EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓΜ. Τουμπής, Ε.Δ. Βογιατζάκης

ÁÈÇÍÁ 2016ÔÏÌÏÓ 28 ÔÅÕ×ÏÓ 4

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

Διοικητικο Συμβουλιο

Πρόεδρος Γ.ΚουραΚλησ Αντιπρόεδρος σ.Γ.ΠαΠαΓεωρΓιου Γεν.Γραμματέας ε.Θηραιοσ Ειδ.Γραμματέας Θ.Γ.Βραχλiωτησ Ταμίας Μ.σαΜαρΚοσ Μέλη ε.Δ.ΒοΓιατζαΚησ σ.ηραΚλειανου Γ.Μαντζαρησ Δ.τ.ΜΠουΜΠασ

Copyright© IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí

ÉSSN 1106-0336

ÐEPIEXOMENA

ΣύγχροναΕπιδημιολογικάΔεδομένα ....................................................... 7 ΣταματούλαΤσικρικά,ΧρυσούλαΜπότση

1.Κλινικήεικόναφυματίωσηςκαιαπόφασηθεραπείας ............................ 9 ΣταματούλαΤσικρικά

2.Φυματίωσηκαιβιολογικέςθεραπείες .................................................... 14 ΧρυσούλαΜπότση

3.ΜικροβιολογικήεπιβεβαίωσηφυματίωσηςΚλασικήμεθοδολογία .. 25 ΣιμόναΚαράμπελα

4.Μικροβιολογικήεπιβεβαίωσηφυματίωσης:Μοριακέςμέθοδοι ........ 34 ΠαναγιώτηςΙωαννίδης

5.Αξιολόγησητουαποτελέσματοςτηςμικροσκοπικήςεξέτασης γιαμυκοβακτηρίδια ................................................................................. 39

ΕυθυμίαΚωνσταντινίδου

6.Ησυμβολήτωνσυγχρόνωνμεθόδωνστηδιαγνωστική καιθεραπευτικήπροσέγγιση .................................................................. 45

ΚατερίναΜανίκα

7.Συνήθηλάθηκατάτηδιάγνωσηκαιθεραπείατηςφυματίωσης ........ 51 ΧαράλαμποςΜόσχος

8. Διασφάλισηποιότηταςγιατηδιάγνωσητηςφυματίωσης στομικροβιολογικόεργαστήριο ............................................................. 60

ΔημήτριοςΠαπαβέντσης

9. Διαδικασίεςεργαστηριακήςδιάγνωσηςφυματίωσης τουΜικροβιολογικούΕργαστηρίουκαιΕθνικούΚέντρου ΑναφοράςΜυκοβακτηριδίωνΓΝΝΘΑ«ΗΣωτηρία» ......................... 68

ΕυάγγελοςΔ.Βογιατζάκης

10.Μύθοικαιαλήθειεςγιατηφυματίωση .................................................. 78 ΔημήτριοςΠαπαβέντσης,ΕυάγγελοςΒογιατζάκης

11.Απαντήσεις ............................................................................................... 80

Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗÐáñïõóéÜóôçêå óôï

42ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ

ÁèÞíá 11 - 14 Μαΐου 2016

Αποτελείιδιαίτερητιμήκαιευθύνη,ηανάθεσηαπότηνΙ.Ε.Α.,τουσυντονισμούτουΕφαρμοσμένουΚλινικούΦροντιστηρίου,μεθέματηΦυματίωση,στο42οΕτήσιοΠανελλήνιοΙατρικόΣυνέδριο,πουθαπραγματοποιηθείστηνΑθήνααπό11-14Μα-ΐου2016,στοΞενοδοχείοDivaniCaravel,μετησυνεργασίατουΕθνικούΚέντρουΑναφοράςΜυκοβακτηριδίων,τουΜικροβιολογικούΕργαστηρίουτουΓΝΝΘΑ«ΗΣΩΤΗΡΙΑ»(ΕΚΑΜ)καιτηςΕπιτροπήςΦυματίωσης,τηςΕλληνικήςΠνευμονολο-γικήςΕταιρείας(ΕΠΕ).

Ηφυματίωση,εξακολουθείνααποτελείμίααπότιςσοβαρότερεςλοιμώδειςνόσουςπαγκοσμίωςκαιμίααπότιςκυριότερεςαιτίεςθανάτουσεπολλέςχώρες.Τακρούσματατηςνόσουφαίνεταινααυξάνουνσεειδικέςπληθυσμιακέςομάδες,όπωςμετανάστεςαπόχώρεςμεαυξημένηεπίπτωσητηςνόσου,φυλακισμένοι,HIVοροθετι-κοί,άστεγοι,ηλικιωμένοι,άτοματουοικογενειακούπεριβάλλοντοςνοσούντωνκ.λπ.

ΟΠαγκόσμιοςΟργανισμόςΥγείας(WHO)έχειθέσειωςστόχοτηνεξάλειψητηςφυματίωσηςμέχριτο2050παγκοσμίως,οοποίοςόμωςμπορείναεπιτευχθείμόνοεφόσονκάθεμίαχώραξεχωριστάθέσειτηνόσουπόέλεγχο.

Ησυνεργασίαμεταξύτωνεμπλεκομένωνστηνανίχνευση,διάγνωση,θεραπείακαικαταγραφήτηςνόσου,μέσωεφαρμογήςεθνικώνπρογραμμάτωνελέγχου,είναιμονόδρομοςγιατηνεπίτευξητουπροαναφερόμενουστόχου.

Ιδιαίτεραεπιτακτικήγίνεταιηανάγκηεφαρμογήςπρογραμμάτωνελέγχου,λόγωτηςαυξανόμενηςεμφάνισηςπολυανθεκτικών(MDR)καιεξαιρετικάανθεκτικώνμορφών(XDR)τηςνόσου.

Βασικόρόλοστηβελτίωσητηςεπιτήρησηςτηςνόσουκαιστονέλεγχότης,θε-ωρούμεότιέχειηεφαρμογήΕθνικούΠρογράμματοςΕλέγχουτηςΦυματίωσηςκαιηύπαρξηΕπιτροπήςΦυματίωσης.

Απότημέχριτώραδεεμπειρίαμαςκαιτησυμμετοχήμαςσεσυνέδριακαιημε-ρίδεςγιατηφυματίωση,έχουμεδιαπιστώσειτοιδιαίτεροενδιαφέροντηςιατρικήςκοινότητας,γιαθέματαπουάπτονταιτουελέγχουτηςνόσου,τηςεργαστηριακήςδιάγνωσης,τηςθεραπείας,τηςδημιουργίαςδικτύουεργαστηρίωνκαιαντιφυματικώνιατρείων,τονέλεγχοτηςνόσουσεμετανάστες,κ.λπ.,μεβάσητηνελληνικήεμπειρία.

Ενόψειμάλιστατηςεισόδουκαιτηςπροσωρινήςπαραμονήςπροσφύγωνστηχώραμας,πιθανόταταηεπιδημιολογικήεικόνατηςφυματίωσηςστηχώραμαςναμεταβληθείμετοδεδομένο,ότιηνόσοςενδημείσεπολλέςαπότιςχώρεςπροέλευ-σηςτωνπροσφύγων,τουψηλόποσοστόΜultiDrugResistant(MDR)στελεχώνΜycobacteriumtuberculosis,στιςχώρεςτηςΑσίαςκαιτογεγονόςότιηνόσοςμε-

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

ταδίδεταιεύκολασεσυνθήκεςστενούσυγχρωτισμούκαισεδύσκολεςοικονομικέςσυνθήκες.

Στοπλαίσιοαυτό,ηδιοργάνωσητουΚλινικούΦροντιστηρίουγιατηΦυματί-ωση,θασυμβάλειστηνενημέρωσηκάθεσυναδέλφου,ανεξάρτητααπόειδικότητα,στηνκατανόησητουπροβλήματοςτηςφυματίωσης,τηςαναγκαιότηταςεφαρμογήςτουΠρογράμματοςΕλέγχου,σεόλαταεπίπεδαλήψηςαποφάσεων,τησυστηματικήεκπαίδευση-ευαισθητοποίησηόλωντωνεμπλεκομένωνστηδιάγνωση,θεραπείακαιεπιτήρησηκαιέλεγχοτηςνόσου,αλλάκαιαπόταάτομαπουέχουντοσυντονισμόκαιτηνπαρακολούθησηεφαρμογήςτουπρογράμματοςελέγχου,σεπεριφερειακόεπίπεδοκαιβεβαίωςτηνεξασφάλισητηςελάχιστηςαπαραίτητηςχρηματοδότησης,γιατιςδράσειςπουθαέχουνοικονομικόκόστος.

Φιλοδοξούμεότιτοφροντιστήριοθασυμβάλει,τόσοστηνεπιμόρφωση,όσοκαιστηνανάδειξητωνσημαντικώνθεμάτωνπουαφορούντηνόσο.

ΟισυντονιστέςΜ. Τουμπής – Ε.Δ. Βογιατζάκης

7

ΦυματίωσηΣύγχροναΕπιδημιολογικάΔεδομέναΣταματούλαΤσικρικά,ΧρυσούλαΜπότση

Στις 24 Μαρτίου του 1882 ο Robert Koch ανακοίνωσε την ανακάλυψη του αι-τίου της φυματίωσης και έκτοτε, η 24η Μαρτίου καθιερώθηκε από τoν Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) και τη Διεθνή Ένωση κατά της Φυματίωσης και των Νό-σων του Αναπνευστικού Συστήματος ως Παγκόσμια Ημέρα Φυματίωσης. Η καθιέ-ρωση αυτή αποσκοπεί στην ενημέρωση, στην ευαισθητοποίηση και στην ανάληψη δράσεως κατά της φυματίωσης σε παγκόσμιο επίπεδο.

Σήμερα, το 1/3 του κόσμου –περισσότεροι από 2 δισεκατομμύρια άνθρωποι – έχουν μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης.

Το 2012, η φυματίωση σκότωσε 1.300.000 ανθρώπους γεγονός που την ανάγει στο πιo θανατηφόρο νόσημα παγκοσμίως μετά το HIV/AIDS, ενώ κάθε χρόνο, περί-που 9.000.000 άνθρωποι να νοσούν, με περίπου 3.000.000 ασθενείς από αυτούς να μην έχουν πρόσβαση στην υγειονομική φροντίδα. Τον Μάιο του 2014, ο ΠΟΥ έθεσε ως στόχο τη μείωση της θνησιμότητας από τη φυματίωση κατά 95% έως το 2035.

Μεγάλος αριθμός των ανθρώπων με φυματίωση ανήκει στις πιο φτωχές χώρες του κόσμου και στις ευάλωτες ομάδες πληθυσμού, όπως οι μετακινούμενοι πληθυ-σμοί, οι ουσιοεξαρτημένοι, οι ασθενείς με ΗΙV/AIDS, οι φυλακισμένοι, τα εκδιδό-μενα άτομα.

Αν και η φυματίωση θεωρείται ένα «παλαιό» νόσημα, παρόλα αυτά η εμφάνι-ση σε παγκόσμιο επίπεδο των ανθεκτικών μορφών της νόσου, καθιστά τις ανθεκτι-κές μορφές της μια παγκόσμια απειλή.

Είναι σαφές πως απαιτούνται μεγαλύτερες επενδύσεις τόσο στη διάγνωση και αποτελεσματική θεραπεία, όσο και στην πρόληψη του νοσήματος.

Στην Ελλάδα, αν και η φυματίωση ανήκει στα υποχρεωτικώς δηλούμενα νοσή-ματα, η επιτήρηση της νόσου και των μέτρων ελέγχου δεν είναι ικανοποιητική. Με βάση τα επιδημιολογικά δεδομένα, κατά την τελευταία δεκαετία δηλώνονται κατά μέσο όρο 6 νέες περιπτώσεις φυματίωσης ανά 100.000 πληθυσμού το χρόνο, αλλά σημαντικό παραμένει το φαινόμενο της υποδήλωσης, με αποτέλεσμα να μην απο-τυπώνεται με σαφήνεια η επιδημιολογική εικόνα της νόσου στη χώρα.

Πνευμονολόγοι-Φυματιολόγοι, Συντονίστριες ομάδας Φυματίωσης Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας

8

Οι αυξημένες μεταναστευτικές και προσφυγικές ροές και οι κακές συνθήκες διαβίωσης, καθιστούν την επαγρύπνηση για τη φυματίωση μια επείγουσα ανάγκη. Η φυματίωση παραμένει εδώ πιο επίκαιρη από ποτέ.

9

1.Κλινικήεικόναφυματίωσηςκαιαπόφασηθεραπείας

ΣταματούλαΤσικρικά

Η εξάλειψη της φυματίωσης αποτελεί έναν από τους στόχους ανάπτυξης του ΟΗΕ έως το 2030. Ωστόσο, κάθε χρόνο, 9.000.000 άνθρωποι νοσούν από τη φυ-ματίωση, ενώ 3.000.000 ασθενείς με φυματίωση δεν έχουν πρόσβαση στην ιατρική φροντίδα και περίθαλψη. Αν και το νόσημα δεν λείπει από τα ανεπτυγμένα κράτη, είναι κυρίως νόσημα των υπό ανάπτυξη χωρών.

Το Μάιο του 2014, η ΠΟΥ έθεσε ως στόχο τη μείωση της θνησιμότητας από τη φυματίωση κατά 95% έως το 2035. Το 2012 όμως, η φυματίωση σκότωσε 1.300.000 ανθρώπους γεγονός που την αναγάγει στο πλέον λοιμώδες θανατηφόρο νόσημα πα-γκοσμίως μετά το HIV/AIDS. Ο μεγαλύτερος αριθμός των ανθρώπων πάσχοντες από φυματίωση ανήκει στις πιο φτωχές χώρες του κόσμου και σε ευάλωτες ομά-δες πληθυσμού.

Στην Ελλάδα, αν και η φυματίωση ανήκει στα υποχρεωτικώς δηλούμενα νοσή-ματα, η επιτήρηση της νόσου και των μέτρων ελέγχου δεν αποτυπώνει με σαφήνεια την επιδημιολογική εικόνα της νόσου, λόγω του φαινομένου υποδήλωσης από τους επαγγελματίες υγείας. Με βάση τα επιδημιολογικά δεδομένα, κατά την τελευταία δεκαετία δηλώνονται κατά μέσο όρο 6 νέες περιπτώσεις φυματίωσης ανά 100.000 πληθυσμού ανά έτος.

Οι ειδικές ομάδες του πληθυσμού που έχουν περισσότερες πιθανότητες να νο-σήσουν από τη νόσο περιγράφονται παρακάτω:

• Συλλοίμωξη HIV-TB (AIDS)• Προηγούμενη νόσηση από φυματίωση στο παρελθόν• Ελλιπής ή διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής• Έκθεση σε μεταδοτική μορφή της νόσου• Επιβεβαιωμένη μόλυνση τα τελευταία δύο έτη• Επηρεασμένο ή ανεπαρκές ανοσοποιητικό σύστημα (ηλικιωμένοι, χρόνια λήψη

κορτικοστεροειδών, ΣΔ, νεοπλασματικοί νόσοι κ.λπ.)• Άτομα προερχόμενα από χώρες ενδημικές για τη νόσο

Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος, Ιατρός Δημόσιας Υγείας, Επιμελήτρια Κλινικής Εντατικής Θεραπείας (ΚΕΘ/ΠΝ) Νοσοκομείου «Ο Ευαγγελισμός»

10

• Συγκεκριμένες ομάδες ατόμων όπως οι ουσιοεξαρτημένοι, οι φυλακισμένοι και τα εκδιδόμενα άτομα

• Επαγγελματική έκθεση (σιλίκωση).Η ενεργός και όχι η λανθάνουσα μορφή φυματίωσης είναι εκείνη που δίνει συμ-

πτώματα στον ασθενή. Η μεγαλύτερη πλειοψηφία των ασθενών νοσεί από πνευμο-νική νόσο, γι’ αυτό και τα συμπτώματα που προεξέχουν, συνήθως, είναι από το ανα-πνευστικό σύστημα. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι στην εξωπνευμονική μορφή της νόσου, οι κλινικές εκδηλώσεις θα σχετίζονται με το σύστημα που πάσχει.

Τα συμπτώματα της φυματίωσης μπορεί να ποικίλουν σημαντικά ανάλογα το φύλο, την ηλικία, το ανοσοποιητικό προφίλ, καθώς και την έκταση της προσβολής. Η κλινική εικόνα μπορεί να είναι πολύ ήπια αρχικά και να εξελιχθεί σε επιδείνωση πολύ γρήγορα στα προχωρημένα στάδια της νόσου. Συχνά, υπάρχουν συμπτώματα χρόνιας νόσου, όπως αδυναμία, καταβολή, πυρέτιο, εφιδρώσεις, ιδιαίτερα νυχτερι-νές, δυσανεξία, δυσπεψία.

Στην πρωτοπαθή μορφή της νόσου δεν υπάρχουν συνήθως συμπτώματα παρά μόνο από τη θετικοποίηση της δερματινοαντίδραση Mantoux. Τα συμπτώματα μπο-ρούν να εμφανιστούν πολύ ήπια, με μια μικρή περίοδο πυρετίου. Μόνο όταν υπάρ-χουν επιπλοκές της πρωτοπαθούς νόσου δύναται να υπάρξουν περισσότερες κλι-νικές εκδηλώσεις. Εφόσον, υπάρξει πίεση βρόγχου από διογκωμένους λεμφαδένες μπορεί να εμφανιστεί εντοπισμένος συριγμός. Οι κυριότερες επιπλοκές της πρω-τοπαθούς φυματίωσης είναι η πνευμονίτιδα, ενδοβρογχική φυματίωση, στένωση βρόγχου από λεμφαδενική προσβολή, οι βρογχεκτασίες, μικρής έκτασης υπεζωκο-τική συλλογή και οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας, όπως το οζώδες ερύθημα και η φλυκταινώδες επιπεφυκίτιδα.

Μια από πλέον απειλητικές μορφές για τη ζωή του ασθενούς αποτελεί η κεγ-χροειδής φυματίωση και αποτελεί την αθρόα αιματογενή διασπορά των μυκοβα-κτηριδίων σε όλα τα όργανα του ανθρώπινου σώματος. Οι κυριότερες ομάδες πλη-θυσμού είναι οι πολύ μικρές και οι πολύ μεγάλες σωματικού βάρους και αμβλυρή κακουχία να είναι οι κυριότερες εκδηλώσεις.

Ο χρόνιος βήχας, η αιμόπτυση, η δύσπνοια και το θωρακικό άλγος αφορούν τα κύρια συμπτώματα στην αναπνευστική προσβολή. Βέβαια, δε λείπουν ο πυρετός, η απώλεια σωματικού βάρους και η αδυναμία, καταβολή. Ο βήχας παρουσιάζεται άλλοτε χωρίς απόχρεμψη ή σε περίπτωση απόχρεμψης μπορεί να είναι βλεννώδης, βλεννοπυώδης με ημερήσια κατανομή, ικανός να προκαλέσει κατάγματα πλευρών λόγω της έντασης του. Συχνά, συνοδεύεται με αιμόφυρτα πτύελα ή με αιμόπτυση. Η αιμόπτυση μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαρή και μαζική, θέτοντας σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς, απαιτώντας άμεσα μέτρα για την αντιμετώπιση της.

Η δύσπνοια συνδέεται με την έκταση της νόσου όχι μόνο στο αναπνευστικό σύστημα αλλά και στα λοιπά συστήματα, δύναται να οδηγήσει σε αναπνευστική

11

ανεπάρκεια, ενώ πολλές φορές λανθάνει τον διαγνωστικό αλγόριθμο και θα πρέ-πει να διερευνάται διεξοδικά. Το θωρακικό άλγος εκδηλώνεται με βύθιους ή έντο-νους χαρακτήρες, οφείλεται στον ερεθισμό του υπεζωκότα και συνδυάζεται με την πιθανότητα εμφάνισης σύστοιχης πλευριτικής συλλογής, καθώς και της συμμετο-χής του περικαρδίου.

Σε όλες τις κατηγορίες των ασθενών, αλλά κυρίως στους ηλικιωμένους ασθε-νείς, η συμπτωματολογία είναι πολλές φορές άτυπη και αυτό οφείλεται στη μειωμέ-νη αντίδραση του ανοσοποιητικού τους συστήματος. Κάθε πνευμονία, η οποία δεν ανταποκρίνεται στην συνήθη θεραπεία θα πρέπει στη διαφοροδιάγνωση του θερά-ποντος να τίθεται πολύ ψηλά η φυματίωση.

Στη φυματίωση, η κλινική εξέταση όλων των συστημάτων είναι επιβεβλημένη. Η λεπτομερής εξέταση του αναπνευστικού συστήματος θα δώσει τις απαραίτητες ενδείξεις προσβολής του, ενώ η κατά εξακολούθηση εξέταση του, θα δίνει πληρο-φορίες για την μετέπειτα πορεία της ασθένειας. Επιπρόσθετα, η ψηλάφηση για την ανεύρεση περιφερικών λεμφαδένων δε θα πρέπει να λησμονείται. Οι ομάδες που προσβάλλονται ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα, είναι κυρίως οι τραχηλικοί και οι υπερκλείδιοι, από τους οποίους μπορεί να ληφθεί υλικό για εξέταση.

Από τις εξωπνευμονικές μορφές, τα συστήματα που συνήθως προσβάλλονται και παρουσιάζουν αντίστοιχες κλινικές εκδηλώσεις είναι η φυματιώδης μηνιγγίτιδα, η προσβολής της σπονδυλικής στήλης και των αρθρώσεων, η προσβολή του ουρο-ποιητικού και του γεννητικού συστήματος, το περικάρδιο, των οφθαλμών, η προ-σβολή σπληνός και του δέρματος. Εν δυνάμει, η φυματίωση προσβάλει όλα τα όρ-γανα του ανθρώπινου συστήματος.

Στο συνήθη εργαστηριακό έλεγχο, υπάρχει δυνατότητα να βρεθούν στις αρχι-κές μορφές της νόσου επίπεδα φυσιολογικών τιμών, ενώ παράλληλα, ανευρίσκεται συνήθως αναιμία χρόνιας νόσου, λευκοκυττάρωση, θρομβοπενία, αυξημένοι δείκτες φλεγμονής, υποκαλιαιμία, και υπονατριαιμία, η τελευταία αποδίδεται σε σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH), ενώ έχουν καταγραφεί και υψηλές τιμές ασβεστίου στο αίμα.

Η απόφαση για χορήγηση αντιφυματικής θεραπείας θα πρέπει να ληφθεί από τον θεράποντα έχοντας ως προτεραιότητα τόσο της προστασίας της ζωής του ασθε-νούς από μια νόσο ικανή να τον σκοτώσει, όσο και της Δημόσιας Υγείας. Δεδομέ-να για τη λήψη απόφασης χορήγησης αντιφυματικής αγωγής είναι το ιατρικό ιστο-ρικό, η κλινική εικόνα, το αντίστοιχο σύστημα του οργανισμού, το επιδημιολογικό ιστορικό, οι ακτινολογικές εξετάσεις και οι εργαστηριακές εξετάσεις ειδικές για τη φυματική νόσο. Ο κλινικός γιατρός θα πρέπει να διακρίνει τη λανθάνουσα από την ενεργό φυματική νόσο και ταυτόχρονα να κατηγοριοποιήσει τον ασθενή σε χαμη-λή ή υψηλή υποψία ως προς τη φυματίωση.

Η διάγνωση εκλογής για τη φυματική νόσο είναι η θετικοποίηση των καλλι-

12

εργειών για το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, οι οποίες όμως καθυστερούν ση-μαντικά για να δώσουν το τελικό αποτέλεσμα. Πολλές φορές, η καθυστέρηση αυτή μπορεί να αποβεί μοιραία για τον ασθενή, γι’ αυτό η απόφαση θεραπείας λαμβάνε-ται με βάση το θεραπευτικό κριτήριο. Θεραπευτικό κριτήριο λαμβάνεται, εφόσον προηγουμένως, έχει ληφθεί επαρκής αριθμός δειγμάτων για βακτηριολογική διά-γνωση και έλεγχο ευαισθησίας. Στη συνέχεια, η κλινικοαπεικονιστική ανταπόκριση του πάσχοντος στη θεραπεία θα το επιβεβαιώσει ή θα το καταρρίψει.

ΒιΒΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. World Health Organization. WHO Global Tuberculosis. Report 2015. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/.

2. Boehme C, Saacks S, O’Brien R. The changing landscape of diagnostic services for tu-berculosis. Semin Respir Crit Care Med. 2013;34:17–31.

3. Ratzinger F, Bruckschwaiger H, Wischenbart M, Parschalk B, Fernandez-Reyes D, Lagler H, Indra A, Graninger W, Winkler S, Krishna S, Ramharter M. Rapid diagnos-tic algorithms as a screening tool for tuberculosis: an assessor blinded cross-sectional study. PLoS One. 2012;7

4. Shanmuganathan R, Subramaniam ID. Clinical manifestation and risk factors of tu-berculosis infection in Malaysia: case study of a community clinic. Glob J Health Sci. 2015 Jan 1;7(4):110-20.

5. Rundi C, Fielding K, Godfrey-Faussett P, Rodrigues LC, Mangtani P. Delays in seek-ing treatment for symptomatic tuberculosis in Sabah, East Malaysia: factors for patient delay. Int J Tuberc Lung Dis. 2011;15(9):1231–8.

6. Sreeramareddy CT, Panduru KV, Menten J, Van den Ende J. Time delays in diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review of literature. BMC Infect Dis. 2009;9:91.

7. Maciel EL, Golub JE, Peres RL, Hadad DJ, Favero JL, Molino LP, et al. Delay in diag-nosis of pulmonary tuberculosis at a primary health clinic in Vitoria, Brazil. Int J Tu-berc Lung Dis. 2010;14(11):1403–10.

13

ΕΡΩΤΗΣΕιΣ

A. Τρόποι μετάδοσης πνευμονικής φυματίωσης 1. σταγονίδια με τον βήχα2. σταγονίδια με το φτάρνισμα3. σταγονίδια με τη δυνατή ομιλία4. όλα τα παραπάνω

Β. Ποιο από τα παρακάτω είναι αληθές1. Τα άτομα με εξωπνευμονική εντόπιση νόσου μεταδίδουν συνήθως τη νόσο

στους ανθρώπους που είναι σε επαφή μαζί τους αρκετές ώρες κάθε μέρα2. Τα άτομα με πνευμονική εντόπιση νόσου μεταδίδουν συνήθως τη νόσο

στους ανθρώπους που είναι σε επαφή μαζί τους αρκετές ώρες κάθε μέρα3. Τα άτομα με πνευμονική εντόπιση νόσου δεν μεταδίδουν τη νόσο στους

ανθρώπους που είναι σε επαφή μαζί τους αρκετές ώρες κάθε μέρα

Γ. Στην Ελλάδα, αν και η φυματίωση ανήκει στα υποχρεωτικώς δηλούμενα νο-σήματα, η επιτήρηση της νόσου και των μέτρων ελέγχου δεν αποτυπώνει με σαφήνεια την επιδημιολογική εικόνα της νόσου, λόγω του φαινομένου υπο-δήλωσηςΣωστόΛάθος

Δ. Τα συμπτώματα της φυματίωσης μπορεί να ποικίλουν σημαντικά ανάλογα το φύλο, την ηλικία, το ανοσοποιητικό προφίλ, καθώς και την έκταση της προ-σβολήςΣωστόΛάθος

E. Ποιο από τα παρακάτω είναι αληθές1. Η κλινική εκδήλωση της νόσου στους πνεύμονες μπορεί να είναι σχεδόν

τυπική κυρίως σε άτομα με ανοσοκαταστολή.2. Η κλινική εκδήλωση της νόσου στους πνεύμονες θέτει τη διάγνωση, γιατί

είναι πολύ τυπική κυρίως σε άτομα με ανοσοκαταστολή.3. Η κλινική εκδήλωση της νόσου στους πνεύμονες μπορεί να είναι τυπική ή

άτυπη και συναντάται κυρίως σε άτομα με ανοσοκαταστολή.

14

2.Φυματίωσηκαιβιολογικέςθεραπείες ΧρυσούλαΜπότση

ΚΥΡιΑΣΗΜΕιΑ

• Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες έχουν αυξη-μένο κίνδυνο νόσησης από τη Φυματίωση. Για όλους τους ασθενείς που είναι υποψήφιοι για τη λήψη βιολογικού παράγοντα οφείλει να προηγείται λεπτο-μερής λήψη ιατρικού ιστορικού, κλινική εκτίμηση, ακτινολογικός έλεγχος και φυματινοαντίδραση και/ή IGRA.

