enfrentamiento del dolor crónico
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Enfrentamiento del dolor Crónico
Gonzalo Alarcón A.Int. 7mo Año Medicina
ENFRENTAMIENTO DEL
DOLOR CRÓNICO
Gonzalo Alarcón A.
Int. 7mo Año Medicina
Dolor Crónico: estadísticas
EUA: más de 100 millones de pacientes, 20% de consultas
ambulatorias, 12% de prescripciones
Latinoamérica: 27-42% de prevalencia
Chile (ACHED):
Rosenquist et al. Definition and Pathogenesis of Chronic Pain. UpToDate updated 2015, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=2~150
Miranda et al. Validación Primera Encuesta Chilena de Dolor Crónico No Oncológico. Revista El Dolor 2013; 60: 10-18.
Conceptos
Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain, 2nd ed, IASP Press, Seattle 1994.
Stahl S. Stahl’s Illustrated: Chronic Pain and Fibromyalgia. Cambridge University Press 2014.
Dolor: sensación displacentera y experiencia emocional asociada
con actual o potencial daño de tejido o descrito en términos de
tal daño (IASP, 1994).
Dolor crónico: IASP: dolor sin valor biológico quepersiste
más de 3 meses
ACR: dolor generalizado o regional de más de 3 meses
DSM 5: más de 6 meses
ASA: dolor no relacionado a proceso neoplásico, que se extiende más del tiempo esperado de recuperación y que afecta la función o bienestar
Rosenquist et al. Definition and Pathogenesis of Chronic Pain. UpToDate updated 2015, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=2~150
Agudo Crónico
Causa Conocida Inconstante
Tratamiento Accesible Subóptimo
Outcome Recuperación Mejoría
Temporalidad Corto plazo Indeterminado
Característica Esencial Patológico
Clasificación
Nociceptivo
Origen
Somático
Características
Visceral
Musculo-esquelético
Inflamatorio
Mecánico / Compresivo
Dolor
Neuropático
Simpático
Periférico
Central
Rosenquist et al. Definition and Pathogenesis of Chronic Pain. UpToDate updated 2015, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=2~150
Neurofisiología
Rosenquist et al. Definition and Pathogenesis of Chronic Pain. UpToDate updated 2015, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=2~150
Stahl S. Stahl’s Illustrated: Chronic Pain and Fibromyalgia. Cambridge University Press 2014.
Neurofisiología
↓ Corteza
Cingulada
↓ Tronco
Encefálico
↓ Tálamo /
Núcleos Basales
↑ Tálamo /
Núcleos Basales
↓ Corteza
Órbito-Frontal
Fibromialgia + 0 + + +
Lumbalgia crónica + 0 + + ++
Migraña +++ + 0 0 ++
Sd. Intestino Irritable + 0 0 + 0
Stahl S. Stahl’s Illustrated: Chronic Pain and Fibromyalgia. Cambridge University Press 2014.
Mecanismos de persistencia
Sensibilización periférica: ambiente químico
Sensibilización central: disminución de umbral
Excitabilidad ectópica
Reorganización estructural: asta dorsal
Degeneración sensorial primaria
Desinhibición
Rosenquist et al. Definition and Pathogenesis of Chronic Pain. UpToDate updated 2015, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=2~150
Evaluación
Anamnesis:
Características del dolor y síntomasasociados
Intensidad:
Escala Numérica (NRS)
Escala Visual Análoga (EVA)
Tratamientos previos y respuesta
Percepción
Impacto: social, recreacional, ánimo, relaciones, trabajo, sueño, ejercicio, actividades de vida diaria
Examen físico completo
Laboratorio general y específico según sospecha
Rosenquist et al. Evaluation of Chronic Pain in Adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-
of-chronic-pain-in-adults?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=3~150
Consideraciones
Comorbilidad psiquiátrica: bidireccional
Dolor “psicógeno”
Trastorno pordolor
Trastorno por síntomassomáticos
Trastorno por uso de sustancias: estigmatización
Depresión
Adulto mayor: reporte
Fármacos
Creencias y enfrentamiento del dolor
Rosenquist et al. Evaluation of Chronic Pain in Adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-chronic-pain-in-adults?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=3~150
CITA FALTANTE
Manejo de Dolor
Crónico No Oncológico
Farmacología
Medicamentos poco utilizados y con dosis inadecuadas
Polifarmacia
CITA FALTANTE
Imagen izquierda: http://almomento.mx/alertan-sobre-efectos-de-la-automedicacion-o-la-polifarmacia-en-los-rinones/
Imagen derecha: http://vidaabuelo.com/polifarmacia-en-adultos-mayores-parte-1/
Escalera Analgésica OMS
Publicada en 1990 por OMS
Para dolor oncológico
70-90% efectividad
3 principios:
Oral
Horario
Adjunvantes
World Health Organization. Cancer pain releif. World Health Organization; Geneva, 1990.
