚さ（）mm ㎡

熱貫流率※1 （）W/㎡･k




（ □ □ □ □ 適

） □ □ □ □ 否

断熱材の厚さ（）mm □ ㎡

熱貫流率※1 （）W/㎡･k □




（ □ □ □ 適

） □ □ □ 否

断熱材の厚さ（）mm ㎡

熱貫流率※1 （）W/㎡･k



※1　熱貫流率（R）、熱抵抗値（U）、又は熱伝導率のいずれか１つを記入してください

※2　一定以上の性能の断熱材：熱伝導率（λ＝ｄ・U/1000、λ＝ｄ／1000Ｒ）≦0.022W/(m・K)を用いる場合、1,200円/㎡を加算した補助工事単価を適用（ｄ：断熱材厚さ（㎜））

　　　なお、一定以上の性能の断熱材を補助対象とする場合は、断熱材の熱伝導率を必ず記入してください

円/㎡

円/㎡

適適

否否

壁４

断熱材壁　外

壁・内壁の撤去・設

置別途

1,200

一定以上の性

能の断熱材を

用いる場合※

2

2,400

壁２

断熱材壁　外


置別途

1,200

一定以上の性

能の断熱材を

用いる場合※

2

2,400

6,300 円/㎡

工事なし

適適特定性能

否否その他性能

壁３

断熱材壁　外

壁・内装の撤去・仕

上込又は外断熱

5,100 円/㎡

補助対象外一定以上の性

能の断熱材を

用いる場合※

2

否否

円/㎡

円/㎡

適適

否否

天井

壁１

断熱材壁　外


上込又は外断熱その他性能

補助対象外一定以上の性

能の断熱材を

用いる場合※

2

2,400 円/㎡

屋根

6,300 円/㎡

工事なし

5,100 円/㎡

適適特定性能

1,200 円/㎡

適適

否否一定以上の性

能の断熱材を

用いる場合※

2

天井

屋根･天

井4

断熱材天井

敷き込み

屋根･天

井2

断熱材天井

敷き込み

1,200 円/㎡

補助対象外

屋根工事なし

適適特定性能

否否その他性能一定以上の性

能の断熱材を

用いる場合※

2

適適特定性能

否否その他性能一定以上の性

能の断熱材を

用いる場合※

2

屋根･天

井3

断熱材天井

吹き込み

7,200 円/㎡

8,400 円/㎡

屋根

天井

適適

否否一定以上の性

能の断熱材を

用いる場合※

2

2,400 円/㎡

躯

体

の

断

熱

性

能

屋根･天

井１

断熱材天井

吹き込み

7,200 円/㎡


性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事補助工事単価 0 0

・既存の状態で評価基準に適合する場合は既存の性能を記入してください

・性能評価に既存の断熱材を含む場合は、その旨がわかるように記入してくださ

い

ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

リフォーム


屋根工事なし

天井

8,400 円/㎡

補助対象外

（別表３）

リフォームした箇所については、リフォーム後の性能を

記入してください。


工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄


単位特定性能

向上工事

その他性能

向上工事

・熱貫流率、熱抵抗値、熱伝導率の

いずれかの値を記入してください

・高性能断熱材を用いる場合には、

熱伝導率を記入してください

・断熱材の仕様は、密度や種別、号

数まで記入してください

・１箇所に２種類以上の断熱材を使

用する場合には、全ての断熱材につ

いて記入してください



様式８ 11/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X

（「３．省エネルギー対策」の続き）

（別表４の続き）

窓等：　大部分がガラスで構成されている開口部

窓仕様１：設置場所ガラス交換*1

（ □ 適 ■ 適 ■ 大ｻｲｽﾞ箇所 □ 適

） ■ 否 □ 否 □ 中ｻｲｽﾞ箇所 □ 否

窓の数（） □ 小ｻｲｽﾞ箇所

窓番号（） □

【熱貫流率】内窓設置

□ (一重)金属製大ｻｲｽﾞ箇所

ｶﾞﾗｽ: □ 単板中ｻｲｽﾞ箇所

□ 複層（空気層を記入）小ｻｲｽﾞ箇所

□ 低放射複層（空気層を記入）

■ (二重)金属製+ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ(木)製

ｶﾞﾗｽ: □ 単板＋単板

□ 単板＋複層（空気層を記入）

■ 単板＋低放射複層（空気層を記入）

□ その他大ｻｲｽﾞ箇所

（）中ｻｲｽﾞ箇所

ガラス（）小ｻｲｽﾞ箇所

空気層（ガス封入の場合G○と記入） *2勝手口を含む

（）mm

【日射遮蔽性能】

ｶﾞﾗｽの日射熱取得率

（）

■ 日射遮蔽型大ｻｲｽﾞ箇所

□ 日射取得型中ｻｲｽﾞ箇所

□ 勝手口でガラス面が半分以下(対象外）小ｻｲｽﾞ箇所

□ 地域区分上、適用除外 *2勝手口を含む

（

）

窓仕様２：設置場所ガラス交換*1

（ □ 適 ■ 適 ■ 大ｻｲｽﾞ箇所 □ 適

） ■ 否 □ 否 □ 中ｻｲｽﾞ箇所 □ 否


窓番号（） □


■ (一重)金属製大ｻｲｽﾞ箇所



■ 低放射複層（空気層を記入）

□ (二重)金属製+ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ(木)製

ｶﾞﾗｽ: □ 単板＋単板）

□ 単板＋複層（空気層を記入））

□ 単板＋低放射複層（空気層を記入）





（）mm



（）

■ 日射遮蔽型大ｻｲｽﾞ箇所

□ 日射取得型中ｻｲｽﾞ箇所



（

）

※3 オーバーハング型の日よけで外壁からの出寸法がその下端から窓下端までの高さの0.3倍以上のものに限る。

1 99,900 円/箇所 99,900

付属部材(障子、外付けﾌﾞﾗｲﾝﾄﾞ)、ひさし・軒等※

3の設置(部材名)