• Aσθενής με παθολογική α/α θώρακα, ιστορικό παλαιάς φυματίωσης ή υπό αντι-φυματική αγωγή θα πρέπει να παραπέμπεται σε ειδικό στη φυματίωση ιατρό.

• Οι ασθενείς με παθολογική α/α θώρακα και/ή συμπτωματολογία που εγείρει την υποψία φυματίωσης θα πρέπει να διερευνώνται για τον αποκλεισμό του ενεργού νοσήματος.

• Οι ασθενείς με ενεργό φυματίωση είτε πνευμονική είτε εξωπνευμονική, θα πρέ-πει να λαμβάνουν συστηματική αγωγή τουλάχιστον για 2 μήνες υπό την επί-βλεψη ειδικού πριν την έναρξη αγωγής με βιολογικούς παράγοντες.

• Οι ασθενείς με α/α θώρακα συμβατή με παλαιά ΤΒ, ή ιστορικό ΤΒ που έχει λά-βει την κατάλληλη αγωγή, τίθενται σε παρακολούθηση.

• Η χημειοπροφύλαξη οφείλει να χορηγείται πριν την έναρξη της χορήγησης βι-ολογικών παραγόντων.

• Ασθενείς που προέρχονται από χώρες με υψηλή επίπτωση της φυματίωσης θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για τη χορήγηση προφυλακτικής αγωγής.

• Είναι εμφανής η ανάγκη στενής συνεργασίας μεταξύ των κλινικών ιατρών που συνταγογραφούν βιολογικούς παράγοντες και των ειδικών στη διαχείριση της φυματίωσης.

ΒιΟΛΟΓιΚΟιΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣΚΑιΗΧΡΗΣΗΤΟΥΣ

Οι βιολογικοί παράγοντες, μπήκαν στη θεραπευτική αντιμετώπιση μιας σειράς παθήσεων όπως φλεγμονώδεις αρθροπάθειες (ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποι-ητική σπονδυλίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα και οι σπονδυλοαρθρίτιδες) δερματικές παθήσεις (όπως η ψωρίαση) και φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (ελκώδης κο-

Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος, Μονάδα Λοιμώξεων Ν «Α. Συγγρός», Ομάδα Φυματίωσης ΕΠΕ

15

λίτιδα, νόσος του Crohn) τα τελευταία χρόνια και προκάλεσαν μια επανάσταση στη διαχείρισή τους1.

Η αποτελεσματικότητά τους έχει τεκμηριωθεί από κλινικές μελέτες, ενώ υπάρ-χει πλέον συσσωρευμένη κλινική εμπειρία από τη χρήση τους. Η χορήγησή τους έχει συνδεθεί ωστόσο με πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες (Πίνακας 1) που θα πρέπει να απασχολούν την επιλογή τους ως θεραπευτική προσέγγιση πριν τη χρήση τους.

Η ανοσοτροποποιητική τους δράση συνοδεύεται με αυξημένο κίνδυνο λοιμώ-ξεων, ειδικά έναντι της αναζωπύρωσης της φυματίωσης –γεγονός για το οποίο η ια-τρική κοινότητα ήταν ενήμερη ήδη από όταν δημοσιεύθηκε μια μελέτη με περιστα-τικά φυματίωσης μετά θεραπεία με infliximab το 20013. H αναγνώριση αυξημένου κινδύνου για την αναζωπύρωση της φυματίωσης σε ασθενείς υπό θεραπεία με anti-TNF-a οδήγησε στη δημοσίευση σειράς οδηγιών για τον έλεγχο και τη θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης σε αυτούς τους ασθενείς, αλλά παραμένουν αναπά-ντητα αρκετά ερωτήματα.1,3 Μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος της φυματίωσης είναι σημαντικά υψηλότερος σε ασθενείς που λαμβάνουν anti-TNF-a μονοκλωνικά αντισώματα (π.χ. Adalimumabκαι infliximab) από ότι σε ασθενείς που λαμβάνουν TNF-a receptor (etanercept)1,4.

ΒιΟΛΟΓιΚΕΣΘΕΡΑΠΕιΕΣΚΑιΗΕΠιΔΡΑΣΗΤΟΥΣΣΤΗΝΑΝΟΣΟΛΟΓιΚΗΑΠΟΚΡιΣΗΓιΑΤΗΦΥΜΑΤιΩΣΗ

Οι Anti-TNF θεραπείες που έχουν αποδειχθεί πολύτιμες για πολλά νοσήματα, έχουν κατηγορηθεί για την αναζωπύρωση λοιμωδών νοσημάτων. Αυτός ο κίνδυνος δεν είναι εξαιρετικά υψηλός και μπορεί να αντιμετωπισθεί στις περισσότερες περι-πτώσεις από τον έλεγχο και τη θεραπευτική αντιμετώπιση των λοιμώξεων σε λαν-θάνουσα κατάσταση.

Πίνακας1.Παρενέργειες βιολογικών θεραπειών (2).

Αντιδράσεις κατά τη χορήγησηΛοιμώξεις • Εμφάνιση νέων λοιμώξεων• Αναζωπύρωση χρόνιων λοιμώξεων (Φυματίωση, HBV, HCV)NεοπλάσματαΑπομυελινωτικές παθήσειςΚαρδιακή ανεπάρκειαΕμφάνιση αυτοάνοσων νοσημάτωνΕπιπλοκές κατά την εγκυμοσύνηΜετεγχειρητικές επιπλοκές

16

Η ανακάλυψη οτι αυτές οι θεραπείες μπορούν να οδηγήσουν σε τέτοιους κινδύ-νους, προσήλκυσε το ενδιαφέρον για το ρόλο του TNF στην ανοσολογική απάντηση στα ενδοκυττάρια παθογόνα. Μελέτες για τους αναστολείς TNF καταλήγουν σε μια καλύτερη κατανόηση της πολύπλοκης αλληλεπίδρασης μεταξύ διαφορετικών κυττά-ρων του ανοσοποιητικού συστήματος στην πορεία μολυσματικών νοσημάτων. Στην περίπτωση της φυματικής λοίμωξης, ο αποκλεισμός του TNF μπορεί να εμπλέκεται με την ανοσολογική απάντηση με πολλούς τρόπους (Eικόνα 1).

Επιπλέον, οι διαφορές μεταξύ της δράσης των μονοκλωνικών αντισωμάτων

Εικόνα1.TNF αναστολείς κι η ανοσολογική απάντηση στη φυματίωση: πιθανά σημεία αλληλεπίδρασης. Μετά τη μόλυνση με το μυκοβακτηρίδιο,ηικανότηταοξίνισης του μα-κροφάγου εξαρτάται από τον TNF και η ωρίμανσή του αναστέλλεται από τους αναστολείς ΤNF.Kάποιοι αναστολείς TNF ευοδώνουν επίσης την εξολόθρευση των T κυττάρων (και μονοκυττάρων) με την απόπτωση, την από το συμπλήρωμα εξαρτώμενη κυτταροτοξικότη-τα complement-dependent cytotoxicity (CDC) και την εξαρτώμενη από τα αντισώματα κυτ-ταροδιαμεσολαβούμενη κυτταροτοξικότητα antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC), ενώ επιτρέπουν την επέκταση των ανoσοκατασταλτικών ρυθμιστικών T κυττάρων.Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι μειωμένη απάντηση ιντερφερόνης-γ σε συνδυασμό με αυ-ξημένη ιντερλευκίνη-10 που μαζί με άλλα άμεσα anti-TNF αποτελέσματα μπορεί να εξη-γήσει την παρατηρούμενη αύξηση της ΤΒ αναζωπύρωσης σε ασθενείς που θεραπεύθηκαν με αναστολείς TNF5.

17

και της εταναρσέπτης (etanarcept) αποκάλυψαν πιθανά σημαντικές διαφορές στον τρόπο δράσης και τη φαρμακολογία αυτών των σκευασμάτων και βοήθησαν επίσης στην καλύτερη κατανόηση της βιολογίας του TNF.

ΚιΝΔΥΝΟΣΕΜΦΑΝιΣΗΣΤΗΣΦΥΜΑΤιΩΣΗΣ

Η ενεργός φυματίωση στο πλαίσιο της Anti-TNF θεραπείας συνήθως προκύ-πτει από την αναζωπύρωση λανθάνουσας λοίμωξης, σύντομα μετά την έναρξη θε-ραπείας6,7.

Ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης ενεργού φυματίωσης κατά τη λήψη βιολογι-κών παραγόντων εκτιμάται από διπλάσιος έως εικοσιπενταπλάσιος από εκείνον του κοινού πληθυσμού8,9.

Σε πρόσφατη αναφορά του αρχείου βιολογικών παραγόντων του Ηνωμένου Βα-σιλείου αναφέρθηκαν 27 περιστατικά κατά τη διάρκεια 28,447 προσωπο-ετών θερα-πείας. Πέντε περιστατικά αναφέρθηκαν σε ασθενείς που ελάμβαναν etanercept και 11 περιστατικά αναφέρθηκαν σε ασθενείς που ελάμβαναν infliximab ή adalimumab. Αντίστοιχα σε μια αναφορά του Γαλλικού αρχείου, η επίπτωση της ΤΒ σε άτομα υπό etanercept ήταν 9.3/100,000 προσωπο-έτη συγκρινόμενη με 187.5/100.000 και 215/100.000 προσωπο-έτη για τα άτομα σε infliximab and adalimumab αντίστοιχα10.

Αυτά τα δεδομένα αναδεικνύουν ότι τουλάχιστον κάποιοι από τους Mab πα-ράγοντες (infliximab, adalimumab, golimumab και certolizumab) μπορεί να αποτε-λούν μεγαλύτερο κίνδυνο από το etanercept. Λίγα δεδομένα είναι διαθέσιμα για τα tocilizumab, usterkinumab, abatecept και το rituximab.

ΕΛΕΓΧΟΣΠΡιΝΤΗΧΟΡΗΓΗΣΗ

Ποιός/ά ασθενής πρέπει να ελέγχεται;

Όλοι οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για τη λήψη βιολογικών παραγόντων πρέπει να ελέγχονται για την πιθανότητα λανθάνουσας φυματίωσης πριν την έναρ-ξη της θεραπείας. Οι ασθενείς υποψήφιοι για αντι-TNF έχουν αυξημένη πιθανότη-τα νόσησης με την έναρξη της θεραπείας. Η φυματίωση σ’ αυτό το πλαίσιο χαρα-κτηρίζεται από άτυπη κλινική εικόνα (κεγχροειδής η εξωπνευμονική φυματίωση) και μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. Αυτή η επικινδυνότητα υπάρχει όχι μό-νον λόγω της βιολογικής σημασίας του TNF στην έναρξη και διατήρηση της από-κρισης έναντι του μυκοβακτηριδίου, αλλά επίσης διότι το υποκείμενο νόσημα π.χ., η ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι συγχορηγούμενες θεραπείες π.χ., τα στεροειδή, αυ-ξάνουν επίσης το κίνδυνο της φυματίωσης11,12.

Οι περισσότερες από τις ενεργείς φυματιώσεις σε ασθενείς υπό αγωγή με βι-

18

ολογικούς παράγοντες οφείλονται στην αναζωπύρωση λανθάνουσας φυματίωσης. Είναι σαφής η ανάγκη ελέγχου έναντι λανθάνουσας φυματίωσης πριν την έναρξη βιολογικών παραγόντων. Όλες οι υπάρχουσες εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες συ-νιστούν επομένως τον αποκλεισμό της ενεργού φυματίωσης και της λανθάνουσας φυματίωσης σε ασθενείς που θεωρείται θεραπευτική επιλογή η χορήγηση βιολογι-κών παραγόντων4.

Πότε πρέπει να γίνεται ο έλεγχος;

Οι ασθενείς με ανοσοδιαμεσολαβούμενα νοσήματα θα πρέπει να ελέγχονται έναντι της φυματίωσης πριν ξεκινήσουν αγωγή με βιολογικούς παράγοντες και ιδα-νικά όταν διαγιγνώσκεται το νόσημα. Ο έλεγχος απευθύνεται στην ανίχνευση ειδι-κής ανοσολογικής απάντησης στη φυματίωση μόλις διαγνωσθεί το νόσημα πλην των ασθενών με ήπιες μορφές ψωρίασης που θεραπεύονται με τοπικά σκευάσματα4,13.

Eίναι γνωστό ότι οι ανοσοκατασταλτικές θεραπείες επηρεάζουν την ευαισθη-σία τόσο της φυματινοαντίδρασης (ΤST) κυρίως, όσο και των IGRAs. Επομένως εί-ναι επιθυμητό ο πρώτος έλεγχος για τη φυματίωση να γίνεται με τη διάγνωση, πριν από οποιαδήποτε ανοσοτροποποιητική θεραπεία ή φωτοθεραπεία.

Ποιοι μέθοδοι ελέγχου προτιμώνται

Μετά τον αποκλεισμό της ενεργού φυματίωσης, ο έλεγχος έναντι της λανθά-νουσας φυματίωσης γίνεται με TST και IGRAs. Ο έλεγχος της λανθάνουσας φυμα-τίωσης απαιτεί ένα συνδυασμό λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού (συμπεριλαμβα-νομένης της εθνικότητας, της ιθαγένειας, του ιστορικού παλαιότερης ή πρόσφατης έκθεσης στη φυματίωση, προηγηθείσας ΤΒ και χορήγησης θεραπείας, συλλοιμώ-ξεων με αυξημένο κίνδυνο φυματίωσης, επαγγελματικής δραστηριότητας με αυξη-μένο κίνδυνο έκθεσης στη φυματίωση, ιστορικό φυλάκισης, άστεγοι, ΧΕΝ, ταξι-διού σε ενδημικές περιοχές, α/α θώρακα (αναζήτηση βλαβών ενδεικτικών ενεργού ή παλαιάς ΤΒ) και τεστ για την ανοσολογική μνήμη έναντι της φυματίωσης. Στην περίπτωση της ερυθροδερμικής ψωρίασης η TST μπορεί να μην είναι δυνατόν να εκτελεσθεί με τα IGRAs να είναι η προτιμητέα επιλογή ελέγχου.

Η ευαισθησία και των δύο τεστ μπορεί να επηρεασθεί αν και υπάρχουν ενδεί-ξεις ότι οι IGRAs έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία από την IST σε ασθενείς με ανο-σοδιαμεσολαβούμενες φλεγμονώδεις νόσους ακόμη και μετά την έναρξη ανοσοκα-τασταλτικής θεραπείας14-16.

Καθώς η αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας που προσφέρουν οι IGRAs είναι αμφιλεγόμενη σε διαφορετικές μελέτες , ο ρόλος τους είναι ακόμη υπό διερεύνηση. Με αυτή την έννοια και σ’ αυτό τον πληθυσμό δεν μπορούν να είναι ο μοναδικός τρόπος ελέγχου. Συνιστάται η χρήση και των δύο μεθόδων προκειμένου να αυξηθεί η ευαισθησία4,17. Καθώς οι ασθενείς μπορεί να έχουν ψευδώς αρνητική

19

TST λόγω της ανοσοκαταστολής, συνιστάται η διενέργεια της TST σε δύο φάσεις: 1-3 εβδομάδες μετά τον αρχικό αρνητικό έλεγχο.

Η έρευνα υποδεικνύει τα ακόλουθα σχετικά με την κλινική εκτίμηση και την ανάγκη λήψης αποφάσεων για την έναρξη θεραπείας για τη λανθάνουσα ΤΒ:

• TST: διήθηση ≥5 mm θεωρείται θετική• TST-αρνητική και IGRA- θετική: θεωρείται λανθάνουσα φυματίωση. • TST-θετική και IGRA–αρνητική: μπορεί η αντίδραση να οφείλεται στον εμβο-

λιασμό με BCG αλλά το αποτέλεσμα δεν είναι σίγουρο• TST-αρνητική και IGRA-αρνητική: ακόμη και τότε μπορεί να ενδείκνυται η

θεραπεία σε περίπτωση έκθεσης ή εάν ανήκει ο/η ασθενής σε ευάλωτη ομάδα.Το ερώτημα που γεννάται είναι αν ίσως οφείλουμε να μειώσουμε αντίστοιχα

και το cut off των IGRAs. Οι Μaeda et al, λένε ναι, αλλά δεν είναι ακόμη γνωστό το ιδανικό cut point18.

Ερμηνεία της φυματινοαντίδρασης

Η TST θεωρείται θετική εάν η διήθηση είναι ≥5 mm σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και εάν είναι ≥10 mm σε ασθενείς που δεν έχουν προηγουμένως εκτεθεί σε ανοσοτροποποιητικές θεραπείες.

Με στόχο να αυξηθεί η ευαισθησία της TST, διαφορετικές κατευθυντήριες οδη-γίες (Tο δίκτυο της Ευρωπαϊκής ομάδας μελετών για τη φυματίωση -Tuberculosis Network) συνιστούν στον ανοσοκατεσταλμένο πληθυσμό μια διήθηση ≥5 mm να αποτελεί την ουδό της θετικής TST19,20.

ΘΕΡΑΠΕιΑΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑΣΦΥΜΑΤιΩΣΗΣ

Οι ασθενείς με επιδημιολογικά γνωστούς παράγοντες κινδύνου για τη φυματί-ωση (ιστορικό έκθεσης, προηγηθείσα φυματίωση, μετανάστες από xώρες με υψηλό ΤΒ επιπολασμό, διαμένοντες σε περιοχές με υψηλή επίπτωση, άτομα με επαγγελ-ματικές δραστηριότητες με αυξημένη πιθανότητα έκθεσης στη φυματίωση, προη-γηθείσα ατελώς θεραπευθείσα φυματίωση, ή θετική TST και/ή IGRA, θα πρέπει να ξεκινήσουν θεραπεία για LTBI αφού αποκλεισθεί η ενεργός φυματίωση.

Όποτε υπάρχει ένδειξη έκθεσης στη φυματίωση (ανεξάρτητα από τα αποτελέ-σματα του ελέγχου), ή μεταβολές στην α/α θώρακος που αναδεικνύουν την πιθανό-τητα προηγηθείσας μη θεραπευμένης ΤΒ, προφυλακτική θεραπεία οφείλει να χο-ρηγηθεί πριν την έναρξη των βιολογικών θεραπειών καθώς αυτοί οι ασθενείς έχουν μεγάλη πιθανότητα εξέλιξης του νοσήματος. Καθώς ο κίνδυνος για την εμφάνιση σο-βαρών μορφών της νόσου είναι μεγάλος, η θεραπεία οφείλει να προσφερθεί στους/

20

στις υποψήφιους/ες να τεθούν σε θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες ανεξάρτητα από την ηλικία και την υποτιθέμενη ημερομηνία της λοίμωξης.

Η συνιστώμενη αγωγή είναι εννεάμηνο σχήμα ισονιαζίδης. Έχουν προταθεί πολλές θεραπευτικές προσεγγίσεις. Ωστόσο η ισονιαζίδη συνιστάται κλασσικά κα-θώς το φάρμακο έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό σε ανοσοκατεσταλμένους ασθε-νείς (μελέτες επι HIV οροθετικών ασθενών)21-23.

Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη θεραπεία, αυτή της χορήγησης Ισονιαζίδης για 9 μήνες, συνιστάται από την ATS* και από τους Καναδούς, ενώ το εξάμηνο σχή-μα, στο οποίο η αποτελεσματικότητα ποικίλλει μεταξύ 65-69% προτείνεται από το NICE** των Βρεττανών24. To TBNET*** προτείνει θεραπεία με INH για 9-12 μήνες ή ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη για 3 μήνες. Εν τούτοις αυτό έχει συνδεθεί με μικρότε-ρη αποτελεσματικότητα (περίπου 60%). Με όσα επομένως έως σήμερα γνωρίζουμε, το πλέον προτεινόμενο σχήμα είναι το εννεάμηνο σχήμα της ισονιαζίδης. Το ελά-χιστο χορήγησης της θεραπείας για λανθάνουσα ΤΒ πριν ξεκινήσει η θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες είναι ένας μήνας25.

Εάν επιχειρήσει κανείς να αποδώσει σχηματικά τα στάδια ελέγχου και παρέμ-βασης για τη φυματίωση σε ασθενείς υποψήφιους για θεραπεία με βιολογικούς πα-ράγοντες αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί στο παρακάτω σχήμα 2.

* American Thoracic Society** National Institute for Health and Clinical Excellence*** A network to promote clinically oriented research in the field of tuberculosis in Europe

Εικόνα2.Προτεινόμενος/η έλεγχος/θεραπεία για ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε αγωγή με βιολογικούς παράγοντες26.

21

TOΞιΚΟΤΗΤΑΛΟΓΩΤΗΣΑΝΤιΦΥΜΑΤιΚΗΣΘΕΡΑΠΕιΑΣ ΓιΑΤΗΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑΦΥΜΑΤιΩΣΗ

Aπαιτείται προφανώς, κλινικός και εργαστηριακός (στην έναρξη και ανά μήνα) συστηματικός έλεγχος κυρίως των ηπατικών ενζύμων. Με δεδομένη την υψηλή επι-κινδυνότητα εμφάνισης της φυματίωσης στους ασθενείς που ξεκινούν θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες, το ρίσκο της ηπατοτοξικότητας δεν πρέπει να εμποδίζει τη χορήγηση αγωγής. Πέραν της ηπατοτοξικότητας, η ΙΝΗ συνοδεύεται από περιφερι-κή νευρίτιδα. Η χορήγηση βιταμίνης B6, οφείλει να χορηγείται σε άτομα με ιστορι-κό αλκοολισμού, διαβήτη, στις εγκύους, και σε γυναίκες 3 μήνες μετά τον τοκετό, στους HIV oροθετικούς ασθενείς, στους ασθενείς με ενεργό ηπατικό νόσημα, στους καρκινοπαθείς και σε αυτούς με ιστορικό προηγηθείσας περιφερικής νευροπάθειας. Στην περίπτωση που επιλέγονται θεραπείες που περιλαμβάνουν ριφαμπικίνη, πρέ-πει να ληφθούν υπόψη οι αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα.

Ο εργαστηριακός έλεγχος κατά την έναρξη και ανά μήνα περιλαμβάνει έλεγχο της ηπατικής βιολογίας κυρίως σε άτομα ηλικίας >35 ετών καθώς και στις ευάλωτες ομάδες που έχουν ήδη περιγραφεί. Αλλαγή της θεραπευτικής επιλογής έναντι μιας λι-γότερο ηπατοτοξικής θεωρείται πιθανή όταν εμφανίζεται σοβαρή ηπατοτοξικότητα.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Οι ασθενείς θα πρέπει να επανελέγχονται για λανθάνουσα φυματίωση εάν ο προηγούμενος έλεγχος ήταν αρνητικός και ο ασθενής δεν έχει ξεκινήσει βιολογικές θεραπείες. Ο έλεγχος αυτός είναι αξιόπιστος για 6 μήνες με την προϋπόθεση ότι δεν έχει ο ασθενής εκτεθεί στη φυματίωση. Εάν υπάρξει έκθεση, ο ασθενής επανελέγ-χεται και επί απουσίας ενεργού και LTBI, η προφυλακτική αγωγή είναι απαραίτητη.

Οι ασθενείς που ζουν, ταξιδεύουν ή εργάζονται σε περιβάλλοντα που η έκθε-ση στη φυματίωση είναι πιθανή, ο έλεγχος έναντι της ΤΒ οφείλει να είναι ετήσι-ος. Οι ασθενείς που είχαν θετική TST και IGRA οφείλουν να ελέγχονται για κλινι-κά σημεία της νόσου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤιΚΑ

• Είναι σημαντικό οι κλινικοί να διερευνούν την πιθανότητα εμφάνισης της φυ-ματίωσης πριν την έναρξη χορήγησης παραγόντων που τροποποιούν τον TNF.

• Οι διαδικασίες ελέγχου για τη φυματίωση θα πρέπει να περιλαμβάνουν αξιο-λόγηση κινδύνου, σημεία και συμπτώματα φυματίωσης, α/α θώρακα, TST και IGRA. Αφού αποκλεισθεί η ενεργός ΤΒ, η παρουσία θετικής TST ≥5 mm ή θε-τικής IGRA αναδεικνύει την πιθανότητα LTBI και πρέπει να προσφέρεται θε-ραπεία για LTBI.

22

• Η παρουσία μη θεραπευμένης ή ακατάλληλα θεραπευμένης προηγηθείσας TB (καθορίζεται από την α/α θώρακος και/ή το ιστορικό) θα ’πρεπε να αξιολογηθεί ως προς το ενεργό της νόσου και εάν αποκλεισθεί, να δοθεί θεραπεία για LTBI.

• Στην περίπτωση πρόσφατης έκθεσης σε ασθενή TB θεραπεία LTBI οφείλει να προσφερθεί ακόμη και εάν ο έλεγχος έχει αποβεί αρνητικός.

• Η συνιστώμενη αγωγή είναι εννεάμηνο σχήμα ισονιαζίδης.• Κατά τη διάρκεια της χορήγησης της βιολογικής θεραπείας απαιτείται ετήσι-

ος επανέλεγχος. • Aναγκαία είναι η επιτήρηση της χορήγησης βιολογικών παραγόντων καθώς

πολλά ερωτηματικά παραμένουν αναπάντητα σχετικά με τη φυματίωση και τη σχέση της με τους βιολογικούς παράγοντες τόσο όσον αφορά στη λανθάνουσα όσο και στην ενεργό φυματική λοίμωξη.

ΒιΒΛιΟΓΡΑΦιΚΕΣΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Smolen JS, Aletaha D, Koeller M et al. New therapies for treatment of rheumatoid ar-thritis. Lancet 2007.

2. Βασιλόπουλος, Δ, http://www.iatrikionline.gr/Gastro_39/5.pdf3. Keane J, Gershon S, Wise RP et al. (2001) Tuberculosis associated with infliximab,

a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 345 (15), 1098–104.4. Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ et al. (2010) the risk of tuberculosis related to tu-

mour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J 36 (5), 1185–206.

5. J Harris and Keane, How tumour necrosis factor blockers interfere with tuberculosis immunity, 2010 British Society for Immunology, Clinical and Experimental Immunol-ogy, 161: 1–9.

6. Gomez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, Mola EM, Montero MD. Treatment of rheu-matoid arthritis with tumor necrosis factor inhibitors may predispose to significant in-crease in tuberculosis risk: a multicenter active-surveillance report. Arthritis Rheum. 2003;48:2122.

7. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, et al. Tuberculosis associated with infliximab,a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med. 2001; 345:1098---104.

8. Horsburgh CR Jr. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the Unit-ed States. N Engl J Med 2004; 350:2060 –7.

9. Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ, et al. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J 2010; 36:1185–206.

10. Tubach F, Salmon D, Ravaud P, et al. Risk of tuberculosis is higher with anti-tumor ne-crosis factor monoclonal antibody therapy than with soluble tumor necrosis factor re-ceptor therapy: the three-year prospective French Research Axed on Tolerance of Bio-therapies registry. Arthritis Rheum 2009;60:1884 –94.

23

11. Carmona L, Gomez-Reino JJ, Rodriguez-Valverde V, Montero D, Pascual-Gomez E, Mola EM, et al. Effectiveness of recommendations to prevent reactivation of latent tu-berculosis infection in patients treated with tumor necrosis factor antagonists. Arthritis Rheum. 2005; 52:1766---72.

12. Jick SS, Lieberman ES, Rahman MU, Choi HK. Glucocorticoid use,other associated factors, and the risk of tuberculosis. Arthritis Rheum. 2006;55:19---26.

13. Ormerod LP, Milburn HJ, Gillespie S, Ledingham J, Rampton D. BTS recommenda-tions for assessing risk and for managing Mycobacteriumtuberculosis infection and disease in patients due to start anti-TNF-a treatment. Thorax. 2005; 60: 800---5; Curr Rheumatol Rev. 2011; 7:77---87.

14. Mori T. Usefulness of interferon-gamma release assays for diagnosing TB infection and problems with these assays. J Infect Chemother. 2009; 136:198---204.

15. Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell based assays for the diag-nosis of latent tuberculous infection: an update. Ann Intern Med. 2008; 149:177---84.

16. Vassilopoulos D, Stamoulis N, Hadziyannis E, Archimandritis AJ. Usefulness of en-zyme-linked immunospot assay (Elispot) compared to tuberculin skin testing for latent tuberculosis screening in rheumatic patients scheduled for anti-tumor necrosis factor treatment. J Rheumatol. 2008; 35:1464.