Simpson K. WHO analgesic ladder. Paineruope. September 2015; MINT/PAEU-14003. Available from: http://www.paineurope.com/tools/who-analgesic-ladder
Dolor Nociceptivo
¿Se puede tratar la causa?
Primera línea: Paracetamol y/o AINEs
Segunda línea: Opioides
Evidencia escasa a largo plazo
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
Imagen: http://www.news-medical.net/health/What-is-Nociceptive-Pain-(Spanish).aspx
Paracetamol
“AINE” no antiinflamatorio
Efectos adversos:
Hepatotoxicidad: dosis ˃ 4 g/día
Combinación conopioides
DHC: 2g/día
ERC
HTA
Úlcera péptica
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
Imagen: https://en.wikipedia.org/wiki/Paracetamol
AINES
No superiores a Paracetamol
Efecto COX-1 y COX-2
Efectos adversos:
Sangrado (agregación plaquetaria)
Gastrointestinal: úlcerapéptica
Nefrotoxicidad
HTA
Trombosis
Riesgo cardiovascular: preferirNaproxeno
Hepatotoxicidad
Alergias
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
Opioides / Opiáceos
Mecanismo de acción: receptores µ, κ y δ
centrales (sustancia gris periacueductal) yperiféricos (asta posterior)
Indicación: dolor moderado a severo de más de 3 meses de evolución y que afecta la funcionalidad o calidad de vida
EA: constipación, náusea / vómitos, sedación,psicomotricidad alterada, retención urinaria
Interacciones: BZD, alcohol, sedantes-hipnóticos, TCA, anticonvulsivantes
Descontinuación: 10-25% semanal
Gupta et al. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-in-the-management-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=4~150#H2011175418
S pecific
M easurable
A ttainable
R elevant
T ime-limited
CITA FALTANTE
Opioides / Opiáceos
Morfina: hidrofílica, biodisponibilidad oral 22-48%, inicio de acción retardado,pero con efecto más prolongado
Codeína: pro-droga de morfina
Oxicodona: biodisponibilidad oral ˃60%, más rápido en actuar, predecible y menos histaminérgico que morfina
Hidrocodona: similar a oxicodona. Metabolizado a hidromorfona ≈ morfina, conmenos EA
Fentanil: altamente lipofílico
Meperidina: metabolito anticolinérgico, causa convulsiones y agitación, eliminación renal
Tramadol: µ débil e IRNS débil
METADONA: alta biodisponibilidad, acción rápida, metabolismo hepático lento,sin metabolitos neurotóxicos y tolerancia cruzada incompleta
Riesgo de sobredosis: vida media 15-120 hrs
Menor abstinencia: distribución extensa, vida media larga
Uso 2 veces/día
EA: QT largo y torsades de point (ev o dosis altas), aumento de mortalidad
CITA FALTANTE
Opioides / Opiáceos
Factores de riesgo para Sobredosis:
Dosis promedio elevada: más del equivalente a 20 mg de morfina
Prescripciones/prescriptores múltiples
Uso prolongado
Opioides de vida media larga
Antecedentes de sobredosis
BZD concomitantes
Otros: sexo masculino, caucásico, 30-54 años, NSE bajo, historia de
abuso
Gupta et al. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-in-the-management-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=4~150#H2011175418
Dolor Neuropático
¿Se puede tratar la causa?
