enkele zienswijzen op houding en beweging - pure · in het studieprogramma wmt (werktuigkundige...

Enkele zienswijzen op houding en beweging

Citation for published version (APA):Kemenade, van, P. M. (1991). Enkele zienswijzen op houding en beweging. (BMGT; Vol. 91.885). TechnischeUniversiteit Eindhoven.

Document status and date:Gepubliceerd: 01/01/1991

Document Version:Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record

Please check the document version of this publication:

• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can beimportant differences between the submitted version and the official published version of record. Peopleinterested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit theDOI to the publisher's website.• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and pagenumbers.Link to publication

General rightsCopyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright ownersand it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.

• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.

If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, pleasefollow below link for the End User Agreement:www.tue.nl/taverne

Take down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us at:[email protected] details and we will investigate your claim.

Download date: 01. Jan. 2021

https://research.tue.nl/nl/publications/enkele-zienswijzen-op-houding-en-beweging(9fb19cfa-3d3b-4a37-b34b-aef926f9055e).html

TUE-BMGT 91.885

Eindhoven, november 1991

.Enkele zienswijzen op

Bonding en Beweging

Medical Technology Assessment

Studierichting WerktuigkundigeMedische Technologie

kemwoorden :Medische technologie, Medical Technology Assessmentergonomie, Mensendieck, Cesar, fysiotherapie,lichamelijke opvoeding, fysiek werk

Redactie : Patricia van Kemenade

Distributie : Technische Universiteit EindhovenBuro voor Biomedische en GezondheidstechnologiePostbus 513

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING .-.................................. 1

1 MEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT 3A. Brouwers

2 OEFENTHERAPIE MENSENDIECK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 19O. GuntherM. de Jong

3. HOUDING EN BEWEGING GEZIEN VANUIT CESAR ..... 41G. HenssenY. VossenA. Goijaerts

4. DE BENADERING VAN DE FYSIOTHERAPIE OP HOUDINGEN BEWEGING 69S. van der SchuitR. VerhoeveJ. van Hoof

5. LICHAMELIJKE OPVOEDING MET BETREKKING TOTHOUDING EN BEWEGING 91G. DiederenF. GijssenE. spelier

6. HOUDING EN BEWEGING BU FYSIEK WERK . . . . . . . . .. 113M. HuismanM. Schuurmans-StekhovenJ. van Houten

GERAADPLEEGDE INHOUDSDESKUNDIGEN 145

Inleiding

INLEIDING

Iemand staat ergens te wachten, loopt snel op een naderende bekende toe, struikelt,herstelt zijn evenwicht, lacht en steekt zijn hand uit ter begroeting. Dan gaat hij naarhuis, eet en drinkt, slaapt in een houding die per nacht een paar keer wisselt, tot eennieuwe dag begint.

Het menselijk Jeven bestaat uit een ononderbroken stroom van houdingen enbewegingen. Zolang er geen problemen ontstaan is men zich daar niet zo van bewust,zodra er echter klachten ontstaan worth op een pijnlijke wijze duidelijk hoe belangrijkhouding en beweging is. Er bestaan verschillende visies en methoden om wat aanproblemen met betrekking tot houding en beweging te doen.

Het curriculum van de studierichting Werktuigkundige Medische Technologie (WMT)van de Technische Universiteit Eindhoven bevat twee werkcolleges, onder verantwoordelijkheid van prof. dr. ir. J.D. Janssen, die voor 1991 ais een geheel zijngestructureerd:

Medical Technology AssessmentErgonomie

docent A. Brouwersdocent J. Graafmans

Voor het thema van dit werkcollege is gekozen voor Houding en Beweging. Studenten die dit onderwijsproject volgen zullen in groepjes van 3 bepaalde zienswijzen op"Houding en Beweging" in beeld brengen. De invalshoeken die door de studenten zijnuitgewerkt zijn:

*****

Mensend ieckCesarFysiotherapieLichamelijke opvoedingFysiek werk

De studenten hebben zich eerst in het onderwerp verdiept. Daarna hebben zijgesprekken met kennisdragers gevoerd. Aan de hand van deze gesprekken en degelezen literatuur hebben zij een presentatie gehouden en een verslag geschreven.

In ditrapport is een bundeling van deze eindverslagen gemaakt. Het kader van deverkenningen is nader toegelicht in het volgende hoofdstuk.

1

Medical Technology

Assessment

A. Brouwers

3


INHOUDSOPGAVE

1. TECHNOLOGY ASSESSMENT 71.1 Wat is TA? 71.2 TA in ontwikkeling 81.3 TA in het TUE-onderwijs 91.4 TA in het TUE-onderzoek " 10

2. MEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT 112.1 Wat is MTA? 112.2 Elementen van MTA-studies 122.3 Enkele veel voorkomende MTA-begrippen 16

5


1. TECHNOLOGY ASSESSMENT

Dit hoofdstuk geeft enkele korte schetsen van:2.1 Wat men onder Technology Assessment (TA) verstaat2.2 Enkele ontwikkelingen op TA-gebied2.3 Waar in het TUE-onderwijs aandacht wordt geschonken aan TA2.4 Enkele TA-aspekten binnen TUE-onderzoek

1.1 Wat is Technology Assessment (TA)?

Technology Assessment (TA), in Nederland ook weI aangeduid met AspektenOnderzoek, is gericht op:- Het karakteriseren van technologische produkten, -systemen, -processen.- Het vaststeJlen of inschatten van invloeden die deze (kunnen) hebben op de

mens, op de maatschappij, of op bepaaJde instituties in de maatschappij.- In vormen geschikt om bij te dragen aan besluitvormingsprocessen t.a.v. tech

nologische ontwikkelingen.

TA-studies worden gemarkeerd door instituties van besluitvorming: nationale oflokale overheid, onderzoekcentra, industriele ondernemingen, of aanschaffersvan technische produkten, etc. Ieder van deze instituties stelt specifieke eisenaan een TA-studie.

TA-studies worden ook bepaald door het stadium in de levenscyklus van eentechnologie: fumlamenteel onderzoek, toegepast onderzoek, industriele R&D,diffusie in de markt (penetratie, groei, verzadiging, verdringing door nieuwetechnologieen). ledere fase in deze levenscyklus kent specifieke aksenten, problemen, mogelijkheden, beperkingen.

TA-studies trachten een technologie in een brede kontekst te bezien, - vele aspekten hiervan te onderzoeken: karakteristieken van de technologie, ontwikkelingen, ekonomische, ergonomische, ethische, milieu-aspekten, regelgeving, organisatie, etc.

TA-onderzoek is multidisciplinair van aard en vereist integratie van een aantalmaatschappelijke invalshoeken t.a.v. de ontwikkeling en diffusie van een technologie.

TA-studies vinden lOepassing:- bij markante nieuwe technologieen- met een te verwachte invloed op de mensjsamenlevingjorganisatie- waarbij de toekomstige effekten komplex zijn, moeilijk te overzien, meestal

voor een deeI nog onbekend- maar waarvoor lOch beleidsbeslissingen genomen moeten worden- in veel gevallen van een verstrekkende betekenis.

7

1.2 TA in ontwikkeling

In de zestiger jaren richtte het parlement van de Verenigde Staten het "Officefor Technology Assessment" (OTA) op. OTA kreeg als taak om wetenschappelijk gefundeerde analyses te maken van technologische ontwikkelingen. DezeTA-analyses moeten kunnen bijdragen aan de kwaliteit van beleidsprocessen diebeogen om dit soort ontwikkelingen in maatschappelijk verantwoorde banen tekunnen brengen en houden.

OTA vormde de oorsprong en een belangrijke bron voor een groeiende aandacht voor TA. In meerdere landen werden TA-buro's/instituten opgericht. Inons land kwam het "Netherlands Office for Technology Assessment", NOTA totstand.

Een toenemend aantal universiteiten begon zich bezig te houden met TA. InNederland ontstonden onderzoekgroepen aan de RLg en EUR, op het gebiedvan MTA, momenteel verenigd in een instituut: iMTA. TNO schenkt steedsmeer aandacht aan TA.

De oorspronkelijke opzet La.v. TA-studies i.e. ondersteuning voor het selektiefkunnen be'invloeden van technologische ontwikkelingen, werd in de zeventigerjaren steeds meer verschoven naar het selektief be'invloeden van diffusie vanreeds ontwikkelde nieuwe technologieen in de maatschappij.

Het TUE-Centrum BMGT bleef zoeken naar mogelijkheden van TA-studies iiteen vroegere fase van de levenscyklus van een (medische) technologie i.e. gericht op onderzoekontwikkeling en besJuitvormingsprocessen La.v. industrieleR&D-projekten (op Medisch-Technologische tkema's).

In de tachtiger jaren ol1tstond een groeiende aandacht voor mogetijkheden omTA-studies tot benutting te brengen bij industriele ontwerpprocessen, i.e. Constructive Technology Assessment (CTA). Deze (\}ntwiJd~eling wordt momenteelals een belangI'ijke trend ervaren.

Het Jigt voor de hand dat een groeiende aandacht voor milieu-aspekten (bijproduktgebruik, - produktieprocessen, - afvalproblematiek) ook een belangrijketrend gaat worden in TA-ontwikkelingen:. De TUE kan hier bijzonder goed opinspelen via het InteruniveI'sitaiI' Milieu Instituut Brabant (1MB).

Een derde trend gaven we de naam mee van Industrial Technology Assessment(ITA), i.e. TA studies van industriele processen in een strategische kontekst, enais zodanig vanuit een breder kader dan dat van een bepaaid ontwerpproces(eTA) aileen. De aanduiding ITA is ontstaan op de TUE en vormt hier eenvlag voor integrerend denken bij verschillende onderzoekontwikkelingen op ditgebied.


1.3 TA in het TUE-onderwijs

In het studieprogramma TWIM (Technische Wetenschappen, Innovatie enMaatschappij), van de fakulteit W&MW, zijn een zevental TA-kolleges opgenomen, die 1-9-1990 van start zijn gegaan, met Dr. J.H. Stroeken als integrator:- TAl: theorie van de technologische verandering

Stroeken, Litsen, Verborg- TA 2: maatschappelijke besluitvorming

Stroeken- TA 3: beleidsevaluatie en planningstechnieken

Stroeken, Timmermans- TA 4: strategische beleidsvorming

Stroeken, gastdocenten- TA 5: ontwerpen en maatschappij

Stroeken, .....- Oefeningen TA

Stroeken, Timmermans- Informatietechnologie in de maatschappij

Stroeken, gastdocenten

Vanuit deze faklilteit verzorgt Prof.Dr. A. Sarlemijn een viertal onderwijssituaties die passen in een TA-kontekst:- Methodologie van de technische wetenschappen & maatschappij gerichte

ontwerpmethodologie- Bedrijfsethiek- Praktikum bedrijfsethiek- Geschiedenis van de natlillr- & scheikunde II (ontwikkelingen in de 1ge en

20e eellw).

In het studieprogramma WMT (Werktuigkundige Medische Technologie) van defakulteit W is een werkkollege "Medical Technology Assessment" opgenomen,verzorgt door Prof.Dr.Ir. J.D. Janssen en A. Brouwers.

Buiten deze onderwijsaandacht binnen W&MW en W kennen de TUE-fakulteiten geen kolleges met in de aandlliding iets van TA.

De opzet van het BDK-klirrikllilim bevat echter verschillende onderwijssituatiesmet TA-elementen. Ondermeer:- Organisatie van beslllitvorming, Or.lng. L.N.J. Verzellenberg.- Strategische beleidsvorming, Ir.Ing. A. Nagel.

9

Ergonomie en TA kennen gemeens~happelijke elementen. Voor ergonomie opde TUE kwam een interfakultaire afstemming en samenwerking tot stand. Ditomvat aandacht voor ergonomische aspekten binnen:- de vakgroep technologie en arbeid, BDK- het Instituut voor Perceptie Onderzoek, W&MW- de vakgroep fysische aspekten van de gebouwde omgeving, B- de vakgroep fundamentele werktuigbouwkunde, W.

Binnen TA nemen milieu-aspekten in toenemende mate een belangrijke plaatsin. Onderwijssituaties vanuit het nieuwe Interuniversitaire Milieu-Instituut Brabant (1MB) kunnen op dit punt het nodige betekenen voor TA. Omgekeerdbiedt een brede TA-beeldvorming een zinnige kadrering voor milieu-aspekten.

1.4 TA in TUE-onderzoek

Onderzoek met de aanduiding TA komt op de TUE voor binnen:- het TUE-Centrum-BMGT, als Medical Technology Assessment (MTA), bij

multidisciplinaire verkenningen van komplexe thema's gericht op onderzoeken onderwijsontwikkeling op het gebied van de BMGT (meer dan 10 jaar,een a twee MTA-projekten per jaar)

- de fakulteit W&MW, binnen het TWIM-kader. Ondermeer: het TA-onderzoek bij banken van Stroeken; bedrijfsethiek, maatschappij gerichte ontwerpmethodologie en historische ontwikkelingen van de technologie van Sarlemijn.

Er worden studies verricht met TA-kenmerken zonder de aanduiding TA tenoemen, zoals:- beleidsondersteunend model voor investeringsbeslissingen in ziekenhuizen,

Verzellenberg, BDKinnoveren in netwerken, Biemans, BDKstrategische produkt-innovaties, Nagel, BDKoogdruppelhulpmiddel, TWG, Wverkenningen en aktiviteiten La.v. "low vision", IPO, W&MWonderzoek van het 1MB, B, Tergonomisch gericht onderzoek, BDK, W&MW. B, W

10


2. MEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT,

Na de kennismaki ng met TA geeft dit hoofdstuk een beknopt beeld van TA-toepassingen op gezondheidszorgsystemen i.e. Medical Technology Assessment(MTA). Het volgende drietal paragrafen gaat beknopt in op:3.1 Wat is MTA?3.2 Elementen van MTA-studies3.3 Enkele veel voorkomende MTA-begrippen3.4 Ergonomie, een belangrijk aspekt van (M)TA-studies

2.1 Wat is Medical Technology Assessment (MTA)

Technische ontwikkelingen en toepassingen hiervan in de gezondheidszorg verlopen snel en steeds sneller. De implikaties hiervan nemen evenredig toe in aantalen omvang (i.e.: voordelen, risiko's, financiele aspekten, ongewenste bijverschijnselen, etc.). Er is een groeiende behoefte om daar goed zicht op te krijgenen te houden. Deze behoefte dient zich aan bij vele besluitvormingsprocessen bijde overheid, - bij instellingen voor gezondheidszorg, - bij medisch-technische(MT)-industrieen, - bij onderzoekontwikkel ingen, etc.

Onderzoek naar deze maatschappelijke aspekten van technische ontwikkelingenduidt men aan met Technology Assessment. Een Nederlandse benaming hiervoor is aspekten-onderzoek. Betreft het medische technologieen dan spreektmen van Medical Technology Assessment (MTA).

Vanuit de World Health Organisation (WHO) wordt MTA omschreven als "Aform of research, analysis and evaluation that attempts to examine the variousimpacts of a particular technology on the individual and society in terms of thetechnology's safety, efficacy, effectiveness and costeffectiveness, and its social,economic and ethical implications and to identify those areas requiring furtherresearch, demonstrations or evaluation".

Opmerkingen:1. Met "efficacy" bedoelt men hier de waarschijnlijkheid dat individuen in een

bepaalde populatie profijt hebben van een bepaalde MT toegepast voor eengegeven medisch probleem onder ideale omstandigheden bezien.

2. Met "effectiveness" bedoelt men bovengenoemde toepassing bezien ondergemiddelde of aktuele omstandigheden binnen de gezondheidszorg.

11

Een MTA-verkenning beoogt:- Nieuwe (potentiele) teehnologieen voor medisehe toepassingen te signaleren

en karakteriseren.- (Potentiele) effekten hiervan op mens en maatschappij te identifieeren en af

te sehatten.- Ondersteuning te bieden voor beleidsvorming over (nieuwe) medisehe teeh

nologieen (MT).

Bepalende elementen hierin zijn: technologie(en), medische toepassing(en),effekten, beleidsoverwegingen.

De term MTA vindt toepassing voor een grote versGb~iQenheid aan soortenstudies. Onder deze vlag vindt men grootsehalige toekomstverkenningen t.b.v.lange termijn beleidsvorming in nationale en internationale kaders. Meestalkrijgen deze de vorm van toekomst-seenario's. Het model van de Klub van Rome is hier een bekend voorbeeld van. Onder deze vlag ontmoet men kleinsehalige studies voor een besluitvorming binnen een ziekenhuis tot al of niet aansehaffen van een niellwe teehnologie. Onder de aanduiding MTA kan men een heelspektrum aan tussenvormen tegenkomen.

2.2 Elementen van MTA-studies

Een MTA-verkenning is een vorm van onderzoek. Bij ieder onderzoek dient ziehde noodzaak aan om duidelijk aan te geven:- Het onderwerp j het objekt van onderzoek j de doelsteJling- De begrenzingenjafbakeningen van het onderzoek- De onderzoeksmethode.

Het probleem ofvraagst~llingwaar men een onderzoek op wil riehten moetaltijd goed doordacht worden en zo helder mogelijk geformuleerd.

Bij een onderzoek dien~n zich als r~gel me~r zak~n a(,i,.ll (jan men in een eindigetijd kan meenemen. Men motH ?:ich beperken, vaak zelfs zeer rigoreus. Ookhierover moet goed worden naged<;J.eht. De afbCikeningjbegrenzing van eenonderzoek moet eveneens zo dllidelijk mogelijk worden omsehreven.

De keus van de onderzoekmethocie dient weloverwogen te geschieden. Objektvan onderzoek c.lI. begrenzing van het onderzoek worden soms sterk bepaalddoor de onderzoekmethode die men kiest. Goed onderzoek is ondermeer gekenmerkt door goed doordachte selektie van objekt, begrenzing en methode.Gedurende een onderzoek komen hierin soms veranderingen tot stand. Dit komtrelatief vaker voor bij fundamenteel dan bij toepassingsgericht onderzoek.

12


De hiergenoemde elementen, zo belangrijk bij iedere vorm van onderzoek, vragen zeer zorgvuldige aandacht bij MTA-verkenningen. Veel MTA-studies krijgenin dit opzicht te maken met moeilijke en ook met (nog) niet (goed) realiseerbare zaken. Men dient hierbij te groeien naar een besef van wat in deze weI haaIbaar is en wat niet. Resultaten van MTA-onderzoek moet men eveneens goedleren inschatten en goed gewogen doen toepassen in beIeidsbesiissingen.

Het onderwerp en de onderzoekmethode worden meestal vroegtijdig vastgeIegd.De begrenzing van een onderzoek vraagt als regel kontinue aandacht. Voor eenMTA-studie is het eveneens van belang om weloverwogen rekening te (blijven)houden met:- Mensen en situaties waarvoor de resultaten bestemd zijn.- Welke aspekten men wei en welke niet meeneemt in de verkenning.

Over deze twee punten en over de begrenzing van een MTA-onderzoek volgenhier nog enkele opmerkingen.

Voor wie zijn MTA-resultaten bedoeld?

Resultaten van veel onderzoek diffunderen langs allerlei wegen naar onderzoekers of toepassers elders in de wereld. Deze "benutters" van onderzoeksresultaten spelen geen erg bepalende rol gedurende het onderzoek. Bij kontraktonderzoek ligt dit anders, zo ook bij industriele Research en Development (R&D). Bijeen MTA-verkenn lng speelt die instantie waarvoor de resultaten van hetonderzoek bedoeld zijn een belangrijke ro1. Beleidsoverwegingen ais resultatenvan een MTA-verkenning moeten passen in de realiteit waar ze een rol moetengaan spelen. Een MTA-studie dient hier voor een groot deel door gemarkeerdte worden.

Voor de overheid spelen hierbij b.v. andere zaken dan bij het management vaneen ziekenhuis. Innovatieprocessen in een industriele onderneming stellen weerandere eisen. Bij onderzoekontwikkeling komen oak weer andere zaken aan deorde. MTA-elementen die toch voor vele instanties spelen kunnen hierbij ookverschillende aksenten meekrijgen. Beleidsoverwegingen moet men kunnenplaatsen in het domein waar deze een rol kunnen spelen bij beleidsbeslissingen.Bij de aanvang van een MTA-verkenning is het nuttig om over dit domein goedna te den ken.

13

Begrenzing van een MTA-verkenning

De instantie waarvoor de resultaten van het onderzoek bedoeld zijn bepalen duseen deel van de afpaling van een MTA-studie, zoals hiervoor opgemerkt.

De technologie(en) die men hierin wil meenemen vormen een tweede afbakening.

Het deelgebied binnen het systeem van gezondheidszorg, waarvoor men de toepassing van deze technologie(en) wil bezien, levert een derde begrenzing.

De gekozen onderzoekmethode zal op zich mede bepalen wat weI en hoe enook wat niet in de MTA-verkenning bezien zal worden en wat daardoor hetbereik van .de resultaten zal zijn, - waar het gebruik ervan weI en waar het nietmeer geoorloofd is.

De karakteristieken van de onderzoeker en die van zijn (wetenschappelijke)omgeving vormen wezenlijk elementen bij de gevolgde methode en zijn medebepalend voor de reikwijdte van de resultaten.

Al deze invalshoeken voor een MTA-verkenning vragen om:- Goed doordacht te worden- Beslissingen La.v. deze begrenzingen- Duidelijke formuleringen t.b.v. het onderzoek en voor het aangeven van de

reikwijdte van de resultaten in de rapportage.Een afbakening van een MTA-studie omvat ook het aangeven van aspekten diemen (weI en niet) gaat meenemen.

Welke aspekten meenemen?

De aspekten die meegenomen dienen te worden in een MTA-verkenning zijnuiteraard sterk onderwerp-afhankelijk. Een aantal aspekten die hierbij aan deorde kunnen komen is reeds hesproken bij het proces van begrenzing van eenMTA-studie.

Aspekten die vaak aan de orde komen in een MTA-verkenning zijn:- Wetenschappelijke aspekten

Ekonomische aspektenEthische aspektenErgonomische aspektenOrganisatorische aspekten(Wettelijke) regelgeving.

14


De wetenschappelijke aspekten bezien betekent de beeldvorming van:- Het reeds verworven fundamentele inzicht- Het toepassingsgerichte onderzoek en de industriele R&D- De disciplines die bij het onderwerp betrokken zijn.

Bij ekonomische aspekten kan men denken aan de beeldvorming van:- De kosten in relatie tot de beschouwde medische technologie(en) (MT)- Afschatten in financiele termen van alternatieven- Soms ook werkgelegenheid (komt er werkgelegenheid bij, gaat bestaande

werkgelegenheid verdwijnen?).