17. Bartalesi F, Vicidomini S, Goletti D, Fiorelli C, Fiori G, Melchiorre D, et al. QuantiF-ERON-TB Gold and the TST are both useful for latent tuberculosis infection screening in autoimmune diseases. Eur Respir J. 2009; 33:586---93.

18. Maeda T, Banno S, Maeda S, et al. Usefulness and limitations of QuantiFERON-TB Gold in Japanese rheumatoid arthritis patients: proposal to decrease the lower cutoff level for assessing latent tuberculosis infection. Mod Rheumatol 2010;20:18 –23

19. Denkinger CM, Dheda K, Pai M. Guidelines on interferon-gamma release assays for tuberculosis infection: concordance, discordance or confusion? Clin Microbiol Infect. 2011;17:806---14.

20. Gómez-Reino JJ, Carmona L, Angel Descalzo M, Biobadaser Group. Risk of tuberculo-sis in patients treated with tumor necrosis factor antagonists due to incomplete preven-tion of reactivation of latent infection. Arthritis Rheum. 2007;57:756---61.

21. Woldehanna S, Volmink J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database Syst Rev.2004; 1:CD000171.

22. Leung C, Rieder H, Lange C, Ywe W. Treatment of latent infection with Mycobacteri-umtuberculosis: update 2010. Eur Respir J. 2011; 37:690---711.

23. Duarte R, Villa M, Carvalho A. Latent tuberculosis infection treatment. Current recom-mendations. Rev Port Pneumol.2010; XVI: 809---14.

24. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006.

25. Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ, Rieder HL, Ehlers S, Milburn HJ, et al. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET con-sensus statement. Eur Respir J. 2010;36:1185---206

26. Xi Xie,et al (risk of TB infection in anti-TNFa biological therapy: from bench to bed-side) journal of microbiology, immunology and infection (2014) 47, 268-274

24

ΕΡΩΤΗΣΕιΣ

Α. Ποια μέθοδος ελέγχου έναντι ΤΒ προτιμάται για την έναρξη θεραπείας με βι-ολογικούς παράγοντες 1. Ιστορικό 2. Κλινική εξέταση3. α/α θώρακα4. TST 4. IGRAs5. Όλα τα παραπάνω (σωστό)

Β. Ποιος/α θα πρέπει να λάβει προφυλακτική αγωγή;1. TST και ή IGRA 2. Πρόσφατη έκθεση σε ΤΒ3. α/α συμβατή με μη θεραπευθείσα παλαιά ΤΒ4. Όλα τα παραπάνω (σωστό)

Γ. Η θεραπεία για τη λανθάνουσα φυματίωση θα χορηγηθεί για διάστημα1. Εννέα μήνες H (σωστό)2. Έξι μήνες Η3. Τρεις μήνες HR4. Τέσσερις μήνες R

Δ. Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να καθυστερήσει η έναρξη θεραπείας με βιολογικούς παράγοντες εάν πρόκειται να χορηγηθεί προφυλακτική αγωγή έναντι της λανθάνουσας ΤΒ1. Τέσσερις εβδομάδες (σωστό)2. Έξι εβδομάδες3. Δύο μήνες4. Εξαρτάται από το ιστορικό και τα ακτινολογικά ευρήματα

Ε. Χρόνος επανελέγχου έναντι φυματικής λοίμωξης1. Πριν την έναρξη θεραπείας με βιολογικούς παράγοντες2. Πριν την έναρξη θεραπείας και ανά εξάμηνο3. Σε περίπτωση έκθεσης σε άτομο με φυματίωση4. Εάν εμφανισθούν συμπτώματα συμβατά με φυματική λοίμωξη5. 2, 3 και 4 (σωστό)

25

3.ΜικροβιολογικήεπιβεβαίωσηφυματίωσηςΚλασικήμεθοδολογία

ΣιμόναΚαράμπελα

Η επανεμφάνιση της φυματίωσης (TB) στις ανεπτυγμένες χώρες μετά το 1980, έχει συνδεθεί με το θέμα της ετανάστευσης και με την επιδημία του AIDS.

Σήμερα, σύμφωνα με τα στοιχεία του ΠΟΥ, 8,6 εκ είναι οι περιπτώσεις ΤΒ σε όλο τον κόσμο, από τις οποίες 450.000 είναι πολυανθεκτική (MDR) φυματίωση (πε-ρίπου 3,6% όλων των κρουσμάτων). Οι θάνατοι κάθε χρόνο είναι περίπου 1,4 εκκ. και από τα MDR, 170.000. Οι νέες περιπτώσεις συνλοίμωξης ΤΒ+ HIV υπολογί-ζονται σε 1,1 εκκ. περιπτώσεις το χρόνο με 320.000 θανάτους. Σε άτομα ΗΙV+ το ποσοστό πολυανθεκτικών στελεχών είναι περίπου 12,5%.

Η Ελλάδα είναι μια χώρα που τα τελευταία 15 χρόνια επηρεάστηκε πολύ από το κύμα των μεταναστών, αλλά πρόσφατα και από την οικονομική κρίση, θέματα πολύ στενά συνδεδεμένα με τη φυματίωση.

Η μάχη για την αντιμετώπιση της ΤΒ είναι μια διαρκής πρόκληση και οι προ-σπάθειες θα πρέπει να είναι συνεχείς, σύνθετες και πολλές φορές απαιτητικές.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις που είναι σε χρήση σήμερα για τη νόσο παρέχουν αξιόπιστα στοιχεία αλλά θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι, κάθε εξέταση έχει τη δική της χρησιμότητα, με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.

ΛΗψΗΚΑιΜΕΤΑΦΟΡΑΤΟΥΚΛιΝιΚΟΥΔΕιΓΜΑΤΟΣ

Τα κυρίως δείγματα που καλείται να εξετάζει το εργαστήριο για ανεύρεση μυ-κοβακτηριδίων είναι δείγματα του αναπνευστικού, αλλά μπορεί να είναι δείγματα από όλα τα συστήματα. Τα συνηθέστερα δείγματα είναι πτύελα, προκλητά πτύελα, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, ούρα, άσηπτα βιολογικά υγρά, ιστοί, καθώς επίσης, αίμα και κόπρανα.

Το υλικό θα πρέπει να είναι αντιπροσωπευτικό της βλάβης και χωρίς επιμόλυν-ση. Τα δοχεία συλλογής θα πρέπει να είναι αποστειρωμένα, μιας χρήσης, με κατάλ-ληλη σήμανση και χωρίς συντηρητικά. Δεν ενδείκνυνται οι στειλεοί μεταφοράς. Εάν

Ιατρός Βιοπαθολόγος- Διευθύντρια ΕΣΥ, Μικροβιολογικό Εργαστήριο και Εθνικό Κέντρο Αναφο-ράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ

26

το δείγμα καθυστερεί να μεταφερθεί στο εργαστήριο πάνω από 1 ώρα, τότε το δείγ-μα φυλάσσεται σε ψυγείο έτσι ώστε, να αποφευχθεί η ανάπτυξη κοινών μικροβίων.

Τρόποι λήψης:

Πτύελα:Συλλέγονται πρωϊνά δείγματα, 5-10 ml, επί τρεις διαδοχικές ημέρες, προερχόμενα από βαθύ βήχα. Για ασθενείς υπό θεραπεία, συλλέγονται πτύελα για μικροσκοπική εξέταση, μία φορά την εβδομάδα, αρχής γενομένης τρεις εβδομάδες μετά την έναρξη της αγωγής. Πρέπει, επίσης, να συλλέγεται νέο δείγμα για καλλι-έργεια, εάν η μικροσκοπική εξέταση καθυστερεί να αρνητικοποιηθεί.

Βρογχοκυψελιδικόέκπλυμα: Συλλέγονται τουλάχιστον 5 ml δείγματος, σε στείρο δοχείο. Επειδή η βρογχοσκόπηση διεγείρει το βήχα, είναι φρόνιμο να υπο-βάλλονται σε μικροβιολογικό έλεγχο, δείγματα πτυέλων των επόμενων 1-2 ημερών.

Γαστρικόυγρό:Το γαστρικό υγρό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στον έλεγχο της φυματίωσης, ιδιαίτερα στα παιδιά, δεδομένου ότι αυτά, σπανίως βήχουν και σπανί-ως παράγουν πτύελα. Συλλέγονται 5-10 ml γαστρικού υγρού σε στείρο δοχείο, για 3 διαδοχικές ημέρες. Τα δείγματα πρέπει να υφίστανται άμεση εξουδετέρωση του pΗ, με 3 ml διαλύματος ΝαΗCΟ3 των 100mg/ml, προκειμένου για ποσότητα 10 ml δείγματος. Η αναλογία αυτή τροποποιείται ανάλογα με την ποσότητα του δείγμα-τος. Δείγματα γαστρικού υγρού που δεν υποβάλλονται σε εξουδετέρωση είναι ακα-τάλληλα διότι, παρατεταμένη έκθεση των βακίλλων σε οξέα, τα καταστρέφει

Ούρα: Συλλέγονται δείγματα μετά από καθετηριασμό ή δείγματα μέσης ούρη-σης, τριών διαδοχικών ημερών. Συνιστάται το πλύσιμο της περιοχής του έξω στο-μίου της ουρήθρας, ώστε, το δείγμα να μην είναι επιμολυσμένο.

Αίμα:Οι καλλιέργειες αίματος ενδείκνυνται κυρίως σε ανοσοκατασταλμένους ή HIV+ ασθενείς. Το αίμα συλλέγεται σε συμβατά σωληνάρια για τα αυτοματοποι-ημένα συστήματα Bactec 460 ή Bactec MGIT 960, ανάλογα με τον τύπο του ανα-λυτή που χρησιμοποιείται.

Βιολογικάυλικά:Απαιτείται όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ποσότητα δείγματος, ιδιαίτερα δε για ΕΝΥ, τουλάχιστον 2 ml. Εάν η ποσότητα είναι μικρή, συνιστάται άμεσος εμβολιασμός του δείγματος σε ζωμό.

ιστοί: Απαιτείται ποσότητα 1g, ληφθείσα κάτω από άσηπτες συνθήκες, σε στείρο δοχείο. Το δοχείο δεν πρέπει να περιέχει συντηρητικά ή φυσιολογικό ορό. Σε περίπτωση δερματικής βλάβης, το δείγμα συλλέγεται περιμετρικά της βλάβης.

Η μεταφορά των δειγμάτων στο εργαστήριο εκτός του χώρου του Νοσοκομεί-ου πρέπει να γίνεται με βάση τις οδηγίες του ΠΟΥ, τις οποίες έχει ενσωματώσει και υιοθετήσει η Ελληνική Νομοθεσία (οδηγία που εκδόθηκε 28/1/2013). Με βάση λοιπόν τις τελευταίες οδηγίες, για τα δείγματα πρέπει να εφαρμόζεται η τριπλή συ-σκευασία, ένα πρωταρχικό δοχείο συλλογής που κλείνει ερμητικά με βιδωτό πώμα

27

που εμπεριέχεται σε ένα δεύτερο υδατοστεγές δοχείο. Ανάμεσα τους παρεμβάλλε-ται απορροφητικού υλικού (βαμβάκι). Τέλος, η εξωτερική συσκευασία αποτελεί-ται από ένα κουτί που αντέχει το βάρος των υλικών και φέρει απαραίτητα στοιχεία αποστολέα και παραλήπτη. Τα συνοδευτικά έγγραφα τοποθετούνται ανάμεσα στη δεύτερη και την εξωτερική συσκευασία.

Επισημαίνεται ότι, καμία φροντίδα ή τεχνική επιδεξιότητα από μέρους του προ-σωπικού του Εργαστηρίου δεν μπορεί να αποτρέψει ένα λανθασμένο τελικό απο-τέλεσμα, εάν το λάθος έχει γίνει κατά τη διάρκεια της συλλογής, της μεταφοράς ή της διατήρησης του δείγματος.

ΚΑΛΛιΕΡΓΕιΑ

Προηγείται ειδική επεξεργασία του δείγματος, η οποία περιλαμβάνει ρευστο-ποίηση, για λύση της βλέννης, εάν υπάρχει, ομογενοποίηση για ίση κατανομή των βακίλλων στο δείγμα, απομόλυνση, για απαλλαγή του δείγματος από άλλα πιθανά μικρόβια και τέλος προσπάθεια αύξησης της συγκέντρωσης των βακίλλων σε όσο το δυνατόν μικρότερο όγκο, με φυγοκέντρηση.

Ακόμα και σήμερα, η συμβατική καλλιέργεια και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα (DST) παραμένουν οι πιο ευαίσθητες μέθοδοι για την ανί-χνευση και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της φυ-ματίωσης.

Οι γρήγορες μεθοδολογίες μοριακών τεχνικών για ανίχνευση του μυκοβακτη-ριδίου και έλεγχο ευαισθησίας δεν μπορούν επί του παρόντος να αντικαταστήσουν τις κλασικές μεθοδολογίες διότι: δεν καλύπτουν όλες τις μεταλλάξεις, και στις περι-πτώσεις αυτές δίνουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, μπορούν να χάσουν πιθανή παρουσία υπολειπόμενου ανθεκτικού πληθυσμού, μπορούν να διακρίνουν σιωπη-λές μεταλλάξεις που δεν οδηγούν σε φαινοτυπική DST ανθεκτικότητα στα φάρμα-κα, παράγοντας ψευδή αποτελέσματα ανθεκτικότητας. Επίσης, η ευαισθησία τους στα δείγματα εκτός αναπνευστικού είναι αρκετά μειωμένη.

Οι καλλιέργειες μυκοβακτηριδίων χρειάζονται μόνο 10-1000 οργανισμούς για την ανάπτυξη του M.tuberculosis, με την ευαισθησία να κυμαίνεται στο 80-93% και την ειδικότητα στο 98%.

Μέθοδος εκλογής (gold standard) είναι η καλλιέργεια σε στερεό θρεπτικό υλι-κό Lowenstein-Jensen ή Middlebrook 7H10/11. Η θετικοποίηση αναμένεται την 5η-6η εβδομάδα. Την 1η εβδομάδα, το καλλιέργημα ελέγχεται καθημερινά για πιθανό-τητα ανάπτυξης ταχέως αναπτυσσομένων ατύπων μυκοβακτηριδίων (M.chelonae,M.fortuitum).

Η μορφολογία των αποικιών, ειδικά για το βάκιλλο της φυματίωσης είναι χα-

28

ρακτηριστική, ξηρή, ρυτιδώδης, συρρέουσα, εύθραυστη και λευκού ή υποκίτρινου χρώματος.

Το αποτέλεσμα της καλλιέργειας εκφράζεται σε συνάρτηση με τον αριθμό των αποικιών. Έτσι, για αριθμό αποικιών 1-50 αναφέρεται ο αριθμός των αποικιών. Εάν ο αριθμός είναι 50-100, αναφέρεται ανάπτυξη 1, 100-200 αποικίες-ανάπτυξη 2, 200-500 αποικίες-ανάπτυξη 3 και >500 αποκίες-ανάπτυξη 4 (συρρέουσα).

Το μεγάλο μειονέκτημα της καλλιέργειας σε στερεό υλικό είναι ο παρατεταμέ-νος χρόνος που απαιτείται. (5-6 εβδομάδες)

Η ανάγκη για ταχύτερη ανίχνευση του μυκοβακτηρίδιου οδήγησε σε καλλιέρ-γειες σε υγρά θρεπτικά υλικά: ημιαυτοματοποιημένο σύστημα Bactec 460 και το νεότερο αυτοματοποιημένο σύστημα Bactec MGIT 960.

Το πρώτο χρησιμοποιεί φιαλίδια με υγρό υλικό θρεπτικό υλικό με υπόστρωμα ειδικό για την ανάπτυξη του μυκοβακτηριδίου, σεσημασμένο με 14C. Ο μεταβολι-σμός του υποστρώματος από τους βακίλλους οδηγεί στην απελευθέρωση 14CO2, το οποίο μετριέται ποσοτικά ανάλογα με τον αριθμό των μικροβίων. Το νεότερο σύ-στημα Bactec MGIT 960 απαιτεί φιαλίδια με υγρό θρεπτικό υλικό με υπόστρωμα σιλικόνης με άλας ρουθενίου. Αυτή η ουσία φθορίζει σε συνθήκες έλλειψης Ο2 από τη κατανάλωση του από τους βακίλλους. Ο χρόνος ανάπτυξης είναι περίπου 14 ημέ-ρες και δεν χρησιμοποιεί ραδιενεργές ουσίες. Χρησιμοποιείται επίσης και για τον έλεγχο ευαισθησίας στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα.

Εμπειρογνώμονες και εκπρόσωποι των οργανώσεων συνιστούν τη χρήση της υγρής καλλιέργειας, ως πρότυπο φροντίδας για τη διάγνωση της φυματίωσης και τη διαχείριση των ασθενών, στις αναπτυγμένες χώρες. Αυτά τα συστήματα είναι πιο σύνθετα και ευαίσθητα από τα στερεά υλικά. Όμως το αυξημένο ποσοστό επι-μολύνσεων και η αδυναμία ανίχνευσης ατύπων μυκοβακτηριδίων δεν επιτρέπει τη πλήρως αντικατάσταση των στερεών συστημάτων. Οι καλύτερες τιμές απομόνω-σης επιτυγχάνονται όταν συνδυάζονται τα στερεά και τα υγρά υλικά συστημάτων.

ΤΑΥΤΟΠΟιΗΣΗ

Περιλαμβάνει τη μελέτη των μικροσκοπικών χαρακτηριστικών του μικροβί-ου, των καλλιεργητικών χαρακτήρων, κυρίως τη ταχύτητα, θερμοκρασία ανάπτυ-ξης, αλλά και τη μορφή και το χρώμα των αποικιών στο φως και στο σκοτάδι. Επί-σης, περιλαμβάνει μελέτη των βιοχημικών χαρακτήρων του μυκοβακτηριδίου, όπως, παραγωγή καταλάσης, παραγωγή νιασίνης αναγωγή νιτρικών και παραγωγή πυρα-ζιναμιδάσης. Βασικοί χαρακτήρες θεωρούνται η αδυναμία ανάπτυξης του μυκοβα-κτηριδίου σε κοινά θρεπτικά υλικά, η ανάπτυξη του στο παρανιτροβενζοϊκό οξύ-PNB (ο ανθρώπειος και ο βόειδος τύπος είναι ευαίσθητοι) και η ανάπτυξη στο TCH (Thio-phene-2carboxylic acid hydroxide) το οποίο ενσωματώνεται σε στερεό LJ.

29

Για παράδειγμα και με βάση των παραπάνω, ο ανθρώπειος τύπος είναι αυτός που παρουσιάζει τις εξής ιδιότητες: ανάπτυξη σε κοινό άγαρ–, βραδέως αναπτυσσόμε-νο+, θερμοκρασία 370C+, αποικίες χωρίς χρώμα+, παραγωγή νιασίνης+, παραγωγή καταλάσης 680 C–, αναγωγή νιτρικών+, ανάπτυξη σε PNB–, ανάπτυξη σε TCH+.

Η ταυτοποίηση ολοκληρώνεται με τις μοριακές τεχνικές που είναι και μέθο-δοι εκλογής σήμερα.

ΕΥΑιΣΘΗΣιΑ

Η αντοχή των μυκοβακτηριδίων ακολουθεί τους νόμους της αυτόματης μετάλ-λαξης, δηλαδή, σε κάθε πληθυσμό μυκοβακτηριδίων υπάρχει εξ αρχής ένα μικρό αριθμό ανθεκτικών στελεχών σε ένα η περισσότερα αντιφυματικά φάρμακα (φυσι-κή αντοχή). Με δεδομένου ότι, μια ανοιχτή κοιλότητα ασθενούς με φυματίωση πε-ριέχει 107-109 βακτήρια, υπολογίζεται ότι, τα ανθεκτικά βακτήρια σ’ αυτήν ανέρ-χονται σε 10-1000.

Η ευαισθησία πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις νέες περιπτώσεις φυματίω-σης, δηλαδή όταν ό ασθενής δίνει καλλιέργεια θετική για πρώτη φορά, στις περι-πτώσεις που η καλλιέργεια παραμένει θετική μετά από τρεις μήνες θεραπεία και σε όλες τις περιπτώσεις που δεν υπάρχει ικανοποιητική ανταπόκριση στη θεραπεία.

Η πρώτη γραμμή αντιφυματικών φαρμάκων περιλαμβάνει την Στρεπτομυκί-νη, την Ισονιαζίδη, τη Ριφαμπικίνη, την Εθαμβουτόλη και την Πυραζιναμίδη, ενώ η δεύτερη γραμμή, την Εθειοναμίδη, την Κυκλοσερίνη, την Αμικασίνη, την Καπρε-ομυκίνη, την Όφλοξασίνη, τη Ριφαμπουτίνη και την Κλαριθρομυκίνη.

Ανθεκτικό θεωρείται το στέλεχος με αντοχή σε ένα πρώτης γραμμής αντιφυ-ματικό φάρμακο, πολυανθεκτικό (MDR), το στέλεχος με αντοχή τουλάχιστον στην Ισονιαζίδη και Ριφαμπικίνη συγχρόνως, υπερανθεκτικό δε (XDR), το ανθεκτικό στην Ισονιαζίδη και Ριφαμπικίνη και επιπλέον, ανθεκτικό, στις κινολόνες και σε ένα από τα δεύτερης γραμμής ενέσιμα φάρμακα (αμικασίνη, καναμυκίνη, καπρεομυκίνη).

Οι συμβατικές (κλασικές) μέθοδοι DST βασίζονται στη φαινοτυπική ανίχνευ-ση της βακτηριακής ανάπτυξης υπό την παρουσία αντιβιοτικών. Για να χαρακτηρι-σθεί ένα στέλεχος ανθεκτικό ή ευαίσθητο, ορίζεται μία ελάχιστη πυκνότητα φαρ-μάκου, πάνω από την οποία, το στέλεχος θεωρείται ανθεκτικό. Για το σκοπό αυτό, τα αντιφυματικά φάρμακα ενσωματώνονται σε θρεπτικό υλικό σε διάφορες συγκε-ντρώσεις και ακολουθεί καλλιέργεια τόσο σ’ αυτά, όσο και σε υλικά απαλλαγμένα από το φάρμακό.

Η μέθοδος εκλογής (gold standard) είναι η μέθοδος αναλογιών. Σύμφωνα με αυτή, ένας πληθυσμός θεωρείται ανθεκτικός, εάν ο αριθμός των αποικιών στο υλι-κό με το φάρμακο είναι <1% του αριθμού των αποικιών στο υλικό χωρίς το φάρ-

30

μακο. Η μέθοδος των αναλογιών σε στερεό υλικό LJ απαιτεί χρόνο τουλάχιστον 3 εβδομάδων. Μείωση του χρόνου επιτυγχάνεται με αξιοπιστία χρησιμοποιώντας τα συστήματα υγρής καλλιέργειας και για το έλεγχο ευαισθησίας. Με το αυτοματο-ποιημένο σύστημα MGIT 960 μπορούμε να ελέγξουμε και την ευαισθησία στη Πυ-ραζιναμίδη, διότι αυτό το σύστημα μπορεί να χρησιμοποιεί όξινο ph που είναι απα-ραίτητο για τον έλεγχο χωρίς να εμποδίζεται η ανάπτυξη του μυκοβακτηριδίου. Τα συστήματα αυτά περιορίζουν το χρόνο ελέγχου σε 8-10 ημέρες.

Ενώ το DST σε σχέση με τα φάρμακα πρώτης γραμμής θεωρείται ότι είναι εξί-σου αξιόπιστο για τα στερεά και τα υγρά υλικά συστημάτων, υπάρχει μεγαλύτερη επιφυλακτικότητα για τα φάρμακα δεύτερης γραμμής.

Τα βασικά μειονεκτήματα των αυτοματοποιημένων συστημάτων υγρής καλλι-έργειας είναι το υψηλό κόστος και η ανάγκη για παροχή αναλωσίμων με υψηλότερο κόστος, τα οποία είναι δύσκολο να ξεπερνούν σε χώρες με συνθήκες περιορισμένων πόρων ή σε περιοχές όπου η ταχύτητα της διάγνωσης είναι ζωτικής σημασίας και όπου η εξοικονόμηση πόρων θα πρέπει να προσανατολιστεί σε θεραπευτικά σχή-ματα μέσα στο συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα.

Ο έλεγχος για τα δευτερεύοντα είναι υποχρεωτικός στη πολυανθεκτική ΤΒ, στους ασθενείς που ήδη πήραν δευτερεύοντα και στον έλεγχο ατύπων μυκοβακτη-ριδίων.

Όλα τα συστήματα με βάση την καλλιέργεια απαιτούν εργαστηριακές εγκατα-στάσεις βιοασφάλειας επιπέδου 3 και εκτενή εκπαίδευση του προσωπικού, ιδιαίτε-ρα όταν χρησιμοποιούνται συστήματα καλλιέργειας υγρών.

Σύμφωνα με μια πρόσφατη οικονομική ανάλυση του ΠΟΥ, η συμβατική καλλι-έργεια και το DST εξακολουθούν να είναι απαραίτητα σε όλα τα περιβάλλοντα και προς το παρόν συστήνει την χρήση αυτών των δοκιμασιών.

Όσον αφορά την αξία των μεθόδων διάγνωσης της λανθάνουσας ΤΒ στn διά-γνωση της ενεργού φυματίωσης, αυτές δεν μπορούν να αναπληρώνουν τους κλασ-σικούς μεθόδους διάγνωσης της φυματίωσης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις όμως, μπορούν να υποστηρίξουν τη διάγνωση της ενεργού νόσου (ασθενείς με εξωπνευμονική ΤΒ, ασθενείς με μικροσκοπική και καλ-λιέργεια αρνητική, σε παιδιά, ή σε διαφοροδιάγνωση λοιμώξεων από ΝΤΜ), με συ-μπληρωματικές πληροφορίες για τη διάγνωση.

ΒιΒΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. ECDC TECHNICAL DOCUMENT Handbook on TB laboratory diagnostic methods for the European Union 2011 update

2. Migliori GB, Zellweger JP, Abubakar I, Ibraim E, Caminero JA, De Vries G, et al. Eu-

31

ropean Union standards for tuberculosis care. Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):807-19 2. 3. De Kantor IN, Kim SJ, Frieden T, Laszlo A, Luelmo F, Norval PY, et al. Laboratory ser-

vices in tuberculosis control. WHO Global Tuberculosis Programme. 4. World Health Organization. Guidance on regulations for the Transport of Infectious

Substances 2013–2014. Geneva: WHO; 2012 Available at: http://apps.who.int/iris/bit-stream/10665/78075/1/WHO_HSE_GCR_2012.12_eng.pdf?ua=1

5. Vincent V, van Deun A, Feldmann K, Barrera L, Paramasivan CN, Weyer K, et al. Guid-ance for countries on the preparation and implementation of TB laboratory standard operating procedures (WHO SOPs). In: Tuberculosis Control Assistance Program. TB CAP Toolbox – TB CAP Laboratory Tools 2009 [CD ROM].

6. World Health Organization. Tuberculosis laboratory biosafety manual. WHO/HTM/TB/2012.11. Geneva: WHO; 2012. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77949/1/9789241504638_eng.pdf

7. Policy guidance on drug-susceptibility testing (DST) of second-line antituberculosis drugs

8. WHO: Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 9. Madhukar Pai, MD, PhD Jessica Minion, MD, MSc, FRCPC Frances Jamieson, MD,

FRCPC Joyce Wolfe, ART Marcel Behr, MD, MSc, FRCPC Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition CHAPTER 3 DIAGNOSIS OF ACTIVE TUBERCULOSIS AND DRUG RESISTANCE

32

ΕΡΩΤΗΣΕιΣ

Α. Μπορούν, σήμερα, οι μοριακές μεθόδους να αντικαταστήσουν τις κλασικές μεθόδους διάγνωσης της φυματίωσης 1. Όχι, δεν καλύπτουν όλες τις πιθανές μεταλλάξεις 2. Όχι, μπορούν να χάσουν πιθανή παρουσία υπολειπόμενου ανθεκτικού πλη-

θυσμού3. Όχι, μπορούν να διακρίνουν σιωπηλές μεταλλάξεις χωρίς φαινοτυπική έκ-

φραση4. Όχι, έχουν μειωμένη ευαισθησία στα δείγματα εκτός αναπνευστικού5. Όλα τα παραπάνω

Β. Η μεταφορά των δειγμάτων στο εργαστήριο εκτός του χώρου του Νοσοκο-μείου πρέπει να γίνει: 1. Εάν το δείγμα καθυστερεί να μεταφερθεί πάνω από 1 ώρα, τότε φυλάσσε-

ται σε ψυγείο μέχρι τη μεταφορά2. Τα δείγματα πρέπει να υφίστανται άμεση εξουδετέρωση του pΗ, με 3 ml

διαλύματος ΝαΗCΟ3 των 100mg/ml, για ποσότητα 10 ml δείγματος3. Σε διπλή συσκευασία 4. Σε τριπλή συσκευασία 5. Με βάση τις οδηγίες του ΠΟΥ, τις οποίες έχει ενσωματώσει και υιοθετή-

σει η Ελληνική Νομοθεσία

Γ. Για την καλλιέργεια του M.tuberculosis ισχύουν τα παρακάτω: 1. Η ευαισθησία και η ειδικότητα κυμαίνονται στο 80-93%. 2. Μέθοδος εκλογής (gold standard) είναι η καλλιέργεια σε στερεό θρεπτικό

υλικό Lowenstein-Jensen ή Middlebrook 7H10/11. 3. Ο χρόνος ανάπτυξης είναι περίπου 14 ημέρες4. Τα υγρά συστήματα καλλιέργειας είναι πιο ακριβά, έχουν αυξημένο ποσο-

στό επιμολύνσεων, αλλά ανιχνεύουν και τα άτυπα μυκοβακτηρίδια 5. Τα καλύτερα αποτελέσματα σε συνδυασμό με το χρόνο απομόνωσης επιτυγ-χάνονται όταν συνδυάζονται τα στερεά και τα υγρά υλικά συστημάτων.

