ENTÜBASYON

GIRTLAK (LARYNX)

YetiĢkin erkeklerde C3-C6 omurlar düzeyinde,

Çocuklarda ve yetiĢkin kadınlarda daha yüksek seviyede yer alır.

Solunum havasının geçtiği bir iletici yol olma yanında,alt solunum yollarını koruyan bir sfinkter olarak da görev yapar.

Havalı ve yaylı çalgıların bir kombinasyonu Ģeklinde ortaya çıkmıĢ,kiĢinin zeka ve eğitim düzeyi ölçüsünde ĢaĢırtıcı derecede yetenekli canlı bir müzik aletidir.

Cinsiyet farklılaĢması gösteren bir organdır.

Ġnfantta ,krikoid kıkırdak (vokal kordların hemen altındaki halka) larenksin en dar yeridir.EriĢkinde, rimoglottis (vokal kordlar arasındaki bölge) en dar bölgedir.

LARENKSTE ÖNEMLĠ OLUġUMLAR

Tiroid Kıkırdak:Tiroid Kıkırdak:

Kalkan veya yarı açık bir kitap Ģeklindedir.

Larenksin üst kısmıdır.

Erkeklerde,kadınlardan daha belirgindir.

Larenksteki kıkırdakların en büyüğü ve cinsiyet farklılaĢması gösteren kıkırdağıdır.

Krikoid Kıkırdak:Krikoid Kıkırdak:

Tiroid kıkırdağın altında yer alır.

Palpe edilmesi güçtür.

Halka-yüzük Ģeklindedir.

Halka Ģeklinde olması,hava yolunun sürekli açık tutulmasında önem taĢır.

En sağlam ve en kalın larenks kıkırdağıdır.

Krikotiroid Membran:Krikotiroid Membran:

Tiroid ile krikoid kıkırdak arasında, orta çizgide hafif bir çöküklüktür.

Ġki kıkırdağı birleĢtiren,ince bir bağ dokusudur.

Üzerinde sadece deri vardır.

LARYNX

Gırtlak Kapağı KıkırdağıGırtlak Kapağı Kıkırdağı (Epiglot):(Epiglot):

Larenksin giriĢ yerine doğru uzanır.

Ağaç yaprağına benzer.

AĢağıda soluk borusu kıkırdağına bağlanır.

Üst kısmı serbest ve hareketlidir.

Hareketi yutkunma ile sağlanır.

Besinlerin yutulması esnasında, glottis (gırtlak boĢluğu) epiglot tarafından kapatılır.Böylece besinlerin soluk borusuna geçmesi önlenir.Yutkunma bitince soluk borusu ağzı tekrar açılır.

Epiglot hayat boyu kemikleĢmezkemikleĢmez,kıkırdak olarak kalır.

Gırtlak ve yemek borusu giriĢlerinde yönlendirici bir trafiktrafik polisipolisi gibi fonksiyon görür.

Plica VestibularisPlica Vestibularis--Plica Vokalis:Plica Vokalis:

Gırtlak mukozasını,üstte ve altta olmak üzere 2 grup ses teli oluĢturur.Üstteki ses tellerine “plica vestibularis” ,alttaki ses tellerine “plica vokalis” denilir.

Sesle ilgisi olmayan sahte plika da (plica vestibularisler’de),bol miktarda salgı bezi bulunur.Salgısı ile altta bulunan gerçek ses tellerini (plica vokalis’leri) ıslatır.

Plica vokalisler,tiroid kıkırdak ile krikoid kıkırdak arasında gerilmiĢ durumdadırlar.Sesi bu teller çıkarır.

Vokal kordlar,kendine özgü soluk beyaz renktegörünürler. Nedeni; normal kan damarı ağı içeren bir submukozasının olmamasıdır.

Sağ ve sol plica vokalisler arasında kalan açıklığa “rimoglottis “denir. EriĢkinlerde larenksin en dar noktasıdır.

ĠNSPĠRASYONĠNSPĠRASYON

Solunumun aktif kısmıdır. Ġnspirasyon sırasında,diyafragma ve

interkostal kaslar kasılır. Diyafragma kasılınca aĢağı doğru hareket

eder ve göğüs boĢluğunu yukarıdan aĢağıya geniĢletir.

Ġnterkostal kaslar kasıldığında kaburgaları kaldırır.