Ethische aspekten bezien betreft zaken als:- De belangen van de patient

De patientvriendelijkheid van de beschouwde MTBijkomende maatschappelijke aspekten voor de patientDe gebruikersaspekten voor (para)-medici die de MT toepassenEvenwichtige aandacht voor verschillende soorten patientenBrede aandacht voor de kwaJiteit van het leven in het algemeen geprojekteerd op MT-ontwikkelingen.

Bij Medische Technologie speelt lliteraard ergonomie een belangrijke rol. Ergonomische aspekten omvatten zaken als: doelmatigheid, veiligheid, gezondheiden komfort.

Een MT-ontwikkeJing heeft vaak konsekwenties voor de omgeving waarin dieMT toepassing gaat krijgen. Aan de organisatie van de zorg rond zulk eennieuwe MT-toepassing kunnen nieuwe eisen gesteld worden. Het bezien hiervanen aanpassingen hiervoor zoeken vallen onder organisatorische aspekten. Ookde (wettelijke) regelgeving speelt hierbij soms een belangrijke roi.

Opmerking:Het moge dllidelijk zijn dat niet in iedere MTA-verkenning aile hier genoemdeaspekten een even belangrijke rol zullen spelen.

15

2.3 Enkele veel voorkomende MTA-begrippen

Hier volgen beknopte omschrijvingen van enkele termen die men bij MTA-studies kan tegenkomen en enkele soorten aktiviteiten die aan MTA-studies gerelateerd zijn.

Kosten/baten- en kosten/etTektiviteits-analyes

Vindt een diffusie van een nieuwe MT reeds plaats dan kan men deze nieuwetechniek bezien in relatie tot reeds bestaande MT in een gegeven gebied van degezondheidszorg. Hierbij veeI toegepaste methoden werden bekend onderkosten-baten-analyse (cost-benefit-analysis (CBA» en kosten-effektiviteits-analyse (cost-effectiveness analysis (CEA».

CBA en CEA zijn analytische technieken om negatieve en positieve konsekwenties van alternatieven te onderzoeken. Ze beogen de positieve en negatievekonsekwenties zo goed mogelijk te wegen t.b.v. een besluitvormingsproces.

De verschillen tussen CBA en CEA schuilen in de wijze van waardebepalingwaarmee men tot een ondersteuning van besluitvorming wi! komen. Met CBAworden mogelijke konsekwenties (baten) uitgedrukt in financiele termen. Ditspeelt ondermeer bij vragen of voordelen opwegen tegen de kosten en vragennaar de laagste kosten/baten verhouding.Bij CEA worden sommige konsekwenties van alternatieve mogelijkheden ook inandere dan financiele termen uitgedrukt b.v. in aantal dagen ziek zijn, in aantalgespaarde mensjaren, in aantal voork6men handicaps, etc.

Trendanalyses. IndustrU!le aktiviteiten

Als onderwerp op zich of als een onderdeel van een bredere studie omvat MTAook:- Trendanalyses, i.e. studies van veranderingsprocessen op het gebied van MT,

van nieuwe technologieen (emerging technologies) of van maatschappelijkeaspekten rand een (nieuwe) MT-toepassing.

- Studies van diffusieprocessen van MT.

In industriele kaders raken MTA-verkenningen die van:- Studies voor strategische beleidsvorming- Of in engere zin aan studies voor beleidsbeslissingen over innovatiepracessen- Of in dit verband te plaatsen marktverkenningen.

16

Medical Technology Assessmenl

Quality Assessment, - Monitoring, - Assurance, Patient Outcome Assessment

Een MTA-verkenning omvat soms zaken als: quality assessment, quality monitoring en quality assurance.

Bij "Quality Assessment" (QA) gaat het om een beoordeling van de mate waarineen technologie goed gebruikt wordt in verschillende praktijksituaties. Een QAstudie tracht inzicht te verwerven in de grootte en de distributie van kwaliteitrond de toepassing van een technologie alsmede inzicht in de wijzen waaropdeze bei'nvloed (kunnen) worden door bepaalde karakteristieken van een maatschappij, - van een organisatie (h.v. een ziekenhuis), - van een individuele toepasser, - van kategorieen patienten etc.

Met "Quality Monitoring" (QM) bedoelt men een (administratieve) aktiviteitvoor het verkrijgen van kontinue informatie over de "performance" van een zorgsysteem. Met een QM wil men vaststellen of het systeem aan zijn doel beantwoordt of niet. en zo inzicht krijgen in mogelijke korrekties, en bij invoering vankorrekties de effekten hiervan toetsen.

Onder "Quality Assurance" (QA) hegrijpt men alles wat de "maatschappij" doetvoor de veiligheid en de kwaliteit van een gegeven zorgsysteem. Bij QA-studiesworden zaken meegenomen als: medische opleiding, omvang en organisatie gezondheidszorg, financiering. het wettelijk kader voor het brengenen ontvangenvan zorg.

Patient Outcome Assessment (POA) is een begrip dat de laatste jaren steedsmeer in de helangstelling aan het komen is. Hiermee duidt men studies aangericht op beeldvormingenjheoordelingenjkriteria voor besluitvormingen voorgezondheidszorgsystemen bezien vanuit de eindgebruikers i.e. de patienten.

17

Oefentherapie

Mensendieck

Otwin GuntherMarcel de long

301335301851

" Within the framework of its skeletal structures, you can sculpture theshape of your body at will. "

Bess M. Mensendieck, M.D. (1867 - 1957) .

19

Oefentherapie Mensendieck

INHOUDSOPGAVE

1 DE HISTORIE VAN DE OEFENTHARAPIE MENSENDIECK 23

2 WERKWIJZE 25

3 DE RESULTATEN VAN MENSENDIECK 27

4 ONDERZOEK NAAR DE OEFENTHERAPIE MENSENDIECK 29

5 MTA ASPECTEN VAN MENSENDIECK 31

LITERATUURLIJST 33

BIJLAGE 1 Memo 1 35

BIJLAGE 2 Memo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

21


1. DE HISTORIE VAN DE OEFENTHERAPIE MENSENDIECK.

Hieronder wordt een chronologisch overzicht van de historie van de oefentherapieMensendieck gegeven.

Eind 19de eeuw: Bess M. Mensendieck studeert aan de academie voorbeeldende kunsten in Parijs. Ze ontdekt dat ze liever aanmensen beeldhouwt dan aan dode materie.Ze gaat dan ook direct naar Zurich om medicijnen testuderen. Onder invloed van de heilgymnastiek en dedramatische expressie ontwikkelt ze een eigen bewegingsleer.

1905: Dr. Mensendieck vertrekt vanuit Europa naar de Verenigde Staten omdaar haar methode te introduceren. Dit mislukt echter door depuriteinse Comstock wetten. Deze wetten dreigen uitgevers met eenjaar gevangenisstraf en duizend dollar boete als ze boeken publicerenmet afbeeldingen van geheel naakte mensen. Dit is echter nodig voorde methode Mensendieck.

1920: Dr. Mensendieck gaat naar Duitsland. Daar vinden de eerste publicatiesplaats. Bovendien worden er twee bonden opgericht.Omdat ze vindt dat er teveel met haar methode wordt gerommeld trektDr. Mensendieck zich terug.

1929: De Mensendieck therapie faalt in Duitsland.

29 juli 1930: De International Mensendieck League wordt opgericht in Larvik(Noorwegen). De zetel komt terecht in Den Haag.Aangesloten landenzijn:Noorwegen,Denemarken, Zweden, Nederland. De oprichting vandeze liga moest veranderingen en mutaties van de therapieterugdringen.

Kort daarna vertrekt Bess M. Mensendieck naar New York. Nu kan erweI gepubliceerd worden in de Verenigde Staten.

23


50-er jaren: Dr. Mensendieck keert terug naar Europa. In 1957 sterft ze inDenemarken. De methode verliest hiermee haar grootste ambassadrice.

In de tijd tussen 1960 en nu verliest de methode veel terrein. In deVerenigde Staten, Zweden, Denemarken, Noorwegen bestaat de theorieom onbekende redenen niet meer.

1991: De opleiding tot oefentherapeut Mensendieck bestaat nog in Nederland.In Noorwegen is het een onderdeel van de opleiding tot fysiotherapeut.Mensendieck therapeuten uit Nederland en Noorwegen hebben zichechter over de hele wereld verspreid. Vooral in de Verenigde Staten isMensendieck weer erg populair.

24


2. WERKWIJZE

2.1 DE VISIE VAN MENSENDIECK OP HOUDING EN BEWEGING

De norm van Mensendieck is dat tijdens een beweging de juiste opbouw van hetlichaam gehandhaafd blijft, waarbij onnodige spanningen worden vermeden, enwaarbij de belasting in de gewrichten goed blijft verdeeld.

Het bevorderen van het gewone functioneren van een patient vindt plaats op eenniveau dat de patient zelf kan en wil handhaven. Er wordt daarom gekeken naar deindividuele lichaamsopbouw en dit vormt het referentiekader voor de individueleaanpassing.

2.2 HOUDINGS/BEWEGINGSVERANDERING MET BEHULP VANMENSENDIECK

Allereerst moet er verschil worden gemaakt tussen de methode Mensendieck, debewegingsleer en de oefentherapie Mensendieck. De eerste behelst de kern: hoe kanik iemand leren staan. De oefentherapie is meer pragmatisch: zorg dat iemandgezond staat.

De oefentherapeut wil een gedragsverandering verkrijgen. Deze gedragsveranderingwordt niet alleen verkregen met voorlichting. De mondelinge informatie wordtbijgestaan door de hulp van spiegels,het laten zien. Daarnaast moet een patientproberen zich bewust te worden van zijn motoriek,het laten voelen.

De therapeut zal de foute houding laten zien en de nieuwe uitleggen en laten zien..Daar de patient zich beter zal gaan voelen omdat de pijn vermindert (een zeerbelangrijk criterium voor een patient), zal bij de patient een gedragsveranderingworden verkregen.

Belangrijk is dat er thuis geoefend wordt. Om dit te bewerkstelligen doet detherapeut eerst samen met de patient de oefeningen. Daarbij worden dan ook deervaringen van de patient besproken om terugkoppeling te krijgen.

25

Omdat de patient alleen aan oefeningen niets heeft,moet hij ook tijdens zijndagelijkse leven,bewust bezig zijn. Hier vindt dan ook weer terugkoppeling plaats.Tevens volgen hier aanwijzigingen uit voor verbeteringen.

Het streven naar gedragsveranderingen is gebaseerd op een model dat streeft naarmeer automatiek en steeds minder cognitieve betrokkenheid.

am toepassing van het geleerde te verzekeren. In praktijk te brengen dus, zal eenpatient de mogelijkheid gegeven worden om oefeningen te doen ontleend aan zijndagelijkse bezigheden. Desnoods gaat de therapeut naar de werkplek.

Het succes van de therapie is echter pas verzekerd als het geleerde een gewoontewordt. Dit wordt bewerkstelligd door er vaak met de patient over te praten , en doorveel aan de patient te laten zien.

Een ander kernpunt is dat de gehele statiek wordt bekeken. De oorzaak van deklacht kan totaal ergens anders liggen dan waar de pijnplek zich bevindt. Men trachtdus werkelijk de oorzaak aan te pakken en niet de gevolgen. Dat dit werkt blijkt uitde resultaten die behaalt worden met de oefentherapie Mensendieck.

Daarnaast wordt er ook nog een onderscheid gemaakt tussen houding en beweging.Waar men vroeger alleen naar de houding keek, kijkt men tegenwoordig ook naar debeweging. Houding en beweging worden afzonderlijk behandeld.

Als laatste wat opmerkingen over Mensendieck en Cesar. De grote overeenkomstblijkt uit het feit dat ze dezelfde patientenpopulatie hebben. De verschillen zijn vrijklein en zijn eigenlijk aIleen in de details te ontdekken.

26


3. DE RESULTATEN VAN MENSENDIECK

In 1987 is er een onderzoek gehouden door de Nederlandse Vereniging vanOefentherapeuten Mensendieck naar de resultaten van de oefentherapieMensendieck. De resultaten van dat onderzoek zijn in 1988 bekend gemaakt. Ditonderzoek was het eerste, hoewel de oefentherapie al ruim 60 jaar in Nederlandtoegepast wordt. De probleemstelling luidde als voIgt: wat zijn de demografische,verwijs-, klacht-, en behandelingskenmerken van de Mensendieck patientenpopulatiebinnen de eerstelijns gezondheidszorg en wat vinden de therapeuten en debehandelde patienten van de oefentherapie. Aan het onderzoek werd meegewerktdoor 35 oefentherapeuten en 1129 patienten. Er was sprake van een tweetrapssteekproef (Swanborn 1981). Uit het onderzoek kwam naar voren dat bij 75-80 % vande patienten de klachten verdwenen of verminderd waren, ook langere tijd na debehandeling. Het percentage van 75-80 is vrij hoog in vergelijking met andere delenvan de gezondheidszorg. Voor oefentherapie Cesar zijn de resultaten ongeveerhetzelfde.

27

Ocfentherapie Mensendieck

4. ONDERZOEK NAAR DE THERAPIE MENSENDIECK

Er is geen onderzoekscentrum waar de oefentherapie Mensendieck verder onderzochten ontwikkeld wordt. De methode Mensendieck (zeU kijken naar je houding, zelf jespieren voelen en van daar uit zelf corrigeren) ligt vast. Deze wordt niet meervernieuwd. WeI wordt de oefentherapie verder ontwikkeld. Dit gebeurt voornamelijkdoor de oefentherapeuten zelf, die aan de hand van hun eigen ervaringen nieuweideeen aandragen. Aangezien de opleidng tot oefentherapeut Mensendieck inAmsterdam valt onder het hoger beroeps onderwijs, is daar geen wetenschappelijkonderzoek zoals men dat op de universiteiten kent. Hiermee kan ook verklaardworden dat er weinig wetenschappelijke publicaties zijn. Omdat er aUeen inNederland en Noorwegen een opleiding Mensendieck is zijn er ook vrijwel geenpublicaties in internationale tijdschriften.

In het derde leerjaar van de opleiding tot therapeut worden door de studentenprojecten gedaan die verder inzicht in onder andere mechanische aspecten van deoefeningen moeten geven. Deze projecten worden samen met een functioneelanatoom en een biomechanicus gedaan.

Er is weI onderzoek naar de resultaten van de oefentherapie gedaan. Een van dieonderzoeken is hierboven al beschreven. Dat onderzoek had onder ondere als doelom een profielschets te krijgen van oefentherapie Mensendieck. Deze profielschets isnodig omdat oefentherapie Mensendieck evenals andere paramedische therapieen terdiscussie staat. De commissie Dekker (1987) die structuur en financiering van degezondheidszorg onderzocht sprak van autonome en onbeheersbare groei. Sommigedisciplines zuUen in de toekomst weUicht niet meer opgenomen worden in debasisziektekostenverzekering. De profielschets moet aangeven hoezeer oefentherapieMensendieck gewaardeerd wordt door de patienten. Ook bij andere instituten wordenzulke onderzoeken gedaan onder andere bij NIVEL I, SWEF 2en ICIDH 3.

1

2

3

Nederlands Instituut Voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg

International Classification of Impairments, Dissabilities and Handicaps

29


5. MTA ASPECTEN VAN MENSENDIECK

Wetenschappelijke Aspecten

De opleiding tot oefentherapeut Mensendieck valt onder het hoger beraepsonderwijs.Daar wordt geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de oefentherapie.

Economische Aspecten

Tijdens de behandeling wordt er door de oefentherapeut veel rekening gehouden methet beroep van de patient. Want juist in de werksituatie waar soms hoge belastingenzijn moet de patient zich een goede houding aanleren.

Er werken in Nederland tussen de 600 en 700 oefentherapeuten Mensendieck. Erstuderen per jaar ongeveer 60-65 studenten af aan de opleiding. De oefentherapeutenwerken meestal in een eigen praktijk, soms in een ziekenhuis of in een revalidatiecentrum. In een praktijk komen er 60 patienten per week voor een behandeling van35 minuten. Het aanbod van patienten is grater dan de capaciteit. Er bestaan dan ookwachtlijsten.

Ethische Aspecten

Er worden geen medicijnen gebruikt, ook geen patient onvriendelijke apparaten.AIleen twee spiegels en een behandeltafel.

Wettelijke Aspecten

Sinds 1974 zit Mensendieck in het ziekenfonds.

31

*

*

*

*


LITERATUURLIJST

Mensendieck your posture and your pains.Ellen B. Lagerwerf & Karen A. Perlroth

Balm, F.K. de Lange, drs. C.l.Een inventariserend onderzoek naar de patientenpopulatiebinnen de eerstelijnsgezondheidszorg.

Balm, F.K. Gijsbers, E.K.W.Oefentherapie-Mensendieck en oefentherapie Cesar: het be'invloeden vanhoudings- en bewegingsgewoonten bij pijn.

Boekje BEROEPSBEELD

33


MEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT & ERGONOMIE 1991

thema: houding en beweging

onderwerp: oefentherapie Mensendieck

interview met dhr. M.F.K. BalmFloris Versterstraat 5 2-hoog1058 JL AMSTERDAM020 - 5487243 (Vrije Universiteit Amsterdam)docent Mensendieck

gehouden op woensdag 1 mei 1991 14.00 uur te Eindhoven, doorOtwin Gunther Marcel de longDe Streep 28 Morsestraat 355632 WJ EINDHOVEN 5621 AL EINDHOVEN040 - 421902 040 - 457751

SUGGESTIES:

* Artikel: oefentherapie Mensendieck en oefentherapie Cesar: het beinvloedenvan houdingsen bewegingsgewoonten bij pijn. door drs. M.F.K. Balm en E.K.W.Gijsbers.

* Verkenning: Mensendieck your posture and your pains. door Ellen B. Lagerwerf &Karen A. Perlroth.

* Inhoudelijke informatie:Mensendieck oefentherapie werd opgesteld door Bess Mensendieck. De therapie isgegrondvest op een gezondheidkundig doel en is experimenteel door ervaringbepaald. Er is dus niet gewerkt met een model; wat tegenwoordig meestal weIgebruikt wordt. Het enige wetenschappelijk onderzoek gebeurt door de derdejaarsmet behulp van een functioneel anatoom en een biomechanicus de houding enbewegingsoefeningen doorrrekenen.

35

De therapie heeft als kernpunt de gedragsanalyse. Er wordt een onderscheid gemaakttussen houding en beweging. Bij de houding kijkt men vooral naar de staande- en dezittende houding. Bij heweging wordt meer pragmatisch gekeken: hoe reikt iemand,hoe gaat iemand door zijn knieen, hoe werkt hij met de schouder enz.Bij oefentherapie Mensendieck kijkt men niet aIleen naar de pijnplek maar naar dehele statiek, want de stand van een gewricht kan weI goed zijn, maar de spierspanningfout. De reden hiervoor kan van velerlei aard zijn. Vandaar dat het dan ook eenverbale therapie is. De patient wordt individueel behandeld, men legt uit waarom isbeter is.

Men kent de methode Mensendieck en de oefentherapie Mensendieck. De eerstebehelst de kern: hoe kan ik iemand leren staan; de oefentherapie het pragmatische:zorg dat iemand gezond staat.Naast oefentherapie Mensendieck zijn er nog meer therapieen. Zoals de bewegingstherapie van fysiotherapie, die vroeger tegenhanger was van de oefentherapieMensendieck, de Alexander therapie, die vanuit de psychologie werkt. De meestverwante therapie is de oefentherapie Cesar, uit de oefentherapie Mensendieckontstaan.Oefentherapie Cesar en oefentherapie Mensendieck wisselen uit, er zijn geenduidelijke verschillen. Zij gaan beide over houding en beweging, hebben dezelfdekinematica en biomechanica als grondslag en vers~hillen slechts in accenten.Rond 1930 bestond er een Mensendieckliga waarbij Nederland, Duitsland, Amerikaen Noorwegen waren aangesloten. Nu is er slechts een opleiding voor oefentherapieMensendieck in Nederland en een deel van de fysiotherapie opleiding in Noorwegenbehandeld de oefentherapie Mensendieck. In Nederland zijn duizend gediplomeerdeMensendieck oefentherapeuten. Er zijn achthonderd therapeuten lid van de NVOMen zeshonderd werken als oefentherapeut Mensendieck.

36

Oefcntherapie Mensendieck

MEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT & ERGONOMIE 1991

THEMA: hOUDING EN BEWEGING

Groep 4 : Otwin Gunther en Marcel de long

Onderwerp: Oefentherapie Mensendieck

Interview met mevr. Geertsen oefentherapeute Mensendieck

woensdag 24 april 1991 19.30 Veldhoven

Hoort oefentherapie Mensendieck bij fysiotherapie?

.. Oefentherapie Mensendieck is zeker geen onderdeel van de fysiotherpie.

Oefentherapie is maar een klein onderdeel van fysiotherapie. en die oefentherapie is

anders dan oefentherapie Mensendieck. Bovendien zijn de opleidingen tot

fysiotherapeut en oefentherapeut Mensendieck gescheiden. De opleiding

fysiotherapeut duun 4 jaar en die tot oefentherapeut Mensendieck 3 jaar. beide

behoren tot het HBO. Fysiotherapie besteedt veel aandacht aan het verhelpen van

klachten met massage en medische apparatuur. Mensendieck bekijkt niet alleen de

plaats waar de klachten zijn. maar bekijkt het hele lichaam. Uiteindelijk doel van

oefentherapie Mensendieck is dat de klachten verdwijnen of minimaal zijn bij de

gegeven omstandigheden (beroep). Een tweede streven is dat de gewrichten zo

gelijkmatig mogelijk belast worden. Oit wordt bij elke patient individueel bekeken,

orodat niet iedereen dezelfde houding heeft.

Wat zijn de verschillen en overeenkomsten met oefentherapie Cesar?

.. Marie Cesar was opgeleid als lerares Mensendieck. maar wilde met haar eigen

ideeen oefemherapie Mensendieck aanpassen. Dit werd niet toegestaan en Marie

Cesar besloot haar eigen therapie te gaan omwikkelen. GroOlste verschil tussen M en

C is de manier waarop de correcties op de houding en bewegingen aangeleerd

worden. M probeert de patient elk moment te laten bedenken wat hij voelt en aan de

hand daarvan moet hij by. zijn houding aanpassen. C leert de houding aan door

middel van oefeningen. De patient moet zich die houding gewoon maken met veleoefeningen.

37

Hoe wordt de relatie houding-beweging bekeken bij oefentherapie Mensendieck?.. Er is altijd een integrale kijk op houding en beweging, maar dit wi! niet zeggen dat

er in oefeningen niet apart gekeken kan worden naar houding en beweging. Vaak zijn

de klachten ook niet te splitsen in houding en heweging. Altijd wordt het geheelbekeken.

