長期照顧個案管理實務面

報告日期：106.04.28

報 告 者：鄭竹君

大綱大綱大綱大綱

�長照中心簡介

�分享案例

什麼是長期照顧什麼是長期照顧什麼是長期照顧什麼是長期照顧指因對疾病、傷害、老衰或其他原因致失能或失智者及其家屬所提供的一系列包含醫療、生活照顧及社會支持的綜合性與持續性之服務。

3

長期照顧管理中心長期照顧管理中心長期照顧管理中心長期照顧管理中心

整合長期照顧資源，運用照顧管理機制，

提供有長期照護需求的長輩，整體性照顧服

務。

服務對象服務對象服務對象服務對象

經評估經評估日常生活需他人協助日常生活需他人協助之之失能者失能者包含以下包含以下五

類（依CMS等級為主）

(ㄧ) 65歲以上老人。

4

(二) 65歲以上僅IADLs 需協助之獨居老人。

(三) 55歲以上原住民。

(四)身心障礙者。

(五)50歲以上失智症者。

照顧管理評估量表大綱照顧管理評估量表大綱照顧管理評估量表大綱照顧管理評估量表大綱

A個案基本資料

B主要照顧者基本資料

C個案溝通能力

D 認知功能 (短期記憶評估)

5

G特殊複雜照護需要

H居家環境與社會參與

I 情緒及行為型態

4

5

1

22

E個案日常活動功能量表(ADLs)

F 個案工具性日常活動功

能量表 (IADLs)

J 主要照顧者負荷

K主要照顧者工作與支持3

6

2

長照服務流程圖長照服務流程圖長照服務流程圖長照服務流程圖個案個案個案個案 照管中心照管中心照管中心照管中心////縣市政府縣市政府縣市政府縣市政府 服務提供者服務提供者服務提供者服務提供者

申請長照服務補助個案資格審核

新案登錄與派案評估評估評估評估

長照需要評估與失能長照需要評估與失能等級判定

(工具：MDAI、LTC-CMS、行動載具)

6

服務照顧計畫擬訂計畫簽核及服務派案

服務照顧計畫核定 依照顧計畫提供服務

費用申請及資料回報

品質稽核及費用核付

討論及提出建議照顧計畫(含照顧目標、實際長照需求、給付及支付額度等)

服務項目服務項目服務項目服務項目

長照1.0

彈性與擴大1.0服務項目

長照2.0

創新、整合與延伸至17項服務

(1)照顧服務(居家服務、日間照顧及家庭托顧)

(2)交通接送(3)餐飲服務(4)輔具購買、租借

(5)居家護理(6)居家及社區復健(7)喘息服務(8)長期照顧機構服務

7

創新、整合與延伸至17項服務(9)失智症照顧服務(10)原住民族地區社區整合型服務(11)小規模多機能服務(12)家庭照顧者支持服務據點(13)成立社區整合型服務中心、複合型日間服務中心與巷弄長照站

(14)社區預防性照顧(15)預防失能或延緩失能之服務(如肌力強化運動、功能性復健自主運動、吞嚥訓練、膳食營養、口腔保健)

(16)延伸至出院準備服務(17)居家醫療

(4)輔具購買、租借及居家無障礙環境改善

服務項目自8項擴增至17項

個案簡介個案簡介個案簡介個案簡介

�姓名：余先生�性別：男�年齡：69歲�婚姻狀況：已婚�身份別：一般戶�身份別：一般戶�身障手冊：ICF第7類/中度�居住狀況：案妻同住�語言：國、台、客語�教育程度：高中�宗教信仰：佛教

接案過程接案過程接案過程接案過程

• 1.案妻來電申請，103/03/03初評。

• 2.案妻申請喘息服務，105/03/10複評。

• 3.案妻申請喘息服務，106/04/19複評。

評估項目評估項目評估項目評估項目 意識狀況意識狀況意識狀況意識狀況 皮膚狀況皮膚狀況皮膚狀況皮膚狀況是否接受其他特是否接受其他特是否接受其他特是否接受其他特殊照護殊照護殊照護殊照護

飲食型態飲食型態飲食型態飲食型態

第一次評估第一次評估第一次評估第一次評估（（（（103/02/05103/02/05103/02/05103/02/05））））

清醒清醒清醒清醒 正常正常正常正常 無無無無 一般飲食一般飲食一般飲食一般飲食

健康狀況健康狀況健康狀況健康狀況（（（（一一一一））））

第二次評估第二次評估第二次評估第二次評估（（（（105/03/10105/03/10105/03/10105/03/10））））

清醒清醒清醒清醒正常正常正常正常 無無無無 一般飲食一般飲食一般飲食一般飲食

第三次評估第三次評估第三次評估第三次評估(106/04/19)(106/04/19)(106/04/19)(106/04/19)

清醒清醒清醒清醒 正常正常正常正常 無無無無 一般飲食一般飲食一般飲食一般飲食

健康狀況健康狀況健康狀況健康狀況((((二二二二))))