Bu hareketler,göğüs kafesini her yönde geniĢletir.

Göğüs içindeki basınç düĢer ve AKCĠĞERLERE HAVA DOLAR.AKCĠĞERLERE HAVA DOLAR.

EKSPĠRASYONEKSPĠRASYON

Diyafragma ve interkostal kaslar gevĢer.

GevĢeyince, göğüs boĢluğu bütün yönlerden küçülür.

Göğüs içi basınç artar ve

HAVA TREKEADAN DIġARI ATILIRHAVA TREKEADAN DIġARI ATILIR.

Bu mekanizmanın oluĢmasını engelleyen herhangi bir aksaklık karĢısında hava yolu açıklığı ve ventilasyon yapay olarak sağlanır.

SÜRDÜRÜLEBĠLĠR BĠR HAVA SÜRDÜRÜLEBĠLĠR BĠR HAVA YOLU:YOLU:

Aspirasyon,

Pozisyon verme gibi basit tekniklerle,

ya da

Çene kaldırma,

BaĢ eğme yöntemleriyle açık tutulabilen hava yoludur.

SÜRDÜRÜLEMEYEN BĠR HAVA SÜRDÜRÜLEMEYEN BĠR HAVA YOLU:YOLU:

Entübasyon

ya da,

Cerrahi yolla,

hava yolu açmayı gerektiren,hava yolu açmayı gerektiren, hava yoludur.

ENTÜBASYONENTÜBASYON

Spontan solunumu veya yeterli solunumu olmayan hastalarda kullanılan ileri hava yolu tekniğidir.

Entübasyon EndikasyonlarıEntübasyon Endikasyonları

Solunumun durması,

Kardiyopulmoner resüsitasyon,

Maskeyle oksijen vermekle düzelmeyen solunum yetersizlikleri,

Pulmoner sekresyonların aspirasyonu için giriĢ yolu olarak,

Kafa, beyin travması,

Mekanik ventilatör bağlantısı için,

Aspirasyon tehlikesi

KURAL OLARAK:KURAL OLARAK:

KAFA TRAVMALI HASTADA GKS=7’nin altına düĢünce hasta entübe edilir.

GKSGKS

EN ĠYĠ GÖZ TEPKĠSĠ (4)

EN ĠYĠ MOTOR CEVAP (6)

EN ĠYĠ SÖZEL CEVAP (5)

E4 M6 V5 : 15

EN ĠYĠ GÖZ TEPKĠSĠ (4):

Kendiliğinden açma(4)

Sözel emirle açma(3)

Ağrılı uyaran ile açma(2)

Tepki yok(1)

EN ĠYĠ MOTOR CEVAP (6):

Sözel emirlere uyuyor (6)

Ağrılı uyaranlara cevap veriyor (5)

Uyarana fleksiyonla cevap veriyor(Ağrıdan uzaklaĢtırma fleksiyonla geri çekme) (4)

Uyarana anormal fleksiyonla cevap veriyor(Dekortike) (3)

Ekstansiyonla cevap veriyor (Deserebre) (2)

Cevap yok (1)

EN ĠYĠ SÖZEL CEVAP (5):

Kendiliğinden iyi konuĢan, oryantasyonu iyi (5)

Oryantasyonu ve konuĢmaları bozuk (4)

Birbirini tutmayan sözler (3)

Uyumsuz sesler (2)

Cevap yok (1)

Entübe (1)

13-15= TAMAMEN UYANIK

8-12= PROBLEM VAR

7 VE =KOMAKOMA

MALLAMPATĠ SKORLAMASIMALLAMPATĠ SKORLAMASI

1.derece1.derece:YumuĢak damak,uvula ve pililer görülür.

2.derece2.derece:Posterior faringeal duvar görülür,fakat dil pilileri örter.

3.derece3.derece:Yalnız yumuĢak damak görülür.

4.derece4.derece:YumuĢak damak görülemez.