Bij oefentherapie Mensendieck is er sprake van een leerproces, hoe gaat dat precies?.. Er zijn veel mensen met rugklachten , vaak spannen zij bepaalde spieren te veel.Aan iemand met die klachten vraag ik of hij voelt dat hij zijn spieren zo vaak spant.En ik probeer met oefeningen te leren die spieren te ontspannen. Tijdens het samenuitvoeren van die oefeningen vraag ik wat hij voelt. Zelf moet hij er op letten dat hijde spieren aIleen spant als dat nodig is. Die patient leert zo zichzelf te corrigeren. Bij

elke oefening leg ik uit waarom juist die oefening nuttig is. Bij de volgende

behandeling vraag ik de patient te verteIlen hoe het gegaan is en of hij al

verbeteringen merkt. Oefeningen worden altijd geleidelijk opgevoerd in zwaartebijvoorbeeld eerst liggend daarna zittend, staand, lopend en tenslotte in de

werkhouding.

Wie komen er bij u voor behandelingen?

.. Mijn werk is op te splitsen in twee delen. Preventief en curatief. De eerste groep

bestaat vooral uit kinderen die door de schoolarts verwezen worden, maar ookmensen die vinden dat ze een verkeerde houding hebben zonder dat er klachten zijn.Het grootste deel van mijn werk bestaat echter uit curatief handelen. Deze patientenworden door de huisarts verwezen als die vindt dat by. de houding niet goed is. Of alser na behandeling door de fysiotherapeut nog klachten zijn. Ik heb patienten uit aIleleeftijds- en bevolkingsgroepen. Niet alleen mensen met fysiek zwaar werk, maar ook

mensen met een kantoorbaan. Per week komen er in mijn praktijk 60 patienten voor

een behandeling van 35 minuten.

Hoe zijn de resuItaten?.. Bij een kortgeleden gehouden onderzoek onder (voormalige) patienten bleek 80 %tevreden te zijn. Bij de rneesten waren de klachten verdwenen of enorm verminderd.

Zulke resultaten zijn uitzonderlijk goed in vergelijking met andere delen van de

gezondheidszorg.

38


Hoe is de geschiedenis van oefentherapie Mensendieck in Nederland?.. Sinds de jaren dertig zijn er al lerarenfleraressen Mensendieck. Vanaf 1974 valt detherapie onder het ziekenfonds. Er is maar 1 opleidingsinstituut namelijk inAmsterdam met 75 leerlingen per jaar. Oefentherapie Mensendieck is in Nederland

niet zo bekend. Toen ik hier mijn praktijk vestigde heb ik de huisartsen in Veldhoven

bezocht om uit te leggen wat ik doe en welke patienten naar mij verwezen kunnenworden. De meeste huisartsen hadden weI van Mensendieck gehoord maar wisten

niet precies wat het was, omdat er gewoon geen oefentherapiew Mensendieck was inVeldhoven. De meesten reageerden enthousiast. Er zijn ongeveer 700

oefentherapeuten Mensendieck in Nederland. Sommige werken in ziekenhuizen maar

de meesten hebben een eigen praktijk.

Bestaat er een oefentherapie Mensendieck in het buitenland?.. In Duitsland (grondlegster Mensendieck was van geboorte Duitse) en in Amerika(zij trouwde met een Amerikaan en woonde daar) heeft oefentherapie MensendieckweI bestaan maar bestaat het niet meer. Verder hoort het in Zweden (dhr. balm zei

Noorwegen, een vergissing misschien? mdj) bij de opieiding tot fysiotherapeut. Verderwordt het niet gebruikt. Helaas.

39

Houding en Beweging

gezien vanuit Cesar

Giovanni HenssenYvonne VossenAd Goijaerts

303435273170304293

Met dank aan: Mevr. Van HelsdingenMej. Gijsbers

41

Houding en Beweging gezien vanuit Cesar

VOORWOORD

In het kader van een gecombineerde MTA-Ergonomie verkenning van het onderwerp

Houding & Beweging hebben wij ons verdiept in de zienswijze die de Oefentherapie

Cesar hier op na houdt. Na de opdracht ontvangen te hebben zijn we ons gaan

inlezen in het onderwerp. Het eerste artikel (Zie literatuurlijst) dat we gelezen

hebben is geschreven door Drs. M.F. Balm en E.K.W. Gijsbers. Laatstgenoemde was

de eerste kennisdrager die wij voor een interview benaderden. Mej. Gijsbers is

gediplomeerd oefentherapeute Cesar en studeert thans bewegingswetenschappen aan

de Y.U. te Amsterdam. Onze andere kennisdrager was Mevr. van Helsdingen. Zij is

adjunct-directrice van het opieidingsinstitlillt Oefentherapie Cesar en geeft daar ook

les. Zij is ook uiteraard oefentherapellte Cesar en heeft een eigen praktijk inDoetinchem.

Onze vragen gingen over de volgende onderwerpen:

* De Cesar therapie/theorie in het algemeen* Yerschillen met andere therapie-vormen en Mensendieck

* Suggesties voor eventueJe onderzoeksgebieden ook met betrekking tot de

biomechanica

Meer details over deze interviews zijn te vinden in de memo's die als bijlage aan dit

verslag zijn toegevoegd. De verkregen mondeJinge en schriftelijke informatie hebben

wij ge'integreerd en vervolgens gepresenteerd op het minisymposium van 14 mei 1991.

Onze presentatie op het minisymposillm en de hier op volgende discussie hebben als

basis gediend voor dit verslag.

43

Houding en Bcweging gezien vanuit Cesar

INHOUDSOPGAVE

1 CESAR THERAPIE/THEORIE IN HET ALGEMEEN 47

1.1 Wat is Cesar 47

1.2 Historie 47

1.3 De theorie achter Cesar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

1.4 Werkwijze 50

1.5 Motorisch leerproces 52

1.6 Resultaten 53

2 VERSCHILLEN MET ANDERE THERAPIE-VORMEN EN

MENSENDIECK 55

2.1 Verschillen met andere therapie-vormen 55

2.2 Verschillen met Mensendieck 56

3 SUGGESTIES VOOR ONDERZOEKSGEBIEDEN,OOK MET

BETREKKING TOT DE BIOMECHANICA 57

LITERATUURLIJST 59

BIJLAGE 1 Memo 1 61

BIJLAGE 2 Memo 2 65

45

*


1 CESAR THERAPIE/THEORIE IN HET ALGEMEEN

1.1 Wat is Cesar

De Oefentherapie Cesar is het afleren van fouten in het dagelijkse bewegen en het

aanleren van een beter bewegingspatroon.

Het doe1 hiervan is het voorkomen, verminderen, opheffen en/of het compenseren

van ziektes,stoornissen en/of handicaps, die verband houden met het steun- en

bewegingsapparaat en de functioneel daarbij betrokken organen. Het voorkomen van

klachten kan als voigt worden onderverdeeld:

* primaire preventie: Een klacht proberen te voorkomen met behulp van het

aanleren van een goede houding en beweging.

secundaire preventie: Het voorkomen dat een klacht terug komt.

1.2 Historie

De naam Cesar is ontleend aan Marie Cesar, die leefde van 1894-1975. Zij startte na

haar opleiding Mensendieck een eigen opleiding in Utrecht (1937) onder de naam

'Opleiding bewegingsleer Mensendieck-Cesar' omdat Mevr. Cesar het met een paar

punten van de Mensendieck therapie niet eens was. Later werd op verzoek van de

Nederlandse Mensendieck Bond het 'Mensendieck' hieruit geschrapt.

47

1.3 De theorie achter Cesar

Het menselijk bewegen kan vanuit zeer veel verschillende hoeken benaderd worden.

KUnst

~beroec/arbeld. .

hU\pITllddele~

lherapie

-_-~Ologie

*

fig. 1 De verschiflende disciplines van wamuit men naar de /louding en beweging van de

mens kan kijken. f1/

Ieder gebied verklaart het bewegen en de houding anders. Mevr. Cesar vroeg zich af

wat de beste manier van bewegen is en of er een zekere wetmatigheid te vinden is,

zoals in andere wetenschappen. Hieruit vloeiden een paar lIitgangspunten voort:

* Menselijk bewegen gaat gepaard met een zekere orde van wetmatigheid.

Oit uitgangspllnt leidt tot de zogenaamde NORM, die Cesar hanteert en de

zogenaamde bewegingsprincipes.

De mens heeft weI aanleg om tot een zekere motorische ontwikkeling te

komen maar hoeft deze niet altijd optimaal te ontplooien.

Dit uitgangspunt leidt tot de WERKWIJZE, de wijze waarop de

oefentherapeut te werk gaaL

48

*

*


De Cesar therapie hanteert een norm. Wat doet de Cesartherapeut nu met de norm

in de praktijk?:

* Situatie van een bepaalde aard beoordelen.

bv. Constateren dat iemand een verkeerde houding heeft.

Maatregelen opstellen aan de hand van de situatie.

bv. Een set oefeningen hedenken.

Het effect van de ge nomen maatregelen toetsen.

by. Na een paar behandelingen kijken in hoeverre de oefeningen nut

hebben gehad.

De Cesartherapie berust als het ware op twee methodische pijlers:

* De werkwijze: Hoe leert men iemand iets aan.

* Uitvoering van de beweging: Wat leert men iemand aan.

De NORM die Cesar hanteert is onder te verdelen in de norm voor de werkwijze en

de norm voor de uitvoering van de beweging.

Yoor de werkwijze stelt Cesar een aantal didactische regels als norm. Deze zullen

verderop bij de werkwijze aan de orde komen.

Yoor de uitvoering van de beweging stelt Cesar een ideaal als norm. Deze norm is

vijftig jaar geleden door Mevr. Cesar opgesteld. Zij heschrijft een optimaal houdings

en bewegingspatroon waarbij een efficient spiergebruik plaats vindt. De norm is

anatomisch, fysiologisch en een beetje biomechanisch (er was toen immers nog niet

zoveel bekend over de hiomechanica) doordacht en uitgewerkt. Destijds heeft Mevr.

Cesar aIle bewegingen en houdingen vastgelegd op foto's en tegenwoordig staan ze

ook op videobanden. Deze norm van toen is nog steeds dezelfde, hoewel hij aan de

hand van onderzoek aan de opleiding nog wat is hijgeschaafd en uitgebreid.

De norm kan worden uitgewerkt in een zes-tal bewegingsprincipes:

1 Het totaliteits principe: Dit wil zeggen dat elke beweging is in te zien als een

ge"integreerd geheel van deelbewegingen.

2 Het principe \'an de vasle en toegevend vaste punten: Om een beweging

doeltreffend en wnder bijbewegingen lIit te voeren moeten bepaalde delen van

het lichaam vast gehollden worden (vast punt) of beheerst meebewogen

worden (toegevend vast punt).

by. Bij het naar voren heffen van de arm diem het sleutelbeen vast

gehouden te worden (vast punt) om bijhewegingen te voorkomen.

49

*

3 Principe van ef1icj(~nt spiergebruik: De spiercn moeten in juiste maten

aangespannen of ofltspannen worden.

by. typiste met opgetrokken schouders verricht onnodig (nek)spierwerk.

4 Het bewegingsritme: De bewegingen van verschillende lichaamsdelen moeten

vloeiend in elkaar overgaan.

5 Het centraliseren van bewegingen: Bewegingen als bukken en draaien dienen

centraal, bij de romp in gezet te worden en niet bij de periferie.

bv. Torsie diem via de romp te gebeuren en niet via de knieen en/of

enkels.

6 Paraatheid: Elke houding diem zo te zijn dat daar van uit direct aetie

ondernomen kan worden.

ConcJusie

Deze zes bewegingsprineipes zijn concrete aanwijzingen voor het llitvoeren van de

bewegingen.

1.4 Werkwijze

Voordat de Cesartherapeut een client kan behandelen moet deze door een huisarts

naar de therapellt verwezen zijn. De arts zou hierbij een diagnose moeten steBen,

hetgeen een oefentherapeut zelf niet mag doen volgens de wet. Het probleem is

echter dat deze diagnoses vaak erg vaag zijn.

bv. De diagnose van een arts ZOll kunnen zijn: De patient heeft lumbago. Dit

betekent echter niets meer dan pijn in de lage rug. De Cesartherapeut heeft

hier niet veel aan en moet voor zich zelf een meer uitgebreide diagnose

stellen.

De vraag is dan wat er aan houding en beweging gecorrigeerd dient te worden. Er

zijn veel verschillende oorzaken en tlus ook oplossingen mogelijk. De taak van de

oefentherapeut is om de juiste oplossing te vinden aan de hand van de norm. Hieruit

voIgt dan een behandelingsplan waarhij men als voigt te werk gaat:

* In het begin worden slechts kleine deelbewegingen geoefend.

* Daarna worden de deelbewegingen llitgebreid tot completere bewegingen (bv.

bukken).

Tenslotte worden deze ingepast in complexe bewegingen met ais doel de

completere bewegingen tot gewoonte te maken, ze moeten worden uitgevoerd

zonder er hij na te denken;

50

Houding en Bewegillg gezien vanuit Cesar

**

**

*

*

Deze bewegingsoefeningen worden aan de hand van didactische regels voor de

oefentherapeut uitgevoerd:

* Het uitleggen van de oefening en aangeven wat het doel van de oefening is.

* De patient motiveren om de oefeningen te doen. Hierbij spelen ook

stimulerende en belemmerende factoren, die later nog genoemd zullen

worden, een grote rol.

Een goed voorbeeld geven.

Wijzen op goede en foute houdingen en bewegingen tijdens de oefening.

Benutten van een spiegel als informatie-bron.

Patient leren aIle informatie te integreren. De verschillende informatiebronnen

komen zo meteen oak nog aan de orde.

Letten op de ademhaling van de patient tijdens de oefeningen.Beoordelen hoe vaak een bepaalde oefening herhaald moet worden.

De patient moet voor de behandeling open staan. Hij moet begrijpen waartoe een

bepaalde oefening dient. Daarbij moet hij ze ook nog willen en kunnen doen.

Uiteindelijk moet hij er naar streven om de handelingen tot gewoonte te maken.

Deze zes stappen hoeven elkaar niet altijd in chronologische vo!gorde op te volgen.

Ze worden vaak ge"integreerd gebruikt.

by. Het doen van een oefening kan het begrijpen en daardoor het willen

bevorderen.

Open staanl

Begrijpenl

WillenI

kunnenI

doen1

gewoonte

fig. 2 Zes .\1appen in de tlzerupie voor de patient f2f

De behandeling bestaat uit ongeveer 18 behandeJingen van 35 minuten.

Structureel is het aantal vrouweJ ijke patienten 2 a 3 keer zo groot als het aantalmannelijke patienten.

51

*

2

3

*

*

1.5 Motorisch leerproces

Een belangrijk deeJ in de therapeutische behandeling is het motorisch leerproces. Dit

is onder te verdelen in 3 fasen:

1 De cognitieve fase

Hierin staat het begrijpen van de oefeningen centraal op basis van instructie of

demonstratie.

De associatieve faseHier staat het samenvoegen van bewegingen centraal.

De autonome faseIn deze fase wordt het complex geheel geoefend tot de vaardigheid is

verworven en tot gewoonte is gemaakt.

Het is in ieder van deze fasen van belang dat de patient in staat moet zijn via

informatiebronnen te weten te komen of hij de bewegingen goed uitvoert. Deze

informatiebronnen kllnnen bij elke fase als voIgt zijn:

* auditief; denk hierbij aan instructies of uitleg.

* visueel; de belangrijkste informatiebron die hiervoor gebruikt wordt is de

spiegel.

sensorisch; hierbij wordt het voelen van spieren als informatiebron gebruikt.

Er zijn bij de ontwikkeJing van een bepaalde motoriek, factoren, die deze motorische

ontwikkeling zowel positief als negatief he"invloeden.

Belemmerende en stimlllerende factoren bij de ontwikkeling van de motoriek:

* Cultuur

Mode

Meubilair

Speelgoed

Sociale omgeving

Luxe

Vriendenkring

Fysieke omgeving

Lawaai

Hitte

LlIchtverontreiniging

Arbeidsomstandigheden

Deze lijst spreekt waarschijnlijk voor zich en is natuurlijk onllitpllttelijk.

52


1.6 Resultaten

De resultaten van de Cesar therapie zijn erg hoog (zie figuur 2). Uit een onderzoek

van Drs. M. Balm (1988) blijkt dat ongeveer 75% van de patienten vermindering van

de pijn ondervindt en/of tevreden is over de therapie. Dit resultaat ligt iets lager dan

dat van figuur 3 maar het ligt weI in de zelfde orde grootte.

~ 13 %: geJijkgebleven 87 % ziet de• 20 %: klachtvermindering IdKht ge-m19 %: sterb klachtvermindering deelteJijk tot• 4& %: klachtvrij geheel

verdwijnen

fig. 3 % Klachtvennindering [3]

53

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j

j54 j

j

j

j

jj

••

Houding en Bewcging gezien vanuit Cesar

2 VERSCHILLEN MET ANDERE THERAPIE VORMEN EN

MENSENDIECK

2.1 Verschillen mel andere therapie vormen

Als men de verschillen gaat bekijken lUssen Cesar & Mensendieck. Ergotherapie en

Fysiotherapie kan men Cesar en Mensendieck onder een hoedje scharen (die zijn qua

therapie nagenoeg gelijk) en verder het volgende zeggen:

• Cesar en Mensendieck zijn voor het ontwikkelen, herwinnen van algemenevaardigheden.Ergotherapie is yoor het ontwikkelen, herwinnen van specifieke vaardigheden.

Fysiotherapie is voor het herwinnen van meer of minder verIoren gegane

functies.

Samenwerking tussen deze therapieen is heel goed denkbaar. Samenwerking tussen

Cesar en Menseodieck is minder goed denkbaar vanwege hun sterk overeenkomend

karakter en omdat ze nagenoeg dezelfde patientenkring hebben. De samenwerking

tussen deze twee en de fysiolherapie en de ergotherapie is wei goed denkbaar omdat

deze elkaar kunnen aanvullen.

by. Als de fysiotherapeut een letsel behandeld heef! dan kan de Cesar- of

Mensendiecktherapeut voorkomen dat het letsel terugkeert.

55

2.2 Verschillen Cesar en Mensendieck

De Cesartherapie en de Mensendiecktherapie lijken erg veel op elkaar. De volgende

verschillen hebben wij kunnen ontdekken (figuur 4)

Aard van deoefeningen

Methodiek

CESAR

· Dynamisch· Economisch

spiergebruik• Grotere

deelbewegingen

· Gewoonte-vorming

• NORM• Goede houding

1Goed spiergevoel

MENSENDIECK

• Statisch• Geen economisch

spjergebruik• Kleinere

deelbewegingen

- geen gewoomevorming

- Geen norm· Goed spiergevoet

1Goede houding

fig. 4 De voornaamste vel:Klzillen tussen Cesar en Mensendieck

De tijd die Mensendieck gebruikt voor het aanleren van kleinere deelbewegingen

gebruikt Cesar voor de gewoontevorming. Cesar begint al bij grotere deelbewegingen

dan Mensendieck dat doet en besteedt die tijd daarna ergens anders voor.

De Cesartherapie ontwikkelt een goed spiergevoeJ via het aanleren van een goedehouding, terwijl de Mensendiecktherapie een goede houding ontwikkelt via een goed

spiergevoel.

56


3 SUGGESTIES VOOR ONDERZOEKSGEBIEDEN

De behoefte aan wetenschappelijk onderzoek binnen de Cesartherapie bestaat al

jaren. Een therapellt moet kllnnen onderbollwen waarmee hij mee bezig is om zich

als therapeut te kllnnen profileren. Oit is nodig om tot een grotere acceptatie van de

oefentherapie te komen binnen de medische kringen.

Binnen het opJeidingsinstituut Cesar is men zelf wei begonnen met een stap-voor-stap

aanpak voor kwantitatief veJdonderzoek.

Oat er binnen de Cesartherapie nog vee! onderzoeksgebieden open Jiggen blijkt al uit

het volgende eenvolldige voorbeeld.

Een opmerkelijk gegeven hetreft de 'ronde romphlliging', een bukbeweging

heschreven volgens de norm van Cesar. Volgens een hiomechanisch macromodel, het

20SSPP model van Chaffin, is de gewrichtsbelasting bij deze buiging ontzettend hoog

[Vink 1991]. Toch wordt deze hlliging in de oefeningen van de Cesartherapeut

toegepast en dit leitlt tot goede resllltaten bij de patie,nten.

Oit heeft ons aan het denken gezet.

Alleen het bovengenoemde hiomechanische macromodel is waarschijnlijk niet

voldoende om de normbewegingen te toetsen. Het Chaffin model heschrijft een

statische situatie waarin het menselijk lichaam als een tweedimensionaal

stangenmechanisme wordt voorgesteld. De ronde rompbuiging is echter een

dynamisch geheel. Verder wordt er in het model geen rekening gehouden met het

verschil tussen hOlldings- en bewegingsspieren en met de krachtdoorleiding bij pezen

en spieren.

Vit het voorgaande concl11deren wij dar voor het biomechanisch onderbouwen van de

normbewegingen uitgebreidere modellen nodig zijn die een driedirnensionale

dynarnische situatie kllnnen beschrijven.

57

*

*

Hiermee komen we tot de volgende suggesties voor onderzoek:

* Ontwikkeling van verbeterde uitgebreidere biomechanische macromodellen.

* Onderzoeken welke aspecten naast de biomechanica in acht genomen moeten

worden om de CesarNORM wetenschappelijk te kunnen toetsen. Er moet

namelijk gelct worden op de vele verschillende oogpllnten vanuit de vele

verschillendc disciplines (figllur ]).

Gaan kijken of de CesarNORM ook werkelijk de ideale houding en beweging

beschrijft.

Wetenschappelijk onderzoek verrichten naar de resultaten van de

Cesartherapie. De onderzoeken tot nll toe op dit gebied zijn erg

onwetenschappe Iij k.

58

Houding l:n Bl:wl:ging gezien vanuil Cesar

LITERATUURLIJST

[1] Drs.H.CHasper

"50 jaar hewegingsleer Cesar." (september 19~7)

[2] Drs.M.F.K.Balm en E.K.W.Gijsbers

artikel: "Oefentherapie Mensendieck en oefentherapie Cesar: het belnvloeden

van houdingsen bewegingsgewoonten bij pijn."(februari 1991)

Zal gepubliceerd worden in het Pijninformatoriumo

[3] DrsoH.CHasper,Drs.B. YJansen,W.L.Lievaart-van Capelle

brochure: "Cesar en rugklachten" (julli 1990)

[4] Drs.HoCHasper

artikel: "Verschillen tussen oefentherapieen."

uit: Het hlad van oefentherapeuten Cesar. (juli 1985)

[5] Marie Cesar

"De hewegingsleer Cesar." (1968)

[6] Dr.P.Vink

artikel: "Gewrichtshelasting tijdens de ronde romphuiging volgens een

biomechanisch model."

uit: Het blad oefentherapie Cesar. (februari 1991)

59


MEMO over het interview op 29 april 1991 met Esther Gijsbers (Justus van

Effenstraat 9-S01lS, UTRECHT, tel. 030-341(45), oefentherapeute Cesar en thans

studente bewegingswetenschappen aan de V.U. Amsterdam. Het interview is mede

naar aanleiding van haar nog niet gepllbliceerde artikel "Oefentherapie Mensendieck

en oefentherapie Cesar: het be'invloeden van houdingsen bewegingsgewoonten bij

pijn".