円/箇所 150,000

108,000 円/箇所 0

G5

既存ｻｯｼ交換

（枠ごと交換）0.40

（低放射ガラスの場合のみ記入）1 150,000

63,000 円/箇所 0

建具仕様 72,000 円/箇所 0


（カバー工法）

*2

90,000 円/箇所 0

48,900 円/箇所 0

34,800 円/箇所 0

③、④ 工事なし*1ガラスの面積が開口部の大きさの1/2未満の場合は、

数量に0.5を乗じる

79,800 円/箇所 0

2 補助対象外 24,000 円/箇所 0

0

その他性能 36,000 円/箇所 0

ダイニング特定性能 60,900 円/箇所

99,900 円/箇所 0



円/箇所 0

108,000 円/箇所 0

10



（低放射ガラスの場合のみ記入）150,000

63,000 円/箇所 0

建具仕様 72,000 円/箇所 0

円/箇所 0

0

その他性能 36,000 円/箇所 0



*2

90,000 円/箇所 0

1 48,900 円/箇所 48,900

34,800 円/箇所 0

単位特定性能

向上工事

その他性能

向上工事

開

口

部

の

断

熱

性

能

等

　

（同

じ

仕

様

の

建

具

毎

に

記

入

す

る

こ

と

）

リビング特定性能 60,900 円/箇所

住宅性能等記入欄　（建築士による確認）補助対象工事費　（自動計算）工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

リフォーム


①、② 工事なし*1ガラスの面積が開口部の大きさの1/2未満の場合は、


1 79,800 円/箇所 79,800

2 補助対象外 24,000

・同じ仕様の開口部が多数ある場合には、まとめて

入力し、窓の数、窓番号（平面図等と一致）を入力

してください（基準を満たす必要のある窓はもれな

く入力してください）

・改修タイプBを選択した場合には、主たる居室と

の間に間仕切り等がなく連続する空間にある階段や

吹き抜けにある窓も含みます

・補助対象とする開口部の大きさ,

仕様を、平面図か立面図に記入し

てください

（W×H＝○○㎡）



様式８ 14/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X



窓仕様３：設置場所ガラス交換*1

（ ■ 適 ■ 適 □ 大ｻｲｽﾞ箇所 □ 適

） □ 否 □ 否 □ 中ｻｲｽﾞ箇所 □ 否


窓番号（） ■














（）mm



（）

□ 日射遮蔽型大ｻｲｽﾞ箇所

■ 日射取得型中ｻｲｽﾞ箇所



（

）

窓仕様４：設置場所ガラス交換*1

（ □ 適 □ 適 □ 大ｻｲｽﾞ箇所 □ 適

） ■ 否 ■ 否 ■ 中ｻｲｽﾞ箇所 □ 否


窓番号（） □














（）mm



（）

□ 日射遮蔽型大ｻｲｽﾞ箇所

■ 日射取得型中ｻｲｽﾞ箇所



（

）※3 オーバーハング型の日よけで外壁からの出寸法がその下端から窓下端までの高さの0.3倍以上のものに限る。

単位特定性能

向上工事

その他性能

向上工事

開

口

部

の

断

熱

性

能

等

　

（同

じ

仕

様

の

建

具

毎

に

記

入

す

る

こ

と

）

台所特定性能 60,900 円/箇所


完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

リフォーム


⑤ 工事なし*1ガラスの面積が開口部の大きさの1/2未満の場合は、


79,800 円/箇所

1 補助対象外 24,000 円/箇所

その他性能 36,000 円/箇所



*2

90,000 円/箇所

48,900 円/箇所

34,800 円/箇所

10




63,000 円/箇所

建具仕様 72,000 円/箇所

庇

2F寝室-１特定性能 60,900 円/箇所

99,900 円/箇所



円/箇所

108,000 円/箇所

⑥ 工事なし*1ガラスの面積が開口部の大きさの1/2未満の場合は、


79,800 円/箇所 0

1 補助対象外 24,000 円/箇所

0

その他性能 1 36,000 円/箇所 36,000



*2

90,000 円/箇所 0

48,900 円/箇所 0

34,800 円/箇所 0

0

10




0

63,000 円/箇所 0

建具仕様 72,000 円/箇所

99,900 円/箇所 0



円/箇所 0

108,000 円/箇所 0

・日射遮蔽熱において、付属部材（ひさし・

軒等）を設置する場合は、付属部材の効果を

示す計算式を平面図等の図中に示してくださ

い

（計算式で、ひさし・軒等の外壁からの出寸

法が、その下端から窓下端までの高さの0.3

倍以上であることを確認してください）



様式８ 15/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X



□ ２％緩和適用

適用か所

（）

開口部の面積（）㎡

根拠となる延べ床面積（）㎡

□ ４％緩和適用

適用か所

（）

開口部の面積（）㎡

根拠となる延べ床面積（）㎡


・

床、天井の断熱補強措置 □ ㎡

断熱材の熱抵抗値 □ □ □

（）㎡・K/W □ □ □ □ ㎡ □ 適

断熱材の種類、仕様（密度等） □ □ 否

（

）㎡

断熱材の厚さ

（）mm □ ㎡

補強範囲

（）mm

熱伝導率※2 （）W/(m・K) ㎡

□ ㎡

㎡

□ ㎡

壁の断熱補強措置 □ ㎡

断熱材の熱抵抗値 □ □ □ □ 適

（）㎡・K/W □ □ □ □ 否

断熱材の種類、仕様（密度等） □ □ ㎡

（

）

断熱材の厚さ㎡

（）mm

補強範囲

（）mm □ ㎡


防湿層の設置（次のいずれかに該当）

□ 防湿層設置 □ □ □ 適

□ 設置省略（ただし書きに適合する場合） □ □ □ 否

□ □ □

□ □

□

□

□ □

□ 断熱材をコンクリートに密着して施工 □ □否否

※2　高性能な断熱材：熱伝導率（λ＝ｄ・U/1000、λ＝ｄ／1000Ｒ）≦0.022W/(m・K)を用いる場合、1,200円/㎡を加算した補助工事単価を適用（ｄ：断熱材厚さ（㎜））