ZOR ENTÜBASYON NEDENLERĠ:ZOR ENTÜBASYON NEDENLERĠ:

Kısa ve adaleli boyunlar,

Küçük ve geride duran çene,

Küçük ağız,büyük dil,

Eklem hastalıkları,

Tümörler,

Büyük guatr,

Yüz yaralanmaları,

Dekortike ve deserebre pozisyonundaki hastalar,

TRAKEA 3 YOLLA ENTÜBE TRAKEA 3 YOLLA ENTÜBE EDĠLĠR:EDĠLĠR:

ORAL YOLLA

NAZAL YOLLA

NAZAL YOLLA

TRAKEOSTOMĠ STOMASI YOLUYLA

Cerrahi insizyon gerektirmedikleri için daha çok tercih edilirler.

ORATRAKEAL ENTÜBASYON

Öğrenilmesi ve uygulanması en kolay olan entübasyondur.

ACĠL DURUMLARDA UYGULANANACĠL DURUMLARDA UYGULANAN bir entübasyondur.

Bir trakeal tüpün oral yolla trakea içine yerleĢtirilmesi orotrakeal entübasyon olarak isimlendirilir.

Entübasyonda Oral Yol Ġçin Entübasyonda Oral Yol Ġçin Endikasyonlar:Endikasyonlar:

CPR

Bilinçsiz ve apneik hasta

Burun ve yüz travması

Epiglottitis

Nazal veya nazofaringeal obstrüksiyonlar(Polip…..)

Oratrakeal Entübasyonun Nazo Trakeal Entübasyona Göre

Avantajları Hızlı,kolay,daha az travmatiktir.

Daha geniĢ lümenli tüp yerleĢtirilebilir.

Fiberoptik bronkoskop, daha kolay uygulanabilir.

Tüpün bükülme ve tıkanma riski daha azdır.

Epistaksis, sinüzit gibi nazal ve paranazal komplikasyonlar görülmez.

Oratrakeal Entübasyonun Nazo Trakeal Entübasyona Göre Dezavantajları

Özellikle uzun sürede estetik olarak kötüdür.

Hastanın kendi kendine ekstübasyon riski daha yüksektir.

Ana bronĢların entübasyon riski yüksektir.

Oral hava yolu (airway) kullanımına gereksinim vardır.

Öğürme,kusma ve aspirasyon riski daha yüksektir.

ORATRAKEAL ENTÜBASYON ORATRAKEAL ENTÜBASYON TEKNĠĞĠTEKNĠĞĠ

1.1. Entübasyon için gerekli araçların Entübasyon için gerekli araçların hazırlanması kademesihazırlanması kademesi

Ambu maske, Endotrakeal tüp, Aspiratör ve aspiratör sondası, Laringoskop ve bleytleri, Oral airway, Rulo sargı veya sabitleme bandı, Enjektör Steril Eldiven Oksijen Steteskop Stile(Mandrin)

LARĠNGOSKOP TAKIMILARĠNGOSKOP TAKIMI

Laringoskopi,larenksin giriĢinin görülür hale getirilmesine denir. Laringoskop,endotrakeal entübasyon için gerekli biraraçtır.

2 parçadan oluĢur.

Handle Bleyd (Laringoskopun tutulduğu yerdir.) (Ağız yoluyla larinkse

yerleĢtirilen ve tercihe bağlı

olarak farklılık gösteren parçadır.)

Endotrakeal entübasyon amacıyla Endotrakeal entübasyon amacıyla 2 tip bleyd kullanılır:2 tip bleyd kullanılır:

Eğri Bleyd(Macintosh)

Düz Bleyd(Miller)

Dil kökünden vallekulaya kadar

ilerletilir.

Bleytin ucu, altına geçerek epiglotu kaldırır.

Bleyd seçimi kiĢisel tercihlere Bleyd seçimi kiĢisel tercihlere bağlıdır.bağlıdır.

Düz bleydin avantajı:Düz bleydin avantajı: daha rahat ve geniĢ bir görüĢ olanağı sağlamasıdır.

Eğri bleyd avantajı: Eğri bleyd avantajı: diĢ ve orafarenkse daha az travmatik olmasıdır.

Eğri bleydler, rutinde eriĢkin ve büyük çocuklarda,

Düz bleydler , ise genellikle küçük bebeklerde ilk seçenekler olurlar.

Bleydin ucuna yakın bir yerde ampül vardır.IĢık,handle ile bleyd arasında dik açı oluĢturulup,kilitlenince yanar.

Ağız kısmı tam yerleĢmediğinde,

Ampül yandığında veya

Handle kısmındaki piller bittiğinde

IġIKIġIK YANMAZYANMAZ..

