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R.Rousseau (IAL Nollet, Paris)
F.Khiami (CHU La Pitié Salpétrière, Paris)
AMDTS AMDTS AMDTS
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Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt ni
avec le cours, ni avec ce support de cours
AMDTS AMDTS AMDTS
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DE QUOI S’AGIT-IL?
Définition: entorse « complexe »?
Atteinte d’un ligament autre que le LCA?
Atteinte du LCA associée à d’autres plans
ligamentaires?
Atteinte du LCP?
Toute entorse grave à l’exclusion des ruptures
isolées du LCA
AMDTS AMDTS AMDTS
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Rappels anatomiques
AMDTS AMDTS AMDTS
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Le ligament croisé postérieur (LCP)
Volumineux et résistant
Forme d’éventail
Insertion fémorale large à la face interne du condyle médial
Insertion tibiale étroite, rétrospinale, en-dessous de la surface articulaire
Richement vascularisé (mais zone centrale avasculaire):POTENTIEL DE CICATRISATION
D’après Forsythe et
al.
D’après Amis et al.
AMDTS AMDTS AMDTS
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Le plan médial
Ligament collatéral
médial (LCM)=LLI
Posterior Oblique
Ligament (POL)
AMDTS AMDTS AMDTS
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Le LCM
Large
Faisceaux profond et superficiel
Richement vascularisé
Potentiel de cicatrisation
Contrôle les contraintes en
valgus
Possible atteinte isolée sans
atteinte du pivot central
AMDTS AMDTS AMDTS
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Le plan latéral
Ligament collatéral
latéral (LCL)=LLE
Tendon du poplité
Ligament poplitéo-
fibulaire
AMDTS AMDTS AMDTS
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Le LCL
Fin, tubulaire
Insertion sur l’épicondyle latéral et la
tête de la fibula
Faible potentiel de cicatrisation
Contrôle les contraintes en varus
Atteinte isolée rarissime
AMDTS AMDTS AMDTS
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AMDTS AMDTS AMDTS
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Interrogatoire
Antécédents de traumatisme sur le genou?
Circonstances du traumatisme Accident sportif? Quel type de sport?
Accident de la voie publique?
Intensité/cinétique du traumatisme?
Impotence fonctionnelle initiale?
Mécanisme traumatique+++: Hyperextension
Hyperflexion
Composante en varus/valgus
AMDTS AMDTS AMDTS
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IDENTIFICATION DE L’URGENCE
Impotence fonctionnelle totale
Douleur+++
Polytraumatisé et choc à haute cinétique
Déformation majeure
AMDTS AMDTS AMDTS
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AMDTS AMDTS AMDTS
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TRAUMATISME
GRAVE DU GENOU
LUXATIONENTORSE GRAVE
LUXATION AUTO-REDUITE
Réduction « à chaud »
AMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATIONENTORSE GRAVE
LUXATION AUTO-REDUITE
Réduction « à chaud »
Pouls
d’aval
Ex. Neuro
AMDTS AMDTS AMDTS
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A ce stade l’urgence est toujours
vasculaire jusqu’à preuve du contraire
Attention à la palpation des pouls
faussement rassurante (dissection
intimale de l’artère poplité)
AMDTS AMDTS AMDTS
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Lésions Ligamentaires
Complexes.
AMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATIONENTORSE GRAVE
LUXATION AUTO-REDUITE
Réduction « à chaud »
RADIO
AMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION Réduction en
URGENCE
Réduction
RADIO de FACE + PROFIL
+
ATTELLE
AMDTS AMDTS AMDTS
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Lésions Ligamentaires
Complexes.
Genou Droit Genou Gauche
LCA
Tir Ant 30°
LCP
Tiroir Post 90°
AMDTS AMDTS AMDTS
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Lésions Ligamentaires
Complexes.