　　　なお、高性能な断熱材を補助対象とする場合は、断熱材の熱伝導率を必ず記入してください

適

否否

通気層を設置、かつ防風層を設置しない（発

泡プラスチック系断熱材等を用いる場合）

設置省略（ただし書きに適合する場合）

（RC造(内断熱工法）の場合、）断熱材・ｺﾝｸﾘｰﾄ境

界に室内空気の流入防止適適

結露防

止対策

適適

否否

通気層・防風層の設置（次のいずれかに該当）

通気層を設置、かつ防風層を設置（繊維系断

熱材等を用いる場合）

適

一定以上の性能

の断熱材を用い

る場合※2

2,400 円/㎡

断熱材壁　外


置別途

1,200 円/㎡

工事なし一定以上の性能


る場合※2

6,300 円/㎡


否否補助対象外

特定性能断熱材壁　外


上込又は外断熱

5,100 円/㎡



る場合※2

2,400 円/㎡

断熱材床　床仕

上げ撤去・設置別途

1,200 円/㎡



る場合※2

14,400 円/㎡



る場合※2

2,400 円/㎡

8,400 円/㎡

工事なし

断熱材天井

敷き込み

1,200 円/㎡


否否補助対象外一定以上の性能


る場合※2

単位特定性能

向上工事

その他性能

向上工事

熱橋部

断熱補

強

（RC造

の場合）

特定性能断熱材天井

吹き込み

7,200 円/㎡

ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

リフォーム


断熱材床床仕

上げ撤去・設置込

13,200 円/㎡


工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

（別表５）




性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事補助工事単価 0 0

性能評価に既存の断熱材を含む場合は、その旨がわかるように記入し

てください

開口部

の熱貫

流率

（1）①②③④を選択し、緩和適用する場合は次に

該当

開口部

の日射

遮蔽熱

（1）①②③④を選択し、緩和適用する場合は次に

該当


完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄評価基準への適合状況補助対象となる


特定性能

向上工事

その他性能

向上工事

・申請住宅の延床面積を入力してください

・緩和適用する開口部の窓番号とサイズ

（W×H）を入力してください

・緩和を適用する開口部が複数の場合は合

計の面積を入力してください

・（２）改修タイプを選択した場合には、

緩和適用することができないため、記入不

要です



様式８１6/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X



様式８ 17/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X


冷房 □ □ □

□ 組込型エアコン □ □ □

□ その他 □

( ） □

□ 無

暖房 □ □ 箇所 □ 適

□ 組込型エアコン □ 温水式床暖房 □ □ □ 否

□ 電気式床暖房

□ その他箇所

( ）

□ 無

給湯熱源機の種類 □ □ 箇所

□ 潜熱回収型給湯器※ 効率（）% □ □

□ ヒートポンプ給湯器効率（）

□ その他箇所

( ）

□ 無

換気方式 *1　1住戸1箇所のみ

□ 壁付け式 □ ダクト式

□ 第一種 □ 第二種

□ 第三種 □ 無

太陽光発電 □ □

□ 有（）kW □ □

□ 無

設備仕様の特定ができない場合 □ □

□ 暖房設備 □ 冷房設備 □ □

□ 換気設備 □ 給湯設備

□ 照明設備 □ その他の設備

□ □ ■

□ □

□ 集中ボイラ(効率が10%以上向上するもの) □

□ 組込型ｴｱｺﾝ(効率が10%以上向上するもの) □ 箇所 □ 適

□ その他 □ 否

( ）箇所

■ □ ■

■ □

□ 潜熱回収型給湯器※ 効率（）% 箇所

■ ヒートポンプ給湯器効率（）

□ ヒートポンプ・ガス瞬間式併用給湯器

COP（）効率（）% 箇所

□ 太陽熱給湯器

□ その他

( ） *1　1住戸1箇所のみ

□ 換気 □ □

・ □ □

□ その他 □ □

・家庭用コージェネレーション設備 □ □※　ガス給湯器の場合は給湯部熱効率を、石油給湯器の場合は連続給湯効率を記入してください

適適

否否

円 0

適適 *2　戸建て住宅の1階層分又は共同住宅の1住戸分に適

用。補助対象は、ﾀﾞｸﾄ式第1種換気に限る熱交換型換気設備（ﾀﾞｸﾄ式第1種換気に

限る）

否否

3.3

熱交換型換気

設備*2

300,000

太陽熱利用ｼｽ

ﾃﾑ*1

390,000 円 0

給湯（高効率給湯器、太陽熱給湯器）

（次のいずれかに該当）

適適

否否

ﾋｰﾄﾎﾟﾝﾌﾟ式

給湯器*1

1 390,000 円 390,000

198,000 円 0

特定性能高効率給湯器

設置否その他性能

補助対象外

工事なし潜熱回収型

給湯器*1

適適

否否

（2）改修タイプB、又は、改修タイプCを選択した場

合は、次のいずれかに適合（改修タイプBの場合は

1つ、タイプCの場合は2つ）

暖房（高効率熱源機）

（次のいずれかに該当）

適

否否

*2　戸建て住宅の1階層分又は共同住宅の1住戸分に適

用。補助対象は、ﾀﾞｸﾄ式第1種換気に限る

適適

否否

熱交換型換気

設備*2

300,000 円

円

否否

補助対象外

工事なし高効率給湯器

設置適適

潜熱回収型

給湯器*1

その他性能

向上工事

設

備

機

器

に

係

る

事

項

（1）②,③,増改築認定基準(2)を選択した場合は、次

の該当する箇所すべてに適合

・平成28年度国土交通省告示第266号に基づき、一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量

の仕様基準を満たすこととする場合は、「評価基準への適合状況」の

該当する設備機器の適否欄を記入してください

適適特定性能

否否その他性能

適適太陽熱利用ｼｽ

ﾃﾑ*1

390,000