Gerekebilecek tüm parçaları bir arada mı?

Pilleri ve ampülü var mı?

Bleydler, sap ile uyumlu mu?

IĢık yeterince güçlü ve uzun süre yanıyor mu?

LARĠNGOSKOP TAKIMILARĠNGOSKOP TAKIMI

ASPĠRATÖR VE ASPĠRATÖR ASPĠRATÖR VE ASPĠRATÖR SONDASI:SONDASI:

Aspiratör açılarak basıncı ayarlanır.

Kusma halinde akciğerlere aspirasyonu önlemek amacıyla aspiratörün bulundurulması zorunludur.

Var mı?

Doğru monte edildi mi?

ÇalıĢıyor mu?(Sadece çalıĢma sesini iĢitmek yeterli değildir.Gerçekten vakum gücü üretiyor mu?)

ASPĠRATÖR VE ASPĠRATÖR ASPĠRATÖR VE ASPĠRATÖR SONDASI:SONDASI:

ENDOTRAKEAL TÜPENDOTRAKEAL TÜP

Trakeal tüpler balonlu veya balonsuz olarak 2 tiptir.

Polivinil klorür veya slikon kauçuk yapıdadır.

Disposoble özellikte ve steril olarak tek tek paketlenmelidir.

Tüplerin radyografik olarak lokalize edilebilmesi için distal uçta veya tüpün uzunluğu boyunca radyoopak bir iĢaret bulunmalıdır.

ġeffaf olmaları lümen içindeki sekresyonların gözlenmesine izin verir.

Tüpün proksimal ucunda dıĢ çapı 15mm olan standart bir adaptör bulunur.

Tüpün distal ucunun yan kısmında ikinci bir açıklık vardır. Bu, uç açıklığının herhangi bir nedenle tıkanması halinde hava yolu açıklığını devam ettirmek içindir.

Distal ucun üst kısmında bulunan kaf,özellikle pozitif basınçlı ventilasyonda kullanmak içindir.Kafın pilot balonu,kaf basıncının kontrol edilmesini sağlar.

Endotrakeal Tüp Boyutları

Endotrakeal tüpün üzerindeki numaralar tüpün iç çapını milimetre cinsinden göstermektedir. Tüpün uç kısımdan arkasına doğru olan uzunluğu ise santimetre cinsinden tüpün birkaç düzeyinde belirtilmektedir.

Önerilen ET boyutu:

EriĢkin bayanlar için iç çapı 7 - 7.5 - 8 mm

EriĢkin erkekler için iç çapı 8 - 8.5 mm

Çocuklar Ġçin Kullanılan ET’ler

Balonlu ya da balonsuz olabilir.

Ancak balonlu ET’ler yalnızca 8 yaĢın üstündeki çocuklarda kullanılmalıdır. Çünkü 8-10 yaĢın altındaki çocuklarda krikoid kıkırdağın hemen altında dairesel bir daralma vardır. Bu yaĢ grubunda havayolunu en dar olan bu bölge fonksiyonel bir manĢet görevi yapar ve hava kaçağı minimaldir. Ayrıca manĢetin ĢiĢirilmesi nedeni ile daha narin olan mukozadaki dolaĢımın engellenmesi ileri dönem komplikasyonu olan darlığın ortaya çıkmasını engeller. Bu nedenlerle 8 yaĢ altı grupta manĢetsiz ET’ler önerilmektedir.

Ġnfantlarda Ve Çocuklarda Uygun ET Boyutu

Amerikan Kalp Birliği tarafından önerilen bir yöntem; çocuğun el küçük parmağının çapına eşit ET kullanılmasıdır.

Fakat bu her zaman doğru olmayabilir.

Kullanılan yöntem ne olursa olsun, uygun ET seçiminde hasta boyutunu, hastanın yaşından daha fazla dikkate almamız gerektiği sonucu çıkarılabilir.