Δ. Για την ευαισθησία στελεχών M.tuberculosis ισχύουν τα παρακάτω: 1. Πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις νέες περιπτώσεις φυματίωσης, δηλαδή

όταν ό ασθενής δίνει καλλιέργεια θετική για πρώτη φορά2. Πολυανθεκτικό (MDR), στέλεχος είναι το στέλεχος με αντοχή τουλάχιστον

στην Ισονιαζίδη, Ριφαμπικίνη και κινολόνες συγχρόνως.3. Μόνο με το σύστημα MGIT 960 μπορούμε να ελέγξουμε την ευαισθησία

στην Πυραζιναμίδη,4. Το τεστ ευαισθησίας είναι εξίσου αξιόπιστο για τα στερεά και τα υγρά συ-

33

στήματα για τα φάρμακα πρώτης και δεύτερης γραμμής. 5. Ο έλεγχος για τα δευτερεύοντα είναι υποχρεωτικός στη πολυανθεκτική ΤΒ,

στους ασθενείς που ήδη πήραν δευτερεύοντα και στον έλεγχο ατύπων μυ-κοβακτηριδίων.

Ε. Η αξία της λανθάνουσας φυματίωσης στη διάγνωση της ενεργού νόσο:1. Οι IGRAs δεν μπορούν να αναπληρώνουν τους κλασσικούς μεθόδους διά-

γνωσης της φυματίωσης. 2. Οι IGRAs μπορούν να υποστηρίξουν τη διάγνωση της ενεργού νόσου με

συμπληρωματικές πληροφορίες 3. Δεν διακρίνουν τη λανθάνουσα από την ενεργό φυματίωση4. Μια αρνητική IGRA αποκλείει τη ενεργό φυματίωση 5. Όλα τα παραπάνω.

34

4.Μικροβιολογικήεπιβεβαίωσηφυματίωσης:Μοριακέςμέθοδοι

Παναγιώτηςιωαννίδης

Η έγκαιρη και αξιόπιστη διάγνωση της φυματίωσης και η χορήγηση της ενδε-δειγμένης αγωγής αποτελεί το σημαντικότερο βήμα για τη θεραπεία του ασθενούς και ακρογωνιαίο λίθο για τον επιδημιολογικό έλεγχο της νόσου και την αποτροπή της δημιουργίας ανθεκτικών στελεχών Μ. tuberculosis, (MTB). Το μεγάλο πλεο-νέκτημα των μοριακών τεχνικών ανίχνευσης/ταυτοποίησης του MTB στα κλινικά δείγματα, είναι η εξαιρετική ευαισθησία και η ταχύτητα τους, μιας και αξιοποιούν την τεράστια καταλυτική ισχύ των ένζυμων που πολλαπλασιάζουν το γενετικό υλικό και ως εκ τούτου, η σημαντική μείωση του χρόνου που απαιτείται για τη διάγνωση. Επιπρόσθετα, μοριακές μέθοδοι που ανιχνεύουν μεταλλάξεις στο γονιδίωμα του M.tuberculosis,οι οποίες ενέχονται στην ανάπτυξη αντοχής στα αντιφυματικά φάρμα-κα, έχουν βρει εφαρμογή και σε κλινικά δείγματα, μειώνοντας κατά πολύ το χρόνο διάγνωσης ανθεκτικών στελεχών, βοηθώντας στην επιλογή της σωστής θεραπευτι-κής αγωγής. Μοριακές μέθοδοί χρησιμοποιούνται και μετά την ανάπτυξη του στελέ-χους σε υγρή ή στερεή καλλιέργεια για την ταυτοποίηση σε επίπεδο είδους ή για τον έλεγχο της αντοχής, αν αυτό δεν έχει επιτευχθεί, στο κλινικό δείγμα του ασθενούς.

Η μέθοδος ρουτίνας που χρησιμοποιείται στο Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυ-κοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ), για την ανάλυση των κλινικών δειγμάτων, είναι η AMTD (Gen-Probe Inc, San Diego, CA, USA) που ανιχνεύει το ριβοσωμικό RNA των βα-κίλων που ανήκουν στο MTB complex. Το RNA είναι ασταθές μόριο και ο εντοπι-σμός του σημαίνει κατά τεκμήριο την παρουσία ζωντανού οργανισμού, χωρίς όμως αυτό να κάνει και τη μέθοδο κατάλληλη για την παρακολούθηση και αξιολόγηση της θεραπείας, όπως έξαλλου ισχύει για όλες οι μοριακές τεχνικές. Η μέθοδος στα χέρια μας και σε κλινικά δείγματα που αποτελούν ιδιαίτερο διαγνωστικό πρόβλη-μα, όπως τα μικροσκοπικά αρνητικά [AFB(-)] δείγματα του αναπνευστικού και τα εξω-πνευμονικά, είχε υψηλή ευαισθησία και θετική προγνωστική αξία (Se = 63,6% & PPV=60,3% και Se = 68,3% & PPV=60,9%, αντίστοιχα) και εξαιρετική ειδικό-τητα και αρνητική προγνωστική αξία (Sp= 97,4% & NPV= 97,7% και Sp= 96% & NPV=97%, αντίστοιχα).

PhD, Μοριακός Βιολόγος, Μικροβιολογικό Εργαστήριο και Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτη-ριδίων, ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

35

Το 2010, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) υιοθέτησε και συνέστη-σε τη χρήση της μεθόδου GeneXpert MTB/RIF (Cepheid, USA) στο πλαίσιο των Εθνικών Σχεδίων Αντιμετώπισης της φυματίωσης, της πολυανθεκτικής της μορ-φής και της συν-λοίμωξης με HIV. Το σύστημα Xpert MTB/RIF είναι ένα πραγμα-τικού χρόνου πλήρως αυτοματοποιημένο, ταχύτατο μοριακό τεστ (απάντηση σε <2 ώρες) που ανιχνεύει ταυτόχρονα το M.tuberculosis και την αντοχή του στη ριφα-μπικίνη. Η μέθοδος χρησιμοποιείται στο εργαστήριο σε επιλεγμένα δείγματα, όπως αυτά ασθενών με υπόνοια ανθεκτικής νόσου ή αναζωπύρωση ή ασθενών με προέ-λευση χώρες υψηλού επιπολασμού ανθεκτικής ΤΒ και σε συγκεκριμένα εξωπνευ-μονικά δείγματα. Η ευαισθησία, ειδικότητα, θετική και αρνητική προγνωστική αξία ήταν στα ΑFΒ(-) πνευμονικά και στα εξωπνευμονικά δείγματα 71%, 97,3%, 84% & 94,5% και 60%, 95,4%, 60% & 95,4% αντίστοιχα.

Επιπρόσθετα της GeneXpert MTB/RIF και άλλες μοριακές μέθοδοι που επι-τρέπουν, με μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια, την ανίχνευση μεταλλάξεων που ενέ-χονται στην αντοχή στα δύο κύρια πρωτεύοντα Α/Φ, ριφαμπικίνη (RIF) και ισο-νιαζίδη (INH), [μέθοδος MTBDRplus της HAIN Lifesience, Geremany] και στις fluoroquinolones (FQ) & τα δεύτερης γραμμής ενέσιμα Α/Φ (SLID) [μέθοδος MTBDRsl επίσης της HAIN Lifesience], βρίσκουν εφαρμογή και σε κλινικά δείγ-ματα ασθενών με φυματίωση. Στο εργαστήριο μας, οι μέθοδοι αυτές ήταν πληρο-φοριακές για το 93% των AFB(+) και για το 65% των AFB(-) κλινικών δειγμάτων, που τελικά επιβεβαιώθηκαν με την καλλιέργεια. Με τις μεθόδους αυτές το αποτέ-λεσμα για την αντοχή στα Α/Φ δίδεται κατά Μ.Ο. σε 5,4 ± 2,4 ημέρες από τη λήψη του δείγματος για τα AFB (+) και 7,7 ± 3,4 ημέρες για τα AFB (-) δείγματα, ή κατά Μ.Ο. 48,7 ± 14,6 ήμερες πριν την ολοκλήρωση του έλεγχου αντοχής με την κλασι-κή μέθοδο της καλλιέργειες.

Οι μοριακές τεχνικές - αν και δεν εξαλείφουν την ανάγκη για τις κλασικές ερ-γαστηριακές μεθόδους, οι οποίες και είναι απαραίτητες για να τεθεί τελικά η εργα-στηριακή επιβεβαίωση της διάγνωσης, αλλά και για την παρακολούθηση του θερα-πευτικού αποτελέσματος - έχουν φέρει πραγματική επανάσταση στην καθημερινή πρακτική, κύρια μέσω της σημαντικής μείωσης του χρόνου στη διάγνωση της νό-σου και της υψηλής ευαισθησίας τους.

ΒιΒΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. O’Sullivan CE, Miller DR, Schneider PS, Roberts GD. “Evaluation of Gen-Probe am-plified mycobacterium tuberculosis direct test by using respiratory and nonrespiratory specimens in a tertiary care center laboratory. JClinMicrobiol. 2002, 40(5):1723-7.

2. Steingart KR, Sohn H, Schiller I, Kloda LA, Boehme CC, Pai M, Dendukuri N. Xpert® MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults (Review). 2013 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

36

3. Wang XW, Pappoe F, Huang Y, Cheng XW, Xu DF, Wang H, Xu YH. Xpert MTB/RIF Assay for Pulmonary Tuberculosis and Rifampicin Resistance in Children: a Meta-Analysis. ClinLab. 2015;61(11):1775-85.

4. Bai Y, Wang Y, Shao C, Hao Y, Jin Y. GenoType MTBDRplus Assay for Rapid Detection of Multidrug Resistance in Mycobacterium tuberculosis: A Meta-Analysis. PLoSOne. 2016 Mar 2;11(3):e0150321.

5. Theron G, Peter J, Richardson M, Barnard M, Donegan S, Warren R, Steingart KR, Dhe-da K The diagnostic accuracy of the GenoType® MTBDRslassay for the detection of resistance to second-line anti-tuberculosis drugs (Review) TheCochraneLibrary 2014, Issue 10

37

ΕΡΩΤΗΣΕιΣ

A. Ποιο από τα παρακάτω δείγματα πρέπει να απορριφθούν για μοριακή εξέτα-ση; 1. Δείγμα πτυέλων χωρίς σήμανση 2. Λεμφαδένας σε δοχείο με φορμόλη3. Αιματηρό δείγμα οστικής βιοψίας4. Όλα τα παραπάνω

B. Σε ασθενή ύποπτο για ΤΒ, σε AFB+ δείγμα WASHING βρέθηκε AMTD-. Τι ισχύει; 1. Η AFB είναι ειδική. Πρόκειται για ψευδώς αρνητικό AMTD. Γίνεται έναρ-

ξη αντι-ΤΒ αγωγής2. Γίνεται έλεγχος αναστολέων στο δείγμα. Εάν θετικός, γίνεται έναρξη αντι-

ΤΒ αγωγής και αποστέλλονται νέα δείγματα3. Αποστολή 2ου δείγματος. Εάν τα ευρήματα επιβεβαιωθούν, πιθανή παρου-

σία ατύπων μυκοβακτηριδίων

Γ. Σε ασθενή ύποπτο για ΤΒ, βρέθηκε σε δείγμα BAL AFB- και AMTD+. Τι από τα παρακάτω ισχύει; 1. Πρόκειται για επεμβατικό δείγμα, γίνεται έναρξη αντι-ΤΒ αγωγής και ανα-

μένεται το αποτέλεσμα κ/ας + DST2. Γίνεται έναρξη αντι-ΤΒ αγωγής και αποστέλλεται 2ο δείγμα για μοριακή

εξέταση3. Αποστέλλεται 2ο δείγμα για μοριακή εξέταση – εάν θετικό, έναρξη αντι-

ΤΒ αγωγής4. Πρόκειται για ψευδώς θετικό μοριακό αποτέλεσμα και δεν λαμβάνεται υπό-

ψη- επανεξέταση μετά 1 μήνα

Δ. Στον προηγούμενο ασθενή, το επιβεβαιωτικό τεστ ήταν MDBRplus. Ποιο εί-ναι σωστό;1. Μετάλλαξη S531L στο γονίδιο rpoB δεν ενέχεται σε αντοχή στις ριφαμυ-

κίνες2. Μετάλλαξη H526Y/D στο γονίδιο rpoB δεν ενέχεται σε αντοχή στις ριφα-

μυκίνες3. Μετάλλαξη D516mut στο γονίδιο rpoB ενέχεται σε αντοχή στη ριφαμπικί-

νη αλλά όχι στο rifabutin4. Μετάλλαξη L533mut στο γονίδιο rpoB ενέχεται σε αντοχή στη ριφαμπικί-

νη αλλά όχι στο rifabutin

38

Ε. Εάν στον προηγούμενο ασθενή, επιβεβαιώθηκε η παρουσία του MTB και ανευρέθηκε μετάλλαξη στο γονίδιο katG, ποιο είναι σωστό: 1. Μετάλλαξη S315T σημαίνει υψηλού επιπέδου αντοχή στην ισονιαζίδη και

στην εθειοναμίδη2. Μετάλλαξη S315T σημαίνει υψηλού επιπέδου αντοχή στην ισονιαζίδη αλλά

όχι στην εθειοναμίδη3. Μετάλλαξη S315T σημαίνει υψηλού επιπέδου αντοχή στην εθειοναμίδη

αλλά όχι στην ισονιαζίδη 4. Η μετάλλαξη S315T είναι «σιωπηρή» και δεν λαμβάνεται υπόψη

ΣΤ. Εάν στον προηγούμενο ασθενή, ανευρέθηκε μετάλλαξη στο γονίδιο inhA,

ποιο είναι λάθος: 1. Μετάλλαξη C15T στον υποκινητή του γονιδίου inhA σημαίνει χαμηλού επι-

πέδου αντοχή (MIC 1 mg/l) στην ισονιαζίδη και αντοχή στην εθειοναμίδη2. Μετάλλαξη C15T στον υποκινητή του γονιδίου inhA σημαίνει ότι χορήγη-

ση εθειοναμίδης σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα είναι αποτελεσματική3. Μετάλλαξη C15T στον υποκινητή του γονιδίου inhA σημαίνει ότι χορή-

γηση υψηλότερης δοσολογίας ΙΝΗ σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα είναι αποτελεσματική

4. Σε περίπτωση μετάλλαξης C15T στον υποκινητή του γονιδίου inhA, το επί-πεδο της αντοχής πρέπει να επιβεβαιωθεί με φαινοτυπική μέθοδο

39

5.Αξιολόγησητουαποτελέσματος τηςμικροσκοπικήςεξέτασης γιαμυκοβακτηρίδια

ΕυθυμίαΚωνσταντινίδου

Aπαραίτητη για την αξιολόγηση ενός αποτελέσματος είναι η αξιοπιστία της εξέτασης

• Η ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ έχει ως προϋπόθεση• Την άριστη δειγματοληψία• Την άριστη επεξεργασία του δείγματος• Τη μικροσκόπηση από έμπειρο παρατηρητή

Το δείγμα που θα βαφεί κατά Ziehl Neelsen θα πρέπει να είναι ΑΝΤΙΠΡΟΣΩ-ΠΕΥΤΙΚΟ

• Το παρασκεύασμα ΠΡΕΠΕΙ να έχει κανονικό μέγεθος, • να μην έχει ξεραθεί

• ούτε να έχει υπερθερμανθεί• να μην έχει φυσαλίδες• ΝΑΕΧΕιΣΩΣΤΗΣΗΜΑΝΣΗ→«λάθοςδείγμα=ΛΑΘΟΣΟΛΑ»

Διευθύντρια ΕΣΥ, Εργαστήριο Μικροβιολογίας ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Η χρωστική για να είναι αξιόπιστη πρέπει να μην έχει ξένες προσμίξεις, κρυ-στάλλους, ρύπους κ.λπ. και να μην έχει «παλιώσει».

40

Ο παρατηρητής πρέπει:Να έχει εμπειρία, να έχει υπομονή και επιμονή, να έχει επιμέλεια, να μην βιά-

ζεται να δώσει αποτελέσματα, να μην έχει «κόπωση παρατήρησης»

Τι απάντηση να περιμένουμε από το άμεσο παρασκεύασμα• Την παρουσία ή όχι οξεαντοχών μυκοβακτηριδίων

(Η απουσία οξεάντοχων στο άμεσο παρασκεύασμα, δεν αποκλείει την ΘΕΤΙ-ΚΗ καλλιέργεια)

Να ΜΗΝ περιμένουμε ταυτοποίηση μυκοβακτηριδίου («τυπικού» ή «άτυπου») και να μην περιμένουμε ΚΑΜΜΙΑ πληροφορία για τυχόν ευαισθησίες

Το αποτέλεσμα εκφράζεται ΗΜΙΠΟΣΟΤΙΚΑ

1 1-4 βακτήρια σε όλο το παρασκεύασμα2 1 βακτήριο σε πολλά οπτικά πεδία κατά μέσο όρο 3 1 βακτήριο κατά οπτικό πεδίο κατά μέσο όρο4 2-3 βακτήρια σε κάθε οπτικό πεδίο κατά μέσο όρο5 4-6 βακτήρια κατά οπτικό πεδίο κατά μέσο όρο6 7-17 βακτήρια κατά οπτικό πεδίο κατά μέσο όρο7 18-25 βακτήρια κατά οπτικό πεδίο κατά μέσο όρο8 50 βακτήρια κατά οπτικό πεδίο κατά μέσο όρο9 100 βακτήρια κατά οπτικό πεδίο κατά μέσο όρο

10 μάζες βακτηρίων κατά οπτικό πεδίο κατά μέσο όρο

41

Η ΜΗ παρουσία μυκοβακτηριδίων ΔΕΝ αποκλείει την θετική καλλιέργεια ή το θετικό μοριακό τεστ.

H ευαισθησία της μεθόδου της μικροσκόπησης εξαρτάται από το ΕΙΔΟΣ του δείγματος (ΜΕΓΙΣΤΗ 30 με 50% σε πτύελα ή ακόμη περισσότερο επί φυματίω-σης λάρυγγα, ΜΙΚΡΟΤΕΡΗ σε άλλα βιολογικά υγρά, ΕΝΥ, πλευριτικό, ασκιτικό, ούρα κ.λπ.).

Μυκοβακτηρίδιο ΔΕΝ σημαίνει υποχρεωτικά “φυματίωση” (υπάρχει Λέπρα, άτυπα μυκοβακτηρίδια κ.λπ.).

Επίσης πέραν των μυκοβακτηριδίων υπάρχουν και άλλα ΟΞΕΑΝΤΟΧΑ μικρό-βια όπως Ροδόκοκκος, Νοκάρδια κ.λπ.

42

Η μορφολογική μελέτη των μυκοβακτηριδίων (με το φωτο-μικροσκόπιο) δεν μπορεί να διακρίνει τα διάφορα είδη μυκοβακτηριδίων (ανθρώπινο, βόειο κ.λπ.). Ίσως το Η/Μ έχει τέτοιες δυνατότητες σε έμπειρους παρατηρητές.

Απαιτείται ΠΡΟΣΟΧΗ για τυχόν αποτελέσματα ψευδώς θετικά.Παραδείγματα:

• Παρουσία artefacts• Πρόσμιξη τροφών (γαστρικό υγρό)• Tυχόν επιμολύνσεις• Λάθη στις τεχνικές εμπλουτισμού και χρώσεων• Σαπροφυτικά οξεάντοχα ΜΒ• Χρήση νερού επιμολυσμένου με ΝΤΜ (συνήθως M. gordonae)• Φακοί-κεδρέλαιο

Και ακόμη ψευδώς αρνητικά• Να είναι ακατάλληλο το κλινικό δείγμα

- ανεπαρκής ποσότητα - ακατάλληλη μεταφορά - ακατάλληλες συνθήκες και χρόνος φύλαξης

• Να είναι ανεπαρκής η μικροσκοπική εξέταση - μικρός αριθμός μυκοβακτηριδίων - ανεπαρκής χρόνος παρατήρησης/κόπωση παρατηρητή

• Να υπάρχει έλλειψη εμπειρίας• Να γίνουν λάθη στον εμπλουτισμό και στις χρωστικές

ΒιΒΛιΟΓΡΑΦιΑ

- «ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ» ΤΕΤΑΡΤΟ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΑΘΗΝΑ 2006

- KONEMAN E W: DIAGNOSTIC MICROBIOLOGY. JB LIPPINCOTT 1992 - ΛΙΩΚΗ Θ. ΦΥΜΑΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ. ΑΘΗΝΑΙ 1974 - MAΡΙΝΗΣ Ε, ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ Ε, ΒΡΥΩΝΗ Γ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙ-

43

ΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΑΘΗΝΑ 2006 - ΦΑΚΙΡΗ Ε. ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ (2010): www.routsias-lab.gr - PALOMINO-LEAO-RITACCO. TUBERCULOSIS 2007. www.tuberculosisTextbook.

com

44

ΕΡΩΤΗΣΕιΣ

1. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα άμεσης μικροσκόπησης

2. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα άμεσης μικροσκόπησης

3. Τι μπορεί να είναι εκτός μυκοβακτηριδίου το οξεάντοχο μικρόβιο

4. Για ποιό λόγο εφαρμόζεται στο παρασκεύασμα η επεξεργασία κατά PETROFF

5. Σε ποια δείγματα η μικροσκόπηση έχει μέγιστη και σε ποια ελάχιστη ευαι-σθησία

45

6.Ησυμβολήτωνσυγχρόνωνμεθόδων στηδιαγνωστικήκαιθεραπευτικήπροσέγγιση

ΚατερίναΜανίκα

Παρά το γεγονός ότι υπόνοιες για τη μεταδοτική φύση της φυματίωσης υπήρ-χαν ήδη στον αρχαίο κόσμο, η ανακάλυψη του M.tuberculosis, ως αιτίου της φυ-ματίωσης ανακοινώθηκε στις 24 Μαρτίου του 1882 από τον Robert Koch. Λίγους μήνες αργότερα ο Paul Ehrlich δημοσίευσε τη μέθοδο χρώσης του βακτηρίου που στη συνέχεια τροποποιήθηκε από τους Ziehl και Neelsen και αποτέλεσε τη πρώ-τη μέθοδο για τη μικροβιολογική επιβεβαίωση της φυματίωσης, που εξακολουθεί να εφαρμόζεται ακόμη και σήμερα σε παγκόσμιο επίπεδο. Μετά από αρκετές προ-σπάθειες και καινοτομίες το 1932 ανακαλύφθηκε από τους Löwenstein και Jensen το στερεό υλικό για την καλλιέργεια του M.tuberculosis που αποτέλεσε το πρώτο “gold standard” για την καλλιέργεια και τις δοκιμασίες ευαισθησίας. Το επόμενο με-γάλο βήμα στην ιστορία της μικροβιολογικής διάγνωσης της φυματίωσης κάποιες δεκαετίες αργότερα ήταν η καλλιέργεια σε υγρά θρεπτικά υλικά, που εξακολουθεί όμως να χαρακτηρίζεται από πολυπλοκότητα και υψηλό κόστος.

Τη δεκαετία του 1990 σημαντικές εξελίξεις στο χώρο της μοριακής διάγνωσης, άλλαξαν κυριολεκτικά το τοπίο στην εργαστηριακή προσέγγιση της φυματίωσης, με αποτέλεσμα το 2008 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) να εγκρίνει τις line probe assays τόσο για την ταχεία (μέσα σε 24 ώρες) διάγνωση όσο και την ανί-χνευση αντοχής στη ριφαμπικίνη ή σε ριφαμπικίνη και σε ισονιαζίδη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για πολυανθεκτική φυματίωση. Η εισαγωγή του πρώτου αυτομα-τοποιημένου κλειστού συστήματος μοριακής διάγνωσης της φυματίωσης και της αντοχής στη ριφαμπικίνη (Xpert MTB/RIF) το 2010 και η επακόλουθη έγκρισή του από τον ΠΟΥ αποτέλεσε το επόμενο μεγάλο βήμα στη διάγνωση της φυματίωσης.

Είναι προφανές ότι οι σύγχρονες αυτές μοριακές μέθοδοι εργαστηριακής επι-βεβαίωσης της φυματίωσης έχουν αλλάξει ριζικά τον τρόπο προσέγγισης της νό-σου και σε διαγνωστικό και σε θεραπευτικό επίπεδο. Με βάση τις πρόσφατες οδη-γίες του ΠΟΥ η ταχεία ανίχνευση της αντοχής στη ριφαμπικίνη ή σε ριφαμπικίνη και ισονιαζίδη κατά τη στιγμή της διάγνωσης της φυματίωσης, προτιμάται έναντι των συμβατικών μεθόδων ή της απουσίας εργαστηριακής διάγνωσης. Η πρακτική

Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος, Επίκουρη Καθηγήτρια Πνευμονολογίας ΑΠΘ, Μονάδα Αναπνευ-στικών Λοιμώξεων, Πνευμονολογική-Φυματιολογική Κλινική ΑΠΘ, ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη

46

προέκταση της σύστασης αυτής συνίσταται στην επιστράτευση των μοριακών τε-χνικών ήδη κατά τη διάγνωση της φυματίωσης, άμεσα στο δείγμα. Τα βασικά πλε-ονεκτήματα των σύγχρονων μεθόδων και η συμβολή τους στη διαγνωστική και θε-ραπευτική προσέγγιση της φυματίωσης αναλύονται παρακάτω.

Η πρώτη ουσιαστική καινοτομία των μοριακών μεθόδων σε διαγνωστικό επίπε-δο είναι η ταυτοποίηση του M.tuberculosisστο κλινικό δείγμα μέσα σε λίγες ώρες. Όπως είναι γνωστό η χρώση για οξεάντοχα ανιχνεύει όλα τα είδη μυκοβακτηριδί-ων και ορισμένα ακόμη μικρόβια, όπως η Νοκάρδια. Με τις συμβατικές μεθόδους η ταυτοποίηση M.tuberculosisκαι η διάκριση του από τα υπόλοιπα οξεάντοχα βα-κτήρια είναι δυνατή μόνο μετά την απομόνωσή του στην καλλιέργεια, δηλαδή αρ-κετές εβδομάδες από τη διάγνωση και τη χορήγηση αγωγής. Το γεγονός αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση και χορήγηση αντιφυματικής αγωγής σε άτομα που πάσχουν από άλλες λοιμώξεις. Το ενδεχόμενο αυτό δεν είναι απλά θεωρητικό και η συχνότητά του εξαρτάται προφανώς από τη σχετική συχνό-τητα της φυματίωσης και των άλλων λοιμώξεων, κυρίως από άτυπα μυκοβακτηρί-δια στο συγκεκριμένο πληθυσμό. Είναι ωστόσο ενδιαφέρον ότι ακόμη και σε υπό ανάπτυξη χώρες, όπου η συχνότητα της φυματίωσης είναι σημαντική και η διάγνω-σή της βασίζεται μόνο στη χρώση των πτυέλων ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών λαμβάνουν λανθασμένα τη διάγνωση της φυματίωσης και θεραπεύονται ανεπιτυ-χώς για αυτή, ενώ στην πραγματικότητα πάσχουν από λοίμωξη του αναπνευστικού από άτυπα μυκοβακτηρίδια.