ﾋｰﾄﾎﾟﾝﾌﾟ式

給湯器*1

390,000 円

198,000 円

390,000 0

ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

リフォーム

工事の種別工事内容数量単位

特定性能

向上工事


完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

（別表６）





・リフォーム後の給湯器の効率を記入し

てください。リフォーム前から評価基準

を満たす給湯器が設置されている場合に

は、設置済み給湯器の効率を記入してく

ださい

４．維持管理・更新の容易性（建て方別）　

■ □

(1)～(3)のすべてに適合

(1) □ ■ ■

□ □ 適

□ □ □ □ 否

□

(2) □ ■ 式

□ □

(3) ■ ■ ■

□

□ 式

□

(3) □ □ 式

箇所

(4) □ □ □

□ 箇所

(5) □ □ □

□ 箇所

(6) □ □

■ □

　a及びb に適合

次の(1)～(4)の全てに適合

(1) □ □ □ □ 適

□ □ 否

□ □ □

□

(2) □ □ 式

□ □

(3) □ □

□

□

(4) □ □ □ 式

□

式

(3) □ □

(4) □ □ 箇所

□

□ 箇所

(5) □ □ □

□ 箇所

(6) □ □

(7) □ □

□ □

専用排水管に設けられた掃除口、清掃可能なトラッ

プ、主要接合部等の点検に必要な開口又は掃除口

による清掃を行うために必要な開口が使用できるも

のである

(7) (7) *3　「1劣化対策」（h床下・小屋裏の点検）の床下点検口と

重複しないこと

*4大きさ240□程度以上とする

否否

*1 各配管は全ての機器に接続する管を更新する場合

に適用し、部分的な交換には適用しない主要接合部等又は排水管の掃除口が隠蔽されてい

る場合、主要接合部等を点検するために必要な開

口又は掃除口による清掃を行うために必要な開口

が当該仕上げ材等に設けられている

(6) (6)

*2　給水管、給湯管の両方を更新する場合は数量を

「1」、いずれかの更新のみ実施する場合は数量を「0.6」

とする

専用排水管に、掃除口、又は清掃が可能な措置が

講じられたトラップが設置されている

(5) (5) 補助対象外

工事なし検査機器用の

開口の設置

2,500 円/箇所

円/箇所

特定性能

その他性能配管点検口の

設置*4

16,200 円/箇所

専用排水管の内面が平滑で、かつ、たわみ、抜けそ

の他変形が生じないように設置されている

(4) (4) 床下点検口の

設置*3

24,600

特定性能

その他性能排水管更新工

事　旧配管の

撤去共

ただし書き適用（将来対応＋維持保全計画記載）

★(1)

ただし書

(1)ただし書

補助対象外

工事なし

円/式

専用配管が他住戸等の専用部分に設置されていな

いこと

(3) (3)

120,000 円/式

工事なし

増改築認定基準の場合は上記（1）、（2）かつ以下の

（3）～（7）すべてに適合増改築認定基準

さや管ﾍｯ

ﾀﾞｰ方式*2

219,000

改修を行う部分及び厨房用の排水管の内面が平

滑で、かつ、たわみ、抜けその他変形が生じないよ

うに設置されている

(4) (4) 補助対象外ﾒｰﾀｰから

各機器まで

*2

a

.

専

用

配

管

の

構

造

共

同

住

宅

等

専用配管がコンクリート内に埋め込まれていない (1) (1)

地中埋設された専用配管の上にコンクリートが打

設されていない

(2) (2)


★

*1 各配管は全ての機器に接続する管を更新する場合

に適用し、部分的な交換には適用しない

専用排水管に設けられた掃除口、清掃可能なトラッ

プ、主要接合部等の点検に必要な開口又は掃除口

による清掃を行うために必要な開口が使用できるも

のである

(6) (6) *2　給水管、給湯管の両方を更新する場合は数量を

「1」、いずれかの更新のみ実施する場合は数量を「0.6」

とする

*3　「1劣化対策」（h床下・小屋裏の点検）の床下点検口と

重複しないこと。また大きさは、450□

程度以上とする。

否否 *4大きさ240□程度以上とする

(2)ただし書

(2)ただし書

専用配管が他住戸等の専用部分に設置されていな

い。又は、他住戸等の専用部分を貫通している場

合は維持管理上の対応がなされている

(3) (3) 給水管更新工

事　旧配管の

撤去共

特定性能

その他性能

全設備機器

から第一桝

まで*1

129,000 円/式

円/箇所

16,200 円/箇所 0

主要接合部等又は排水管の掃除口が隠蔽されてい

る場合、主要接合部等を点検するために必要な開

口又は掃除口による清掃を行うために必要な開口

が当該仕上げ材等に設けられている

(5) (5) 補助対象外

工事なし

専用排水管に、掃除口、又は清掃が可能な措置が

講じられたトラップが設置されている

(4) (4) 特定性能

その他性能配管点検口の

設置*4

床下点検口の

設置*3

24,600 円/箇所 0

一

戸

建

て

の

住

宅

その他性能


★(1)

ただし書

(1)ただし書

補助対象外

工事なし

地中埋設された専用配管の上にコンクリートが打

設されていない

(2) (2)

さや管ﾍｯ

ﾀﾞｰ方式*2

1 219,000 円/式 219,000

増改築認定基準の場合は上記（1）、（2）かつ以下の

（3）～（6）すべてに適合増改築認定基準

工事なし

専用排水管の内面が平滑で、かつ、たわみ、抜けそ

の他変形が生じないように設置されている

(3) (3)

ﾒｰﾀｰから

各機器まで

*2

120,000 円/式 0

検査機器用の

開口の設置

2,500

専

用

配

管

の

構

造

専用配管がコンクリート内に埋め込まれていない (1) (1) 特定性能排水管更新工

事　旧配管の

撤去共

348,000 0


の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

リフォーム



★(2)