YaĢ ET Ġç Çapı

Prematür infant 2.5-3.0 kafsız

Term’de infant 3.0-3.5 kafsız

6 ay 3.5-4.0 kafsız

1 yaĢ 4.0-4.5 kafsız

2 yaĢ 4.5-5.0 kafsız

4 yaĢ 5.0-5.5 kafsız

6 yaĢ 5.5 kafsız

8 yaĢ 6.0 kafsız veya kaflı

10 yaĢ 6.5 kafsız veya kaflı

12 yaĢ 7.0 kaflı

Adölosan 7.0-8.0 kaflı

TÜP BALONU(KAF)TÜP BALONU(KAF)

Tüp,trakeaya yerleĢtirildiğinde,tüp duvarı ile trakea arasından dıĢarıya doğru gaz kaçaklarını,içeriye doğruda,sıvı,kan,kusmuk ve yabancı cisimlerin kaçmasını önler.

Kaf gereğinden fazla ĢiĢerse,mukozaya fazla basınç yaparak dolaĢımını bozar.Daha az ĢiĢirildiğinde ise, hem içeriye doğru,hem de dıĢarıya doğru kaçaklar olacaktır.

STĠLE (KILAVUZ)STĠLE (KILAVUZ) Distal ucu,tüpün ucundan yaklaĢık 1cm

proksimalde kalacak Ģekilde,tüp içine yerleĢtirilen sert bir teldir.

Telin proksimal ucu,kontrolü kolaylaĢtırmak ve tüpün ucundan dıĢarıya fırlayıp,doku hasarını yapmasını önlemek için elle halka Ģeklinde kıvrılır.(Tüpün kendi eğimi boyunca veya hokey sopası Ģeklinde kıvrılabilir.Bu Ģekil,sadece kordların arka kısmı ve aritenoidlerin görülebildiğinde veya kordlar hiç görülmediğinde(son derece yüksek larinksli hastalarda)çok yardımcıdır.)

Larinks geçildiğinde, tüp stileden ileriye doğru kaydırılır ve stile tam olarak dışarı çekilir.

Stile, vazelinle sıvazlanırsa,geri çekilmesi kolaylaşır.

Oral airway

Boyu milimetre cinsinden, en çıkıntılı yer ile distal ucuna kadar hesaplanır.

Bir hastaya uygulanacak uygun airway boyutunu anlamak için, airway’in hastanın çene açısı ile ağız kenarı arasındaki mesafe kadar olması önerilmektedir.

Airwaw boyutları

Büyük erişkin:100 mm (No:5)

Orta erişkin:90 mm (No:4)

Küçük erişkin: 80 mm (No:3)

2.2. Pozisyon Verilmesi Pozisyon Verilmesi (SNĠFFĠNG POZĠSYONU)(SNĠFFĠNG POZĠSYONU)

Kafa ve boyun travması olmayan bir hastanın orotrakeal entübasyona hazırlık için başı “havayı koklama pozisyonu(sniffing)” getirilir. Bunun anlamı; beş ve altıncı servikal vertebra bölgesinden boynun fleksiyonu ile bir ve ikinci servikal vertebra bölgesinden başın ekstansiyonudur. Bu pozisyon sonucu orofaringolaringeal aks aynı düzlem üzerine gelir ve larinksin direkt görüntülenmesine olanak sağlar Eğer hastada travma şüphesi yoksa başın altına koyulacak birkaç havlu sayesinde baş elevasyonu sağlanarak larinksin görüntülenmesi sağlanabilir.

Başın elevasyonu (Koklama Pozisyonu) ile laringeal (C) ve faringeal (B) akslar aynı düzlem üzerine gelir. Sonuçta larinks ve vokal kordların görüntülenmesi sağlanır.

EĞER HASTANIN SPĠNAL EĞER HASTANIN SPĠNAL YARALANMASI VARSA;YARALANMASI VARSA;

3.3. Entübasyon Uygulanacak Olan Entübasyon Uygulanacak Olan Her Hastada Preoksijenasyon Her Hastada Preoksijenasyon

Sağlanmalıdır.Sağlanmalıdır.

Önceden % 100 oksijen verilmesi ile entübasyon sırasındaki oksijen gereksinimi sağlanmıĢ olur. Entübasyon giriĢimi 30 saniyeden daha uzun sürmemelidir. Eğer giriĢim baĢarısız olmuĢ ise tekrar denenmeden önce 3 - 5 dakika % 100 oksijen ile ventilasyon uygulanmalıdır.