Η δεύτερη προσφορά των σύγχρονων μεθόδων στην εργαστηριακή διάγνωση της φυματίωσης είναι η αυξημένη τους ευαισθησία σε σχέση με τη χρώση Ziehl – Neelsen. Η ανίχνευση των νουκλεϊκών οξέων τουM.tuberculosis απαιτεί ελάχι-στα βακτήρια στο δείγμα. Αντίθετα, για μία έστω και ασθενώς θετική χρώση η πα-ρουσία 1.000-10.0000 βακίλων ανά ml πτυέλων είναι απαραίτητη. Επομένως είναι εμφανές ότι με τη συμβολή των σύγχρονων μεθόδων, η ευαισθησία των εργαστη-ριακών μεθόδων στη διάγνωση της φυματίωσης αυξάνεται και αυτό έχει ως αποτέ-λεσμα την ελάττωση του χρόνου ως την έναρξη της θεραπείας, την ελάττωση της συχνότητας και της διάρκειας της νοσηλείας, και την ελάττωση των διαγνωστικών εξετάσεων που απαιτούνται, όπως η βρογχοσκόπηση και η αξονική τομογραφία θώ-ρακα. Ως τελικό αποτέλεσμα η πιο έγκαιρη διάγνωση οδηγεί σε ελάττωση του χρό-νου μεταδοτικότητας της νόσου και του κόστους, λόγω εξετάσεων και νοσηλείας.

Είναι βέβαια σαφές ότι η ευαισθησία και η θετική προγνωστική αξία των μορι-ακών μεθόδων είναι μεγαλύτερη στα δείγματα του αναπνευστικού με θετική χρώση. Στην περίπτωση διαφορών μεταξύ μοριακής μεθόδου και χρώσης βασικοί παράγο-ντες που θα πρέπει να ληφθούν υπόψη είναι η παρουσία άλλων οξεάντοχων και η κλινική υπόνοια για φυματίωση. Πιο συγκεκριμένα, αν η χρώση είναι αρνητική και η μοριακή μέθοδος θετική, αν η κλινική υπόνοια για φυματίωση είναι υψηλή, η θε-

47

τική μοριακή μέθοδος θέτει εγκαίρως τη διάγνωση στο 50-80% των περιπτώσεων. Από την άλλη πλευρά, θετική χρώση με αρνητική μοριακή μέθοδο μπορεί να ση-μαίνει την παρουσία άλλου οξεάντοχου στο δείγμα. Θα πρέπει επίσης να σημειω-θεί ότι διαφορές μπορεί να υπάρξουν ακόμη και μεταξύ των αποτελεσμάτων των μοριακών μεθόδων και της καλλιέργειας και στην περίπτωση αυτή η προσεκτική αξιολόγηση του ασθενή και η καλή συνεργασία με το Εργαστήριο συμβάλλουν στη σωστή ερμηνεία των αποτελεσμάτων.

Όσον αφορά τα δείγματα εκτός αναπνευστικού η ευαισθησία του Xpert MTB/RIF είναι πάνω από 80% σε σχέση με την καλλιέργεια σε ιστό ή υλικό αναρρόφησης λεμφαδένων, γαστρικό υγρό, εγκεφαλονωτιαίο υγρό και άλλους ιστούς και 43% για το πλευριτικό υγρό. Αντίθετα η χρήση τους δεν έχει επαρκώς μελετηθεί σε ασκιτι-κό ή περικαρδιακό υγρό, αίμα και κόπρανα. Ως εκ τούτου, ο ΠΟΥ συνιστά τη χρή-ση του Xpert MTB/RIF κατά προτεραιότητα σε σχέση με τις συμβατικές μεθόδους στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και θεωρεί ότι μπορεί να αντικαταστήσει τις συμβατικές μεθόδους για τον έλεγχο συγκεκριμένων εξωπνευμονικών δειγμάτων, όπως λεμφα-δενικοί και άλλου είδους ιστοί.

Το τρίτο σημαντικό πλεονέκτημα των σύγχρονων μοριακών μεθόδων είναι η ταυτόχρονη ανίχνευση της αντοχής σε ριφαμπικίνη ή σε ισονιαζίδη και ριφαμπικί-νη άμεσα στο κλινικό δείγμα. Η παρουσία αντοχής στη ριφαμπικίνη συνοδεύεται στο 90% από παρουσία αντοχής στην ισονιαζίδη, οπότε η ανίχνευσή της ισοδυναμεί με τη διάγνωση της πολυανθεκτικής φυματίωσης. Οι συνέπειες της έγκαιρης ανί-χνευσης της πολυανθεκτικής φυματίωσης είναι προφανείς, αφού στην περίπτωση αυτή αλλάζει ριζικά το θεραπευτικό σχήμα, με αποτέλεσμα πρόληψη της περαιτέ-ρω επιδείνωσης με το συμβατικό, ανεπαρκές για την περίπτωση αυτή σχήμα, ταχύ-τερη ελάττωση της μεταδοτικότητας, αποφυγή επιπλέον αντοχής και ελάττωση του κινδύνου αποτυχίας και υποτροπής. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ η εφαρμογή των ταχει-ών μοριακών μεθόδων ανίχνευσης αντοχής σε όλους τους ασθενείς χαρακτηρίζεται από ευνοϊκή σχέση κόστους οφέλους, καθώς αποτρέπει τους θανάτους από φυματί-ωση και την επέκταση της αντοχής. Θα πρέπει ωστόσο να σημειωθεί ότι σε χώρες με χαμηλή συχνότητα αντοχής στη ριφαμπικίνη, όπως η Ελλάδα, η αγωγή δε θα πρέ-πει να σχεδιάζεται αποκλειστικά με βάση τις μοριακές μεθόδους ανίχνευσης αντο-χής σε αυτή, αλλά να επιβεβαιώνεται και με τις συμβατικές φαινοτυπικές μεθόδους.

Οι σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης της φυματίωσης ανοίγουν ένα νέο ορίζοντα στη διαχείριση της νόσου και στο διαγνωστικό και στο θεραπευτικό επίπεδο και έχουν σημαντικές προεκτάσεις στην καθημερινή κλινική πράξη. Όπως όμως συ-νέβαινε και με τις παλιότερες συμβατικές μεθόδους, για την καλύτερη αξιοποίηση και ερμηνεία τους είναι απαραίτητη τόσο η εμπεριστατωμένη κλινική αξιολόγηση του ασθενή, όσο και η άρρηκτη συνεργασία κλινικών και εργαστηριακών γιατρών.

48

ΒιΒΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. Alex Sakula. Robert Koch: centenary of the discovery of the tubercle bacillus, 1882. Thorax 1982;37:246-251

2. Maiga M, Siddiqui S, Diallo S, et al. Failure to recognize Nontuberculous Mycobacte-ria leads to misdiagnosis of chronic pulmonary Tuberculosis. PLoSone 2012;7:e36902

3. Munoz L, Moure R, Porta N, et al. GeneXpert for smear-negative pulmonary tuberculo-sis: does it play a role in low-burden countries? Diag Microbiol Infect Dis 2013;75:325-326

4. Sia IG, Wieland ML. Current Concepts in the Management of Tuberculosis. Mayo Clin Proc 2011;86(4):348-361

5. Teo J, Jureen R, Chiang D, et al. Comparison of Two Nucleic Acid Amplification As-says, the XpertMTB/RIF Assay and the Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Assay, for Detection of Mycobacterium tuberculosis in Respiratory and Nonrespirato-ry Specimens. J Clin Microbiol 2011;49:3659-3662

6. Weyer K, Mirzayev F, Migliori GB, et al. Rapid molecular TB diagnosis: evidence, poli-cy making and global implementation of Xpert MTB/RIF. Eur Respir J 2013;42:252-271.

7. Weyer K. Discovery, innovation, and new frontiers in tuberculosis diagnostics: reflec-tions and expectations. J Infect Dis 2015;S2:78-80

8. World Health Organisation. Xpert MTB/RIF implementation manual Technical and op-erational ‘how-to’: practical considerations. WHO/HTM/TB/2014.1

49

ΕΡΩΤΗΣΕιΣ

Α. Για τη δυνατότητα ταυτοποίησης τουM.tuberculosis με τις σύγχρονες μορι-ακές μεθόδους ανίχνευσης του γενετικού υλικού του ένα από τα παρακάτω είναι σωστό:1. η ταυτοποίηση του M.tuberculosis γίνεται άμεσα στο δείγμα, οπότε είναι

δυνατή η άμεση διάκριση της φυματίωσης από τις λοιμώξεις από άτυπα μυκοβακτηρίδια

2. η ταυτοποίηση του M.tuberculosis γίνεται μόνο στην καλλιέργεια, αλλά αυτό δεν έχει σημαντικές κλινικές επιπτώσεις

3. η ταυτοποίηση του M.tuberculosis γίνεται άμεσα στο δείγμα, αλλά αυτό δεν έχει ιδιαίτερη σημασία καθώς η θεραπεία φυματίωσης και άτυπων μυκοβακτηριδίων είναι κοινή

4. το κόστος της μεθόδου είναι τέτοιο που η χρήση του επιβάλλεται μόνο στις περιπτώσεις έντονης υπόνοιας για λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια

Β. Ασθενής με δεκατική πυρετική κίνηση από τριμήνου, απώλεια βάρους και κοιλοτικό σχηματισμό στο δεξιό άνω πνευμονικό λοβό έχει αρνητική χρώση Ziehl-Neelsen και θετική μοριακή μέθοδο ανίχνευσης του γενετικού υλικού του M. tuberculosis στα πτύελα. Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό;1. Ο ασθενής δεν έχει φυματίωση, αφού η χρώση Ziehl-Neelsen είναι αρνητική2. Ο ασθενής έχει λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια3. Ο ασθενής έχει πιθανότατα φυματίωση, λόγω της θετικής μοριακής μεθό-

δου και της έντονης κλινικής υπόνοιας4. Ο ασθενής έχει λανθάνουσα φυματίωση

Γ. Για μία ασθενώς θετική χρώση Ziehl-Neelsen απαιτείται φορτίο:1. 1-10 βακτηρίων/ml πτυέλων2. 10-100 βακτηρίων/ml πτυέλων3. 100-1.000 βακτηρίων/ml πτυέλων4. 1.000-10.000 βακτηρίων/ml πτυέλων

Δ. Τα πτύελα ηλικιωμένου ασθενή με τυπικό ιστορικό φυματίωσης ελληνικής καταγωγής εξετάζονται με μοριακή μέθοδο ανίχνευσης του γενετικού υλικού του M. tuberculosis και σύμφωνα με το αποτέλεσμα διαπιστώνεται ύπαρξη γενετικού υλικού με αντοχή στη ριφαμπικίνη. Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό;1. Ο ασθενής δε θα λάβει θεραπεία μέχρι το αποτέλεσμα της καλλιέργειας2. Ο ασθενής θα λάβει θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη το αποτέλεσμα, αλλά

το θεραπευτικό σχήμα θα καθοριστεί από το φαινοτυπικό αντιβιόγραμμα3. Ο ασθενής θα λάβει αντιφυματική θεραπεία για στέλεχος ανθεκτικό στη

50

ριφαμπικίνη ανεξάρτητα από το φαινοτυπικό αντιβιόγραμμα4. Ο ασθενής θα λάβει το κλασσικό τετραπλό σχήμα, γιατί η αντοχή στη

ριφαμπικίνη είναι σπάνια στην Ελλάδα

Ε. Το Xpert MTB/RIF ενδείκνυται σε:1. Περικαρδιακό υγρό2. Εγκεφαλονωτιαίο υγρό3. Αίμα4. Κόπρανα

51

7.Συνήθηλάθηκατάτηδιάγνωση καιθεραπείατηςφυματίωσης

ΧαράλαμποςΜόσχος

ΚΥΡιΑΣΗΜΕιΑ

• Η διάγνωση της φυματίωσης είναι εφικτή μόνο όταν επιδιώκεται από τον θε-ράποντα ιατρό. Ως εκ τούτου πρέπει να αναζητείται επιβεβαίωση ή αποκλει-σμός σε κάθε ασθενή με συμβατή κλινική ή/και ακτινολογική εικόνα ειδικά όταν συνυπάρχει ανοσοκαταστολή ή προέλευση από χώρα υψηλής επίπτωσης.

• Θα πρέπει να γίνεται κάθε προσπάθεια επιβεβαίωσης της διάγνωσης με την ανεύρεση του μυκοβακτηριδίου σε κατάλληλο υλικό, γιατί είναι ιδιαίτερα ση-μαντικό να εξασφαλίζεται έλεγχος ευαισθησίας του στελέχους είτε με μοριακό είτε με τον κλασσικό τρόπο.

• Η δερμοαντίδραση mantoux και οι IGRA’s δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για διάγνωση ενεργού νόσου σε χώρες υψηλού επιπολασμού λανθάνουσας φυ-ματίωσης όπως η Ελλάδα

• Ακόμα και επί υποψίας φυματιώσεως δεν θα πρέπει να χορηγείται νεώτερη Κι-νολόνη-Φθοριοκινολόνη ή Κορτικοστεροειδή. Υπάρχει πιθανότητα σημαντι-κής καθυστέρησης στη διάγνωση, αυξημένης νοσηρότητας ή/και εμφάνισης ανθεκτικότητας.

• Η πνευμονική φυματίωση είναι μεταδοτική νόσος. Οι ασθενείς με υποψία φυ-ματιώσεως θα πρέπει να νοσηλεύονται σε μονόκλινο θάλαμο με αρνητική πίεση μέχρι τον αποκλεισμό της νόσου ή την αρνητικοποίηση των πτυέλων. Το προ-σωπικό θα πρέπει να ενημερώνεται για να λαμβάνει κατάλληλα μέτρα ατομικής προστασίας και περιττές εξετάσεις και μετακινήσεις θα πρέπει να αποφεύγονται.

• Σε όλα τα περιστατικά φυματίωσης πνεύμονα πρέπει να λαμβάνεται λεπτομε-ρές ιστορικό επαφών και να γίνεται έλεγχος περιβάλλοντος ξεκινώντας από τις ευπαθείς ομάδες και τις στενότερες επαφές.

• Η χορήγηση βιταμίνης Β6 για την προφύλαξη από περιφερική νευρίτιδα δεν είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν Ισονιαζίδη. Εφόσον αυτή κρίνεται απαραίτητη θα πρέπει να δίδεται σε δόσεις 15-25mg ημερησί-

Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος, Επιμελητής Α΄ ΓΝΝΘΑ “Η Σωτηρία”

52

ως αυστηρά. Προσοχή χρειάζεται κυρίως γιατί τα περισσότερα φαρμακευτικά σκευάσματα περιέχουν δόσεις μεγαλύτερες ή ίσες των 200mg.

• Η διακοπή της Εθαμβουτόλης πάντοτε στους 2 μήνες στο σχήμα HREZ χωρίς κλινική, ακτινολογική και μικροβιολογική βελτίωση και χωρίς επιβεβαιωμένη ευαισθησία σε όλα τα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα μπορεί να οδηγήσει σε θεραπευτική αποτυχία και εμφάνιση πολυανθεκτικότητας.

• Η διακοπή της αντιφυματικής αγωγής στους 6 μήνες ανεξάρτητα εντόπισης και έκτασης της νόσου ενέχει αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της νόσου.

• Ποτέ δεν πρέπει να προστίθεται ένα μόνο φάρμακο σε περιστατικό που φαίνε-ται να αποτυγχάνει με κλινικά, ακτινολογικά ή μικροβιολογικά κριτήρια. Η θε-ραπεία θα αποτύχει και θα προστεθεί μια ακόμα φαρμακευτική αντοχή.

Παρά το γεγονός ότι η φυματίωση αποτελεί παγκοσμίως μια από τις συχνότερες λοιμώξεις, η διάγνωση και η θεραπεία της αποτελούν συχνό διαγνωστικό πρόβλημα ειδικά σε ιατρούς που δεν έχουν ιδιαίτερη εμπειρία στην αντιμετώπιση της νόσου.

Παρακάτω θα αναφερθούν μερικά από τα συχνότερα λάθη που γίνονται κατά τη διάγνωση ή τη θεραπεία ασθενών με φυματίωση και των οποίων η αποφυγή θα μπορούσε να μειώσει σημαντικά τη νοσηρότητα της νόσου και πιθανώς και την ανάπτυξη δευτεροπαθούς ανθεκτικότητας που αποτελεί και ένα μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας.

1. ΗΕΛΛΕιψΗΥΠΟψιΑΣΓιΑΦΥΜΑΤιΩΣΗ

Η φυματίωση θα πρέπει να βρίσκεται υψηλά στη διαφοροδιάγνωση ασθενών με βήχα ή/και εμπύρετο διάρκειας περισσότερο από 2-3 εβδομάδες, ειδικά όταν συν-δυάζεται με ανοσοκαταστολή, πρόσφατη μετεγκατάσταση από χώρα υψηλής επί-πτωσης ή οικογενειακό ιστορικό φυματίωσης. Οι ασθενείς γενικά τείνουν να μην αναφέρουν εύκολα ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό φυματίωσης αν δεν ερωτηθούν επί τούτου. Αυτό οφείλεται είτε στην μεγάλη χρονική απόσταση, πολλές φορές δε-καετίες, που έχει μεσολαβήσει από τη νόσηση, είτε στο στίγμα που ακολουθεί τη νόσο. Η επιμελής αναζήτηση του σχετιζόμενου με τη φυματίωση ιστορικού θα βο-ηθήσει επιπλέον και στην ορθή κατηγοριοποίηση του πιθανού περιστατικού ως νέα περίπτωση, υποτροπή, θεραπευτική αποτυχία ή θεραπεία μετά από πρόωρη αυτό-βουλη διακοπή. Η κατηγοριοποίηση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική όσον αφορά τη διερεύνηση, την πιθανή αγωγή και τη διάρκεια αυτής.

53

2.ΗΧΡΗΣΗΜΗΚΑΤΑΛΛΗΛΩΝΕΞΕΤΑΣΕΩΝΚΑιΔΕιΓΜΑΤΩΝ

Η υποψία φυματίωσης σε έναν άρρωστο προκαλεί συχνά, και όχι άδικα, επιπλέ-ον πίεση για ταχύτερη διάγνωση και έναρξη αγωγής λόγω του φόβου της μετάδοσης της νόσου στους υπόλοιπους ασθενείς και το προσωπικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν γίνεται η δέουσα προσπάθεια λήψης των κατάλληλων υλικών που είναι πιθα-νότερο να αποδώσουν θετικές καλλιέργειες προ της έναρξης αγωγής. Πολλές φο-ρές η έναρξη της αγωγής γίνεται μόνο με την εύρεση θετικής δοκιμασίας mantoux ή θετικής IGRA. Ειδικά για τις IGRA’s υπάρχει η παρανόηση ότι πλεονεκτούν ένα-ντι της mantoux και ότι είναι ενδεικτικές ενεργού νόσου. Τόσο η mantoux όσο και oι IGRA’s χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση λανθάνουσας φυματικής λοίμωξης, και μόνον, και δεν μπορούν να διακρίνουν ενεργότητα. Σε χώρες όπως η Ελλάδα με υψηλό επιπολασμό λανθάνουσας φυματικής λοίμωξης, αυτές οι εξετάσεις θα πρέ-πει να ερμηνεύονται με ιδιαίτερη προσοχή στη διερεύνηση περιστατικού πιθανής ενεργού νόσου λόγω της χαμηλής θετικής και αρνητικής προγνωστικής αξίας. Θα πρέπει πάντα να στέλνονται τα κατάλληλα υλικά (πτύελα, προκλητά πτύελα, πλευ-ριτικό υγρό, υλικό από λεμφαδένα κτλ) με τις κατάλληλες συνθήκες, προ της έναρ-ξης της αγωγής, ζητώντας τις αντίστοιχες εξετάσεις (άμεση χρώση, υγρές ή στερεές καλλιέργειες και μοριακός έλεγχος). Η αναζήτηση του μικροβίου είναι υποχρέωση του θεράποντος ιατρού, όχι μόνο για την επιβεβαίωση της νόσου αλλά και για την λήψη ελέγχου ευαισθησίας. Σε αυτήν την κατεύθυνση θα πρέπει σε πιθανά περιστα-τικά και ειδικά επί υποψίας ανθεκτικότητας να επιδιώκεται και μοριακός έλεγχος.

3.ΧΕιΡΟΥΡΓιΚΗΛΗψΗιΣΤΟΛΟΓιΚΟΥΔΕιΓΜΑΤΟΣΧΩΡιΣΘΕΡΑΠΕιΑ

Είναι συχνό φαινόμενο η διάγνωση της φυματίωσης να τίθεται από ιστολογικό δείγμα χειρουργικής βιοψίας. Αν και η προσφυγή στη χειρουργική βιοψία (π.χ θω-ρακοσκόπηση ή μεσοθωρακοσκόπηση) είναι συχνά απαραίτητη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, επί σημαντικής υποψίας θα πρέπει η αγωγή να ξεκινά προεγχειρη-τικά και να συνεχίζεται μετεγχειρητικά μέχρι την τελική επιβεβαίωση ή αποκλει-σμό της νόσου. Σε διαφορετική περίπτωση ο ασθενής διατρέχει τον κίνδυνο σοβα-ρών μετεγχειρητικών επιπλοκών όπως διασπορά της νόσου ή δημιουργία συριγγίων.

4.ΧΟΡΗΓΗΣΗΝΕΩΤΕΡΩΝΚιΝΟΛΟΝΩΝΗΚΟΡΤιζΟΝΗΣΧΩΡιΣΝΑΕΧΕιΑΠΟΚΛΕιΣΤΕιΗΦΥΜΑΤιΩΣΗ

Οι νεώτερες κινολόνες και οι αναπνευστικές φθοριοκινολόνες είναι εξαιρετι-κά χρήσιμα και αποτελεσματικά φάρμακα για την αντιμετώπιση ευρέως φάσματος λοιμώξεων. Εν τούτοις, η χρήση φθοριοκινολόνης έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να κα-

54

θυστερήσει την διάγνωση φυματίωσης κατά πολλές εβδομάδες, να επιδεινώσει την πρόγνωση και να οδηγήσει σε ανθεκτικότητα έναντι των κινολονών ακόμα και σε σχήμα διάρκειας μιας εβδομάδας, ιδιαίτερα όμως όταν χορηγείται για μακρύτερα χρονικά διαστήματα η επαναλαμβανόμενα.

Αντίστοιχα η χρήση κορτιζόνης για την αντιμετώπιση ενός ατελώς διερευνη-θέντος παρατεινόμενου εμπύρετου ή συμπτωμάτων όπως του βήχα που αποδίδεται λανθασμένα σε αλλεργία ή άσθμα, οδηγεί σε καθυστέρηση της διάγνωσης, λόγω πρόσκαιρης βελτίωσης, αλλά και σε επιδείνωση της πρόγνωσης.

Από τα παραπάνω γίνεται ξεκάθαρο ότι επί υποψίας φυματίωσης έστω και απο-μακρυσμένης θα πρέπει να αποφεύγεται η εμπειρική χορήγηση νεότερων κινολονών ή κορτιζόνης πριν γίνει κάθε προσπάθεια αποκλεισμού φυματιώσεως.

5.ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΕΣΣΥΝΘΗΚΕΣΝΟΣΗΛΕιΑΣ-ΜΗΔιΕΡΕΥΝΗΣΗΠΕΡιΒΑΛΛΟΝΤΟΣ-ΠΡΟΩΡΗΕΞΟΔΟΣΑΠΟΤΟΝΟΣΟΚΟΜΕιΟ

Οι ασθενείς με φυματίωση πνεύμονα ή ακόμα και με υποψία πνευμονικής φυ-ματίωσης πρέπει να απομονώνονται σε μονόκλινο θάλαμο κατά προτίμηση με αρ-νητική πίεση. Είναι απαράδεκτο ασθενείς με υποψία μεταδοτικού νοσήματος να νοσηλεύονται σε κοινούς θαλάμους όπου αποτελούν κίνδυνο για τους υπόλοιπους ασθενείς, τους συνοδούς τους και το προσωπικό. Λανθασμένη είναι επίσης και η τακτική να νοσηλεύονται περισσότεροι του ενός άρρωστοι με φυματίωση στον ίδιο θάλαμο ακόμα και όταν η διάγνωση είναι επιβεβαιωμένη. Υπάρχει κίνδυνος ο ένας ασθενής να έχει ανθεκτική μορφή φυματίωσης για την οποία ο έτερος ασθενής προ-φανώς δεν είναι προφυλαγμένος με τη συνήθη αγωγή.

Το προσωπικό θα πρέπει να ενημερώνεται για κάθε ύποπτο ασθενή ώστε να λαμβάνει τα κατάλληλα μέτρα. Μη απαραίτητες εξετάσεις και άσκοπες μετακινή-σεις θα πρέπει να αποφεύγονται για όσο ο ασθενής κρίνεται μεταδοτικός.

Η διάγνωση της φυματίωσης συχνά συνοδεύεται από στίγμα και υπάρχει η τάση της αποσιώπησης του περιστατικού από τον ασθενή ή τους οικείους του. Άλ-λες φορές αντίθετα η διάγνωση της φυματίωσης συνοδεύεται από άσκοπη και δυ-σανάλογη υγειονομική κινητοποίηση στα όρια του πανικού είτε από το προσωπικό είτε από το συγγενικό-επαγγελματικό περιβάλλον. Είναι καθήκον του θεράποντος ιατρού να ενημερώσει με προσοχή και σεβασμό τον συχνά φοβισμένο ασθενή και το περιβάλλον του για τη νόσο και τις ιδιαιτερότητες της. Ταυτόχρονα όμως με την επιβεβαίωση της νόσου, και με σεβασμό στο ιατρικό απόρρητο θα πρέπει να ξεκινά η διερεύνηση του περιβάλλοντος για την εύρεση και αντιμετώπιση άλλων ασθενών με ενεργό ή λανθάνουσα νόσο, δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση σε ειδικούς πληθυσμούς (π.χ. παιδιά) και ευπαθείς ομάδες (π.χ. ανοσοκατασταλμένοι).

55

Δεν είναι πάντα απαραίτητη η νοσηλεία ασθενών ακόμα και με μεταδοτικές μορφές φυματίωσης εφόσον υπάρχουν οι κατάλληλες προϋποθέσεις. Όμως, επειδή συχνότατα αυτοί οι ασθενείς πρέπει να νοσηλευτούν, η έξοδός τους από το Νοσο-κομείο θα πρέπει να γίνεται αφού επιβεβαιωθεί η μη μεταδοτικότητα. Αυτό γίνεται όταν ληφθούν αρνητικά επιχρίσματα σε 3 συνεχόμενα δείγματα πτυέλων και αφού έχουν συμπληρωθεί 2, τουλάχιστον, εβδομάδες κατάλληλης θεραπείας. Εξυπακού-εται ότι προ της εξόδου του ασθενούς έχει εξασφαλισθεί η ορθή και “ευλαβική” συ-νέχιση της θεραπείας και η παρακολούθηση του ασθενούς.

6.ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΗΧΟΡΗΓΗΣΗΤΟΥ“ΚΛΑΣΣιΚΟΥ”ΤΕΤΡΑΠΛΟΥΑΝΤιΦΥΜΑΤιΚΟΥΣΧΗΜΑΤΟΣιΣΟΝιΑζιΔΗ-ΡιΦΑΜΠιΚιΝΗ-ΕΘΑΜΒΟΥΤΟΛΗ-ΠΥΡΑζιΝΑΜιΔΗ(HREZ)

Παρά τις σχετικά απλές οδηγίες για την χορήγηση του 4πλού αντιφυματικού σχήματος (HREZ) παρατηρούνται, δυστυχώς αρκετά συχνά λάθη στην χορήγηση του, ειδικά από ιατρούς με περιορισμένη εμπειρία στη φυματίωση. Οι ασθενείς με φυματίωση είναι συνηθέστατα ελλιποβαρείς και σε αυτές τις περιπτώσεις θα είναι καλό οι δόσεις να υπολογίζονται στο ιδανικό σωματικό βάρος, μια και ούτως ή άλ-λως αναμένεται να ανακτήσουν ταχύτατα το χαμένο σωματικό τους βάρος οπότε και οι δόσεις θα πρέπει να προσαρμόζονται ανάλογα. Τα φάρμακα επίσης χορηγούνται συχνά σε λανθασμένα υποθεραπευτικές δόσεις λόγω του φόβου των παρενεργειών. Θα πρέπει επίσης όσο αυτό είναι δυνατόν να αποφεύγονται περίεργα δασολογικά σχήματα με τομές χαπιών σε τέταρτα ή και μεγαλύτερες διαιρέσεις που μπορούν να μπερδέψουν τους ασθενείς.

