ensefalitis rasmussen
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
1/38
Rasmussen’s encephalitis: clinical features,pathobiology, and treatment advance
Departemen Ilmu Penyakit Syaraf FK UNHAS
Februari 2016
Oleh : Widyawan SyahputraPembimbing : Dr. dr. Jumraini
Tamasse, Sp.S
Sophia Varadkar, Christian G Bien, Carol AKruse, Frances E Jensen, Jan Bauer, Carlos APardo, Angela Vincent, Gary W athern, J !elenCross
Reviewarticle
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
2/38
Pendahuluan nse!alitis Rasmussen "R# $hli bedah
sara! The%d%re Rasmussen dan &%leganyapada a&hir tahun '()*+an
Penya&it pr%gresi! yang ditandai %leh drug"resistant #ocal epilepsy , hemiplegia
pr%gresi! dan penurunan &%gniti!, denganunihe$ispheric %rain atrophy
uideline untu& &riteria evaluati!
European consensus on pathogenesis,diagnosis, and treat$ent o# &as$ussen's
encephalitis tahun ())*
-u&ti pr%ses imun yang mendasari
penyebab primer masih tida& di&etahui
The%d%reRasmussen
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
3/38
Gejala klinis
Penyakit yang +arang &ebanya&an mengenai ana&+ana& dan dewasa
muda
Peneliti erman insidensi se&itar /+0 &asus
per '* uta %rang yang berusia 1 ') tahun pertahun
Peneliti inggris '+2 &asus per '* uta %rangberusia 1'3 tahun per tahun "prevalensi *+')
per '**** %rang#
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
4/38
4sia median %nset
3 tahun eala pr%dr%mal hemiparese ringan atau
&eang mung&in mendahului %nset stadiuma&ut sampai beberapa tahun
Stadium a&ut &eang sering timbul. 5*6menderita epilepsi parsial &%ntinu
Pr%gresivitas penya&it hemiparese,hemian%pia, dan penurunan !ungsi &%gniti!
dalam satu tahun %nset &eang 7emis!er d%minan dis!asia
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
5/38
Stadium residual
relati! stabil "de8sitneur%l%gis yang berat, gangguan &%gniti! danm%t%ri& yang yang resisten terhadappeng%batan epilepsi#
9 '*6 &asus
usia remaa dan dewasa eala &linis biasanya lebih lambat, dan de8sit
a&hir tida& separah pada ana&+ana&
Penya&it bilateral arang "9 / dari /**+**
&asus#
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
6/38
R tanpa &eang
mung&in menadipenyebab de8sit neur%l%gis unilateralpr%gresi! yang tida& di&etahui pada ana&+ana&
R adanya gambaran hist%pat%l%gi yang
&has pada pasien+pasien dengan %nset &eangyang lambat, atau bah&an tida& adanya&eang untu& ang&a wa&tu sampai / tahun
;eang &%nse&uensi yang tida& dapat
dihindari
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
7/38
Panel 1. Stadium penyakit,kriteria diagnosis dandiagnosa diferensial ER
Stadium penyakit ER Stadium pr%dr%mal
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
8/38
Kriteria diagnostik -agian $ "menca&up &etiganya#
'. ;linis : ;eang !%&al "dengan atau tanpaepilepsi parsial &%ntinu# dan de8sit &%rti&al
unilateral/. le&tr%ense!al%gram: nihe$ispheric
slo-ing dengan atau tanpa a&tivitasepilepti!%rm dan %nset &eang unilateral
. =R>: atr%8 &%rti&al !%&al 4nihemispheric dansetida&nya satu dari hal beri&ut :
Grey or -hite $atter .(/F0A1&hyperintens signal
!yperintense signal or atrophy o# the
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
9/38
$tau-agian - "dua dari tiga#
'. ;linis: pilepsi parsial &%ntinu atau de8sit&%rti&al unilateral yang pr%gresi!
/. =R>: atr%8 &%rti&al !%&al unihemis!eri& yangpr%gresi!