Interview afgenomen door de WMT-studenten:

Giovanni Henssen (Roostenlaan 136,5644 GJ EINDHOVEN, tel. 040-122042)

Yvonne Vossen (Aalsterweg 38,5615 CG EINDHOVEN, tel. 040-121634)

Ad Goijaerts (Julianastraat 45, 5616 AH EINDHOVEN, tel. 040-451869).

1.

2.

3.

4.

*

Doel van interview

Vanuit een gecombineerde MTA en Ergonomie opdracht wilden wij een

algemeen beeld krijgen van hOllding en heweging bekeken vanuit het oogpunt

van de oefentherapie Cesar en eventuele verschillen hierin ontdekken

vergeleken met de oefentherapie Mensendieck.

De Cesar-methode is een gereedschap bij de oefentherapie. De methode

bestaat lIit een pakket oefeningen waarmee iemand een beter

bewegingspatroon aangeleerd kan worden.

De Norm

De Cesar-bewegingsleer heeft een norm waarin de ideale houding en beweging

van de mens is vastgelegd. Tijdens de hehandeling streeft de oefentherapeut

ernaar om de patient zoveel mogelijk aan dit ideaaJ te laten voldoen. Per

individu wordt bekeken in hoeverre dit ideaal-beeld benaderd kan worden.

Het doeI van een oefentherapie luidt:

Het voorkomen, verminderen, opheffen en/of compenseren van ziekten,

stoornissen, beperkingen en/of handicaps, die verband houden met het steun

en bewegingsapparaat, en de functioneel daarbij betrokken organen en

regelsystemen.

Het voorkomen / preventie van klachten is onder te verdelen in:

Primaire preventie: voorkomt het ontstaan van klachten door het aanleren van

een goede hOllding en beweging. (Er vindt dus therapie plaats lOnder dat er bij

de desbetreffende personen klachten zijn.)

61

*

*

5.

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

Secundaire preventie: voorkomt het terugkomen van een klacht.

Er is ook nog tertiaire preventie.

De 6 stappen in een oefentherapeutische behandeling, volgens het nog niet

geplaatste artikel:

Open staan voor de behandeling.

Begrijpen dat de behandeling nodig is om de klacht te doen verminderen.

Willen meewerken aan de oefentherapie.

Kunnen meewerken aan de oefentherapie. Beperkende factoren kunnen zijn:

tijd, pijn of een gebrek in de lichamelijke beweeglijkheid.

Doen van oefeningen tijdens en naast de therapie en het geleerde toepassen in

dagelijkse bewegingen.

Gewoontevorming van het aangeleerde.

Deze volgorde is niet echt chronologisch. De stappen hangen erg met elkaar

samen. Als men iets kan en heeft leren doen vergroot dat meestal het begrip

en de wil om door te gaan.

Aile bovengenoemde stappen staan onder invloed van beperkende en

stimulerende factoren vanuit de sociale omgeving van de patient.

6. Diagnose

De verwijzende arts moet een diagnose stellen maar die is vaak erg vaag. Een

patient heeft bijvoorbeeld pijn in de onder-rug(lumbago). Wat moet er aan

houding en/of beweging nu gecorrigeerd worden? Er zijn veel verschillende

oorzaken en dus ook oplossingen mogelijk. De taak van de oefentherapeut is

om de juiste oorzaak en oplossing te vinden.

7. Verschillen tussen Cesar en Mensendieck aan de ene kant en Fysiotherapie

aan de andere kant.

7.1 Ben fysiotherapeut houdt zich ook bezig met letsels en beschadigingen en

probeert die te 'repareren'.

7.2 Ben fysiotherapeut kan vaak niet naar het geheel kijken omdat hij heel lokaal

bezig is met zijn therapie. Cesar en Mensendieck blijven kijken naar het totale

bewegingspatroon.

62

Houding t:n Bcwcging gezien vanuit Cesar

7.3 Er is waarschijnlijk een goede salllenwerking Illogelijk tussen fysiotherapie en

Cesar & Menscndicck. Uijvoorheelu: Je kunt jc spieren laten ontspannen door

middel van een massage bij een fysiotherapeut om vervolgens pijnloos de

Cesar-oefeningen te kunnen volgen om te zorgen dat de spieren niet weer zo

vast komen te zitten. Of als een fysiotherapeut een letsel heeft behandeld kan

de mensendiecker een beter bewegingspatroon aanleren om een volgend letsel

op die plaats te voorkomen.

8. Verschillen tussen Mensendieck en Cesar.

De therapieen verschillen weI qua methode maar in de praktijk is de patient

benadering zeer overeenkomstig.

Mensendieck heeft:

kleinere deelbewegingen

goede spier-gevoel ontwikkeling

minder tijd dan Cesar door de twee bovengenoemde punten. Cesar gebruikt

deze tijd om verder te gaan in de gewoonte-vorming

het gewoonte-maken bellOort niet tot de oefenlllethode Mensendieck

behandelt mintier jonge kinderen, Cesar houdt zich meer bezig met

sensormotorie k

maakt geen gebruik van een norm zoals Cesar dat doet.

9.

***

Een algemene Cesar-behandeling

Eerst wordt bekeken hoe de patient beweegt. Daarna wordt vastgesteld welke

spierkracht, beweeglijkheid en dergelijke er ontbreekt en aan de hand hiervan

wordt een behandelingsplan opgesteld:

Kleine deelbewegingen oefenen.

Deelbewegingen uithreiden tot grotere bewegingstotalen (bukken, zitten).

Dagelijkse bewegingen uithreiden tot complexe bewegingen zodat ze op den

duur een automatisme worden.

Soms gaat de therapeut ook mee naar de werkplek om de situatie daar te

observeren en te verbeteren.

63

10.

***

11.

12.

Wetenschappelijk bewijs

Het goede effect van de oefentherapie is nog steeds niet wetenschappelijkaangetoond. Ondanks dat de resllitaten erg hoog zijn (75% van de patienten

ondervindt vermindering van de pijn en/of is tevreden over de therapie) is

wetenschappelijk onderzoek tach gewenst, en we) am de volgende redenen:

Je kunt onderbollwen waar je als therapellt mee bezig bent.

Je kunt je daardoor als oefentherapellt profileren.

Er komt dan een grotere acceptatie van de oefentherapie in de medische

kringen.

Sllggestie voor onderzoekontwikkelingen

Aantonen dat de Cesar norm ook werkelijk de ideale houding en beweging

beschrijft. Bijvoorbeeld vanllit de biomechanica.

Extra verkregen schriftelijke informatie

Tijdschrift "Cesar oefentherapie" jaargang 90; nr 1,3,4 en jaargang 91; nr 1

Folder: Cesar en rugklachten.

50 jaar bewegingsleer Cesar.

64

Houding en Bcwcging gezicn vanuil Cesar

MEMO over het interview met meVL van Helsdingen, adjunct-directrice van van

opleidingsinstituut Cesar (Postbus 42, 3734 ZG DEN DOLDER, adres: Hertenlaan

38a, tel. 030-287692) en oefentherapeute Cesar (praktijk, tel. 08340-42881).

Interview afgenomen door de WMT-studenten aan de TV Eindhoven:

Giovanni Henssen (Roostenlaan 136, 5644 GJ EINDHOVEN, tel. 040-122042)

Yvonne Vossen (Aalsterweg 3~, 5615 CG EINDHOVEN, tel. 040-121634)

Ad Goijaerts (Julianastraat 45,5616 AH EINDHOVEN, tel 040-451869).

1. Doel van het interview

Vanuit een gecombineerde MTA en Ergonomie opdracht wilden wij een

algemeen beeld krijgen van houding en beweging bekeken vanuit het oogpunt

van de oefentherapie Cesar en eventllele verschillen hierin ontdekken met de

oefentherapie Mensendieck.

2. De Norm

Cesartherapie is gebaseerd op een norm. Deze norm is door mevrouw Cesar

ruim 50 jaar geleden opgesteld. Zij beschrijft een optimaal houdingsen

bewegingspatroon, waarbij een economisch spiergebruik plaatsvindt (dit

resliiteert o.a. in een goede doorbloeding van de spieren).

De norm is anatomisch en fysiologisch doordacht en uitgewerkt. De norm van

nu is dezelfde als die van vroeger, echter aan de hand van onderzoek dat o.a.

op de opleiding plaatsvond is de lIitvoering hiervan hier en daar wat uitgebreid

en bijgeschaafd.

Naar deze norm heeft nog geen lIitgebreid wetenschappelijk onderzoek

plaatsgevonden.

3. Cesar-methodiek

De Cesar-methode werkt altijd met oefeningen en bewegingen die oplopen

van:

-eenvolldig tot moeilijk

-enkelvolldig tot samengesteld

-simpel tot complex

Complexe bewegingen hebben als doel deelbewegingen tot gewoonte te

maken.

Verder houdt de methode zjch altijd aan de volgende zes bewegingsprincipes:

3.1 Het totaliteitsprincipe

3.2 Het principe van de vaste en toegevende vaste punten

65

3.3 Het principe van efficient or economisch spiergebruik

3.4 Het bewegingsritme

3.5 Het centraliseren van bewegingen

3.6 Paraatheid

De toepassing van de methode in de praktijk is individu afhankelijk en wordt

ook zeker bepaald door de omstandigheden waarin de patient verkeert. Van

patient tot patient moet bekeken worden wat de mogelijkheden zijn.

4. Wie kunnen er geholpen worden

Patienten kunnen aIleen hehandeld worden aan een probleem binnen het

gebied van Cesar als de patient daadwerkelijk mee wil werken. Hij moet

gemotiveerd zijn om zelr iets aan zijn eigen lichaam te willen doen.

5. Biomechanica

In de tijd van het ontstaan van de Cesar-norm was er nog maar weinig bekend

over de biomechanica. In hoeverre aile hewegingen en houdingen van die

norm dan ook biomechanisch verantwoord zijn is nog niet bekend. De

hamvraag is echter of met de biomechanica de Cesar-norm wei te toetsen is.

Bv.: Biomechanisch is aangetoond dat de ronde-rompbuiging

niet goed is. Maar de patienten hebben er wei baat bij. Dit

houdt in dat je waarschijnlijk met de hiomechanica alleen

niet kunt aantonen of een beweging wei of niet goed is. Er

zullen meer aspekten in overweging genomen moeten

worden.

6. Verschillen tussen Mensendieck en Cesar

Mensendieck is:

-statisch/niet ritmisch

-niet economisch in spiergebruik

Verder maakt Mensendieck gedurende de hele therapie gehruik van twee

spiegels, terwijl Cesar er slcchts een gebruikt waarhij ook nog een eigen

lichaamsgevoel en -hesef ontwikkelcl wordt waardoor na verloop van tijd geen

spiegel meer noclig is.

Completer staat het in het gekregen artikel(zie punt 9).

66

Houuing en Bcwcging gczien vanuit Cesar

7. Suggestie voor onderzoekontwikkeling

Onderzocht zou kunnen worden welke aspekten naast de biomechanica in acht

genomen moeten worden om de Cesar norm in aile houdingen en bewegingen

die zij voorstaat wetenschappelijk te bevestigen. Vanllit de

bewegingswetenschappen zal by. gezocht kllnnen worden naar hyaten in en

verbeteringen aan de Cesar norm.

8. Videofilm

Voorafgaande aan het gesprek hebben wij drie videofilms bekeken over:

-Cesar, algemene informatie

-Cesar in bedrijf

-Cesar en sport

Uit deze films kwam o.a. het volgende naar voren:

-Cesartherapie is het afleren van [outen in het dagelijks bewegen en het

aanleren van een beter bewegingspatroon.

-De Cesartherapie baseert zich op de norm opgesteld door Marie Cesar. Aan

ue hand van deze norm kan de therapeut zicn waar fouten gel1laakt worden.

-Tegenwoordig wordt Cesar steeds meer aktief in het bedrijfsleven en de

sportwereld door het toepassen van zowel primaire als secllndaire preventie.

9. Extra verkregen schriftelijke informatie

-Artikel "Verschillen tussen oefentherapieen" verschenen in juli 85 in het blad

van de vereniging Bewegingsleer Cesar, Beroepsvereniging van

oefentherapeuten Cesar.

67

De benadering van de

fysiotherapie

op houding en beweging

Syrie van der Schuit 313329Ruud Verhoeve 269700Jack van Hoof 271144

69

De benadering van de fysiotherapie op houding en beweging

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD 73

1 FYSIOTHERAPIE 751.1 Een beroepsomschrijving 751.2 De begrippen houding en beweging 751.3 De behandelingsmethode 751.4 Beroepsethiek 76

2 ONDERZOEK BETREFFENDE DE FYSIOTHERAPIE 772.1 Inleiding 772.2 Effect-onderzoek 772.3 Fundamenteel onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

3 MOGELlJKHEDEN VOOR WMT 793.1 Inleiding 793.2 Onderzoek naar meetinstrumenten 793.3 Biomechanica 80

4 CONCLUSIES 81

LITERATUURLIJST 83

BIJLAGE 1 Memo 1 85

BIJLAGE 2 Memo 2 88

71


VOORWOORD

Dit rapport is gemaakt als onderdeel van de MTA-verkenning voor WMT-studenten.Wij hadden als opdracht de verkenning van de zienswijze van fysiotherapie ophouding en beweging.

We zijn begonnen met het lezen van wat algemene literatuur over fysiotherapie.Daarna hebben we een tweetal kennisdragers geinterviewd (beiden warenfysiotherapellt). Naar aanleiding van deze twee interviews zijn wij op zoek gegaannaar de ons aangeraden literatllllf. We zijn daarbij het Nederlands Tijdschrift voorFysiotherapie op het spoor gekomen, waarin veel relevante informatie voor ons tevinden was.

Met behulp van deze artikelen ell de informatie van onze kennisdragers hebben weeen korte voordracht samengesteld voor het minisymposillm van 14 mei 1991.Deze informatie was tevens het uitgangspllnt van dit eindverslag.Er is al met al vee! tijd in gaan zitten, maar het was naar onze mening leuk enleerzaam.

73


1. FYSIOTHERAPIE

1.1 EEN BEROEPSOMSCHRIJVING

Fysiotherapeut is een paramedisch beroep. Naast de fysiotherapeuten die werkzaamzijn in een vrijgevestigde praktijk vind je ook fysiotherapeuten bij bijvoorbeeldsportverenigingen, bedrijven, in de basisgezondheidszorg en in het buitengewoononderwijs.

Een korte omschrijving van de fysiotherapie luidt als voIgt" Fysiotherapie omvat hetmet behulp van behandelmethoden als massagetechnieken, bewegingstechnieken enfysiotechnische middelen, gericht be"invloeden, op basis van een positieveintermenselijke relatie, van een in zijn functioneren belemmerde medemens". Hierbijis het lichamelijke facet van zijn belemmerd zijn het primaire aangdjpingspunt.Fysiotherapie is een wijze van hegeleiden in de zin van voorzorg (preventie), zorg ennazorg. "[ 1]

1.2 DE BEGRIPPEN HOlfDING EN BEWEGING

Een belangrijk deel van de fysiotherapie houdt zich bezig met het bewegendfunctioneren van de mens. Oit bewegend functioneren kan helemmerd worden doorklachten die ontstaan zijn door een verkeerde houding en/of beweging. Het isdaarom van belang om te weten hoe een fysiotherapeut deze begrippen definieert.

Er bestaan binnen de fysiotherapie verschillende definities voor het begrip houding.Een van die definities stelt dat houding wordt verkregen als een beweging isstopgezet. Het is echter niet statisch er zijn krachten nodig om een bepaalde houdingvast te houden [2]. Een andere, ons inziens goede en algemene definitie, omschrijfthouding als de psycho-socio-fysische verschijningsvorm van de mens [3]. Hiermeewordt bedoeld dat de geestelijke toestand van de mens en zijn omgeving zijn houdingmede bepalen.

1.3 DE BEHANDELINGSMETHODE

Meer dan 90 % van de klachten waarmee patienten bij de fysiotherapeut komenbetreft het bewegingsapparaat. Meer dan de helft van deze klachten heeft betrekkingop de rug en de schouderstreek. [4,5]De fysiotherapeut krijgt zijn patienten doorverwezen via een geneeskundige, in demeeste gevallen is dit de huisarts.

75

Om tot een keuze van behandeidoelen en behandeIwijze te komen zal defysiotherapeut trachten informatie te vergaren over de aandoening [1,4]. Zijninformatie kan hij halen uit de doorverwijzing van de geneeskundige, uit een gesprekmet de patient zelf over zijn klachten en eventuele achtergronden, en uit een eigenfysiotherapeutisch onderzoek waarbij het (Iichamelijk) functioneren van de patientwordt beoordeeid. Met de patient worden dan doelstel1ingen voor de behandelingbepaald. Deze worden vertaaid in een behandeiplan. Het resultaat wordt gedurendede behandeling beoordeeld; telkens ais de patient naar de fysiotherapeut komt vindter een gesprek plaats over de gemaakte vorderingen.

Bij de uitvoering van het behandelplan wordt gebruik gemaakt van de middelen diede fysiotherapeut ter beschikking staan. Deze middelen omvatten bewegingstherapie,massagetherapie en fysische therapieen zoals het gebruik van bijvoorbeeld thermisch,elektrische en chemische middelen. De fysiotherapellt maakt zijn keuze uit een ofmeer van deze middelen om tot een optimale behandeling te komen. Debehandelingsmethode is dus sterk afhankelijk van de kennis, ervaring en het inzichtvan de fysiotherapellt. De De methode is natuurlijk ook afhankelijk van de oorzaakvan de klacht.

Een belangrijke factor voor een goed resultaat van het behandelingsprogramma is demotivatie van de patient, zijn Ieervermogen en zijn belastbaarheid.

1.4 BEROEPSETHIEK

Fysiotherapeuten behoren tot een groep hutpverleners, die de ethische aspecten vanhun beroepsuitoefening heeft vastgelegd. De "Beroepsethiek voor de fysiotherapeut"uitgevaardigd door het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, is ongetwijfeldeen goed voorbeeld van een beroepsethiek. Daar staat in, dat het tot de beroepsplichtvan de fysiotherapellt behoort om zijn patienten -indien gewenst en mogelijk- tebegeleiden bij hun p.ogingen de fllndamentele problemen van het Ieven te verwerken.Dat is een moeilijke opgave, die enige bezinning noodzakelijk maakt [6].

76


2. ONDERZOEK BETREFFENDE DE FYSIOTHERAPIE

2.1 INLEIDING

In de fysiotherapie is effect-onderzoek de meest voorkomende onderzoeksvorm. Naastdeze vorm van onderzoek vindt er ook nog fundamenteeJ onderzoek en onderzoeknaar de kwaliteit van meetinstrumenten plaats. We zuBen deze drie vormen vanonderzoek een voor een bespreken. Hierbij zullen we de meeste aandacht aan effectonderzoek besteden omdat deze vorm van onderzoek lOals gezegd het meestvoorkomt.

2.2 EFFECT-ONUERZOEK

Bij effect-onderzoek wordt onderzocht of een hepaalde fysiotherapeutischehehandeling of een cOlllbinatie van fysiotherapeutische hehandelingen effect heeft bijhet verheJpen van een klacht. Men werkt hij effect-onderzoek met een aantal groepenvan proefpersonen. Er is meestal een experimentele groep en een of meer controlegroepen. De experimentele groep krijgt, eventueel naast een standaard-behandeling,de behandeling waar onderzoek naar wordt gepleegd. De controle-groepen krijgenaileen de standaard-behandeling of eventueel daarnaast nog een andere behandelingdan wei een placebo. Na het experiment gaat men na of er statistisch significanteverschillen tussen de groepen zijn.[7]

Effect-onderzoek moet aan een aantal eisen voldoen. Deze eisen worden hieronderopgesomd [7]:

* Het moet een fysiotherapeutische hehandelings- en/of toepassings-vorm betreffen.* Het moet bij levende mensen gebeuren.* Onderzoek moet door de auteur zeIt' gedaan zijn. (Dit wanneer het een artikel vaneen effect-onderzoek betreft.)* Case studies (praktijk bijdragen Illoeten ook worden meegenomen, daar deze een

fysiotherapeutisch effect weer kunnen geven.)

Er zijn drie ontwerp vormen van effect-onderzoek. Deze zijn [7]:

* Pre-experimenteel design* Quasi-experimenteel design* True-experimenteel design

77

Om de kwaliteit van een effect-onderzoek te bepalen heeft men een evaluatie-lijstopgesteld. Deze bestaat uit vier criteria [7]:* Criteria ten aanzien van therapie-variabelen* Criteria ten aanzien van patient-variabelen* Criteria ten aanzien van methodologie-variabelen* Obbens criteria

Ieder onderzoek van echt hoge kwaliteit moet generaliseerbaar zijn. Daarvoor moethet aan een aantal eisen voldoen [7]. Het blijkt erg moeilijk te zijn om een effectonderzoek zo goed lIit te voeren dat de resllltaten generaliseerbaar zijn. Het komtzelfs regelmatig voor dat er aileen al aan de betrouwbaarheid van de resultaten kanworden getwijfeld. Bij het omJerzoek naar de effectiviteit van tractie bij lagerugklachten bijvoorbeeld blijkt de validiteit van de onderzoeks-opzet veelal gebrekkig[8,9]. Ondanks dit onderzoek blijkt dan ook dat de effecten van tractie terbehandeling van lage rugklachten nog niet overtuigend is aangetoond.

2.3 FUNDAMENTEEL ONDERZOEK

De kennis binnen de fysiotherapie is nog veelal van empirische aard. Men weet weIdat een behandeling of een combinatie van hehandelingen werkt, maar men weet niethoe en waarom deze werkt. Er bestaan ook nog teveel therapie-vormen voorbepaalde indicaties. Om een eind te maken aan deze onduidelijkheden, isfundamenteel onderzoek nodig. Het fundamentele onderzoek zou het beste inacademische ziekenhllizen plaats kunnen vinden, omdat daar al een universitaireinfrastructuur aanwezig is. Om een "kweekvijver" voor universitaire onderzoekersfysiotherapie te kllnnen vormen ZOli het zeker ook goed zijn wanneer er eenuniversitaire afstudeerrichting fysiotherapie kwam [5].