ただし書

(2)ただし書給水管更新工

事　旧配管の

撤去共

改修を行う部分及び厨房用の排水管の内面が平

滑で、かつ、たわみ、抜けその他変形が生じないよ

うに設置されている

(3) (3) 特定性能

その他性能

補助対象外

全設備機器

から第一桝

まで*1

1 129,000 円/式 129,000

工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄


してください



基準適合する性能項目として、選択する選択しない補助工事単価特定性能

計

その他性能

計


性能向上ﾘﾌｫｰﾑ工事


単位特定性能

向上工事

その他性能

向上工事

・

・

・共同住宅等の場合、専用配管と共

用配管の両方の基準を満たす必要が

あります。



様式８ 18/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X

（「４．維持管理・更新の容易性」の続き）

(1)～(7)のすべてに適合

(1) 共用配管がコンクリート内に埋め込まれていない □ □

ただし書き適用（将来対応＋維持保全計画記載）★ □ □ □ 適

(2) 地中埋設された共用配管の上にコンクリートが打設されていない □ □ □ 否

ただし書き適用（将来対応＋維持保全計画記載）★ □ □

(3) 共用立管、横主管は15ｍ以内ごとなどに掃徐口の設置 □ □

(4) 主要接合部等、排水管の掃徐口における点検又は清掃可能な開口の設置 □ □

(5) 改修部分の内面が平滑で、排水管が清掃に支障ないよう措置 □ □

(6) 他住戸の専用配管の更新を行う場合は、共用排水立管についての措置を講じている □ 専用配管他住戸設置なし □ □

(7) 掃除口、点検・清掃を行うために必要な開口が使用できるものであること □ □

増改築認定基準の場合は上記（1）～（4）かつ以下の（5）～（9）すべてに適合

(5) 排水管の内面が平滑で、かつ、たわみ、抜けその他変形が生じないように設置されている □ □

(6) □ □

(7) □ □

ただし書き適用（標準住戸における維持管理ために必要な措置） □ □

(8) 共用排水管について、次の①、②及び、③又は④の措置を講じる

① 排水管の接続替えを容易に行うための措置が講じられている □ □

② 共用排水管の撤去、接続替えその他更新のための空間が確保されている □ □

③ □ □

④ 共用排水管の近傍等に、別に新たな共用排水管を設置することができる空間、スリーブ等が設けられている □ □

(9) □ □

□ □

★：維持保全計画の強化を要する項目

５．高齢者等対策（共同住宅等の場合） □ □

次のa、ｂ、ｄに適合

次の(1)及び(2)に適合 □ 適

(1) 共用廊下の幅員が、中廊下の場合 1,600 ㎜以上、片廊下の場合1,200 ㎜以上 □ □ □ 否

(2) 屋上広場、２階以上にあるバルコニー等の周囲に、高さが1,100 ㎜以上の手すり壁、さく又は金網を設置 □ □

次の(1)～(5)の全てに適合 □ 当該住戸のある階においてエレベーターを利用できる場合は、 (1)～(3)は適用除外

(1) 共用階段踏面 240mm 以上、蹴上寸法の２倍と踏面寸法の和が550～650mm □ □

(2) 共用階段の蹴込み 30mm 以内 □ □

(3) 共用階段幅員 900mm 以上 □ □

(4) 危険な階段形状の禁止（最上段の通路等への食い込み部分および最下段の通路等への突出部分が設けられていないこと。） □ □

(5) 建築基準法施行令第 23 条～第27 条および第126 条第1 項に適合 □ □

エレベーター、手すりその他a～c の基準の対象となる部分等が使用上支障のないものであること □ □

増改築認定基準の場合は上記a.b.d.かつｃ.に適合

□ 各階を連絡する共用階段のうち少なくとも一つについて、その両側に手すりが設置する場合は、(1)、(2)は適用除外

(1) □ □

(2)

□ □

① エレベーターの出入り口の有効な幅員が800mm 以上であること □ □

② エレベーターホールに一辺1,500mm とする正方形の空間を確保できること □

６．可変性（共同住宅及び長屋の場合） □ □

次の(1)又は(2)のいずれかに適合

(1) 現状よりも天井高さを低くしないことﾘﾌｫｰﾑ前の天井高さ ( )mm≦ ﾘﾌｫｰﾑ工事後の天井高さ( )mm □ □ □ 適

(2) 次のいずれかに該当すること □ □ □ 否

□ ① 躯体天井高さ　＝　2,650mm 以上 □ ② 居室天井高さ　＝　2,400mm 以上 □

７．住戸面積の確保

次の(1)及び(2)に適合 ※共同住宅等共用部分のみで申請する場合は、住棟全体で最小となる住戸の面積を記載してください。

(1) 少なくとも１の階の床面積（階段部分を除く）が４０㎡以上 ■ １フロア面積40㎡以上 ■ ■ □ 適

(2) 床面積の合計が右記に適合 → ■ 戸建住宅（55㎡以上） □ 共同住宅等（40㎡以上） □ □ 否

８．居住環境

地区計画、景観計画、条例によるまちなみ等の計画、建築協定、景観協定等の区域

□ 区域外 ■ ■ □ 適

■ 区域内地区計画等の名称（） □ □ 否

■ 調和が図られている

必須項目ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

完了時

ﾁｪｯｸ欄

適用する

評価基準

適適

○○○地区景観条例否

必須項目ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

完了時

ﾁｪｯｸ欄

適用する

評価基準適適

否

完了時

ﾁｪｯｸ欄

適用する

評価基準

（1）（1）

（2）（2）

否

c.(2)①

c.(2)② c.(2)②

否

基準適合する性能項目として、選択する選択しないﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

d.その他 d d

c.エレベ－タ

－

増改築認定基準

住戸が建物出入り口の存する階にある場合を除き、住戸からエレベーター又は共用階段（1 階分の移動に限る）を利用

し、建物出入り口の存する階まで到達できること

c.(1) c.(1)

エレベーターを利用せずに住戸から建物出入り口に到達できる場合を除き、住戸から出入り口までの少なくとも一経路

が以下の基準を満たすこと c.(2)①

b.(3) b.(3)

b.(4) b.(4)

b.(5) b.(5)

a.共用廊下 a.(1) a.(1)

a.(2) a.(2)

b.共用階段

b.(1) b.(1)

b.(2) b.(2)

(7)増改築認定基準

(5) (5)

基準適合する性能項目として、選択する選択しない評価基準への

適合状況工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄適用する評価基準ﾘﾌｫｰﾑ前

の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

共用排水管の切断工事を軽減する措置、かつ、共用排水管がコンクリートの床等を貫通する部分に、共用排水管の撤去の

際のはつり工事を軽減する措置

(8)③ (8)③

(8)④ (8)④

共用の排水管に設けられた掃除口、主要接合部等を点検するために必要な開口、掃除口による清掃を行うために必要な開口

及び人通孔その他横主幹に人が到達できる経路が使用できるものであること

(9) (9)

否否

(3) (3)

(4) (4)

(5) (5)

共

同

住

宅

等

b

.