. 7ist%pat%l%gi: ense!alitis yang did%minasi %leh T+sel dengan sel mi&r%glia a&ti! yang &has "tida&
selalu#, pembentu&an n%dul dan astr%gli%sisrea&ti!? ma&r%!ag paren&im yang sangatbanya&, sel -, atau sel+sel plasma atau 2iralinclusion %odies menying&ir&an diagn%sis R
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
10/38
Diagnosa diferensial
Unihemispheric epileptic syndrome @%rtical dysplasia
7emimegalencephaly
Tuber%us scler%sis
Sturge+Weber syndr%me
Str%&e
7emic%nvulsi%n+hemiplegia+epilepsy
syndr%me Tum%ur
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
11/38
Epilepsi parsial kontinu karena kelainanmetabolik
Diabetes melitus
7ipergli&emia &et%n dan n%n &et%n
Diabetes tipe > dan anti+$D+35 antib%di nse!al%pati hepati& dan renal
Metabolik atau penyakit saraf degeneratifprogresif
=A$S dan mit%&%ndri%pati lainnya
Sindr%m $lpers
Penya&it ;u!s
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
12/38
Penyakit infeksi dan inamasi
Bas&ulitis serebral pada penya&it aringan i&at sistemi&
"misalnya lupus eritemat%sus#
Bas&ulitis serebral unihemis!eri& mirip R
Panencephalitis scler%sis suba&ut dan ense!alitis campa&
suba&ut dengan atau tanpa immun%de8siensi Sindr%m parane%plasti&
$ntib%di Onc%neural "anti+7u#
Russian Spring Summer =ening%encephalitis
=ultiple scler%sis Penya&it @reutC!eldt+Ja&%b
7>B
@at scratch disease
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
13/38
Lainnya Obat Pr%c%nvulsive "misalnya, metriCamide,
penisilin, dan aCl%cillin+se!%ta&sim#
Transplantasi sumsum tulang
gli%ma cerebri
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
14/38
Fitur neuroimaging dan EEG
=R>
andalan untu& diagn%sti&, penilaiandan #ollo-"up R
Pembesaran sistem ventri&el unilateral
Sering didapat&an adanya gambaran
hiperintense pada T/ EA$>R di daerah&%rti&al atau sub&%rti&al,atau &eduanya
Distribusi yang heter%gen
$rea perisylvian adalah tempat predile&si
perubahan intensitas dan &ehilangan v%lume $tr%8 ipsilateral nucleus caudatus &has tapi
tida& selalu menyertai gambaran atr%8hemis!er "tanda awal#
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
15/38
=R> Serial
menunu&&an per&embanganperubahan intensitas dan atr%8
;ehilangan v%lume %ta& ) bulan pertamapenya&it
Studi Eungsi%nal mengguna&an E+ED PT hip%metab%lisme serebral unilateral di!us"&eti&a didapat&an gambaran atr%pi yangminimum#
;elainan tida& spesi8& membeda&anR dgn ens!alitis lainnya
-isa didapat&an a&tivitas delta denganamplitud% tinggi yang persisten pada hemis!er
yang ter&ena dalam bulan %nset &eang
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
16/38
MRI otak anak dengan ER menun!ukkanperbandingan progresi"itas radiologi
$.$tr%8 hemis!er &ananyang pr%gresi!, lesihiperintense danhilangnya ganglia
basalis lebih ' tahun"dari &iri &e &anan#pada ana& denganR.Penya&it sebagianbesar berpusat de&atdengan 8ssura silvia&anan "tanda panah#.
-.-. Penya&it pr%gresi!lambat dengan atr%8hemis!er &anan yanglebih ringan padaana& denganpeng%batanimun%supresan 3bulan "&iri#, ') bulan"tengah# dan *bulan "&anan#
P ! l kli i d f k i t i
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
17/38
Per!alanan klinis dan efek imunoterapi yangdiharapkan
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
18/38
Patobiologi
;ara&teristi& hist%pat%l%gi R
peradangan&%rti&al, yang pr%gresi!, hilangnya neur%n, dangli%sis yang terbatas pada satu hemis!erserebral
Pat%l%gi yang &has
=i&r%glia dan n%dullim!%siti& dan perivas&ular cuFng, &ematianneur%n dan neur%n%phagia
Stadium a&hir &avitasi &%rti&al, ditandai
%leh astr%gli%sis, dan hilangnya sel sara! Per&embangan ini &%nsisten dgn i$$une
$ediated disease
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
19/38
Setiap area %ta& dapat ter&ena Studi radi%l%gi terbaru saat ini predile&si
pada daerah !r%nt% insular, dimana daerah&%rte&s %ccipital arang ter&ena
;%rte&s %ccipital
cenderung pada pasienyang lebih muda dengan stadium penya&ityang lebih berat
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
20/38
7asil serial &asus spesimen bedah
pat%l%giganda "berupa displasia &%rti&al l%&al ataus&ler%sis tuber%us#
Peradangan berhubungan dengan displasia
!%&al &%rti&al tipe /b =uncul pertanyaan :
$pa&ah R dimulai dengan peradangandise&itar displasia &%rti&al !%&al atau atau
beberapa &asus R sebenarnya adalahdisplasia !%&al &%rti&al tipe /b disertaiperadanganG
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
21/38
#istopatologi neurodegenerasi dan inamasi pada ER
"$+#. degenerasi &%rti&al pada R$ %&'.