Ένα άλλο συνηθισμένο λάθος είναι η χορήγηση των φαρμάκων σε διαιρεμένες δόσεις πάλι λόγω του φόβου των παρενεργειών ή την απροθυμία του ασθενούς. Τα αντιφυματικά φάρμακα πρέπει να χορηγούνται όλα μαζί το πρωί με λίγες ώρες δια-φορά μεταξύ τους, τόσο για λόγους συμμόρφωσης όσο και -υπολογίζοντας το μεγά-λο χρόνο διπλασιασμού του μυκοβακτηριδίου- για μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα.

Η απλή συνταγογράφηση των φαρμάκων σε μια αγωγή τόσο μακροχρόνια όσο αυτή της φυματίωσης, με τόσα πολλά διαφορετικά χάπια και με αρκετές παρενέρ-γειες δεν επαρκεί και πρέπει πάντα να ελέγχεται η συμμόρφωση. Στον ασθενή θα πρέπει να γίνεται ξεκάθαρο ότι παρά την βελτίωση που πιθανώς παρατηρήσει σχε-τικά γρήγορα, πρόωρη διακοπή θα σημάνει πιθανή υποτροπή. Επίσης, αυτόβουλη τροποποίηση του δοσολογικού σχήματος μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες με επιπλέον ανάπτυξη αντοχής. Θα πρέπει ο ασθενής να έχει σαφείς οδηγίες για το πώς θα χειριστεί παρενέργειες και ότι τα φάρμακα εφόσον είναι απολύτως απαραί-τητο πρέπει να διακόπτονται όλα μαζί.

56

7.ΧΟΡΗΓΗΣΗΒιΤΑΜιΝΗΣΒ6(ΠΥΡιΔΟΞιΝΗΣ)ΣΕΑΚΑΤΑΛΛΗΛΕΣΔΟΣΕιΣ

Ένα από τα συχνότερα σημαντικά λάθη που γίνονται στη θεραπεία της φυματί-ωσης είναι η χορήγηση βιταμίνης Β6 σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν αντι-φυματική αγωγή και ειδικά σε απαράδεκτα υψηλές δόσεις. Η βιταμίνη Β6 εξουδε-τερώνει mg προς mg την Ισονιαζίδη και τα περισσότερα φαρμακευτικά σκευάσματα περιέχουν 200-250mg. Με αυτόν τον τρόπο αχρηστεύεται ένα από τα βασικότερα αντιφυματικά φάρμακα με συνέπεια αποτυχία θεραπείας και ανάπτυξη ανθεκτικότη-τας και μάλιστα συχνά του τύπου της πολυανθεκτικότητας. Συμπληρωματική αγωγή με βιταμίνη Β6 για προφύλαξη από τη νευρίτιδα που προκαλείται από την Ισονια-ζίδη χρειάζονται μόνο οι >50 ετών, οι εγκυμονούσες ή θηλάζουσες, οι αλκοολικοί, οι διαβητικοί, οι νεφροπαθείς και οι υποθρεπτικοί. Η δόση της βιταμίνης πρέπει να είναι 15-25mg και ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται να μην αυξάνει τη δόση και να μην λαμβάνει άλλα βιταμινούχα σκευάσματα.

8.ΔιΑΚΟΠΗΕΘΑΜΒΟΥΤΟΛΗΣΧΩΡιΣΝΑΠΛΗΡΟΥΝΤΑι ΟιΠΡΟϋΠΟΘΕΣΕιΣ

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως το 4πλό σχήμα 6μηνης διάρκειας (HREZ) καλύπτει την πλειοψηφία των περιστατικών και εφαρμόζεται χωρίς καμία ευελιξία από τους ιατρούς με μικρότερη εμπειρία στην αντιμετώπιση φυματίωσης. Όμως, η εφαρμογή του απλού αυτού σχήματος έχει κάποιες προϋποθέσεις που αν δεν ακο-λουθηθούν μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρότατες συνέπειες. Το συχνότερο και βα-σικότερο λάθος είναι η διακοπή της Εθαμβουτόλης στο δίμηνο, όπως λένε οι οδη-γίες, χωρίς όμως να υπάρχουν οι απόλυτες προϋποθέσεις. Κατ’ αρχάς πρέπει να έχει επιβεβαιωθεί η ευαισθησία του στελέχους με τον κλασσικό έλεγχο ευαισθησί-ας και αυτό να είναι ευαίσθητο σε όλα τα πρωτεύοντα φάρμακα. Επιπλέον ο ασθε-νής πρέπει να παρουσιάζει κλινική, ακτινολογική και μικροβιολογική βελτίωση. Αν ο θεράπων δεν εξασφαλίσει την ύπαρξη όλων των παραπάνω και απλά ακολου-θήσει “τυφλά” τις οδηγίες, κινδυνεύει να αποτύχει στην θεραπεία του ασθενούς με ταυτόχρονη ανάπτυξη πολυανθεκτικότητας που θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί.

9.ΔιΑΚΟΠΗΘΕΡΑΠΕιΑΣΣΤΟΥΣ6ΜΗΝΕΣΠΑΝΤΟΤΕ

Μια άλλη παγίδα της τυφλής εφαρμογής της 4πλής αντιφυματικής αγωγής είναι η διακοπή του σχήματος στο εξάμηνο σε όλες τις περιπτώσεις. Όμως σε ασθενείς με σπηλαιώδη φυματίωση ή/και θετική καλλιέργεια πτυέλων στο δίμηνο η θεραπεία θα πρέπει να παρατείνεται στους 9 μήνες, αλλιώς τετραπλασιάζεται ως δεκαπλασι-

57

άζεται ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου. Προτείνεται γενικά σε αυτά τα περιστατι-κά, εκτός από την μικροβιολογική επιβεβαίωση να υπάρχει και ακτινολογική στα-θερότητα για τουλάχιστον 2-3 μήνες, ακόμα και αν αυτό σημαίνει παράταση της θεραπείας στους 12 μήνες.

Ομοίως η γενικευμένη φυματίωση, η φυματιώδης μηνιγγίτιδα και η φυματίω-ση των οστών απαιτούν 9, κατά προτίμηση 12 μήνες αγωγής.

10.ΠΡΟΣΘΗΚΗΕΝΟΣΦΑΡΜΑΚΟΥΣΕΣΧΗΜΑΠΟΥΦΑιΝΕΤΑι ΝΑΑΠΟΤΥΓΧΑΝΕι

Ποτέ δεν πρέπει να προστίθεται ένα μόνο φάρμακο σε προϋπάρχων θεραπευτι-κό σχήμα που φαίνεται να αποτυγχάνει με κλινικά, ακτινολογικά ή μικροβιολογικά κριτήρια. Η λανθασμένη αλλά συχνή τάση της προσθήκης ενός μόνον φαρμάκου δεν θα βοηθήσει τον ασθενή παρά μόνο προσωρινά και θα οδηγήσει σε μια ανθε-κτικότητα επιπλέον. Χωρίς πανικό, θα πρέπει να αποστέλλονται άμεσα νέα δείγμα-τα για καλλιέργειες και έλεγχο ευαισθησίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις και εφόσον η κλινική κατάσταση του ασθενούς δεν επιτρέπει αναμονή, πρέπει να προστίθενται κατ’ ελάχιστο τρία φάρμακα που δεν έχει ξαναπάρει ο ασθενής και στα οποία πιθα-νολογείται ευαισθησία. Προτιμότερο είναι όμως να αναζητείται συμβουλή ιατρού εξειδικευμένου σε ανθεκτική φυματίωση.

Αυτά είναι μερικά από τα συχνότερα και ως εκ τούτου σημαντικότερα λάθη που παρατηρούνται στην αντιμετώπιση της φυματίωσης. Πολλά από αυτά οφείλονται κυρίως στην έλλειψη ενημέρωσης των ιατρών και μπορούν εύκολα να αποφευχθούν.

Στην αντιμετώπιση της φυματίωσης παρατηρείται από την ιατρική κοινότητα συχνά είτε αδικαιολόγητος πανικός είτε υπερβολική ελαφρότητα στη θεραπεία-αντι-μετώπιση. Οι ιδιαιτερότητες όμως του μικροβίου και το τεράστιο κοινωνικό-οικο-νομικό κόστος που συνοδεύει τη φυματίωση και ειδικά τις ανθεκτικές-πολυανθε-κτικές μορφές δεν επιτρέπουν την επανάληψη λαθών που θα μπορούσαν εύκολα να είχαν αποτραπεί. Τα λάθη αυτά δεν επηρεάζουν μόνο τον ασθενή καθεαυτό, αλλά οδηγούν στην εξάπλωση της νόσου και την ανάπτυξη δευτεροπαθούς αντοχής. Ια-τροί χωρίς εμπειρία και γνώσεις στην αντιμετώπιση της φυματίωσης θα πρέπει να αναζητούν συμβουλή από εξειδικευμένους συναδέλφους.

ΒιΒΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603–662.

2. Pyridoxine supplementation during isoniazid therapy. Tubercle 1980;61:191-6.

58

3. Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ, Grillo HC. Postpneumonectomy bronchopleural fis-tula after sutured after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and manage-ment. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1367-71.

4. Wang JY, Hsueh PR, Jan IS, Lee LN, Liaw YS, Yang PC, Luh KT. Empirical treatment with a fluoroquinolone delays the treatment for tuberculosis and is associated with a poor prognosis in endemic areas. Thorax 2006; 61:903-908

59

ΕΡΩΤΗΣΕιΣ

Α. Όλοι ασθενείς που λαμβάνουν Ισονιαζίδη πρέπει να παίρνουν και βιταμίνη Β61. ΝΑΙ2. ΟΧΙ

Β. Η προτεινόμενη δόση βιταμίνης Β6 είναι 1. 200 mg 2. 15-25 mg 3. 5 mg 4. Δεν έχει σημασία. Βιταμίνη είναι.

Γ. Τι από τα παρακάτω ισχύει για το “κλασικό” σχήμα HREZ1. Η Εθαμβουτόλη πρέπει να διακόπτεται πάντα στους 2 μήνες αγωγής2. Τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται σε διαιρεμένες δόσεις για καλύτερη

ανοχή3. Επί παρενεργειών είναι καλύτερα τα φάρμακα να χορηγούνται σε μικρότε-

ρες δόσεις παρά να διακόπτονται πλήρως4. Η Εθαμβουτόλη πρέπει να χορηγείται σε όλη τη διάρκεια της αγωγής όταν

δεν είναι γνωστή η φαρμακευτική ευαισθησία του στελέχους 5. Επί άγνωστης ευαισθησίας στελέχους αντί για Εθαμβουτόλη μπορεί να συ-

νεχίζεται η χορήγηση της Πυραζιναμίδης

Δ. Η διάρκεια της αντιφυματικής αγωγής με HREZ θα πρέπει να παρατείνεται:1. Επί θετικών καλλιεργειών στο δίμηνο2. Σε εκτεταμένη σπηλαιώδη φυματίωση πνεύμονα3. Σε γενικευμένη φυματίωση4. Σε κάποιες μορφές εξωπνευμονικής5. Όλα τα παραπάνω

Ε. Σε περιστατικό με υποψία ανθεκτικότητας-πολυανθεκτικότητας:1. Στο κλασικό σχήμα HREZ προστίθεται Κινολόνη εν αναμονή καλλιεργειών2. Στο κλασικό σχήμα HREZ προστίθεται Αμινογλυκοσίδη εν αναμονή καλ-

λιεργειών3. Χορηγείται HREZ εν αναμονή καλλιεργειών4. Χορηγείται σχήμα για MDR εν αναμονή καλλιεργειών5. Εξαρτάται από το βαθμό υποψίας και την κατάσταση του ασθενούς6. Το 3 το 4 και το 5.

60

8.Διασφάλισηποιότηταςγιατηδιάγνωση τηςφυματίωσηςστομικροβιολογικόεργαστήριο

ΔημήτριοςΠαπαβέντσης

ΠΕΡιΛΗψΗ

Ηφυματίωσηπαραμένειένααπότασημαντικότεραλοιμώδηνοσήματαπαγκο-σμίως.Ηεμφάνισητηςπολυανθεκτικήςκαιυπερανθεκτικήςμορφήςτηςνόσουέχουνκαταστήσειεπιτακτικήτηνανάγκηταχείαςδιάγνωσηςκαιάμεσηςέναρξηςτηςαντιφυ-ματικήςθεραπείαςπροκειμένουνααποφευχθείηδιασποράτηςνόσουστηνκοινότητα.Κατάσυνέπεια,ηεργαστηριακήανίχνευσηκαιοέλεγχοςευαισθησίαςστααντιφυμα-τικάόλωντωνυπόπτωνασθενώνθαπρέπειναείναιταχεία,ακριβήςκαιαξιόπιστη.Απαραίτητηπροϋπόθεσηγιααυτόείναιηύπαρξηενόςσυστήματοςδιασφάλισηςποι-ότηταςτηςεργαστηριακήςδιαδικασίας.Ηεφαρμογήδιεθνώςαποδεκτώνπροτύπωνεργαστηριακήςδιάγνωσηςτηςφυματίωσηςείναιπεριορισμένη.Όλαταεργαστήριαπουεμπλέκονταιστηνεργαστηριακήδιάγνωσητηςνόσουπρέπειναδιασφαλίζουντηνποιότητατωνπαρεχόμενωνδιαγνωστικώνυπηρεσιώνεφαρμόζονταςπροτυποποιη-μένες,διεθνώςαποδεκτέςδιαχειριστικέςπρακτικές.Όλαταεργαστήρια-μέλητουδι-κτύουεργαστηρίωνδιάγνωσηςφυματίωσης–καιιδιαίτερατοΕργαστήριοΑναφοράς–πρέπειναδιενεργούνΕσωτερικόΈλεγχοΠοιότητας(ΕΣΕΠ)καιναλαμβάνουνμέ-ροςσεσχήματαΕξωτερικούΕλέγχουΠοιότητας(ΕΞΕΠ),ταοποίασχεδιάζονταιγιαναδιασφαλίσουντηναξιοπιστίακαιεπάρκειατωνδιαγνωστικώνυπηρεσιών.Τοσύ-στημαποιότηταςπεριλαμβάνειόλεςτιςπολιτικές,διαδικασίες,έντυπακαιτουςανα-γκαίουςπόρουςγιατηνεπίτευξητηςποιοτικήςδιάγνωσης.Συνοψίζοντας,τοσύστη-μαδιασφάλισηςποιότηταςμεγιστοποιείτηναξιοπιστίατουεργαστηρίουέναντιτωνχρηστώντωνυπηρεσιώντου(ασθενώνκαιιατρών).

ΕιΣΑΓΩΓΗ

Το Μικροβιολογικό Εργαστήριο κατέχει πρωταγωνιστικό ρόλο στη διάγνωση, στον έλεγχο ευαισθησίας στα αντιφυματικά και στην παρακολούθηση της θεραπείας

Ιατρός Βιοπαθολόγος, Επιμελητής A’ ΕΣΥ, Υπεύθυνος Διασφάλισης Ποιότητας Μικροβιολογικού Εργαστηρίου – Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων (ΕΚΑΜ) ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

61

της φυματίωσης. Ο έλεγχος της νόσου προϋποθέτει ένα συνδυασμό διαγνωστικών μεθόδων, όπως η μικροσκοπική εξέταση, η καλλιέργεια και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα, τοποθετημένων σε διαφορετικά επίπεδα λειτουργίας. Η αύξηση των πολυανθεκτικών και υπερανθεκτικών μορφών της νόσου την τελευ-ταία δεκαετία έχει ενισχύσει την ανάγκη ταχείας και προτυποποιημένης διάγνωσης. Η καθυστέρηση στην αναγνώριση των ανθεκτικών μορφών της νόσου έχει συμβάλ-λει στη διασπορά τους διεθνώς. Η διασφάλιση της ποιότητας των παρεχομένων υπη-ρεσιών κρίνεται επομένως απαραίτητη1.

Στη διαγνωστική Μυκοβακτηριδιολογία διακρίνονται τρία επίπεδα εργαστηρια-κών υπηρεσιών. Στο πρώτο επίπεδο (Επίπεδο 1) παρέχεται η μικροσκοπική εξέταση των άμεσων δειγμάτων. Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος, το δείγμα αποστέλ-λεται στο επόμενο επίπεδο (Επίπεδο 2) για καλλιέργεια2. Στα εργαστήρια Επιπέδου 2, το δείγμα καλλιεργείται και αποστέλλεται στο Επίπεδο 3 για ταυτοποίηση του στελέχους και έλεγχο ευαισθησίας στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα3. Στα εξειδικευμένα περιφερειακά και πανεπιστημιακά εργαστήρια (Επίπεδο 3) καταγρά-φονται και παρακολουθούνται επιδημιολογικά τα δεδομένα της νόσου ανά περιφέ-ρεια4. Τέλος, στο Εθνικό Κέντρο Αναφοράς, γίνεται ο έλεγχος ευαισθησίας στα δευ-τερεύοντα αντιφυματικά και η γονοτυπική ανάλυση των απομονωθέντων στελεχών. Στην Ελλάδα, Εθνικό Κέντρο Αναφοράς και εκπρόσωπος στο Ευρωπαϊκό Δίκτυο Εργαστηρίων Αναφοράς Φυματίωσης (ERLN-TB) είναι το Μικροβιολογικό Εργα-στήριο-ΕΚΑΜ του ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ». Επιπλέον, το ΕΚΑΜ στο πλαίσιο του υπερεθνικού δικτύου εργαστηρίων αναφοράς φυματίωσης του Παγκόσμιου Οργα-νισμού Υγείας (ΠΟΥ) (SRLN-TB) έχει αναπτύξει συνεργασία με το Υπερεθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων του Λονδίνου στο Ηνωμένο Βασίλειο.

Όλες οι διαγνωστικές διαδικασίες πρέπει να εκτελούνται από κατάλληλα εκπαι-δευμένο προσωπικό, με βάση προτυποποιημένα πρωτόκολλα εργασίας (standard-ized operating procedures, SOPs), σε κατάλληλα εξοπλισμένα και ασφαλή εργαστή-ρια και ακολουθώντας εθνικά και διεθνή πρότυπα απόδοσης και ποιότητας5. Όλα τα εργαστήρια που εμπλέκονται στη διάγνωση της φυματίωσης πρέπει να εκτελούν συστηματικά εσωτερικό έλεγχο ποιότητας (ΕΣΕΠ) των μεθόδων εργασίας, των τε-χνικών διαδικασιών, του εξοπλισμού και των υλικών, συμπεριλαμβανομένων των στελεχών αναφοράς και της υπευθυνότητας του εργαστηριακού προσωπικού. Για να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι, οι επιταγές του προτύπου EN ISO 15189:2007 θα πρέπει να εφαρμόζονται σε όλες τις προ-αναλυτικές, αναλυτικές και μετα-ανα-λυτικές διαδικασίες του εργαστηρίου. Η συμμόρφωση με το πρότυπο εξασφαλίζει τη διαπίστευση του εργαστηρίου.

62

ΜιΚΡΟΣΚΟΠιΚΗΕΞΕΤΑΣΗ

Η μικροσκοπική εξέταση είναι η μέθοδος που χρησιμοποιείται περισσότερο από κάθε άλλη για τη διάγνωση της φυματίωσης και την παρακολούθηση του θε-ραπευτικού αποτελέσματος στην καθημερινή κλινική πράξη. Το αποτέλεσμα της οξεοάντοχης χρώσης θα πρέπει να είναι διαθέσιμο εντός 24 ωρών. Η ευαισθησία της μεθόδου ποικίλλει και είναι συνήθως χαμηλή σε περιοχές με χαμηλή επίπτωση της νόσου, όπως η Ελλάδα6. Κατά συνέπεια είναι υψίστης σημασίας κάθε βήμα της μικροσκοπικής εξέτασης να εκτελείται με όρους ελέγχου ποιότητας. Κύριοι παρά-γοντες που βελτιώνουν το τελικό αποτέλεσμα είναι το κατάλληλο δείγμα και η δια-δικασία απομόλυνσης (decontamination), η σωστή προετοιμασία του επιχρίσματος και η χρώση, η ορθή μικροσκοπική εξέταση του επιχρίσματος, το εκπαιδευμένο και έμπειρο προσωπικό και το κατάλληλο και σωστά συντηρημένο μικροσκόπιο. Η ποι-ότητα των χρωστικών, η ημερομηνία παρασκευής, η προετοιμασία και οι συνθήκες αποθήκευσης επηρεάζουν το αποτέλεσμα της μικροσκοπικής εξέτασης. Πρόσφατα η LED (Light Emitting Diode) μικροσκόπηση έχει υιοθετηθεί από τον ΠΟΥ μετά από εκτίμηση της ακρίβειας της μεθόδου και της πιθανής επίδρασής στην κλινική αντιμετώπιση των ασθενών7. Σε κάθε ομάδα επιχρισμάτων θα πρέπει να εξετάζο-νται ένα θετικό (M.kansasii) και ένα αρνητικό (E.coli) επίχρισμα ελέγχου. Με τη χρήση επιχρισμάτων ελέγχου γίνεται εκτίμηση της ποιότητας τόσο της διαδικασίας της χρώσης όσο και της χρωστικής. Εάν η εξέταση των επιχρισμάτων ελέγχου είναι λανθασμένη, η όλη διαδικασία θα πρέπει να επαναληφθεί και να πραγματοποιηθεί έλεγχος μη-συμμόρφωσης στο πλαίσιο του συστήματος ποιότητας.

Ο εξωτερικός έλεγχος ποιότητας (ΕΞΕΠ) είναι ο σημαντικότερος παράγοντας για τη διασφάλιση της ποιότητας της μικροσκοπικής εξέτασης. Στη χώρα μας, το ΕΚΑΜ συμμετέχει από το 2010 στο πρόγραμμα ΕΞΕΠ του INSTAND e.V., που πα-ρέχεται στo πλαίσιo του ERLN-TB. Με τον ΕΞΕΠ, συγκρίνονται τα αποτελέσματα των εργαστηρίων που λαμβάνουν μέρος και συνεκτιμώνται με αυτά των υπολοίπων μελών του δικτύου. Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στην ταχύτητα της απάντησης και στη διόρθωση των μη-συμμορφώσεων σε περίπτωση χαμηλής επίδοσης.

ΚΑΛΛιΕΡΓΕιΑ

Η καλλιέργεια παραμένει η μέθοδος αναφοράς στη διάγνωση της φυματίωσης. Διεθνώς συνιστάται η χρησιμοποίηση στερεών και υγρών θρεπτικών υλικών. Σκο-πός του συστήματος ποιότητας πρέπει να είναι η διασφάλιση της επάρκειας και της αξιοπιστίας των συστημάτων καλλιέργειας. Ο έλεγχος ποιότητας της καλλιέργειας των μυκοβακτηριδίων περιλαμβάνει τόσο τον ΕΣΕΠ όσο και τον ΕΞΕΠ και δια-σφαλίζει ότι το διαγνωστικό αποτέλεσμα είναι ακριβές, αξιόπιστο και επαναλήψι-

63

μο. Αξιολογείται η ποιότητα του δείγματος, η αποτελεσματικότητα της ομογενοποί-ησης – απομόλυνσης (decontamination), η καλλιεργητική τεχνική και η ποιότητα των υλικών και του εξοπλισμού.

Με τον ΕΣΕΠ ελέγχεται το είδος του υλικού που χρησιμοποιείται. Για τα στε-ρεά θρεπτικά, σε κάθε νέα παρτίδα υλικών, επιλέγονται τυχαία 10 σωληνάρια και ελέγχονται το χρώμα, η δημιουργία φυσαλίδων και η λεία επιφάνειά τους. Στη συ-νέχεια, επωάζονται σε θερμοκρασία 36±1°C για 2 ημέρες και καταγράφονται οι πιθανές επιμολύνσεις. Για τον έλεγχο της ανάπτυξης στο υλικό, ενοφθαλμίζονται στελέχη Mycobacteriumtuberculosisή Mycobacteriumfortuitumκαι καταγράφε-ται η ανάπτυξη και η ταχύτητα αυτής. Τα σωληνάρια ελέγχονται αρχικά την τρίτη μέρα για επιμόλυνση και εν συνεχεία την έβδομη ημέρα και κάθε εβδομάδα για πι-θανή ανάπτυξη μυκοβακτηριδίων8. Τα υλικά εμπορικής προέλευσης, πρέπει να φέ-ρουν τα κατάλληλα πιστοποιητικά ποιότητας από τον κατασκευαστή. Για την υγρή καλλιέργεια πχ. στο σύστημα MGIT 960 (Becton Dickinson, USA), μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα πρότυπα στελέχη M.tuberculosisATCC 27294, M.kansasiiATCC 12478 και M.fortuitumATCC 6841. Το M.tuberculosisATCC 27294 ανα-πτύσσεται σε 6-10 ημέρες, το M.kansasiiATCC 12478 σε 7-11 ημέρες και το M.fortuitumATCC 6841 σε 1-3 ημέρες. Δύο σωληνάρια BBL MGIT 7 ml μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο ποιότητας. Στο ένα σωληνάριο προστίθενται 900 μl PANTA ενώ το άλλο όχι. Ακολουθεί επώαση στις ίδιες συνθήκες για 42 μέρες. Το τελικό αποτέλεσμα πρέπει να είναι αρνητικό.

Για τον ΕΞΕΠ της καλλιέργειας εξετάζονται δείγματα «τεχνητών» πτυέλων. Ακολουθεί σύγκριση των αποτελεσμάτων με αυτά της καλλιέργειας των άλλων ερ-γαστηρίων που λαμβάνουν μέρος και γίνεται σύγκριση της ικανότητας απομόνω-σης των μυκοβακτηριδίων. Ο ΕΞΕΠ αποτελεί πρώτης τάξεως ευκαιρία για να ελεγ-χθούν όλα τα επιμέρους στάδια της καλλιέργειας, από την ομογενοποίηση μέχρι και την ανίχνευση.

ΕΛΕΓΧΟΣΕΥΑιΣΘΗΣιΑΣΣΤΑΑΝΤιΦΥΜΑΤιΚΑΦΑΡΜΑΚΑ

Πέντε μέθοδοι ελέγχου ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα έχουν προ-τυποποιηθεί και χρησιμοποιούνται ευρέως διεθνώς9: η μέθοδος των αναλογιών (proportion) και οι παραλλαγές της, η μέθοδος του λόγου της ανθεκτικότητας του υπό εξέταση στελέχους προς ένα πρότυπο στέλεχος (resistance ratio), η μέθοδος της απόλυτης συγκέντρωσης (absolute concentration), η ραδιομετρική μέθοδος BACTEC 460® και η φθοριομετρική μέθοδος BACTEC MGIT 960. Διεργαστηρι-ακός έλεγχος ποιότητας της εξέτασης ευαισθησίας του M.tuberculosis στα αντιφυ-ματικά φάρμακα εφαρμόζεται στο πλαίσιο του Δικτύου Υπερεθνικών Εργαστηρίων Αναφοράς Φυματίωσης (WHO/GLI SRLN) από το 1994. Η ευαισθησία, η ειδικό-

64

τητα και η επαναληψιμότητα των μεθόδων υπολογίζεται για κάθε Υπερεθνικό Ερ-γαστήριο και για κάθε ένα από τα αντιφυματικά φάρμακα.

Στο επίπεδο των Εθνικών Κέντρων Αναφοράς, η ύπαρξη Συστήματος Διασφά-λισης Ποιότητας θεωρείται εκ των ων ουκ άνευ. Όσον αφορά στον ΕΣΕΠ, θα πρέπει πάντα να ακολουθούνται προτυποποιημένες διαδικασίες ανεξάρτητα από τη μέθο-δο που χρησιμοποιείται. O έλεγχος της ποιότητας των θρεπτικών υλικών να γίνεται σε κάθε νέα παρτίδα. Το πρότυπο στέλεχος H37Rv ή άλλο στέλεχος γνωστού προ-φίλ ανθεκτικότητας θα πρέπει να χρησιμοποιείται για να ελεγχθεί κάθε φάρμακο. Τα φαρμακευτικά σκευάσματα που είναι σε χρήση πρέπει να πιστοποιούνται ποιο-τικά. Οι αραιώσεις των φαρμάκων και η προσθήκη τους στα θρεπτικά υλικά να γί-νεται με βάση τις οδηγίες του ΠΟΥ10. Τα εμπορικά θρεπτικά υλικά που περιέχουν την κατάλληλη ποσότητα αντιφυματικών, θα πρέπει να διαθέτουν τα κατάλληλα πι-στοποιητικά ποιότητας από τον κατασκευαστή.