Men kan zich hij het fllndamenteel onderzoek betel' niet richten op bepaaldespecifieke behandelingen, maar op de onderliggende, aJgemeen geJdendemechanismen. Conclusie is dus dat er op het gehied van de fysiotherapie op hetmoment nog te weinig fllndamenteel onderzoek plaatsvindt. (Hoewel er tegenwoordigal iets meer aandacht aan wordt besteedt).

Zowel bij het effecten fllndamenteel onderzoek is het van belang dat mennauwkeurig kan meten. Metingen in de fysiotherapie zijn vaak gericht op:

* Mate van flexie van het gewricht.* Mate van huidige pijn.* Vermogen om hewegingen llit te voeren (Iopen, tillen, etc.).

De fysiotherapellt voert deze metingen llit door: het handmatig testen van hetfunctioneren van spieren en gewrichten, een gesprek en observeren van een patient.Het is duidelijk dat deze manier van meten erg suhjectief is.

78

Dc hcnadcring van dc fysiolhcrapic op houding en beweging

3. MOGELIJKHEDEN VOOR WMT

3.1 INLEIDING

In dit hoofdstuk hebben we gekeken naar de onderzoeksgebieden waaraan WMT-ershun steentje bij kunnell dragen. Omdat zij zowel technische als medische kennishebben, hebben ze een voorsprong op onderzoekers met aileen technische of aIleenmedische kennis.

3.2 ONDERZOEK NAAR MEETINSTRUMENTEN

Op het gebied van het ontwikkelen en ontwerpen van betrouwbare en nauwkeurigemeetinstrumenten, die in de praktijk gebruikt kunnen worden voor het beoordelenvan de functie van spieren en gewrichten liggen grote mogelijkheden vom WMTstudenten [10]. Men moet hierbij vooral aandacht besteden aan:

- ontwikkelen of samenstellen van apparatulir- opstellen van een verantwoord en gestandaardiseerd meetprotocol.

Er wordt de laatste tijll steeds meer onderzoek verrricht op dit gebied, maar er is nogveel te doen.

De huidige meetmethodes kan men onderscheidell in technische en rating principes[11]. Het technische principe wordt daarbij opgesplitst in (electro-) mechanisch enoptisch. Bij het (electro-) mechanisch principe wordt lIitgegaan van instrumenten(vaak in direct contact met de proefpersoon), welke lengte, hoek en tijd meten.

Wanneer film- en/of videocamera's gehrllikt worden om houdings- enbewegingsaspecten vast te leggen, al dan niet in combinatie met computerapparatuuren -programmatllur, is er sprake van het optisch principe.Bij het rating-principe geldt, dat in principe aileen "pen en papier" nodig zijn. In depraktijk blijkt echter dat steeds vaker gebruik wordt gemaakt van geautomatiseerdedataverwerking. Bij het rating-principe maakt men gebruik van eenobservatiemethode (bijv.QWAS [[ I]), die gebruikt wordt om de verschillende(werk)houdingell ill kaan te hrengcn.

79

Een nadeel van de huidige meetmethodes is dat de werkelijke belasting in spieren engewrichten nergens nauwkeurig gemeten wordt.De te ontwikkelen meetinstrumenten moeten aan de volgende eisen [10] voldoen:

* Validiteit:Meet je werkelijk wat je wilt meten? Voorbeeld:bij het uitvoeren van een bewegi ng gebruik je bepaalde spieren, maar is despierkrachl een valide maat voor het vermogen om een bepaalde beweginguit tevoe re n '?

* Betrouwbaarheid:Is de meetwaarde reproduceerbaar? Voorbeeld:voor het meten van pijn gebrllikt men de AVAS [12]. H;ierbij geeft depatient zelf de mate van huidige pijn aan als punt op een lijnstuk, wat duserg onbetrollwbaar is.

* Bruikbaarheid:Is de methode geschikt voor het merendeel van de patienten?Geeft de methode voldoende inzicht in de te behandelen grootheden?Voorbeeld:Iedere patient is verschillend en bij het uitvoeren van verschillendebewegingen lreden er ook verschillende belastingen op in spieren engewrichten.

* Praktische hanteerbaarheid:Is de benodigde tijd vrij te maken?Is de methode ingewikkeld/kostbaar?Is de methode belastend voor de patient?

3.3 BIOMECHANICA

Ook zijn er mogelijkheden bij het onderzoek naar de onderliggende mechanismen vanbehandelingen, dus onderzoek naar hoe en waarom een behandeling werkt. Hierbijkan gebruikt gemaakt worden van de biomechanica voor:

- het meten van belasting en snelheid in gewrichten tijdens een beweging- een analyse van houding- het modelleren van houding en beweging.

80

Dc bcnadering van de fysiothcrapic op houding en bcweging

4. CONCLUSI E

Tijdens dit project IS het ons opgevallen dat er nallwelijks communicatie plaatsvindttussen de fysiotherapellt en de biomechaniclls, terwijl ze toch veel van elkaar zoudenkunnen leren. Betere communicatie zou kllnnen leiden tot meer punten vanfundamenteel onderzoek. De fysiotherapeut zou hierbij de probleemgebieden aankunnen geven, waarna de biomechanicus hierin onderzoek zou kunnen verrichten.Het is mede de taak van de WMT-ingenieur om deze communicatie-kloof teoverbruggen.

Een begin zou kunnen worden gemaakt door overleg en samenwerking tussen deopleiding fysiotherapie aan de Hogeschool Eindhoven en biomechanici op de TUEindhoven.

81

De benadcring van de fysiotherapie op houding en beweging

LITERATUUR

1. Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie:Beroepsomschrijving fysiotherapeut.Centraal bureau Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 1986.

2. S.van der Schuit (copie in de bijlage):MTA-verkenning mbt houding en beweging.Memo nay interview met dhr H.Vandenboorn d.d.1 mei 1991.

3. R.Verhoeve (copie in de bijlage):MTA-verkenning mbt houding en beweging.Memo nay interview met dhr M.van Gelder d.d.23 april 1991.

4. P.P.Groenewegen, J.J.Kerssens en E.Chr.Curfs:Fysiotherapie in de nederlandse gezondheidszorg.Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 99, p.022-032, 1989.

5. Dr. P.J.M.Helders:Fysiotherapie, een visie op de toekomst.Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 99, p.138-139, 1989.

6. Prof.dr. P.Sporken:Fysiotherapellt en beroepsethiek.Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 93, p.276-280, 1983.

7. V.E.M.Bakx, AH.Vossen en L.Avan Wijk:De kwaliteit van effect-onderzoek in het Nederlands Tijdschrift voorFysiotherapie: 1984 tim 1988.Nederlancls Tijdschrift voor Fysiotherapie, 101, p.68-75, 1991.

8. G.J.M.G.van der Heijden, L.M.Bouter, E.Terpstra-Lindeman enAH.M.Essers:Effectiviteit van tractie bij lage rllgklachten.Deel I: Tractietechnieken en werkingsmechanismen.Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 100, p.163-167, 1990

9. G.J.M.G.van c1er Heijden, L.M.Boliter, E.Terpstra-Lindeman enAH.M.Essers:Effectiviteit van tractie bij lage rugklachten.Deel 2: Patientgebonden onderzoek.Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 100, p.168-174, 1990

83

10. M.E.Roeoroeck, l.Harlaar en l.A.de Kreek:De ontwikkeling van valide functiemetingen een biomechanischebenadering. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 99, p.158-160,1989.

11. E.J.B.Veldboer, R.A.B.Oostendorp, G.P.J.Spenkelink enL.E.R.van der Stelt:Inventarisatie en beoordeling van methoden ter bepaling van de fysiekebelasting.Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 100, p.142-150, 1990

12. G.Aufdemkampe en O.G.Meyer:Meten en evalueren in de fysiotherapie.Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 99, p.143-148, 1989.

84


TU EindhovenBMGT/rv/rv/91.429/bVerhoeve, R.22 mei 1991

BIOMEDISCHE EN GEZONDHEIDSTECHNOLOGIE

MTA-verkenning m.b.t. houding en beweging.

Memo n.a.v. interview met dhr M. van Gelder d.d. 23 april 1991.

INLEIDING:

: Tinelstraat 10: 5654 LT Eindhoven: 040-525511: fysiotherapeut

TelFunctie

N.a.v. onze MTA-verkenning m.b.t. houding en beweging, waarin wij ons bezighoudenmet de benadering van de fysiotherapie op houding en beweging, hebben we dhr M.van Gelder gelnterviewd. Dhr van Gelder is fysiotherapeut en doet o.a. veel op hetgebied van de bewegingsanalyse van hardlopers. Hij adviseert over de relatie tussenvoeten en schoenen, waarbij met name adviezen worden gegeven over welke schoenen eventueel goed kllnnen zijn voor de betreffende sporter.Verdere gegevens van dhr van Gelder zijn:

Adres

BEKNOPTE INFORMATIE UIT HET GESPREK:

*fysiotherapie in het algemeen:Een mogelijke omschrijving van de fysiotherapie is: "Hulp aan mensen m.b.v. fysischemiddelen zoals: massage, oefentherapie en het geven van prikkels m.b.v. apparatuur."De fysiotherapie is in principe gericht op het bewegings-apparaat en het bestaat dusuit een aantal onderdelen. Deze zijn:

- Massage- Oefentherapie- Hoogfreqllente electrotherapie (U.K.G.)- Ultragelliid- Warmte- en kOllde-therapie- Laag- en midden-frequente electrotherapie- Lichttherapie

Bij de fysiotherapie ligt het accent op curatief (genezend) werken; preventie heeftook wei aandacht maar op dit gebied valt nog veel te verbeteren. (O.a. verbeteringvan arbeidsomstandigheden en preventie in de sport.)De meeste patienten van de fysiotherapeut komen via de hllisarts of specialist. het

85

doorverwijzen van de patienten moet ook via de huisarts gebeuren, want de fysiotherapeut is paramedicus.*Houding:Houding kan omschreven worden als de psycho-fysische verschijningsvorm van demens. Een goede houding bestaat niet, deze is voor elke persoon anders en dan ooknog op elk moment anders. Iedere persoon heeft dus een eigen houding waarbij dezezich het prettigst bij voelt.Een verkeerde hOllding uit zich vaak in klachten. Bij deze houdings-problemen speeltde relatie voeten - rug vaak een belangrijke rol.

*Oorzaken van klachten en hun invloed op behandelmethoden:Een van de belangrijkste veroorzakers van klachten is een verkeerde werkhouding.(Daarnaast komen psycho-somatische aandoeningen ook vaak voor.) Klachten oj.v.werkhouding kunnen verschillen van aard naarmate het type werk verschilt. Er zijnbijvoorbeeld verschillen tussen de meest voorkomende klachten bij staand en bijzittend werk. (Hoewel het bij heiden voornamelijk statische problemen betreft.)Het is voor de fysiotherapellt erg belangrijk te weten wat de oorzaak van een klachtis omdat deze vaak bepaalt welke behandeling het beste kan worden toegepast.Omdat deze oorzaak zo belangrijk is , wordt bij de hehandeJing van een patient eersteen gesprek gevoerd om klachten en de oorzaken daarvan te kunnen identificeren.Dan gaat men het macroscopisch beeld van de patient bekijken en daarna pas voIgteen behandeling en/of verwijzing naar de huisarts.

*Sport en training:Sport is in principe goed voor het bewegingsapparaat, maar de training en inspanningen moeten weI rllstig worden opgebouwd. (Denk aan opwarming.)Alleen intensieve krachttraining is meestal ook niet zo goed. Het is beter dan ookmeer aandacht aan lenigheid te besteden, want het is belangrijk dat mobiliteit enspierfunctie in evenwicht zijn. Als dit niet het geval is, kunnen er houdingsproblemenontstaan.

SUGGESTIES VOOR VERDERE INFORMATIE:

- Stichting Wetenschap en S<:holing FysiotherapiePosthlls 11613800 SD AmersfoortTel: 033-622980

- "Nederlands tijdschrift voor de fysiotherapie"

- Onderzoek betreffende relatie rugklachten en voeten (R.L.)"De functionele spitsvoet"Door: Sabine LenenBegeleid door: Dr. van Mechelen (Revalidatie-arts te Hoensbroek)

86


SUGGESTIES BETREFFENDE ONDERZOEK DOOR WMT/BMGT:

Nader onderzoek naar de oorzaken m.b.v. de biomechanica en biomechanische modeHen, waarbij de relatie tussen beperkte beweging in het bovenste sprong-gewrichten rugklachten gezocht wordt.

VOOR REACTIES OF INFORMATIE KUNT U ZICH WENDEN TOT:

R.SJ.M. VerhoeveSchootsestraat 745616 RE EindhovenTel: 040 516911

87

TU EindhovenBMGT/ss/ss/91.425V. d. Schuit, S.7 mei 1991

BIOMEDISCHE EN GEZONDHEIDSTECHNOLOGIE

MTA-verkenning mbt honding en beweging

Memo nay interview met dhr. H. Vandenboorn d.d. 1-5-1991

Inleiding:Nav onze MTA-verkenning mbt houding en beweging hielden we een interview metDhr. Vandenboom. Dhr. Vandenboom heeft fysiotherapie en bewegingswetenschappen gestudeerd en is thans werkzaam als docent medische vakken aan de Hogeschool Eindhoven en als fysiotherapeut op Blixembosch. Naast dit werk is hij bezigmet wetenschappelijk onderzoek voor fysiotherapie.

Beknopte informatie uit het gesprek:Voor een beroepsomschrijving van fysiotherapie. Volgens Dhr. Vandenboom moet defysiotherapeut zich bezighouden met therapie gebonden aspekten en preventieveaspekten. Onderzoeksmatig blijkt de preventie echter te falen. Dit komt volgens hemdoordat er in de opleiding onvoldoende aandacht aan wordt gegeven en doordat detherapietrouwheid van de patienten gering is.

Als omschrijving geeft hij: Houding krijg je als je beweging stopzet, houding is eenrustvolle beweging, het is niet statisch, er zijn krachten nodig om een bepaalde houding vast te houden.

De plaats van fysiotherapie mbt houding en beweging volgens Dhr. Vandenboom: Defysiotherapeut is opgeleid om bij aandoeningen aan het bewegingsapparaat de problemen proberen op te sporen en te verhelpen.

Het onderscheid tussen fysiotherapie en andere therapieen vindt Dhr. Vandenboommoeilijk aan te geven. Volgens hem is fysiotherapie breder, naast oefentherapiemaakt de fysiotherapie ook gebruik van fysische apparaten en massage. Tegenwoordigworden binnen de fysiotherapie ook inwendige orgaanproblemen aangepakt. Dit isvoomamelijk vanuit de praktijk tot stand gekomen en het lijdt volgens tot grensvervaging. Ook is er discussie of bijvoorbeeld acupunctuur toegepast mag worden binnende fysiotherapie.

Bij Dhr. Vandenboom is de hoofdmoot van de behandelijng gericht op lage rugklachten. De oorzaken zijn volgens hem vooral overbelasting, door verkeerde werkhouding of te weinig beweging, en slijtage. Soms komt de patient na de behandelingterug met klachten. Deze klachten kunnen komen door bijvoorbeeld een slechtebouw, gebrek aan therapietrouwheid of onvoldoende kennis van de werksituatie doorde fysiotherapeut. De behandeling van de patient wordt deels bepaald door de emsten de achtergrond van de klachten. Bij de behandeling hoort oak het geven van instrukties (bijv. tilinstrukties, zithouding).

88


Ergonomie en fysiotherapie hebben een groot raakvlak op het gebied van houding enbeweging. In de fysiotherapie liggen ook raakvlakken met de biomechanica, maardaar wordt volgens Dhr. vandenboom nauwelijks gebruik van gemaakt. Bijvoorbeeldbij het aanmeten van een prothese maakt men meer gebruik van ervaring dan van debiomechanica. In de opleiding tot fysiotherapeut wordt weI de nodige aandacht besteed aan functionele anatomie en kinesiologie, vooral op lokaal niveau. Ook de ethische aspekten worden volgens Dhr. Vandenboom in de opleiding voldoende belicht,de mens staat centraal in de fysiotherapie.

Volgens Dhr. Vandenboom wordt onderzoek naar houding en beweging voomamelijkgedaan op universiteiten, bij de faculteit bewegingswetenschappen. Bij de fysiotherapie wordt volgens hem vooral onderzoek gedaan naar behandelmethodes. Een rol indit onderzoek voor WMT kan bijvoorbeeld besaatn uit het meten van belasting ensnelheid bij het lopen of bijvoorbeeld de analyse van het staan, daar kan de fysiotherapeut wat aan hebben. De fysiotherapie kan de probleemgebieden aangeven.

Su~gesties voor verdere informatie:

Nederlands genootschap FysiotherapieCentraal Bureau FysiotherapiePostbus 248

3800 AE Amersfoorttel. 033-622400Scriptie:Ergonomie voor fysiotherape: een verantwoorde keuze?VU Amsterdam, augustus 1990Scriptie:Lage rugklachten: secundaire preventieVU Amsterdam 1986/87 (Hanneke Knibben)Reader ganganalyse. module houdingHogeschool Eindhoven

Voor reakties of informatie kunt u zich wenden tot

S. v.d. SchuitAcacialaan 12

5052 TL Goirletel. 013-345752

89

Lichamelijke Opvoeding

met betrekking tot

houding en beweging

Geert Diederen 313134Frank Gijssen 223208Eduard Spelier 272921

91

Lichamelijke opvoeding mbl Houding en Beweging

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING 95

1 EMPIRISCHE KENNIS 97

2 NORM ONDERZOEK 99

3 FUNDAMENTEEL ONDERZOEK 101

4 DE TAAK VAN DE WMT-ER 103

LITERATUURLIJST 105

BIJLAGE 1 Memo 1 107

BIJLAGE 2 Memo 2 108

BIJLAGE 3 MEMO 3 109

93

Lichamdijkc Opvocding mhl Houding en Bcwcging

INLEIDING

Een algemene doelstelling van Lichamelijke opvoeding (LO) die betrekking heeft ophet Houdings- en Bewegingsapparaat (HBA) is om klachten m.b.t. het HBA tevoorkomen, om het HBA zo te prepareren op een levenslang functioneren.Dat het voorkomen van deze klachten niet altijd lukt, blijkt uit het feit dat 70 a 80 %van de mensen in Nederland weI eens tot vaak last heeft van de rug. De overheidkeert jaarlijks ± 5 miljard gulden aan WAO-gelden uit aan mensen met rugklachten.

Wij richten ons in dit aspectenonderzoek speciaal op aspecten binnen de lessen LO,die hun invloed hehhen laten gelden, en nog steeds doen gelden, op het HBA vankinderen in de leeftijdsklasse van de lagere school tim de middelbare school. In ditkader waren Wlj ook ge'interesseerd in de indirecte gevolgen van de lessen LO op hetHBA in de latere levensfasen na het middelbare onderwijs.We zijn gaan kijken W(larop de lessen LO gestaafd zijn. De vraag is hierin waar mende kennis vandaan haalt om te komen tot een bepaalde opbouw van een les LO.

Om een ruimer heeld en tevens dieper inzicht te krijgen in deze hele materie, warenwij genoodzaakt om onze kennis, opgedaan door literatuuronderzoek, uit te breidenen aan te vullen door contact op te nemen met meerdere informatiedragers( drieinterviews + telefonische informatieoverdracht).

Naar aanleiding van de vergaarde kennis zijn we tot het volgende inzicht gekomen.De invulling van de lessen LO, en daarmee samengaand het effect op het HBA, IS

ontstaan door be"invloeding van drie stromingen, die hierin elk hun deel inbrengen:De eerste stroming vertegenwoordigt de kennis, verkregen uitervaring en inzicht, ofweI de empirische kennis. Deze stromillg zal in hoofdstuk 1worden beschreven.De tweede stroming werkt met resultaten, die bestaan uit (quasi) gekwantificeerde fysiologische aspecten die uit normonderzoek voortkomen, waarmee ze trachtde toestand en eventuele ontwikkeling van het HBA te beschrijven. Het normonderzoek wordt in hoofdstllk 2 beschreven.De derde stroming vertegenwoordigt de kennis die verkregen is uit fundamenteelonderzoek, en die ook zijn plaats(je) opeist binnen de invulling der lessen LO. Inhoofdstllk 3 worth het fundamenteel onderzoek verder uitgewerkt.

Deze stromingen kllnnen op de Illanier lOals in afb. 1 te zien is, gerelateerd worden.De empirische kennis was in het verleden de voornaamste bron voor het samenstellenvan de LO lessen. De tweede stroming doet vandaag de dag zijn intrede in de LOlessen en de verwachting is dat de derde stroming in de toekomst zijn invloed zalhebben.

N.B.: Vooral binncn dezc laatste stroming is een taak weggelegd voor de WMTer; Dit zal in hoofdstllk 4 van dit verslag worden behandeld.

95

... '.' .. ' . -.. - ... -......

Empirie Norm Fundamen-onderzoek teel

onderzoek

LO les"gisteren"

1

LO les"vandaag"

I1

LO les"morgen"

TaakWMT?

Fig. 1 Stroomschema lichamelijke opvoeding

96

Lichamdijkc Opvocding mbt Houding en Beweging

1. EMPIRISCH E KENN I S

De invloed van empirische kennis op de indeling van de lessen LO was vroegerallesbepalend en is nll nog steeds overheersend. In de opleiding van de leraar LOspeelt het vergaren van deze kennis dan ook een grote roI. In dit kader zijn tweevragen interessant:1. Waaruit bestaat de kennis van een leraar L.O.?2. Hoe wordt deze kennis toegepast?

Vorming empirische kennisIn de opleiding tot docent LO op de Academie voor Lichamelijke Opvoeding verwerftde student in de eerste twee jaren van de opleiding een gedegen fysiologische enanatomische kennis van het HBA. In de tweede fase van de studie ligt de nadrukmeer op praktische kennis. De fysiologischejanatomische kennis wordt dan uitgebreiddoor meer aspectmatig onderwijs. De descriptieve kennis wordt via lessen methodieken didactiek geconvergeerd naar het indelen van een leerplan. Voor biomechanica energonomie is sinds kort in de opleiding een plaats ingeruimd.

Invloed op toepassingEr zijn twee belangrijke aspecten die de toepassing van de empirische kennis, i.e. deinvulling van het leerplan, beYnvloeden. De doelstelling van de docent is de eerste.Hoe deze zijn kennis toegepast, en hoe hij zijn invloed op het HBA uitoefent, kanverschillen en is afhankelijk van de doelstelling van de docent. Zo zal een leerplangericht op conditievorming er anders uitzien dan dat gericht op plezier of techniekontwikkeling. Een ander belangrijk aspect is dat er vanuit wordt gegaan dat bij deleerlingen het HBA normaal ontwikkeld is en in het geval van een gestoord HBAdeze kinderen worden doorverwezen naar specialisten.