pewarnaan =$P/ memperlihat&an
neur%n &%rti&al yang utuh pada sisi &iri
dan &ehilangan neur%n pada sisi &anan.
%('. degenerasi &%rti&al pada pada
stadium lanut penya&it? banya& neur%n
yang hilang. %)'. daerah yang sama
ditemu&an berca& glial 8brillary acidic
pr%tein, menunu&&an a&tivasi astr%sit
yang &uat. %*'. &ehilangan hampirseluruh neur%n &%rti&al. %E'. pada daerah
ini, terdapat hampir &eseluruhan
astr%gli%sis. "E dan # a&tivasi mi&r%glia
&hususnya pada &%rte&s. %+'. n%dul
mi&r%glia p%siti! dengan pewarnaan anti
7A$ HDR. %,'. pewarnaan @D3)
memperlihat&an a&tivasi sel mi&r%glia
pada &%rte&s. %#'. pewarnaan @D)
memperlihat&an in8ltrasi lim!%sit T
sit%t%&si& pada &%rte&s. ;asus ini adalah
satu dari &%le&si Dr. Rasmussen "&asus
n%. /)+3(D. dengan pembesaran pada
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
22/38
Neuroimunologi
&ntibody.mediated SSP degeneration $ut%antib%di pada R luR
=e&anisme anti%ody"$ediated mend%minasipenelitian R
$ntib%di luR hanya pada sedi&it pasien R Plasma!aresis mengurangi geala &linis pada
beberapa pasien
Pada beberapa pasien R Resept%r
asetil&%lin alpha+2 nic%tinic atau =unc+')+' =utasi gen =4
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
23/38
Resept%r anti+
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
24/38
Sel /.sitotoksik Tampa&nya mempunyai peranan utama pada
pat%genesis R
Sebagian besar sel T inKamasi adalah @D)
dan se&itar '*6 dari sel ini adalah selgranCim+- p%siti!
Sel granCim - seperti ini ditemu&an padaneur%n dan astr%sit
;arena neur%n dan astr%sit diserang %leh sel Tsit%t%&si& peneliti memper&ira&an bahwaaut%antigen die&spresi&an %leh &edua enis seltersebut
>dentitas antigen tetap sulit dipahami
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
25/38
Penelitian aringan %ta& pasien R terhadapvirus termasu& virus pstein+-arr ,cyt%megal%virus, herpes simple virus, danenter%virus
Tida& satu pun penelitian dapat menunu&&anhubungan &ausal antara R dan virus spesi8&
Pencarian terhadap pat%gen R tantangan
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
26/38
*egenerasi yang dipengaruhi olehmikroglia
$&tivasi mi&r%glia salah satu &ara&teristi&neur%pat%l%gi yang dielas&an pada R
$&tivasi sel+sel ini bervariasi pada %ta& =ening&at&an e&sitabilitas mengindu&si
&eang
Peran pat%geni& spesi8& sel mi&r%glia pada
ense!alitis Rasmussen masih belum elas.