4.4. Laringoskopun YerleĢtirilmesi.Laringoskopun YerleĢtirilmesi.

Laringoskop sol elle tutulurken sağ elle ağız açılmalıdır. Larinkoskop ağzın sağ tarafından oblik olarak yerleĢtirilir ve dil bleydin eğimi içine alındıktan sonra larinkoskop ağzın ortasına doğru çekilir. Böylece dil sol tarafa alınmıĢ olur. Dilin bleydin eğimi içine alınması ile epiglotun görülmesi kolaylaĢtırılmıĢ olur.

5.5. Epiglotun Ekartasyonu Ve Epiglotun Ekartasyonu Ve Glottisin Görülmesini Ġçerir.Glottisin Görülmesini Ġçerir.

6.6. Tüpün YerleĢtirilmeTüpün YerleĢtirilme Glottisin açık olduğu görülüp, epiglot

ekarte edilince, tüp ağzın sağ tarafından yerleĢtirilir ve vokal kordlar arasından geçirilerek ilerletilir. Tüp kafının vokal kordları 2 - 3 cm geçmesi sağlanmalıdır. Bu, balonlu tüplerde balonun ĢiĢirilmesine olanak sağlarken, baĢın fleksiyon, ekstansiyon veya lateral pozisyona getirilmesi durumunda tüpün pozisyonunu kaybetmesini de önler. Bundan sonra tüp sağ el ile tesbit edilirken laringoskop sol el ile ağız içinden geri çekilir. Kaf ĢiĢirilerek hava yolunda sabit kalması sağlandıktan sonra hasta ventile edilir.

7.7. Tüpün yerinden emin olunmalıdır. Tüpün yerinden emin olunmalıdır.

Tüp yerleĢtirildikten sonra akciğerler dinlenmeli, her iki akciğer ventilasyonunun eĢit olup olmadığı değerlendirilmeli ve özellikle yoğun bakımdaki hastalarda radyolojik olarak tüpün pozisyonu tesbit edilmelidir.

ET yerinin kontrolü

Tüpün vokal kordlardan geçişinin direkt görüntülenmesi

Tüm akciğer bölgelerinde solunum seslerinin eşit olarak dinlenmesi

Her iki akciğerdeki hareketin eşit olarak gözlenmesi

Mide bölgesinden solunum sesinin gelmemesi

Ambu ile solunum sırasında ET çevresinden hava kaçağının olmaması

Hastanın bilincindeki veya rengindeki düzelme

End-Tidal CO2 tarayıcıları ile tüp yerinin tayini

Özofagus tarayıcı şırınga aleti ile tüp yerinin tayini

Oksijen satürasyonunun Pulseoksimetre ile belirlenmesini önermektedirler.

8.8. Tüpün TesbitiTüpün Tesbiti

Bunun için tüp, uygun bir pozisyona getirildikten sonra flaster veya bantlarla dudak üstü veya yanaklara tesbit edilir. Tüpün diĢler arasına sıkıĢmasını veya ısırılmasını önlemek için hastanın ağzına orofaringeal bir hava yolu yerleĢtirilir.

Sellick Manevrası

Bleyt epiglot ile dil kökü arasına (vallekula) yerleştirilerek epiglot yukarı doğru kaldırılır. Aynı esnada krikoid üzerine bası yapılarak (Sellick Manevrası) özefagus kapatılır ve aktif regürjitasyon önlenir.

UYGULAMA BASAMAKLARIUYGULAMA BASAMAKLARI

1.Kullanılacak malzemelerin kontrol edilmesi (Ambu maske, endotrakeal tüp, aspiratör ve aspiratör sondası, laringoskop ve bleytleri, oral airway, rulo sargı, enjektör)

2.Hastanın serçe parmağının ölçüsüne göre uygun tüpün seçilmesi

3.Laringoskop bleydinin ıĢığının kontrolü

4.Hava yolunun açılması ( BaĢ-Çene ve Alt-Çene pozisyonu ile yada Sabah havasını koklama pozisyonu ile)

5.Ambu maskeyi hastanın ağız yapısına C yöntemi ile yerleĢtirilip 3 dakika devamlı solutulması

6.Ağız içinin aspire edilmesi 7.Steril eldivenin giyilmesi 8.Sterilitesi bozulmadan tüpün

poĢetten çıkarılması 9.Laringoskopun sol ele alınması ve bu

elin kirli kabul edilmesi 10.Laringoskop bleytini ağız içine, dilin

anatomisine uygun bir Ģekilde sağdan sola doğru,dil kökü ile epiglot arasına(vallekula’ ya) yerleĢtirilmesi ve beyaz olan plika vokalislerin görülmesi