Toepassing empirische kennisDe empirische kennis, aanwezig bij de leraren LO uit zich dus in een lesprogrammagericht op plezier, prestatie enjof techniekontwikkeling. Volgens de empirici garanderen deze aspecten de volgende voor het HBA belangrijke ontwikkelingen: Plezier insport en spel zorgt voor verdere interesse in vergroting van de bewegingsactiviteit.Prestatie-gericht onderwijs zorgt voor ontwikkeling van conditie en spierkracht.Aandacht voor techniek betekent vergroting van vaardigheden en motorischeontwikkeling.

97I

Lich;Ullclijkc Opvocding mbt Houding cn Bewcging

2. NORM ONDERZOEK

Een tweede stroming. die nauw verhonden is met de empirische is de strorning vannormonderzoek. Normonderzoek houdt in dat men door het meten van bepaaldegrootheden fysiologisch aspecten van het HBA kan kwantificeren. Deze groothedenkan men bij een groot aantal mensen meten. en vandaar uit groepen mensen gaanvergelijken of normen gaan vaststellen. Normonderzoek komt van deze twee hetvaakste voor.

Empirische kennis kan moeilijk vastgelegd en overgedragen worden. Kwantificeringvan enkele aspecten van het HBA lijkt dan ook een uitbreiding van de beschikbarekennis.Vb. Door het aantal malen dat een persoon zijn henen kan heffen terwijl hij op de

grond Jigt te tellen krijgt men een indruk van de romp- en bovenbeenkracht. vanbelang voor het houdingsapparaat. Door bijvoorheeld te meten hoeveelmalen een jongen van 15 jaar dit in 3D seconden kan en dit te vergelijken metbijvoorheeld de gemiddelde score van 15 jarige jongens in Nederland hopen weeen indrllk van de rompkracht van die jongen Ie verkrijgen.

Resultaten van normonderzoekDe ontwikkeling van normonderzoek /Jeeft verschillende invloeden gehad op delessen LO.

Door het meten van aspecten van het HBA kan men tot een inzicht kornen in detoestand en ontwikkeling van het HBA. Door overeenkomstige aspecten bij veelmensen te meten kan men gemiddelden of normen opstellen. Om aspecten van hetHBA te meten zijn tests bedacht waarvan de resliitaten vergeleken kunnen wordenmet normen. Zo kan het aerobe vermogen. de maximale hoeveelheid opgenomen 02gemeten worden door mellsen een 12 minlltenloop. de Coopertest. te laten doen. Deafgelegde afstand kan worden vergelekell met normen om zo een idee van de conditievan de proefpersooll te verkrijgen. Uitgehreider is de MOPER-test. waarbij in eentiental tests uiteeillopende aspecten zoals kracht. lelligheid en lIit/Joudingsvermogenworden gemeten.

99

Een ander gevolg van normonderzoek is dat door aspecten te meten van tweegroepen die verschillend LO-Ies hebben gehad, er nauwkeuriger iets gezegd kanworden over de invloed van deze verschillen op het HBA. Zo is door Prof. Kemperde ontwikkeling van conditie en spierkracht van kinderen van 12-13 jaar uit een klasmet twee extra uren LO vergeleken met een referentie klas. Hieruit bleek dat deextra lessen LO geen meetbare fysiologisch/anatomische ontwikkeling van het HBAtot gevolg hadden. Oit resultaat, geen ontwikkeling van conditie en spierkracht t.g.v.extra oefening. is in tegenspraak met de opvattingen van de empirici. De volgendeconclusie kwam lIit <.lit onderzoek. Het HBA is niet gebaat bij intensievere trainingtijdens de LO-Iessen. Het is helangrijker om hij schoolkinderen de interesse voorsportheoefening aan te wakkeren door ze een gevarieerd lesprogramma aan te biedendat meer de nadrllk legt op spel dan op prestatie. Ook is het belangrijk am kinderenhet belang van sport, ook op latere leeftijd duidelijk te maken. Oit moet leiden toteen grotere neiging am oak na hun schooltijd meer aan sport te doen.

Problemen bij normonderzoekBij normonderzoek wordt er vanuit gcgaan dat men in veJdtests een fysiologischegrootheid kan meten. Dit is slechts ten dele waar. Zo werden veldtests , van bijvoorbeeld de statische armkracht, vergeleken met laboratoriumtests, waarin men veronderstelde de beoog<.le fysiologische aspecten goed te kunnen meten. De correlatie vande meeste van deze tests was echter hehoorlijk laag.

Een tweede groot probleem doet zich voor bij de toepassing van normen. De normendragen een nogal algemeen karakter. Oe toestand van het HBA is daarintegen sterkafhankelijk van geslacht, leeftijd, getraindheid enzovoorts. Oit is niet altijd in denormen opgenomen. Een hiermee verwant probleem met be trekking tot normen is de(vaak onbekende) voorgeschiedenis van van de groep waarop je je normen toepast.Normen voor een bepaalde oefening afkomstig uit metingen met groep getraindemensen zullen andel'S zijn dan die uit een ongetrainde groep.

100

Lichamclijkc opvocuing mol Houding en Beweging

3. FlfNDAMENTEEL ONDERZOEK

In het fundamenteel onderzoek worden net als in het normonderzoek aspecten vanhet HBA gekwantificeerd. Oit kwantificeren komt echter niet voort uit meetgegevensmaar uit modelvorming vanuit biomechanisch en fysiologisch-anatomisch onderzoek.Een voorbeeld om het verschil tussen norm onderzoek en fundamenteel onderzoekaan te tonen:Vb. In de MOPER-test wordt een indruk verkregen van de duurkracht van de

armspieren door de tijd te meten die iemand met gebogen armen aan eenrekstok kan blijven hangen. De verkregen resultaten worden vergeleken met detijd die andere mensen kunnen blijven hangen en zo gewaardeerd. Bij fundamenteel onderzoek zou een model van de spieren samen met een gemetenomvang van de spier en de spierstructuur kunnen leiden tot een voorspellingomtrent de te ontwikkelen kracht. Oit zou dan in combinatie met bijvoorbeeld hetlichaamsgewicht kunnen leiden tot een voorspelling van de "hangtijd".

Resultaten fundamenteel onderzoekDe conclusies uit fundamenteel onderzoek vulJen de empirische kennis op verschillende punten aan:Vit biomechanische modelvorming kunnen verschillende aspecten gefilterd worden.Zo werd uit dit soort onderzoek duidelijk dat bij een veel gebruikte oefening om debuikspieren te trainen de lage rug te zwaar belast werd. Bij deze oefening is het debedoeling om in liggende positie de romp omhoog te bewegen en met gestrektearmen naar de tenen te rei ken. Via mechanische modelvorming bleek dat bij dezeoefening de lage rug zwaar belast wordt. Een andere bUlkspier oefening is om deromp slechts enkele centimeters te verheffen en deze positie vast te houden. Bij dezeoefening wordt de rug veel minder belast.

Een ander onderzoek wees uit dat leraren LO door piekbelasting vaak rugklachtenkrijgen. Bij piekbelasting denken we aan bijvoorheeld een gedraaide romp, gestrektearmen gecombineerd met een hoge belasting. Zo'n piekbelasting uit zich vooral ineen te hoge belasting van de lage rug waardoor bij gymleraren vaak klachtenoptreden. Uit hiomechanische modelvorming kunnen onder verschillende belastingsituaties de kritische punten worden bepaald. Voor de lessen LO uit zich dit in eenmogelijke aanpassing van de oefeningen.

Een tweede punt is dat uit fysiologische/anatomische modelvorming weer anderresultaten te voorschijn komen. Zoals uit het voorbeeld van de hangtijd al bleek kandoor deze modelvorming een aanpassing van de normen optreden. Op deze manierwordt het algemene en niet-persoonlijke karakter van normen uit het normonderzoekomzeild. Een nadeel is echter dat de interpretatie van de meetgegevens lastigerwordt. Er moet namelijk niet aileen op leeftijd maar ook op spieromvang enzovoortsgelet worden.

101

Problemen bij fundamenteel onderzoekUit interviews bleek dat dit onderzoek slechts op bescheiden schaal wordt toegepast.De resultaten zijn echter veelbelovend en de omvang van dit onderzoek zal zekertoenemen.De problemen en ontwikkelingen in dit relatieve nieuwe vakgebied gaan natuurlijkhand in hand met de ontwikkelingen. Zowel de fysiologisch/anatomische als de biomechanische modelvorming zijn in ontwikkeling. Samenwerking tussen verschillendeonderzoeksrichtingen openen hierin nieuwe perspectieven.In het geval van biomechanisch fundamenteel onderzoek worden veel problemenondervonden in het verrichten van metingen om de modellen te kunnen valideren. Demogelijkheden om aan en in hel menselijk lichaam te meten zijn beperkt. Ontwikkelingen in de richting van optische apparatuur gekoppeld aan sterke computers ennieuwe krachtplateau's vergroten in dit opzicht de mogelijkheden.

102

Lichamclijke opvoeding mbt Houding en Beweging

4. DE TAAK VAN DE WMT-ER

Een WMT-er wordt opgeleid tot een multidisciplinaire onderzoeker met een sterkefundamentele mechanica en dynamica basis. Ook het gebied van de anatomie en defysiologie hoon hem niet vreemd te zijn. Het is dan ook te verwachten dat de WMTer in het onderzoek naar LO met betrekking tot het HBA het meeste in het fundamenteIe onderzoek in deze richting kan doen. Zijn taak zal dan vooral bestaan uit hetverbeteren van bestaande en het opstellen van nieuwe modellen voor het spierskeletsysteem en het verbeteren van bestaande en ontwikkeling van nieuwe meettechnieken.Ontwikkelingen in fundamenteel onderzoek en meettechniek kunnen dan weergebruikt worden voor uiteenlopende aspecten van de lesopbouw L.O.Omdat een WMT-er gebaat is bij interfacultaire en interuniversitaire cooperatie, lijktbevordering van de samenwerking in onderzoek tussen verschil1ende instellingen enfaculteiten ook een taak van de WMT afgestudeerde. Ook is hij als een van deweinigen in staat om kennis die in verschillende disciplines aanwezig is te combineren.

103

Lichamelijkc opvoeding mbt Houding en Beweging

LITERATUURLIj 81'

1 J.H.F. Bovendeerdt, M.J.E. Bermink, T. van Hijfte, l.W. Ritmeester, H.CG.Kemper, R. VerschuUfDe MOPER fitness test, een onderzoeksverslag

2. H.CG. KemperFysiologische achtergronden van lichamelijke opvoeding en sport

3. A. GielenSyllabus ergonomie en lichamelijke opvoeding

3a. A. GielenToevoeging aan syllabus ergonomie en lichamelijke opvoeding over pathologie

4. H.CG Kemper, R. VerschuurOther functions

5. H.CG. Kemper, J. Snel, R. Verschuur, L. Storm-van EssenTracking of Health and risk indicators of cardiovascular diseases from teenagerto adult: the Amsterdam groth and health study

6. H.CG. Kemper, R. VerschuurLongitudinal Study of coronary risk factors during adolescence and young adulthood: the Amsterdam growth and health study

7. H.CG. KemperUit lichamelijke opvoeding or. 13 jaargang 77: lichamelijke activiteit bij tienersen de rol van lichamelijke opvoeding op school

8. H.CG. KemperLongitudinal studies on the development of health and fitness ans the interactionwith physical activity of teenagers

9. T. Seroo, L. Storm-van Essen, H.CG. KemperDe voor-en achterwaartse kromming van de rug bij tieners

10. H. Knibbe, H.CG. KemperOver de rug van de lichamelijke opvoeding

11. H.CG. KemperUit een syllabus van de faculteit bewegingswetenschappen te Amsterdam:Chapter 17, Postu re

105

12. H.C.G. Kemper, R. Verschuur, K.G.A. Ras, J. Snel, P.G. Splinter,L.W.CTavecch ioBeoordeling van lesgeefgedrag van leraren lichamelijke opvoeding

13. H.C.G. KemperIntensivering van de belasting in de lichamelijke opvoeding

14. H.C.G. Kemper en de zijnenVerscheidene artikeJen over de invloed van extra lichamelijke opvoeding op delichamelijke en geestelijke groei en ontwikkeling van 12-en 13-jarige scholieren

15. H. StegemanNiet bij fitness aileen

106

Lichamclijkc opvocding mbt Houding en Beweging

BIJLAGE I

INTERVIEW MET DRS. AT. GIELEN

Dhr. Gielen is momenteel praktizerend arts voor manuele geneeskunde en docentanatomie aan de Academie voor Lichamelijke Opvoeding (AL.O.) en aan deRijksuniversiteit Utrecht.Dhr. Gielen heeft de AL.O. in Den Haag afgerond en medicijnen gestudeerd inUtrecht.

Aan de AL.O. worden de stlldenten opgeleid tot leraar Lichamelijke Opvoeding(L.O.) voor een lagere of middelbare school. Als sportleraar wordt men geacht overeen uitgebreide kennis van het Houdings- en Bewegingsapparaat (H.B.A.) te beschikken. In de opleiding aan de AL.O. wordt daaraan aandacht besteed door tijdens heteerste jaar van de studie de extremiteiten en tijdens het tweede jaar de romp enbiomechanica intensief te behandelen. In het derde en vierde jaar worden verschillende aspecten van het H.B.A. behandeld zoals stretchen en spiertraining. Ligt in heteerste en het tweede jaar de nadruk op descriptieve kennis, in het derde en vierdejaar wordt deze kennis toegepast. Omdat anatomisch gezien geen wezenlijk verschiltussen een volwassene en een kind bestaat, wordt er geen specifieke aandacht besteedaan groei en ontwikkeling. Vakken als didactiek en methodiek vertalen de opgedanekennis verder naar praktische zaken zoals oefeningen en de opzet van een leerplan.

De kennis van een sportleraar omtrent het H.B.A is dus breed te noemen en dewijze waarop hij zijn leerplan indeelt, en dus zijn invloed op de ontwikkeling van hetH.B.A van de scholier laat geleden, kan van verschillende factoren afhangen. Zo zaleen leerplan dat gericht is op conditie - vorming er anders uitzien dan een leerplandat techniek - ontwikkeling of plezier benadrllkt. Om verschillende redenen zal eensportleraar weinig gerichte actie ondernemen om het H.B.A van een scholier aan tepassen. Een van de voornaamste redenen is dat het H.B.A. van de meeste scholierengoed is en geen verbetering behoeft. Wil een leraar specifiek les gaan geven aanmensen met een gestoord H.B.A.. is er differentiering mogelijk via nascholing. Eentweede reden om geen gerichte aanclacht te schenken aan het H.B.A is het feit dat aldie gerichte aandacht, zeker bij jongere scholieren, een averechts effect kan hebben.De psychisch gemakkelijk be'invloedbaarheid van de kinderen is een verdere beperking voor de leraar. Voor een sportleraar geldt dat een zo divers rnogelijk programmaeen goede garantie geeft voor een normale ontwikkeling van het H.B.A .

Het belang van een goed ontwikkeld H.B.A is niet te onderschatten. De invloedervan is levenslang en de ontwikkeling wordt mede bepaald door L.O., bedrijven ensportverenigingen. Klachten over het H.B.A, met name rugklachten, kunnen ontstaandoor verkeerd gebruik en overbelasting. De invloed hierop van L.O. op de middelbare en lagere school is zeer moeilijk vast te stellen. Er geldt echter, dat als de kwaliteitvan de docent goed is, de kans op beschadiging van het H.B.A minimaal is.

107

BIJLAGE 2

INTERVIEW MET DHR. GLAUDEMANS, LERAAR L.O. AAN RET STRABRECHT COLLEGE TE GELDROP

Dhr. Glaudemans heeft zijn opleiding gevolgd aan de academie voor lichamelijkeopvoeding in Tilburg. In 1964 studeerde hij daar af. later deed hij nog een cursusmensendieck.Op de academie leerde hij weI hoe iemand moet lopen etcetera en de grote houdingsen bewegings afwijkingen kan hij weI zien. De specifieke probIemen op dit gebiedkwamen in het onderwijspakket niet voor. 'Dat is meer het terrein van de fysiotherapeuten', volgens Dhr. Glaudemans. Bij anatomie kwam houding en bewegingnauwelijks aan de orde en biomechanica zat toentertijd nog niet in het studiepakket.Het belangrijkste aspekt van zijn lessen vindt Dhr. Glaudemans het aanleren vanbepaalde basistechnieken het pJezier in het bewegen. 'Als je vijftig bent vraagt geenmens meer naar je punten voor frans maar weI of je de trap fatsoenlijk op kan.' aldusDhr. Glaudemans. ' Het is dus belangrijk dat ze na de verplichte gymlessen op schoolblijven bewegen, en dat probeer ik ze bij te brengen.'In de lessen let Dhr. Glaudemans niet specifiek op de houding van zijn leerlingen enhoe ze bewegen. 'De echte afwijkingen zien we natuurlijk weI. lemand met platvoetenof een scolioses pik je er toch we] uit en verwijs je door naar een specialist. Het komtook voor dat de ()Uders voor het jaar begint al naar mij toe komen om zoiets tevertellen. ' weet Dhr. Glaudemans te melden.Oefeningen om houding en beweging te verbeteren doet Dhr. Glaudemans weI doormiddel van stretch oefeningen. 'Ik probeer ze een bepaald stretch programmaaanleren door het elke les te herhalen. Het waarom en het nut van deze oefeningenvoor hun lichaam leg ik daarbij dan ook uit. Ik verwacht dan dat ze dat op eengegeven uit zichzelf doen en het later als ze van school af zijn ook blijven doen.'De belangrijkheid van houding en beweging staat voor Dhr. Glaudemans buiten kijf.Daarom vindt hij het ook vervelend om te constateren dat het met de houding en debeweging van de tegenwoordige jeugd slecht gesteld is. 'Ze hangen tegenwoordigmeer achter de televisie en videogames dan dat ze buiten aan het voetballen zijn. Ikzie dat dan ook heel duidelijk terug in mijn lessen.' vertelt Dhr. Glaudemans.Leeftijdsverschil en dan vooral de verschillen in volgroeidheid van het lichaam spelenniet zo'n grote rol in de lessen. Met betrekking tot leeftijd heeft Dhr. Glaudemansmeer problemen met het gedrag van de in de pubertijd komende leerlingen. 'Vooralde meisjes uit 4 HAVO zijn een ramp. Het lijkt wei of die niets meer kunnen.Jongens hebben daar absoluut geen last van en op het VWO doen de meisjes het ditopzicht ook een stuk beter. ' weet Dhr. Glaudemans te vertellen.verschillen in getraindheid zien de LO leraren heel makkelijk maar in hun lesprogramma wordt er geen specifieke aandacht aan gegeven.

Dhr. Glaudemans pa Strabrecht CollegeGrote Bos 25666 AZ Geldrop

108

Lichamclijke opvoeding mbt Houding en Beweging

BIJLAGE 3

INTERVIEW MET DHR. H.C.G. KEMPER

Het is moeilijk om een eenduidige definitie van "Houding & Beweging" te geven. Ditis te begrijpen als je bedenkt dat niemand tot nag toe exact kan aangeven wat deideale Houding en Beweging van een mens is. Maar waar je je wei mee bezig kunthouden, dat is om vanuit de gymnastiek die kenmerken eruit te pikken (b.v. uithoudingsvermogen, aerobe verbranding, enz.) waarvan je denkt dat ze nut hebben omonderzocht te worden.

Dhr. Kemper heeft in zijn eerste onderzoek dan ook onderzocht of extra gymnastiekvoor middelbare scholieren wei zin heeft. Uit dit onderzoek waren voor hem verrassende edoch tevens een beetje teleurstellende resllitaten gekomen. "Extra trainingleidt maar tot een zeer geringe toename van het uithoudingsvermogen.

Het volgende onderzoek dat de heer Kemper heeft uitgevoerd is een longitudinaalonderzoek, dat nog steeds loopt. Op het gebiedvan H & B heeft Amsterdam (AMC)samen met Eindhoven (TUE) gemeten aan rllgkrommingen van proefpersonen, endeze in verband gebracht met eventueel aanwezige rugklachten. Uit dit onderzoek isvast komen te staan dat rugklachten voor een zeer groot deel ontstaan in een periodewaarin de desbetreffende persooll een snelle lichaams- , en dus ook ruggroei doormaakt. Een ander aspect dat men onderzocht heeft is de botdichtheid, en in hoeverredeze afhankelijk is van voeding, hormoonspiegels en lichamelijke activiteit. Bijvrouwen neemt de botdichtheid na de menopauze a.g.v. hormoonspiegelveranderingenaanzienlijk af.

Dit laatste geeft aan dat men uit het onderzoek niet aileen vanuit de empirie bezig isgeweest. Ook andere (meer wetenschappelijke) invalshoeken zijn belicht en opgenomen. Denk in dit geval aan de fysiologische.

Wat ook zeer noemenswaardig is, is dat vrouwen met een plattere kromming in derug meer last van de rug hebben dan meisjes met een 'normalere' kromming. Devraag die je jezelf dan moet stellen is : " Bestaat er een significant verband tussenrugklachten en rugkrommingen". Bij mannen bleek dit verband niet aanwezig.

NIEUWE ONTWIKKELINGEN IN MEETBARE ASPECTEN

Op het gebied van 'tillen' is men in staat een aantal biomechanische en energetischegrootheden te meten, en dit zelfs in drie verschillende richtingen. Een voorbeeld is demeting van de krachten op L5.

109

Wat wordt er gedaan met de verkregen resultaten uit de metingen? Eerst wordtgekeken hoe nauwkeurig de schatters zijn. Oeze zijn natuurlijk niet allen evennauwkeurig. Een groot probleem bv. is de nauwkeurigheid van metingen in deschouder. Hier zijn corrigerende bewerkingen nodig. In het algemeen blijkt dat demeeste gemeten grootheden een significantie hebben van at least 97.5 %.

Deze gegevens worden dan gebruikt voor modellen. Op het moment wordt gewerktmet 2-D modellen. Omdat hierin het begrip 'torsie' niet in opgenomen kan worden,en torsie een heel belangrijke factor is voor H & B, wordt er tegenwoordig ook hardaan 3-D modellen gewerkt. Wat gebeurt er dan? Dan komen mock-ups aan de orde,en epidemiologisch onderzoek.

BRUIKBAARHEID VAN RESULTATEN VOOR L.O.