疾病史疾病史疾病史疾病史 發病時間發病時間發病時間發病時間

腦中風(共2次) 民99、101年

高血壓 多年

糖尿病 多年

右肩韌帶斷裂(術後) 民101年右肩韌帶斷裂(術後) 民101年

雙眼白內障(術後) 民101年

顱內出血(跌倒) 民103年

評估項目評估項目評估項目評估項目 溝通溝通溝通溝通/視力視力視力視力 肌力與關節活動度肌力與關節活動度肌力與關節活動度肌力與關節活動度 輔具使用輔具使用輔具使用輔具使用

第一次評估第一次評估第一次評估第一次評估（（（（103/02/05103/02/05103/02/05103/02/05））））

1.1.1.1. 雙眼模糊雙眼模糊雙眼模糊雙眼模糊2.2.2.2. 雙耳清晰雙耳清晰雙耳清晰雙耳清晰3.3.3.3. 表達理解良好表達理解良好表達理解良好表達理解良好

1. 左上肢較差左上肢較差左上肢較差左上肢較差/正常正常正常正常2. 左下肢較差左下肢較差左下肢較差左下肢較差/正常正常正常正常3. 右上肢較差右上肢較差右上肢較差右上肢較差/較差較差較差較差4. 右下肢較差右下肢較差右下肢較差右下肢較差/正常正常正常正常5. 左手握力較差左手握力較差左手握力較差左手握力較差/右手握力較差右手握力較差右手握力較差右手握力較差

輪椅便盆椅(附輪)

1.1.1.1. 雙眼模糊雙眼模糊雙眼模糊雙眼模糊 1. 左上肢較差左上肢較差左上肢較差左上肢較差/較差較差較差較差 輪椅

健康狀況健康狀況健康狀況健康狀況（（（（三三三三））））

第二次評估第二次評估第二次評估第二次評估（（（（105/03/10105/03/10105/03/10105/03/10））））

1.1.1.1. 雙眼模糊雙眼模糊雙眼模糊雙眼模糊2.2.2.2. 雙耳清晰雙耳清晰雙耳清晰雙耳清晰3.3.3.3. 表達理解良好表達理解良好表達理解良好表達理解良好

1. 左上肢較差左上肢較差左上肢較差左上肢較差/較差較差較差較差2. 左下肢較差左下肢較差左下肢較差左下肢較差/較差較差較差較差3. 右上肢較差右上肢較差右上肢較差右上肢較差/較差較差較差較差4. 右下肢較差右下肢較差右下肢較差右下肢較差/較差較差較差較差5. 左手握力較差左手握力較差左手握力較差左手握力較差/右手握力較差右手握力較差右手握力較差右手握力較差

輪椅便盆椅(附輪)電動床

第三次評估第三次評估第三次評估第三次評估(106/04/19)(106/04/19)(106/04/19)(106/04/19)

1.1.1.1. 雙眼模糊雙眼模糊雙眼模糊雙眼模糊2.2.2.2. 雙耳清晰雙耳清晰雙耳清晰雙耳清晰3.3.3.3. 表達理解良好表達理解良好表達理解良好表達理解良好

1. 左上肢較差左上肢較差左上肢較差左上肢較差/較差較差較差較差2. 左下肢較差左下肢較差左下肢較差左下肢較差/較差較差較差較差3. 右上肢較差右上肢較差右上肢較差右上肢較差/較差較差較差較差4. 右下肢較差右下肢較差右下肢較差右下肢較差/較差較差較差較差5. 左手握力較差左手握力較差左手握力較差左手握力較差/右手握力較差右手握力較差右手握力較差右手握力較差

輪椅便盆椅(附輪)電動床

日常生活與自我照顧能力日常生活與自我照顧能力日常生活與自我照顧能力日常生活與自我照顧能力（（（（ADLADLADLADL））））評估項目 內容

進食 不需協助（10分）移位 不不不不需協助（15分）如廁 不不不不需協助（10分）洗澡 不不不不需協助（5分）

評估項目 第一次評估（103.02.05）

第二次評估（105.03.10）

第三次評估第三次評估第三次評估第三次評估((((106.04.19))))

進食 不需協助（10分） 不需協助（10分） 不需協助（10分）移位 需協助（0分） 需協助（0分） 需協助（0分）如廁 需協助（5分） 需協助（5分） 需協助（5分）洗澡 需協助（0分） 需協助（0分） 需協助（0分）洗澡 不不不不需協助（5分）

平地行走 不不不不需協助（15分）穿脫衣褲鞋襪 不不不不需協助（10分）個人衛生 不不不不需協助（5分）上下樓梯 不不不不需協助（10分）大便控制 不不不不需協助（10分）小便控制 不不不不需協助（10分）總分/失能程度 100分/無失能