11.Endotrakeal tüpü, sağ elle kalem gibi tutarak,laringoskop bleydinin yayından yararlanarak, trakeaya doğru ilerletilmesi

12.Laringoskop bleytini hastanın ağzından çıkarırken, entübasyon tüpünün iki parmakla ağız kenarında sabit tutulması

13.Ambu ile soluturken göğüs hareketlerinin izlenmesi 14.Tüp bloğuna 5-8 cc. hava verilmesi ( Pratik yöntem

tüpün kafı iki parmak arasında sıkıĢtırıldığında, kaf ne çok sert nede parmaklar birbirine değecek yada kaçak olup olmadığına bakılır ) ( Tüp artık bırakılabilir )

15.Akciğerlerin steteskopla dinlenmesi ve eĢit havalanıp havalanmadığının değerlendirilmesi (Eğer akciğerler eĢit havalanmazsa, bu durumda tek taraflı entübasyon söz konusudur, tüpün kafı indirilerek, tüp akciğerler eĢit ventile olana kadar tüp geriye çekilir ve tekrar kafı ĢiĢirilir )

16.Oral airwayin yerleĢtirilmesi

17.Endotrakeal tüpün ve airwayin sabitlenmesi

b-Laringeal Maske Airway (LMA)

LMA maske ventilasyonu ile endotrakeal entübasyon arasında bir köprü vazifesi görmektedir.

Endotrakeal entübasyon uygulaması başarısız ise veya hastanın anatomik özellikleri nedeniyle problemli olacaksa alternatif bir havayolu açma yöntemi olarak kullanılabilir.

LMA

Bu aletlerin proksimal kısmı bir endotrakeal tüpe benzer, distal kısmı ise hipofarinksdeki glottik yapıların üzerini örtecek şekilde bir maske yapısına sahiptir.

LMA

LMA bilinci kapalı olan hastalarda kullanılmaktadır.

LMA kör olarak, baş ve işaret parmakları kullanılarak sert damak üzerinden posterior farinkse ulaşıncaya kadar ilerletilir.

Maske bir dirençle karşılaşıncaya kadar vertikal olarak hareket ettirilir,

Daha sonra balon şişirilir ve normal göğüs kafesi solunum hareketi, solunum seslerinin varlığı ve solunum dışı seslerin yokluğu ile LMA’nın yeri ve solunum değerlendirilir.

LMA boyutları

LMA’lar 1-5 numaralar arasında değişik boyutlarda olabilir.

1-2 numaraların çocuklarda kullanılması önerilmektedir.

Genellikle 4 numaralı LMA’ların erişkinlerde, 5 numaralı LMA’ların ise 70 kg’den fazla kilolu erişkinlerde kullanılması önerilmektedir.

LMA

Hem tek hem de tekrar kullanılabilen LMA’lar vardır.

Son yıllarda üretilen LMA’ler içinden entübasyon tüpünün geçirilmesi ile trakeal entübasyonun yapılmasına olanak sağlayan bir yapı da kazandırılmıştır.

LMA

LMA, yüz maskesi ventilasyonun yerini alan kusursuz bir tekniktir.

Aspirasyon riski olduğu için ET ile yer değiştirmesi söz konusu olamaz.

Ek olarak laringospazm ve ventilasyon yetmezliği de gelişebilir.

Glottik rijidite veya glottis düzeyinin üzerindeki herhangi bir yumuşak doku obstrüksiyonu nedeniyle ventilasyon yetmezliği meydana gelebilir.

LMA

Acil havayolu yönetiminde bu araçları kullanmadaki deneyim şu an için sınırlıdır. Ancak daha kalıcı bir havayolu açana kadar geçici bir yöntem olarak kabul edilmektedir.

c- Özofageal Trakeal Kombitüp (ÖTK)

ÖTK’ler ilk olarak hastane öncesi dönem alan için dizayn edilmiştir.

Daha kalıcı bir havayolu temin edilinceye dek ventilasyonun devamını sağlamaktadırlar

Kombitüplerin iki çeşit tipi vardır:

Kombitüp 37 SA (small adult-küçük erişkinler) ve

Kombitüp 41 F.