共

用

配

管

の

構

造

(1) (1)(1)ただし書 (1)ただし書

(2) (2)(2)ただし書 (2)ただし書

住宅性能等記入欄

（建築士による確認）

(7)ただし書 (7)ただし書

(8)① (8)①

(8)② (8)②

横主管が設置されている場合、当該配管がピット若しくは１階床下空間内又はピロティ等の共用部分に設けられ、かつ、人通孔

その他当該配管に人が到達できる経路が設けられている

(6) (6)

共用配管が、専用部分に立ち入らないで補修できる位置に露出している、又は専用部分に立ち入らないで補修が行える開口を

持つPS 内に設けられている

(7) (7)

(6) (6)

(7)

工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

・

・

特記の無い場合、「適用する評価基準」にはリフォーム後の状況を記入してください

「評価基準への適合状況」の「ﾘﾌｫｰﾑ前の性能」は、該当する評価基準すべてについてチェック（■）を入れてください。評価基準への

適合状況


の性能

ﾘﾌｫｰﾑ後

の性能

・１番広いフロアの面積から階段の面積を

除いた値が、40㎡以上であることを確認し

てください

・併用住宅や車庫等を含んだ住宅の場

合は、非住宅部分の面積を除いた値が、

55㎡以上であることを確認してくだ

さい

・共同住宅等の場合、専用配管と共

用配管の両方の基準を満たす必要が

あります。



様式８ 19/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X



様式８ 20/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X

９．維持保全計画の策定

維持保全の期間（30 年以上）について、次の(1)～(8)を維持保全計画として定めること

(1) ①構造耐力上主要な部分、②雨水浸入を防止する部分、③給水・排水の設備のうち、リフォーム工事を行った部分の点検の時期・内容

(2) （1）の点検は少なくとも10年ごとに実施すること

(3) インスペクションにより判明した劣化事象についてリフォームを行わない場合、当該部分の点検・補修等の時期・内容

(4) 点検の結果を踏まえ、必要に応じ調査、修繕又は改良を行うこと ■ □ 適

(5) 地震時及び台風時に臨時点検を実施すること □ □ 否

(6) 劣化状況に応じて、維持保全の方法について見直しを行うこと

(7) 計画の変更があった場合、必要に応じて維持保全の方法を変更すること

(8) 各性能項目において維持保全の強化や将来的な更新等を評価基準適合の条件としている場合は、その具体的な内容

■ 維持保全の期間が30年以上である

○適合性確認に要した資料等必須項目

■ 既築部分(増改築を実施しない部分）について、下表の通り評価基準適合を確認している。

■既築部分（増改築を実施しない部分）の仕様の確認方法ア～ウのいずれかに該当

ア □ 建設住宅性能評価書の添付図書

□ フラット35S適合証明書の添付図書

□ □ 公庫融資現場判定通知書の添付図書

□ 検査済証の添付図書

イ □ 設計住宅性能評価書の添付図書 □ 施工記録書 □ 現場写真

■ 確認済証の添付図書 □ 納品書

■ □ フラット35S適合証明書の添付図書 ■ その他（

□ 型式住宅認定、工業化住宅認定に用いられた図書）

□ 低炭素住宅認定申請に用いられた添付図書 □ その他（

□ 長期優良住宅認定申請に用いられた添付図書 )

ウ □ 上記以外の過去に作成した図書 □ 施工記録書 □ 現場写真

（ □ 納品書

□ ） □ その他（

□ 今回作成した図書）

（ □ その他（

） )