洗澡 需協助（ 分） 需協助（ 分） 需協助（ 分）平地行走 需協助（0分） 需協助（0分） 需協助（0分）穿脫衣褲鞋襪 需協助（0分） 需協助（0分） 需協助（0分）個人衛生 需協助（0分） 需協助（0分） 需協助（0分）上下樓梯 需協助（0分） 需協助（0分） 需協助（0分）大便控制 不需協助（10分） 需協助（5分） 需協助（5分）小便控制 不需協助（10分） 需協助（5分） 不需協助（10分）總分/失能程度 35分/重度失能 25分/重度失能 30分

日常生活與自我照顧能力日常生活與自我照顧能力日常生活與自我照顧能力日常生活與自我照顧能力（（（（IADLIADLIADLIADL））））評估項目 第一次評估

（103.02.05）第二次評估（105.03.10）

第三次評估第三次評估第三次評估第三次評估((((106.04.19))))

上街購物 1.陪同 1.陪同 1.陪同外出活動 1.陪同 1.陪同 1.陪同食物烹調 0.需人備好 0.需人備好 0.需人備好家務維持 1.需要協助 1.需要協助 1.需要協助洗衣服 0.完全依賴 0.完全依賴 0.完全依賴使用電話的能力

2.可撥熟悉電話 2.可撥熟悉電話 2.可撥熟悉電話

服用藥物 1.事先備好 1.事先備好 1.事先備好處理財務能力 0.不能處理 0.不能處理 1.需協助總分 6分 6分 7分

第三次評估第三次評估第三次評估第三次評估

• CMS等級：第6級-中度(ADLs：30、IADLs：6)

家系圖家系圖家系圖家系圖

43年次年次年次年次 案妻案妻案妻案妻信義居服信義居服信義居服信義居服生態圖生態圖生態圖生態圖

住附近住附近住附近住附近

/上班族上班族上班族上班族

(需輪班需輪班需輪班需輪班)

73年次年次年次年次71年次年次年次年次104/01/07

臨海醫院臨海醫院臨海醫院臨海醫院信義居服信義居服信義居服信義居服

小港醫院小港醫院小港醫院小港醫院案親友案親友案親友案親友案子案子案子案子

問題分析問題分析問題分析問題分析 照顧服務計畫照顧服務計畫照顧服務計畫照顧服務計畫

1.5小時/次、5次/週，共34.5小時/月；協助沐浴、大小便排放、餐飲服務、移位室內外走動、其他(陪同使用運動器材)。

患中風、腦瘀血且右上肢關節活動度較差，日常生活大多需協助。

自我照顧能力缺失自我照顧能力缺失 居家服務居家服務

第一次評估第一次評估第一次評估第一次評估（（（（103.02.05103.02.05103.02.05103.02.05））））

案妻需工作亦需照顧個案。

照顧者負荷量大照顧者負荷量大居家喘息21天/年。

喘息服務喘息服務

居家職能治療6次/年。

居家復健居家復健

問題分析問題分析問題分析問題分析 照顧服務計畫照顧服務計畫照顧服務計畫照顧服務計畫

1.5小時/次、5次/週，共34.5小時/月；協助沐浴、大小便排放、餐飲服務、移位室內外走動。

四肢關節活動度較差，日常生活大多需協助。

自我照顧能力缺失自我照顧能力缺失 居家服務居家服務

第二次評估第二次評估第二次評估第二次評估（（（（105.03.10105.03.10105.03.10105.03.10））））

無替代性照顧人力

單一照顧者單一照顧者機構喘息21天/年(交通接送4趟/年)。

喘息服務喘息服務

提供社會局交通接送服務每月最高8趟。

交通接送交通接送

問題分析問題分析問題分析問題分析 照顧服務計畫照顧服務計畫照顧服務計畫照顧服務計畫

2.5小時/次、3次/週，共37.5小時/月；服務項目：協助沐浴、大小便排放、陪同就醫。

四肢關節活動度較差，日常生活大多需協助。

自我照顧能力缺失自我照顧能力缺失 居家服務居家服務

第三次評估第三次評估第三次評估第三次評估（（（（106/04/19106/04/19106/04/19106/04/19 ））））

無替代性照顧人力

單一照顧者單一照顧者單一照顧者單一照顧者單一照顧者單一照顧者單一照顧者單一照顧者機構喘息14天/年(交通接送4趟/年)。

喘息服務喘息服務喘息服務喘息服務喘息服務喘息服務喘息服務喘息服務

提供社會局交通接送服務每月最高8趟。

交通接送交通接送交通接送交通接送交通接送交通接送交通接送交通接送

結論結論結論結論• 透過服務介入讓案妻減輕照顧負荷及不便，但有時欲提供之服務資源，案家有其考量不見得會全盤接受，仍需透過溝通、協調找到適合的方法。

• 此案經歷長照十年及長照2.0評估，原依ADL六項評估，現依CMS六個構面評估，個案由重度失能變為中度失能，可提供之服務縮減，對案家及專員為中度失能，可提供之服務縮減，對案家及專員來說亦是個很大的衝擊。

• 長照2.0為滾動式服務，仍有修正之空間，期待未來能符合案家之期待，並提供更完善的服務。

感謝聆聽及指教