Τα Εθνικά Κέντρα Αναφοράς είναι υποχρεωμένα να συμμετέχουν σε ετήσια προγράμματα ΕΞΕΠ, που διοργανώνονται είτε από το WHO/GLI SRLN είτε από συνεργαζόμενους με τον ΠΟΥ οργανισμούς π.χ. NEQAS ή INSTAND e.V., για τη διασφάλιση της ποιότητας του ελέγχου ευαισθησίας. Επιπρόσθετα, τα Κέντρα Ανα-φοράς πρέπει να διασφαλίζουν ότι όσα εργαστήρια πραγματοποιούν έλεγχο ευαι-σθησίας εντός του εθνικού δικτύου υπόκεινται σε διεργαστηριακό έλεγχο. Σε περί-πτωση ασυμφωνίας αποτελεσμάτων, θα πρέπει να γίνεται επιτόπια επιθεώρηση του εργαστηρίου, διερεύνηση των μη-συμμορφώσεων και εκπαίδευση του προσωπικού. Ο τακτικός ΕΞΕΠ δύναται να συμβάλλει αποφασιστικά στη βελτίωση ακόμη και των καλύτερων εργαστηρίων. Με τον ΕΞΕΠ επιβεβαιώνεται η προτυποποίηση της χρησιμοποιούμενης μεθόδου και η επάρκεια των μεθόδων που είναι σε χρήση. Κατά συνέπεια, η συμμετοχή των εργαστηρίων που διενεργούν έλεγχο ευαισθησίας στα αντιφυματικά σε προγράμματα ΕΞΕΠ πρέπει να είναι υποχρεωτική.

Το ΕΚΑΜ συμμετέχει από το 2010 στο πρόγραμμα ΕΞΕΠ για τον έλεγχο ευαι-σθησίας στα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα αντιφυματικά που παρέχεται στo πλαί-σιo του ERLN-TB. Κάθε αποστολή περιλαμβάνει 10 στελέχη στα οποία ελέγχεται η επίδοση του εργαστηρίου στον έλεγχο ευαισθησίας με τη μέθοδο των αναλογιών και την ταχεία φθοριομετρική μέθοδο. Τα αποτελέσματα του ΕΚΑΜ έχουν ελεγχθεί και επαληθευτεί όσον αφορά τη διαγνωστική ακρίβεια και επαναληψιμότητα για τα αντιφυματικά φάρμακα ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, στρεπτομυκίνη, εθαμβουτόλη, σι-προφλοξασίνη, αμικασίνη, καπρεομυκίνη και πυραζιναμίδη. Στόχος του ΕΚΑΜ πα-ραμένει η παροχή προγράμματος ΕΞΕΠ προς τα εργαστήρια του δικτύου διάγνω-σης φυματίωσης που πραγματοποιούν ελέγχους ευαισθησίας στα αντιφυματικά.

65

ΤΑΧΕιΕΣΕΞΕΤΑΣΕιΣΜΟΡιΑΚΗΣΜιΚΡΟΒιΟΛΟΓιΑΣ

Τα τελευταία χρόνια, οι νεότερες μοριακές μέθοδοι ταχείας ταυτοποίησης και ελέγχου ευαισθησίας του M.tuberculosis στα αντιφυματικά φάρμακα μέσω της ανί-χνευσης μεταλλάξεων, χρησιμοποιούνται ευρέως και με μεγάλη διαγνωστική ακρί-βεια και επαναληψιμότητα. Ο ΠΟΥ έχει πρόσφατα υιοθετήσει μια σειρά από αυτές τις διαγνωστικές προσεγγίσεις (μέθοδοι ανάστροφου υβριδισμού, Gene Xpert MTB/RIF), ωστόσο, η κλασική διαγνωστική προσέγγιση με καλλιέργεια παραμένει η μέ-θοδος αναφοράς τόσο για την ανίχνευση όσο και για τον έλεγχο ευαισθησίας στα αντιφυματικά11. Το μεγάλο πλεονέκτημα των μοριακών τεχνικών είναι η ταχύτητα και η σημαντική μείωση του χρόνου που απαιτείται για τη διάγνωση. Σημαντικό μειονέκτημα των μεθόδων αυτών είναι η απαίτηση σε ειδικό εξοπλισμό, κατάλλη-λη εργαστηριακή υποδομή και εξειδικευμένο προσωπικό.

Η πληθώρα εμπορικών διαγνωστικών προσεγγίσεων μοριακής μικροβιολογί-ας με αμφίβολη ακρίβεια και επαναληψιμότητα και η έλλειψη διεθνώς αποδεκτών προτύπων, καθιστά επιτακτική την ανάγκη επιλογής μεθόδων που έχουν υιοθετη-θεί από τον ΠΟΥ μετά από λεπτομερή αξιολόγηση. Η εφαρμογή των μεθόδων πρέ-πει να γίνεται από κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό και να εφαρμόζεται τόσο ΕΣΕΠ όσο και ΕΞΕΠ. Ο εξοπλισμός θα πρέπει να έχει διακριβωθεί όπου απαιτείται π.χ. πιπέτες. Επιπλέον τα αναλώσιμα θα πρέπει να αποθηκεύονται στις προτεινόμε-νες από τον κατασκευαστή συνθήκες και να καταγράφεται η χρήση τους.

Η συμμετοχή του εργαστηρίου μοριακής διάγνωσης σε προγράμματα ΕΞΕΠ αποτελεί μία πρώτης τάξεως ευκαιρία για τη σύγκριση της επίδοσης του εργαστη-ρίου με αντίστοιχα εργαστήρια όσον αφορά στην ευαισθησία, ειδικότητα και επα-ναληψιμότητα των μεθόδων. Το ΕΚΑΜ συμμετέχει από το 2010 στο πρόγραμμα ΕΞΕΠ για τις μοριακές τεχνικές άμεσης ανίχνευσης, ταυτοποίησης και ελέγχου ευ-αισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα που παρέχεται στo πλαίσιo του ERLN-TB από τον Οργανισμό Instand e.V., με άριστα αποτελέσματα.

ΣΥΝΟψιζΟΝΤΑΣ

Η διασπορά διεθνώς πολυανθεκτικών και υπερανθεκτικών μορφών φυματί-ωσης τα τελευταία χρόνια, επισημαίνει εκτός των άλλων το γεγονός ότι απέχουμε ακόμη αρκετά από την ευρεία εφαρμογή προτύπων ποιότητας στα εργαστήρια που ασχολούνται με τη διάγνωση της νόσου. Στους χώρους παροχής εργαστηριακής δι-άγνωσης της φυματίωσης, θα πρέπει τα επόμενα χρόνια να εισαχθούν και να εφαρ-μοστούν συστήματα ποιότητας όσον αφορά στο σχεδιασμό της υποδομής, στη συλ-λογή των δειγμάτων και στις ενδοεργαστηριακές διαδικασίες, τη βιοασφάλεια, τη συντήρηση του εξοπλισμού και τον ΕΣΕΠ και ΕΞΕΠ. Όλα τα εργαστήρια θα πρέ-

66

πει να εφαρμόζουν διεθνώς υιοθετημένα πρότυπα, διαχειριστικές πρακτικές και ευ-ρέως αποδεκτές μεθοδολογίες, ώστε να διασφαλίζεται η ακρίβεια και η αξιοπιστία του διαγνωστικού αποτελέσματος.

Τα εργαστήρια θα πρέπει να οργανωθούν αποτελεσματικά και οι διαδικασίες που εκτελούνται να επιλέγονται προσεκτικά, λαμβάνοντας υπόψη την αποδοτικό-τητα του συστήματος, τη διασφάλιση της ποιότητας και την ενίσχυση της αξιοπι-στίας της εργαστηριακής διάγνωσης.

ΒιΒΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. Drobniewski F, Nikolayevskyy V, Balabanova Y, Bang D, Papaventsis D (2012). Di-agnosis of tuberculosis and drug resistance: what can new tools bring us? Int J Tuberc Lung Dis. Jul;16(7):860-70.

2. Bass JB Jr, Farer LS, Hopewell PC, Jacobs RF, Snider DE Jr (1990) Diagnostic stan-dards and classification of tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis 142: 725-735.

3. Centers for Disease Control. Isolation and identification of Mycobacterium tuberculo-sis: a guide for the level II laboratory. 1981.

4. Centers for Disease Control. Public health mycobacteriology: a guide for the level III laboratory. U.S. Department of Health and Human Services, 1985.

5. Drobniewski FA, Hoffner S, Rusch-Gerdes S, Skenders G, Thomsen V, the WHO Euro-pean Laboratory Strengthening Task Force (2006) Recommended standards for modern tuberculosis laboratory services in Europe. Eur Respir J 28: 903–909.

6. Van Deun A, Hossain MA, Gumusboga M, Rieder HL (2008) Ziehl-Neelsen staining: theory and practice. Int J Tuberc Lung Dis 12: 108-10.

7. WHO. Fluorescent Light Emitting Diode (Led) Microscopy for Diagnosis of Tubercu-losis- March 2010.

8. Kim SJ (2008) Challenge of quality assurance for routine cultures. Int J Tuberc Lung Dis 12: 359-60

9. Kim SJ (2005) Drug-susceptibility testing in tuberculosis: methods and reliability of re-sults. Eur Respir J 2005; 25: 564–569

10. WHO/Stop TB DEPARTMENT. Policy guidance on drug-susceptibility testing (DST) of second-line antituberculosis drugs. World Health Organization Geneva, 2008. WHO/HTM/TB/2008.392

11. World Health Organization. Policy statement. Molecular line probe assay for rapid screening of patients at risk of multidrug-resistant (MDR) TB. Geneva, 2008.

12. Helb D, Jones M, Story E, Boehme C, Wallace E, Ho K, Kop J, Owens MR, Rodgers R, Banada P et al. (2010) Rapid Detection of Mycobacterium tuberculosis and Rifampin Re-sistance by Use of On-Demand, Near-Patient Technology. J Clin Microbiol. 48: 229-237.

Ενδιαφέρουσες διευθύνσεις στο διαδίκτυο:

GLI Stepwise Process towards TB Laboratory Accreditation: http://www.gliquality.org/Εθνικό Σύστημα Διαπίστευσης (ΕΣΥΔ) Α.Ε.: www.esyd.gr

67

68

9.ΔιαδικασίεςεργαστηριακήςδιάγνωσηςφυματίωσηςτουΜικροβιολογικούΕργαστηρίουκαιΕθνικούΚέντρουΑναφοράςΜυκοβακτηριδίωνΓΝΝΘΑ«ΗΣωτηρία»

ΕυάγγελοςΔ.Βογιατζάκης

ΕιΣΑΓΩΓΗ

Η φυματίωση (TBC) είναι μια χρόνια, λοιμώδης, μεταδοτική νόσος, προκαλού-μενη από τους μικροοργανισμούς του συμπλέγματος Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis,M.africanum,M.canettii,M.bovis,M.caprae,M.microti,M.pinnipedii). Η νόσος παραμένει ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα δημόσιας υγείας διεθνώς, καθώς το 1/3 του παγκόσμιου πληθυσμού παρουσιάζει λανθάνουσα λοίμωξη. Αν και η συχνότερη εντόπιση αφορά στο αναπνευστικό σύστημα, μπορούν επίσης να προσβληθούν το λεμφικό, το κεντρικό νευρικό, το καρδιαγγειακό και το ουρογεννητικό σύστημα, τα οστά, οι αρθρώσεις και το δέρμα.

ΣΥΓΧΡΟΝΑΕΠιΔΗΜιΟΛΟΓιΚΑΔΕΔΟΜΕΝΑ

Η φυματίωση θεωρείται κοινωνική νόσος και αφορά κατά κύριο λόγο στις ανα-πτυσσόμενες χώρες, αφού σ’ αυτές εμφανίζεται το 95% του συνόλου των κρουσμά-των και το 98% των θανάτων από τη φυματίωση. Αντίθετα στις αναπτυγμένες οι-κονομικά χώρες, η επίπτωση είναι μικρότερη και αφορά κυρίως τις ασθενέστερες κοινωνικοοικονομικά τάξεις, όπως ειδικές ομάδες του πληθυσμού, οικονομικούς μετανάστες, χρήστες τοξικών ουσιών, φυλακισμένους κτλ. Σύμφωνα με τον Πα-γκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), το 2009 καταγράφηκαν 9.4 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις, αριθμός που μεταφράζεται σε επίπτωση παγκοσμίως 137 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού και 4.700 θάνατοι την ημέρα. Η αυξανόμενη συχνότητα και εξάπλωση πολυανθεκτικών (MDR-TB) και υπερανθεκτικών στελεχών (XDR-TB) αποτελούν επιπρόσθετο παράγοντα ανησυχίας και κινδύνου. Σύμφωνα με τα στοιχεία του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC), την πενταετία 2005-2009, η συχνότητα της νόσου παρουσίασε στην Ελλάδα μέση

PhD, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ

69

ετήσια μείωση 6.7% (επίπτωση της νόσου 5.2/100.000 πληθυσμού). Ωστόσο, παρα-τηρείται σημαντική αύξηση των περιπτώσεων φυματίωσης στους μετανάστες, ενώ το φαινόμενο της αντοχής στα αντιφυματικά είναι ευρέως διαδεδομένο (MDR-TB 3%, MDR/XDR-TB 18% κατά μέσο όρο την τελευταία πενταετία). Το ποσοστό ερ-γαστηριακής διάγνωσης της νόσου παραμένει ιδιαίτερα χαμηλό στη χώρα μας (52% περιπτώσεων, σαφώς χαμηλότερο του στόχου >80% επί των νέων περιπτώσεων).

ΔιΑΓΝΩΣΤιΚΗΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΦΥΜΑΤιΩΣΗΣ

• Προϋπόθεση διάγνωσης → υποψία ύπαρξης Φυματίωσης (βήχας, πυρετός, απώ-λεια βάρους, νυχτερινές εφιδρώσεις).

• Η διάγνωση θα βασισθεί στα ακόλουθα: α. Ιατρικό Ιστορικό β. Φυματινοαντίδραση – Μέθοδοι ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης-γ

(IGRAs) γ. Ακτινολογικός έλεγχος δ. Βακτηριδιολογική επιβεβαίωση (απομόνωση και ταυτοποίηση του Μ.tu-

berculosis), που αποτελεί και το χρυσό κανόνα για τη διάγνωση ε. Νεότερες τεχνικές ταχείας διάγνωσης στ. Ιστολογική διάγνωση ζ. θεραπευτικό κριτήριο

ΜιΚΡΟΒιΟΛΟΓιΚΗΔιΑΓΝΩΣΗ

Ενεργός νόσος

Η ενεργός νόσος διαγιγνώσκεται με συμβατικές μεθόδους, που περιλαμβά-νουν τον εμπλουτισμό του δείγματος, τη μικροσκοπική εξέταση για την παρουσία οξεάντοχων βακτηριδίων, την καλλιέργεια σε στερεά ή υγρά θρεπτικά υλικά, την ταυτοποίηση του απομονωθέντος στελέχους και τον έλεγχο ευαισθησίας στα αντι-φυματικά φάρμακα. Τα τελευταία χρόνια, νέες, ταχύτερες εργαστηριακές τεχνικές έχουν αναπτυχθεί επίσης για την ανίχνευση, την ταυτοποίηση και τον έλεγχο ευαι-σθησίας στα αντιφυματικά. Τα κλινικά δείγματα θα πρέπει να είναι αντιπροσωπευ-τικά της βλάβης και χωρίς τυχόν επιμολύνσεις με μικρόβια της φυσιολογικής χλω-ρίδας ή άτυπα μυκοβακτηρίδια. Οι γενικές οδηγίες για τη συλλογή και μεταφορά των κλινικών δειγμάτων παρατίθενται στον Πίνακα 1.

Η μικροσκοπικήεξέταση είναι η ταχύτερη μέθοδος ανίχνευσης μυκοβακτη-ριδίων και χαρακτηρίζεται από χαμηλή ευαισθησία και υψηλή ειδικότητα σε σχέση

70

Πίνακας1.Γενικές οδηγίες για τη διάγνωση της φυματίωσης.3

• Τα κλινικά δείγματα (π.χ. πτύελα) για τη διάγνωση της φυματίωσης και τον προκαταρ-κτικό έλεγχο ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα θα πρέπει να συλλέγονται πριντηνέναρξητηςθεραπείας

• Τα κλινικά δείγματα θα πρέπει να συλλέγονταιυπόάσηπτεςσυνθήκες σε αποστειρω-μένους συλλέκτες για την αποφυγή επιμολύνσεων με άτυπα μυκοβακτηρίδια και άλλους μικροοργανισμούς. Αξίζει να σημειωθεί ότι το νερό της βρύσης περιέχει περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια και κατά συνέπεια δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διαδικασία

• Οι βαμβακοφόροιστυλεοίδενείναικατάλληλοι για τη διάγνωση των μυκοβακτηρι-δίων. Λόγω της εξάτμισης, το ποσοστό των θετικών καλλιεργειών μειώνεται δραματικά εκτός εάν το υλικό εμβολιαστεί άμεσα στα θρεπτικά υλικά. Επιπρόσθετα, το υλικό που δεσμεύεται και μεταφέρεται με τον στυλεό είναι συνήθως ανεπαρκές για τη διάγνωση της φυματίωσης

• Ο ΠΟΥ συνιστά την εξέτασητουλάχιστον2δειγμάτων για τη διάγνωση της πνευμο-νικής φυματίωσης

• Το ποσοστό θετικού αποτελέσματος αυξάνει για μερικά είδη δειγμάτων εάν χρησιμοποι-ηθεί μεγαλύτερηποσότητα (στην περίπτωση του ΕΝΥ) ή εάν εξεταστούν πολλαπλά δείγματα. Ιδιαίτερα, για αραιωμένα υγρά όπως ΕΝΥ, ασκιτικό, και πλευριτικό υγρό, ο μεγαλύτερος δυνατός όγκος πρέπει να συλλέγεται και να αποστέλλεται στο εργαστήριο

• Η ταχύτερημεταφορά του κλινικού δείγματος στο εργαστήριο βοηθά στη διάγνωση. Στην περίπτωση εξωπνευμονικών δειγμάτων, ο ενοφθαλμισμόςσταθρεπτικάυλικάπαράτηνκλίνητουασθενούς, αυξάνει τη πιθανότητα λοίμωξης από M.tuberculosis. Εάν ο ενοφθαλμισμός, ωστόσο, γίνει παρά την κλίνη, θα πρέπει να συλλεχθεί ένα επι-πλέον δείγμα για μικροσκοπική εξέταση και άλλες διαγνωστικές τεχνικές

• Εάν δεν είναι δυνατή η άμεση αποστολή στο εργαστήριο, τα κλινικά δείγματα θα πρέπει νασυντηρούνταιστοψυγείο (4 °C).

• Όλα τα κλινικά υλικά που αποστέλλονται για τη διάγνωση της φυματίωσης θα πρέπει να συνοδεύονται από συμπληρωμέναπαραπεμπτικά. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ειδικά έντυπα, στα οποία τουλάχιστον θα πρέπει να περιλαμβάνονται το ονοματεπώνυ-μο του ασθενούς, η ημερομηνία γεννήσεως, το φύλο, ο αριθμός μητρώου του ασθενούς, η πιθανότητα ύπαρξης αντοχής στα αντιφυματικά φάρμακα (π.χ. προηγούμενο ιστορικό φυματίωσης, προηγηθείσα ή πρόσφατη αντιφυματική αγωγή, και χώρα γεννήσεως), οι ζητούμενες διαγνωστικές εξετάσεις, η ημερομηνία και ώρα συλλογής, η λήψη του δείγ-ματος πριν ή μετά την έναρξη της θεραπείας, και λεπτομερείς πληροφορίες του αποστέλ-λοντος ιατρού, συμπεριλαμβανομένου του τηλεφώνου επικοινωνίας.

• Εάν απαιτείται ταχείαδοκιμασία, π.χ ανίχνευση αντοχής στη ριφαμπικίνη με μορια-κή μέθοδο στο άμεσο δείγμα, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να χρησιμοποιεί ειδικό έντυ-πο παρέχοντας στοιχεία άμεσης επικοινωνίας για την επίδοση του αποτελέσματος ακό-μη και τηλεφωνικά

• Ο κλινικός ιατρός είναι υπεύθυνος για την αποστολήτωνκλινικώνδειγμάτων υπό τις κατάλληλες συνθήκες και με ασφαλή τρόπο. Το M.tuberculosis είναι μικροοργανισμός επιπέδου BSL3, κατά συνέπεια για την καλλιέργειά του προβλέπονται ειδικοί κανονι-σμοί βιοασφάλειας (Directive 2000/54/EC1)

71

με την κλασική καλλιέργεια (Πίνακας 2). Η μικροσκοπική εξέταση αδυνατεί να δι-αχωρίσει το M.tuberculosis από τα άλλα μυκοβακτηρίδια. Απαιτούνται 1000-10000 βακτήρια ανά ml υλικού, ανάλογα με την επεξεργασία και τη φυγοκέντρηση του δείγματος, για να έχουμε ένα θετικό αποτέλεσμα.

Η παραδοσιακή καλλιέργεια για M.tuberculosisσεστερεάκαλλιεργητικά υλικά είναι περισσότερο ευαίσθητη από τη μικροσκοπική εξέταση και μπορεί να ανιχνεύσει 10-100 βακτήρια ανά ml υλικού. Δίνει τη δυνατότητα ελέγχου της ευ-αισθησίας του μυκοβακτηριδίου στα αντιφυματικά, αλλά απαιτεί εβδομάδες για το τελικό αποτέλεσμα. Για την ταχύτερη ανίχνευση των μυκοβακτηριδίων χρησιμο-ποιούνται συστήματα καλλιεργειών με υγράθρεπτικά υλικά, που δίδουν αποτέλε-σμα στο μισό χρόνο από ότι οι συμβατικές καλλιέργειες όπως: BΑCTEC MGIT, BΑCTEC 9000 (ανίχνευση φθορισμού, BD), MB/BacT (ανίχνευση αλλαγής χρώ-ματος, Organon), Septi-Check (διφασικό σύστημα, Roche), MBCheck (διφασικό σύστημα, Hoffman - LaRoche), MB Redox (αλλαγή χρώματος, Biotest). Όταν δε συνδυάζονται με ταχεία ανοσοχρωματογραφική ανίχνευση (Capilia TB-neo ή BD MGIT TBc ID) ή DNA probes για την ταχεία ταυτοποίηση, είναι δυνατόν να πά-ρουμε θετικό αποτέλεσμα σε 2 εβδομάδες ή λιγότερο για τα περισσότερα από τα δείγματα με θετική μικροσκοπική και μέσα σε 3 εβδομάδες, για τα δείγματα με αρ-νητική μικροσκοπική εξέταση. Οι καλλιέργειες σε υγρά θρεπτικά υλικά έχουν ση-μαντικά υψηλότερη ευαισθησία σε σχέση με τις καλλιέργειες σε στερεά θρεπτικά υλικά, παρουσιάζουν ωστόσο υψηλότερο ποσοστό επιμολύνσεων.

Την τελευταία δεκαετία έχουν αναπτυχθεί αρκετές μοριακέςμέθοδοι για την ανίχνευση και την ταυτοποίηση του M.tuberculosisσε κλινικά δείγματα. Οι μέθοδοι αυτές μπορούν δυνητικά να ελαττώσουν το χρόνο που απαιτείται για τη διάγνωση από εβδομάδες σε ημέρες ή και ώρες. Σε διάφορες μελέτες η ευαισθησία της PCR, στη διάγνωση της φυματίωσης, ανέρχεται κατά μέσο όρο σε 90% (78-90%) και η ειδικότητα σε >95% (Πίνακας 2). Από τις διάφορες μοριακές τεχνικές που έχουν αναπτυχθεί λίγες έχουν αξιολογηθεί στα κλινικά εργαστήρια, όπως οι ακόλουθες: 1. ΑmplicorMycobacteriumtuberculosisTest(AmplicorMTB) της Roche: Έχει εγκριθεί από το FDA, για εφαρμογή στα δείγματα αναπνευστικού με θετική μικρο-σκοπική. Η ευαισθησία της μεθόδου για δείγματα από το αναπνευστικό, με θετική μικροσκοπική κυμαίνεται στο 90-100%, ενώ για αυτά με αρνητική μικροσκοπική στο 50-96%. Σε εξωπνευμονικά δείγματα, η ευαισθησία μειώνεται σε 87,5-100% (μικροσκοπική θετική) και σε 17-71% (μικροσκοπική αρνητική). Η ειδικότητα κυ-μαίνεται στο 91-100%. 2. AmplifiedMycobacterium tuberculosisDirectTest(AMTD) της Gen-Probe: Έχει εγκριθεί από το FDA για εφαρμογή στα δείγματα αναπνευστικού με θετική ή αρνητική μικροσκοπική. Μελέτες σχετικά με την ευαι-σθησία της μεθόδου σε δείγματα του αναπνευστικού αναφέρουν ποσοστά 92-100% (μικροσκοπική θετική) και 65,5-93% (μικροσκοπική αρνητική). Στα εξωπνευμονι-κά δείγματα η ευαισθησία είναι 88-100% (θετική μικροσκοπική) και 64-100% (αρ-

72

Πίνακας2.Σ

ύγκρ

ιση

μεθό

δων

εργα

στηρ

ιακή

ς διά

γνω

σης φ

υματ

ίωση

ς.Μέθοδος

Ταχύτητα

Επίπεδο

βιοασφ

άλειας

Κόστος

Ευαισθησία

Ειδικότητα

Παρατηρήσεις

Μικ

ροσκ

οπικ

ή εξ

έτασ

ηΤα

χεία

(24

ώρες

)Βα

σικό

επίπ

εδο

Χαμη

λό25

-75%

98%

Το εύ

ρος τ

ης ευ

αισθ

ησία

ς ανά

λογα

με

τον ε

πιπο

λασμ

ό τη

ς νόσ

ου

(χώρ

ες υ

ψηλή

ς vs.

χώρε

ς χαμ

ηλής

επ

ίπτω

σης)

Μικ

ροσκ

οπικ

ή εξ

έτασ

η με

τά εμ

πλου

τισμό

Ταχε

ία (2

4 ώρ

ες)

Βασι

κό επ

ίπεδ

οΧα

μηλό

97-9

8%98

%

Μικ

ροσκ

όπησ

η με

φθο

ρίζο

υσα

χρώσ

ηΤα

χεία

(24ώ

ρες)

Βασι

κό επ

ίπεδ

οΜ

εσαί

ο67

.4%

96.1

%Χρ

ώση

αουρ

αμίνη

ς-ροδ

αμίνη

ς

LED

Μικ

ροσκ

όπησ

ηΤα

χεία

(24

ώρες

)Βα

σικό

επίπ

εδο

Μεσ

αίο

71.6

%96

.4%

Χρήσ

η συ

στήμ

ατος

ligh

t-em

ittin

g di

odes

(LED

)

Κλασ

ική

καλλ

ιέργε

ια σ

ε στε

ρεά

θρεπ

τικά

υλικ

άΒρ

αδεία

(2

5 ημ

έρες

)Επ

ίπεδ

ο Βι

οασφ

άλεια

ς 3Μ

εσαί

ο80

-85%

95-9

8%Θρ

επτικ

ά υλικ

ά: L

owen

stein

-Jens

en,

Ogaw

a, M

iddl

ebro

ok 7

H10/

11

Κλασ

ική

καλλ

ιέργε

ια σ

ε υγρ

ά θρ

επτικ

ά υλ

ικά

Μέσ

η (1

0-15

ημέ

ρες)

Επίπ

εδο

Βιοα

σφάλ

ειας 3

Υψηλ

ό82

-91%

96%

Θρεπ

τικά

υλικ

ά: M

iddl

ebro

ok7H

9,

7H12

, Dub

os Tw

een m

ediu

m, M

GIT

Ανοσ

οχρω

ματο

γραφ

ία γι

α τα

υτοπ

οίησ

η M

TB

από

υγρή

ή σ

τερε

ή κα

λλιέρ

γεια

Τα

χεία

(15

min

)Επ

ίπεδ

ο Βι

οασφ

άλεια

ς 3Μ

εσαί

ο92

-99%

100%

Capi

lia T

B-ne

o, (T

AUNS

La

bora

torie

s)BD

MGI

T TB

c ID,

(Bec

ton

Dick

inso

n)

Μορ

ιακέ

ς Μέθ

οδοι

ανίχ

νευσ

ης, τ

αυτο

ποίη

σης

και ε

λέγχ

ου ευ

αισθ

ησία

ς στα

αντ

ιφυμ

ατικ

ά1.