ÖTK

ÖTK’de iki adet lümen ve biri küçük distal balon ile diğeri büyük proksimal balon olmak üzere iki adet balon bulunmaktadır.

Kısa tüpün distal ucu kapalıdır ve balon kısmının üstünde tüp üzerinde yer alan multiple delikler mevcuttur.

Uzun tüpün distali ise açıktır.

ÖTK

ÖTK kör bir yöntem ile uygulanır.

Eğer tüp trakea içine geçerse, tüpün distal kısmı ET gibi kullanılarak hastanın ventilasyonu sağlanır.

Eğer tüp özofagus içine geçmişse, kısa olan tüpün balonu üzerindeki çok sayıdaki delikler yoluyla hastanın ventilasyonu sağlanır. Diğer tüp ise gastrik boşalmayı sağlayarak hastanın aspirasyonunu önleyebilir.

ÖTK’lerin tek bir dezavantajı vardır:

Uzun tüp trakeaya gitmişse, kısa tüpün distal ucu kapalı olduğu için gastrik boşalma sağlanamamasıdır.

Komplikasyonları

farinks ve hipofarinks laserasyonu,

özefagus ve trakeal perforasyon,

ventilasyonun sağlanmasında yetersizlik sayılabilir

ÖTK’lerin şu durumlarda kullanılması önerilmez:

Boyu 4 feet’den (132 cm)’den daha kısa olan hastalarda

Bilinç düzeyi ne olursa olsun “Gag - öğürme, yutma” refleksi olan hastalarda

Bilinen özofagus patolojisi olan hastalarda

Kostik madde aldığı bilinen hastalarda

Yabancı cisim, tümör vs. gibi patolojilerle üst havayolu tıkanıklığı olan hastalarda kombi tüpler kullanılmaz.

Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon veya Ġğne Krikotirotomi

Endotrakeal entübasyon ile havayolu açıklığı sağlanamayan hastalarda geçici ventilasyonun sağlandığı invazif havayolu açma tekniğidir.

!

H: Hiyoit Kıkırdak

TK: Tiroit Kıkırdak

KK: Kırikoit Kıkırdak

Ġğne Krikotirotomi

Komplet havayolu tıkanıklığı varlığında bu prosedür önerilmemektedir. Yine de bu durum geniş bir kateter kullanımında son zamanlarda tartışmalıdır.

Bu prosedür özellikle 10 yaşından büyük çocuklarda küçük kateterler ile kısa süreliğine ventilasyon sağlamak için değerli bir yöntemdir.

İşlem

Krikotiroid membıranın yeri bulunur.

12-16 Gauge kateter ile 30-450 açı verilerek krikotiroid membrandan girilir.

Daha sonra kateterin iğnesi çekilir ve kateter trakea içine doğru itilir.

Girişim tamamlandıktan sonra kateter yüksek basınçlı (30-60 psi O2) oksijen sistemine bağlanarak hastanın ventilasyonu sağlanır.

!

Eğer yüksek akımlı oksijen kaynağı bulunamıyorsa kateterin arkasına ET konnektörü takılarak ambu ile ventilasyon sağlanabilir.

Bu yöntemin avantajları

Deneyimli ellerde yapıldığında ucuz, efektif, basit ve hızlı bir yötemdir.

Minimal servikal spinal manüplasyon gerektirir.

Diğer cerrahi prosedürlerden daha az invazifdir.

Dezavantajları

İnvazif bir yöntemdir.

Devamlı izlem gerektirir.

“jet ventilasyon” gerektirir.

Havayolunu korumaz.

CO2 eliminasyonuna yeteri kadar izin vermez.

En fazla 30-45 dk. yeterli ventilasyon sağlanabilir.

Sekresyonların direkt olarak aspirasyonuna olanak vermez.

Komplikasyonları

Yüksek akımlı ventilasyon boyunca oluşan hava tuzakları nedeniyle pnömotoraks meydana gelebilir.

Girişim bölgesinden kanama oluşabilir.

İğne çok fazla ilerletilirse trakea arka duvarı ve özefagus perforasyonu meydana gelebilir.

Ciltaltı amfizem meydana gelişebilir

İleri havayolu uygulamalarının komplikasyonları

aspirasyon,

trakeal stenoz,

geçici yutma güçlüğü,

ses değişiklikleri.