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
27/38
Ekspresi gen radang Dibanding&an '/ spesimen aringan %ta&
pasien R dengan spesimen dari '/ &asusdisplasia &%rti&al
Pasien R menunu&&an adanya inKamasiyang lebih parah dibanding&an displasia&%rti&al
-elum banya& penelitian yang dila&u&an
-anya& penelitian menelas&an penyebabsecara te%ri atau se&under daripada pr%sesprimer penya&it
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
28/38
Pengobatan
Medis
=engurangi !re&uensi dan &eparahan &eang danmening&at&an %utc%me !ungsi%nal ang&a panang
Saat ini, peng%batan hanya untu& meringan&angeala tanpa menangani penyebab yang mendasari
Ke!ang
@enderung re!ra&ter terhadap %bat
=elindungi pasien dari &eang yang paling parah,
yaitu bang&itan &eang bilateral
Sebai&nya disesuai&an untu& pencapaian &%ntr%l&eang secara %ptimal dengan e!e& samping palingsedi&it.
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
29/38
Pengobatan terhadap proses primer
Peng%batan dengan imun%m%dulat%r sedangdievaluasi
Perbai&an geala &linis penggunaan ster%id,imun%gl%bulin intravena, plasma!aresis atau
protein A i$unoa%sorption, ."cell inacti2atingdrugs tacroli$us dan aCathi%prine dalam ang&a panang
>mun%terapi dengan salah satu %bat ini
bersi!at melindungi terhadap &erusa&anstru&tural atau !ungsi%nal
$danya perbai&an !ungsi dengan > pasiensulit menyetuui tinda&an %perasi, walaupun
menderita &eang intractable
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
30/38
Perbai&an geala &linis ang&a panang dengan> terutama !ungsi &%gniti! masih belum elas
Pada peng%batan dengan aCathi%prine
penurunan !ungsi &%gniti! terus berlanut Penelitian terhadap > "penanganan &eang
dan gangguan &%gniti!# masih terusberlanut
Studi &asus peng%batan dengan nataliCumab memberi&an hasil yang bai&
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
31/38
Rencana terapi untuk ER
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
32/38
Pembedahan
Satu+satunya peng%batan &eang
!e& mung&in teradi hemian%pia h%m%nimdan hemiplegia
Tida& ada lap%ran penelitian yang
menyata&an pasien bebas &eang pascapembedahan "rese&si pada !%&us epilepsi#
7emis!ere&t%mi tinda&an yang memberi&anpeluang bebas &eang "2*+)*6#
7emis!er d%minan pembedahan a&an lebihsulit
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
33/38
Wa&tu pembedahan tergantung &eparahan
Tuuan pembedahan lebih awal melindungihemis!er &%ntralateral dari &eang berulangdan de8sit !%&al neur%l%gis yang pr%gresi!
Pada studi l%ngitudinal : tida& semua ana&dengan R penurunan &emampuanintele&tual dari wa&tu &e wa&tu
$na& yg mengalami penurunan &emampuan
intele&tual &eterlibatan hemis!er&%ntralateral berupa independent interictalepilepti#or$ discharges
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
34/38
Pembedahan pada hemis!er n%n d%minan %utc%me !ungsi &%gniti! lebih bai&
Pembedahan pada hemis!er d%minan danpasien dengan epilepsi re!ra&ter %utc%me
!ungsi &%gniti! buru& ;emung&inan pengalihan pusat bahasa dari
hemis!er d%minan tergantung usia %nsetpenya&it
4sia lebih muda lebih bai& "se&itar 5+3 thn# Predi&si aspe& berbahasa pasca pembedahan =R> !ungsi%nal
Wada test g%ld standard
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
35/38
Manajemen terapi yang dianjurkan pada pasien ER
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
36/38
Kesimpulan dan arah masa depan
Rpenya&it yang pr%gresi! pada satuhemis!er serebral
Penega&an diagn%sis awal masih sulitpenanganannya uga masih sulit
Penyebab atau penanda resi&% R tetap sulitdipahami
Pencarian terhadap virus atau antigenRasmussen terus di&embang&an
Studi lebih lanut &emung&inan predisp%sisigeneti&a
Diperlu&an &erasama internasi%nal
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
37/38
Pertanyaan kunci untuk penelitian ERkedepan
&pa yang menyebabkan ER0
Mengapa ER hanya mengenai satuhemisfer serebral0
Pendekatan apa yang mungkindigunakan untuk mema!ukan penelitiandan pengobatan0
-
8/19/2019 Ensefalitis Rasmussen
38/38
/erima kasih