Omdat uit zijn eerste onderzoek is komen vast te staan dat intensivering vantrainingen op de middelbare school niet leidde tot een beter uithoudingsvermogen,vindt dhr. Kemper het veel belangrijker om de kinderen te leren ook na hun schoolperiode sport te blijven doen. Dit moet bereikt worden door scholieren te stimulerentot sport. Yoigens hem zal dit aileen lukken als je binnen een L.O.-les een zogevarieerd lesprogramma aanbiedt dat meer nadruk legt op spel dan op prestatie.

Als de nadruk te veel op prestatie gelegd wordt, dan is de kans groot dat een grotegroep leerlingen , die qua aanleg minder kunnen op dit gebied, geneigd zijn om nahun schoolperiode sport de rug toe te keren omdat ze de L.O.-lessen niet leukhebben gevonden, want de nadruk moest zo nodig op prestatie worden gelegd, enpresteren was iets wat ze niet konden, ook niet na veel oefenen, puur omdat uithoudingsvermogen, zoals uit onderzoek is gecondudeerd, voor een groot deel aangeborenis, en dat meer activiteit niet perse tot een beter uithoudingsvermogen hoeft teleiden. Dhr. kemper vindt het dan ook belangrijk de kinderen het leuke van sport enhet nut van sport bij te brengen, ook voor na hun schoolperiode.

SIGNALEREN PROBLEMEN

Yoor de leraren lichameHjke opvoeding is het signaleren van lichamelijke afwijkingen/tekortkomingen eigenlijk aileen een zaak van empirie: signaleren aan de handvan datgene wat ze in hun opleiding en eventueel uit ervaring hebben meegekregen.Oit signaleren kan niet in het straatje van 'wetenschapplelijk' geplaatst worden,alhoewel enige delen van hun kennis weI gestaafd zijn aan wetenschappelijke feiten.

110

Lichamdijkc opvocding mbt Houding en Beweging

De Moper~test, mede ontwikkeld door dhr. Kemper zelf, is ontwikkeld naar aanleiding van die grootheden waarvan men dacht dat ze belangrijk waren am te meten.Belangrijk am zaken als spierkracht, bewegingssnelheid, uithoudingsvermogen enlenigheid te bepalen. Ous aan de hand van bestaande normen wordt er gekeken naaronderzoek dat verricht kan worden. Oit blijkt ook de meest voorkomende vorm vanonderzoeksaanpak te zijn.

Een andere vorm is om te kijken naar andere criteria; Je gaat dan vanuit een bepaaldvakgebied (zeg fysiologie), of meerdere vakgebieden, kijken naar die plek waar deproblemen optreden, en proberen te verklaren hoe de problemen fysiologischontstaan zijn.

111

Houding en Beweging

bij fysiek werk

Marc Huisman 302012Marco Schuurmans- 311462

StekhovenJohan van Houten 301714

113

Houding en Beweging bij fysiek werk

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING 117

1. OMSCHRIJVING VAN FYSIEK WERK 119

2. MEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT 1212.1 Wat is MTA? 1212.2 MTA-aspecten mbt fysiek werk 121

3. VAKGEBIEDEN MET KENNIS OVER FYSIEK WERK . . . .. 125

4. MEETMETHODEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 131

5. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 133

LITERATUURLIJST 135

BIJLAGE1 Memo 1

BIJLAGE 2 Memo 2

139

142

115

Houding en Beweging bij fysiek week

INLEIDING

In het studieprogramma WMT (Werktuigkundige Medische Technologie) van defaculteit Werktuigbouwkunde is een werkcollege " Medical Technology Assessment energonomie" opgenomen, verzorgd door l.A.M. Graafmans en A. Brouwers, beideverbonden aan het centrum voor Biomedische en Gezondheidstechnologie van deTechnische Universiteit Eindhoven.

WMT is een doctorale ingenieursopleiding die gevolgd kan worden na het propedeutisch programma van de studierichting Werktuigbouwkunde. Het curriculum is er opgericht om vooral onderzoekers in de medische technologie op te leiden, hoewel ookeen brede inzetbaarheid bij andere onderzoeksgebieden wordt nagestreefd. Menwordt primair opgeleid tot ingenieur-onderzoeker.

Studenten die dit werkcollege volgen brengen in groepjes bepaalde zienswijzen ophouding en beweging in beeld, zoals : houding en beweging bij fysiek werk, Cesar,Mensendieck, lichamelijke opvoeding en fysiotherapie. In dit verslag is het themahouding en beweging met als invalshoek fysiek werk verkend. Naast verkenningen pergroep wordt een workshop gepland voor onderlinge interactie, het richten van deaandacht op de gezamenlijke doeistellingen.

Deze gezamenlijke doelstellingen zijn:

Pluriforme beeldvorming van het onderwerp "houding en beweging"Bezien wat de verschillende invalshoeken gemeen hebben.Bezien waarop ze onderling verschillen.Bezien waarop heersende praxis aansluiting kan hebben met biomechanischeinzichten.Identificeren van aspecten die nog weinig of geen wetenschappelijk onderzoekkregen.Suggesties doen voor onderzoeksontwikkeling op dit onderwerp.

Dat houding en beweging bij fysiek werk een belangrijk onderwerp is blijkt duidelijkuit het volgende: 27 procent van de arbeidsongeschikten is geclassificeerd in dediagnosegroep afwijkingen aan het bewegingsapparaat. Het aantal aanmeidingen vannieuwe arbeidsongeschikten in deze diagnosegroep bedraagt zeUs 34 procent. [1]

De opbouw van dit verslag is als voIgt. Eerst is een algemene omschrijving van fysiekwerk gegeven en zijn aIle aspecten die in een MTA-verkenning een rol spelen inkaart gebracht. In hoofdstuk 3 worden vakgebieden met kennis over fysiek werkbesproken.

117


HOOFDSTUK 1 OMSCHRljVING VAN FYSIEK WERK

Onder werk verstaat het van Dale woordenboek der Nederlandse taal menselijkearbeid. Arbeid is de moeite, inspanning van lichamelijke of geestelijke krachten omiets te verrichten of tot stand te brengen.Fysiek betekent letterlijk: de natuurlijke gesteldheid van iemands lichaam, zijnlichamelijke eigenschappen en krachten.

Onder fysiek werk wordt nu verstaan de belasting van het lichaam ten gevolge vanfysieke inspanning. Deze inspanning veroorzaakt een belasting van onder andere hethart- en longsysteem en het houdingsen bewegingsapparaat. (HBA)

In relatie tot de werkplek blijkt dat voornamelijk de belasting van het HBA totproblemen leidt. Het is daarom van belang om inzicht te krijgen in de belasting vanhet HBA.

Het effect van fysiek werk op de gezondheid staat centraaI. Er moet worden bepaaldof er een te grote belasting op het HBA optreedt. Daarbij speelt de belastbaarheidvan het lichaam een belangrijke roI. De belastbaarheid wordt gedefinieerd als dezonder risico voor gezondheidsschade maximaal te verdragen belasting. Het probleemis nu dat deze belastbaarheid geen vast gegeven is, maar van persoon tot persoonverschilt.

119


HOOFDSTUK 2 MEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT

2.1 WAT IS MTA?

MTA, voluit Medical Technology Assessment onderzoekt de maatschappelijkeaspecten van medisch-technische ontwikkelingen.

Technology Assesment-studies trachten een technologie in een brede context tebezien, en vele aspecten hiervan te onderzoeken: karakteristieken van de technologie,ontwikkelingen, economische, ergonomische, ethische, milieu-aspecten, regelgeving,organisatie, etc.

Technology Assesment-onderzoek is multidisciplinair van aard en vereist integratievan een aantal maatschappelijke invalshoeken La.v. de ontwikkeling en diffusie vaneen technologie.

Medical Technology Assessment beoogt:

- Nieuwe (potentiele) technologieen voor medische toepassingen te signaleren enkarakteriseren.

- Het vaststellen of inschatten van invloeden die deze (kunnen) hebben op de mensen de maatschappij.

- Ondersteuning te bieden voor beleidsvorming over (nieuwe) medischetechnologieen.

In de volgende paragraaf worden MTA-aspecten met betrekking tot fysiek werkbesproken.

2.2 MTA-ASPECTEN MET BETREKKING TOT FYSIEK WERK

Hieronder voigt een uiteenzetting bestaande uit een aantal aspecten die een rolspelen bij houding en beweging tijdens fysiek werk.

JURIDISCHE ASPECTEN

Omdat iedereen een andere maximale belastbaarheid heeft, zijn geen preciezenormen aan te wijzen. Bovendien is het moeilijk om de belasting te bepalen. Daardoor is het moeilijk om een wetgeving te maken. Dit kan tot gevolg hebben datbedrijven zelf normen en regels vast gaan stellen.

121

PSYCHOSOCIALE ASPECTEN

Dit is het te illustreren aan de hand van een voorbeeld.Tijdens het onderhoud aan een treinlocomotief wordt gewerkt in ploegen. De ploegdie met het bovenwerk bezig is, doet er 20 minuten over om de klus te klaren. Deandere ploeg die aan het onderstel bezig is kan in 13 minuten klaar zijn, om danlekker een kopje koffie te gaan drinken.Nu is er een ergonoom die dit zware werk wi! verlichten en een werktuig uitvindtwaardoor de ploeg die aan het onderstel werkt niet zo zwaar hoeft te tillen. Als dieploeg dat werktuig gebruikt zijn ze 18 minuten bezig in plaats van 13 minuten. Ditbetekent dat ze dan niet meer een extra pauze hebben om even een kopje koffie tegaan drinken en dus het werktuig niet gebruiken.

ECONOMISCHE/COMMERCIELE ASPECTEN

Een manager kan zich het een en het ander afvragen over ergonomische aanpassingen binnen zijn bedrijf. Bijvoorbeeld: Als er aanpassingen zijn binnen een bedrijf omde mens te ontlasten, is de nieuwe situatie dan zodanig dat de kosten gedekt worden,wordt er misschien meer winst gemaakt, leveren de aanpassingen een verminderdziekteverzuim op ??? Wat kost het om dat weer uit te laten zoeken? etc.

ETHISCHE ASPECTEN

Met een perfect model van het menselijk lichaam zou je kunnen voorspellen ofiemands constitutie voldoende is om bepaalde werkzaamheden zonder problemen teverrichten. Het zou dan zo kunnen zijn dat mensen om een arbeidsongeschiktheidverzekering af te kunnen sluiten eerst gekeurd moeten worden. Het kan dan voorkomen dat mensen op basis van een nog niet perfect model worden afgekeurd. Dezeethisch mogelijk onaanvaardbare situaties moeten weloverwogen worden en leiden toteen zodanige wetgeving dat het recht van het individu wordt beschermd.

DE ORGANISATIESTRUCTUUR

Binnen de verschillende organisaties die zich met houding en beweging bij fysiek werkbezig houden zijn onderzoeksteams actief die uit verschillende specialisten bestaan.Welke organisaties zijn dit:

* Bedrijfsergonomische organisaties die binnen de bedrijven waar zij werkzaam zijnde werkomstandigheden proberen te optimaliseren. De teams bestaan uit Ergonomen, psychologen, artsen en technici. Soms wordt externe expertise aangetrokken voor bepaalde projecten. Het informele circuit is van groot belang. Hetonderzoek is toegepast onderzoek dat direct moet leiden tot verbetering van dewerksituatie. De gebruikte meetmethoden zijn door anderen ontwikkeld.

122


* Onderzoeksinstanties die zich bezig houden met onderzoek naar de belasting vanhet menselijk lichaam en haar belastbaarheid. Er wordt projectmatig gewerkt inkleine teams met b.v. bewegingswetenschappers, psychologen, technici. Hetonderzoek is divers en vindt zowel op het vlak van de epidemiologie plaats;probleemgebied verkenning, als op het gebied van de werksituatie (vgl. bedrijfsergonomie). Daarnaast worden er meetinstrumenten ontwikkeld die een beterinzicht verschaffen in houding en beweging tijdens werkzaamheden. De gebruiktebiomechanische modellen (waarin de verhouding belasting/belastbaarheidverwerkt zit) zijn door anderen ontwikkeld.

* Fundamentele onderzoeksinstellingen bevinden zich voornamelijk op de universiteiten. De onderzoeksprojecten moeten een beter inzicht in de werking van hetmenselijk lichaam geven. Er wordt projectmatig gewerkt in kleine teams. Hetonderzoek is voornamelijk gericht op het ontwikkelen van micromodellen vanbepaalde weefselstructuren. Hiertoe worden de materiaaleigenschappen (gedragvan het weefsel onder belasting) van bepaalde weefsels onderzocht.Het menselijk lichaam is een macromodel dat is opgebouwd uit een aaneenschakeling van micromodellen. De reeds bekende micromodellen schieten tekortom goed in een macromodel in te passen.De gebruikte onderzoeksmethoden worden aangepast en er worden nieuwemethoden ontwikkeld.

* Norminstituten proberen normen vast te leggen waaraan moet worden voldaan wileen werknemer een verminderd risico lopen op schade ten gevolge van de werksituatie. De normen worden gebaseerd op de kennis van het bewegingsapparaat enhaar belasting en belastbaarheid. De belasting wordt bepaald m.b.t. arbeidssituatie/houding. Ook grote bedrijven houden zich soms bezig met normbepalingom hun eigen werknemers te beschermen. De gebruikte meetmethoden enmeetinstrumenten worden elders ontwikkeld. De normen lopen zogezegd achter deontwikkelingen aan.

COMMUNICATIE

Een goede communicatie tussen de verschillende organisaties is noodzakelijk omnieuwe kennis zo adequaat mogelijk te verwerken in bestaande macromodellen vanhet menselijke lichaam. Deze nieuwe modellen kunnen dan in de praktijk wordengetest op hun validiteit. Problematisch hierbij is dat het effect op b.v. klachten dieontstaan door langdurige overbelasting aIleen op lange termijn te meten is.Er zou een instituut moeten komen dat op de hoogte is van welke onderzoeken erwereldwijd plaatsvinden, deze onderzoeken probeert te integreren en waar mogelijkook suggesties doet voor aanvullende onderzoeken. Zo'n organisatie zou kunnenfunctioneren op zowel het informele als het formele vlak. Informeel door direct op dehoogte te blijven van momenteel relevante onderzoeken en formeel door ook zelf tepubliceren. Publikaties die de stand van zaken wereldwijd schetsen.

123

PREVENTIE

Er zijn grofweg drie mogelijke benaderingen die inspelen op de preventie van fysiekzwaar werk:* Ergonomisch (her) ontwerp van de taak of de werkplek.* Educatie en training van arbeiders in werkmethoden en in houding en bewe

gingsgedrag.* Selectie van werknemers met voldoende capaciteit en begeleiding van werkers met

(tijdelijke) verminderde capaciteit.

124


HOOFDSTUK 3 VAKGEBIEDEN MET KENNIS OVER FYSIEKWERK

In hoofdstuk 1 werd al gesteld dat uiteindelijk het effect van fysieke belasting centraalstaat. Er is een aantal kenmerken die invloed hebben op gezondheidseffecten. Datwordt in onderstaand schema weergegeven.(",,,o""bOT k,nmerk,n \

t"",nm,rk,n ... ~ ,ezondh'l'ffect,n ... .. ,,,tk,nmerk,,

~_--I~omgevingskenmerken 4----

fig. 1 kenmerken die een effect op de gezondheid hebben.

Er zijn verschillende vakgebieden die kennis over de verschillende kenmerkenleveren. Deze vakgebieden zuBen hieronder worden besproken.

EPIDEMIOLOGIE

Epidemiologie is de wetenschap die het verband tussen bepaalde (medische) verschijnselen en de factoren die oorzaak kunnen zijn van die verschijnselen probeertaan te geven. De epidemiologie zal dus gezondheidseffecten registreren en vervolgensproberen de oorzaken voor deze effecten te vinden. Deze oorzaken zuBen in de last/persoons-/taak- en omgevingskenmerken moeten worden gezocht.

Zo kan men bijvoorbeeld tot het volgende schema komen:

Gezondheidseffect: Klachten aan de lage rug

Oorzaken: Trillingen (omgeving)Belasting (taak/omgeving/last/persoon)Houding (taak/last)

Het is belangrijk om aBe mogelijke oorzaken te onderzoeken en niets over het hoofdte zien.

125

In een epidemiologisch onderzoek worden de gegevens verzameld aan de hand vanvragenlijsten, medisch onderzoek, observatie en/of metingen in de werkomgeving. Degrote hoeveelheid data die dit oplevert, wordt statistisch bewerkt en geanalyseerd.Deze analyse geeft een vrij goed beeld over de relatie tussen oorzaak en gevolg. Deepidemiologie is bijvoorbeeld in staat om aan te geven dat rugpijn veroorzaakt wordtdoor onder andere zwaar tillen, maar is niet in staat om aan te geven waarom zwaartillen nu zo slecht is voor de rug.

Epidemiologisch onderzoek wordt meestal gevolgd door verder onderzoek op diegebieden waar de oorzaken moeten worden gevonden. (biomechanica, ergonomie,anatomie etc.)

Epidemiologisch onderzoek naar de rugproblematiek komt binnen de epidemiologische onderzoekswereld veel voor. Toch worden er nog veel verkeerde conclusiesgetrokken door o.a. verschillen in definiering van variabelen voor gezondheid enbelasting. Het is daarom nodig om een standaard definitie voor belasting, belastbaarheid en onderzoekmethodieken vast te stellen. Hiermee zijn een aantal commissiesbelast (o.a.Nederlands Norm-Instituut).

Hieronder staan enige globale resultaten van epidemiologische analyse met betrekking tot fysiek werk.Afhankelijk van het beroep komt lage rugpijn veel voor. Bij helicopterpiloten(blootgesteld aan trillingen en een statische, scheve, voorovergebogen houding) heeft70% van de piloten klachten aan de lage rug.Bij tractorbestuurders (blootgesteld aan trillingen en lichamelijk zwaar werk) heeft30% klachten aan de lage rug.

Hierbij blijkt dat er relaties te vinden zijn tussen trillingen, houding en zwaar werk(zoals tillen) en dat de leeftijd ook een rol speelt. Een meer gedetailleerd overzichtstaat in de literatuur [4,5,7].

BIOMECHANICA

AIle menselijke bewegingen worden door mechanische krachten veroorzaakt, zoalsspierkrachten, uitwendige krachten en traagheidskrachten. Daardoor worden spieren,banden, pezen en botten aan belastingen onderworpen, waarvan de grootte in sterkemate afhangt van de combinatie van uitgevoerde beweging en de uitwendige belasting. Een grondige analyse van beweging en belasting m.b.v biomechanica kanleiden tot betere inzichten in belastingspatronen.M.b.v. voorschriften voor belasting en belastbaarheid, ontleend aan o.a. materiaaleigenschappen van spieren, banden, pezen en botten kan de combinatie van bewegingen belasting geoptimaliseerd worden. Biomechanica is gebaseerd op fysica van delichaamsbeweging, functionele anatomie, fysiologie, scheikunde en wiskunde, enmaakt vaak gebruik van abstracte grootheden. Biomechanica kan gedefinieerd wordenals de discipline die het menselijk bewegen beschrijft, analyseert en toepast.

126


Lage rugpijn komt voor bij veel soorten fysiek werk. De resulterende pijn en dedaaruit voortvloeiende beperkingen zijn erg kostbaar, zowel in financiele als inmenselijke zin. De mogelijkheid van de rug am te fungeren alskrachtdoorleidende schakel is van onschatbare waarde, maar tegelijkertijd is het ookde meest riskante schakel, vooral bij tillen. Verwacht wordt dat we over niet al telange tijd de middelen hebben om een grote varieteit aan biomechanische responsieste meten. Om de complexe meetgegevens correct te interpreteren is het noodzakelijkom betere en meer uitgebreide biomechanische modellen te ontwikkelen, in hetbijzonder van de lage rug, dit omdat de toepasbaarheid van bestaande modellen inconcrete werksituaties nog niet groot genoeg geacht wordt.De biomechanische modellen moeten zorgvuldig worden getoetst om de bruikbaarheid en de limieten volledig te kennen. Goede modellen kunnen een belangrijkebijdrage leveren aan het inzicht en een eventuele oplossing van de lage rugproblematiek, en andere problemen die zich bij fysiek werk voordoen.

Van alle modellen zijn de micromodellen van enkele elementen van de lage rug hetmeest ver ontwikkeld, maar deze zijn nog voor verbetering vatbaar. De macromodellen waarin het hele lichaam wordt bezien en die een rol vervullen in de vertaling vanwerkbelasting naar de lage-rug-delen blijken daarop nog niet zo aan te sluiten. Er zoueen drie-dimensionaal macromodel voor de belasting van de rug moeten wordenontwikkeld. De meetmethoden voor werkbelastingen vereisen een verdere ontwikkeling om een meer betrouwbare input te krijgen voor de macromodellen.

De biomechanische modelontwikkeling vraagt enerzijds meetdata over werkbelastingen, anderzijds wordt informatie gevraagd over de materiaaleigenschappen en vormvan de betreffende biologische structuren, in het bijzonder over het bezwijkgedrag(damage mechanics) van de beschouwde weefsels onder bepaalde vormen van belasting.

Er zouden 'bezwijkmodellen' ontwikkeld moeten worden. De grote vraag is tot welkemate het biologische materiaal belastingen kan doorstaan, zonder dat slijtage en(tijdelijke) vermoeiing een (kort of) blijvend nadelig effect hebben op het lichamelijkwelzijn. Er moet bepaald worden welke weefsels beschadigd zijn bij patienten metrugpijn. Het biomechanisch onderzoek kan zich dan op overbelasting van dezeweefsels richten. Het blijkt dat de reactie op overbelasting zeer gevarieerd is. Bijfracturen en rupturen, veroorzaakt door een eenmalige extreme belasting, wordt debezwijkbelasting van het materiaal overschreden. Naast piekbelasting is de kans opweefselbeschadiging oak nog afhankelijk van de richting waaronder externe krachtenaangrijpen. Scheef aangrijpen van de belasting, bijvoorbeeld doordat hie! en achillespees door het type schoeisel bij het neerkomen van een sprong een hoek maken,heeft tot gevolg dat de achillespees asymmetrisch aanspant, waardoor de kracht dooreen gering aantal vezels gedragen moet worden.

127

Het voorspellen van materiaalvermoeiing bij biologische materialen is buitengewoonmoeilijk, omdat het grote aantal variabelen (o.a. chemische, fysische en biologische)leidt tot een grote spreiding in de meetresultaten, nog afgezien van de onnauwkeurigemeetmethoden.