PPM
Valgus 0°
LCM
Valgus 30°
PPL
Varus 0°
LCL
Varus 30°
Genou Droit Genou GaucheAMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externeAMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
LUXATION
IRREDUCTIBLE
AMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
LUXATION
IRREDUCTIBLE
REDUCTION « à ciel ouvert »
AMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
ENTORSE GRAVE
passée inaperçue
Cf. Forme Chronique !AMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externeAMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
ISCHEMIE
Post-Réductionnelle
AMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
ISCHEMIE
Post-Réductionnelle
CHIRURGIE VASCULAIRE
+
FIXATEUR EXTERNE
AMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externeAMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
IRM
AMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
IRM
STRATEGIE
LIGAMENTAIRE
en AIGUE
AMDTS AMDTS AMDTS
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
LUXATION
IRREDUCTIBLE
REDUCTION « à ciel ouvert »
ENTORSE GRAVE
passée inaperçue
Cf. Forme Chronique !
ISCHEMIE
Post-Réductionnelle
CHIRURGIE VASCULAIRE
+
FIXATEUR EXTERNE
IRM
STRATEGIE
LIGAMENTAIRE
en AIGUE
AMDTS AMDTS AMDTS
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AMDTS AMDTS AMDTS
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SIGNES FONCTIONNELS
Stade aigu:
Instabilité immédiate?
Stade chronique:
Instabilité
Douleur
AMDTS AMDTS AMDTS
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Examen physique
Choc rotulien?
Ecchymose?
Hématome?
Douleur palpée? (trajet LCM, LCL…)
Mobilités articulaires?
Recurvatum asymétrique?
Flessum élastique?
Morphotype?
Deficit neurologique (territoire nerf fibulaire commun=SPE)?
AMDTS AMDTS AMDTS
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Examen Physique
Signe de Lachman:
Arrêt dur/mou?
Arrêt dur retardé=LCP?
Tiroir antérieur:
Rotation neutre
Rotation interne: laxité globale?
Rotation externe: laxité PPM?
AMDTS AMDTS AMDTS
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Examen Physique
Recherche d’un ressaut (ressaut en
extension, jerk test, pivot shift test)
Au stade chronique
AMDTS AMDTS AMDTS
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Examen physique
Tiroir postérieur à 90°de flexion
Subluxation postérieure spontanée du tibia: « tibial step off »
Sensibilisation du step off par la contraction des ischio-jambier
Avalement de la TTA=posterior sag
Reverse pivot shift
AMDTS AMDTS AMDTS
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Examen physique
Tibial step off
Normal
Grade III
AMDTS AMDTS AMDTS
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Examen physique
Laxité en valgus en
extension et en
déverrouillage à 30°
AMDTS AMDTS AMDTS
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Examen physique
Laxité en varus en extension et en
deverouillage
Hughston test
AMDTS AMDTS AMDTS
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Examen physique
Hypermobilité externe du tibia
Augmentation des rotations
externes en décubitus ventral à
20° et 90° de flexion
AMDTS AMDTS AMDTS
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Laxité postero-postero-lateral à
J15 accident de footAMDTS AMDTS AMDTS
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Laxité postero-postero-latérale à
1 an d’un accident de motoAMDTS AMDTS AMDTS
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Radio Dynamique
pangonogramme
+
IRM
AMDTS AMDTS AMDTS
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LCA LCP LCL/PAPELCM
/PAPI
Laxité Antérieure isolée +
Laxité Antéro-Postéro-Latérale + +
Laxité Antéro-Postéro-Médiale + +
Laxité Ant et PL et PM + + +
Laxité Postérieure isolée +
Laxité Postéro-Postéro-Latérale + +
Laxité Postéro-Postéro-Médiale + +
Laxité Post et PL et PM + + +
Laxité Bi-croisée + +
Laxité Bi-croisée + PM / PL + + + +
ClassificationAMDTS AMDTS AMDTS
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CONCLUSION
Eliminer urgence vasculaire+++: luxation ou luxation spontanément réduite
Un deficit du SPE dans un contexte traumatique est une atteinte ligamentaire complexe du genou jusqu’à preuve du contraire (structure PPL+++)
En l’absence de complications: Examen physique indispensable:
○ 3 questions en aigu: Existe-t-il une atteinte du pivot central? signe de Lachman
Existe-t-il un flessum élastique? Anse de seau
Existe-t-il une laxité en valgus/varus? Atteinte périphérique
○ Permet un diagnostic lésionnel précis et de hierarchiser le délai de prise en charge
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