Am

plico

r MTB

(Roc

he)

2. A

mpl

ified

MTD

(Gen

Prob

e)3.

Pro

beTe

c (Be

cton

Dick

inso

n)4.

INNO

-LiP

A RI

F (In

noge

netic

s)5.

Gen

oTyp

e Myc

obac

teria

Dire

ct, M

TBDR

plus

, M

TBDR

sl, M

TBC,

CM

/AS

(Hain

Life

scien

ce)

6. R

eal-t

ime P

CR

Ταχε

ίες(ώ

ρες –

ημέ

ρες)

Επίπ

εδο

Βιοα

σφάλ

ειας

3 à 2

Υψηλ

ό78

-90%

>95%

Αποδ

οχή

από

FDA

Αποδ

οχή

από

FDA

Μέθοδοςπροτεινόμενη(ΠΟΥ)

Μέθοδοιπροτεινόμενες(ΠΟ

Υ)

Μορ

ιακή

μέθ

οδος

ταυτ

οποί

ησης

και

ταυτ

όχρο

νου

ελέγ

χου

αντο

χής σ

τη ρ

ιφαμ

πικί

νηGe

ne X

pert

MTB

/RIF

(Cep

heid

)

Ταχε

ία

(2 ώ

ρες)

Βασι

κό Ε

πίπε

δοΥψ

ηλό

90-9

2%>9

8%Μέθοδοςπροτεινόμενη(ΠΟΥ)

ΠΟΥ:ΠαγκόσμιοςΟ

ργανισμόςΥγείας

73

νητική μικροσκοπική). Η ειδικότητα κυμαίνεται στο 92-100%. 3. BDProbeTec της Becton Dickinson: Αναφέρεται ευαισθησία 98,5-100% (θετική μικροσκοπική) και 33-86% (αρνητική μικροσκοπική και εξωπνευμονικά δείγματα). Η ειδικότητα εί-ναι πολύ καλή (99-100%). 4. INNO-LiPARIF/TB assay της Innogenetics: έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να ανιχνεύσει ταυτόχρονα την παρουσία μυκοβακτηριδίου και την αντοχή στη ριφαμπικίνη. 5. GenoTypeMycobacteriaDirect της Hain: Ο κατασκευαστής συστήνει τη χρήση του σε δείγματα πτυέλων. 6. Real-timePCR. 7. GeneXpertMTB/RIF της Cepheid: μέθοδος που πρόσφατα υιοθετήθηκε από τον ΠΟΥ και επιτρέπει εντός 2 ωρών την ταυτόχρονη ταυτοποίηση και τον έλεγχο αντοχής στη ριφαμπικίνη του M.tuberculosis με ελάχιστες απαιτήσεις βιοασφάλειας και εκπαίδευσης. Οι τελευταίες οδηγίες του CDC (Centers for Disease Control and Prevention), για την ορθή χρήση των μοριακών μεθόδων στη διάγνωση της ενεργού φυματίωσης, έχουν ενσωματωθεί στις αναθεωρημένες συστάσεις του Τμήματος Μο-ριακής Διάγνωσης του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου – Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων του ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ», για τη χρήση της επείγουσας μορι-ακής διάγνωσης με τη μέθοδο AMTD, οι οποίες παρατίθενται στο ΠαράρτημαΑ.

Η ταυτοποίησητωνμυκοβακτηριδίων που έχουν αναπτυχθεί στην καλλιέρ-γεια στηρίζεται στο χρόνο ανάπτυξης, τα βιοχημικά χαρακτηριστικά και την ανά-λυση των λιπιδίων του τοιχώματος με χρωματογραφία. Οι εμπορικά διαθέσιμες μέ-θοδοι ταυτοποίησης των μυκοβακτηριδίων έχουν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (Πίνακας 2). Για την ταχεία ταυτοποίηση χρησιμοποιούνται μοριακές τεχνικές, όπως το Accuprobe (GenProbe), το INNOLiPAMYCOBACTERIA (Innogenetics) και τα GenoType MTBC και GenotypeCM/AS (Hain Lifescience), τεχνικές υβρι-δισμού σε ταινία οι οποίες προτιμώνται από την HPLC (high performance liquid chromatography) των μυκολικών οξέων και το DNA sequencing του 16S rRNA γονι-δίου, λόγω τεχνικής ευκολίας και σημαντικά χαμηλότερου κόστους. Για τις συμβατι-κές μεθόδουςελέγχουτηςευαισθησίαςστααντιφυματικά σε στερεά θρεπτικά υλι-κά, το αποτέλεσμα δίδεται σε 3-4 εβδομάδες. Με τη χρησιμοποίηση των συστημάτων ταχείας ανίχνευσης σε υγρά θρεπτικά υλικά, μπορούμε να έχουμε αποτελέσματα σε <5 ημέρες. Ταχεία ανίχνευση της αντοχής –σε ώρες– γίνεται με μοριακές μεθόδους που έχουν επίσης υιοθετηθεί από τον ΠΟΥ, όπως για τη ριφαμπικίνη (INNO-LiPARIF/TB assay, Innogenetics) στο κλινικό δείγμα, ή την ταυτόχρονη ανίχνευση της αντοχής στη ριφαμπικίνη και την ισονιαζίδη (GenoTypeMTBDRplus, Hain), τις κινολόνες, τα ενέσιμα δευτερεύοντα και την εθαμβουτόλη (GenotypeMTBDRsl) σε κλινικά δείγματα ή στελέχη που έχουν απομονωθεί από καλλιέργεια. Μεταλλά-ξεις που σχετίζονται με αντοχή σε άλλα αντιφυματικά φάρμακα μπορούν να ανι-χνευθούν με προσδιορισμό γενετικών αλληλουχιών (sequencing) ή με PCR-SSPC (PCR-single-strand conformation polymorphism) ή με τη μέθοδο της real-time PCR.

74

Λανθάνουσα νόσος

Αν εξαιρεθούν οι γνωστοί περιορισμοί ευαισθησίας και ειδικότητας, η δερμοα-ντίδραση Mantoux, με καθαρμένη φυματίνη PPD, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την ανίχνευση της λανθάνουσας φυματίωσης. Ως γενική αρχή κάθε άτομο, το οποίο δεν έχει εμβολιασθεί με BCG και δεν έχει υποβληθεί σε αντιφυματική θεραπεία κατά το παρελθόν, εάν εμφανίζει θετική φυματινοαντίδραση με διάμετρο σκληρίας μετά 48 ώρες ≥5 mm πρέπει να θεωρείται ότι πάσχει από λανθάνουσα φυματίωση. Η στοχευμένη δοκιμασία δερματικής φυματινοαντίδρασης (tuberculin sensitivity test, TST) για την ανεύρεση λανθάνουσας φυματίωσης, αποτελεί σημαντικό συστατικό της στρατηγικής ελέγχου της νόσου. Μετα-αναλύσεις έχουν δείξει ότι η προφυλα-κτική θεραπεία ατόμων με λανθάνουσα φυματίωση μειώνει κατά 90% τον κίνδυνο ανάπτυξης ενεργού νόσου. Ωστόσο, η TST παρουσιάζει ορισμένα σημαντικά μειο-νεκτήματα, που πηγάζουν από τη μειωμένη διαγνωστικής της ακρίβεια. Η παρου-σία ανοσοκαταστολής ή άλλων παραγόντων υψηλού κινδύνου, που συμβάλουν στη εξέλιξη της λανθάνουσας σε ενεργό φυματίωση, συχνά συνοδεύονται με ψευδώς αρνητική TST. Οι νεότερες δοκιμασίες παραγωγής ιντερφερόνης-γ (IGRAs), μετά από επώαση με ειδικά αντιγόνα του M.Tuberculosis, εκτελούνται σε δείγματα ολι-κού αίματος. Οι τεχνικές QuantiFERON (QFT)-TB Gold, (Cellestis, Australia) και T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, United Kingdom), επιδεικνύουν εξαιρετική ειδι-κότητα για τη διάγνωση της λανθάνουσας νόσου (υψηλότερη από την TST), και δεν επηρεάζονται από προηγούμενο εμβολιασμό με BCG ή την παρουσία ατύπων μυ-κοβακτηριδίων. Ωστόσο με τις τεχνικές αυτές, δεν είναι δυνατή η διάκριση μεταξύ λανθάνουσας και ενεργού νόσου. Οι IGRAs φαίνεται ότι δεν έχουν θέση στη διά-γνωση της ενεργού νόσου στους ενήλικες, παρά μόνο σε ειδικές περιπτώσεις (πχ. HIV, ασθενείς υπό ανοσοκατασταλτική αγωγή, παιδιά κ.λπ.). Η ευαισθησία των με-θόδων αυτών ποικίλει ανάλογα με τον πληθυσμό και είναι χαμηλότερη σε χώρες με υψηλή επίπτωση φυματίωσης και στους HIV ασθενείς. Οι διαφορές στη μεθοδολο-γία μεταξύ TST και IGRAs παρατίθενται στον Πίνακα 3.

Πίνακας3.Διαφορές μεθοδολογίας IGRAs και TST.IGRAs TST

Είδος μεθόδου Invitro InvivoΑντιγόνα (ειδικότητα) ESAT-6, CFP-10, TP7.7

[p4] (μεγαλύτερη μετά BCG ή ΝΤΜ)

PPD(μικρότερη μετά BCG ή ΝΤΜ)

Ενιαία μεθοδολογία / αντιδραστήρια Ναι ΌχιΘετικός εσωτερικός μάρτυρας (ειδικότητα) Ναι (μεγαλύτερη) Όχι (μικρότερη)Πιθανότητα ανοσοενίσχυσης (boosting) Όχι ΝαιΑνάγκη δεύτερης επίσκεψης Όχι ΝαιΧρόνος που απαιτείται για το αποτέλεσμα 16-24 ώρες 48-72 ώρεςΑξιολόγηση μεθόδου Αντικειμενική Υποκειμενική

75

ΒιΒΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Mastering the basics of TB control: Development of a handbook on TB diagnostic methods. Stockholm: ECDC; 2011. In: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1105_TER_Basics_TB_control.pdf)

2. European Centre for Disease Prevention and Control. Use of interferon-gamma release assays in support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC; 2011. In: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1103_GUI_IGRA.pdf)

3. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Eu-rope. Tuberculosis surveillance in Europe 2009. Stockholm: European Centre for Dis-ease Prevention and Control, 2011.

4. Fitzgerald D, Haas WD. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandel, Douglas, Bernets, Principles and Practice of Infectious Diseases 6th Edition, Elsevier, 2005: 2852-2886.

5. Henry BJ. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20th Edition, WB. Saunders Co 2001: 1144-1157.

6. Metchhock BG, Nolte FS, Wallace RJ, JR. Mycobacterium. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology, 8th Edition, ASM PRESS, 2003: 532-584.

7. Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki S. Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tu-berculosis drug resistance, 1995-2009. Euro Surveill. 2010;15(28):pii=19614.

8. Somoskovi A, Song Q, Mester J. Use of Molecular Methods To Identify the Mycobac-terium tuberculosis Complex (MTBC) and Other Mycobacterial Species and To Detect Rifabin Resistance in MTBC Isolates following Growth Detection with the BACTEC MGIT 960 System. J. Clin. Microbiol. 2004; 42: 2685-2693.

9. Tortoli E, Benedetti M, Fontanelli A. Evaluation of Automated BACTEC MGIT 960 System for Testing Susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to Four Major Antitu-berculous Drugs: Comparison with the Radiometric BACTEC 460 TB Method and the Agar Plate Method of Proportion. J. Clin. Microbiol. 2002; 40: 607-610.

10. Wallis RS, Pai M, Menzies D, Doherty TM, Walzl G, Perkins MD, Zumla A. Biomark-ers and diagnostics for tuberculosis: progress, needs, and translation into practice. Lan-cet. 2010 May 29;375(9729):1920-37.

11. WHO. Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015: WHO progress report 2011. Geneva, Switzerland, 2011.

12. World Health Organization, Stop TB Partnership Retooling Task Force, Stop TB Part-nership New Diagnostics Working Group. New Laboratory Diagnostic Tools for Tuber-culosis Control. 2009. Available at: http://www.stoptb.org/retooling .

13. Λύτρας Θ. Αξιολόγηση της πληρότητας του Συστήματος Επιδημιολογικής Επιτήρησης της Φυματίωσης στην Ελλάδα. Διπλωματική Εργασία, ΕΣΔΥ, 2008.

14. Μαρίνης Ε .Βογιατζάκης Ε., Βρυώνη Γ. Εργαστηριακή Μυκοβακτηριδιολογία, Αθήνα, 2006.

76

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡιΟΑΝΑΦΟΡΑΣΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡιΔιΩΝ,ΓΝΝΘΑ«ΗΣΩΤΗΡιΑ»Συστάσεις για τη χρήση επείγουσας μοριακής διάγνωσης φυματίωσης (Mycobacterium Direct Testing, ΑMTD)

1.Η τεχνική Gen-ProbeAmplifiedMycobacterium Tuberculosis DirectTest (AMTD) είναι μίαμοριακήμέθοδοςπουανιχνεύει το rRNAτουMycobacterium tuberculosis complex(MTBC)σεάμεσακλινικάδείγματα,μικροσκοπικάθετικάκαιμικροσκοπικάαρνητικά.

2. Η συνολική ευαισθησίακαιειδικότητα της μεθόδου για δείγματα του ανα-πνευστικού υπολογίστηκε στο εργαστήριό μας 86% και 97%, αντίστοιχα, σε σύγκριση με τη κλασική καλλιέργεια. Στα μικροσκοπικά θετικά δείγματα είναι αντίστοιχα 93% και 99%, ενώ στα μικροσκοπικά αρνητικά 69% και 97%. Στα εξωπνευμονικά δείγματα η συνολική ευαισθησία και ειδικότητα είναι 66% και 96%, αντίστοιχα.

3. Στοεργαστήριοηεξέτασηεκτελείταιπάνταστοπρώτοδείγμαασθενούςμεθετικήμικροσκοπικήεξέταση.Όταν το αποτέλεσμα της μοριακής εξέτα-σης είναι θετικό, ο ασθενής θεωρείται ότι πάσχει από φυματίωση και γίνεται έναρξη αντιφυματικής αγωγής εν αναμονή των αποτελεσμάτων της καλλιέρ-γειας. Σεαυτάταδείγματαδιενεργείταικαιμοριακόςέλεγχοςευαισθησί-αςστααντιφυματικάφάρμακακαιτοαποτέλεσμαστέλνεταιστηνκλινικήότανείναιπληροφοριακό(~85%τωνπεριπτώσεων).

4. Σεκάθεάλληπερίπτωση,ηεξέτασηεκτελείταιμετάαπόπαραγγελίατουκλινικούιατρούεπίυψηλήςκλινικήςυποψίαςφυματίωσης.

5.Περιπτώσειςμευψηλήκλινικήυποψίαφυματίωσηςαλλάμεαρνητικήμι-κροσκοπικήεξέτασηπρέπεινααξιολογούνταιανάπερίπτωση.Με βάση τις αναθεωρημένες οδηγίες του Αμερικάνικου Κέντρου ελέγχου λοιμώξεων (CDC), σε μικροσκοπικάαρνητικά/μοριακάθετικάδείγματα,θα πρέπει να διερευνάται η έναρξη αντιφυματικής αγωγής με βάση τις κλινικές ενδείξεις εν αναμονή των αποτελεσμάτων της κλασικής καλλιέργειας. Η αποστολή επιπρό-σθετων δειγμάτων για μοριακή εξέταση επαφίεται στην κρίση του κλινικού ια-τρού. Ένας ασθενής μπορεί να θεωρηθεί ότι πάσχει από φυματίωση, εάν 2ήπερισσότερααρνητικάμικροσκοπικάδείγματα,είναιθετικάστημοριακήεξέταση.

6. Σε περιπτώσεις μεθετικόμικροσκοπικόαποτέλεσμακαιαρνητικήμοριακήεξέταση διενεργείται δοκιμασίαγιαπαρουσίααναστολέων (3-7% των περι-πτώσεων):

Α. Εάνυπάρχουναναστολείς, η μοριακή εξέταση δεν έχει διαγνωστική αξία. Θα πρέπει να εξετάζεται η παραγγελία επιπλέον διαγνωστικών δοκιμασιών

77

και να διερευνάται η έναρξη αντιφυματικής αγωγής με βάση τις κλινικές εν-δείξεις και σε αναμονή των αποτελεσμάτων της κλασικής καλλιέργειας.

Β. Εάνδενυπάρχουναναστολείς, θα πρέπει να διερευνάται η έναρξη αντιφυ-ματικής αγωγής με βάση τις κλινικές ενδείξεις και σε αναμονή των αποτε-λεσμάτων της κλασικής καλλιέργειας. Ο ασθενής μπορεί να θεωρηθεί ότι παρουσιάζει λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια εάν ένα δεύτερο δείγμα είναι μικροσκοπικά θετικό/μοριακά αρνητικό και δεν υπάρχουν αναστολείς.

7. Σε περιπτώσεις μεαρνητικόμικροσκοπικόαποτέλεσμακαιαρνητικήμο-ριακήεξέτασηθα πρέπει να διερευνάται η έναρξη αντιφυματικής αγωγής με βάση τις κλινικές ενδείξεις εν αναμονή των αποτελεσμάτων της κλασικής καλ-λιέργειας και να εξετάζεται η παραγγελία επιπλέον διαγνωστικών δοκιμασιών. Με δεδομένη τη χαμηλότερη ευαισθησία της μεθόδου στα μικροσκοπικά αρ-νητικά δείγματα, δεν μπορεί να αποκλειστεί η διάγνωση της φυματίωσης.

8. Στα εξωπνευμονικάδείγματα (και ιδιαίτερα σε δείγματα πλευριτικού και ασκι-τικού υγρού, ΕΝΥ, κ.λπ.) η μέθοδος έχει χαμηλότερη ευαισθησία ή ενδέχεται να υπάρχουν αναστολείς. Η ελάχιστηποσότηταΕΝΥ που γίνεται δεκτή από το εργαστήριο είναι 0.5ml. H λήψημεγαλύτερηςποσότητας ή πολλαπλώνδειγμάτων αυξάνει τη πιθανότητα ανίχνευσης του μυκοβακτηριδίου.

9. Δείγματααίματος ή εμφανώςαιματηράδείγματα είναι ακατάλληλα για τη μέθοδο AMTD

Στιςακόλουθεςπεριπτώσεις,ηεξέτασηAMTDδενπρέπειναζητείταιωςεξέτασηρουτίνας:1.ΑσθενείςμεγνωστόAMTDαποτέλεσμα.2.ΑσθενείςμεχαμηλήκλινικήυποψίαγιαλοίμωξημεM. tuberculosis. 3. Ασθενείς υπό αντιφυματική αγωγή περισσότερες από 7 ημέρες ή στη διάρ-

κεια των τελευταίων 12 μηνών.

ΜιΚΡΟΒιΟΛΟΓιΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡιΟ,ΓΝΝΘΑ«ΗΣΩΤΗΡιΑ»Τμήμα Φυματιώσεως – Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων

ΒογιατζάκηςΕυάγγελος, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος, PhD, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ,

ΕυθυμίαΚωνσταντινίδουΙατρός Βιοπαθολόγος, PhD, Διευθύντρια ΕΣΥ,

ΣιμόναΚαράμπελα, Ιατρός Βιοπαθολόγος, PhD, Διευθύντρια ΕΣΥ

ΔημήτριοςΠαπαβέντσης,Ιατρός Βιοπαθολόγος, PhD, Επιμελητής Α’ ΕΣΥ

Παναγιώτηςιωαννίδης,Μοριακός Βιολόγος, PhD

ιωάννηςΠαραπανήσιος,Ιατρός Βιοπαθολόγος

78

10.Μύθοικαιαλήθειεςγιατηφυματίωση ΔημήτριοςΠαπαβέντσης1,ΕυάγγελοςΒογιατζάκης2

Μύθοι ΑλήθειεςΗφυματίωσηείναικληρονομικήνόσος

Η φυματίωση δεν είναι κληρονομική νόσος και οι γενετικοί παράγοντες δεν παίζουν κανένα ρόλο στη μετάδοση της νόσου. Ωστόσο, μέλη της ίδιας οικογένειας μπορεί να μολυνθούν. Η λοίμωξη μεταδίδεται από άτομο σε άτομο μέσω του αέρα.

Ηφυματίωσηοφείλεταιστουπερβολικόκάπνισμα

Το κάπνισμα προδιαθέτει στην ανάπτυξη αναπνευστικών παθήσεων. Ωστόσο, η φυματίωση οφείλεται στη λοίμωξη με το βακτήριο mycobacteriumtuberculosis.

Ηφυματίωσηείναιασθένειατουπαρελθόντος.ΔενυπάρχεισήμεραφυματίωσηστηνΕλλάδα

Η φυματίωση εξακολουθεί να αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας παγκοσμίως. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) εκτιμά ότι το 2009 υπήρχαν 9.4 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις φυματίωσης και 1.7 εκατομμύρια θάνατοι από φυματίωση, δηλαδή 4700 θάνατοι την ημέρα. Η φυματίωση εξακολουθεί να υπάρχει και στην Ελλάδα. Παρόλο που η επίπτωση της νόσου είναι χαμηλή και ο αριθμός των νέων περιπτώσεων μειώνεται, ο αριθμός των νέων περιπτώσεων μεταξύ των μετακινούμενων πληθυσμών έχει αυξηθεί 6 φορές τα τελευταία 15 χρόνια. Παράλληλα, η αντοχή στα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα εξακολουθεί να είναι υψηλότερη στην Ελλάδα από ότι στις περισσότερες χώρες της Δυτικής Ευρώπης.

φυματίωσηείναινόσοςμόνοτωνφτωχών

Η φυματίωση είναι αερογενής νόσος και μπορεί εύκολα να προσβάλει οποιονδήποτε, φτωχό ή πλούσιο. Ωστόσο, ο συνωστισμός, η έλλειψη αερισμού, η περιορισμένη πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη, ο υποσιτισμός κ.λπ., προδιαθέτουν τους φτωχότερους ανθρώπους στη φυματίωση. Ορισμένοι πληθυσμοί π.χ. μετανάστες, HIV οροθετικοί και ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, οι ηλικιωμένοι και οι άστεγοι, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο. Άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή με αυτούς τους πληθυσμούς βρίσκονται επίσης σε κίνδυνο.

1Ιατρός Βιοπαθολόγος, PhD, Επιμελητής Α’ ΕΣΥ, 2Ιατρός Βιοπαθολόγος, Κλινικός Μικροβιολόγος, PhD, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ

79

Μύθοι ΑλήθειεςΗλοίμωξημετοm. tuberculosisακολουθείταιπάντααπότηνανάπτυξηνόσου

Μόνο το 10% των ανθρώπων που μολύνονται θα αναπτύξει φυματίωση κάποια στιγμή στη ζωή του. Ένα άτομο μπορεί να έχει μολυνθεί για χρόνια χωρίς να αναπτύξει τη νόσο.

Ηθετικήδερμοαντίδρασηmantouxαποτελείένδειξηενεργούφυματίωσης

Η στοχευμένη δοκιμασία δερματικής φυματινοαντίδρασης (Tuberculin skin test, TST) αποτελεί ένδειξη λοίμωξης με στέλεχος μυκοβακτηριδίου. Η δοκιμασία επιβεβαιώνει μόνο την έκθεση στη νόσο και όχι την παρουσία νόσου. Ένα άτομο έχει την νόσο μόνο εάν: • H mantoux είναι θετική• Η νόσος είναι συμπτωματική και• Η λοίμωξη είναι μεταδοτική

Ηδερμοαντίδρασηmantouxήταναρνητική,άραδενέχωφυματίωση

Λάθος. Περισσότερο από το 20% των ατόμων που έχουν μολυνθεί με το μυκοβακτηρίδιο δεν έχουν θετική Mantoux

Οιεμπορικέςμέθοδοιοροδιάγνωσηςσυνιστώνταιγιατηδιάγνωσητηςφυματίωσηςσταπαιδιά

Ο ΠΟΥ πρόσφατα (2011) υιοθέτησε αρνητική πολιτική και συνέστησε ότι οι υπάρχουσες εμπορικές μέθοδοι οροδιάγνωσης της φυματίωσης δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε άτομα με πιθανή ενεργό πνευμονική και εξωπνευμονική φυματίωση, ανεξάρτητα από το εάν είναι φορείς του ιού HIV. Η σύσταση ισχύει επίσης και για τα παιδιά.

Μόνοοιασθενείςμεενεργόνόσοέχουνένδειξηχορήγησηςαντιφυματικήςαγωγής

Για να καθοριστεί εάν ένα άτομο με θετική mantoux έχει αναπτύξει φυματίωση, απαιτείται περαιτέρω έλεγχος: ακτινογραφία θώρακος και εάν αυτή είναι παθολογική, διαδοχικές βακτηριολογικές εξετάσεις πτυέλων. Ακόμα και εάν οι καλλιέργειες είναι αρνητικές, ο ιατρός μπορεί να συστήσει προφυλακτική αγωγή για 6-12 μήνες. Η στρατηγική αυτή μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου στο μέλλον.

Γιαπερισσότερεςπληροφορίες(στααγγλικά)επισκεφθείτε:http://www.thetruthabouttb.org/

80

11.Απαντήσεις

1. Κλινικήεικόναφυματίωσηςκαιαπόφασηθεραπείας

Α:4 Β:2 Γ:Σωστό Δ:Σωστό Ε:3

2. Φυματίωσηκαιβιολογικέςθεραπείες

Α:5 Β:4 Γ:1 Δ:1 Ε:5

3. ΜικροβιολογικήεπιβεβαίωσηφυματίωσηςΚλασικήμεθοδολογία

Α:5 Β:1,4,5 Γ:2,5 Δ:1,3,5 Ε:1,2,3

4. Μικροβιολογικήεπιβεβαίωσηφυματίωσης:Μοριακέςμέθοδοι

Α:4 Β:3 Γ:2 Δ:3 Ε:2 ΣΤ:2

81

5. Αξιολόγησητουαποτελέσματοςτηςμικροσκοπικήςεξέτασηςγιαμυκοβα-κτηρίδια

AπάντησηΕρώτησης1• Αrtefacts• Πρόσμιξη τροφών• Επιμολύνσεις• Λάθη στις τεχνικές εμπλουτισμού και χρώσεων• Σαπροφυτικά οξεάντοχα ΜΒ• Χρήση νερού επιμολυσμένου με ΝΤΜ (συνήθως M. gordonae)• Φακοί-κεδρέλαιοAπάντησηΕρώτησης2• Ακατάλληλο κλινικό δείγμα

- ανεπαρκής ποσότητα- ακατάλληλη μεταφορά- ακατάλληλες συνθήκες και χρόνος φύλαξης

• Μικροσκοπική εξέταση- μικρός αριθμός μυκοβακτηριδίων - ανεπαρκής χρόνος παρατήρησης/κόπωση παρατηρητή

• Έλλειψη εμπειρίας• Λάθη στον εμπλουτισμό και στις χρωστικές AπάντησηΕρώτησης3• Οξεάντοχος μικροοργανισμός ΔΕΝ είναι ΠΑΝΤΟΤΕ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ

(δυνατόν να είναι Νοcardia spp, Rhodococcus spp κ.λπ.)AπάντησηΕρώτησης4• Απομακρύνει τυχόν χλωρίδα και άλλα σαπροφυτικά μυκοβακτηρίδια (Myc.

Gordonae)AπάντησηΕρώτησης5• ΕυαισθησίαΜΕΓιΣΤΗ(30% με 50%) Πτύελα κυρίως από TBC πνεύμονα,

ακόμη περισσότερο από ΤΒC λάρυγγος• Ευαισθησία μικρή Λοιπά βιολογικά υλικά (αποστήματα, πλευριτικό,

αρθρικό, ΕΝΥ, ούρα κ.λπ.)

82

6. Ησυμβολήτωνσυγχρόνωνμεθόδωνστηδιαγνωστικήκαιθεραπευτικήπρο-σέγγιση

Α:1 Β:3 Γ:4 Δ:2 Ε:2

7. Συνήθηλάθηκατάτηδιάγνωσηκαιθεραπείατηςφυματίωσης

Α:2 Β:2 Γ:4 Δ:5 Ε:6

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