Primera línea:
Antidepresivos
Ligandos alfa 2-delta y otros anticonvulsivantes
Tópico
Segunda línea: opioides
Tratamiento a corto o mediano plazo
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
Imagen: http://www.aencoal.org/2015/10/dolor-neuropatico-3/
Dolor neuropático: ejemplos
Neuralgia del trigémino: carbamazepina, luego
oxcarbazepina o lamotrigina. 2da línea: resto
Neuralgia post-herpética: TCA, luego anticonvulsivantes y
opioides
Post-AVE y post-trauma espinal: amitriptilina, lidocaína ev,
lamotrigina, fluvoxamina, gabapentina. Difícil de tratar
Neuropatía periférica diabética: antidepresivos y ligandos alfa
2-delta. 2da línea: anticonvulsivantes. Opioides adyuvantes
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
CITA FALTANTE
Antidepresivos
NNT 2-3 para 50% de reducción de dolor neuropático
Efecto analgésico antes del antidepresivo
Tricíclicos
Amitriptilina: másestudiado
Otros: doxepina, imipramina, nortriptilina (10-75 mg), desipramina
EA: anticolinérgico (amitriptilina ˃ ˃ nortriptilina ˃ desipramina), antihistamínico (doxepina), bloqueo alfa-1, QT largo
Se podrían titular con nivelesplasmáticos
IRNS
Venlafaxina (75-225 mg), desvenlafaxina (30-60 mg), duloxetina, milnacripran (fibromialgia)
Menos EA queTCA
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
CITA FALTANTE
Antidepresivos
IRSS
Evidencia inconsistente, no habría beneficio
Citalopram en SII, paroxetina y citalopram en neuropatía
diabética
Comorbilidad depresiva coincidente con dolor
Otros
Mirtazapina
Bupropión
(Trazodona)
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
CITA FALTANTE
Anticonvulsivantes
NNT de 2-4 con menos efectos adversos queTCA
Primera generación:
Fenitoína en neuralgia del trigémino
Ácido Valproico en migrañas
Carbamazepina
Segunda generación:
Ligandos alfa 2-delta de canales de calcio
Gabapentina (3600 mg/día en 3 dosis)
Pregabalina (análogo GABA lipofílico): 150-300 a 600 mg/día
EA: mareos y sedación dosis-dependiente, edema periférico, boca seca
Eliminación renal: en HD crónica 3 veces/semanapost-diálisis
Lamotrigina
Nuevas generaciones
Topiramato: metabolismo hepático mínimo, menos interacciones, vida media larga y baja de peso
Otros: zonisamida, tagabina, levetiracetam, vigabatrina, lacosamida (alteraciones neurocognitivas)
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
CITA FALTANTE
Analgésicos tópicos
Lidocaína (parche 5% o gel)
Escasa evidencia en dolor neuropático, apoyo por experiencia y estudios primarios
Adyuvante
Crema de capsaicina (gel 0,025-0,075% o parche 8%)
Dolor neuropático o músculo-esquelético
Gel: 3-4 veces/día por 6-8semanas
Parche: bajosupervisión
EA: quemadura, picazón,eritema
AINEs (gel, spray, crema)
Dolormúsculo-esquelético
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
CITA FALTANTE
Otros adyuvantes
Antiespasmódicos
Corticoides
Toxina botulínica: reducción de opioides en neuralgia post-herpética
BZD: ansiedad concomitante
Asociado a mayor severidad del dolor, aumento de opioides y comorbilidades psiquiátricas
Reduciría el dolor en neuralgia del trigémino, cefalea tensional y trastornostemporomandibulares
Clonazepam
Antipsicóticos: haloperidol en cefalea, pimozide en neuralgia del trigémino, atípicos en fibromialgia
Bloqueadores de calcio: verapamilo en migraña
Cannabinoides: dolor oncológico
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
CITA FALTANTE
Medidas no farmacológicas
1. Medicina conductual
2. Ejercicio y terapia física: dolor mecánico, ROM
3. Terapia ocupacional
4. Acupuntura y medicina complementaria
5. Neuromodulación
6. Medicina intervencional: infiltración, depósito, ablación
7. Cirugía
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
Medicina conductual
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Educación, entrenamiento conductual y cognitivo
Ejercicios de relajación
Biofeedback
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
Neuromodulación
Transcutánea (TENS): segura y no-invasiva
Espinal (SCS)
Cerebral profunda
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
Escalera Analgésica
PCT ± AINEs
Opioide
Débil
Opioide
Fuerte
Intervención
Cirugía
Neuromodulación
Adyuvantes
Conductual Ejercicio TO Complementaria
Fibromialgia
Epidemiología y Patogenia
1-3% de la población
3,4% de mujeres y 0,5% hombres
(Arnold et al., 2004)
20-55 años
Asociación familiar
Patogenia: alteración de la
regulación del dolor, en particular
por sensibilización central
:
Goldenberg et al. Clinical manifestation and diagnosis of fibromialgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
CITA FALTANTE
SOCHIRE. Fibromialgia. Disponible en: http://www.sochire.cl/pagina.php?id=213
Goldenberg et al. Pathogenesis of fibromialgia. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-
fibromyalgia?source=see_link
Clínica y Diagnóstico
Goldenberg et al. Clinical manifestation and diagnosis of fibromialgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
CITA FALTANTE
FIBROMIALGIA
Dolor músculo-
esquelético generalizado
Fatiga
Alteraciones cognitivas
Síntomas psiquiátricos
Cefalea
Parestesias
Alteraciones del sueño
Síndromes “funcionales”
concomitantes
Goldenberg et al. Clinical manifestation and diagnosis of fibromialgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
Imagen: http://centropilatesaldapas.blogspot.cl/2010/06/tratamiento-la-fibromialgia-no-tiene.html
Clínica y Diagnóstico
Puntos
Gatillo
definidos
por el ACR
(1990)
Manejo
Educación
•Entender la enfermedad (reassurance)
•Descartar diferenciales
•Higiene del sueño
•Rol del estrés y el ánimo
•Rol del ejercicio
•Pronóstico
Ejercicio
•Se recomienda ejercicio cardiovascular gradual (30 min 3 veces/semana)
•Actividades aeróbicas de bajo impacto
•Tai chi y yoga
Fármacos
•Monoterapia
•Evidencia para: amitriptilina, ciclobenzaprina, milnacipran, gabapentina, pregabalina,duloxetina y tramadol
•IRSS sólo en comorbilidad depresiva
Goldenberg et al. Initial treatment of fibromyalgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-
treatment-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
Farmacoterapia
Primera línea: TCA
Amitriptilina: 25-50 mg/noche
Desipramina: 25-75mg/noche
Alternativa: ciclobenzaprina 10-20 mg/noche
2da línea:
IRNS:
Duloxetina 60-120 mg
Milnacipran 12,5-100 mg
Venlafaxina
Ligandos alfa2-delta:
Pregabalina 25-450 mg
Gabapentina 100-2400 mg
Goldenberg et al. Initial treatment of fibromyalgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-
treatment-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
No respuesta a tratamiento
Combinación de fármacos: DOSIS BAJAS
IRNS o IRSS + TCA
IRNS + ligando alfa 2-delta
Derivación a fisioterapia
Equipo multidisciplinario / interconsultas
Medicina alternativa
Goldenberg et al. Treatment of fibromyalgia in adults not responsive to initial therapies. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-fibromyalgia-in-adults-not-responsive-to-initial-
therapies?source=see_link§ionName=Analgesics&anchor=H22300514#H22300514
Bibliografía
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Rosenquist et al. Definition and Pathogenesis of Chronic Pain. UpToDate updated 2015, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=2~150
Miranda et al. Validación Primera Encuesta Chilena de Dolor Crónico No Oncológico. Revista El Dolor 2013; 60: 10-18.
Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain, 2nd ed, IASP Press, Seattle1994.
Stahl S. Stahl’s Illustrated: Chronic Pain and Fibromyalgia. Cambridge University Press2014.
Rosenquist et al. Evaluation of Chronic Pain in Adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-chronic-pain-in-adults?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=3~150
CITA FALTANTE
World Health Organization. Cancer pain releif. World Health Organization; Geneva, 1990.
Simpson K. WHO analgesic ladder. Paineruope. September 2015; MINT/PAEU-14003. Available from:http://www.paineurope.com/tools/who-analgesic-ladder
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
10. Gupta et al. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-in-the-management-of-chronic-non-cancer-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=4~150#H2011175418
11. Goldenberg et al. Clinical manifestation and diagnosis of fibromialgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
12. SOCHIRE. Fibromialgia. Disponible en: http://www.sochire.cl/pagina.php?id=213
13. Goldenberg et al. Pathogenesis of fibromialgia. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-fibromyalgia?source=see_link
14. Goldenberg et al. Initial treatment of fibromyalgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-treatment-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
15. Goldenberg et al. Treatment of fibromyalgia in adults not responsive to initial therapies. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-fibromyalgia-in-adults-not-responsive-to-initial-therapies?source=see_link§ionName=Analgesics&anchor=H22300514#H22300514