○三世代同居対応改修工事

□ ミニキッチン以外のキッチンを増設するもの箇所箇所 □ 適

□ ミニキッチンを増設するもの※1 キッチンの間口 ( ）mm 箇所箇所 □ 否

※1 リフォーム後にミニキッチン以外の一般的なキッチンを有する調理室があること

□ 浴槽を増設するもの（給湯設備の設置・取替を伴う）箇所箇所 □ 適

□ 浴槽を増設するもの（給湯設備の設置・取替を伴わない）箇所箇所 □ 否

□ 浴槽のないシャワー室を増設するもの※2 箇所箇所

※2 リフォーム後に浴槽を有する浴室が設置されていること

□ 便所の設置※3 箇所箇所 □ 適

※3 大便器のあるもの。小便器のみは対象外 □ 否

□ 地上階に玄関を増設するもの ⇒土間の面積（）㎡箇所箇所 ①～⑦の合計→ □ 適

□ 地上階以外の階に玄関を増設するもの ⇒土間の面積（）㎡箇所箇所 ①～⑧の合計→ □ 否

□ 玄関ドア設置工事 □ 開口部の躯体工事

□ 玄関土間敷設工事

□ 電気工事 □ 照明設備工事 □ インターホン設置工事

□ 内装・下地工事

□ 下駄箱、手すり等の設置工事

□ 郵便受け設置工事

□ その他工事（）

□ 上層階玄関等への外階段設置工事

必須項目適・否完了時

ﾁｪｯｸ欄

適用する

評価基準適

否

補助対象工事費　（自動計算）工事

完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

・

・

増設する箇所ごとに、チェック（■）をいれてください。

改修工事箇所がわかるように設計図に記載してください。また、玄関の増設工事については工事費の内訳書に

も下記に記載した改修工事箇所が特定できるようにしてください。

評価基準への適合状況補助工事単価三世代同居　計

ﾘﾌｫｰﾑ前

の数

ﾘﾌｫｰﾑ後

の数増設する数

上記図書が

ない場合（確

認済証など

がない図書

等の場合）

上記図書がない場合（確認済証などがない図

書等の場合）既存部分の仕様について、性能項目ごとに住宅全体

で一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書

等により図書通りであることを確認・作成した

住宅性能等記入欄（建築士による確認）

既存部分の

確認

適用する評価基準適合性確認の方法確認に要した資料等(複数選択可) 既存部分の確認方法

基準にかか

る既築部分

（増改築しな

い部分）の

仕様につい

て根拠とな

る図書があ

る場合

新築時などに第三者の設計検査及び現場検査

を受けている図書

既存部分の仕様について、現況と図書に相違がない

ことを確認した

新築時などに第三者の設計検査を受けている

図書既存部分の仕様について、性能項目ごとに住宅全体

で一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書

等により図書通りであることを確認した

既存建物の現地調査

0 箇所 300,000 円/箇所

単位 0

調理室の増

設工事

0 箇所 690,000 円/箇所

円/箇所

0 箇所 690,000 円/箇所浴室の

増設工事

0 箇所 690,000

0 箇所

玄関の

増設工事

0 箇所

390,000 円/箇所

便所の

増設工事

0 箇所 300,000 円/箇所

円/箇所

② 円/箇所

③ 円/箇所

0 箇所

工事

内容

の詳細

番号対象となる工事の内容 ↓実工事費を入力してください

①

⑧ 円/箇所

⑥ 円/箇所

⑦ 円/箇所

④ 円/箇所

⑤ 円/箇所

・適合性確認に要した資料等は番号順にフラットファイル(A4

縦）に綴じて交付申請書類として提出してください

・また、ホチキス留めしたりインデックスを貼らないでください

・基準適合の確認に関係のない書類を添付しないでください

単価積上方式による補助対象工事費の算出表【性能向上等リフォーム工事費の合計】

１．構造躯体等の劣化対策

２．耐震性

３．省エネルギー対策

４．維持管理・更新の容易性

外壁塗装㎡ □ 適 □ 否

外壁補修（外装材の張り替え）㎡ □ 適 □ 否

屋根塗装㎡ □ 適 □ 否

屋根補修㎡ □ 適 □ 否

㎡ □ 適 □ 否

コーキング打ち替え m □ 適 □ 否

クラック補修 m □ 適 □ 否

屋根張り替え(下地含む）㎡ □ 適 □ 否

屋根張り替え(下地含まず）㎡ □ 適 □ 否

雨樋交換㎡ □ 適 □ 否

軒天・軒裏張り替え㎡ □ 適 □ 否

不同沈下・腐朽蟻害の補修式 □ 適 □ 否

高断熱浴槽設置 * 1住戸1箇所のみ箇所 □ 適 □ 否

節水型トイレ交換 * 1住戸1箇所のみ箇所 □ 適 □ 否

節湯水栓箇所 □ 適 □ 否

手すり設置（Ｉ型手すり）ｍ □ 適 □ 否

手すり設置（Ｌ型手すり）本 □ 適 □ 否

本 □ 適 □ 否

床段差解消箇所 □ 適 □ 否

ホームエレベーターの設置箇所 □ 適 □ 否

屋外スロープ（玄関アプローチ）設置箇所 □ 適 □ 否

特定性能向上工事の附帯

仮設足場を要する工事（） □ 適 □ 否

その他性能向上工事の附帯仮設足場を要する工事（）

特定性能向上工事の附帯

仮設足場を要する工事（） □ 適 □ 否

その他性能向上工事の附帯仮設足場を要する工事（）

性能向上等リフォーム工事計（X’）

性能向上等リフォーム工事計（千円未満切捨て）（X）

様式9のC3欄へ記入してください　↑ ↑　様式9のF3欄へ記入してください

【三世代同居対応改修工事費の合計】調理室の増設工事

浴室の増設工事

便所の増設工事

玄関の増設工事

三世代同居改修工事費の合計(Y’ )→

上記から、千円未満切捨て(Y)→

様式9のM3欄へ記入してください　↑

【工事費の合計】合計(X+Y)→


0

5,205,000

三世代同居

対応改修工事

0

0

0

0

0

4,932,590 273,000 5,205,590

4 ,932 ,000 273 ,000 5,205,000

76,950

屋根軽量化工事

㎡ 900 円/㎡ 0 0

仮設足場

の設置

（屋根）

85.5 ㎡ 900 円/㎡ 76,950

171,000

外壁通気構造化工事耐力壁（外壁側から施工）の設置工事

㎡ 900 円/㎡ 0 0

仮設足場

の設置

（外壁）

190 ㎡ 900 円/㎡ 171,000

円/箇所 ←実工事費を入力 0 0

2,700,000 円 0 0

0 0

29,100 円/箇所 0 0

16,500 円/本 0 0

手すり設置（階段手すり） 51,900 円/式

0 0

高齢者等

対策

9,000 円/ｍ 0 0

180,000

1 87,000 円/箇所 87,000 87,000省ｴﾈﾙｷﾞｰ

対策

1 180,000 円/箇所 180,000

18,000 円/箇所

円/式 ←実工事費を入力 0 0

2,400 円/㎡ 0 0

1,800 円/ｍ 0 0

7,200 円/㎡ 0 0

10,500 円/㎡ 0 0

0 0

上

記

以

外

の

、そ

の

他

性

能

向

上

リ

フ

ォー

ム

工

事

ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ

での指摘事

項への対応

1,800 円/㎡

1,800 円/㎡

5.00 1,200 円/ｍ 6,000 6,000

0

600 円/ｍ 0 0

防水工事（FRP防水程度）

（ｼｰﾄ防水､ｳﾚﾀﾝ､FRP防水のﾄｯﾌﾟｺｰﾄのみ等の場合、数量

に0.5を乗じる）

10,800 円/㎡ 0

1,100,150

768,600 0 768,600

348,000 0 348,000

計(a+b）工事の内容数量単位

性

能

向

上

等

リ

フ

ォー

ム

工

事

性能項目別の

リフォーム工事

2,467,890 0 2,467,890

1,100,150

0 0

600 円/㎡ 0 0

0 0

6,600 円/㎡

住宅性能等記入欄　（建築士による確認）工事費　（自動計算）工事完了時

建築士

ﾁｪｯｸ欄

補助対象となる性能向上リフォーム工事補助工事単価特定性能

計(a)

その他性能

計(b)