Zo kunnen biologische materialen biologisch reageren op belastingen, waardoor hunmechanische eigenschappen veranderen, zonder dat er van mechanische schadesprake is. Het is bekend dat het langdurig ontbreken van enige belasting tot een verzwakking van pezen en ligamenten kan leiden. Anderzijds kunnen belastingen ookweer een versterking tot gevolg hebben door biologische stimulatie, mits deze degrens voor microbeschadigingen niet overschrijden. Er is dus een optimaal gebiedvoor de belastigsintensiteit, een gebied dat van persoon tot persoon zal verschillen, endat bovendien door training of gebrek daaraan verlegd kan worden. Hoe al dezemechanismen functioneren is niet precies bekend. Ook bestaan er nog weiniggegevens over de relaties tussen collageenstructuur, geometrie, leeftijd, e.d. enerzijds,en mechanische eigenschappen van ligamenten en pezen anderzijds.

Lange tijd was de interesse voor het bestuderen van het mechanisch gedrag van pezenen ligamenten enkel gericht op de treksterkte. Nu functioneren deze weefsels nooitaIleen, maar altijd als een dee1 van een 'functionele eenheid'. Dat kan een ligamentzijn met de beide aangrenzende botdelen, maar ook een spier met haar pezen enbijbehorende botdelen.Naar al deze punten zou meer onderzoek verricht moeten worden.

ANATOMIE

De anatomie geeft inzicht in persoonsgebonden kenmerken. Hiertoe behoren de bijhouding en beweging betrokken structuren, voornamelijk spieren, botten en gewrichten, in hun onderlinge relatie (functionele anatomie), maar ook het netwerk vanzenuwen dat het geheel omgeeft.

Deze algemene beschouwing is nader uit te werken voor fysiek werk. Tijdens fysiekwerk worden er eisen gesteld aan het menselijk lichaam, en dus ook aan de betrokken structuren.Om aan deze eisen te kunnen voldoen zal het lichaam zich proberen aan te passen.Dit kan door meer belaste spieren in volume en kracht te laten toenemen, bottendikker te maken, de betrokken weefsels beter te voeden (doorbloeding), en de sturingte optimaliseren (skills).Dit aanpassingsproces kost tijd en aandacht. Wanneer deze tijd en aandacht er niet isdan is de kans op overbelasting groot.Chronische overbelasting leidt tot "slijtage" (blijvende schade) en vergroot kans oparbeidsongeschiktheid of langdurig ziekteverzuim.

128


ERGONOMIE

Ergonomen proberen te begrijpen hoe mensen omgaan met hun werk, hun omgevingen hun machines om aan de hand daarvan een werkomgeving te creeren die nietmeer van de persoon in kwestie vraagt dan hij in staat is te geven (belastbaarheid).

Het analyseren en aanpassen van de werkomgeving is van groot belang. Een aangepaste werkomgeving betekent een kleinere belasting, zowel lichamelijk alsgeestelijk. De psychische belasting heeft in zoverre invloed dat wanneer iemandtevreden is over zijn werk en werkomgeving, hij minder snel lichamelijk overbelastwordt.

Houding en beweging, ergonomisch gezien, is te optimaliseren door krachten envooral momenten op het lichaam (met name de rug) te minimaliseren. Lichamelijke(over)belasting kan verminderd worden door bijvoorbeeld stoelen aan te passen aanpersoonlijke wensen of materiaal op werkhoogte op te bergen, zodat men niet steedshoeft te bukken. Het gebruiken van technische hulpmiddelen zoals een vorkheftruckof een ander apparaat dat menselijke functies vervangt past ook binnen de ergonomie.Er bestaan bedrijven die gespecialiseerd zijn in het aanpassen van de werkomgeving.Het aanpassen is niet mogelijk zonder kennis te hebben van wat een belastendehouding is en wat een optimale, weinig belastende houding c.q. beweging is.

129


HOOFDSTUK 4 MEETMETHODEN

Om metingen te verrichten aan het menselijke lichaam zijn er een aantal meetmethoden ontwikkeld. De meest gangbare methoden berusten op het meten van positie (enbeweging), kracht en signalen van de spieren.

METING VAN POSITIE EN BEWEGING

Het meten van positie kan plaatsvinden door middel van camera's. Bij gebruik vanmeerdere camera's, gekoppeld aan een computer is een 3-D beeld te verkrijgen.Natuurlijk is de camera te vervangen door film of video. Het voordeel van eencamera t.o.v. een film is dat bij slecht licht toch nog een goede foto gemaakt kanworden, terwijl bij een film dan een vaag beeld ontstaat. Om toch een zeer goedbeeld te krijgen, is er dan extra belichting nodig.De resolutie die fotografie m.b.v. markeringen in een 3-D ruimte kan bereiken isongeveer 1 cm3

. Metingen in de praktijk blijken moeilijkheden met zich mee tebrengen. Ten eerste bereikt men dezelfde resolutie als in het laboratorium niet, enten tweede speelt de sterk varierende afstand van persoon of object tot de cameraeen storende rol.Om deze problemen het hoofd te bieden maakt men gebruik van lasers. Met lasers ishet namelijk mogelijk om de voor de camera's zo belangrijke optische assen tecreeren en deze een vaste positie met een vast coordinaten stelsel in de ruimte tegeven. Door de camera's te richten op die coordinaten is een goed ruimtelijk beeld teverkrijgen.Een voorbeeld daarvan is het VICON-meetsysteem dat bij TNO-NIPG gebruiktwordt.

METING VAN KRACHT

Het meten van kracht is te realiseren met een veerbalans of een huis-tuin-en-keukenweegschaal, alleen laten daarvan de dynamische eigenschappen te wensen over. Hetmeest gebruikt is een mechano-elektrische transducer. Het voelelement reageert opelastische deformatie van de omgeving in relatie met de kracht. De voelelementenkunnen gebaseerd zijn op capacitieve eigenschappen, weerstand, inductie, fotoelektrische- of piezo-elektrische eigenschappen.Weerstandselementen en piezo-elektrische elementen worden het meest gebruikt. Eenvoorbeeld van een weerstandselement is een rekstrookje, eventueel nog verwerkt ineen Wheatstone-brug circuit.

131

METING VAN SPIERACTMTEIT

De gebruikelijke methode om spieractiviteit te meten is electromyografie (EMG). BijEMG. wordt de elektrische activiteit van de spier middels twee elektroden afgeleid.Hoe meer kracht de spier moet leveren hoe groter het afgeleide signaal is.Er bestaan twee soorten EMG meetmethoden. De diepte en de oppervlakte EMG.Voor onderzoek tijdens beweging is de diepte EMG niet geschikt, daar er metnaaldelektroden wordt gewerkt. De methode is weI zeer geschikt om uitspraken overeen bepaalde spier te kunnen doen. De oppervlakte EMG leidt alleen aan de huidsignalen van de onderliggende spieren af. Voor dieper liggende spieren is dezemethode dus niet geschikt. Daarbij zijn in het gemeten signaal ook de signalen vanomringende spieren opgenomen. De nadelige effecten van dit laatste zijn voornamelijk merkbaar bij kleine spieren.Aan de andere kant is het ook niet altijd vervelend dat meerdere spieren afgeleidworden, daar spieren nooit op zich functioneren, maar inactiviteitenketens (synergetische aanspanning) zijn opgenomen.De gebruikte apparatuur is eenvoudig en niet erg duur. De onderzochte persoonheeft echter een beperkte bewegingsvrijheid waardoor spieractiviteit tijdens de arbeidveelal be'invloed zal worden (men blijft met de meetmachine verbonden . De datamoeten veelal, om een goed totaalbeeld te kunnen geven van de lichaamsactiviteit (en dus belasting) gefaseerd worden gewonnen.

132

Houding en Beweging bij fysick wcrk

HOOFDSTUK 5 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

Het blijkt dat er voor het doen van goed onderzoek met betrekking tot het houdingen bewegingsapparaat binnen de ergonomie behoefte is aan een goed biomechanischmodel. Dit is er echter nog niet. Hier is veel onderzoek voor nodig.

Er zijn veel instanties en onderzoeksinstellingen betrokken bij het onderzoek naarhouding en beweging bij fysiek werk. Elk houden ze zich met een of meerdereaspecten bezig. Het is wenselijk dat er een coordinatiecentrum komt om de takeneffectief te verdelen, om tot een efficiente werkwijze te komen. Deze taken bestaanuit het verrichten van onderzoek m.b.t. de deelaspecten.

De WMT'er kan door zijn brede en multidisciplinaire opleiding een grote rol spelenbij de communicatie tussen verschillende vakgebieden en onderzoeken. Daarnaast ishij opgeleid om zelfstandig als onderzoeker te fungeren.

133


REFERENTIELIjST

[1] Jaarverslag Gemeenschappelijke Medische DienstAmsterdam, 1986

[2] Arbeid en GezondheidTNO-NIPGDocumentatieblad 553/580

[3] Per Olaf AstrandTextbook of Work PhysiologieMc Graw-HillNew York

[4] P.M. Bongers, C.TJ. Hulshof, e.a.Back pain and exposure to whole body vibration in helicopter pilotsErgonomics, 1990, vol.33, no. 8, 1007-1026

[5] H.C. Boshuizen, P.M. Bongers, e.a.Back disorders and occupational exposure to whole-body vibrationInt. Journal of Industrial Ergonomics, 6, 1990, 55-59

[6] ABrouwers, e.a.De lage rug belaagdBuro BMGT-TUE 90/004

[7] A Burdorf, H. ZondervanAn epidemiological studie of low-back pain in crane operatorsErgonomics, 1990, vol.33, no. 8, 981-987

[8] Prof.dr. BuytendijkAlgemene Theorie der menselijke houding en bewegingAula 1979

[9] Don B. ChaffinBiomechanical modeling of the low back during load liftingErgonomics 198. no 5, pg 685-697

[10] Memo Drs. N.J. DellemanBijlage 2

[11] Dhanjoo N. GhistaHuman Body DynamicsOxford medical enginering seriesOxford science publications

135

[12] J. GoodgoldElectrodiagnosis of Neuromuscular DiseaseWilliams & WilkinsBaltimor london

[13] M.P. van der GrintenBepalen van fysieke arbeidsbelastingArbovisie 4-1990 pg 1 tim 4TNO Leiden

[14] M.P. van der Grinten, J. Dul, V.H.HildebrandtCongres over beroepsgebonden problematiek van hetbewegingsparaatTijdschrift voor Soc. Gezondheidszorg, 65, 1987, nr. 18

[15] R HuiskensBiomechanicaSamson Stafleu 1987

[16] G.L.Key, J.B. Lippincottsubt Work Capacity analysisFysical Therapie(G.L.Key, Work Capacity analisis Director of Key functionalAssesment Inc Min. Minnisota,J.B. Lippincott New York. Vit fysicalTherapie isbn 0397-50798-4)Philadelphia

[17] Prof.dr. van ParrerenPsychomotoriekWolters-NoordhoffGroningen

[18] Reader ergonomie voor WMT,BMGT 1991Technische Universiteit EindhovenUit: Oborne D.J.;Ergonomics at worken Singleton W.T.;The body at work

[19] Memo Interview met Prof.ir. D.P. RookmaakerBijlage 1

[20] E.J.B. Veldboer, RA.B. Oostendorp, G.P.J. Spenkelink en L.E.R vanderStelt;Inventarisatie en beoordelen van methoden ter bepaling van defysieke belastingNed. Tijdschrift voor Fysiotherapie

136

[21] D.A. WinterBiomechanics of Human movementJohn Wiley & Sons 1979


137


Bijlage 1

Memo n.a.v. interview met Prof.ir. D.P. Rookmaaker, werkzaam bij de NS.D.d. 29-04-'91Interview afgenomen door: - Marco Schuurmans Stekhoven

- Marc Huisman- Johan van Houten

Vraag 1: Wat verstaat u onder fysiek werk?Het is lichamelijk werk. Fysiek werk is onder te verdelen in statisch en dynamischlichamelijk werk, en een mengvorm hiervan. De trend is dat het dynamische werkafneemt en het statische werk en de mengvorm tussen die twee toeneemt. Dit vindtmen in de ergonomische benadering terug.

Vraag 2: Wat voor klachten komen er voort uit fysieke arbeidsbelasting?

Dit is niet nader te specificeren. Vele soorten klachten komen voor (b.v. nek,schouder, pols, hand, lage rug, hoofdpijn etc.). En is ook niet direct relevant voor deergonomie, daar de ergonomie(bij de NS) zich bezig wi! houden met preventie.Bij preventie houdt men zich vooral bezig met het ergonomisch verantwoord ontwerpen. Dit betekent taakallocatie, wat wil zeggen dat je de achterliggende principes vanhet de arbeidstaak in het ontwerp meeneemt. En dit op basis van een goede mens &machine-interface relatie.

Vraag 3: Hoe kom je ergonomisch onverantwoorde situaties op het spoor?

"Door je ogen en oren open te houden", d.w.z. dat wanneer je klachten signaleert (inde wandelgangen) binnen het bedrijf, je deze onderzoekt.Het is niet zo dat het ziekteverzuim een maat is voor het al dan niet aanwezig zijnvan onverantwoorde situaties. Ziekteverzuim wordt bepaald door een complexsamengaan van psychische en fysieke factoren, die de relatie tussen overbelastendwerk en lichamelijke klachten vertroebelt.Het ziekteverzuim is weI een indicator voor het totaal van arbeidsomstandigheden ineen bedrijf.Het is van belang dat je een goed inschatting maakt van de relatie werknemer en zijnwerk. Dit krijg je niet alleen door observatie, maar vooral door op een goede manierde werknemers te benaderen. Dat wi! zeggen niet boven ze, maar naast ze gaan staan(figuurlijk gesproken).

Vraag 4: Hoe is ergonomie mee te nemen bij een nieuw ontwerp?

Door deeI te nemen in het ontwerpproces. Hier wordt multidisciplinair overleggepleegd met aIle belanghebbenden en wordt gepoogd eventuele onverantwoordesituaties te voorkomen.

139

Vraag 5: Welke maatregelen worden getrotTen en wat zijn hiervan de gevolgen?

Aanpassingen vinden plaats op twee vlakken. Het eerste is het aanpassen van dewerkomgeving, vanaf de ontwerpfase. Het tweede, wanneer het eerste Diet mogelijkis, is het aanpassen van de werkduur. Deze is voor iedere persoon weer anders omdatiedereen een andere maximale belastbaarheid heeft. De gevolgen van deze maatregelen zijn zeer moeilijk te meten, omdat je meet in een andere tijd.

Vraag 6: Hoe ziet uw dagelijkse praktijk eruit?

In kleine groepen wordt er aan onderzoek gewerkt. Deze onderzoeken komen voortuit opdrachten of probleemstellingen binnen een bedrijf, dat verbonden is met deN.S.Deze kleine groepen zijn interdisciplinair en bestaan uit artsen,psychologen entechnici. Soms wordt externe kennis aangetrokken, die vaak bestaat uit afstuderenden.

Vraag 7: Welke onderzoeksmethoden en meetinstrumenten worden gebruikt?

In principe gaan we uit van de vraagstelling van het probleem. Wanneer we dezeduidelijk hebben, dan wordt bijvoorbeeld op basis van biomechanische modellen eenschatting van de bestaande of de te ontwerpen situatie gemaakt. De mens in dezemodellen is een massasysteem in labiel evenwicht.De meetinstrumenten die gebruikt worden om deze schattingen te kunnen makenbestaan uit OWAS, Foto/Video-materiaal, directe observatie in de werksituatie.Aangaande de interpretatie van de gegevens moet worden opgemerkt dat de gebruikte modellen, enigszins moeten worden aangepast vanwege het verschil tussen praktijken ideale laboratorium situatie. (b.v. een til-model doet uitspraken over belastingtijdens symmetrisch tillen; in de praktijk is het tillen misschien weI nagenoeg symmetrisch, maar niet geheel. Toch wordt dit model (NIOSH) gebruikt.)

Vraag 8: Wat voor kennis is op uw afdeling aanwezig?

Zoals reeds genoemd, kennis van de multidisciplinair aanwezige vakgebieden en eenruime ervaring. Tevens is het informele circuit van belang voor de informatieoverdracht.

Vraag 9: Hoe werken aanpassingen in de praktijk uit?

Het al dan niet goed uitwerken van aanpassingen wordt sterk mede bepaald doordiegenen die hiermee moeten werken. Wanneer deze mensen b.v. zonder hulpmiddelen sneller werken en daardoor zichzelf een pauze kunnen veroorloven, zoudenze de nieuwe hulpmiddelen weI eens kunnen laten staan. Slechts wanneer dehulpmiddelen goed in het werk (en tijd is hierin een factor) te integreren zijn hebbenze kans van slagen.

140

Houding en Bcweging bij fysiek werk

Vraag 10: Wat is het effect van instructie m.b.t. houding en beweging?

De effecten hiervan zijn opzienbarend op de korte termijn, maar ebben vaak weg opde lange duur (twee jaar). Door de instructie te herhalen zou je effecten kunnenverlengen.

Vraag 11: Hoe verloopt de communicatie met andere onderzoeksgroepen en bedrijven?

Er zijn instellingen en instituten waar men elkaar ontmoet. Dit zijn vaak geenofficiele ontmoetingen, maar vinden plaats in het kader van beroepsverenigingen. Hetzou goed zijn wanneer de communicatie meer georganiseerd verloopt.

141

Memo n.a.v. interview met Drs. N.J. Delleman, werkzaam bij TNO-NIPG te Leiden.D.d. 26-4-'91Interview afgenomen door: - Marco Schuurmans Stekhoven

- Marc Huisman- Johan van Houten

1. Wat verstaat u onder fysiek werk?

Van oudsher wordt onder fysiek werk het zware werk (tillen, duwen, trekken)verstaan, maar tegenwoordig worden ook statische werkhoudingen (staand en zittendwerk) meegerekend. Dus al het werk is in principe fysiek werk en heeft invloed ophet lichaam. We kunnen het onderverdelen in over-, normaal en onderbelastendwerk. Zowel over- als onderbelasting dient te worden vermeden. Afwisselend staan,zitten en lopen zou optimaal zijn om klachten te voorkomen.

2. Hoe staat fysiek werk in relatie tot houding en beweging?

taak + werkplek

houd./bew./kracht

mech. belasting

klachten

= taak voor ergonoom

= taak voor GVO

Bovendien zjjn er nog mede bepalende factoren die op elke stap invloed hebben.

3. Welke aspecten bepalen de belastbaarheid van het menselijk lichaam?

* De sterkte van structuren, zoals: - been- spier- bindweefsel

Het probleem hierbij is dat gemeten wordt op kadavers, en men dus niet weet inhoeverre het de werkelijkheid benadert.* De maximale spierkracht (varieert met de houding).* De beweeglijkheid van gewrichten.* Het individu bepaalt grenzen (subjectieve informatie).De manier waarop omgegaan wordt met uitingen van het lichaam verschilt permens, waardoor de belastbaarheid varieert.

142


4. Welke onderzoeksmethoden worden gebruikt om belasting en belastbaarheidvan het bewegingsapparaat te onderzoeken?

* Vragenlijsten.* Registratie van de maximale spierkracht per spiergroep.* Registratie van houding en beweging d.m.v. o.a.:

- VICON systeem (3-dim.)- fotografie- inclinometrie- observatie

Een werkprocedure:- Wat is het probleem en is er een relatie met het werk? (taak voor epidernioloog)- Is er onderzoek naar gedaan (literatuur)? Indien dit niet het geval is, wordt viaexperimentele weg de belasting gemeten, waarbij door varieren van de belastingde situatie met de geringste belasting wordt gekozen.- Implementatie van oplossingen, voorlichting en training.

(door GVO-wetenschapper)

In het algemeen worden uitspraken op groepsniveau gedaan.

5. Welke trends zijn er met betrekking tot deze onderzoeksmethoden?

* Onderzoek naar optimale en maximaal toelaatbare werktijden.* Onderzoek naar relntegratie van WAO'ers in het arbeidsproces.* Overdracht van onderzoeksmethoden naar revalidatie-, ouderen-, en sportonderzoek.

6 Welke consequenties heeft onderzoek voor de dagelijkse praktijk van fysiek werk?

* Werkplekaanpassing.Voorbeelden: - in hoogte verstelbare tafels en stoelen.

- werkbladen die onder een hoek zijn te zetten.* Voorlichting en training van werknemers.* Aanpassing werkorganisatie (takensamenstelling van werknemers).

7. Wat zijn de kennisbronnen van TNO?

* Literatuur.* Eigen kennis jervaring (ook over waar de kennis zit).* Resultaten van eigen onderzoek.* Informele circuit (persoonlijke contacten).

143

8. Waarom is het moeilijk om situaties te verbeteren?

* Het kan te dum zijn.* Het kan te revolutionair zijn.* Bij afwisselende werkzaamheden is het moeilijk om de grootste gemene deler tevinden.* Het werk kan door de nieuwe maatregelen te langzaam gaan.

Het beste is om bij het ontwerpen van de werkplekken al gebruik te maken vanonderzoeksresultaten, zodat men in de zuiverste zin preventief te werk kan gaan.

Er zijn ook problemen met de normvaststelling:- Wetenschappelijke component: het is moeilijk om harde grenzen te stellen opbasis van beschikbare wetenschappelijke kennis.- Politieke component: het kan bijvoorbeeld moeilijk zijn om diverse landen op eenlijn te krijgen.

9. Waarom worden er geen algemene modellen gebruikt?

Er zijn zeer weinig goede modellen, maar daar moet het weI naar toe.Er is een belangrijke rol voor expertsystemen weggelegd.

144

Geraadpleegde

inhoudsdeskundigen

145

Dhr. M.F.K. BalmFloris Versterstraat 5, 2-hoog1058 JL Amsterdam

Drs. N.J. DellemanTNO & NIPGWassenaarseweg 562300 AC Leidentel.: 071 - 181181fax.: 071 - 176382

Mevr. E. GeertzenLariksbeek 185501 GS Veldhoven

Dhr. M. van GelderTinelstraat 105654 LT Eindhoventel.: 040 - 525511

Drs. AT. GielenVan Herlaerstraat 75324 EA Ammerzode

Mej. Esther GijsbersJustus van Effenstraat 9-sous3511 HH Utrecht

Dhr. J.H.G. GlaudemansStrabrecht CollegeGrote Bos 25666 AZ Geldrop

Mevr. M.AJ.J. van HelsdingenWilhelminastraat 1107001 GZ Doetinchem

Geraadpleegde inhoudsdeskundigen

147

Prof. dr. H.C.G. KemperAMCVakgroep GezondheidskundeMeibergdreef 151105 AZ Amsterdam

Prof. ir. D.P. RookmaakerAnna Paulownalaan 13818 GB Amersfoorttel.: 033 - 620903fax.: 033 - 356313

Dhr. H. VandenboomNieuwerfseweg 445662 TV Geldroptel.: 040 - 858090

148

enkele zienswijzen op houding en beweging - pure · in het studieprogramma wmt (werktuigkundige...

Documents