・上記で計算した、性能項目毎のﾘﾌｫｰﾑ工事の補助対象

工事費が、特定性能向上工事、その他性能向上工事そ

れぞれに自動で計算されます

・「数量」や「ﾘﾌｫｰﾑ工事の種別」の入力漏れ等がある

と、正しく計算されません

・性能項目毎のﾘﾌｫｰﾑ工事以外の、その他

性能向上工事の数量を入力してください

・仮設足場設置部の屋根の

水平投影面積を入力してく

ださい・仮設工事が必要となる場合は、

「仮設足場を要する工事」欄を入力

してください。（特定性能向上工事

に該当する工事を優先的に入力し、

入力内容に誤りのある場合や未入力

の場合は、その他性能向上工事とし

て扱います）

・足場は外壁の見付面積が上限です。

・自動計算の結果が正しく反映されているか、

必ず確認してください

・様式9に転記されているか、必ず確認

してください



様式８ 21/21

事業タイプ


評価基準型 3 1 －－ 1 0 X X2 2 0 0 X X


工事請負契約等の額（消費税抜）単位：円補助限度額ごとに活用する住戸数

戸

インスペクション等の費用（消費税抜）単位：円

J1 J2

契約額から求める上限（消費税抜）

R

交付申請額の算出単位：千円

C3（様式8，8の2より） E2＝C3×1/3 P:[A]か[K2]の(千円) (千円) いずれか低い額 (千円)

F3（様式8,8の2より） F4＝F3×1/3 Q:[B]か[M2]の(千円) (千円) いずれか低い額 (千円)

H2:[E2]か[F4]の R1=P+Q R2=R+J いずれか低い額 (千円) (千円) (千円)

J3 (単位変換:J2/1000) J＝J3×1/3(千円) (千円)

K1＝C3＋F3+J3 K2＝E2＋H2＋J(千円) (千円)

M3（様式8,8の2より） M2＝M3×1/3(千円) (千円)

T=K1+M3(千円) のいずれか低い額以下(千円)

１．消費税等は除いた額を記入してください。２．千円未満は、切り捨て処理としてください。３．その他性能向上リフォーム工事の補助額（H2）は特定性能向上リフォーム工事の補助額（E2）を超えることはできません。


三世代同居改修工事0 0

合計交付申請額5,370 1,000

性能向上リフォーム工事（合計）5,370 1,790

91 1,000 1,590

インスペクション等に要する費用165 55

特定性能向上リフォーム工事費4,932 1,644 1,000

その他性能向上リフォーム工事費273 91 0

項　　目補助事業に要する経費申請額算定用小計補助額上限の比較

単価による積み上げ契約額から求める上限

契約額に応じた補助対象工事費率 0.30

(契約額の合計 - J1 )/1000×補助対象工事費率×補助率（1/3） 1,535 千円

★建築士が行うものについては、知事登録されている建築士事務所に

　所属する者である場合に限り補助対象となります。

☆交付申請時に適合確認を行った建築士と違う建築士が工事内容を

　確認する場合は完了実績報告時に建築士事務所登録を確認します。

※1 これら費用等が契約に

　　含まれず、発注者が直接

　　支払う場合はチェック(■)

　　してください。

※2 買取再販業者が補助事

　　業者の場合に限ります。

30,000 30,000

合　　計（契約額のうち、インスペクション等の費用） 184,000 165,000

維持保全計画書作成費用 10,000 30,000 30,000 10,000

ﾘﾌｫｰﾑ瑕疵保険の保険料(検査料含む) □ 保険法人※2 49,000 30,000

□ 所管行政庁

60,000 0

0

建築士による工事内容確認費用★☆ 30,000 60,000 60,000 30,000

BELS評価書取得に要する費用 □ 評価機関 30,000 0

60,000 10,000

建築士による適合確認費用★ 55,000 60,000 60,000 55,000

インスペクション費用★ 30,000 150,000

補助対象戸数

150,000 30,000

リ

フ

ォー

ム

履

歴

作

成

費

用

リフォーム計画の作成費用 10,000 60,000

0□ 評価機関 × ＝

長期認定取得に要する費用

補助対象となる費用　　契約額(円)

①補助対象額の

上限(戸当たり)

補助対象額の上限②

①②の何れか低い額発注者直接払い※1

契約額の合計 15,536,100＊インスペクション等の費用は、三世代同居対応改修の補助限度額500千円/戸

　とは別に、事業タイプに応じた性能向上の補助限度額の範囲で申請できます。

補助対象とする場合は、該当する項目の補助対象額の欄に

契約書等の金額を入力してください。補助対象額の算定補助対象額

補助限度額の合計

上記のうち性能向上リフォーム分 1,000 千円 A　⑦：①～⑥以外の契約

1 上記のうち三世代同居対応改修分 0 千円 B

　⑤：①～④以外の契約性能向上＋三世代同居対応改修

戸戸戸

　⑥：①～⑤以外の契約（1,500千円/戸）（2,500千円/戸）（3,000千円/戸）

補助対象戸数

（2,500千円/戸）

三世代同居対応改修のみ＊

戸戸戸　④：①～③以外の契約

（500千円/戸）（500千円/戸）（500千円/戸）

事業タイプに応じて補助対象とする工事に該当する欄に

住戸数を入力してください。

契約の種類契約額　　 (円) 事業タイプ評価基準型提案型

認定長期優良住宅型

提案型

高度省エネルギー型

1 戸戸戸

　①：工事請負契約（ｲﾝｽﾍﾟｸｼｮﾝ等が含まれていても可） 15,156,100 補助対象とする工事

　②：①以外の契約 380,000 性能向上のみ

　③：①②以外の契約（1,000千円/戸）（2,000千円/戸）

S:[R1]か[R2]か［100000］

事業タイプ


評価基準型 3 1 － 2 X － 1 0 X X2 0 0 X

事業者番号

交付申請額算出表（単価積上方式用）※交付申請番号、様式８、８の２が未入力

　の場合は交付申請額が計算されません。

補助対象工事費（工事費、インスペクション等）を含む

契約書等の契約額を契約書ごとに入力してください。



当初の契約は①の欄に入力してください

変更契約がある場合は②の欄以降に全て入力してください

補助対象とする場合に入力してください

「発注者直接払い※１」を除き

契約書の添付が必要です

施工業者が交付申請者の場合は、保険の仕組み上発注者直接払いは選べません。

様式８から転記されているか必ず確認してください

様式１に転記してください

補助対象工事が含まれる契約のみ契約額を入力してください

様式９

・該当する欄に住戸数を入力してください

・共同住宅、長屋の一棟申請の場合は、様式４の住戸数②を入力してください

補助金交付申請書（図面）記入例


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